Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение холангита у больных желчнокаменной болезнью в послеоперационном периоде

. . и С Л и 1 СЕН 1999

На правах рукописи

£¿2^

ДРЁМИН ДМИТРИЙ ИВАНОВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХОЛАНГИТА У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14. 00. 27 - хирургия.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 1999

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской акадеи

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, доцент Л.П. КОТЕЛЬНИКОВА.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор П.Я. Сандаков. Доктор медицинских наук, профессор В.А. Ситников.

Ведущая организация: Уральская государственная медицинская ака,

мия.

Защита состоится «_»_1999г. в_часов

На заседании диссертационного совета Д 084. 09. 03 Пермской госу^ ственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской госуда венной медицинской академии (ул. Коммунистическая 26).

Автореферат разослан «_»_ 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Б.В. Головской

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Несмотря на успехи в диагностике и лечении <елчнокаменной болезни (ЖКБ), прослеживается тенденция к увеличению чис-ia осложненных форм этого заболевания. Одним из грозных осложнений холе-1итиаза является гнойный холангат, который развивается в 21,3 - 91,6 % слу-1аев [Арикъянц М.С. с соавт. 1991, Шкроб О.С. с соавт. 1998, Maxton D. et al. 996]. Гнойный холангит (ГХ) сопровождается нарушением иммунитета, функ-(ий различных органов и систем, выраженной эндотоксемией и приводит к вы-:окой летальности, которая колеблется в пределах 4,7 - 88% [Гальперин Э.И. с :оавт. 1991, Ахаладзе Г.Г. с соавт. 1997, Boender J. etal. 1995, Carmona R. et al. 996]. Наличие гнойного холангита способствует развитию послеоперационных нойно - воспалительных осложнений, количество которых составляет от 3,8 10 83% [Буянов В.М. с соавт. 1991, Sugiyama М. et al. 1993]. Диагностика холан-ита, а особенно его латентных форм, сложна. Отсутствуют четкие критерии »ценки эффективности лечения холангита после декомпрессии внепеченочных келчных путей (ВЖП). Для этой цели, как правило, применяют микробиологи-юский мониторинг печеночной желчи [Шалимов С.А. с соавт. 1991, Thompson J. it al. 1994, Csendes A. etal. 1996], результаты которого не однозначны. Несмот->я на имеющиеся сведения об изменении физико - химических свойств и цито-югического состава желчи при патологии внепеченочных желчных путей [Скуя ■\.А. 1981, Мансуров Х.Х. с соавт. 1989, Таджиев И.Я. с соавт. 1989], использо-шние этих параметров в послеоперационном мониторинге у больных холанги-ом представлено единичными работами [Буянов В.М. с соавт. 1991, Кочнев }.С. с соавт. 1991, Csendes A. etal. 1996].

Развитие холангита у больных ЖКБ усугубляет имеющиеся изменения в кани печени [Палатова Л.Ф. 1976, Акимжанов Р.Х. с соавт. 1991, Котельникова 1.П. 1995, Geraghty J. et al. 1994]. Однако практически отсутствуют данные о лорфологмческих изменениях печени и количественной структуре инфильтрата юртальных полей и печеночной дольки при различных формах холангита, так-ке мало изучены морфологические предпосылки формирования холангиоген-1ых абсцессов и гепатаргии.

Антибактериальная терапия при гнойном холангите, как правило, прово-1ится с учетом - чувствительности микрофлоры и способности антибиотика фоникать в желчь [Ермолов А.С. с соавт. 1986, Каргаполов Ю.А. с соавт. 1995, 'an - den - Hazel S. et al. 1994]. Сведения о том, что антибактериальные препа->аты снижают функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов, при

антибиотикотерапии обычно не учитываются. Не выработаны показания к ме! ному лечению гнойного холангита растворами антисептиков и критерии выбо последних. Наружное дренирование желчных путей улучшает отток желчи, таит в себе риск развития восходящей инфекции. Рекомендации по срокам г режатия и удаления холедохостомического дренажа обычно не учитывают эт факт.

Таким образом, проблемы диагностики и оценки эффективности лечен хол'ангита после декомпрессии желчных путей, а также оптимальный подход проведению антибактериальной терапии' и интрахоледохеапьного лаважа, с таются не полностью решенными.

Цель настоящего исследования: улучшить диагностику и совершенен вать способы общей антибактериальной терапии и местного лечения гнойнс холангита у больных ЖКБ после хирургической декомпрессии внепеченочн желчных путей.

Основные задачи исследования.

1. Изучить взаимосвязь между формой холангита, степенью обструкции внег ченочных желчных путей, уровнем и структурой бактериохолйи, а также < стоянием печени.

2. Оценить возможности микробиологического мониторинга, исследования ш ворологических параметров печеночной желчи после хирургической деке прессии желчных путей для диагностики холангита, оценки тяжести воспа; ния во внепеченочных желчных путях и эффективности проводимого ле1 ния. "' 1

3. Для улучшения результатов хирургического Течения разработать и обос» вать оптимальную антибактериальную терапию гнойного холангита пос декомпрессии желчных путей с учетом структуры'и уровня бактериохолии также состояния системы неспецифичёской резистентности организма.

4. Изучить уровень молекул средней массы крови для оценки тяжести эндог< ной интоксикации и выбора способа детокейкации при различных форы холангита.

5. Обосновать оптимальные сроки " функционирования холедохостомическс дренажа в послеоперационном периоде. •■••...

Положения выносимые на защиту. 1. Имеется прямая связь между формой холангита, тяжестью обструкции В1 печёночных желчных путей, структурой и уровней бактериохолии, а так патологией печени.

Ликворологические параметры печеночной желчи позволяют достоверно диагностировать латентный и гнойный холангит, отражают тяжесть воспаления в желчных путях й эффективность проводимого лечения. Для улучшения результатов хирургического лечения гнойного холангита после декомпрессии желчных путей наиболее эффективна комплексная антибактериальная терапия, включающая парентеральное введение антибиотиков и интрахоледохеальный лаваж растворами антисептиков, выбранных на основании антисептикограммы желчи. Антибактериальный препарат для общей антибиотикотерапии следует назначать с учетом его влияния на микрофлору печеночной желчи и на метаболическую активность нейтрофиль-ных гранулоцитов.

Пережатие холедохостомического дренажа до его обсеменения штаммами госпитальной микрофлоры предотвращает развитие восходящего холангита.

Научная новизна.

На основании клинико - лабораторных данных, результатов инструмен-ильных, микробиологических и морфологических исследований выявлена эямая связь между формой холангита, степенью обструкции ВЖП, структурой уровнем бакгериохолии, а также состоянием печени.

Изучена морфология печени при различных формах холангита, обнару-ены морфологические предпосылки формирования печеночной недостаточ-эсти и холангиогенных абсцессов.

Исследованы ликворологические параметры (коэффициент вязкости и >адиент сопротивления) печеночной желчи, которые позволяли диагностиро-ггь латентный и гнойный холангит, оценить выраженность воспаления в желч-з1Х путях, а также эффективность проводимого лечения в послеоперационном зриоде.

Впервые в лечении гнойного холангита после хирургической декомпрес-1И ВЖП использован способ комплексной антибактериальной терапии. Анти-зктериальный препарат для парентерального введения назначали, с учетом о воздействия на метаболическую активность нейтрофильных гранулоцитов и 'вствительности микрофлоры печёночной желчи, а растворы антисептиков 1Я местного лечения подбирали по данным антисептикограммы желчи.

Установлено, что обсеменение холедохостомического дренажа, содер-ащегося в растворе антисептика, штаммами госпитальной микрофлоры насту-ют на 7 - 8 сутки после операции. Пережатие дренажа холедоха на 5 - 6 су-

тки после хирургической декомпрессии ВЖП предотвращает его обсеменение штаммами госпитальной микрофлоры и развитие восходящего холангита.

Практическое значение.

Изучение ликворологических параметров печеночной желчи достоверно позволяет диагностировать латентный и гнойный холангит, оценить тяжесть воспаления во ВЖП и проводить контроль за эффективностью лечения холангита после декомпрессии желчных путей.

Антибактериальная терапия, назначенная с учетом воздействия антибиотика на метаболическую активность нейтрофильных гранулоцитов и чувствительности микрофлоры печёночной желчи, а также применение интрахоледо-хеального лаважа растворами антисептиков, выбранных на основании антисеп-тикограммы, способствуют быстрому купированию холангита и снижают количество послеоперационных гнойно - воспалительных осложнений в 2 раза.

Определение уровня молекул средней массы крови на длине волны спектрофотометра 254 нм позволяет оценить выраженность эндогенной интоксикации и выбрать наиболее эффективный способ детоксикации.

Профилактика восходящего холангита может быть достигнута пережатием холедохостомического дренажа на 5 - 6 сутки после операции до его обсеменения госпитальной микрофлорой.

Апробация диссертации и публикации.

Апробация предложенного метода лечения гнойного холангита в послеоперационном периоде проведена на базе отделений общей и неотложной хирургии областной клинической больницы г. Перми.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых Пермской медакадемии в 1996, 1997 годах; на областной научно - практической конференции «Актуальные вопросы инфекции в хирургии): в 1997 году; ассоциации врачей-хирургов г.Перми и Пермской области в 1998 г.

По материалам диссертации опубликовано 23 печатные работы. Получено 1 положительное решение о выдаче патента на изобретение, 3 удостоверения на рацпредложения.

Внедрение в практику.

Результаты исследований внедрены в практику отделений общей и неотложной хирургии областной клинической больницы г. Перми. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедрой госпитальной хирургиь Пермской медакадемии и факультетом усовершенствования врачей.

Струю-ура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсужде-я, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, пючающего 253 отечественных и 168 зарубежных источников. Иллюстриро-на б таблицами и 25 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа выполнена в клинике госпитальной хирургии Пермской медицин-эй академии на базе отделений общей и неотложной хирургии областной инической больницы в период с 1995 по 1998 годы. Всего обследовано и опе-ровано 106 больных холелитиазом.

Все пациенты на основании клинико - лабораторных данных, оценки лик-рологических свойств, результатов цитологического и микробиологического следований печеночной желчи, а также анализа биоптатов печени и холедо-были разделены на 3 группы.

В 1 группу вошли 25 человек с неосложненным калькулезным холецисти-

м.

Во 2 группу - 25 больных ЖКБ, осложненной латентным холангитом. У 5 них была механическая желтуха легкой степени тяжести.

В 3 группу включено 56 больных холелитиазом, осложненным гнойным пангитом. У 45 пациентов имелась механическая желтуха: легкой степени жести - у 21, средней - у 9 и тяжелая механическая желтуха диагностирована 5 человек. У 19 больных этой группы имелись признаки печеночной недоста-чности.

При обследовании больных использовали общеклинические, ультразву-зые, рентгенологические и эндоскопические методы. Степень эндогенной индикации при поступлении и в послеоперационном периоде (на 1, 4-5 и 8-9 гки) оценивали по уровню молекул средней массы крови, которые определя-спектрофотометрическим способом на длинах волн 254 и 280 нм [Габриэлян Л. ссоавт., 1985]. Для изучения метаболической активности нейтрофильных анулоцитов, как наиболее значимой системы противомикробной защиты, вы-пняли спонтанный НСТ - тест в пред - и послеоперационном периоде на 1, 4-I 8-9 сутки [Маянский Д.Н. с соавт., 1985].

Все обследованные пациенты были оперированы «открытым» способом, ом числе и больные 1 группы, т.к. к лапароскопическому удалению желчного

пузыря имелись противопоказания. Вид внутреннего дренирования желчны путей у больных 2 и 3 групп выбирали на основании данных холангиографии ревизии терминального отдела холедоха калибровочными бужами. Во врем операции оценивали внешний вид печени, внепеченочных желчных путей, пе ченочной желчи. Оперативные вмешательства завершали наружным дренирс ванием холедоха. Холедохостомический дренаж для профилактики обсемене ния госпитальной микрофлорой содержали в растворе антисептика.

Для морфологического исследования во время операции 87 больным вь полнена краевая биопсия левой доли печени, а у 39 взят кусочек стенки холе доха для гистологического исследования. Оценку морфологических изменени в печени проводили в соответствии с международной классификацией xpow ческих гепатитов (Лос - Анжелес 1994г). Количественное изучение Bocnani* тельного процесса (увеличение микроскопа 900) проводили в портальных тра> тах и дольках печени. Относительную плотность клеточного инфильтрата оце нивали по формуле: P=N/S х 10000 ; где N - общее количество клеток, а S cyiv марная площадь 7 изученных портальных трактов. Также вычисляли плотност инфильтрата для отдельных клеточных популяций - нейтрофильных гранулоць тов, гистиоцитов и лимфоцитов. Рассчитывали гистиоцитарно - нейтрофильны коэффициент. Для оценки гемодинамики на уровне микроциркуляторного русл определяли количество венозных сосудов в портальных трактах с гиалиновым тромбами и вычисляли их процент среди всех имеющихся венозных сосудс биоптата. Полуколичественно, в баллах от 0 до 4, определяли выраженное! альтеративных процессов в печени в зависимости от тяжести гидропическс дистрофии гепатоцитов.

Для диагностики холангита и оценки его тяжести в послеоперационно периоде проводили микробиологическое исследование, изучали цитологич< ский состав и ликворологические параметры печеночной желчи на 1, 3, 5, 7 и -10 сутки.

Для определения количественного и качественного состава микрофлор печеночной желчи использовали желчь, полученную из холедоха интраопер; ционно и в послеоперационном периоде из холедохостомического дренажа. 14 следования интраоперационной желчи проводили в условиях аэробиоза и ан! эробиоза. Микробный состав печеночной желчи после операции оценивали аэробных условиях. Определение чувствительности микрофлоры к антибиот! кам проводили методом серийных разведений как для чистых культур, так и дг экспресс - определения суммарной антибиотикочувствительности. Учитыва

о в печеночной желчи нередко обнаруживаются грибки Candida, экспресс -следование проводили с добавлением в среду фунгицидных препаратов ацпредложение № 1952 от 1.12.97, выдано ПГМА). Принимая во внимание то, о желчь изменяет активность некоторых антибактериальных препаратов, экс->есс - антибиограмму выполняли в присутствии желчи больного (рацпредло-эние № 1911 от 12.02.97, выдано ПГМА). Экспресс - определение суммарной (тисептикочувствительности микрофлоры желчи осуществляли в присутствии элчи данного больного, учитывая возможность изменения последней акгивно-и антибактериальных препаратов (рацпредложение № 1906 от 12.02.97, вы-1HO ПГМА).

Цитологическую картину образцов печеночной желчи, полученной из хо-здохостомического дренажа, оценивали в условиях световой микроскопии с сличением 280.

В качестве ликворологических тестов применяли контактную вискозимет-1Ю желчи на впитывающей основе с расчетом коэффициента вязкости желчи импедансометрию желчи в переменном электрическом поле низкой частоты с феделением градиента сопротивления.

Лечение больных в послеоперационном периоде было дифференциро-жным с учетом тяжести холангита. Пациентам 1 и 2 групп проводили анти-ютикопрофилактику, длительность которой не превышала 2-3 суток. Лечение КБ, осложненной гнойным холангитом, включало в себя детоксикационную и гтибактериальную терапию. Способ детоксикации выбирали в зависимости от ювня эндогенной интоксикации. Антибактериальную терапию половине боль-.ix 3 группы проводили традиционно - в соответствии с результатами антибио-аммы желчи. При лечении других больных 3 группы использовали комплекс-ю антибактериальную терапию, включающую в себя паваж холедоха раствори антисептиков, и общую антибактериальную терапию, которую назначали опасно данным антибиограммы желчи и с учетом влияния антибиотика на ме-болическую активность нейтрофилов (Положительное решение о выдаче па-нта на изобретение от 05.11.98г. по заявке № 97111763). Интрахоледохеаль-.Iй лаваж растворами антисептиков проводили при бакгериохолии 105 и выше, :ходя из того, что эта концентрация микроорганизмов является критической, э. способной вызвать гнойное воспаление даже в невоспаленных тканях. Учи-1вая, что инфицирование холедохостомического дренажа экзогенной микропорой происходит в основном на 7 - 8 сутки, мы пережимали дренаж холедоха ) указанного срока - чаще на 6 день после операции.

Эффективность проводимого лечения оценивали по комплексу клинико лабораторных данных. Определяли сроки нормализации температуры тела, кс личества лейкоцитов и их метаболической активности. Контролировали степен снижения эндогенной интоксикации по уровню молекул средней массы, холе стаза по концентрации билирубина и его фракций, цитолиза по акгивносг АЛАТ и АСАТ. Проводили микробиологический, цитологический и ликворолоп ческий мониторинга печеночной желчи.

Результаты исследований статистически обработаны на PC Pentium - 13 с использованием программы «Excel - 97». Вычисляли среднюю арифметиче скую и её ошибку. Оценку достоверности полученных результатов осуществл? ли по t - критерию Стьюдента. Для статистической обработки данных морфож гического исследования использовали точный метод Фишера (ТМФ).

Морфологический раздел работы консультирован зав. кафедрой патолс гической анатомии доц. Г.Г. Фрейнд и ассистентом кафедры А.Н. Крючковыг данные микробиологического исследования консультированы ст. науч. сотру/ ником ЦНИЛ Ю.Н. Масловым; иммунологические исследования - ст. науч. ct трудником ЦНИЛ Л.К. Буренковой.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Основным клиническим проявлением неосложненного калькулезног холецистита была печеночная колика. Клинико - лабораторных и инструме! тальных признаков холангита у больных этой группы не выявлено. Всем бол ным выполнена холецистэктомия, ревизия желчных путей, холедохостомия г Холстеду.

При изучении биоптатов печени обнаруживали только дистрофию гепат! цитов, микроциркуляторное русло было умеренно полнокровным и лишь 15,3' портальных вен содержали мелкие гиалиновые тромбы. Гидропическая ди трофия гепатоцитов была минимально выраженной и равнялась 1,2 балла, структуре инфильтрата портальных трактов и печеночной дольки доминиров ли лимфоидные клетки и гистиоциты. Гистиоцитарно - нейтрофильный коэс фициент составил 4,1.

Бактериохолия в концентрации 102 - 103 выявлена в 45% случаев. Ми робный состав печеночной желчи преимущественно был представлен аэробнс моноинфекцией.

В послеоперационном периоде незначительное повышение температур тела, количества лейкоцитов крови и их метаболической активности, по сра

гнию с исходными данными, отмечалось в течение 3 суток, в то же время, ювень средних молекул был повышенным на протяжении первых 7 дней noie операции.

Исследование ликворологических свойств печеночной желчи показало,

0 градиент сопротивления и коэффициент вязкости желчи соответствуют из-энениям цитологического состава желчи, и после умеренного повышения на 1 тки, что, по-видимому, было следствием незначительной травмы желчных пу-:й во время их интраоперационной ревизии, нормализуются.

На 7 - 8 сутки после операции у подавляющего большинства больных об-фуживали бактериохолию в концентрации Ю5КОЕ/мл и выше, при этом из злчи высевали представителей госпитальной микрофлоры. Повышение уров-

1 микробной обсемененности не сопровождалось системными признаками юпаления, а также изменениями ликворологических свойств и цитологическо-состава желчи.

Гнойно - воспалительные осложнения в виде нагноения операционной 5ны диагностированы в 8% случаев.

ЖКБ, осложненная латентным холангитом в большинстве случаев про-шялась синдромом печеночной колики и лишь у 5 больных имелась легкая эханическая желтуха. Клинических и лабораторных признаков холангита в •ой группе также не найдено. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) обна-'жено достоверное увеличение, по сравнению с 1 группой, диаметра холедо-» до 10,9 + 0,8мм (р<0,05), а у трети пациентов выявлены умеренная гепато-эгалия и холедохолитиаз.

Все больные оперированы в плановом порядке, им выполнены холеци-эктомия, трансдуоденальная папиллосфинктеропластика (23) или холедохо-1Т0Т0мия (2), дренирование холедоха по Холстеду. Во время операции обна-'жено, что латентный холангит развивался при умеренно нарушенном желче-токе, обусловленном стенозом фатерова соска или холедохолитиазом.

При морфологическом исследовании наиболее часто диагностировали юнический гепатит с минимальной активностью и катаральное воспаление >ледоха. По сравнению с предыдущей группой обнаружено возрастание плот->сти клеточного инфильтрата, в том числе выявлено достоверное увеличение гличества нейтрофилов (РТМф= 0,002). Гистиоцитарно - нейтрофильный коэф-ициент снизился до 2,6. Числй тромбированных портальных венул возросло

до 23,5%. Несмотря на увеличение плотности клеточного инфильтрата, интенсивность гидропической дистрофии не превышала таковую 1 группы.

Бактериохолия обнаружена у 77% больных, а уровень микробного обсеменения печеночной желчи возрос до 104 КОЕ/мл. В структуре микробного состава по-прежнему доминировали аэробные микроорганизмы, однако, в 1/3 случаев выявлены аэро - аэробные и аэро - анаэробные ассоциации бактерий.

Температура тела, уровень лейкоцитов крови и их метаболическая активность умеренно повышались в течение первых трех дней после операции, причем данные показатели достоверно не отличались от аналогичных в 1 группе. Молекулы средней массы, определенные на длине волны спектрофотометра 280 нм, повышались лишь в течение первых 4-5 дней после операции, тогда как количество средних молекул, определенных на длине волны 254 нм, оставалось умеренно повышенным до 8 - 9 суток послеоперационного периода.

Исследование ликворологических свойств желчи больных латентным хо-лангитом показало, что колебания градиента сопротивления и коэффициента вязкости печеночной желчи соответствуют изменениям в цитологическом составе, но не коррелируют с уровнем микробного обсеменения. Обнаружено, чтс значения градиента сопротивления желчи больных латентным холангитом на 1 и 3 сутки после операции достоверно превышают аналогичные показателе больных неосложнвнным калькулезным холециститом в эти сроки (р<0,01). Этс позволяет использовать градиент сопротивления печеночной желчи для ранней диагностики латентного холангита.

На 7 - 8 сутки после операции у большинства больных наступило увели чение бактериохолии до 105"7 КОЕ/мл, при этом из желчи высевали представи телей госпитальной микрофлоры. Повышение уровня микробной обсемененно сти желчи не сопровождалось системными признаками воспаления, а также из менениями ликворологических свойств и цитологического состава желчи. Гной но - воспалительные осложнения диагностированы в 16% случаев. Умерла ' больная на 7 сутки после операции от тромбоэмболии легочной артерии.

Классические клинические проявления гнойного холангита выявлень только у 28,5% больных. Наиболее часто гнойный холангит был представле! механической желтухой, болями в правом подреберье на фоне субфебрильно! лихорадки (15) или нормальной температуры тела (14). Примечательно то, чт< у 11 человек гнойный холангит протекал скрыто без механической желтухи лихорадки. Диагноз установлен при комплексном исследовании печеночно

¡лчи, забранной интраоперационно. В 34% случаев гнойное воспаление ¡лчных путей осложнилось печеночной недостаточностью. Как правило, обна-живали прямую связь ме>кцу длительностью механической желтухи и разви-ем гепатаргии. Однако у части пациентов печеночная недостаточность раз-лась стремительно, в течение нескольких суток после возникновения меха-ческой желтухи. Из желчи этих больных высевали аэро - анаэробные ассо-ации бактерий, причем представителей аэробной грамотрицательной инфек-1И было несколько. Возможно, что «ответственным» за развитие гепатаргии в ких случаях является липополисахарид грамотрицательных бактерий, кото-|й приводит к значительным повреждениям ткани печени [Nagano I. et al. 94, Mentes В. et al. 1996].

Со стороны лабораторных данных на момент поступления имелся лейко-IT03 и повышение метаболической активности нейтрофильных гранулоцитов, ютоверно превышающие такие же показатели первых двух групп. В биохими-ском анализе крови обнаруживали признаки холестаза и цитолиза, которые стигали наибольшей выраженности при печеночной недостаточности. Уро-:нь эндогенной интоксикации, по результатам изучения средних молекул, дос-верно превышал аналогичные показатели двух предыдущих групп. При этом 1иболее информативными в оценке эндогенной интоксикации оказались моле-пы средней массы (МСМ), определенные на длине волны спектрофотометра 4 нм. У больных с печеночной недостаточностью значения этой фракции СМ превышали 0,4 у.е. Вероятно, высокий уровень МСМ, не содержащих юматические аминокислоты (длина волны спектрофотометра 254 нм), при ойном холангите обусловлен активизацией трипсина и трипсиноподобных ютеиназ, а также нарушением динамического равновесия между активностью ипсина и системой его ингибиторов [Гудумак B.C. с соавт., 1990].

При УЗИ диагностировано достоверное, в сравнении с двумя предыдущий группами, расширение холедоха до 14,3 + 0,6 мм (р<0,01), а у 29 человек 1явлен холедохолитиаз. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангио-афия выполнена 12 больным, при этом во всех случаях была установлена ичина нарушения проходимости внепеченочных желчных путей, кроме того, у человек при выполнении процедуры диагностирован гнойный холангит, т.к. та выявлена гнойная печеночная желчь.

Хирургическая декомпрессия желчных путей осуществлена в срочном лодке 16, а в отсроченном 40 пациентам. Больным выполнены следующие опе-ции на желчных путях:

- холецистэктомия, трансдуоденальная папиллосфинктеропластика - 7 чел.;

- холецистэктомия, холедохолитотомия -12 чел.;

- холецистэктомия, холедохолитотомия, трансдуоденальная папиллосфинктеропластика - 33 чел.;

- холецистэктомия, холедохолитотомия, трансдуоденальная папиллосфинктеропластика, разобщение желчнопузырно - дуоденального свища -1 чел.;

- холецистэктомия, холедохолитотомия, разобщение желчнопузырно -дуоденального свища - 2 чел.;

- холецистэктомия, холедохолитотомия, иссечение свободных стенок кисты холедоха -1 чел.

При комплексной ревизии желчных путей наиболее часто диагностировали сочетанные поражения внепеченочных желчных путей. Так, холедохолитиа: и стеноз фатерова соска II степени был у 26, холедохолитиаз и стеноз фатеро-ва соска 111 степени у 10 пациентов.

При морфологическом исследовании у пациентов с гнойным холангитол/ без гепатаргии наиболее часто выявляли хронический гепатит со слабовыра-женной и умеренной активностью. Альтерация печени была умеренной - ветре чались очаговые некрозы гепатоцитов, интенсивность гидропической дистрофии гепатоцитов равнялась 1,8 балла, и только в 16% портальных венул обна ружены гиалиновые тромбы. Плотность клеточного инфильтрата и гистиоци тарно - нейтрофильный коэффициент, по сравнению с показателями 2 группы несколько снижались. Это можно объяснить тем, что гнойное воспаление явля ется следствием недостаточности антимикробной активности нейтрофильны; гранулоцитов, которые усиленно разрушаются и формируют гнойный экссудат Вероятно, в результате этого, даже при более высокой скорости поступлени! нейтрофилов в ткань печени их количество, учитываемое гистологически уменьшается [Галанкин В.Н. 1990, 1991].

При наличии гепатаргии изменения печени, как правило, расценивали ка - хронический гепатит с выраженной активностью и цирроз. Крупные перипор тальные некрозы печеночных клеток обнаружены во всех случаях, величин; гидропической дистрофии гепатоцитов возросла до 2 баллов, а 38,6% порталь ных вен были обтурированы крупными гиалиновыми тромбами. Плотность кле точного инфильтрата была наивысшей. Значительно возросло присутствие нейтрофильных гранулоцитов в портальном тракте и дольках печени. Гистио

гарно - нейтрофильный коэффициент снизился до 1,1. Перечисленные из-нения можно связать с прогрессирующим гнойным воспалением, протекаю-м на фоне блокады микроциркуляторного русла. Вероятно, при холангите звивается синдром взаимного отягощения. С одной стороны нарушения отто-желчи по билиарному дереву усугубляют изменения в печени, а с другой по-ежденная печень, вырабатывая литогенную желчь с малым бактерицидным тенциалом, способствует прогрессированию холангита. Снижение гистиоци-рно - нейтрофильного коэффициента сигнализирует о неспособности оргазма отграничить гнойное воспаление, что создаёт реальную угрозу формиро-ния холангиогенных абсцессов печени [Серов В.В. и Пауков B.C. .1995].

Изучение биоптатов стенки холедоха выявило во всех случаях деструк-вный холангит. Однако, исследование биоптатов печени больных гнойны/и шангитом с печеночной недостаточностью позволило обнаружить деструкцию ¡ителия холангиол в большинстве случаев, в. тоже время у больных только ойным холангитом деструктивные изменения эпителия холангиол выявлены знее чем в 1/3 биоптатов. Данные результаты позволяют охарактеризовать юйный холангит у больных с печеночной недостаточностью как «тотальный», отличие от преимущественно «сегментарного» поражения желчных путей у эльных с гнойным холангитом и механической желтухой без гелатаргии. Об-зружение у больных ГХ преимущественно сегментарного поражения желчных /тей, а у больных гнойным холангитом с печеночной недостаточностью то-ального поражения билиарного дерева, подтверждает мнение исследователей том, что это разные стадии болезни [Ахаладзе Г.Г. с соавт. 1997 г.].

Микробиологическое исследование печеночной желчи обнаружило бак-ериохолию в концентрации Ю6КОЕ/мл и выше во всех случаях, причем у ольшинства выделены аэробно - анаэробные ассоциации бактерий, в том исле у всех больных с печеночной недостаточностью. Высокую чувствитель-ость аэробные штаммы микроорганизмов проявляли к ципрофлоксацину, це-(эоперазону, гентамицину.

Традиционный подход к проведению антибактериальной терапии позво-[ил снизить уровень бакгериохолии на 1 логарифм концентрации только у по-ювины больных, причем бактериохолия превышала критические значения. У ¡сех пациентов диагностировано обсеменения холедохостомического дренажа итаммами госпитальной микрофлоры на 7 - 8 сутки после операции. Метабо-шческая активность нейтрофилов прогрессивно снижалась в динамике. Цитологическая картина и ликворологические параметры желчи нормализовались

на 7 - 9 сутки после хирургической декомпрессии ВЖП. Установлена высока? информативность коэффициента вязкости и градиента сопротивления желчи е диагностике и оценке течения в послеоперационном периоде гнойного холанги-та и печеночной недостаточности (р<0,01). Большое количество (35,7%) послеоперационных гнойно - воспалительных осложнений подчеркивает малую эф фективность данного способа лечения холангита.

Комплексная антибактериальная терапия гнойного холангита позволил? снизить количество послеоперационных осложнений в 2 раза по сравнению < традиционным лечением. При этом значительно снижалась или ликвидирова лась бактериохолия. Раннее пережатие холедохостомического дренажа пре пятствовало его обсеменению экзогенной микрофлорой и служило профилакти кой восходящего холангита. Метаболическая активность нейтрофильных грану лоцитов поддерживалась в оптимальном состоянии в течение всего послеопе рационного периода и достоверно превышала данные, полученные при тради ционном лечении (р<0,01). Наблюдалось более ранняя, на 5 сутки, нормализа ция уровня лейкоцитов крови, температуры тела, цитологического состава и ли кворологических параметров желчи (р<0,01). В тоже время, уровни молеку; средней массы, биохимические маркеры холестаза и цитолиза при различног лечении гнойного холангита достоверно не отличались (р>0,05).

Таким образом, наши исследования позволяют считать целесообразны!1 проведение комплексной антибактериальной терапии гнойного холангита в по слеоперационном периоде. Выбор антисептика для интрахоледохеального ла важа должен определяться данными антисептикограммы, а препарат для об щей антибактериальной терапии следует подбирать с учетом не только ег влияния на микрофлору желчи, но и с учетом его воздействия на метаболиче скую активность нейтрофильных гранулоцитов. Эффективность проводимог лечения холангита, выбор срока пережатия и удаления холедохостомическог дренажа следует определять не только по клинико - лабораторным данным, н и на основании изучения бактериологических, цитологических и ликворологиче ских параметров печеночной желчи. Данный способ ведения послеоперацион ного периода позволил снизить число послеоперационных гнойно - воспали тельных осложнений в 2 раза.

ВЫВОДЫ.

1. Имеется прямая связь формы холангита с тяжестью обструкции внепе-!ночных желчных путей, уровнем и структурой бактериохолии.

2. Патология печени отягощает течение гнойного холангита. В биоптатах !чени больных гнойным холангитом, а особенно при развитии печеночной не-. >статочности, отмечается возрастание некротических процессов и гидропиче-:ой дистрофии гепатоцитов.

3. Наиболее информативно степень эндогенной интоксикации у больных ойным холангитом отражают молекулы средней массы крови, определенные, i длине волны спектрофотометра 254 нм, а их уровень позволяет выбрать (екватный способ детоксикации.

,, 4. Лмкворологические параметры печеночной желчи позволяют диагно-■ировать латентный и гнойный холангит, достоверно отражают выраженность зспаления во внепеченочных желчных путях, а также эффективность прово-шого лечения после декомпрессии желчных путей.

5. Для улучшения результатов хирургического лечения гнойного холанги-а целесообразно проводить комплексную антибактериальную терапию, позво-ающую снизить число послеоперационных гнойно -.воспалительных осложне-лй в 2 раза. Антибактериальный препарат для парентерального^введения сле-/ет подбирать с учетом его влияния на микрофлору желчи и на метаболиче-<ую активность нейтрофильных гранулоцитов. Выбор антисептика для интра-зледохеального лаважа должен определяться данными антисептикограммы елчи. . .. . , . м .. . ,„,;

6. Обсеменение наружного дренажа холедоха, содержащегося в растворе нтисептика, штаммами госпитальной микрофлоры, наступает на 7 - 8 сутки зеле операции. Пережатие холедохостомического дренажа на 5 - 6 сутки noie хирургической декомпрессии желчных путей предотвращает его обсемене-ле штаммами госпитальной микрофлоры и развитие восходящего холангита. .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Предположить наличие латентного холангита до операции можно при ультразвуковом исследовании, когда диагностируется расширение общего желчного протока до 10,9 + 0,8 мм и холедохолитиаз. Ведущим методом диагностики гнойного холангита является эндоскопическая ретроградная панкреа-тохолангиография. Косвенно на наличие гнойного холангита указывает боль е правом подреберье в сочетании с механической желтухой и субфебрилитетом, количество НСТ- позитивных нейтрофилов выше 20, уровень молекул средней массы крови более 0,375 ед., дилатация холедоха при ультразвуковом исследовании свыше 14 мм и холедохолитиаз.

2. С целью оценки эндогенной интоксикации и выбора способа детоксика-ции при механической желтухе и гнойном холангите информативно изучение уровня молекул средней массы на длине волны спектрофотометра 254 нм.

3. Во время оперативного вмешательства целесообразно выполнять биопсию печени, т.к. при гнойном холангите всегда выявляются тяжелые поражения печени. Диагностика сопутствующей патологии печени позволяет организовать рациональное лечение в послеоперационном периоде.

4. Для диагностики и оценки эффективности лечения гнойного холангита е послеоперационном периоде следует применять микробиологический мониторинг и изучать ликворологические параметры - градиент сопротивления и ко эффициент вязкости печеночной желчи.

5.Для улучшения результатов хирургического лечения гнойного холангитг после декомпрессии желчных путей целесообразно проводить комплексную ан тибактериальную терапию, включающую в себя общую антибактериальную те рапию и местное лечение растворами антисептиков. При выборе препарата дп5 общей антибактериальной терапии необходимо учитывать не только чувстви тельность к нему микрофлоры желчи, но и его влияние на метаболическую ак тивность нейтрофильных гранулоцитов. Оптимальный антисептик для интрахо ледохеального лаважа определяется по данным антисептикограммы желчи.

6. Необходимо пережимать холедохостомический дренаж на 5 - 6 суто после хирургической декомпрессии ВЖП до его обсеменения штаммами госпи тальной микрофлоры.

Список работ, опубликованных по теме диссертации. Способ подбора антибактериальных препаратов для лечения гнойно-юспалительных процессов / Соавт. В.А. Черкасов В.А., Л.К. Буренкова, Л.Ф. 1алатова, М.Ф. Болотова, Л.П. Котельникова, Ю.Н. Маслов, A.B. Попов // По-южительное решениео выдаче патента на изобретение от 5.11.98. по заявке №97111763.

Способ подбора антибиотиков для лечения больных холангитом в послеопе-эационном периоде / Соавт. Ю.Н. Маслов, Е.О. Минеева // Рацпредложение № 1911 от 12.02.97, выдано ПГМА.

Способ подбора антисептиков для санации желчевыводящих путей / Соавт. О.Н. Маслов, A.B. Попов II Рацпредложение № 1906 от 12.02.97, выдано 1ГМА.

Способ определения экспресс - антибиограммы бактериальной микрофлоры ! присутствии микроскопических грибков / Соавт. Ю.Н. Маслов // Рацпредло-кение № 1952 от 1.12.97, выдано ПГМА.

Недостаточность функций печени при заболеваниях внепеченочных желчных 1утей // Тезисы докладов итоговой студенческой научной конференции Мос-:овского медицинского стоматологического института. - Москва, 1993. - С.ЗО. Морфологические и функциональные изменения печени у больных желчно-:аменной болезнью / Соавт. В.В. Хлебников //Тезисы докладов межвузовской ггуденческой научной конференции памяти профессора В.П. Матешука. -Ярославль, 1994. - С.8.

Отдаленные результаты операций на терминальном отделе холедоха // Те-!исы докладов Всероссийской студенческой научной конференции, посвя-ценной 50-летию Академии медицинских наук. - Москва, 1994. - С.107-108. Отдаленные результаты хирургического лечения больных желчнокаменной юлезнью с реконструктивными операциями на желчных путях / Соавт. Л.Ф. 1алатова, Л.П. Котельникова, A.M. Дмитриева // Тезисы докладов итоговых >абот «Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирур-ии», -Иркутск, 1994. - С.144-146.

С вопросу о диагностике гнойного холангита на догоспитальном этапе / Со-1вт. A.B. Попов // Тезисы региональной конференции «Актуальные проблемы лужбы «скорой помощи» в малых городах России». - Соликамск, 1995. -/.20-21.

Первый опыт лапароскопической холецистэктомии / Соавт. О.Т. Артемов, ^.В. Шварев // Пермский медицинский журнал. - 1995. - №3. - С.58-59.

И.Антибиотикочувствительность коринеформных бактерий / Соавт. Л.П. Ко тельникова, А.Ю. Маслов, Е.О. Минеева // Научно-практическая конференци: молодых ученых ПГМА. - Пермь, 1996. - С.87-88.

^.Диагностическое значение импедансометрии желчи / Соавт. Л.П. Котельнк кова, A.B. Попов // Научно-практическая конференция молодых ученых ПГМ^ - Пермь, 1995. - С.84.

13.Нарушение функциональной координации гепатобилиодуоденальной зоны больных холелитиазом / Соавт. A.B. Попов, Л.Ф. Палатова, Л.П. Котельников // Сборник научных трудов факультетской хирургической клиники, посвящен ный 100-летию со дня рождения профессора И.Д. Корабельникова. - Челя бинск, 1996. - С.95-97.

14.Динамическое наблюдение за больными с печеночной недостаточность! при помощи контактной вискозиметрии желчи / Соавт. Л.П. Котельниковг Л.Ф. Палатова //Тезисы докладов XIX научно-практической конференции xi/ рургов республики Карелия. - Петрозаводск, 1996. - С.48-49.

15.Коринеформные бактерии как компонент микробного биоценоза желчи пр холангите / Соавт. Л.П. Котельникова, Ю.Н. Маслов, A.B.-Попов И Тезис; докладов Международной конференции «Микробное разнообразие: состо? ние, стратегия сохранения, экологические проблемы». - Пермь, 1996. - С.65.

16.Место лапаротомии.при лапароскопической холецистэктомии / Соавт. BV Черкасов, О.Т. Артемов II Тезисы докладов научной сессии ПГМА. - Перм! 1996. - С.201-202.

17.Отдаленные результаты операций на желчных путях у больных с сочетанна патологией органов гепатогастропанкреатодуоденальной зоны / Соавт. Л.с| Палатова, Л.П. Котельникова, A.B. Попов // Тезисы докладов научной сесси ПГМА. - Пермь, 1996. - С,205.

18.Биопсия печени при лапароскопических вмешательствах на желчных путях Соавт. Л.П. Котельникова, О.Т. Артемов, Л.Ф. Палатова, A.B. Попов // Мат< риалы четвертой конференции хирургов-гепатологов. - Тула, 1996. - С.51.

19.Морфо - иммунологические параллели у больных с осложненными формам холелитиаза на Западном Урале / Соавт. A.B. Попов, Л.Ф. Палатова, Л.П. К( тельникова // Тезисы докладов Всероссийской научной конференции «Экол( гические. интоксикации: Биохимия, Фармакология, Клиника». - Чита, 1996. С.139.

20.Коринеформные бактерии как представители микробного пейзажа желчи nf холангите / Соавт. Е.А. Вагнер, В.А.Черкасов, Л.Ф. Палатова, Л.П. Котельн!

кова, Ю.Н. Маслов, А.В. Попов II Пермский медицинский журнал. - 1996. - №23. - С.55-56.

!1 .Liver biopsy in laparoscopic cholecystectomy / Соавт. В.А.Черкасов, E.O. Минеева, О. Т. Артемов, Л.П. Котельникова, А.В. Попов // First International Medical Congress. - Izhevsk, 1996. - p.32. !2.Комплексная антибактериальная терапия холангита / Соавт. Л.П. Котельникова, Ю.Н. Маслов, А.В. Попов // «Актуальные вопросы инфекции в хирургии», Тезисы докладов научно-практической конференции. - Пермь, 1997. -С.21-22.

!З.Аэробная микрофлора желчи при холангите/ Соавт. В.А. Черкасов, Л.П. Котельникова, Ю.Н. Маслов, А.В. Попов // Материалы YII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - Москва, 1997. - С.508.

!4.Интрахоледохеальный лаваж антисептиками в комплексной антибактериальной терапии больных холангитом I Соавт. В.А. Черкасов, Л.П. Котельникова, Ю.Н. Маслов, А.В. Попов // Тезисы докладов Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 1997. - С.139-140. !5.Морфологические изменения печени при холангите / Соавт. Л.П. Котельникова, Г.Г. Фрейнд, Ю.Н. Маслов И Тезисы докладов научной сессии ПГМА. -Пермь, 1998. - С.316-317. !6,Изменения окислительно - восстановительной функции нейтрофилов как критерий выбора схемы антибактериальной терапии холангита / Соавт В.А. Черкасов, Л.К. Буренкова, Л.П. Котельникова, Ю.Н. Маслов, А.В. Попов // Тезисы докладов Российского национального конгресса «Человек и лекарство».

- Москва, 1998. - С.231.

7.Количественные закономерности макрофагально-гранулоцитарной диссоциации при остром гнойном холангите / Соавт. Г.Г. Фрейнд, А.Н. Крючков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1999.

- №1. - С.140.