Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Эндобронхиальное применение СО2-лазера для лечения гнойных неспецифических эндобронхитов во фтизиопульмонологической клинике

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР Московский научно-исследовательский институт туберкулеза

На правах рукописи УДК 616.24002.6-07-06-08

ХАЙТУН АЛЕКСЕЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

ЭНДОБРОНХИАЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ СО - ЛАЗЕРА ДЛЯ ТЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЭНДОБРОНХИТОВ ВО ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

/ 14-00-26 фтизиатрия /

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1990

! ,

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте туберкулеза Министерства здравоохранения РСФСР /директор - доктор медицинских наук, профессор А.А.Приймак/

Научный руководитель Официальные оппоненты

- доктор медицинских наук, профессор ШЕСТЕРИКА М.В.

- доктор медицинских наук, профессор КЛИМАНСКАЯ Е.Б. кандидат медицинских наук САГАЛОВИЧ В.Я.

Ведущее учреждение - Центральный научно-исследователь-

ский институт туберкулеза Министерства здравоохранения СССР /директор-академик Хоменко А.Г./

Защита диссертации состоится «и« ^Ши^ 1990 г. на заседании специализированного совета К 084.01,01 при Московском научно-исследовательском институте туберкулеза МЗ РСФСР /Москва, ул.Достоевского, д.4, МНИИТ МЗ РСФСР/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИИТ МЗ РСФСР.

Автореферат разослан Скьрл^луА- 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, И.П.Соловьева

профессор

'; АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМК

■ п л , I

тгцг,': '

В последние годы отмечается отчетливая тенденция к учащению неспецифических воспалительных заболеваний у больных туберкулезом легких. По данным разных авторов, сочетание туберкулеза с ХНЗЛ наблюдается в 5,4 - 63,0$ случаев, лидирующей бронхиальной патологией у больных туберкулезом легких стали неспецифяческие эвдобронхиты, частота которых заметно увеличилась и составляет от 14,3% до 66,2%. ДГ.В.Шестерияа, 1975, 1984; В.П.Фялиппов, 1975, 1979; Н.В.Оий, 1981; Т.А.Сорокина, 1981, 1982, 1983; В.С.Гавриленко и соавт., 1984; А.К.Дадашева, Г986; /¿ас//-иь, ^^(ЪпаЗ-Ьоп., 1977; ТУ^&зи//^ 1977/. Тенденция к учащению неспецифических эндобронхитов определена даже у впервые заболевших инфильтративным туберкулезом легких /М.В.Шестерина, 1976; А.Н.Калюк, 1976/.

На учащение этой патологии указывают не только фтизиатры, она отмечается и у больных с другими заболеваниями легких Д.Г.Никулин, 1972; В.П.Молодцова и соавт., 1980; А.Г.Чучалин и соавт», 1987; ВюС^а,. 1986; 1988/. Как известно, бронхоэктатическая бо-

лезнь бронхологически, в первую очередь, проявляется гнойным эндо-бронхитом. Учитывая, что у 26,1$ больных имеется двусторонняя локализация бронхоэктазов /В.Н.Молотков и соавт., 1980; И.С.Колесников, В.Т.Плешаков, 1988/, и, следовательно, хирургическое лечение затруднено, понятна значимость проблемы лечения гнойного неспецифического эндобронхита у этой, отнюдь не малочисленной, категории пульмонологических больных.

Обилие работ, посвященных проблеме неспецифической инфекции бронхиального дерева, появившихся в последние годы, многообразие методик лечения, предложенных различными авторами, свидетельствует не только о значимости проблемы, но и о трудностях, связанных с ее решением.

Недостаточная эффективность существующих методик лечения не-

специфических эндобронхитов диктует необходимость поиска новых методов, одним из которых является эндобронхиальная лазерная фототерапия. Имеющиеся сообщения отдельных авторов /А.А.Приймак и соавт., 1986; Н.И.Максимов, 1986; Е.В.Климанюкая и соавт., 1988; Б.М.Малиев и соавт. 1989/ свидетельствуют о перспективности применения эндо-бронхиального облучения низкоинтенсивным лазерным излучением и комплексной терапии неспецифических эндобронхитов. В Московском НИИ туберкулеза МЗ РСФСР экспериментально обоснована целесообразность применения С02-лазера для эндобронхиальной санации гнойных эндобронхитов, начато клиническое применение углекислотного лазера при данной патологии / А.А.Приймак и соавт., 1987; М.В.Шестерина и соавт., 1988/.

Возможность эндобронхиального применения углекислотного лазера появилась в 1970 г., когда была создана первая установка, включавшая С02~лазер и жесткий бронхоскоп /Рс&ыи^. , 1970/, которая успешно использовалась для эндотрахеобронхиальной хирургии трахеи и бронхов, в основном, обструктивного характера /Н.Ф.Гамалея,1972; С.ф.Плетнев, 1981; М.А.Русаков, Ю.В.Бирюков, 1989; К.М.Лебедев и соавт., 1989; \УообС , 1985; TûicûjjCLMtL, 1985; 1987; Фы/0,6, 1988/.

Однако, в процессе изучения возможностей применения лазеров в различных областях биологии и медицины накоплен значительный материал, свидетельствующий о многофакторности воздействия лазеров, в том числе и углекислотного, на биологические объекты. Под воздействием луча углекислотного лазера происходит не только удаление гноя, но имеют место и другие изменения в организме больного, также имеющие значение, например, ускорение нормальной регенерации тканей в зоне воздействия /Г.Э.Тимен, П.В.Винничук, 1987/. Описанное многими авторами /Н.Ф.Гамалея, 1972; С.Д.Плетнев, 1981; В.Г.Добкин, 1984; А.А.Приймак и соавт., 1986; ffc. iioe-ù/b, ^¿^1984;Poêû^ 1985;

C/Ut-t, 1986 и др./ многоаспективное воздействие лазерного

излучения, первые клинические результаты, полученные в Московском НИИ туберкулеза МЗ РСФСР, дают основание предположить целесообразность применения СС^-лазера с терапевтической целью для эндобронхи-альной. санации гнойного эндобропхита у больных туберкулезом легких и в пульмонологической клинике.

Одним из ведущих этиологических факторов гнойного эндобронхпта является неспецифическая микрофлора. В силу чего, при лечении этой патологии, необходило учитывать и эволвтявные изменения, микроорганизмов, среди которых особенно ваяна постоянно повышавшаяся устойчивость последних к различного рода, внешним воздействиям, в той числе антибактериальных препаратов. Лазер в этом контексте обладает несомненным преимуществом. В литературе ш не паяли даже намека на возможность развития у микроорганизмов устойчивости к действии излучения углекислотного лазера. Антибактериальный эффект излучения последнего как: в отношении макобактерий туберкулеза, так п в отношении неспецифической флоры, подтверждается нноглми авторами /0.В.Ушаков, М.Н.Зубков, 1980; М.В.Смольянинов с соавт., 1982/, хотя необходимо отметить наличие значительных разногласий о степени бактерицпдности лазерного излучения в зависимости от физических характеристик лазера.

Современные возможности лазерной и эндоскопической техники, уровень знаний, накопленный, за время использования оптических квантовых генераторов в медицине, позволяет предполояить, что применение СС^-лаз ера для лечения гнойных неспецифических эндобронхитов у фтдзиопульмонологических больных, в том числе, больных туберкулезом, позволит достигнуть лучших результатов в лечении данной патологии, чем алеющиеся в настоящее время. Учитывая ото, а такгв. растущее число больных с гнойными эндобронхитами и трудность их лечения, следует считать необходимым поиск новых методов, терапия это! патологии , из которых: определение- возмонностей: применения оптического квантового генератора на углекислом газа приоритетно.

Вышеизложенное определило цель и задачи нашей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обосновать целесообразность и эффективность эндобронхиального применения ^-лазера в комплексной терапии гнойных неспецифических эндобронхитов во фтизиопульмонологической практике.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Экспериментально обосновать возможность и целесообразность эндобронхиального применения С02~лазера при гнойном неспецифическом эндобронхите, осложнившем туберкулез легких или самостоятельном заболевании.

2. Установить некоторые механизма санирующего действия лазерного излучения при данной патологии.

3.. Разработать оптимальные режимы эндобронхиальной лазерной фототерапии.

4. Оценить эффективность разработанной методики при лечении гнойных неспецифических эндобронхитов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И НАУЧНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Впервые обоснована целесообразность и эффективность эндобронхиального применения расфокусированного СС^-лазера сг использованием малых величин плотности мощности излучения для лечения гнойных неспецифических эндобронхитов во фтизиопульмонологической практике.

Экспериментально доказано положительное влияние лазерного, излучения, на. бактериальный.состав бронхиального секрета и мукоцилиар-ный клиренс. Установлено более, выраженное положительное влияние лазерного облучения, по сравнению с эндобронхиальным введением, антибактериального препарата /фурагина/ на процессы регенерации; слизистой. оболочки бронхиального, дерева. Определена эффективность, приме-4

нения лазерной санации при лечении гнойных неспецифических эндо-бронхитов как самостоятельной нозологической формы, так и при ослон-нении неспецифическим бронхолегочным воспалением туберкулеза легких, позволяющей за 2-4 недели добиться излечения этой патологии.

практическая ценность работы

Предложен новый способ лечения гнойных эндобронхнтов путем эндобронхиальной С02-лазерной фототерапии, позволяющей получить через 2-4 недели излечение этой патологии за счет улучшения дренажной функции бронхов. Применение данной методики не вызывает побочных: явлений-

ВНЕДРЕНИЕ

Методика эндоброяхиалъной СС^-лазерной фототерапии применена в отделениях клинической, эндоскопии, 2-м и 3-ем терапевтических отделениях, в диагностическом отделении Московского НИИ туберкулеза МЗ РСФСР. С02~лазерная санация гнойных неспецифических эндобронхл-^гов- может быть внедрена во всех пульмонологических учреждениях /поликлиниках и стационарах/, имеющих бронхологическую службу.

апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 2-х международных симпозиумах /Самарканд.- 1988; Тадкент - 1989/, на юбилейной сессии Московского НИИ туберкулеза". МЗ РСФСР /1988/ и на Всероссийской научно-практической конференции А990/, посвященным проблемам применения лазеров в медицине.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Получено авторское свидетельство на изобретение способа моделирования нгнойного неспецифического эндобронхпта: /авторское свидетельство 1 1497635/.

НА ЗАЩУ вшосятся следующие положения:

1. ЭндоброшШальная С02~лазерная фототерапия оказывает положительное влияние на процессы регенерации слизистой оболочки бронхиального дерева, состояние мукоцилиарного клиренса и бактериальный состав БАШ.

2. Репин лазерной фототерапии, обеспечивающий плотность мощности излучения на выходе тубуса бронхоскопа 3,6 Вт/см^ является оптимальным.

3. Сроки излечения гнойных неспецифических эндобронхитов при использовании- в их комплексной терапии эндобронхиальной лазерной санации в оптимальном режиме сокращаются до 2-4 недель.

4. Эвдобронхиальная С02~лазерная санация гнойных эндобронхитов, сопутствующих туберкулезу легких, не оказывает отрицательного влияния на течение специфического процесса.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на ШЗ страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глаз собственных наблвдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована ^ таблицами, $-8 рисунками и фотографиями, рентгенограмм, цитогракм и электроннограмм. Библиографический указатель содержит источника, из них отечественных и

иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДУ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу исследования составили: эксперимент по моделировании гнойного эндобронхита. и его лечению с помощью С02~лазера, проведенный на 33 собаках, и.наблюдение за 59 больными, у которых углекис-лотный лазер применялся для лечения гнойного эндобронхита с использованием оптимального режима воздействия, установленного экспериментально. 6

Эксперимент проводился двумя сериями. 1-ую серию составили 12 собак, у которых создавалась модель туберкулеза легких /по методике И.М.Бондарева/, осложненного гнойным неспецифическим' эндобронхитом, создававшегося путем подслизистого введения культуры золотистого стафилококка /авторское свидетельство № 1497635/. У 21 собаки 2-й серии создавалась только модель гнойного эндобронхита. Каядая из серий была разделена на три равные группы; в 1-й. и. 2-й группах для лечения эндобронхита применялось излучение СО^-лазера с плотностями мощности на Еыходе тубуса бронхоскопа 3,6 вт/см^ и 5,3 вт /см2 соответственно, а в 3-й эндобронхиальноа введение фурагина. Какого-либо другого лечения не проводилось в обеих сериях эксперимента. Выбор указанных режимов работы лазера обусловливался техническими возможностями лазера - были взяты два; минимальных, режима.

В эксперименте применялась. С02-лазерная установка "Скаль-пель-1" и оригинальная бронхоскопическая приставка, разработанная М.В.Шестериной и соавторами и созданная на базе фирмы "Полюс". Преимуществом углекислотного лазера, по сравнению; с гелий-неоновым или другими, низкоэнергетическими" лазерами, явилась, возможность его использования с жестким, бронхоскопом, а. также создание: умеренной мощности излучения /меньшей го сравнению с высшсоэнергетическими лазерами и несколько, большей по сравнению.с низкоэнергетическими/.

После, создания моделей патологических процессов проводилось лечение гнойного эндобронхита СС^-лазером во время поднаркозных бронхоскопий. Собственно санация заключалась в удалении гнойного; секрета из просветов бронхов, после, чего слизистая оболочка облучалась .утлекислотным лазером, в доступных пределах. Всего для излечения. гнойного эндобронхита; /у собак 1-х групп обеих серий эксперимента/ потребовалось 3 сеанса облучения а: интервалами 5-6 дней между ними. После констатации излечения гнойного^ эцдобронхита) у собак 1-х групп, прекращалось проведение санационныг бронхоскопий и остальным, животным в обеих сериях эксперимента. Результата лазерной

фототерапии оценивались по данным динамического комплексного обследования, во время которого изучались бронхоскопическая картина, состояние мукоцилиарного клиренса, цитологический и бактериальный состав бронхоалъвеолярной жидкости. Изучались цитологические препараты, полученные методом браш-биопсии.

У собак 1-й серии проводилось двукратное рентгенологическое обследование, электронно-микроскопическое изучение биоптатов слизистой оболочки бронхов, взятых из мест с: наиболее выраженными эндоскопическими признаками наличия воспалительного процесса. 10 животных 1-й серии эксперимента были из него выведены посредством внутривенного введения тиопентала натрия в.дозе, превышающей летальную. Произведено гистоморфологическое исследование аутоптатов легких и бронхов.

Для сравнительного анализа отдаленных результатов лечения гнойных эвдобронхитов нами оставлены 2 собаки /по одной из 1-й и контрольной групп/. Из 1-й группы было взято животное с наименее выраженным /для данной группы/ эффектом лечения, а из контрольной, наоборот, с наилучшими результатами санации. Основанием дйя. подобного выбора послужил. сделанный в процессе анализа полученных данных, вывод о преимуществе режима лазерной фототерапии, примененного в 1-й группе лабораторных животных. Оставленным собакам в течение месяца проводились бронхоскопии с забором биопсийного материала для. электронномикроскопического исследования.

Во время проведения поднаркозных бронхоскопий трахеобронхиаль-ное дерево собак.тщательно, осматривалось с помощью стандартного набора жесткой. оптики. При оценке эндоскопической, картины нами использована- классификация эвдобронхитов, предложенная М.В.Шестериной /1976/. Окончательный, бронхологический диагноз выносился только после сопоставления данных, визуальной.оценки состояния бронхиального дерева и результатов, цитологического анализа препаратов, полученных методом, брашбиопсии. 8

Для возможности статистической обработки результатов динамического изучения эндоскопической картины, нами применена система условных баллов, по которой двусторонний диффузный гнойный эндо-бронхит П степени оценивался в 10 баллов, 1-П степени в 9 баллов, I степени - в 8 баллов. Катаральному эвдобронхиту П, 1-П и I степеней. соответствовали 7, 6 и 5 баллов, нормальной эндоскопической картине - 4 балла.

Состояние мукощшшрного клиренса оценивалось во время бронхоскопий по перемещению за I минуту, вдоль градуированного зонда, стандартного маркера, помещенного на поверхность слизистой' оболочки бронхиального дерева /М.Л.Гельфонд, 1980/.

Изучению бактериального состава БАЛЖ предшествовал анализ микрофлоры вивария, что позволило исключить случайные результаты. При создании модели гнойного эндобронхита нами использовался музейный штамм,-по наличию которого в посевах ЕАЛЖ производилась оценка антибактериальной активности метода санации в каждой из групп эксперимента.

Клиническую часть работы составило наблюдение, за. 59 больными', из которых у 28 /составивших 1-ю группу/,гнойпы& эцдобронхит осложнял течение различных форм туберкулеза легких, а-у 31 пациента /объединенных во 2-ю группу/ был бронхологическим: проявлением различных форм: ХНЗЛ. Мы отказались от формирования контрольной! группы больных по этическим соображениям, так как.результаты эксперимента и первые клинические данные, указывали на более высокую, эффективность лазерной фототерапии по сравнению, с другими методами:эндо-бронхиальной санации. Частичной, компенсацией; отсутствия контрольной группы служит, на наш взгляд, то, что С0£-лазерная санация у значительной, части больных была начата' только после констатации неэффективности других методов местной терапии. Для сравнительной оценки эффективности С02~лазерной фототерапии нами использованы данные сотрудников отделения клинической эндоскопии МШИТ Ш РСФСР,

применявших другие современные методы эндобронхиальной терапии неспецифических эндобронхитов, а также первые наши наблюдения результатов интенсивного медикаментозного лечения этой категории больных: из: 12 человек:с туберкулезом легких и гнойным эндобронхитом лишь у 7 /58,4%/ удалось добиться клинического излечения последнего через 3,4 + 0,5 мес. Такое сравнение достаточно объективно, учитывая примерную однородность контингента больных, применение единой классификации эндобронхитов и общность подходов.к их комплексному лечению.

В структуре, всех форм туберкулеза больных 1-й группы 46,4% составили бальные инфилътративным туберкулезом.легких, 21,5$ - фиб-розно-кавернозным, 10,7% - очаговым, 3,6% - диссеминированным. У 7,1% больных были туберкулеш, у 10,7% гнойный эндобронхит развился после перенесенных по поводу туберкулеза легких операций. Лазерная санация 85,8% больных 1-й группы проводилась по поводу двусторонних: диффузных гнойных эндобронхитов, и у 14,2% она применена при ограниченных гнойных процессах. У 26 из 28 пациентов /92,9%/ при поступлении был.активный туберкулез легких, распад, легочной, ткани определялся у 53,6%, бактериовыделение отмечалось у 60,7% больных. Сопутствующие заболевания, помимо ХНЗЛ, имелись у 35,7% больных 1-й группы. Два человека были инвалидами П группы по туберкулезу.

Гнойный, эндобронхит, в подавляющем большинстве /96,8$/ диффузный; был бронхологическим. проявлением хронического гнойного бронхита у 35,6$ больных 2-й группы, хронического гнойно-обструктивнога бронхита у 22,5%, бронхоэктатической.болезни у 25,8%, хронической пневмонии у 12,9%. У одной пациентки гнойный эндобронхит: сопутствовал; бронхиальной, астме. Сочетание^ХНЗЛ и саркоидоза, легких имелось у. 6,5% больных 2-й. группы, а ХНЗЛ и экзогенного, аллергического альвеолита у 9,8%. Имели инвалидность П группы по заболеванию легких 2 человека.

Как в 1-й, так и во 2-й группах преобладали больные с давностью ХНЗЛ от 4 до 6 лет, а 4 пациента 2-й группы, болели с детства. 10

Больные как 1-й, так и 2-й групп были разбиты на две подгруппы. В одной из. них /"А"/, лазерная фототерапия была начата сразу по выявлении гнойного эндобронхита, она составила 12 и 17 больных в 1-й и 2-й. группах соответственно. Составившим: "Б" подгруппы 16 больным 1-й группы и 14 пациентам 2-й, лазерную санацию начинали только после констатации неэффективности других методов эндобронхиальной терапии. Длительность лечения гнойного эндобронхита определялась сроком мелзду бронхологическим выявлением патологии и констатацией излечения последней, обязательно подтвержденной. цитологическим, изучением препаратов, полученных при браш-биопсии слизистой, оболочки бронхиального дерева.

На различных этапах лечения проводилось клиническое, бронхо-логическое, рентгенологическое, функциональное обследования, изучались цитологические препараты, полученные методом, браш-биопсии слизистой оболочки бронхиального дерева, клеточный.состав БАЛЖ. Полученные данные позволили оценить эффективность предлагаемой, методики для лечения гнойных неспецифических эндобронхитов.

При анализе динамики эндоскопической картины в процессе лазерной фототерапии нами использовалась система условных баллов, анало-' гичная применявшейся в эксперименте.

' Цитологические препараты ЕАЛ1 изучались путем подсчета; 200 клеток в местах их равномерного распределения. Взятие. БАЛ производился по методике описанной.В.П.Филипповым и соавт.,/1986/.

До и после проведения курса лазерной фототерапии у больных обеих групп в отделении клинической, физиологии МНИИТ МЗ РСФСР проводилось спирографическое изучение показателей функции внешнего дыхания.

Результаты исследований подвергались статистической, обработке методом .вариационной статистики с использованием критерия Стыодента ¡/Н.А.Плохинский, 1961; И.В.Поляков, И.С.Соколова, 1975/.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Как показали наш исследования, при использовании лазерной, фототерапии восстановление мукоцилиарного клиренса /МЦК/ происходило быстрее, нежели при эндобронхиалъном введении фурагина, причем наилучшими были показатели скорости мукоцилиарного транспорта /МЦТ/ у собак.1-х групп, составившие в 1-й серии по окончании лечения 70,6$, а во 2-й - 82,6$ от. скорости МЦТ интактных животных.Скорость МЦТ собак:2-х.групп составила после окончания лазерной, санации в 1-й серии 58,8$, а во 2-й - 73,8$ от нормы. У собак контрольных групп объем: восстановления равнялся 45,6$ и 60,6$ соответственно в 1-й и 2-й сериях. Скорость МЦГ по окончании лечения в 1-х группах достоверно / р < 0,05 / была большей, нежели во 2-х, и тем более в контрольных группах. Восстановление МЦК в более полном объеме у собак 2-й серии /а соответствующих группах/ объясняется отсутствием, у них специфического легочного процесса.

По данным электронной, микроскопии биоптатов слизистой, оболочки бронхиальной стенки отмечено преимущество лазерной фототерапии перед эндобронхиальным введением фурагина, выразившееся в более быстрой и нормальной регенерации слизистой, оболочки бронхов под.действием лазерного излучения. В препаратах, полученных.у собак 1-й группы, это преимущество было выражено, наиболее отчетливо, что объясняет скорейшее восстановление, у них МЦК.

В 1-й группе электронномикроскопическая. картина слизистой оболочки бронхов через.месяц после прекращения санационных бронхоскопий практически не отличалась от нормальной, тогда как у собаки контрольной группы к этому сроку, только появились признаки начальной стадии регенерации.

По результатам изучения гистоморфологических. препаратов бронхов, полученных при аутопсии, мы убедились, что под действием лазерного излучения происходит; усиление секреции слизистой, оболочки бронхиального, дерева, выразившееся в значительном, увеличении числа 12

неизмененных бокаловидных клеток у собак. 1-й и 2-й груш.

Антибактериальное действие лазерного излучения доказано нами в эксперименте, при изучении посевов ЕАЛЖ на неспецифическую флору. После окончания курса эндобронхиальной санации у всех животных контрольной (3-й) группы 1-й серии и у 50$ собак контрольной группы 2-й серии при посевах БАЛЖ выделен музейный штамм, который применяли для создания модели гнойного эндобронхита. Ни у одной собаки из 2-х групп как 1-й, так и 2-й серий эксперимента после окончания лазерной фототерапии музейный штамм не был обнаружен. На том жа этапе наблюдения лишь у 2 животных 1-х групп (по одному из- каздой серии) отмечен рост единичных колоний ¿¡и^рк-, 209. Вы-

яснилось, что по этому показателю некоторое преимущество имеет. решил, примененный для лечения собак 2-х групп, что объясняется большей мощностью лазерного излучения, использованного в данных грушах. Антибактериальное действие фурагина значительно уступало таковому лазера.

Клеточный состав БАЖ изучался нами как.в эксперименте, так и" в клинике. Мы убедились, что после создания модели туберкулеза легких содержание альвеолярных макрофагов в БАМ собак-1-й серии составило 93,0+ 2,1$ в 1-й груше, 86,0^5,1$ во 2-й ш.88,04,4% в контрольной. Различие мезду группами на этом этапе статистически было недостоверно. Еще более значительным было уменьшение количества А!Л после создания модели гнойного эндобронхита (48,3+1,3$; 43,8^3,1$; 38,8+3,9$ соответственно группам). Количество нейтрофи-лов в ЕАЛЖ, по мере утяжеления состояния животных за счет создания модели сочетанного заболевания, существенно росло и составило посыле создания модели гнойного неспецифического эндобронхита у собак 1-й серии 38,9+1,9$, 47,5+4,3$ и 47,8+4,6$ в 1-Й, 2-й. и контрольной грушах соответственно.

Во 2-й серии, после создания модели бронхиальной патологии, клеточный состав БАЛЖ практически не отличался от такового у собак

1-й серии на том же этапе, наблюдения (в 1-й группе: AM - 44,9+6,4%; нейтрофилы - 43,6£6,7$, во 2-й: AM - 40,6^7,252; нейтрофилы -47,7+5,3$, в контрольной группе: AM- 44,3+7,2%; нейтрофилы -44,6^7,0%). Следует отметить, что содержание лимфоцитов в БАЛЖ хивотныг практически не менялось в течении всего периода наблюдения. Изучение цитограммы БАЛЖ в динамике дало возможность убедиться, что наиболее полная ее нормализация наблюдалась у собак 1-й и 2-й групп обеих серий эксперимента, где применялась эндобронхяальная ^-лазерная фототерапия. Это выражалось в уменьшении "числа нейтрофилов в БАЛЖ, росте числа альвеолярных макрофагов. У собак' 1-х групп наблюдения клеточный, состав БАЛЕ в конце эксперимента практически не отличался от такового до создания модели эндобронхита (1-я серия: AM - 80,8j0,9%, нейтрофилы - 11,5+1,7%; 2-я серия: AM - 78,3+5,0%, нейтрофилы - 13,6+4,7%). Процентное содержание. AM во 2-х и контрольных группах к этому сроку было меньше: 71,3^2,1% и 62,0+1,1% в. 1-й серии и 72,0+1 Д% и 66,9^3,4% во 2-й). Нейтрофилы составили в 1-й серии 20,5j;I,7$ клеточного состава БАЛЖ собак'2-й группы, и 26,0+1,9% контрольной (3-й). Соответствующие результаты.2-й серии: 19,6+1,4$ и 21,0+2,6%. Нормализация цитограммы БАЛЖ собак 1-х груш подтверждала язлечение гнойного эндобронхита. Различия по содержанию нейтрофилов и AM в 1-х и 2-х, 1-х и контрольных (3-х) группах статистически достоверны ( р <.0,05), что так же. доказывает пра-имущества режима фототерапии, обеспечивающего плотность мощности излучения 3,6 Вт/см2.

При сравнении цитологического состава БАЛЖ больных до и после • лазерной фототерапии отмечались его изменения, аналогичные установленным ..в эксперименте. До начала санации в БАЛЖ больных 1-й группы было 71,2+6,4% нейтрофилов и 19,3+3,6% AM, после ее окончания содержание нейтрофилов уменьшилось до 10,4+2,2%, а AM возросло до 62,2^2,4%, что отражало инверсию воспалительного процесса. Во 2-й группе число AM к концу лечения возросло с: 23,8+2,3% до 79,9+2,1%, 14

а содержание нейтрофилов с:шзилось с 68,3+2,4$ до 9,6+1,6$. Цитограммы БАМ большинства больных обеих групп наблюдения отличались от нормы по окончании лазерной санации повышенным содержанием нейтрофилов и сниженным - альвеолярных макрофагов. Это объясняется, во-первых, сохранением катарального воспаления бронхиальной стенки, и, во-вторых, влиянием основного легочного процесса, которое проявилось в достоверных (р 0,05) различиях между соответствующими показателя;,я цитограммы БАЛЖ больных 1-й и 2-й групп на одинаковых этапах наблюдения. Лимфоцитарная часть цитограммы БАШ практически не менялась и у больных.

Следует особо подчеркнуть, что мы прекращали лазерную фототерапию по достижении излечения гнойного процесса, даже при сохраняющихся признаках катарального воспаления, так как считали несоответствующими друг другу мощность воздействия и клиническую значимость катарального воспаления, тем более, что оно в большинстве случаев было незначительны!.! - I степени.

При визуальной оценке состояния бронхов мы выявили, что наиболее быстро и в полном объеме эндоскопическая картина нормализовалась у собак 1-х групп. Это вполне логично, учитывая вышеуказанные преимущества действия лазерного излучения с плотностью мощности 3,6 Вт/см^ на регенерацию слизистой оболочки бронхов, скорость МЦТ, бактериальный и клеточный, состав БАЛЖ.

При оценке в условных баллах у собак 1-х групп эндоскопическая картина по окончании курса лазерной фототерапии была примерно одинаковой /4,2+0,1 балла/ и практически не отличалась от таковой, у пн-_ тактных жиеотных. Для животных 2-х групп /4,9+0,3 и 5,0+0,3 в 1-й. и 2-й сериях соответственно/ характерно было наличие признаков катарального воспаления 1-П степени, а в. контрольных группах эндоскопическая картина была пограничной между катаральным и гнойным, эндо-бронхитом. /7,0+0,9 и 7,8+0,3/. При статистической обработке полученного материала мы подтвердили преимущество лечебного режима, дри-

15

мененного у собак 1-х групп над остальными / р < 0,05/.

При оценке в условных баллах эндоскопической картины у больных на конечном этапе, наблюдения (после проведения курса санацион-ных бронхоскопий) ш получили следующие результаты: в 1-й группе -4,5+0,2 /"А"/ и 4,953,2 /"Б"/; во 2-й группе - 4,9+0,3 /"А"/ и 4,9^0,I /"Б"/. Таким образом, предшествующая терапия практически не отразилась на результатах, лазерной санации.

Результаты спирографического исследования в 1-й и 2-й группах больных выявили достоверную / р 0,05/ положительную динамику показателей, характеризующих объем функционирующих альвеол - ЕЕЛ /90,1^2,3/2 в 1-й группе и 76,4+3,1$ во 2-й до лазерной санации и. 98,9+3,5$ и 85,9+2,4$после ее проведения соответственно/, а также. СЕЛ, характеризующую состояние бронхиальной проходимости /до лазерной санации - 90,2+3,3$ и 81,1+2,3$; после ее окончания -98,7+2,6$ и 87,5+1,8$ .¡в 1-й и 2-й группах соответственно/.

Динамика эндоскопической, картины, цитограммы БАЛЕ, показателей. функции внешнего дыхания явились объективным подтверждением эффекта лазерной фототерапии, который, клинически проявлялся в значительном улучшении общего состояния больных, уменьшении жалоб на кашель, прекращении отделения мокроты, нормализации аускультатив-ной картины.

Общая, продолжительность курса лазерной эндобронхиальной. терапии для больных обеих, групп составила 23+3 дня. Сроки лечения, составили в "А" - подгруппах 25+3 дня п 24+2 дня в 1-й. и 2-й группах соответственно. Для клинического излечения гнойного эндобронхита в "Б" - подгруппах потребовался более продолжительный срок: 68+8 дней у пациентов 1-й группы и 48+7 дней у 2-й, за счет предшествующей общепринятой терапии эндобронхита. В указанные сроки нам.удалось добиться излечения гнойного воспаления у всех пациентов обеих групп наблюдения«

Помимо указанных выше, данных о результатах интенсивной меди-

каментозной терапии гнойных эвдобронхитов, мы сопоставили полученные результаты лазерной санации с эффектом различных методик, применяемых в нашей клинике для лечения этой патологии.

При включении в комплексную терапию гнойных эвдобронхитов у больных туберкулезом легких лечебного посегментарного лаважа удалось добиться через 2,9^0,7 мес. излечения бронхиальной патологии у 72,2$ больных (Е.А.Купавцева, 1983). В наших наблюдениях частота эффективного лечения бронхиального процесса существенно лучше, а сроки почти в 3 раза (в "А" - подгруппах) меньше (р < 0,05). В "Б" - подгруппах в те же сроки эффективность лечения существенно выше (100$). При лечении неспецифических эвдобронхитов с помощью эндобронхиального введения аутологичных макрофагов (М.В.Калинина, 1989) за 56+10,4 дня был излечен эндобронхит у 71,4$ пациентов. Нагл удалось добиться большей эффективности лечения в меньшие (для "А" - подгрупп) или в аналогичные сроки ("Б" - подгруппы).

Результаты терапии в отношении легочного туберкулеза у наблюдаемых нами больных оценивались, в основном, по окончании стационарного этапа лечения, но пристальное внимание уделялось и: очередному контрольному обследованию проводившемуся по завершении курса лазерной санации. Ни в одном случае не было отмечено обострения специфического процесса после проведения лазерной фототерапии. Из 28 пациентов 1-й группы у 17 при поступлении отмечалось бактерио-выделенпе. Комплексная терапия обеспечила прекращение, бактериовыде-ления у 15 (88,2$) из них, в среднем через 86,5^8 дней. Сохранилось бактериовыделение к.моменты выписки из стационара у 2 человек с сочетанием фиброзно-кавернозного туберкулеза'и тяжелой'формы, сахарного диабета.

Учитывая однородность базисной терапии.всех, больных в нашей клинике, назначаемой с соблюдением общепринятых в настоящее время принципов, мы сочли возможным сопоставить наши данные, с результатами коллег по отделению клинической эндоскопии МНИИТ МЗ РСФСР.

У больных, которым для лечения гнойного эндобронхита применяли посегментарный лавап /Е.А.Купавцева,* 1983/, прекращение бактерио-выделения отмечено в 96,7$ случаев в срок 2,9^Н0,6 мес. В данном случае различия по эффективности и срока:,! прекращения бактериовы-деления оказались недостоверны /р > 0,05/. По данным М.В.Калининой /1989/, при использовании в комплексной терапии неспецифических эвдобронхитов местного введения аутологячных макрофагов удалось добиться прекращения бактериовыделения в 100$ случаев в среднем за 65,6+12,7 дней. При эндобронхиальном воздействии углекислот-ным лазером, за тот не срок отмечено прекращение бактериовыделения. у меньшего числа.больных. Однако следует отметить, что в этих наблюдениях состав больных бил менее тяяелым и в основном с катаральным, а не гнойным эндобронхитом.

Закрытие полостей распада в легочной ткани у наших больных в результате комплексной терапии с включением в нее СО^-лазера отмечалось в 60$ случаев, в среднем за 5,1^ мес. Е.А.Купавцевой /1983/ удалось добиться закрытия полостей распада легочной ткани у 68,8$ больных их имевших за 7,3+1,2 мес., М.В.Калинина. /1989/ аналогичные результаты получила, у 69,6$ в первые 6 мес.

Приведенные результаты лечения туберкулеза статистически не. отличаются от полученных нами. На основании приведенных данных, мок-но с уверенностью утверждать об отсутствии отрицательного елияния лазерной санации на течение специфической легочной патологии.

Таким образом, наш исследования показали, что применение эндобронхиальной (^-лазерной фототерапии в комплексном, лечении: больных фтизиопульмонологического профиля повышают эффективность и сокращают сроки излечения бронхиальной.патологии, не вызывая при этом обострения специфического легочного процесса.

выводы

1. Механизм лечебного действия облучения слизистой оболочки бронхиального дерева лучом, расфокусированного (^-лазера при. гнойных неспецифических эндобронхитах основан на стимуляции репаратив-ных процессов в слизистой- оболочке бронхов, усилении ее нормальной секреции и антибактериальном действии лазерного излучения.

Под; действием лазерного излучения происходит нормализация систем мукоцилиарного клиренса и, следовательно, улучшение дренажной функции бронхиального дерева.

2. Оптимальным режимом лазерной фототерапии является режим, обеспечивающий, плотность мощности излучения 3,6 Вт/см2 на выходе тубуса бронхоскопа.

3. При включении (^-лазерной санации в комплексное,-лечение гнойного эндобронхита повышается эффективность терапии и до 2-4 недель сокращаются сроки лечения.

4. Эндобронхиальное воздействие лазерным излучением при гнойном неспецифическом эндобронхите у больных туберкулезом, легких, не оказывает, отрицательного влияния на течение специфического процес?-са, что подтверждается экспериментальными и клиническими наблюдениями.

5. Лазерная эндобронхиальная фототерапия, показана при гнойных эндобронхитах у всех категорий больных фтизиопульмонологического профиля, ее применение целесообразно начинать, сразу после; бронхо-логической.диагностики гнойного воспаления. Лазерная санация пре^ кращается после купирования эндоскопических; признаков гнойного эндобронхита, подтвержденного результатами цитологических исследований препаратов, полученных, методом. Браш-биопсии или из БАЛЖ больных.

6. Отсутствие интерференции между лазерной фототерапией и другими методами лечения, позволяет использовать в-комплексной терапии. ГЭ широкий, спектр других: методик: одновременно а; лазерной санацией,

Т9

в том числе и других методов местной, терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖОМЕНДАЦИИ

1. Комплексную терапию гнойных неспецифических эндобронхитов с Золочением в нее эндобронхиальной. СС^-лазерной. санации целесообразно начинать сразу после, бронхологического. выявления гнойного эндо-бронхита. Критериев! прекращения лазерной.фототерапии является констатация излечения ГЭ, подтвержденная результатами цитологического исследования.

2. Методика эндобронхиальной лазерной фототерапии заключается в. том., что после удаления из просветов бронхов, гнойного секрета

(если таковой, имеется) производится последовательное облучение; слизистой; оболочки бронхиального дерева в пределах доступности лучем лазера, работающего в режиме, обеспечивающем плотность мощности излучения. 3,6 Вт/см^ на выходе, тубуса бронхоскопа.

3. Применение лазерной фототерапии эффективно при всех формах туберкулеза и ХНЗЛ, осложненных гнойным неспецифическим эндобронхи-том.

4. Противопоказания, к применению указанной методики определяются невозможностью проведения поднаркозной, бронхоскопии с использовавшем жесткого бронхоскопа Фриделя.

5. Осложнения во время лазерной санации не. отличаются от. таковых при проведении обычных; поднаркозных бронхоскопий. Применение, лазера не ведет к росту частоты, этих, осложнений.

Список.опубликованных работ по теме.диссертации:

I. Лазерная терапия патологии бронхов - в кн.: Новые метода лечения в эксперименте и клинике туберкулеза; // Тр./Моск.НШ туберкулеза. - М., 1987. - Т.110. - С.59-63. (соавт. БЛ. Малиев, М.В.Шестерина, А.Н.Калюк).

2. Клинико-экспериментальное обоснование лазерной, фототерапии во фтизиопулъмонологш // Применение лазеров в хирургии и медицине. Международный симпозиум, Самарканд, 1988: Тез.докл. - М., 1988. -4.1. - С.337-339. (соавт. М.В.Шестерина, Б.М.Малиев, А. Н.Каток,

А.К.Бойков, Т.Н.Левченко).

3. Эндобронхиальное применение углекислотного лазера для лечения гнойных эндобронхитов в эксперимента // Лазеры и медицина. Международная конференция, Ташкент, 1989: Тез.докл. - Ташкент, 1989. - Ч.З. - С.196. (соавт. М.В.Шестерина, Б.М.Малиев).

4. Варианты ультраструктуры реснитчатых клеток бронхов // Пробл.туб. - 1989. - й 8. - С.61-64. (соавт. А.К.Бопков, О.П.Кир-чик; С.П.Бойкова, О.Н.Нелонкин).

5. Способ моделирования двустороннего гнойного эндобронхита // С 09 В 23/28; авт.свид. й 1497635. (соавт.-М.В.Шестерина, Б.М.Малиев) .

Подписано в печать 16.04.90. Л-321П. Зак. 104. Тираж 120 экз.

Ротапринт ИИЦ ВНИИПКтехоргнефтегазстроя Адрес: 103009 , Москва , ул. Станкевича, 5. Тел. 290-45-46