Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндобронхиальный фонофорез ионов серебра в предоперационной подготовке больных с бронхоэктазиями (экспериментально-клиническое исследование)

8! О В В %

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ОМСКИП ГО С УДА Р СТ В Е Н Н Ы И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ М. И. КАЛИНИНА

На правах рукописи УДК616.233—007.64—072.1—089; 615.837.3 + 546.57

КУЗНЕЦОВ Игорь Александрович

ЭНДОБРОНХИАЛЬНЫЙ ФОНОФОРЕЗ ИОНОВ СЕРЕБРА В ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКЕ БОЛЬНЫХ С БРОНХОЭКТАЗИЯМИ

(Экспернменталмю-клшшческос исследование)

(14.00.27 - Хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОМСК 1992

Работа выполнена в Омском государственном ордена Трудозого Красного Знамени медицинском институте имени М. И. Калинина.

Научный руководитель —

доктор медицинских паук, профессор А. Н. КАБАНОВ.

О ф и ци а л ьн ы е оппоненты —•

доктор медицинских наук, профессор Г. Д. МЕЗЕНЦЕВ; доктор медицинских наук, профессор И. П. КРОЛЕВЕЦ.

Ведущее учреждение, давшее отзыв о научно-практической ценности работы, — НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ АМН СССР им. А. В. Вишневского (Москва).

Защита диссертации состоится «'? ¿/^ I ( 1992 г.

в И часов па заседании специализированного совета Д.084.30.01 при Омском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте имени М. И. Калинина по адресу: 614099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (г. Омск, ул. Ленина, 12).

Автореферат разослан . "_../ /'■ у 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент

ПЛАКСИН Исаи Тихонович.

; ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

т,¡Актуальность проблемы, Бронхоэктазии зыявляптся у 0,3-0,6$ ^Й.С. Колесников, 1988), Хирургический метод лечения, схватывавший более половина пациентов с данной патологией и давший; надехду на внздоровленна э 83-902 случаев CA.А. Воронов о соавт., 1987; В.И. Кукоз с соавт», 1981), сопровождается в 20 -30$ развитием послеоперационных осложнений в ооновнои связанных о недостаточной предоперационной санацией бронхиального дерева (D.H. 1еваиев о соавт., 1984; Б,В. Медвенский, 198*»; Н.В. Путов о соавт., VZ&\ptsiwrjetsJ, <t al. , 1985). Несмотря на больное количество способов санации бронхиального дерева у пациентов о бронхоэктазиями (Г.И. Луконский о ооавт., 1982; Н.Р. Палеев о соавт., 1985; B.C. Савельев о соавт», 1985;Мег/Л W.\ч/. , 1983) требуются дальнейшие разработки методик, обеопечиваадкх высокоэффективную оанацип, что обусловлено нараставшей с каждым годом устойчивость» патогевной микрофлоры к антибиотикам, развитием лекарственной аллергии (Л.А, Кулысина о соавт., 1965jCf-c^íсу e/oí., 1986;<¿f^ Í.B., 1982). Ионизированные раотворы некоторых металлов, в частности серебра, обладают мощным бактерицидным действием в отноиении патогенной микрофлоры, а такие вирулицидныи и фунгиииднын, превосходя по активности многие антибиотики и антисептики, но нэ обладав« аллергизирув^ини свойствами (A.B. Державин о соавт., 1987; I.A. Кульокий, Использование же электрофизических сил позволяет осуществить проникновение ионов серебра па значительную глубину в ткани, создать в них длительно бактерицидную концентрация антиоепгика (А.П. Врохпи о соавт», 19В11Со!наио^.е1 al.,i9QQ) . Разработка нето?л да ендобронхиадьного фансфорэза иопоз серабра в предоперационной подготовка больных о броняоойтазпямн пувдаотся во заесто-ронпен цзученяп действия ого :;а ккзре-органаэки, típstfxnaaíüjn отоиву; пэобходймо репнть ряд технодоггпзезй* лопрэсоя а достижении tíaospofl я эффгпгязкоа сапоцгп брзихсз» Инегпввал данная по затропутгш вопросам является дслсг.0 пз почерпамвягл!, ч?э п побудило nao »апвятпть иботег^ео посгздйгштз.

' -Л -

Цель и задачи исследования» Цельв реботк явилась разработка метода ондобронхиального фонофореза ионов серебра в предоперационной подготовка больных о бронхоэктазияии.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи,

1. Изучить в «эксперименте действие фонофореза ионов серебра на различные втаммы патогенных микроорганизмов.

2. Создать в эксперименте модель бронхоэктазкй,

3. Разработать и изучить рацишшьнув мотодику зндобронхи-ельного фонофореза ионов серебра в оксперименте.

Изучить степень накопления по времени оптимальных концентраций ионов серебра в стенке бронха и легочной паренхиме пооле фонофореза.

5. Разработать методику и показания к зндобронхиальному фо-нофорезу ионов оеребра в клинике.

6. Внедрить в практику метод ондобронхиального фонофореза конов оеребра для лечения бропхооктазий.

7. Сравнить эффективность лечения бронхооктазий различными методами, а такг;е изучить непосредственные и отдаленные результата лечения.

Научная новизна. Разработан высокоэффективный опоооб ондобронхиального фонофореза ионов серебра в предоперационной подготовке больных о бронхооктааиямв» Показано, что воздействие низкочастотного ультразвука потенциирует антимикробное и антимико-^ичеокоэ действие конов серебра. Впервые и&учеиа глубина проник-иовёшш ъ отенку брснхаа диг.шиша выведения ионов оеребра посла фонофореза* Показано, что глубина, проникновения при фонофоре-зе ионов s 3-1) pasa бельвэ и ооотавдяет 2-3 мм а стенке бронха, а длительность сохранения бактерицидной концентрации серэбра в .3,5 раза выве п составляет 7-9 давя s сравнениио обычным вводе-пти раотаора соробра-ионся в бронх.

Практическая ценность и ансдраюш результатов работы.

Пркненоние разрсбогшшсгс «сгода окдобронхкагьного фонофореза ионов оеробра в предопзрацпшшой родготовво больных о брои-xasKsesafitîB» гиздрсподо в яраюгяву иузыюиологичвомго.-'цвюра »'« ©ыова rosssj-шо поаазаяь oMesa'îssncosii яэчекня данной яегего-

pira больных на 302 по оравнешго о традиционными методами лэчения.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на: I1. Всесоюзной научной конференции "Применение медицинской техники в хирургии"/Иркуток, 1985/.

2'. 1-ой и 11-ой конференциях молодых ученых СФ ВНЦХ Ai-ffl СССР /Иркуток, 1986; Иркутск, 1987/.

3. Конференции "Актуальные вопрооы пульмонологии". /Алма-Ата, 1989/.

Публикации. По теме диооертации опубликовано 9 научных работ, из нях б в - центральной печати.

Структура и объем диооертации. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, указателя литературы. Текст диооертации изложен на 167 машинописных страницах, вклвчая 42 рисунка, 21 таблицу. В списке литературы приведено 157 отечественных и 83 иностранных источников.

На защиту выносится следующее пологсониа'диооорззции.

I. Разработанный метод ондобронхзалыюго фонофореэа ионоа ооребра, применяемая при предоперационной подгс^зеко пациентов о броихозктазикш яэляетоя надеиным, высокоэффективным и безопасным способом оанации бронхиального дерева, поззолявпцш сократить сроки лечения больных, уменьпить количество и тяжесть послеоперационных осложнения,

COíBElAHSB РАБОТЫ .

Материалы и методы исследования. Работа основана на изучении результатов экспериментального и клинического исследований. Экспериментальное носледовотге проведено на б»?;: клинических птаимах патогенных микроорганизмов я па 60-та беспородных собаках, В клинике находилось под набзвдашгеы 170 пзцнеятов о брон-хоэйтазията в возраото от 16 до 55 лет (яоипкн - 78, чузчнн -92),

В первой частя окспоргмонта дзя изучения совместного действия низкочастотного ультразвука-п раствора копоя серебра йа иикроорганизыы бнзп выбраны клшнпосййо еймшяя опнегнойной палочки, золотистого стпфиаоксзр.а, вульгарного протея, пахопяя -Зрлд-лвндора, килечной пазо^ка, Со vrfií/a а!Ь;саы$ , ПЗ бзктеряазькону ' стандарту ззззон культур разятваял и пройярвя п добияяяет в ató

равное количество раствора ионов оеребра в концентрации от 0,02

до 20 «г/л, увеличивая дозу серебра в последующей пробирке_______

вдвое. Электролизный раотвор левов оеребра приготавливали при помощи серийного ионатора Ж-27. Таким образом получали б рядов , о одной из культур в каждом по 15 пробирок. В каждой пробирке содержалось 5x10® ИТ/мл культуры микроорганизма и от 0,01 до 10 мг/лионов серебра, В ряду подучалооь две группы по 7 пробирок о одинаковой нарастающей концентрацией ионов оеребра. Смесь культуры и раствора конов оеребра первой группы пробирок обрабатывали ультразвуком в течении 30 секунд при параметрах: чао-тота 26,5 кГц, апмлитуда 40-60 мкм. Иопользовали генератор ультразвуковых колебаний УРШ-7Н-18, Вое пробирки помещали в термостат при 36 градусах по Цельсии ца сутки, а затем содержимое пробирок вывевали на питательные ореды и через 24 часа проводили учет результатов.

Вторая чаоть «йопорЕиевта предполагала моделирование бров-хоэктазий на животных. Исследование проведено ва 60 взрослых боопородных собаках обоегэ пела каооой тола от 5 до 10 кг. Мы , использовала ыетэд частичной ендоскопич&ской окклвзии бронха кроЕой диафрагыальнсй доли и введения аа обтуратор 2 млрд. микробных тел стафилококка,что позволяло «ведать повыпекное давление в частично отвлеченной доле легкого и вызвать гнойное воо-палевиа бронхов, явдящаоя предпосылкой для трансформации их в расвкрвнныв о вадичкзихровнч&ского гнойного Еоопалевря. Взэдэр-цый ондсскопэтескЕМ пу^ен блокатор иы фиксировали в бронха диа-фрагмальнрв дола Правого лагкого пуз>ем кптраопарациошюго лиги« ровання, что приводило в яарувенив кроисоиабхення а иннервации диотальиого бронха итакве служило предпосылкой для воашганове-иия бронхоэктазий. В качестве броихсблокатора использовали металлический цмлиядр us вервавевцвй стал» в форме ватувкя о отверстием диаметром Ц т.

В третьей чаоти окопериыбнта проведено нсоледезацие произволения ионов ееребра после фвнсфораза в отеняу бронхе п лзгоч-иув паренхиму на собаках о «одалпрованшаш бренхоохтагияни. Под внутривенным паркозон проведали бронхоскопия и навлекала еб-

туратор. Аспирировали гнойный оокрет, в б^онх диафрагмально»-доли справа устанавливали катетер и по нему вводили 40 мл раствора ионов оеребра в концентрация 50 иг/л. Проводили ультразву-ковув обработку волноводом-концентратором, введенным через тубус бронхоокопа. Остатки раствора аопирнроваля. В ороки от одних до 30 оуток проводили овтааааив тавотных в последовали ткана даафрагмальной дола правого легкой да содэрааниа серебра о помояьа гистохимической рэакция о рубэспопэдородяой кяояэтой.

В четвертой части сйсперштеага предаолагааооь отработать нотодпку ондоброихиаяыгсгэ фскофзрээа попсэ оеройра, прогзстл еЗ впробашш а сраввшпш о трэдщЕОвяра [оетдповззй бронхоскопией, изучпз даежу ягсгичесма» 1®доошэд:са:гп: в лабораторных дшпш» '.Яемадйай»' бяво махал*» роваппцми брошсозгааза^от, раздоижшйз гэдгз груш."1» В 1-ой группе из 13 собак проаодзга сайганиаио брззжоогойа о гпдз-бропхкальпкп фзпзфорозоз пзнэз ссрсйрэ прп ксгпггггр-цп:! £0 1<г/л', а во 2-оа группа прогодздп ¿рзпхесгсг^п о гг^дттпгт с:гп> бкотпка по' чугстгохслыятя тпргфлзра» Нгтзддаа бронхззкоштз в 1-оя группо. была тсяой ко, пак п сагзглгзл э гротгся «кем окопорпкента1. Во 2-ол группа иапсглг: йрп прогзмгпя брпхзсис-пзп удалят обтуратор; свапр-роЕагз пгт&мялсзЕПЗ сгхрет п ггго-дшш в брошсяаяьпзэ дерево рс:7Г0р 0,5 г егпгсхй. Сзгзс-э про»

Броихосяошт прзгэдгся 'г?р*;з 2*3

КяпшчгоЕпз сзвгэдзг=л прггздет у 170 Сзлгк» втгя, подпортжея ез^гпгту ггзет. Еп ксяз» Е?едь.то-яллд задобв па пекл»: со «=пя:зт>гпэегз8 «зрстзп * гЗШ'ДЗ)', о гпогсгэя тнеротея - 1Ъ7 <С5Г5.1). •

ш:элз исзто от 1-гэ ^э »70 Сзлзггз (П^?)', с? 2 .-133 у 29 <17,Й)', с? 3 дэ 10 у С27,65). С? Ш 23 у ?5 <21,25) п <2эг:э 13 Г.Г7 у Г? игзкгз <22,Г5)» >2 £?за

з году база у 71 болгггэ <'}1,С£>, ср 3 Лг.:з У Гэкаротссззгл ртг^гггзу 22 еггпггггез

<2Г,2#», ¡йяотйкэ брзпзеегтгггз у 25" С*«гпз <21,¿Я),

ютпдрггсгп:» у 3! <20,С5>, у 03 (^0,0)* Гзгзгггкет

патологического процесса- в легких была слева у 53,5$ больных, оправа у 37,6$, двусторонняя у 8,8$ больных. Наиболее часто при односторонней локализации порааалиоь: нижняя доля - 38,нижняя доля и средняя (аналог- язычковые сегненяы) - 36,8$; при поражении справа - нижняя доля - 39,средняя доля - 34,4%; при поражении олова - нижняя доля - 37,*$, нижняя доля и язычковые сегменты - Ь9,5%. Изолированное поражение язычковых сегментов СЮ,9%) и комбинированное поражение (4,5$) встречались реяв.

Основу предоперационной подготовки составили бронхоскопические оанации. Больные были разделены на дво клиничеокио группы. У 85 больных 1-ой клинической группы бронхоскопическая санация проводилась о применением ондобррнхйального фонофореза ионов серебра, а у 85 больных 2-ой.группа бронхоскопическая санация проводилась путем пооегментарного лавака раствором муколитика о последующим введением в'Порайонные отделы бронхиального дерева раствора антибиотика по чувствительности микрофлоры.

Сущность методики оидобронхиальвого фонофореза конов серебра состояла в оледувцем. Перед бронхоскопией приготавливали раствор ионов серебра в концентрации 20 ur/л и количестве 200 мл о помоцьс ионатора ЛК-27'. В два вприца Жаке набирали по 100 мл полученного раствора в s один из них добавляли фермент (трипсин-10 мг либо рибоиуклеаза - 25 иг), используя в поолодувдем етот вприц для выполнения лавака. Пациента перед манипуляцией укладывали иг йндоокопичеокнй отол о приподнятым головным концом ва 20 градусов. Под внутригеннымпаркозем о ииоплегпей проводили ивтубашга трахеи бронхоскопеы ёриделя, осматривали бронхиальное дерево, еспирироваги патодегичееква оекре»# проводили забор материала да отологического «бактериологического исследований. Проводили посегмбитарныйлаваа пораЕшногоотдела бронхиального дерева введением и однономеятноа еспирацнойраетвора ионов со оеробра о дгбавленизн фермента» Во вреия ашюг, при уогапоЕлеп-цец копцо тубуса броихеоюш в дзгево» шш проиэгуточпои бронхе, ^шедидн чбрег sasc*¡;ap 5Q»60 «й рзсгвера егектроднзкого серебра в прзисдаяз ультразвуковую edpatíS2Ey через даннув ледарстгопнуи

ореду в течении 30 оекунд волноводом концентратором, установив ого конец у клвва бронхоокопа. Остатки раотвора аспириро-вали. Бронхоскопии заканчивали при адекватно» самостоятельном дыхании. Эндоокопическув оанацив проводили через 1-2 дня.

Ультразвуковая ензргия вырабатывалась генератором УРСК-7Н. Параметры ультразвука были следующие; чвот'ота - 26,5 кГц, амплитуда - ¿10-60 мкм. Применялись волноводы длинной 590 мм о прямым и окоиенным торцами.

Боем больным проводилооь полное обцоклиническое обследование, рентгенологическое, включавшее двустороннпп последовательную бронхографию. До и пооле оанацаи бронхиального дерева сканирование легких проведено у 78 больных, исследован иммунный статуо у 54 пациентов. Брокхоокопичеокув санацип оценивали по схеме, предложенной В.А. Еераоиныи в 1984 году, оонованнув на отепени воопалительных изменений бронхов. Операции проводили традиционным способом о раздельной обработкой элементов корня легкого, бронх удаляемой доли легкого прашивали аппаратом. Во время операции производили забор наторкала для бактериологического иооледования. Послеоперационный период такие проводили а традиционном плане, о акцентом на ршшсэ активизация пациента. Подвергали анализу блияайшио поолеопзрационнне результаты лечения у всех больных. Отдаленные результаты лечения изучены у 148 пациентов!. Стетиотическая обработка материала проводилась при помощи микрокалькулятора "Электроника НК-60Я.

ШЗШТЛТЫ И НХ ОБСУЖДЕНИЕ

В первой чаотп эксперимента выявлены НПК конного серебра, составившие для вульгарного протея - 0,5 иг/л, оинегнойной палочки и золотистого стафилококка - 1,0 иг/л, палочки $ридлендв-ра и кияечной палочки - 5 ::г/л в для СожМа. с/Ь|сек£.__- ю нг/а при концентраций микроорганизмов 5x10® МТ/ня по стандарту пут-пооти кинечной палочки. Прн обработке ультразвуком культур яа-явзен его потепциирусщпа аффект бактернцидностп г отнояенин золотистого стафилококка, княэчноа палочки й СднёШ пШеат в отоа связя при оочетаинон применения о ультразвуком КПК ионного

— 10 »

серебра в раотворе для иоследуемых микроорганизмов составила 0,5-1,0 мг/л. В соответствии о рекомендациями Л.А. Кульского и ка основании собственных данных нами выбрана концентрация ионов серебра для фояофореэа в окоперименте - 50 мг/л, в клинике -20 мг/л.

Во второй чаоти эксперимента были вияонены сроки формирования бронхоэктазии блокированной доли на 12 собаках оо ороками окклюзии от 30 оуток до 6-ти месяцев. Ооновываяоь на клиничеоких, эндоскопических,'рентгенологических, цитологических и гистологических данных, было установлено, что характерные для брокхоокта-зий изменения бронхов окклвзированной доли наступают к 75-90 суткам. Клинически у собак сохранялся капель, эндоскопически имелся локальный гнойный ендобронхит, рентгенологически (бронхография) - омеианные бронхоэктазии правой диафрагмальной доли, цитологичеоки в мазках-отпечатквх оо стенки бронха - большое количество нейтрофилов и клеток повреаденного мерцательного эпителия о явлениями метаплазии, гистологически - инфильтрация бронхиальной стенки клеточными елементами , деоквамацяя и мэтаплази^ мерцательного ояителнл о обрэзовашзи полиповидных выпячиваний, отек бронхиальной отенгн я дегенерации »«гаечного слоя.

В-третьэй ЧБОТЕОКСПСрИЛЗНТаБЦЯЕДСНО, что ипервыо нсз-к ольео суток серебро пооде фонофореза распределяется на всю глубину бронхнадьаой оишкя, в ири введении серебра s бронх без ультразвуковой збрайагзи серебро шушагиваатоя в клетках слизистого слоя. На 7«о cyssa cocas бранхсокопип отмечено оюшзниэ ос* дергания сэребра в «яазяя бронха m 70$ у ежвэишхо сровэдэн-нкм фонофоразом s на 90% у еивотнш: без такового. На ЗО-о оуткн серебро определялось в mnaein«, вэ орввыиевцеа % от pepso-начальиого. Тбкш сбразсн, пря фовафорево оеребро прошсазт в отенку бронха в çaaa ifieyisp®, чем при введении в бронх без применения ультразвука, в вивсдигой s 3 pasa медленнее. Бактерицидные дозы сорзбра в бронхиальной cseiaae сохрщуштся 5-7 дпэй после фонофореаа.-

В четвертой чаоти екоперкмонта проведено оррйанве ендо-бронхвального фоиофореза ионов серебра о «редицадшвой оавациои- .

- иной бронхоскопией, проведенное у собак. По окончании курса брон-хоокопий у всех животных отмечено улучнение общего ооотояиия, увеличилась активнооть, нормализовался аппетит» У больпинства кивотных прекращался кашель, иочеэали хрипы в легких. Темперг-тура тела пооло санации была нормальной у всех шгоотных. При ондоокопичоском исследовании укв после 1-2 бронхоскопий у ообая 1-ой группы-отмечалось уменьнённе воспалительных явлений: слизистая бронхов пораженного отдела была умеренно гиперемирован-ной, отечность ужшьвалась, количество секрета значительна уменытлось, по характеру c;¡ бил олнзкото-гношшй, Посла проведения трех бронхоскопий у шзвткнх Х-ой группа ендоскояическн олизистая была умеренно гапереинрвваннай а зоне поразеняя, отечности практически не определялось, секрет <5ыа окудпнй,. слязнс-тый. Во время 4-5-ой бронхосйСпян яззлойпя ЕЗСпалсяпя бронхшзль-ного дерева купировались, слизистая оболочка бала розовая пла незначительно гипереннровайная, оток бгсутстаозаз, польчатсот& я оооудкстнй рноуноз хорово епрздояяян0&,, пзтологяческого согрета не было. Всего у кивотпнх I-оя группа для дестгаешш полной санации бронхиального дорога пзтрсбогздзвьйрзизоти 59 бронхоскопий, а для купирования гнойного ондобрэпхнта - 47. Дгта«::-sa 'porpscca вяспшштояьшяс йзйзпсппЗ napasc.ínoro отдела бронхп* алыюго дереза у codas 2-оа группа бвла пздебпэя» сз оглиалась

о чей з стой группе провэдепэ" бззЕйоэ лпзга épsttxocsomffl. Всего у шпотиах 2-ой •• ípymra ■ Для ■ доот»еа51я;погаой сазшия .яотрзбогзт

лось провести Síf бронхоскопия» а'для ^плрзгзшш гпэйпого опдо-бронхпта - 70.

Сродпеэ коякчёоето врошеоииигай'.йяя язотюпа -nísraíe купирования ЕоспалптолБпнх пгпснеипя з 1-сй группе гпкотпш: состапиг.о 13+0,22, гз -2ззЗ гругпэ. - 6,2640,23. Для купирования гиопнэго з ,1-гз r$rror». а срдясл одному вшзотаому- прОЕЗдспэ 3,1%0,17* s еэ - $>65*0,23. Для доокшоши пол;зй еппацин 0рзгайа»йС?9 .'¿»gara • о 1~зя группа потребовалась зз-1,6 pasa пжпсэ .чпэло dpsstssssmgt, а для вуппроваияя гносяого зоспаленпя в 1,7. раза* .чел s& 2-сй поояо-

дуемой группе животных.

Проведение бактериологического исследования аспирирован-ного при бронхоокопии секрета либо промывных вод бронхов показало, что после 3-4 эндоскопических санаций в 1-ой группе животных и пооле 4-6 во 2-ой группе роста патогенной микрофлоры не отмечалось. При цитологическом исследовании мазков-отпечатков со слизистой бронха в начале санации выявлялось большое количество непрофильных лейкоцитов, поврежденного бронхиального эпителия, малое процентное содержание макрофагов, а по мере оанации, в ооответотвии е андоовсопичеокими данными купирования воопадения, отмечалось уменьианиэ процентного и абсолютного количества лейкоцитов, увеличивалось содержание макрофагов до 40-50#, выявлялись клетка неповрежденного мерцательного эпителия бронхов н бокаловидные клетки. При гистологическом исследовании препаратов удаленной пооле окончательной санации диафрагмальной доли собаки отмечалось восстановление эпителия слизистой оболочки бронхов о увеличением количества бокаловидных клеток, индекс Родмана приходил к нормальной величине, клеточная инфильтрация стенки бронха резко уменьшалась либо отсутствовала.

Таким образом, уменьшение количества бронхоскопий для доотиаония равнозначных степеней оанации бронхиального дерева в 1-ой исоледуемой группа игвотаых в 1,6 рага в сравнении оо 2-ой группой увазываат на внсокув вффективнооть ондоброн-хиального фонофореза ионов* серебра пра брокхозктазиях, что позволило разработать даннув методику для лечения пациентов г клинике и провести её апробации у «Зольных о бронхоьктази-ями в плане предоперационной подготовки.

Результаты клииичеоких исследований. В результате проведения курса бронхоскопий о ввдобронаиальшш фенефорезем понов серебра отмечено полное прекращение кввяя у 25,9$ больных, значительное уменьвение кавляу 67,сохранение кайля о гнойной мокротой у 7,1?; отсутствие хрипов в легких у 62,4?, непостоянные хрипы в яоне морфологических изменений у 30,5? больных 1-ой группы. Пеоле проведения санации у больных 2-ой

группы выявлено полное прекращение кайля у 20% больных., значительное его уменьшение у 69,4$, сохранение кашля о гнойной мокротой у 10,6?; отсутствие хрипов в легких у 55,3? и непостоянные хрипы в зоне морфологических изменений у 34,1? больных.

Результаты бронхоскопических санаций у пациентов о бронхо-эктазняни оценивали по клиническим, эн^оокопичеокии и параклиническим данным. Клинические результаты подразделяли на хороииз (прекратила кайля либо значэтедьное ого уменьшение с. выделением слизистой мокроты» нормализация фнзккальпнх данинх, температуры тола, анализов)» удовлетворительны» (унзньпонко каяяя о мокротой в 2-3 раза, полоантеланая д!®амйка фпзигаяьных данных, улучпениа.анализов, нормальная температура тела), неудовлетворительные (отсутствие Выраженной полоюгевльпоп динамика лоченпя о сохранением казля с тггойпзй i:oitpcroíi'6o.-c3 50 мл з сутки, наличие локальных физйзальных проявлений боязайл, отклонения от нормы анализов крова» псгзгсгзйЯ' тейзрагура. тела). Зядосвспп-чеоки результаты лечения " раонв£паий--ппв -хорздгй - прп отоут-отвиа гнойного или слизйото-п:5К1тггз;ег^рога з tifrtsammou дереве, отека и- шгерешш csaamostj-' в« - прп значительном уисньаеппк гсзймго ccsjré?* сг™з и ггагоэткга о.гп-зистой оболочки; как поудопдстггрггглзт Г.ТЛ csxpisssbi зка*ш-тельного количества- гковаого c3tooM»;rs3sps^^eisas3;3íofl*. •'.

Зндоскопичсэкп и Едетггчггкз хорз:лЗ розугага? созацш: а 1-ой группо отмочен у 62,4% больных, удоглзтгзрстзжьяцй $ 30,5$, неудовлетворительный у 7,1? больных; сэ 3-08 ррупггэ xojrssaa результат отмечен у 55,3? бзльпнх, удзвдетгзрптелкшз у неудовлетворительный у 8,С? Сольнах.

Для ликвидации гнойного воспалеипя брзяхпазыюго дерэгз у больиипства больных в 1-ой группа потребовалось прогрета бронхоскопий, а во 2-ой группо - 6-7 брэкхсокоппй'» Обяее коля-чество проведенных санаций в 1-ой группа caojarnsa 350, у больных 2-ой группы - 523. Сроднеэ KOsmeoTsC санациойнна: бронхоскопий а 1-ой группе было 4,12+0,29, а во 2-оа группа - 6,13+0,13. При сопоставимых результатах санации бронхиального дерева у пациентов 1-ой группы потребовалось а 1,5 раза иеньвве чзвло брон-

. --

хоскопий, чем во 2ьоИ группе (р <10,001). Средняя продолжительность курса бронхоскопий в 1-ой группе ооотавила 6,53+0,21 дня, во 2-ой - 12,92+0,33, *го есть, в 1-ой группе в 1,51 короче, чем во 2-ой группебом. таблицу I)«

Таблица I

Среднее количество оанационных бронхоскопий и оредняя длительность санации у больных 1-ой и 2-ой групп-

Группа больных Количество больных • • • Среднее количество¡Средняя продолжи-бронхоскопий

-я группа 85 • ♦ i>,12±0,29 i 8,53+0,21

-я группа 85 « б,15±0,13 : 12,92^0,33 • '

« • • р <0,001 \ р <0,001

При исследовании мазков-отпечатков со слизистой бронха выявлена полная корреляция степени воспалительных изменений о клиническими и эндоскопическими данными.

При бактериологическом исследований секрета бронхов патогенная микрофлора выделена у 78 больных I-oß .группы й у 75 2-ой. Соответственно, в 1-ой и во 2-ой группах монокультура выделена у 63,5$ и бояъккх, ассоциации двух культур - у 22,kf> п

25,9$, ассоциации трэх культур у и Ъ,2% больных. Всего культур микрорганизмов в 1-ой группе выделено 107, во 2-ой -III*, Наиболее часто до оавашш у пациентов 1-ой группы выделялись: золотистый-стафилококк - р 20,6|,Gfla<^.QibiCäH5 - в 13,1$, палочка Фридлендера - 12,1$, синегнойная палочка в 9,3/< случаев и у больных 2-ой группы Еыдалялиоь: золотистый стафилококк - в 17,11, полочка Фридяаадора - в 15,35», кивдчная палочка - в 9,0#, гемолитический отропгококн v в 8,'10 сдучаов. Розистеи-тнооть к антибиотиком в I-ей группе бодышхбила в 56,9$ с лучков выделений бактерий и во 2-ой группа в олучаев. Поолэ проведения курса бронхоскопий выделена нз^роорганязмы в секрете из пораненных отдалов бронхиального дерева по сравнения о коли-

чеотвом выделений до оанации в 1-ой группе -29,9%, во 2~оИ -36,9/1.

¿инамика кровотока в легких до и пооле оанации иоследована путем проведения сканирования легких у 78 больных. Если до сана-? ции имелись наруиения кровотока преимущественно 2-3 отепени, то пооле проведения санации в 1-ой группе у большинства больных наруиения капиллярного кровотока в легких были 1-2 отвпени, как и во 2-ой группе, тем не новее в оумме показателей капиллярный кровоток в 1-ой группе после оанации в 1,5 раза был лучаа, чом зо 2-оа»

При проведении оценки изменения внеинэго дыхания до и после оанации ориентировались на следующие показатели спирометрии: МВД/ДМВД*, Ш/ДШ£, ПТМввд1!?, 0О/0Е$, КИ02, индекс Тиффно. Отмочено улучшение данных показателей поола санации в обеих группах больных, причем, достоверно лучшие результаты были в 1-ой группе в сравнении со 2-ой.

Показатели иммунитета исследованы-до и после санации у 30 больных 1-ой группы ц у 24 пациентов 2-ой. Поел? оанации в обеих группах выявлено достовериоз повняоппэ процентного содержания к абсолютного числа Т-линфоцитоэ, но дашшз показатели на выходили за. границы нормальных величин. При исследовании В-систош инмуни-тста выявлено, что походные величины кннукоглобулинов далеко не равнозначны у пациентов обоих групп. После проведения санация отмечено повышение показателей иммуноглобулина "А" до вормалъних субмакскмальных величин и 11Мнуноглобулипа "3" до средних нормаль*» ных величин в обеих исследуемых группах, поягаошш показателей иммуноглобулина."Н" до ородних нормальных величин. Процент фагоцитоза до санации был снижен на 3-7$ а абзих группах» а поело санации откачено его повнпенио до ороднюс нормальных цифр.

Пооло проведвни предоперационной санации оперативному лечо-кив подверглись эсо 170 больных* В 1-ой группе проведено 67 ро-зекцпотшх операции, во 2-ой - 89. Наиболее часто выполняли ро-векцив нижней доли а язычковых сегментов лзвого легкого, соотзе?-втвенно, 20 операции в 1-ой группе я 25 во 2-оа, рэзекциа таной ; доли слева - 16 и 13, резекцию орэднэй доли - Нин й операции.

Выполнено 3 реторакотомии (у 2-х больных 1-ой группы и у 1-го больного 2-ой) по поводу геморрагических осложнений. У трех больных 2-ой группы в разные сроки проведено 3 повторных операции по поводу гнойных осложнений.

Послеоперационные осложнения отмечены у II (12,91) больных

1-ой группы и у 18 (21,2/0 пациентов 2-ой. Наиболее частым ос-

| лохненкем был ателектаз оперированного легкого: в 1-ой группе у 3-х больных (3,5$), во 2-ой - у 6-ти больных (7,С$). Эмпиема плевры о бронхиальным свищем выявлена у одного больного 1-ой группы (1,2)0 и у двух больных 2-ой (2,3£). Эмпиема плевры отмечена у одного больного каждой группы (ликвидирована консервативными мероприятиями). Бронхиальный евин выявлен у одного больного

2-ой группы (ликвидирован консервативным путем). Пневмония пооле операции отмечена у двух пациентов 1-ой группы и у трех 2-ой. Остаточная плевральная полость (по 2 больных в каждой группе) ликвидирована после ряда манипуляций, включающих плевральные пункции, дренирование плевральной полооти, наложение пневыопори-тонеума, и у одного больного -заполнение ОП биополимером. Таким образом, проведение предоперационной санации методом енднбронхи-ального фоиофореза конов серебра в комплексе о рядом терапевтических процедур позволило сократить чиоло послеоперационных осложнений в 1,8 раза в 1-ой группе по сравнениа со 2-ой.

Оценивая непосредственные результаты лечения пациентов с бронхоэктазиями, мы подвергали анализу показатели дооперационно-го койко-дня, необходимого дай санации бронхиального дерева, послеоперационного койко-дня, общего хойко-дня и иооледовади результаты лечения.подразделяя их на хороеше, удовлетворительные и неудовлетворительные. Больная частота послеоперационных осложнений во 2-ой группе больных закономерно привела к увеличение послеоперационного коако-дня -19,03^0,91^, а в 1-ой группе послеоперационный войко-девь составил 17,3^+0,73^. Обвнй койко-день в 1-сй группе соотааил 25,87*0,47, а во 2-ой - 31,9^0,62, *о есть в 1,2 раза больве, чем в 1-сй.

Хоронив непосредственные результаты лечения (отоутотвЕв жалоб при выписке из стационара, отсутствие хрипов в легких, рент-

генологически - расправленные легкие, без инфильтрации и грубых плевральных наложений) отмечены у 61,больных 1-ой и у 55,32 2-ой группы. Удовлетворительные результаты (капель о небольшим количеством слизистой мокроты, умеренные боли в 80не операции, аускультативно - единичные сухие хрипы, рентгенологически - умеренные плевральные наложения) были у 32,5$ пациентов 1-ой и у 36,6% 2-ой группы. Неудовлетворительные результаты (кеволь о гнойной мокротой, одышка при небольпой физической нагрузка, боли в груди, хрипы в легких, рентгенологически - плевральные иалово-пия, гиповентиляцкя, а такяе случаи БнНузденного превышения объема операции и случаи смерти больных) откачены у 5 болышх 1-оЯ группы и у 7 пациентов 2-ой, соответственно* 5,9% а 6,2$.

Проведение диспаноерного наблвдзпия поело выписки из стационара больных позволило контролировать состояние здоровья и проводить учет сроков временной и стойкойпзтрудосйоссбшзсти. Подавлявшая касса оперированных больных'псояавйгаоки из.стационара пмола временкув утрату трудоспособности - 79 пациентов 1-ой группы п 75 2-ой. Ипвалидпзация больпке поогэ спзратпвяого гочэ-пия составила 5,9/1 в 1-ой и 10,72 во 2-сЗ группа. Среднсэ число дней нетрудоспособности в 1-ой группз осотег:1до '(2,9^1,16, а во 2-ой 47,3*1,32.

Отдаленны» результата п вопроси трудоустройства пэучеии у спсрпров2:п1к? Сзлггпз:, врггки, 93 пз сбзлздоггга о ста-цгопэро л пгбу.тиорпо, а у 53 гпфзрггагия о ссзтсзтсз здоровья а грудзспссобпостя гллу«с::з лзгогзи спг.сггврзг2паз. Срспа кзблядо-пкз оостазяля от- 1-го'года дз 5-*л гсг.

По:гио виздорозлеапэ, ЕГфЗкторпзуЕГ.сеся по-аи пзчезково-ппеп пролвлзппй болззип я тГгг'грЕМ гегогепог'гпп::! трудоспособности, ОПОЧОПО у 61,5,1 П2ПГС::203 1-23 групп з у (¿1 2-ел.

Спзчятзаьпоо улупез:^, г^ггг-^с^сл а сг^рзглпп пззгзчя-«мыпя проявления ¿злезпа, пз огр^-ппгт тру^гзсзс&ссгь, б'х-о у 3-1,0 Сззгп-л 1-оя группа я у' 31,25 2-сП.

Пззпзпггмгпоэ удупеззкэ, хсртг^уп^сгл у:::зьпс::.:г5( озногпк; сгятскоз заСэ^гапгл и сгр^гпггг-хз г?удэог.за;ап?с-?ь огспепэ у 2,С? 1-сП группз п у 2,5,1 2-ой. Зтгя бзз&-

- 18 - . ..

выи произведены односторонние резекции легких при двустороннем поражении.

Отсутствие улучвения, выражающееся в сохранении или про-грессировании симптомов болезни о ограничением трудоспособности, было у 1,3$ Сольных 1-ой группы в у 2,9$ пациентов 2-ой.

Таким образом, хоровие отдаленные результаты получены у 96,2$ пациентов 1-ой группы и у 91,4$ больных 2-ой группы.

Экономический /еффевт от применения метода оидобрснхиадьно-го фонофореза ионов серебра при предоперационной подготовке пациентов о бронхоэктазиямн составил около 60 тыс. рублей на 100 больных в год.

ВЫВОДЫ

1. Низкочаототный ультразвук потешдарует бактерицидное действие электролизного раствора ионов серебра.

2. Минимальная подавляющая концентрация ионов серебра, в случае его сочетанного применения о ультразвуком, составляет 0,5-1,0 нг/л при оодернатш 5x10® микробных тед в I ил раствора культуры.

3. Эндоскопическая частичная окклвзкя долевого бронха в сочетании о интраоперацшнаши лигатурпыи фиксированием б локатора позволяет получить модель бронхооктазий на подопытных живот-пкх в 75-90 суткам.

4. Конценхрацкя ионов серебра в растворе - 20 иг/л и параметры ультразвукаI частота 26,5 еГй, шшитудв 40-60 ккм, скс-позиция 30 секунд являйся оптюшышыа при ендсброкхиальпои фзвофорэгз ионсв серебра.

5. Пра введении в бронхиальное дерево «лестролизноо серебро проннаае* под дейомЕса улмраяаука ве вев толиииу стснки бронха, о бее применения фязпчоошг сил - л иль г олизкотув ого об&дечку.

6. Эндобронхиальный фолефорез иопов серебра показан при лекальном гнойнее бронхиа в прадопершиошгой подготовке Соль-ПКГ в бронхоактсакднн.

Т. Применение методе вндобронхкальиого фонофоревв ионов

оеребра.в сравнении о традиционными бронхоскопическими оанаци-ями, позволяет сократить количество эндоокопий, необходимых для купирования гнойного воспаления в 1,5 раза, уменьшить чиоло послеоперационных осложнений а 1,8 раза и получить экономический аффект a 60 тыс. рублей на 100 больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Получение электролизного раствора ионов оэребра и даль-пейпее его применение в лечебных целях долины обеопечкватьоя недоступность» к раствору естественного и искусственного овета.

2. Приготавливать раствор норов серебра необходимо непосредственно перед применением.

3. Для создания модели бронхоэктаэий па пизотпых целесообразно, ддя частичной окклюзии дола легкого, блокатор в форме катупки о отверотием диаметром 4 мм вводить в бронх ендоско-пичеоккм путем и укреплять его в бровхо ивтраоперащюннш наложением лигатуры , а ззвеоь I млрд» пивробних тэл отафияококка вводить э бронх за блокатор оторочсипо.

Во время санацконной бропяазгопня, для обеспечения боль-G3B площади контакта со стенкой бронха лекарственного вещества пр'л зндо бронхиальном фонофореаэ ионоз сорзбра, пэобходгао предварительно проводить пооегиентарный бронхиальный лавак в зона морфологических изменений.

5. Проводя ондоброгсшальный фоиофорез ионов оэребра, нужно придерживатьоя слсдупцих параметров: концентрация электролизного серебра з раствора - -20 мг/л, объем раствора - 50-60 мл, частота ультразвука - 26,5 кГц, его амплитуда - ^0-60 мкм, экспозиция - 20 оекуцд*

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Способ сядобропхнальной оапацпя низкочастотным ультразвуки» о.электролизным серебрен j больных хроппчеокпми иоопецифи- . чеокпми заболсгшшми мгкяхл Кабапоа А.Й., Паагэз В.В., Кузнецов И.А., Козлов К.К.// Пргашенко кадииппокой техники в хнрур-гпя|^Т||. докл. всеоовз. науч. вонф. - Иркутск, I985.-T.2. -

2. Экдобронхиальное применение ионов серебра с низкочастотным ультразвуком при хронических неспвцифических заболеваниях легких/ Кабанов А.Н., Павлов В,В., Козлов К.К., Педдер В.В., Кузнецов И.А. и др. // Сов. медицина.-1986.-Ш.-С. 65-69.

3. Сочетанное применение экдобронхиельного фонофореза н на-вобронхиальной катетеризации в хирургии бронхогкта$ий/Кузнецов И.А., Зиновьев R.A», Ларионов А.И./7 Актуальные вопросы пульмонологии. - Алма-Ата. 1989. - С. 36-39.

4. Применение ендобронхиального низкочастотного фонофореза електролизного серебра при хирургическом лечении бронхозктазий / Кузнецов И.А,, косенок В.К., иаикова В.И.// Физшсо-техничес-киэ методы в лечении гнойно-септических заболеваний. Сб. науч. трудов.- Омок, 1986. - С. 36-39*

5. Медико-технические аспекты применения ендобронхиального фонофореза ионов оэребра в хивургичеоком лечении бронхооктазов / Кузнецов И.А*, Кудряв ВД.// Тез. докл, Всессвз. иколы-сеии-нара молодых ученых ir специалистов. Актуальные вопросы создания н оксплуатации терапевтической и хирургической медицинокой техники, -11.» 1989.- С. 29-32.

6. Патоморфологичеокоо обоснованно ендобронхиального фонофореза нонов серебра в хйрургйчаоком лечении бронхоактатичвс-кой болезни/•Кузнецов И.А., Ларионов А.И., Кривоносоа Л.К.// Тез. докл. регион, конф. Модикс-екологическко аспекты морфологии легких. - Благовещенск, 1989. - С. ^0-41»

7. ЗндобрЬнхнальнай фонофорез ионов оеребра при лечении ХНЗЛ / Кузнецов й,А», Ситяикова B.W.// Актуальные вопросы -реабилитации больных о патологией органов дыхания: Тез. науч.-пракп Еокй.^врачеа-п^льнонологов Сибири п Дальнего Возтока. -

8. гядоброяхнальшй фгаофсраз ионов серабра в хирургичео-еон лечении орОЕХоэктазнй/ Кусаацов И.А,// Использование технических сред513 0 рекоаструктшшой п восотановитсльной хирургия: Tos* дохл. П-сй науч. кгвф. «сзодшс ученых &¡ ВНЦХ Аш • СССР..- Hpsyses, 198?. «V 23.

9,'Мзтоди профялаинки инфицирования юлрасперацкошшх ран легких/Кулаков C.B., Кузнацовй.А,// Использование технических оредств в ргконс$рук?шиш н £ооо?вко2нт8яьной хирургии: |es. докЛ| Igoa иауч.^^, молодых учших СФ ШЦХ АЩ СССР. -

Основатель Кузнецов И.А.