Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндогенная интоксикация при гнойном холангите

На правах рукописи

ГАДАБОРШЕВ Магомед Бесланович

ЭНДОГЕННАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ ПРИ гаойном ХОЛАНГИТЕ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2009

003470445

Работа выполнена в Государственном образовательном учрежден* высшего профессионального образования «Ярославская государственн! медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению социальному развитию».

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Рыбачков Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дибиров Магомед Дибирович доктор медицинских наук, профессор Малашенко Виктор Николаевич

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессиональ ного образования «Российский университет дружбы народов Федераль ного агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « »_2009 г. в_

на заседании диссертационного совета Д 208.119.02 при ГОУ ВП «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» по ад ресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославско государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_» мая 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Т.А.

Актуальность проблемы

Гнойный холангит является одним из наиболее неблагоприятных сложнений желчнокаменной болезни и представляет собой острое вос-аление желчных протоков, возникающего на фоне устойчивого нару-ения оттока желчи. Клиническая значимость гнойного холангита опре-еляется, прежде всего, высоким уровнем летальности, который дости-ает 28,5 % и обусловлен быстрым распространением восходящей ин-екции во внутрипеченочные протоки, развитием холангиогенных абс-ессов печени и билиарного сепсиса [Г.Г. Ахаладзе, 2002., Э.И. Гальпе-ин, П.С. Ветшев, 2006., B.J1. Прикупец, 2006., L.H. Hanau, N.H. Steigigel, 2000].

Постоянный интерес к данной проблеме, с одной стороны, связан с остом частоты холангита, с другой - с внедрением в клиническую рактику новых технических возможностей, позволяющих более свое-ременно поставить диагноз и оптимизировать комплекс лечебных ме-оприятий [М.И. Прудков, A.B. Столин, А.Ю. Кармадких, 2008., A.C. алалыкин, В.В. Юрченко с соавт., 2008., I.F. Yusoff, J.S. Barkun, 2003].

Необходимо признать, что в последние десятилетия успехи в лече-ии данной патологии очевидны, летальность при гнойном холангите нижается. В основном это связано с развитием малоинвазивных опера-ивных вмешательств и внедрением этапной хирургической тактики, ффективность которой признана большинством клиницистов [A.M. [улутко, В.Г. Агаджанов, 2008., A.A. Чумаков, В.Н. Малашенко, С.В. озлов, 2008., О.В. Бабкин, А.Ю. Платонов с соавт., 2009., К. Uchiyama, . Onishi et al., 2003].

Однако в целом проблему нельзя считать решенной. В значитель-ой степени это обусловлено сложностью патогенеза данного заболева-ия, в основе которого лежит прогрессирующая эндогенная интоксика-ия с развитием системного воспаления и полиорганной недостаточно-ти, уровень летальности при которой превышает 40 - 60 % [Ю.Ф. Паут- "N, и, А.Е. Климов, 2007., Ю.М. Захараш, Е. В. Усова, 2008., H.A. Майст-енко с соавт., 2009]. Поэтому даже своевременное хирургическое вме-

з

шательство и адекватная детоксикационная терапия не всегда способнь своевременно устранить развивающиеся метаболические нарушения, чт приводит к неблагоприятным результатам [В.П. Земляной с соавт., 2008. М.Д. Дибиров, Б.С. Брискин с соавт., 2009., D.W. Lee et al, 2002]. Изло женные моменты явились отправными для проведения настоящего ис следования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с острым гнойным хо лангитом на основании оптимизации методов коррекции синдрома эндо генной интоксикации.

Задачи исследования

1. Изучить структуру эндогенной интоксикации в плазме крови желчи при гнойном холангите.

2. Изучить влияние выраженности эндогенной интоксикации на кли ническое течение заболевания.

3.Изучить степень эффективности эндоскопических и полостнь операций, направленных на разрешение гнойного холангита.

Научная новизна исследования

1.Установлено, что при гнойном холангите прогрессирование эндо генной интоксикации связано преимущественно с накоплением в плазм крови токсических соединений промежуточного метаболизма. В спектр эндотоксинов доминируют альдегиды, диэтиламин, этаннитрил и мети лизоцианид. Нарастание их концентрации наиболее выражено при раз витии полиорганной недостаточности.

2. Впервые выявлено 16 токсических соединений промежуточног метаболизма при гнойном холангите в желчи. Их концентрация превы шает параметры контроля в 1,9-23,1 раза. Уровень накопления бол> значителен для альдегидов, спиртов, ацетона и диацетила.

3.Установлено, что степень травматичности оперативного noco6i при гнойном холангите оказывает определенное влияние на глубину ин

4

оксикации. После эндоскопической декомпрессии желчных путей по равнению с полостными операциями в ранние сроки послеоперацион-ого периода эндотоксемия менее выражена.

Практическая значимость

Доказана целесообразность оценки тяжести состояния больных с нойным холангитом по системе SAPS П.

Установлено значение роста концентрации токсических соедине-ий промежуточного метаболизма в плазме крови в патогенезе полиор-анной недостаточности при гнойном холангите.

Выявлено, что степень токсичности желчи при гнойном холангите бусловлена накоплением в ней промежуточных эндотоксинов.

Показано, что прогрессирование интоксикации при гнойном хо-ангите сопровождается нарушением гемодинамики и клеточного звена шунитета по супрессорному типу.

Выявлены механизмы эффективности дискретного плазмафереза, вязанные с элиминацией токсических соединений.

Установлено, что эндоскопическая папиллосфинктеротомия более ем в половине случаев позволяет устранить причины гнойного холан-ита.

Определено, что после эффективной эндоскопической папиллос-инктеротомии нормализация витальных функций организма происхо-ит раньше, чем после полостных операций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гнойный холангит наиболее часто развивается у больных пожи-ого и старческого возраста. Основной причиной гнойного холангита вляется холедохолитиаз. Частота полиорганной недостаточности при анной патологии возрастает на фоне деструкции желчного пузыря.

2. При гнойном холангите в плазме крови и желчи накапливаются

оксические соединения промежуточного метаболизма. Повышение их

онцентрации сопровождается нарушениями гемодинамики, нарастани-

м иммунодефицита по супрессорному типу и развитием полиорганной

5

недостаточности. Степень изменения параметров гомеостаза влияет ш исход заболевания.

3. Использование эндоскопической папиллосфинктеротомии д. разрешения гнойного холангита ведет к снижению частоты полостнь. операций, послеоперационных осложнений и уровня летальности. Ре зультаты лечения улучшаются при применении в комплексе лечебны мероприятий эфферентной детоксикации.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Основные положения диссертации нашли применение в практиче ской деятельности МУЗ «Клиническая больница № 9» и медико санитарной части АО «Автодизель» г. Ярославля.

Результаты исследования используются при проведении учебног процесса со студентами V и VI курсов лечебного факультета, интернам! и клиническими ординаторами Ярославской государственной медицин ской академии.

Публикация и апробация работы

Основные положения диссертации доложены на IV научно - прак тической конференции врачей России «Успенские чтения» (Тверь 2006), V Всероссийской научно-практической конференции хирурго Северо-Запада России (Петрозаводск, 2007), научно-практической кон ференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических бо лезней и клинической ангиологии МГМСУ (Москва, 2007), на научно практической конференции хирургов Центрального федерального округ РФ «Актуальные вопросы клинической хирургии» (Ярославль, 2008), н межкафедральном совещании хирургических кафедр Ярославской госу дарственной медицинской академии (Ярославль, апрель 2009).

По результатам исследования опубликовано 9 работ, из них 7 центральной печати, в том числе 2 в журналах, входящих в Перече ВАК Минобразования России.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал изложен на 168 страницах компьютерной печати. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 12 рисунками. Список литературы включает 149 отечественных и 80 зарубежных источников.

Клинический материал и методы исследования

Основу клинического исследования составили 210 больных с острым гнойным холангитом, находившихся в клинике госпитальной хирургии в период с 1990 по 2007 годы. В 84,7 % наблюдений возраст больных превышал 60 лет и составил в среднем 70,2 ± 4,3 года. Средняя длительность заболевания до момента поступления в стационар составила 6,4 ± 2,3 суток. Диагноз гнойного холангита ставился на основании клинической картины, данных ультразвуковых и эндоскопических методов, а также изучения микробного спектра желчи.

Оценка инфицированности желчи показала преобладание грамот-рицательной флоры (72,7 %), среди которой наиболее часто встречалась кишечная палочка, клебсиелла и различные виды энтеробактеров, а также дрожжевых грибов Candida albicans (12,2 %).

Причинами гнойного холангита в 86,2 % случаев явился холедохо-литиаз, у 13,8 % больных стеноз большого дуоденального соска или стриктуры желчного протока. В 5,7 % наблюдений холангит развился на фоне хронического панкреатита. Признаки билиарной гипертензии выявлены у 94,8 % больных, клиника механической желтухи наблюдалась в 88,1 % случаев. Средний уровень билирубинемии составил 148,6 ± 5,5 ммоль/л.

Наиболее часто холангит сочетался с острым (53,3 %) или хроническим (27,1 %) холециститом, в остальных случаях (19,5 %) развился после выполненной ранее холецистэктомии. Тяжесть состояния больных с острым холангитом усугублялась наличием у 76,2 % больных сопутст-

вующей соматической патологии, наиболее часто в виде сочетания артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (56,2 %) с ожирением (67,6 %) и сахарным диабетом (11,9 %).

Для анализа клинического материала использовались объективные клинические, инструментальные и лабораторные тесты, включающие исследование показателей крови, центральной гемодинамики и иммунитета, эндогенной интоксикации промежуточными и конечными продуктами метаболизма, а также комплексную оценку тяжести состояния по системе SAPS П (Le Gall J.R. et al., 1993).

Наличие синдрома системной воспалительной реакции регистрировали при поступлении в стационар по сочетанию двух и более кли-4 нико-лабораторных признаков по классификации R.C. Bone (1995). Диагностика синдрома полиорганной недостаточности основывалась на известных клинико-лабораторных критериях, разработанных для оценки степени тяжести моноорганных нарушений и подробно представленных в классификациях А.Е. Вайе (1996), В. В. Чаленко и Д. Н. Сизова (1998). Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяли по методике Я.Я. Кальф-Калифа, (1941).

Изучение общего гемодинамического профиля проводилось путем исследования систолического объема сердца (СОС), минутного объема сердца (МОС) и периферического сопротивления сосудов (ПСС), определение которых проводилось расчетными методами Старра и Пуа-зейля, с последующей оценкой общей направленности сдвига гемодинамики по г ипер- или гипокинетическому типу.

Эндогенную интоксикацию конечными продуктами обмена веществ оценивали на основании изучения уровня общего билирубина, мочевины, креатинина и остаточного азота сыворотки крови, концентрация которых определялась лабораторными методами, описанными в специальной литературе (Е. Д. Сыромятникова, 2000, А. А. Кишкун, 2007). Степень эндотоксикоза продуктами промежуточного метаболизма исследовали методом газожидкостной хроматографии и хроматомас-спектрометрии.

Оценку клеточного звена иммунитета проводили непрямым им-унофлюоресцентным методом с помощью моноклональных антител D 3+, CD4+, CD8+, CD 19+ путем определения абсолютного и относи-ельного числа клеток (Хаитов Н.М.,1993), содержание иммуноглобули-ов в сыворотке крови изучали методом одномерной радиальной имму-одиффузии в агаровом геле по G.Mancini. Концентрацию циркулирую-1их иммунных комплексов определяли по V.Haskova et al. (1978) и 1.В.Стручкову с соавт. (1985), фагоцитарную активность лейкоцитов ценивали на основании определения процента фагоцитоза (показатель о Гамбургеру) и фагоцитарного числа - индекс Райта (Ю.М. Зарецкая и оавт., 1974).

Все исследования проводились при поступлении в стационар и в ервые сутки послеоперационного периода. Накопление материала и татистическая обработка данных выполнялась на IBM-совместимом омпьютере с использованием пакета прикладных программ (Word 2003, xcel 2003, Statistica 6.0) с использованием метода доверительных ин-ервалов и коэффициента Стьюдента. Графические построения произво-ились в пакетах программ Excel 2003 и Word 2003 с использованием графического расширителя Microsoft Graf 5.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Оценка клинического течения заболевания показала, что при гнойном холангите в 100 % наблюдений развивается синдром системной воспалительной реакции, а у 16,2 % больных полиорганная недостаточность. На фоне деструкции желчного пузыря частота данного осложнения возрастала до 21,7 %. В этих случаях тяжесть состояния больных по системе SAPS Et превысила 60 баллов (таблица 1).

Безусловно, одним из ведущих компонентов патогенеза гнойного холангита является эндогенная интоксикация. Исследования показали, что у данного контингента больных в плазме крови накапливаются токсические продукты промежуточного метаболизма. Среди них ведущая

роль в развитии эндотоксикоза при холангите принадлежит н-масляному альдегиду, изовалериановому альдегиду, триметиламину и этаннитрилу.

Степень увеличения их уровня в плазме крови была различна и колебалась от 2,6 до 114 раз относительно группы контроля. Прогрессирующий рост концентрации ацетальдегида, диэтиламина и метилизо-цианида оказывал непосредственное влияние на развитие полиорганной недостаточности. Согласно полученным данным, уровень этих токсических соединений в плазме крови больных при развитии полиорганной дисфункции возрастает в 3, 3 - 9,1 раз.

Таблица 1

Оценка тяжести состояния больных с гнойным холангитом по шкале SAPS П (в баллах)

Характер Острый холангит

патологии СПОН(-) СПОН(+) Р

Острый холецистит:

-недеструктивный 43,5 ± 2,3 63,4 ±3,9 < 0,01

-деструктивный 50,8 ±2,2 67,3 ±4,4 <0,05

-общие данные 46,9 ± 3,3 65,5 ±3,4 <0,05

Хронический холецистит 39,4 ±2,7 67,2 ± 5,0 <0,01

ПХЭС 41,2 ±2,4 59,3 ± 5,3 <0,05

Общие данные 43,8 ±3,4 64,7 ±4,1 <0,05

Необходимо отметить, что изменение токсичности плазмы происходит на фоне нарастания токсических свойств желчи. Специально проведенные углубленные исследования у 14 больных с острым холангитом выявили в желчи 16 токсических соединений, среди которых доминируют альдегиды, спирты, ацетон и диацетил (таблица 2). Содержание отдельных из них превышает параметры контроля в 1,9-23,1 раза. В качестве контроля использовались аналогичные показатели в желчи на 10-12

Ю

сутки наружного дренирования холедоха у 10 пациентов после ликвида-т механической желтухи. Установленные изменения в определенной тепени можно квалифицировать как результат развития печеночно-1еточной недостаточности при гнойном холангите.

Таблица 2

Содержание токсических промежуточных продуктов метаболизма в желчи при остром гнойном холангите

Токсические соединения (масс.% -10"4) Контроль Холангит Р

Ацетальдегид 61,7 ±8,5 225,3 ±45,8 < 0,01

Пропионовый 1,1 ±0,28 3,7 ±0,7 < 0,05

альдегид

Изомасляный 1,5 ± 0,26 2,9 ±0,7 > 0,05

альдегид

Н-масляный альдегид 0 1,8 ±0,39 < 0,01

Изовалериановый 1,3 ± 0,43 4,0 ± 0,65 < 0,05

альдегид

Н-валериановый 0,6 ±0,18 3,5 ± 0,54 < 0,01

альдегид

Метанол 492,0 ±46,6 1073,4 ±91,3 < 0,01

Этанол 726,4 ±124,1 2570 ± 276,8 < 0,01

Изопропанол 41,4 ±4,7 242,2 ±18,4 < 0,01

Н-пропанол 1,72 ±0,32 39,8 ±11,7 < 0,01

Изобутанол 5,2 ± 1,2 13,7 ±3,8 > 0,05

Н-бутанол . 4,9 ±1,1 17,5 ±3,6 < 0,05

Изоамиловый спирт 1,1 ±0,3 9,0 ± 2,4 < 0,05

Амиловый спирт 83,4 ±25,5 99,3 ±19,7 > 0,05

Ацетон 308,0 ±43,2 2611,5±345,8 < 0,01

Диацетил 2,6 ±0,4 21,3 ±5,1 < 0,01

В то же время исследования показали, что рост концентрации коечных токсических продуктов метаболизма (билирубин, мочевина, >еатинин, остаточный азот) был менее значим. Их увеличение при развитии полиорганной недостаточности составило от 1,5 до 3 раз.

Нарастание интоксикации способствовало нарушению витальнь функций организма. Установлено, что по мере усугубления токсемии н 16,8 % снижается сердечный выброс с развитием в конечном итоге 67,6 % больных гиперкинетического типа нарушения гемодинамики н стадии полиорганной недостаточности.

Выявленные изменения сопровождались ослаблением всех звенье иммунитета. Нарастающий иммунодефицит проявился изменением кле точного звена по супрессорному типу с постепенным снижением Т хелперного потенциала в 1,3 раза и иммунорегуляторного коэффициент в 1,6 раза. Это сопровождалось снижением фагоцитарной активное нейтрофилов в 1,5 раза и концентрации сывороточных иммуноглобули нов на 23,9 - 45,0 % на фоне увеличения в 1,3 раза массы циркулирую щих иммунных комплексов.

Таким образом, исследования показали поливалентность наруше ний гомеостаза при гнойном холангите, которые, бесспорно, имеют са мое непосредственное отношение к исходам заболевания.

Для разрешения гнойного холангита применялись как открытые так и эндоскопические вмешательства, главной целью которых был устранение причины билиарной гипертензии, восстановление отго желчи и декомпрессия желчных путей. По мере внедрения в клиниче скую практику малоинвазивных технологий разрешение гнойного хо лангита с помощью открытого полостного оперативного пособия посте пенно заменила эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ).

В общей сложности эндоскопическая папиллосфинктеротомия вы полнена у 116 больных с гнойным холангитом (55,3 % наблюдений). 81 больного (38,6 %) она привела к ликвидации причины холангита явилась окончательным методом хирургической коррекции в перио данной госпитализации. В остальных 35 случаях ЭПСТ выступала в ка честве первого этапа перед полостной операцией, выполненной в боле благоприятных условиях (таблица 3). В результате совершенствовали хирургической тактики частота использования первичной эндоскопиче

ской папиллосфинктеротомии за последние 15 лет увеличилась в 7,8 раза, а открытых вмешательств уменьшилась в 5,6 раза.

Таблица 3

Изменение хирургической тактики при гнойном холангите в период 1990-2007 гг.

Варианты лечебной тактики Периоды (гг.) Всего

19901995 19962001 20022007

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия 3 5,3 % 29 40,3 % 49 60,5 % 81 38,6 %

ЭПСТ + операция на желчных путях 3 5,3 % 14 19,4 % 18 22,2 % 35 16,7 %

Первичная полостная операция 51 89,4 % 28 38,9 % 13 16,1 % 92 43,8 %

Без операции - 1 1,4% 1 1,2% 2 0,9 %

Итого больных 57 100 % 72 100 % 81 100 % 210 100 %

Оценка эффективности хирургического пособия при гнойном холангите проводилась, прежде всего, по влиянию травматичности операции на выявленные нарушения гомеостаза. Специально проведенные исследования показали, что после полостных операций интоксикационный синдром в ранний послеоперационный период нарастает. В частности, это проявляется ростом лейкоцитарного индекса интоксикации и увеличением концентрации отдельных промежуточных эндотоксинов в 1,6-4,5 раза.

В то же время после эндоскопической папиллосфинктеротомии нарастания эндогенной интоксикации практически не отмечалось. Частота системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности снижалась в 1,5-2,3 раза. При этом суммарная элиминация большинства промежуточных метаболитов к 3-м суткам после эндоскопиче-

ской папиллосфинктеротомии оказалась в 1,3 - 2,7 раза больше, чем за тот же период после открытого вмешательства на желчных путях. Таким образом, степень травматичности оперативного пособия оказывает значительное влияние на параметры гомеостаза и, по-видимому, исход заболевания в целом.

Для оценки возможностей предупреждения негативных последствий классического хирургического пособия нами изучена эффективность применения дискретного плазмафереза в комплексе лечебных мероприятий при гнойном холангите. Всего проведено 126 сеансов плазмафереза у 67 больных (31,9 % наблюдений). Удельный вес больных с синдромом полиорганной недостаточности, в комплексной интенсивной терапии которых применен плазмаферез, составил 55,9 % (19 из 34 пациентов). При отсутствии полиорганных нарушений эфферентная детоксикация использовалась в 2 раза реже (27,3 % больных).

Установлено, что после сеанса плазмафереза концентрация промежуточных токсических продуктов снижается в 1,2 - 2,9 раза (рис. 1). В то же время уровень элиминации конечных эндотоксинов составляет 29,2 - 47,3 %. Полученные данные дают основание считать, что этот метод эфферентной детоксикации можно рассматривать как дополнительный атрибут лечения при применении различных вариантов хирургического пособия.

Исследование иммунного статуса показало, что купирование острого холангита сопровождалось нормализацией клеточного звена, восстановлением факторов неспецифического иммунитета и снижением гуморальных нарушений. Применение плазмафереза приводило к более быстрому росту иммунорегуляторного коэффициента (в 2,4 раза) и более интенсивной элиминации циркулирующих иммунных комплексов (в 1,5 раза), не оказывая существенного влияния на состояние неспецифической иммунной защиты.

" О............Контроль

—Нк - После сеанса плазмафереза

I — До сеанса плазмафереза

Рис. 1. Степень элиминации промежуточных продуктов метаболизма после сеанса плазмафереза по отношению к контролю (в %)

Различия клинической эффективности лечебных мероприятий нашли отражение при анализе результатов лечения (таблица 4). Общая летальность за весь период наблюдения составила 11,4 %. На уровень летальности значительное влияние оказывал возраст больных и тяжесть их состояния. Средний возраст умерших был равен 72,8 ± 3,4 года. В группе больных до 60 лет летальность составила 6,25 %, после 60 лет уже 12,4%, без синдрома полиорганной недостаточности - 5,7 %, при его развитии 41,2 %. Что касается степени травматичное™ операции, то после открытых операций уровень летальности был наиболее высоким и составил 16,3 %. После эндоскопической паппиллосфинкгеротомии про-

цент летальных исходов был в 2,6 раза ниже и не превысил 6,2 %. Применение дискретного плазмафереза в комплексе детоксикационных мероприятий способствовало снижению послеоперационной летальности в 1,2-1,5 раза в большей степени среди больных без полиорганных нарушений.

Динамическая оценка числа неблагоприятных исходов за период 1990 - 2007 гг. показала постепенное снижение послеоперационной летальности с 14,0 до 7,5 % (в 1,9 раза). Уровень общей летальности за тот же промежуток времени уменьшился в 1,6 раза.

Таблица 4

Структура летальных исходов при гнойном холангите в зависимости от тактики и объема хирургического вмешательства

Варианты лечебной тактики Периоды (гг.) Всего

19901995 19962001 20022007

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия 3/0 29/2 6,9% 49/3 6,1 % 81/5 6,2 %

ЭПСТ + полостная операция 3/0 14/1 7,1 % 18/1 5,6 % 35/2 5,7 %

Первичная полостная операция 51/8 15,7 % 28/5 17,9 % 13/2 15,4 % 92/15 16,3 %

Всего после операции 57/8 14,0 % 71/8 11,3% 80/6 7,5 % 208/22 10,6 %

Без операции 0/0 1/1 1/1 2/2

Итого больных 57/8 14,0 % 72/9 12,5 % 81/7 8,6 % 210/24 11,4%

Прим.: числитель - общее количество больных,

знаменатель - количество умерших больных, % - уровень летальности в подгруппе.

Это свидетельствует об оптимальном изменении общего подхода с приоритетным использованием этапной хирургической тактики у боль-

16

ных с острым гнойным холангитом и улучшении возможностей детокси-кационной терапии за счет внедрения дискретного плазмафереза в широкую практику лечения больных с синдромом эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности.

Ретроспективный анализ данных обследования по шкале SAPS П выявил существенную зависимость результатов лечения заболевания от тяжести состояния больного при поступлении и подтвердил важность прогностической оценки риска неблагоприятного исхода на этапе выбора хирургической тактики и определения объема лечебных мероприятий у больных с острым гнойным холангитом.

Выводы

1. За последние 15 лет частота гнойного холангита неуклонно повышается. Основной причиной холангита является холедохоли-тиаз (86,2 %) в сочетании с острым холециститом (53,3 %). Ин-фицированность желчи обусловлена преимущественно кишечной палочкой.

2. Клиническое течение гнойного холангита в 16,2 % случаев сопровождается развитием синдрома полиорганной недостаточности. При этом тяжесть состояния больных по системе SAPS П превышает 64 балла и определяется выраженностью генерализованного воспаления.

3. При гнойном холангите развивается эндогенная интоксикация. В её формировании ведущее значение принадлежит накоплению в плазме крови и желчи токсических соединений промежуточного метаболизма. Их уровень превышает показатели контроля в 1,5 — 114 раз. Прогрессирование эндотоксикоза при полиорганной дисфунщии происходит на фоне увеличения содержания аце-тальдегида, диэтиламина и метилизоцианида.

4. Нарастание эндотоксемии сопровождается повышением в 1,5 раза частоты гиперкинетического синдрома и развитием иммунной недостаточности с прогрессированием клеточного иммунодефицита по супрессорному типу. Интенсивность и направленность основных иммунных реакций определяется степенью интоксикации.

5. Разрешение гнойного холангита с применением открытого хирургического вмешательства в первые сутки после операции ведет к нарастанию эндогенной интоксикации за счет увеличения концентрации в плазме крови ацетона, ацетальдегида, этанола, изопропанола и диэтиламина. В аналогичные сроки после эндоскопической папиллосфинктеротомии степень интоксикации снижается в 1,3 - 2,7 раза.

6. Применение сеансов дискретного плазмафереза приводит к снижению концентрации токсических продуктов в плазме крови на 29,2 - 65,5 %. Клиническая эффективность эфферентной деток-сикации при гнойном холангите выражается в уменьшении частоты системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности и уровня послеоперационной летальности.

7. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия позволяет устранить причину холангита у 55,3 % больных и в 38,6 % случаев является окончательным методом хирургической коррекции в период данной госпитализации. Повышение частоты малоинвазивных вмешательств в 7,8 раза и уменьшение количества первичных лапаротомий в 5,6 раза при внедрении этапной хирургической тактики ведет к снижению послеоперационной летальности в 1,9 раза (с 14,0 до 7,5 %).

Практические рекомендации

Объективная оценка тяжести состояния с использованием интегральной системы SAPS П позволяет выявлять пациентов с высокой степенью операционно-анестезиологического риска. Сумма баллов более 60 свидетельствует о развитии полиорганной недостаточности у больных с гнойным холангигом.

При отсутствии показаний к экстренной лапаротомии при гнойном холангите следует отдавать предпочтение первичной эндоскопической декомпрессии желчевыводящих путей с последующим решением вопроса о выполнении второго этапа хирургической коррекции в отсроченном периоде.

С целью снижения операционного риска полосгаых операций и более эффективного купирования эндотоксикоза в раннем послеоперационном периоде показано применение эфферентной дегоксикации. При использовании сеансов дискретного плазмафереза необходима иммунокоррекция с назначением препаратов, содержащих комбинации иммуноглобулинов.

После внутреннего дренирования желчных путей для снижения реаб-сорбции токсинов, содержащихся в желчи, патогенетически оправдано применение энгеросорбции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Павлычев Р.Х., Кабанов E.H., Гадаборшев М.Б., Майоров М.М. Структура эндогенной интоксикации при механической желтухе и гнойном холангите // Материалы научно - практической конференции врачей России «Успенские чтения». - Тверь, 2006. -вып. 4. - С. 204.

Дряженков И.Г., Майоров М.И., Гадаборшев М.Б., Лимина М.И. Клинические аспекты гнойного холангита // Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Раны и раневая инфекция» и пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии». - Ярославль, 2007. - С. 323-324.

19

3. Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., Парунов СМ., Гадаборшев М.Б., Лимина М.И. Малоинвазивные технологии в комплексном лечении гнойного холангита // Медицинский академический журнал. (Приложение 10: Материалы V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России). - Том 7. - № 3- Петрозаводск, 2007. - С. 132 - 133.

4. Рыбачков В.В., Лимина М.И., Дряженков И.Г., Кабанов E.H., Гадаборшев М.Б., Майоров М.М. Тактика лечения острого холецистита у больных старческого возраста // Материалы научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ. - Москва, 2007.-С.173-175.

5. Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., Парунов С.И., Щетко В.И., Гадаборшев М.Б., Майоров М.М., Лимина М.И. Осложнения эндоскопической папиллосфинктеротомии // Материалы XI Московского медицинского конгресса по эндоскопической хирургии. -Москва, 2007. - С. 307-309.

6. Дряженков И.Г., Парунов С.И., Прохоцкий А.Н., Гадаборшев М.Б., Майоров М.М. Эндоскопическая папиллосфинкгеротомия // Материалы 1П международного хирургического конгресса «Здоровье населения России». - Москва, 2008. - С. 137-138.

7. Кабанов E.H., Гадаборшев М.Б., Тевяшов A.B. Оценка факторов риска при остром холецистите у больных старческого возраста // Материалы научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа РФ «Актуальные вопросы клинической хирургии». - Ярославль, 2008. - С. 129-131.

8. Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., Гадаборшев М.Б., Дубровина Д.И. К оценке интоксикации и хирургической тактики при гнойном холангите // Материалы научно-практической конференции хирургов ЦФО РФ «Актуальные вопросы клинической хирургии». - Ярославль, 2008. - С. 221-222.

9. Рыбачков В.В., Кабанов E.H., Гадаборшев М.Б., Майоров ММ. Эндогенная интоксикация в генезе полиорганной недостаточности при остром гнойном холангите // Анналы хирургической ге-патологии. (Приложение: Материалы пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ)- Т. 14. - №1. - Рязань, 2009.-С. 20.

Подписано в печать 06.04.09. Бумага белая. Печ. л. 1. Печать ризограф Заказ 534 Тираж 100. Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.

Гнойный холангит является одним из наиболее неблагоприятных осложнений желчнокаменной болезни и представляет собой острое воспаление желчных протоков, возникающего на фоне устойчивого нарушения оттока желчи. Клиническая значимость гнойного холангита определяется, прежде всего, высоким^ уровнем летальности, который достигает 4,7 % - 28,5 % и обусловлен быстрым распространением восходящей инфекции во внутрипе-ченочные протоки, развитием холангиогенных абсцессов печени и билиарно-го сепсиса [Г.Г. Ахаладзе, 2002, Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев, 2006, B.JL Прикупец, 2006, L.H. Hanau, N.H. Steigbigel, 2000].

Постоянный интерес к данной проблеме, с одной стороны; связан с ростом: частоты холангита, с другой с внедрением в клиническую практику новых технических возможностей, позволяющих более своевременно< поставить. диагноз и оптимизировать комплекс лечебных мероприятий [М.И. Прудков, А.В. Столин, А.Ю. Кармацких, 2008, А.С. Балалыкии, ВВ. Юрченко с соавт., 2008, l.F. Yusoff, J.S. Barkun, 2003]::

Необходимо признать, что в последние десятилетия успехи в лечении данной патологии очевидны, летальность при гнойном холангите снижается. В основном это связано с развитием малоинвазивных оперативных вмешательств и внедрением этапной хирургической тактики, эффективность которой признана большинством клиницистов: [A.M. Шулутко, В.Г. Агаджанов, 2008, А.А. Чумаков, В.Н. Малашенко, С.В. Козлов,2008, О.В; Бабкин, А.Ю. Платонов с соавт., 2009, К. Uchiyama, Н. Onishi et al., 2003].

Однако в целом проблему нельзя считать решенной. В значительной степени это обусловлено сложностью патогенеза данного заболевания, в. основе которого лежит прогрессирующая эндогенная интоксикация с развитием системного воспаления и полиорганной недостаточности, уровень летальности при которой превышает 40 - 60 % [Пауткин Ю.Ф., Климов А.Е., 2007, Ю.М. Захараш, Е. В. Усова, 2008, Н.А. Майстренко с соавт., 2009; В.Б. Лаптев, А.Ю. Цкаев, 2009]. Поэтому даже своевременное хирургическое вмешательство и адекватная детоксикационная терапия не всегда способны своевременно устранить развивающиеся метаболические нарушения, что приводит к неблагоприятным результатам [В.П. Земляной с соавт., 2008, М.Д. Ди-биров, Б.С. Брискин с соавт., 2009, D.W. Lee et al., 2002].

Необходимость повышения клинической эффективности существующих методов^ лечения на основе разработки наиболее рациональных путей коррекции синдрома эндогенной интоксикации при гнойном холангите требует дополнительных углубленных исследований, что и послужило поводом для выполнения данной работы и определило её цель.

Цель: улучшить результаты лечения больных с острым гнойным холан-гитом на основании оптимизации методов коррекции синдрома эндогенной интоксикации.

Цель исследования определила его задачи:

1. Изучить структуру эндогенной интоксикации в плазме крови и желчи при гнойном холангите.

2. Изучить влияние выраженности эндогенной интоксикации на клиническое течение заболевания.

3. Изучить степень эффективности эндоскопических и полостных операций, направленных на разрешение гнойного холангита. Поставленные задачи определили клинический характер работы. Обследовано 210 больных с острым гнойным холангитом, находившихся в клинике госпитальной хирургии в период с 1990 года по 2007 год. Изучены особенности клинического течения гнойного холангита, степень инфицированное™ желчи при холангите, а также состояние параметров гомеостаза, включая исследование показателей крови, центральной гемодинамики и иммунитета, эндогенной интоксикации промежуточными и конечными продуктами, метаболизма, а также комплексную оценку тяжести состояния больных по системе SAPS II в зависимости от выраженности системной воспалительной-реакции и наличия* синдрома полиорганной недостаточности. Исследованы возможности первичных открытых хирургических вмешательств и эндоскопической папиллосфинктеротомии в коррекции параметров гомеостаза и эндогенной интоксикации. Отдельно рассмотрены детоксикационные возможности дискретного плазмафереза при гнойном холангите.

Научная новизна.

1. Установлено, что при гнойном холангите прогрессирование эндогенной интоксикации связано преимущественно с накоплением в плазме крови токсических соединений промежуточного метаболизма. В спектре эндотоксинов доминируют альдегиды, диэтила-мин, этаннитрил и метилизоцианид. Нарастание их концентрации наиболее выражено при развитии полиорганной недостаточности.

2. Впервые выявлено 16 токсических соединений промежуточного метаболизма при гнойном холангите в желчи. Их концентрация превышает параметры контроля в 1,9 — 23,1 раза. Уровень накопления более значителен для альдегидов, спиртов, ацетона и диаце-тила.

3. Установлено, что степень травматичности оперативного пособия при гнойном холангите оказывает определенное влияние на глубину интоксикации. После эндоскопической декомпрессии желчных путей по сравнению с полостными операциями в ранние сроки послеоперационного периода эндотоксемия менее выражена.

Научно-практическая значимость.

В результате проведенных исследований:

• доказана целесообразность оценки тяжести состояния больных с гнойным холангитом по системе SAPS II

• установлено значение роста концентрации токсических соединений промежуточного метаболизма в плазме крови в патогенезе полиорганной недостаточности при гнойном холангите

• выявлено, что степень токсичности желчи при гнойном холанги-те обусловлена накоплением в ней промежуточных эндотоксинов

• показано, что прогрессирование интоксикации при гнойном хо-лангите сопровождается нарушением гемодинамики и клеточного звена иммунитета по супрессорному типу

• выявлены механизмы эффективности дискретного плазмафереза, связанные с элиминацией токсических соединений

• установлено, что эндоскопическая папиллосфинктеротомия более, чем в половине случаев позволяет устранить причины гнойного холангита

• определено, что после эффективной эндоскопической папиллос-финктеротомии нормализация витальных функций организма происходит раньше, чем после полостных операций.

Основные положения, выносимые на защиту:

Гнойный холангит наиболее часто развивается у больных пожилого и старческого возраста. Основной причиной гнойного холангита является холедохолитиаз. Частота полиорганной недостаточности при данной патологии возрастает на фоне деструкции желчного пузыря. При гнойном холангите в плазме крови и желчи накапливаются токсические соединения промежуточного метаболизма. Повышение их концентрации сопровождается нарушениями гемодинамики, нарастанием иммунодефицита по супрессорному типу и развитием полиорганной недостаточности. Степень изменения параметров гомеостаза влияет на исход заболевания.

Использование эндоскопической папиллосфинктеротомии для разрешения гнойного холангита4 ведет к снижению частоты полостных операций, послеоперационных осложнений и уровня1 летальности. Результаты лечения улучшаются при применении в комплексе лечебных мероприятий эфферентной детоксикации.

выводы.

1. За последние 15 лет частота гнойного холангита неуклонно повышается. Основной причиной холангита является холедохолитиаз (86,2 %) в сочетании с острым холециститом (53,3 %). Инфицированность желчи связана преимущественно с кишечной палочкой.

2. Клиническое течение гнойного холангита в 16,2 % случаев сопровождается развитием синдрома полиорганной недостаточности. При этом тяжесть состояния- больных по системе SAPS II превышает 64 балла и определяется выраженностью генерализованного воспаления.

3. При гнойном холангите развивается эндогенная интоксикация. В её формировании ведущее значение принадлежит накоплению в плазме крови и желчи токсических соединений промежуточного метаболизма. Их уровень превышает показатели контроля в 1,5 — 114 раз. Прогресси-рование эндотоксикоза при полиорганной дисфункции происходит на фоне увеличения содержания ацетальдегида, диэтиламина и метилизоцианида.

4. Нарастание эндотоксемии сопровождается повышением в 1,5 раза частоты гиперкинетического синдрома и развитием иммунной недостаточности с прогрессированием клеточного иммунодефицита по супрессорному типу. Интенсивность и направленность основных иммунных реакций определяется степенью интоксикации.

5. Разрешение гнойного холангита с применением открытого хирургического вмешательства в первые сутки после операции ведет к нарастанию эндогенной интоксикации за счет увеличения концентрации в плазме крови ацетона, ацетальдегида, этанола, изопропанола и диэтиламина. В аналогичные сроки после эндоскопической папиллосфинктеротомии степень интоксикации снижается в 1,3 - 2,7 раза.

6. Применение сеансов дискретного плазмафереза приводит к снижению концентрации токсических продуктов в плазме крови на 29,2 % - 65,5 Клиническая эффективность эфферентной детоксикации при гнойном холангите выражается в уменьшении частоты системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности и уровня послеоперационной летальности.

7. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия позволяет устранить причину холангита у 55,3 % больных и в 38,6 % случаев является окончательным методом хирургической коррекции в период данной госпитализации. Повышение частоты малоинвазивных вмешательств в 7,8 раза и уменьшение количества первичных лапаротомий в 5,6 раза при внедрении этапной хирургической тактики ведет к снижению послеоперационной летальности в 1,9 раза (с 14,0 % до 7,5 %).

Практические рекомендации.

1. Объективная оценка тяжести состояния с использованием интегральной системы SAPS II позволяет выявлять пациентов с высокой степенью опе-рационно-анестезиологического риска. Сумма баллов более 60 свидетельствует о развитии полиорганной недостаточности у больных с гнойным холангитом.

2. При отсутствии показаний к экстренной лапаротомии при гнойном холангите следует отдавать предпочтение первичной эндоскопической декомпрессии желчевыводящих путей с последующим решением вопроса о выполнении второго этапа хирургической коррекции в отсроченном периоде.

3. С целью снижения операционного риска полостных операций и более эффективного купирования эндотоксикоза в раннем послеоперационном периоде показано применение эфферентной детоксикации.

4. При использовании сеансов дискретного плазмафереза необходима иммунокоррекция с назначением препаратов, содержащих комбинации иммуноглобулинов.

5. После внутреннего дренирования желчных путей для снижения реабсорбции токсинов, содержащихся в желчи, патогенетически оправдано применение эн-теросорбции.