Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эндемический зоб у детей и подростков Пермского региона, эпидемиология, лечение, профилактика

На правах рукописи

ТЮЛЕНЕВА ИРИНА МИХАИЛОВНА

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПЕРМСКОГО РЕГИОНА, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА. 14.00.09. - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Софронова Людмила Васильевна Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Петеркова Валентина Александровна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аверьянова Наталья Ивановна кандидат медицинских наук Образцова Татьяна Николаевна

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская государственная медицинская педиатрическая академия

[ « « » 2005 г. в

Защита состоится. » " ¿У У 2005 г. в заседании

диссертационного совета Д.208.067.02. при Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ» по адресу:614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ» по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан марта 2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В. В. Щекотов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Эндемический зоб(ЭЗ) - самое распространенное, явное и изученное проявление дефицита йода, его частота среди детей допубертатного возраста в йододефицитном регионе является основным эпидемическим критерием оценки степени тяжести йододефицита.

На фоне зоба повышается уровень большинства социально значимых болезней. Проживание в йододефицитном регионе даже при эутиреоидном зобе сопровождается снижением средних показателей умственного развития, ухудшением зрительной и слуховой памяти, нарушениями психической деятельности и адаптационных возможностей центральной нервной системы. В зоне умеренного йодного дефицита более 80% детей имеют ту или иную степень недостаточности познавательных функций, снижается интеллектуальный, образовательный, профессиональный потенциал региона и нации в целом. Сегодня проблема йододефицита стала социальной, перестав носить чисто медицинский характер, - ведь борьба с дефицитом йода - это борьба за здоровье населения страны, за увеличение интеллектуального потенциала общества. Американский тиреоидолог, пионер йодной профилактики Девин Марин в 20-годы прошлого века писал: "Предупредить простой зоб легче, чем какое бы ни было заболевание. Он может быть вычеркнут из списка заболеваний так скоро, как только общество решит сделать усилие в данном направлении". На состоявшейся в мае 2002 г. специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН поставлена цель окончательно устранить йододефицитные заболевания (ЙДЗ) в глобальном масштабе к концу 2005 г.

ЭНЦ РАМН с 1994 г. проводит широкомасштабные эпидемиологические исследования в Российской Федерации, направленные на оценку йодной обеспеченности населения. Эпидемиологические исследования прошли в 32 областях России. Доказано, что в нашей стране не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития ЙДЗ. В результате проводимых мероприятий в ряде регионов положение несколько улучшилось, но преодолеть дефицит йода ни в одном из них не удалось.

По результатам проведенных в 1998 г. исследований Пермская область отнесена к регионам со среднетяжелым дефицитом йода (распространенность зоба среди детей в возрасте 7-12 лет в среднем составляла 24,0 %, медиана йодурии -2,0 мкг%).

С целью организации и координации работы по борьбе с йодным дефицитом в регионе создан совет, объединяющий представителей администрации области, управлений здравоохранения и образования, сотрудников медицинской академии, научно-исследовательских учреждений и предприятий-производителей йодированной соли. В настоящее время возникает настоятельная потребность в проведении мониторинга тяжести йодного дефицита в регионе, оценке эффективности проводимых профилактических мероприятий и лечебных воздействий.

Цель работы. Изучить в динамике распространенность ЭЗ среди детей и подростков г. Перми, его место в структуре эндокринной патологии и методы наиболее эффективной профилактики и лечения.

Задачи работы:

1. Изучить распространенность эндокринных нарушений у детей и подростков различных возрастных групп в г. Перми и определить место ЭЗ в структуре эндокринной патологии.

2. Оценить тяжесть йодного дефицита в г. Перми по современным международным стандартам через 6 лет после возобновления массовой йодной профилактики.

3. Сопоставить данные о распространенности зоба у детей и подростков г. Перми по результатам эховолюмометрии при использовании разных нормативов (Р. Гутекунста,1991; Ф. Деланжа, 1997; М. Циммермана, 2001).

4. Оценить эффективность групповой профилактики ЙДЗ в организованных коллективах детей дошкольного возраста.

5. Сопоставить результаты эффективности лечения ЭЗ с применением препаратов йода и комбинированных лекарственных средств (йодид калия + левотироксин).

Научная новизна. Впервые оценено место ЭЗ в структуре общей эндокринной патологии детей и подростков г. Перми.

В динамике через 6 лет от возобновления массовой йодной профилактики оценена обеспеченность детского населения йодом по результатам йодурии и распространенности зоба среди разных возрастных групп (по данным клиники и эховолюмометрии).

Проведена оценка эффективности групповой йодной профилактики в организованных детских дошкольных коллективах г. Перми.

Впервые у детей и подростков г. Перми сопоставлены результаты эховолюмометрии ЩЖ с использованием трех наиболее употребляемых нормативов объема (Р. Гутекунст, 1991; Ф. Деланж, 1997; М. Циммерман, 2001).

Сопоставлена эффективность различных схем лечения ЭЗ с использованием препаратов йода и комбинированных лекарственных средств (левотироксин + йодид калия).

Практическая значимость и пути реализации. Практическому здравоохранению с целью ликвидации йодного дефицита предложено внедрить групповую йодную профилактику в организованных детских коллективах таблетированными препаратами йода.

Предложено препараты йода считать стартовыми для лечения ЭЗ, на комбинированную терапию (йод + левотироксин) переходить только при отсутствии эффективности от монотерапии йодом в течение шести месяцев.

Считать целесообразным обучение педиатров первичного звена здравоохранения методам диагностики ЭЗ, его профилактики и лечения, оставив в компетенции эндокринолога случаи зоба с отсутствием эффекта от лечения препаратами йода в течение шести месяцев, зоба больших размеров, зоба с нарушением функции железы, узлового зоба.

Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практику лечебной работы ТДКБ №3, 13, 15, 18, ДДУ и школ г. Перми. Полученные результаты внедрены в учебный процесс кафедр факультетской педиатрии и

пропедевтики детских болезней; педиатрии ФУВ с курсом детских инфекционных болезней; детских болезней лечебного и стоматологического факультетов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Отклонения в эндокринном статусе имеют место более чем у четвертой части детей и подростков города Перми, при этом половина патологии приходится на заболевания щитовидной железы (ЩЖ). В 1998-1999 гг. распространенность зоба у детей в возрасте 7-12 лет составляла 24,0%, уровень йодурии 2,0 мкг%. Через шесть лет от начала возобновления массовой йодной профилактики в г.Перми сохраняется дефицит йода легкой степени тяжести: частота зоба по данным эховолюмометрии составляет 19,2%, медиана йодурии - 9,8 мкг%.

2. Для эпидемиологических исследований с целью оценки тяжести йодного дефицита целесообразно использовать стандарты оценки объема ЩЖ при ультразвуковом исследовании (УЗИ) по Ф. Деланжу, поскольку результаты распространенности зоба по нормативам М. Циммермана не согласуются с полученными нами показателями йодурии и данными пальпации ЩЖ

3. Групповая профилактика с использованием таблетированных препаратов йода, является высокоэффективным средством борьбы с йодным дефицитом, она не только устраняет недостаточную обеспеченность детей йодом, но и способствует уменьшению объема ЩЖ, оказывая в ряде случаев лечебный эффект.

С лечебной целью первоначально также целесообразно использовать препараты йода, поскольку комбинированная терапия (йод + гормоны ЩЖ) не имеет существенных преимуществ перед монотерапией препаратами йода.

Апробация работы. Материалы работы были доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндокринологии" (Пермь, 2001 г.); на научных сессиях Пермской государственной медицинской академии (2003, 2004 гг.); на конференции молодых ученых ПГМА (2002 г.), на научно-практической конференции "Современные проблемы и новые технологии в педиатрии, акушерстве и гинекологии" (Пермь, 2002 г.), на I

Всероссийской научно - практической конференции "Здоровье и образование ребенка" (Пермь, 2002 г.), на Международной научно - практической конференции "Здоровье и образование" (Анталия, 2003 г.), на II Всероссийской научно-практической конференции "Здоровье и образование" (Пермь, 2004 г.), на клинических конференциях врачей в ДГКБ №15 (2001 г.) и ДГКБ №18 (2003 г.) г. Перми.

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Объем и структура. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению и списка литературы, включающего 100 отечественных и 55 иностранных источников.

Работа иллюстрирована 33 таблицами, 42 рисунками.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в дошкольных (ДДУ) и школьных учреждениях г. Перми. Всего обследовано 7458 детей 2-17 лет. Эпидемиологическим обследованием охвачено 7305 детей и подростков; 98 детей, получавших групповую йодную профилактику, обследованы углубленно; 55 детей с ЭЗ пролечены с применением негормональных и гормонсодержащих препаратов с целью сравнения их эффективности. Сделано 875 УЗИ щитовидной железы, 623 из них эпидемиологическим методом. Исследование содержания йода в утренней порции мочи (йодурия) проведено 276 дошкольникам и 615 школьникам. Этапы исследования и объем работы представлен в табл.1.

При пальпации ЩЖ определялись ее размеры, консистенция, характер поверхности и подвижность. Оценка размеров ЩЖ в 1999 году производилась по классификации О.В. Николаева, с начала 2000 года - в соответствии с рекомендациями "Консенсуса по эндемическому зобу", по критериям ВОЗ (1994 г.) - табл. 2.

Таблица!.

Основные этапы исследования и объем работы

Задачи обследования Объект обследования Использованны е методики Результаты

Изучить распространенность эндокринных нарушений у детей различных возрастов и определить место заболеваний ЩЖ в структуре эндокринной патологии Эпидемиологиче ское обследование 7305 детей от 2 до 16 лет Клиническая оценка эндокринного статуса 22,6% детей имеют отклонения в эндокринном статусе. Наиболее высокая заболеваемость отме чается в возрасте 1113 лет. ЭЗ является ведущим в структуре эндокринной патологии

Оценить тяжесть йодного дефицита в г Перми по современным международным стандартам через 6 лет от внедрения массовой йодной профилактики. 782 ребенка от 7 до 12 лет. УЗИ 623 детей 5-16 лет. Йодурия 891 человек. Пальпация ЩЖ. УЗИ ЩЖ. йодурия. Установлено, что в г. Перми сохраняется йодный дефицит легкой степени тяжести. Необходимо внедрение групповой йодной профилактики в организованных детских коллективах.

Сопоставить распространенность зоба у детей с исполь зованием разных нормативов объема ЩЖ при УЗИ. 623 ребенка от 5 до 16 лет. Эховоладмомет рияЩЖ Наиболее адекватным стандартом для оценки объема ЩЖ при УЗИ является норматив Ф. Деланжа.

Оценить эффективность групповой профилактики ЙДЗ в организованных коллективах детей дошкольного возраста. 98 детей 5-7 лет, йодурия, УЗИ ЩЖ. Анализ мед. документации, клинический осмотр, анкетирование, УЗИ ЩЖ, исследование йодурии в динамике. Групповая профилактика в организованных коллективах является эффективной и в ряде случаев оказывает лечебный эффект.

Сопоставить эффективность лечения ЭЗ с применением препаратов йода и комбинированных препаратов (йодид капия+ левотироксин). 55 детей от 8 до 16 лет. Общеклиничес кое обследование, УЗИ ЩЖ, гормон. профиль ЩЖ, антитела к ТГ и ТПО в динамике. У комбинированного способа лечения зоба (йодид + гормоны) нет отчетливых преимуществ перед лечением только йодидом.

Классификация ВОЗ, 1994 г. Таблица2.

Степ, увеличен. Размеры щитовидной железы

0 Зоба нет

I Размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виден

II Зоб пальпируется и виден на глаз

УЗИ ЩЖ производилось с использованием аппаратов А1ока- 260 с датчиком 5МГц. При УЗИ ЩЖ определяли ее расположение, форму, контуры, объем, эхогенность

Полученные при эховолюмометрии результаты интерпретировались в соответствии с нормативами Ф. Деланжа (1997) - табл. 4. В последующем те же результаты сопоставлялись со стандартами Р. Гутекунста (1991) - табл.3 и М. Циммермана (2001) - табл.5. При сравнении фактического показателя объема с должным значением рассчитывали процент отклонения от нормы.

ТаблицаЗ.

Стандартные нормативы тиреоидного объёма в зависимости от возраста.

(Оижкип^ К.,е1 а1. 1991)

Возраст (лет) 6 7 8 9 10 И 12 13 . 14 15

Норматив (мл-) 3,5 4,0 4,5 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,5 12,0

Таблица 4.

Стандартные нормативы тиреоидного объёма (мл) в зависимости от площади _поверхности тела (Ре1аще 0.,е1 а1. 1997)_

ППТ(м2) 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7

Мальчики 4,7 5,3 6,0 7,0 8,0 9,3 10,7 12,2 14.0 15,8

Девочки 4,8 5,9 7,1 8,3 9,5 10,7 11,9 13,1 14,3 15,6

Таблаца5.

Стандартные нормативы тиреоидного объема (мл) в зависимости от площади _поверхности тела (ППТ)(2тшегшапп М.,е1 а1. 2001) _

ППТ(м2) 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7

Девочки 3,4 4,2 5,0 5,9 6,7 7,6 8,4 9,3 10,2 11,1

Мальчики 3,3 3,8 4,2 5,0 5,7 6,6 7,6 8,6 9,9 11,2

Экскреция йода с мочой (йодурия) исследовалась оригинальным титрометрическим методом, разработанным Пермским предприятием ЗАО "Медисорб". В качестве основного критерия уровня экскреции йода с мочой определяли медиану. Кроме того, вычисляли средний показатель экскреции йода с мочой и процентное соотношение детей с разным уровнем экскреции йода с мочой.

Для суждения о функции щитовидной железы определяли в сыворотке крови содержание тиреотропного (ТТГ) и тиреоидных гормонов (ТЗ общий, Т4 общий, Т4 своб.). Нормальными (в соответствии с рекомендациями производителей тест-систем) считались следующие показатели гормонов: ТТГ = 0,2-3,9 мкМЕ/мл, ТЗ = 0,8 - 2,0 нг/мл, Т4 = 50-130 нг/мл, Т4 своб. = 0-27 пмоль/л.

С целью исключения аутоиммунного процесса в щитовидной железе определялись титры антител к тиреоглобулину (АТ к ТГ) и тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО).

Углубленно обследованы 98 детей 5-7 летнего возраста, посещающих ДДУ. Обследование включало анкетирование родителей (выявление жалоб, наследственности, характера питания); изучение медицинской документации, клинический осмотр, пальпаторное и ультразвуковое исследование ЩЖ, определение концентрации йода в разовой порции мочи. Обследование проводилось дважды в полном объеме: до и после проведения детям различных схем профилактики йодного дефицита.

Физическое развитие детей оценивалось центильным методом, половое -по ГТаппег (1969г). При "пограничных" показателях антропометрии оценка велась с вычислением и массы и роста, индекса массы тела.

Проанализированы результаты лечения 55 детей в возрасте от 8 до 17 лет с Э.З. Исходно у детей оценивались размеры ЩЖ по классификации ВОЗ, проводилось общеклиническое обследование, УЗИ ЩЖ, оценивался уровень тиреоидных гормонов и титр антител к тканям щитовидной железы. Повторное обследование проводилось через 6 месяцев лечения детей йодидами либо йодтироксом.

Результаты исследования и их обсуждения

В ходе массового обследования 7305 организованных детей г. Перми (от 2 до 16 лет) выявлен высокий уровень эндокринной заболеваемости - 22,6%, т.е. у каждого 4-5 ребенка из числа осмотренных имелись отклонения в эндокринном статусе (табл. 6).

Самым частым заболеванием эндокринной системы у детей и подростков являлся зоб, который диагностирован у 11,6% осмотренных. Значительно реже встречалось ожирение - 4,0% и нарушения роста - 3,6% (рис. 1).

Зоб Ожирение Нарушение Нарушение ПЮД Всего физ пол

Рис 1 Распространенность эндокринных нарушении у детей

Пик эндокринной заболеваемости отмечен в возрасте 11-13 лет-32,2%, в этом возрасте отклонения в эндокринном статусе имел каждый третий ребенок (рис. 2).

Таблица 6.

Распространенность эндокринных нарушений у детей в зависимости от возраста

Возраст (годы) Число обследованных Эндокринные нарушения

Зоб а Ожирение Ь Нарушения роста с Гирсутизм 6 Наруш..пол созр. с1 Гипоплаз. пюд е Всего 1'

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

2-6 2673 72 2,7 88 3,3 103 3,9 13 0,5 14 0,5 3 0,1 - 293 1. 11,0

7-10 535 47 8,8 33 6,2 38 7,1 1 0,2 5 0.9 - - 124 2. 23,2.

1 1-13 494 98 19,8 13 2,6 41 8,0 - 7 1,4 - - 159 3. 32,2

14-16 3603 630 17,5 155 4,3 79 2,2 - 101 2,8 - 110 3,1 1077 4. 29,9

Всего 7305 847 11,6 289 4,0 261 3,6 110 1,5 1653 5. 22,6

144-2%

Р1-£2 р<0,001, Л-П<0,001, П-Г4 р<0,001, Г2-13 р<0,01, П-Г4 р<0,001, В-Г4 р>0,05, 5а-5Ь р<0,001, 5а-5с р<0,001, 5Ь-5с р>0,05, 5с-5с1 р<0,001, 5с1-5е р<0,05, 5с-5е р<0,001, 4а-4Ь р<0,001, 4а-4с р<0,001, За-ЗЬ р<0,001, За-Зс р<0,001, 2а-2Ь р>0,05, 2а-2с р>0,05, 1а-1Ь р>0,05, 1а-1с р>0,05, 4Ь-4с р<0,001, ЗЬ-Зс р<0,001, 2Ь-2с р>0,05 1Ь-1 с р>0.05, 1с-Ы р<0,001, 2с-2с1 р<0,001, 3с1-3с р<0,001, 4с-4с1 р>0,05.

Р и с. 2. Распространенность эндокринной патологии у детей и подростков в зависимости от возраста

В структуре эндокринной патологии более половины заболеваний пришлось на зоб - 51,2%, его распространенность статистически достоверно (р <0,001) превышала все остальные виды патологии. Доли ожирения и нарушений физического развития примерно одинаковы -17,5 и 15,8% (рис.3)

В структуре эндокринной патологии по возрастам место ЭЗ выглядело следующим образом: дошкольники - 24,6%, дети 7-10 лет - 37,9%, дети 11-13 лет -61,6%, подростки 14-16 лет -58,5%. Только в дошкольном возрасте зоб уступал лидирующие позиции нарушениям роста и ожирению, в остальных возрастных

группах он занимал 1 место в структуре эндокринной заболеваемости, а в возрасте 11 -16 лет на него приходилось до 2/3 патологии (рис. 4).

2-в лет 7-10 пет 11-1} лет 14-16 лет

Р и с. 4. Зоб в структуре эндокринной патологии по возрастам

Частота зоба увеличивалась с возрастом и достигала максимальной в возрастном периоде 11-13 лет - 19,8%. Эта закономерность прослеживалась как у мальчиков, так и у девочек (рис. 5).

В дошкольном возрасте и у детей старше 11 лет частота зоба у девочек статистически достоверно преобладала над частотой зоба у мальчиков. В возрасте 710 лет зоб встречался несколько чаще у мальчиков (р>0,05) - рис.5.

25,0%

2-6 лет 7-10 лет 11-13 лет 14-16 лет

Р и с. 5. Частота зоба у всех обследованных детей по данным пальпации в зависимости от возраста и пола

В соответствии с требованиями международных стандартов оценки тяжести йодного дефицита в регионах, отдельно рассчитана частота зоба у детей допубертатного возраста (7-12 лет). В этой группе распространенность зоба у детей составила 13,0%, что свидетельствовало о наличии в городе Перми йодного дефицита легкой степени тяжести. При проведении эховолюмометрии у школьников допубертатного возраста частота зоба составила 19,2%, что также соответствовало йодному дефициту легкой степени тяжести.

Полученные эпидемиологические показатели тяжести йодного дефицита сопоставлены с результатами исследований 1998 г. (Софронова Л.В., 2001). Установлено, что через 6 лет после возобновления в г. Перми массовой йодной профилактики, частота зоба по данным пальпации снизилась почти в два раза, а медиана йодурии возросла в 5 раз (рис.6). Таким образом, степень тяжести йодного дефицита.уменьшилась (среднетяжелая перешла в легкую).

Р и с. 6. Динамика частоты зоба (пальпаторно) и йодурии у детей допубертатного возраста за период 1998-2004 годы

Нами проводилось сопоставление результатов эховолюмометрии по

наиболее распространенным нормативам Р.Гутекунста, Ф.Деланжа, М.Циммермана. В исследовании участвовало 623 ребенка в возрасте от 5 до 16 лет (рис. 7).

Самая высокая частота зоба констатировалась при оценке результатов эховолюмометрии по М.Циммерману. Реже всего зоб диагностировался при использовании нормативов Ф.Деланжа. Во всех возрастных группах установлены статистически значимые различия показателей частоты зоба у детей при оценке

объема ЩЖ по нормативам Ф.Деланжа с результатами оценки объема железы по М.Циммерману и Р.Гутекунсту (р<0,001). Наиболее значимая разница распространенности зоба по М.Циммерману и Р.Гутекунсту выявлена в старшем возрастном периоде (р<0,001).

5-6 пет 7-10 лет 11-13 пет 14-16 лет Всего

Рис. 7. Частота зоба по данным эховолюмометрии при оценке по различным нормативам

При сопоставлении распространенности зоба по данным массовых осмотров организованных детей и данным эховолюмометрии, проведенной сплошным методом среди организованных детей, можно отметить общие закономерности изменения частоты зоба с возрастом.

Зоб по данным эховолюмометрии диагностировался достоверно чаще, чем по данным пальпации. Использование методики М.Циммермана демонстрирует слишком высокие цифры распространенности зоба. Наибольшее совпадение данных пальпации и эховолюмометрии получено при использовании норм Ф.Деланжа. Именно эти нормативы, по нашему мнению, можно рекомендовать к практическому использованию для эпидемиологических целей (рис. 8).

Рис. 8. Частота зоба по данным пальпации и эховолюмометрии в зависимости от возраста

С целью оценки эффективности групповой профилактики ЙДЗ 98 детям 56 летнего возраста, воспитанникам двух детских садов, в течение трех месяцев назначались йодсодержащие препараты.

Предварительно у всех детей были определены размеры ЩЖ (пальпаторно и с помощью эховолюмометрии) и показатели йодурии. Исходно пальпаторное увеличение ЩЖ (оценка размеров производилась по классификации О.В. Николаева) имело место у 27,6 % детей, по результатам УЗИ - у 12,6 %. Медиана йодурии равнялась 1,5 мкг%, дефицит йода испытывали 60,5 % обследованных, в том числе у 51,3 % имел место тяжелый дефицит йода.

Исходно в первом детском саду медиана йодурии равнялась 0,7 мкг%, количество детей, недостаточно обеспеченных йодом, составляло 67,4 %. Во втором детском саду медиана йодурии равнялась 8,5 мкг% (р < 0,05), йодный дефицит испытывали 51,5 % обследованных.

Групповая профилактика йодного дефицита осуществлялась препаратом «Витастим-йод» в первом детском саду (суточная доза 40 мкг) и Йодидом калия во втором детском саду (суточная доза 30 мкг). Оба препарата производства Пермского предприятия ЗАО «Медисорб».

После окончания профилактического курса повторно оценены показатели йодурии и размеры ЩЖ с помощью эховолюмометрии.

Медиана йодурии через 3 месяца использования препаратов йода повысилась в 8 раз и достигла 12,6 мкг% (по отношению к исходному уровню р<0,001). Процент детей, недостаточно обеспеченных йодом, уменьшился почти в два раза и составил 32,0 % (р<0,001). Количество детей, испытывавших тяжелый дефицит йода, сократилось до 1,4% (по отношению к исходному уровню (р< 0,001). Различия в показателях йодурии после использования различных препаратов статистически недостоверны, медиана йодурии после использования «Витастим-йода» составила 13,5 мкг%, после применения Калия йодида - 10,4 мкг%.

Размеры ЩЖ на фоне проведения групповой йодной профилактики по данным УЗИ сократились у 60,0% воспитанников. Среднее уменьшение объема, по данным эховолюмометрии, составило 0,6 мл. Различия в объемах ЩЖ до и после использования препаратов йода статистически не достоверны (р>0,05) - рис. 9. Зоб, по результатам эховолюмометрии, при повторном обследовании не был диагностирован ни у одного ребенка.

¿ 75 4 79

Витастим-йод Калий йодид

Р и с. 9. Динамика УЗИ щитовидной железы до и после использования йодсодержащих препаратов

Отдельно проанализирована динамика объема ЩЖ до и после трехмесячного использования препаратов йода у 11 детей с зобом. При первичном обследовании объем ЩЖ у них колебался от 4,97 до 7,32 мл, составляя в среднем 6,3 мл. Через 3 месяца приема йодсодержащих препаратов средний объем ЩЖ у этих детей сократился на 2,7 мл (р < 0,05 по отношению к сокращению объема у остальных детей), т.е. статистически достоверно больше, чем у детей, исходно зоба

не имевших. Средний объем ЩЖ у этих детей после приема йодсодержаших препаратов составил 3,6 мл (р < 0,05 по отношению к исходному уровню) - рис. 10.

Р и с. 10. Динамика УЗИ щитовидной железы до и после использования йодсодержащих препаратов у детей с исходно диагностированным зобом

Таким образом, несмотря на проводимую массовую йодную профилактику, у дошкольников г. Перми на момент нашего исследования сохранялся выраженный йодный дефицит. Вероятно, доза йода, получаемая при массовой профилактике, является недостаточной для ликвидации проявлений йодного дефицита в условиях интенсивного роста ребенка. Групповая йодная профилактика йодсодержащими препаратами обеспечивает детский организм достаточным количеством йода, о чем свидетельствуют показатели йодурии. Кроме того, на фоне проведения групповой профилактики у детей несколько сокращаются объемы ЩЖ.

Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что даже профилактическая доза йода может оказывать лечебный эффект и способствовать ликвидации зоба - через 3 месяца приема йодсодержащих препаратов у всех детей с исходно увеличенной ЩЖ ее объем пришел к норме. Полученные нами данные согласуются с имеющимися в литературе сведениями о том, что групповая йодная профилактика в регионах с легкой степенью йодной недостаточности приводит к

снижению частоты зоба и уменьшению объема ЩЖ, а также обеспечивает нормальную экскрецию йода с мочой у детей и подростков.

Нами проведен анализ эффективности различных схем лекарственной терапии зоба на примере 55 детей и подростков от 8 до 17 лет (14 мальчиков и 41 девочка).

У 51 ребенка зоб был I степени, у 4 пациентов клинически (критерии ВОЗ) и по результатам УЗИ (нормативы Ф. Деланжа) диагностирован зоб II степени. Дети чаще всего жаловались на ухудшение памяти, утомляемость, усиленное выпадение волос, головные боли, слоение и ломкость ногтей. Каждый пятый имел семейную отягощенность по зобу. У 22 пациентов (40%) исходно отмечалась скрытая (в пределах нормальных значений) гипотироксинемия (ТТГ > 1,8 мкМЕ/мл). У всех детей уровни титров антител к тканям щитовидной железы были в норме.

Исходно у шести детей отмечался легкий гипотиреоз. Самыми частыми жалобами у них были склонность к запорам, плохая память, выпадение волос и плохой их рост, ломкость ногтей. Клинически у этих детей отмечались трофические нарушения придатков кожи, у одного подростка - синдром позднего пубертата. Медиана ТТГ у этих детей была 1,39 мкМЕ/мл, медиана ТЗ - 0,66 нг/мл, медиана Т4 - 64 нг/мл. У одного мальчика диагностирован субклинический гипотиреоз.

Дети разделены на две группы методом случайной выборки. Первая, 35 человек, получала препараты йода (йодид или йодомарин) в возрастных дозировках. Вторая группа - йодтирокс (йодид+левотироксин) в дозировке до 13 лет - 0,5 таблетки, старше - 1таблетка в сутки. Лечение продолжалось в течение шести месяцев. Следует отметить улучшение самочувствия у всех пациентов. Дети замечали, что стали энергичней, бодрей, уменьшилась сухость кожи, крепче стали волосы, ногти.

У 34 детей первой группы после окончания курса лечения клинически и по данным УЗИ объем ЩЖ пришел к норме. Среднее уменьшение объема железы составило 3,5 мл, р<0,001. Наиболее показательными оказались результаты лечения 15-летних подростков, группа которых состояла из 10 человек, среднее

уменьшение объема ЩЖ у детей этого возраста на фоне приема йодидов составило 4,6 мл, р <0,001 по отношению к исходному уровню.

У всех детей второй группы, получавших йодтирокс, размеры щитовидной железы также нормализовались. В среднем, у пациентов, получавших комбинированное лечение, объем железы уменьшился на 2,7мл (р < 0,001), что достоверно меньше, чем при использовании препаратов йода.

У семи детей, имевших исходно проявления легкого клинического и субклинического гипотиреоза, на фоне лечения отмечалась нормализация гормонального профиля. Средний объем ЩЖ у детей с исходными нарушениями в гормональном профиле на фоне лечения уменьшился на 4,1 мл.

Детям обеих групп после окончания лечения назначены препараты йода в профилактической дозе.

Таким образом, проведенное исследование не выявило существенных преимуществ лечения эндемического зоба йодтироксом в сравнении с препаратами йода. Сокращение размеров ЩЖ до возрастной нормы и восстановление ее функции через шесть месяцев терапии произошло у подавляющего большинства пациентов при обоих методах терапии. Препараты йода, как более дешевые, мягкие, обладающие меньшим, в сравнении с гормонами ЩЖ, побочным эффектом, могут быть рекомендованы в качестве стартовой терапии ЭЗ у детей и подростков. Комбинированная терапия показана лишь в случаях неэффективности терапии йодидами.

Выводы

1. Распространенность эндокринных заболеваний у детей и подростков г. Перми составляет 22,6%. Самым частым заболеванием является зоб, который диагностирован у 11,6 % осмотренных, значительно реже встречается ожирение - 4,0 % и нарушения роста - 3,6%. Частота отклонений в эндокринном статусе увеличивается с возрастом (от 11,0% у детей дошкольного возраста до 22,6% у подростков 14-16 лет). Пик эндокринной заболеваемости отмечен в возрасте 1113 лет -32,2%. В структуре эндокринной патологии на ЭЗ приходится более

половины (51,2%) всех заболеваний, при этом с увеличением возраста частота зоба возрастает, составляя у дошкольников - 24,6%, у детей 7-10 лет - 37,9%, у детей 11-13 лет - 61,6%, у подростков 14-16 лет -58,5% .

2. В 1998 году в Пермском регионе по данным эпидемиологических исследований диагностирован йодный дефицит средней степени тяжести (распространенность зоба у детей 7-12 лет 24,0 %, медиана йодурии 2,0 мкг%). Через 6 лет после возобновления массовой йодной профилактики частота зоба среди детей 7-12 лет г. Перми уменьшилась до 13,0 % (по данным УЗИ до 19,2 %). Медиана йодурии возросла почти в пять раз и достигла 9,8 мкг% (р<0,001). Таким образом, в соответствии с современными международными стандартами, в настоящее время в г. Перми имеет место йодный дефицит легкой степени тяжести.

3. Сопоставление распространенности зоба у детей с использованием разных стандартов объема ЩЖ при эховолюмометрии позволило установить существенные различия в результатах: частота зоба по нормам Ф. Деланжа (16,4%) почти в три раза меньше, чем по нормам Р. Гутекунста (41,9%, р < 0,001) и более чем в три раза меньше, чем по нормам М. Циммермана (49,4%, р < 0,001). Поскольку данные о распространенности зоба у детей, полученные при использовании стандартов Ф. Деланжа, больше согласуются с полученными нами показателями йодурии и данными пальпации ЩЖ, для эпидемиологических исследований с целью оценки тяжести, по нашему мнению, целесообразно использовать стандарты Ф. Деланжа.

4. Несмотря на внедрение массовой йодной профилактики, у детей, воспитывающихся в дошкольных детских учреждениях, сохранялся выраженный йодный дефицит (медиана йодурии 1,5 мкг%, зоб - у 12,6 % детей). Групповая профилактика ЙДЗ позволила устранить йодный дефицит: через три месяца использования препаратов йода медиана йодурии повысилась до 12,6 мкг%, средний объем ЩЖ уменьшился на 0,6. При этом достигнут не только профилактический, но и лечебный эффект - у всех детей с исходно диагностированным зобом, объем ЩЖ нормализовался.

5. Сопоставление эффективности лечения ЭЗ с применением препаратов йода и комбинированных лекарственных средств (левотироксин + йодид калия) не выявило существенных преимуществ использования гормональных препаратов в комплексном лечении ЭЗ. Средний объем ЩЖ уменьшился на фоне лечения йодидами на 3.5 мл, йодтироксом - на 2,7 мл. Сокращение размеров ЩЖ до возрастной нормы и восстановление ее функции через шесть месяцев терапии произошло у подавляющего большинства пациентов при обоих методах терапии. Препараты йода, как более дешевые, мягкие, обладающие меньшим, в сравнении с гормонами ЩЖ, побочным эффектом, могут быть рекомендованы для стартовой терапии ЭЗ.

Рекомендации практическому здравоохранению

Практическому здравоохранению рекомендовано внедрение групповой йодной профилактики в организованных детских коллективах, поскольку массовая йодная профилактика не ликвидирует имеющийся в г. Перми природный йодный дефицит. Рекомендуемая для групповой профилактики ежедневная доза йода - 50 мкг в виде таблетированных препаратов для детей дошкольного возраста.

С целью стартовой терапии ЭЗ у детей и подростков предложено использовать более доступные с экономической точки зрения препараты йода, поскольку установлено, что добавление к лечению тиреоидных гормонов не оказывало существенного влияния на результаты лечения ЭЗ.

В условиях йодного дефицита, когда зоб имеется у каждого шестого школьника, районный эндокринолог не имеет возможности своевременно выявлять, наблюдать и лечить всех детей с проявлениями зоба. Необходимо обучение педиатров первичного звена здравоохранения навыкам пальпации ЩЖ для своевременной диагностики ЭЗ при проведении массовых медицинских осмотров и на амбулаторных приемах, ознакомление их с алгоритмом обследования при подозрении на зоб. К компетенции педиатра первичного звена

здравоохранения следует также отнести вопросы лечения ЭЗ. йодсодержащими препаратами в качестве стартовой терапии.

Медицинские работники должны вести пропаганду знаний по проблеме йодного дефицита: рекомендовать к ежедневному использованию только йодированную соль, чаще вводить в рацион продукты моря, считать целесообразным организацию групповой йодной профилактики в организованных детских коллективах и рекомендовать групповую и индивидуальную йодную профилактику в период пубертата.

По материалам диссертации опубликованы:

1 .Гиперплазия щитовидной железы у детей школьного возраста как показатель тяжести йодного дефицита // Тез. докл. научной сессии Пермской гос. мед. академии. - Пермь, 1999. - с. 118-119.

2.Эффективность коррекции йодной недостаточности у детей дошкольного возраста // Тез. докл. научной сессии Пермской гос. мед. академии. - Пермь, 1999.-c.129.

З.Оценка эффективности профилактики йододефицитных заболеваний у детей дошкольного возраста // Материалы науч.-практ. конфер. "Современные проблемы и новые технологии в педиатрии.акушерстве и гинекологии" - Пермь, 2001.-с. 155-158.

4.Система мониторинга йододефицитных заболеваний у детей в Пермском регионе // Матер. VIII Междунар.конгресса по иммунореабилитации "Аллергия, иммунология и глобальная сеть" - Канны, Франция, 2002. - с.192.(Соавт. Софронова Л.В., Корюкина И.П. и др.)

5.Распространенность эндокринной патологии среди детей Дзержинского района г. Перми // Тезисы докл. I Всеросс. науч.-практ. конф. "Здоровье и образование ребенка". - Пермь, 2002. - с. 72-73 (Соавт. Софронова Л.В., Трефилов Р.Н.)

6.Распространенность эндокринной патологии среди детей пубертатного возраста Дзержинского района г. Перми // Вестник РГМУ. - Москва, 2002. -с.117. (Соавт. Трефилов Р.Н.)

7.Динамика распространенности эндемического зоба у детей на фоне проведения массовой йодной профилактики // Материалы Междунар. научн.-практ. конф."3доровье и образование". - Пермь - Анталия, 2003. - с.273-276.(Соавт. Софронова Л.В.)

8.Йодный дефицит и здоровье школьников // Пособие для врачей. - Пермь, 2003. - 42 с. (Соавт.: Баранов А.А, Щеплягина Л.А., Корюкина И.П. и др.)

9.Распространенность эндокринных заболеваний у детей, посещающих ДЦУ Дзержинского района г. Перми // Матер, науч. сессии 2004 года. - Пермь -Ижевск, с. 137-139.(Соавт.СофроноваЛ.В., Лундина Г.В.).

Ю.Эффективность различных схем терапии эндемического зоба // Матер. II Всеросс. науч.-практ. конф. "Здоровье и образование, - Пермь, 2004. - с. 283-286. (Соавт. Софронова Л.В.)

11.Оценка результатов эховолюмометрии щитовидной железы с использованием разных нормативов // Матер. II Всеросс. науч.-практ. конф. " Здоровье и образование", - Пермь, 2004. - с.268-271. (Соавт. Софронова Л.В., Трефилов Р.Н.).

12.Йододефицитные заболевания у детей, посещающих детские дошкольные учреждения Дзержинского района г. Перми // Сборник работ 69-й итоговой науч. сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центр.-Чернозем. науч. центра РАМЦ. - Курск,- 2004. - с.372-273.

13.Эндокринные заболевания у детей дошкольного возраста // Пособие для врачей. - Пермь, 2004. - 63 с. (Соавт.: Софронова Л.В., Лундина Г.В., и др.)

14.Аутоиммунный тиреоидит у детей по данным городского эндокринологического отделения г.Перми // Материалы IX Конгресса педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии" - Москва. - 2004.-с. 396-397.

15.Эндокринный статус мальчиков и подростков, воспитывающихся в семьях и детских домах // Сборник материалов X съезда педиатров России "Пути повышения эффективности медицинской помощи детям". Москва.- 2005.- с. 449. (Соавт.: Софронова Л.В., Трефилов Р.Н.).

Список сокращений

ДДУ - дошкольное детское учреждение ЙДЗ - йододефицитные заболевания ПЮД - пубертатно-юношеский диспитуитаризм SD - стандартное отклонение

- коэффициент стандартного отклонения ТЗ - трийодтиронин Т4 - тироксин

Т4 св. - свободная фракция тироксина ТТГ - тиреотропный гормон гипофиза УЗИ - ультразвуковое исследование ЩЖ - щитовидная железа ЭЗ - эндемический зоб

Лицензия ПД-11-0002

Подписано в печать 04.03.2005. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,5 Бумага ВХИ. Формат 90X60/16. Набор компьютерный. Заказ № 235/2005.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ ПГТУ 614000, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к.113, т.(3422) 198-033

' - l'J

i *' i-

/

í

22 LfАР 1540