Эмпирическая антимикробная терапия неэффективно леченной пневмонии

Петрова, Дина Владимировна

Диссертации по медицине → Пульмонология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Эмпирическая антимикробная терапия неэффективно леченной пневмонии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Петрова, Дина Владимировна Барнаул 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.43

Автореферат диссертации по медицине на тему Эмпирическая антимикробная терапия неэффективно леченной пневмонии

На правах рукописи

Петрова Дина Владимировна

ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ НЕЭФФЕКТИВНО ЛЕЧЕННОЙ ПНЕВМОНИИ

14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РЛМН, доктор медицинских наук, профессор Шойхет Яков Нахманович; доктор медицинских наук, профессор Алгазин Анатолий Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Гольберг Яков Семенович; Доктор медицинских наук, профессор Сметанин Александр Георгиевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирская государственная

медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится

2005 г. в

часов на заседании

ученого совета Д 208.002.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Цеймах

Mkîi

AY^o

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Несмотря на издание многочисленных отечественных и зарубежных рекомендаций по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией (BIT) (BTS, 2001; ERS, 1998; TDS А, 2000; ATS, 2001; CIDS/CTS, 2000; CDC, 2001), и появление на рынке современных антибактериальных препаратов, отмечается рост заболеваемости и смертности от ВП (Ф.И. Комаров, 1991; В.П. Сильвестров, 2003; А.Г. Чучалин, 1995, 2002; М.С. Niederman, 1993). В структуре болезней органов дыхания пневмония занимает 1-е место (А.Г. Чучалин, 2004). По уровню смертности ВП стоит на 6-ом месте среди всех причин смерти и на 1-ом месте среди инфекционных заболеваний (А.Г. Чучалин, 2002).

клиническая картина заболевания. Проводившиес той

области не дают полной картины особенностей клинического течения внебольничной, неэффективно леченной пневмонии, а также характера бактериальной флоры при ней, отсутствуют рекомендации по лечению. В связи с этим, возникает необходимость в изучении клинических, лабораторных и рентгенологических особенностей неэффективно леченной пневмонии, выявлении их взаимосвязей с возбудителем заболевания, а также изучении микробиологических свойств приоритетных возбудителей с конечным выходом на разработку схем рациональной эмпирической антимикробной терапии. Это позволит с большей вероятностью назначать рациональную антибиотикотерапию и улучшить результаты лечения.

Цель исследования Улучшить результаты лечения больных с неэффективно леченной пневмонией путем разработки рациональных схем эмпирической антимикробной терапии на основе прогнозирования возбудителя по клинико-лабораторно-рентгенологическим данным, определения преобладающей микрофлоры у этих больных и ее чувствительности к антибактериальным препаратам.

Задачи исследования

1. Провести комплексную оценку демографических, анамнестических, клинических, лабораторных и рентгенологических данных у больных с неэффективно леченной на предыдущих этапах пневмонией с целью выявления взаимосвязей клинического течения заболевания с выделенным возбудителем.

2. Разработать диагностический тест для прогнозирования вероятного возбудителя на основании выявленных взаимосвязей с использованием методов математического моделирования.

3. Исследовать преобладающую бактериальную микрофлору у больных с неэффективно леченной пневмонией. Изучить ее чувствительность и резистентность по отношению к основным антимикробным лекарственным средствам. - . "

4. Разработать схемы эмпирической антибиотикотерапии для каждого из приоритетных возбудителей на основе изучения их микробиологических особенностей.

5. Оценить эффективность предложенных схем рациональной эмпирической антибиотикотерапии у больных с неэффективно леченной пневмонией.

Научная новизна

Впервые на основе определения взаимосвязей клинико-лабораторно-рентгенологических данных с предполагаемым возбудителем пневмонии, предложен диагностический тест для его прогнозирования, разработанный на основе методов математического моделирования. Определена преобладающая микрофлора, выделяемая у больных с неэффективно леченной пневмонией и ее чувствительность к антибактериальным препаратам, что способствовало созданию схем рациональной эмпирической антимикробной терапии при данном заболевании.

Практическая значимость

Предложенный диагностический тест позволяет прогнозировать вероятного возбудителя неэффективно леченной пневмонии с чувствительностью для Streptococcus pneumoniae - 85,3%, Haemophilus influenzae - 70,0% и Klebsiella pneumoniae - 68,4%, и специфичностью для Streptococcus pneumoniae - 86,2%, Haemophilus influenzae - 87,4% и Klebsiella pneumoniae - 89,7%.

Разработанные схемы рациональной эмпирической антибиотикотерапии при неэффективно леченной пневмонии позволяют в 3 раза увеличить число больных с полным выздоровлением и в 1,5 раза - с клиническим.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Возможность прогнозирования приоритетного возбудителя неэффективно леченной пневмонии по клинико-лабораторно-рентгенологическим данным на основе разработанного диагностического теста.

2. Применение схем рациональной эмпирической антибиотикотерапии на основе прогнозирования приоритетного возбудителя и определения его преобладающей чувствительности к антибактериальным препаратам.

3. Возможность улучшения исходов неэффективно леченной пневмонии путем применения прогностической модели приоритетного возбудителя и применения разработанных схем антимикробной терапии.

Апробация материалов диссертации Материалы диссертации изложены на 14-м международном конгрессе Европейского Респираторного Общества (Великобритания, Глазго, 2004); на межкафедральном заседании Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Барнаул, 2005).

Публикации

Опубликовано 10 печатных работ, из них по теме диссертации — 6.

Объем и структура диссертации Материалы диссертации изложены на 160 страницах машинописного текста и состоят из введения, 4-х глав, включающих аналитический обзор литературы, материалы и методы исследования, методики построения диагностического теста для прогнозирования вероятного возбудителя и разработки схем эмпирической антимикробной терапии, анализ результатов лечения неэффективно леченной пневмонии, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Диссертация иллюстрирована 10 рисунками и 99 таблицами, список литературы содержит 78 отечественных и 106 иностранных источников. Весь материал,

представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы положены данные о 150 больных с внебольничной, неэффективно леченной пневмонией, находившихся на лечении в Алтайском краевом пульмонологическом центре с 1999 по 2005 г. Все пациенты были переведены из других лечебно-профилактических учреждений города и края в связи с неэффективностью проводившегося лечения. Отсутствие эффекта чаще всего было связано с поздней обращаемостью и диагностикой, социальной неадаптированностью пациентов, тяжестью заболевания, назначением антибиотиков с минимальной антибактериальной активностью в неадекватных дозировках, отсутствием контроля эффективности лечения. У 60 из 150 больных (основная ipynna) в пульмонологическом центре проводилось лечение с использованием предложенных схем эмпирической антимикробной терапии с учетом прогнозируемого при помощи разработанного диагностического теста приоритетного возбудителя. Группу сравнения составили 90 человек, лечение которых было традиционным, без учета прогнозируемого возбудителя.

Среди исследуемых больных в основной группе мужчин было 41 (68,3%) и женщин - 19 (31,7%), а в группе сравнения - мужчин - 70 (77,8%) и женщин - 20 (22,2%). По половому составу обе группы больных были одинаковыми.

Средний возраст составил 48,7+1,1 лет. Лица трудоспособного возраста составили 74,6%. Более половины заболевших (52,0%) находились в возрасте от 41 до 60 лет. По возрастным группам различия между основной группой и группой сравнения были статистически не значимы.

Сопутствующая патология присутствовала у 85 из 150 больных, у которых было установлено 162 соматических заболевания без учета бронхо-легочной патологии. Среди них преобладали заболевания сердечно-

сосудистой (23,3%), пищеварительной (21,3%) и нервной (18,7%) системы. Сопутствующая бронхо-легочная патология обнаруживалась у 87 из 150 больных, у которых был выявлен 91 случай болезни. Подавляющее большинство страдало хроническим обструктивным и необструктивным бронхитами, которые были зарегистрированы в 29,3% и 28,7% случаев, соответственно. По частоте и структуре сопутствующей патологии основная группа и группа сравнения были одинаковыми.

При поступлении в пульмонологический центр, больным с неэффективно леченной пневмонией проводилось комплексное обследование, включающее клинические, лабораторные, бактериологические, рентгенологические и эндоскопические методы исследования. Разработка компьютерного диагностического теста реализована с помощью пакета программ Microsoft Office (Microsoft Excel) при участии специалистов кафедры дифференциальных уравнений Алтайского государственного университета (П.Б. Татаринцев).

Эффективность применения схем эмпирической антимикробной терапии неэффективно леченной пневмонии оценивалась путем сравнительного анализа динамики течения и конечных исходов основных клинических, лабораторных и инструментальных показателей у больных обеих групп. Оценивалось количество больных с нормализацией того или иного показателя в различные сроки от начала лечения. Также было изучено влияние применения разработанных схем антибактериальной терапии на средние сроки нормализации основных параметров, длительность пребывания больных в стационаре и исходы заболевания.

Результаты исследования При поступлении больных с неэффективно леченной пневмонией в клинику, у 42,7% был гипертермический синдром. Среди них преобладали показатели температуры тела в пределах 37,0-38,0 С0 (29,3%). Частота дыхательных движений свыше 18 в минуту отмечалась у 96 больных (64,0%). Тахикардия встречалась реже и наблюдалась только в 28,0% случаев. Среди

внелегочных проявлений неэффективно леченной пневмонии к моменту поступления в наш стационар превалировал астенический синдром, который отмечался в 70,7% случаев. Среди легочных проявлений отмечались кашель (94,0%), боли в грудной клетке (58,0%) и одышка (48,7%). В 79,3% кашель носил продуктивный характер. В большинстве случаев количество мокроты было скудным (50,7%), а ее характер - слизистым (44,7%). Кровохарканье регистрировалось у 9,3% поступивших. Из аускультативных феноменов преобладали локальные влажные хрипы (54,0%) и локальное ослабление дыхательных шумов (58,7%).

При анализе анамнестических данных установлено, что у 18,7% больных в прошлом отмечались частые воспалительные заболевания, а 11,3% получали регулярные курсы антимикробной терапии. Наиболее частыми предрасполагающими факторами возникновения пневмонии были гнойный бронхит (42,7%) и иммунодефицитные состояния (19,3%). Более половины всех больных (62,0%) были курильщиками, 18,0% пациентов подвергались действию вредных производственных факторов. Практически у трети больных (32,7%) данное заболевание пневмонией было повторным.

Начало заболевания у 66,0% больных было острым, а течение -нарастающим стабильным (86,0%). Преобладающими на момент начала заболевания были гипертермический (90,0%), бронхитический (64,7%) и пневмопатический (52,0%) синдромы. Длительность заболевания к моменту поступления в Краевой пульмонологический центр для большинства (44,0%) больных составила 14-29 суток. При этом 82,0% человек были госпитализированы и начали получать антимикробную терапию в течение первых двух недель болезни. Длительность антибиотикотерапии на предыдущих этапах для 64,7% пациентов составляла от 8 до 30 суток.

Лабораторно лейкопения встречалась у 2,0% пациентов и лейкоцитоз у 21,4% больных. Анемия различной степени выраженности наблюдалась у 59 (39,3%) мужчин и 12 (8,0%) женщин. Повышение скорости оседания эритроцитов было у 101 (67,3%) мужчин и у 34 (22,7%) женщин.

Рентгенологически процесс был односторонним в 77,3% случаев и двусторонним в 22,7% случаев. По объему превалировали долевое (37,4%) и полисегментарное (31,3%) поражение легочной ткани. Инфильтративные изменения легочной ткани были у 139 (92,7%) пациентов. Среди них преобладал негомогенный (62,7%) и среднеинтенсивный (56,0%) характер инфильтрации. Локальное усиление легочного рисунка и локальное фиброзное изменение легочного рисунка наблюдались в 6,7% и 4,7% случаев соответственно. Деструктивные изменения легочной ткани наблюдались у 59 (39,3%) больных. Среди них превалировали изменения в виде множественных полостей деструкции (24,0%). Вовлечение плевры в воспалительный процесс отмечалось в 60,7% случаев.

Тяжесть пневмонии на момент поступления оценивалась по шкале, предложенной MJ. Fine в 1997 году. Большинство (76,0%) больных было отнесено к 1-И классам риска, 14,7% - к III классу и 9,3% - к IV. По тяжести заболевания, а также по всем вышеперечисленным признакам, обе группы были сопоставимы.

В основу построения диагностического теста для определения вероятного возбудителя неэффективно леченной пневмонии, были положены данные о 90 больных группы сравнения. Приоритетными возбудителями у больных этой группы были Streptococcus pneumoniae (59,0%), Haemophilus influenzae (17,1%) и Klebsiella pneumoniae (9,5%). В остальных 14,4% регистрировались единичные случаи идентификации P.aeruginosa, S.aureus, Acinetobacter spp., Enterobacter spp., P.vulgaris, которые не были включены в исследование в виду малочисленности наблюдений. По этиологическому принципу пациенты группы сравнения были разделены на 3 подгруппы.

Проводилось комплексное изучение демографических, анамнестических, клинических, лабораторных и рентгенологических параметров этих больных с целью выявления взаимосвязей с возбудителем болезни посредством применения методов математического моделирования. Всего было проанализировано 127 признаков. Математическая часть работы

заключалась в обосновании значимости предложенных признаков для диагностики предполагаемого возбудителя. Для расчетов применялась

. |оЧ P(S\D)P(D)

формула Байеса: Р(£> [ S) = —-—— , где

P(D) — это априорная вероятность некоторого заболевания D; P(D|S) — апостериорная вероятность D;

P(S|D) формально есть вероятность того, что признак S будет обнаружен, если заболевание D действительно имеет место.

В результате было выделено 28 значимых параметров: пол пациента;

наличие частых воспалительных заболеваний в анамнезе; наличие тяжелых нагноительных заболеваний легких в анамнезе; сопутствующий хронический простой бронхит; факт похудания за время болезни;

длительность заболевания на момент поступления в стационар второго этапа 30-59 суток или более 60 суток; сроки первичной госпитализации 15-30 суток; сроки начала антимикробной терапии 15-30 суток; длительность первичной антимикробной терапии 4-7 или 15-30 суток;

степень тяжести пневмонии по M.J. Fine на момент поступления в стационар второго этапа - I-II или IV класса; временная характеристика кашля как «периодический»; отхождение обильного количества мокроты; жалобы на одышку;

наличие астенического синдрома при поступлении; явления цианоза кожных покровов при поступлении; нарушения сознания; гипотония при поступлении;

локальное бронхиальное дыхание при аускультации легких; количество лейкоцитов крови 12,1-15,0* 109; уровень СОЭ 11 -30 или 31 -50 мм/час; наличие протеинурии;

наличие «плевральных наложений» на рентгенограммах органов грудной клетки;

структурность или неструктурность легочных корней.

Интегральная оценка данных параметров лежит в основе . разработанного диагностического теста, который позволяет определить вероятного возбудителя с чувствительностью для Streptococcus pneumoniae -85,3%, Haemophilus influenzae - 70,0% и Klebsiella pneumoniae - 68,4%, и специфичностью для Streptococcus pneumoniae - 86,2%, Haemophilus influenzae - 87,4% и Klebsiella pneumoniae - 89,7%.

Наряду с анализом клинико-лабораторно-рентгенологической картины, проводилось изучение микробиологических свойств приоритетных возбудителей. Исследование чувствительности и резистентности микроорганизмов проводилось к 7-11 основным группам антибактериальных средств в зависимости от вида выделенного возбудителя. В результате было установлено, что S.pneumoniae наиболее чувствителен к рифампицину, цефоперазону, ванкомицину, цефотаксиму, линкомицину, клиндамицину, цефтриаксону, цефтазидиму, ципрофлоксацину и цефуроксиму. По отношению к Н.influenzae наиболее активны ципрофлоксацин, офлоксацин, цефтазидим, цефоперазон, гентамицин, и цефотаксим. К. pneumoniae оказалась наиболее восприимчива к офлоксацину, гентамицину, ципрофло- ' ксацину, цефоперазону, цефтазидиму и цефотаксиму.

На основании полученных микробиологических данных, разработаны схемы антимикробной терапии с учетом общих принципов применения антибиотиков в стационаре (Табл. 1).

Таблица 1.

Схемы эмпирической антибиотикотерапии в зависимости от прогнозируемого возбудителя по данным математического анализа.

Предполагаемый возбудитель Средства 1-го ряда Альтернативные средства

Streptococcus pneumoniae Цефотаксим/другие цефалоспорины III поколения ± линкомицин/клиндамицин Цефуроксим + ципрофлоксацин

Haemophilus influenzae Ципрофлоксацин/офлоксацин ± цефотаксим Цефоперазон/цефтазидим + гентамицин

Klebsiella pneumoniae Цефлоспорины III поколения + ципрофлоксацин Цефалоспорины III поколения ± офлоксацин + гентамицин

Методы патогенетического и симптоматического лечения в основной группе и группе сравнения были одинаковыми, что позволило объективно оценить эффективность применения разработанных схем антибиотикотерапии.

По результатам диагностического теста, у больных основной группы в 83,3% случаев определялся Streptococcus pneumoniae, в 11,7% - Haemophilus influenzae и в 5,0% - Klebsiella Pneumonie.

Расхождения результатов тестирования с идентификацией возбудителя бактериологическими методами не наблюдалось.

В ходе сравнительной оценки течения и исходов основных клинических параметров в группе, леченной по предложенным схемам антибиотикотерапии, была отмечена более выраженная тенденция к купированию астенического синдрома, который был нормализован у 97,7% человек, что на 23,1% больше, чем в группе сравнения (р<0,001). Аналогичная картина наблюдалась и в отношении симптома кашля, который у больных основной группы удалось купировать на 23,1% чаще, чем в группе сравнения (р<0,001). В то же время пациенты, получавшие традиционное лечение, в 3,4 раза чаще выписывались с остаточными жалобами на кашель. К концу госпитализации продукция мокроты прекратилась у 88,4% больных основной группы, что на 18,0% больше, чем в группе сравнения, где этот

показатель составил 70,4% (р<0,02), что может свидетельствовать о более четкой тенденции к купированию воспалительного процесса в легких у больных, получавших антибиотикотерапию в соответствии с предложенными схемами. Отмечена выраженная положительная динамика в отношении торакалгического симптома у больных, получавших целенаправленную антибиотикотерапию, который был купирован у 97,0% больных основной группы, что на 14,0% больше, чем в группе сравнения (р=0,02). Кроме того, у больных группы сравнения в первые дни назначения традиционной антибиотикотерапии чаще отмечалась отрицательная симптоматика в виде нарастания температуры тела и появления жалоб на боли в грудной клетке.

При анализе лабораторных показателей существенных различий в динамике лейкоцитоза у наблюдаемых больных на фоне применения различных схем антибактериальной терапии отмечено не было. Нормализация уровня гемоглобина к концу лечения отмечалась у 53,8% больных основной группы, что на 28,4% больше, чем в группе сравнения, где этот показатель составил 25,4% (р<0,01). Напротив, у больных группы сравнения к концу госпитализации нарастание анемии встречалось чаще, чем у больных, получавших предложенные схемы антибиотикотерапии. Нормализация уровня СОЭ у больных основной группы происходила более чем в два раза чаще, чем в группе сравнения.

На фоне предложенного антибактериального лечения, нормализация рентгенологической картины наблюдалась на 20,5% чаще, чем в группе сравнения (р=0,01). Отсутствовали случаи «стабильно патологической» рентгенологической картины или отрицательной динамики.

С целью сравнительной оценки эффективности лечения в разных группах, был проведен анализ количества больных с нормализацией основных клинических, лабораторных показателей и рентгенологической картины в различные сроки от старта антибиотикотерапии.

В основной группе к исходу 7-ых суток госпитализации чаще наблюдались купирование таких клинических проявлений как слабость, одышка, количество и характер откашливаемой мокроты, торакалгии, нормализовывались температура тела и аускультативная картина, а к концу 2-ой недели лечения чаще происходила нормализация рентгенологических изменений.

При проведении сравнительного анализа сроков нормализации основных рассматриваемых признаков, обнаружено, что применение разработанных схем эмпирической антибиотикотерапии, способствовало более быстрой нормализации/купированию слабости, одышки, выделения мокроты и изменению ее характера, температуры тела, частоты дыхательных движений, аускультативной картины, количества лейкоцитов, уровня белка в сыворотке крови (табл. 2).

Таблица 2.

Средние сроки нормализации/купирования основных клинических, лабораторных и рентгенологических параметров.

Параметры Группы больных

Основная Сравнения Р

X +т X +т

Слабость 10,0 0,9 17,3 1,2 <0,001

Одышка 8,0 1,0 14,7 1,2 <0,001

Кашель 13,1 0,9 15,6 1,0 >0,05

Количество мокроты 8,9 0,9 14,5 1,0 <0,001

Характер мокроты 9,3 1,6 15,6 1,4 <0,01

Торакалгии 8,0 1,2 15,0 1,2 <0,001

Температура тела 7,7 1,6 14,1 1,1 <0,01

чдд 7,9 0,9 12,0 1,2 <0,01

чсс 4,3 1,0 6,6 0,8 >0,05

Аускультативная картина 10,3 0,9 16,0 1,1 <0,001

Количество лейкоцитов 14,3 1,4 19,7 2,1 <0,05

Гемоглобин 16,1 1,8 16,8 2,3 >0,9

СОЭ 14,8 1,8 15,8 1,8 >0,6

Гипопротеинемия 9,3 2,4 19,2 2,8 <0,01

Протеинурия 13,4 2,4 17,0 2,1 >0,2

Рентгенологическая картина 13,9 1,2 16,5 1,7 >0,2

Характерно, что скорость купирования торакалгического и гипертермического симптомов, а также гипопротеинемии, была почти в 2 раза меньше аналогичных показателей в группе сравнения.

У больных, получавших целенаправленную антибиотикотерапию, на 3,9 суток удалось сократить среднюю продолжительность пребывания в стационаре (р<0,01).

Результаты лечения оценивались в 4 категориях:

полное выздоровление - исчезновение патологической клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматики;

- клиническое выздоровление - исчезновение патологической клинической симптоматики с сохранением измененных лабораторных и/или рентгенологических признаков;

- улучшение — неполное исчезновение патологической клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматики;

- формирование хронического абсцесса легкого.

Анализ исходов лечения больных с неэффективно леченной пневмонией показал, (табл. 3) что при применении разработанных схем эмпирической антибиотикотерапии, количество больных с выздоровлением при сопоставлении с данными в группе сравнения, было выше в среднем на 32,2% (р<0,001). При этом число пациентов с полным выздоровлением увеличилось на 10,6% (р<0,05), а с клиническим выздоровлением - на 21,6% * (р<0,02). Количество больных с улучшением течения болезни в группе сравнения было больше в среднем на 30,0% (р<0,001). В группе сравнения, в отличие от основной группы, у двух пациентов наблюдалось формирование хронического абсцесса легкого.

Таблица 3.

Исходы лечения

Исходы Все больные (п=150) Группы больных

Абс. число % Основная Сравнения р

Абс. число % Абс. число %

Выздоровление, в том числе: 96 64,0 50 83,3 46 51,1 <0,001

- полное 13 8,7 9 15,0 4 4,4 <0,05

- клиническое 83 55,3 41 68,3 42 46,7 <0,02

Улучшение 52 34,7 10 16,7 42 46,7 <0,001

Формирование хронического абсцесса легкого 2 1,3 - - 2 2,2 >0,1

Всего 150 100,0 60 100,0 90 100,0

ВЫВОДЫ

1. Анализ взаимосвязи демографических, анамнестических, клинических лабораторных и рентгенологических данных с видом возбудителя болезни у больных с неэффективно леченной пневмонией с применением разработанного на основе методов математического моделирования диагностического теста для прогнозирования его, и разработка схем рациональной эмпирической антибактериальной терапии, позволяет в 3 раза чаще достигнуть полного выздоровления, в 1,5 чаще - клинического. Разработанные схемы антибактериальной терапии сокращают сроки нормализации основных клинических и лабораторных показателей.

2. Интегральная оценка 28 значимых демографических, анамнестических, клинических, лабораторных и рентгенологических параметров у больных с неэффективно леченой пневмонией, лежащая в основе разработанного диагностического теста, позволяет определить вероятного возбудителя при этом заболевании с чувствительностью для Streptococcus pneumoniae - 85,3%, Haemophilus influenzae 70,0% и Klebsieila pneumoniae -68,4%, и специфичностью для Streptococcus pneumoniae - 86,2%, Haemophilus influenzae - 87,4% и Klebsiella pneumoniae - 89,7%.

3. Наиболее значимыми возбудителями неэффективно леченной пневмонии являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Klebsiella pneumoniae, которые демонстрируют высокую чувствительность к цефалоспоринам 2 и 3 поколения, фторхинолонам и линкосамидам, что позволяет разработать схемы эмпирической антимикробной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения возбудителя неэффективно леченной пневмонии, вызванной Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Klebsiella pneumoniae, на основе валидности демографических, анамнестических, клинических, лабораторных и рентгенологических изменений у этих больных в клинической практике специализированных отделений, целесообразно применение разработанного диагностического теста.

2. При прогнозировании Streptococcus pneumoniae в качестве препаратов первого ряда целесообразно применение цефалоспоринов 3 поколения и линкосамидов, а в качестве резерва - цефуроксима и ципрофлоксацина. При определении Haemophilus influenzae рекомендуется назначение ципрофлоксацина, офлоксацина и цефотаксима как препаратов первой линии и цефопера-зона, цефтазидима и гентамицина - второй. В случае Klebsiella pneumoniae предлагается использование цефалоспоринов 3 поколения и ципрофлоксацина или офлоксацина, и в качестве альтернативы возможно дополнение схемы гентамицином.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Шойхет Я.Н. Локальный пейзаж микрофлоры у больных неэффективно леченной пневмонией / Я.Н. Шойхет, Д.В. Петрова // Пульмонология; Сборник резюме 13-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - СПб., 2003. - С.223.

2) Петрова Д.В. Эмпирическая антимикробная терапия неэффективно

леченной пневмонии/ Д.В Петрова, Я.Н. Шойхет // Пульмонология: Сборник тезисов 3-го конгресса Европейского региона Международного союза по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями (1UATLD) и 14-го Национального конгресса по болезням органов дыхания Российского Респираторного Общества. - М., 2004. - С.367.

3) Петрова Д.В. Использование математических методов диагностики в определении этиологического фактора неэффективно леченной пневмонии / Д.В. Петрова, Я.Н. Шойхет, П.Б. Татаринцев // Пульмонология: Сборник тезисов 3-го конгресса Европейского региона Международного союза по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями (IUATLD) и 14-го Национального конгресса по болезням органов дыхания Российского Респираторного Общества. - М., 2004. - С.367.

4) Petrova D.V. Empirical antimicrobial therapy of initial non-effective treated pneumonia / D.V. Petrova, Ya.N. Shoikhet // Pulmonology. Supplement Abstract book of 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) and 14-th National Congress on Lung Diseases of Russian Respiratory Society - Moscow, June 2004. - P.225.

5) Petrova D.V. Mathematical methods of diagnostics in establishing the microbial cause of initial non-effective treated pneumonia / D.V. Petrova, Ya.N. Shoikhet, P.B. Tatarincev // Pulmonology. Supplement Abstract book of 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) and 14-th National Congress on Lung Diseases of Russian Respiratory Society - Moscow, June 2004. - P.225.

6) Petrova D.V Rational antimicrobial therapy of slowly resolving or nonresolving pneumonia / D.V. Petrova, Ya.N.Shoikhet, P.B.Tatarincev // Eur. Respir. J. - Volume 24. - Supplement 48. - September 2004. - P. 187s.

»1220.1

РНБ Русский фонд

2006-4 7330

Подписано в печать 23.05.05г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ /¿У. Отпечатано в типографии Алтайского государственного университета. 656049, г. Барнаул, 49, ул. Димитрова, 66.

Оглавление диссертации Петрова, Дина Владимировна :: 2005 :: Барнаул

Введение

Глава 1. Проблема лечения пневмоний на современном этапе развития пульмонологии (аналитический обзор литературы).

Глава 2. Клиническая характеристика больных с внебольничной, неэффективно леченной пневмонией и их обследование

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Специальные методы обследования наблюдаемых больных

Глава 3 Прогнозирование вероятного возбудителя и разработка схемы рациональной эмпирической антибактериальной терапии при неэффективно леченной пневмонии

3.1. Особенности клинического течения неэффективно леченной пневмонии в зависимости от этиологического фактора

3.2 Методика построения диагностического теста для прогнозирования вероятного возбудителя при помощи методов математического моделирования

3.3. Чувствительность выделенной микрофлоры при неэффективно леченной пневмонии и методика разработки схем эмпирической антибактериальной терапии

Глава 4. Оценка результативности лечения неэффективно леченной пневмонии традиционными методами и с применением схем эмпирической антимикробной терапии

Введение диссертации по теме "Пульмонология", Петрова, Дина Владимировна, автореферат

Несмотря на издание многочисленных отечественных и зарубежных рекомендаций по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией (ВП) (BTS, 2001; ERS, 1998; IDSA, 2000; ATS, 2001; CIDS/CTS, 2000; CDC, 2001), и появление на рынке современных антибактериальных препаратов, отмечается рост заболеваемости и смертности от ВП (Ф.И. Комаров, 1991; В.П. Сильвестров, 2003; А.Г. Чучалин, 1995, 2002; М.С. Niederman, 1993). В структуре болезней органов дыхания (БОД) пневмония занимает 1-ое место (А.Г. Чучалин, 2004). По уровню смертности ВП стоит на 6-ом месте среди всех причин смерти и на 1-ом месте - среди инфекционных заболеваний (А.Г. Чучалин, 2002).

Увеличение числа тяжелых форм, недостаточное понимание проблем диагностики и лечения пневмонии, бесконтрольное назначение антибактериальных препаратов и, соответственно, рост антибиотикорезистентности возбудителей, низкая социальная защищенность населения, приводят к затяжному течению пневмонии. В такой ситуации эмпирическая антибиотикотерапия по общепринятым схемам нередко является неэффективной. Следует отметить, что каждое последующее этиологически необоснованное назначение антимикробной терапии (АМТ) приводит к новым медико-экономическим потерям. Трудности этиологической диагностики пневмонии заключаются в отсроченном получении результатов полного бактериологического исследования, низкой чувствительности (<50%) и специфичности (<50%) метода (А.И.Синопальников, 2002; В.Е.Ноников, 2003). В случае неэффективно леченной пневмонии, процент идентификации возбудителя существенно ниже, учитывая предшествующую антибиотикотерапию. Наряду с изменением характера микрофлоры - смены возбудителя, развитием антибиотикорезистентности, под влиянием предыдущих курсов неэффективной антибиотикотерапии, формируется нетипичная клиническая 3 картина заболевания. Проводившиеся ранее исследования в этой области не дают полной картины особенностей клинического течения внебольничной, неэффективно леченной пневмонии, а также характера бактериальной флоры при ней, отсутствуют рекомендации по лечению. В связи с этим возникает необходимость в изучении клинических, лабораторных и рентгенологических особенностей неэффективно леченной пневмонии, выявлении их взаимосвязей с возбудителем заболевания, а также изучении микробиологических свойств приоритетных возбудителей с конечным выходом на разработку схем рациональной эмпирической антимикробной терапии. Это позволит с большей вероятностью назначать рациональную антибиотикотерапию и улучшить результаты лечения.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с неэффективно леченной пневмонией путем разработки рациональных схем эмпирической антимикробной терапии на основе прогнозирования возбудителя по клинико-лабораторно-рентгенологическим данным, определения преобладающей микрофлоры у этих больных и ее чувствительности к антибактериальным препаратам.

Задачи исследования

5. Оценить эффективность предложенных схем рациональной эмпирической антибиотикотерапии у больных неэффективно леченной пневмонией.

Научная новизна

Впервые на основе определения взаимосвязей клинико-лабораторно-рентгенологических данных с предполагаемым возбудителем пневмонии, предложен диагностический тест для его прогнозирования, разработанный на основе методов математического моделирования. Определена преобладающая микрофлора, выделяемая у больных неэффективно леченной пневмонией и ее чувствительность к антибактериальным препаратам, что способствовало созданию схем рациональной эмпирической антимикробной терапии при данном заболевании.

Практическая значимость

Основные положения, выносимые на защиту

Заключение диссертационного исследования на тему "Эмпирическая антимикробная терапия неэффективно леченной пневмонии"

Выводы

1 Анализ взаимосвязи демографических, анамнестических, клинических лабораторных и рентгенологических данных с видом возбудителя болезни у больных с неэффективно леченной пневмонией с применением разработанного на основе методов математического моделирования диагностического теста для прогнозирования его, и разработка схем рациональной эмпирической антибактериальной терапии, позволяет в 3 раза чаще достигнуть полного выздоровления и в 1,5 чаще — клинического. Разработанные схемы антибактериальной терапии сокращают сроки нормализации основных клинических и лабораторных показателей.

2 Интегральная оценка 28 значимых демографических, анамнестических, клинических, лабораторных и рентгенологических параметров у больных неэффективно леченой пневмонией, лежащая в основе разработанного диагностического теста, позволяет определить вероятного возбудителя при этом заболевании с чувствительностью для Streptococcus pneumoniae - 85,3%, Haemophilus influenzae - 70,0% и Klebsiella pneumoniae - 68,4%, и специфичностью для Streptococcus pneumoniae — 86,2%, Haemophilus influenzae - 87,4% и Klebsiella pneumoniae - 89,7%.

3 Наиболее значимыми возбудителями неэффективно леченной пневмонии являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Klebsiella pneumoniae, которые демонстрируют высокую чувствительность к цефалоспоринам 2 и 3 поколения, фторхинолонам и линкосамидам, что позволяет разработать схемы эмпирической антимикробной терапии.

Практические рекомендации

2. При прогнозировании Streptococcus pneumoniae в качестве препаратов первого ряда целесообразно применение цефалоспоринов 3 поколения и линкосамидов, а в качестве резерва - цефуроксима и ципрофлоксацина. При определении Haemophilus influenzae рекомендуется назначение ципрофлоксацина, офлоксацина и цефотаксима как препаратов первой линии и цефоперазона, цефтазидима и гентамицина - второй. В случае Klebsiella pneumoniae предлагается использование комбинации цефалоспоринов 3 поколения с ципрофлоксацином или офлоксацином, и в качестве альтернативы возможно дополнение схемы гентамицином.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Петрова, Дина Владимировна

1. Абеле-Хорн М. Карманный справочник по антибиотикотерапии пневмоний / М. Абеле-Хорн // Мн.: ООО «Попурри». 2002. - 272с.

2. Авдеев С.Н. Лечение внебольничной пневмонии / С.Н. Авдеев // Русский медицинский журнал. 2004. - Том12. - №2. - С. 70-75.

3. Авдеев С.Н. Тяжелая внебольничная пневмония / С.Н. Авдеев, А.Г. Чучалин // Русский медицинский журнал. -2001. -Т9. №5. - С. 177-181.

4. Бачинская Е.Н. Возбудители внебольничных пневмоний на пороге нового тысячелетия / Е.Н. Бачинская // Антибиотики и химиотерапия. 2000. -№11.-С 21-28.

5. Белоусов Ю.Б. Антибактериальная химиотерапия. Справочное руководство для врачей. / Ю.Б. Белоусов, С.М. Шатунов. М. - Р-врач,2001. -473С.

6. Болезни органов дыхания. Руководство для врачей в 4т. / Под. общ. ред. Академика РАМН Н.Р. Палеева. М. Медицина, 1989. - Т2. - 512С.

7. Брюсов П.Г. Прогнозирование в медицине катастроф / П.Г. Брюсов, Г.И. Назаренко, В.Н. Жижин // Томск: Издательство Томского университета. -1995.

8. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. В 2т. М. Медицина, 1980. - Т2. - 816С.

9. Гельцер Б.И. Современные подходы к прогнозированию в пульмонологии / Б.И. Гельцер, Л.В. Куколь, А.В. Пупышев // Терапевтический архив.2002. №3. - С.80-85.

10. Дворецкий Л.И. Внебольничные пневмонии тяжелого течения. Современные возможности антибактериальной терапии / Л.И. Дворецкий // Пульмонология. 2003. - Vol.13. - №2. - С. 123-127.

11. П.Ермаков В.Е. Клиника и лечение тяжелой легионеллезной пневмонии / В.Е. Ермаков, А.П. Чернов, Ю.К. Новиков, Ю.Г. Кладити // Тер. Архив. -1985.-№3.-С 118-119.12.3айдель А.Н. Элементарные оценки ошибок изменений. Ленинград.: Наука, 1968.-С.96.

12. Зубков М.Н. Эпидемиологические аспекты антибиотикорезистентности клинических изолятов Haemophilus influenzae / М.Н.Зубков, Е.Н. Гугуцидзе, В.Е.Ноников // Пульмонология. 1995. - Т5. -№3. - С.89-91.

13. Н.Иванникова Е.А. Клинико-лабораторные особенности острых пневмоний и прогнозирование перехода к затяжному течению на ранних этапах заболевания: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Барнаул. - 1991. — 17С.

14. Казанцев В.А. Дифференциальная диагностика пневмоний в зависимости от этиологии / В.А. Казанцев // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2001, - С. 13-27.

15. Коган Е.А. Острые воспалительные заболевания легких. Лекция 9. Патологическая анатомия. Курс лекций. Под ред. В.В. Серова, М.А. Мальцева // М. Медицина.- 1998. С.378-393.

16. Комаров Ф.И. Болезни органов дыхания / Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей. Под ред. Е.В. Гембицкого.// М. Медицина. 1991. - Т2 - С.250.

17. Кончаловский М.П. Учебник внутренних болезней / М.П. Кончаловский,

18. B.Н. Смотров, Е.М. Тареев / М. Медгиз, 1946. - 847С.

19. Котляров П.М. Лучевая диагностика острых пневмоний в клинической практике // Пульмонология. 1997. -№1. - С7-13.

20. Куколь Л.В. Раннее клинико-математическое прогнозирование исходов острой пневмонии: Автореферат дисс. .канд. мед. наук. Владивосток, 1989.

21. Ластед Л. Введение в проблему принятия решений в медицине: Пер с англ. М.: Мир, 1971. - С.282.

22. Мартыненко Т.И. Плазмаферез и криоплазменно-антиферментная терапия в комплексном лечении тяжелой пневмонии: Автореф. дис. .канд. мед наук. Барнаул, 1997. - 22 с.

23. Мартыненко Т.И. Лечение тяжелых форм пневмоний / Т.И. Мартыненко, Я.Н. Шойхет, Л.Г. Дуков // Пульмонология. 1997. - №1. - С. 71-74.

24. Мархинин Н.С. О причинах затяжного течения острых пневмоний / H.C.t Мархинин, О.Ю. Лакоценина, Т.Н. Шпильчук // Пульмонология: Сборник резюме 7-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — М., 1997.-СЛОЮ.

25. Медицинская микробиология / Под. Ред. В.И. Покровского, O.K. Поздеева -М.: Гэотар медицина, 1999. 1200с.

26. Молчанов Н.С. Острые пневмонии / Н.С. Молчанов // Л. 1965

27. Национального Конгресса по болезням органов дыхания Российского Респираторного Общества. М., 2004. - С.366.

28. Навашин С.М. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых / С.М. Навашин, А.Г. Чучалин, Ю.Б. Белоусов, Л.И. Дворецкий, М.Н. Зубков,

29. B.Е. Ноников и др. // Клин. Фармакол. Терапия. 1999. - 8(1):41-50.

30. Навашин С.М. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Учебно-методическое пособие для врачей. / С.М. Навашин, А.Г. Чучалин, Ю.Б. Белоусов и др. // М.: «РМ-Вести», 1998. 28С.

31. Никонова Е.В. Клинико-диагностические аспекты пневмоний /Е.В. Никонова, А.Л. Черняев, А.Г. Чучалин // Пульмонология. 1997. - №1.1. C. 60-63.

32. Новиков Ю.К. Грамотрицательные пневмонии /Ю.К. Новиков // Русский медицинский журнал.- 2004. Т. 12,№2. - С. 59-64.

33. Новиков Ю.К. Современные подходы к лечению пневмоний / Ю.К. Новиков // Русский Медицинский Журнал. 2002. - Том 10, №. — С. 251254.

34. Ноников В.Е. Внебольничная пневмония: ступенчатая терапия левофлоксацином / В.Е. Ноников, О.В. Макарова, В.Е. Маликов // Пульмонология. 2003. - Vol.13. - №2. - С.97-100.

35. Ноников В.Е. Внебольничные пневмонии: эмпирическая антибактериальная терапия /В.Е. Ноников // Русский медицинский журнал. 2003. - T.l 1, №22. - С.1268-1272.

36. Ноников В.Е. Левофлоксацин и Моксифлоксацин при лечении бронхолегочных инфекций / В.Е. Ноников // Врач. 2002. — 3:34.

37. Ноников В.Е. Фторхинолоны новых генераций при лечении бронхолегочных инфекций / В.Е. Ноников // Русский медицинский журнал. 2002. - 10 (4): 186-188.

38. Провоторов В.М. Использование нейросетевых методов для решения вопросов дифференциальной диагностики при затяжных пневмониях /

39. В.М. Провоторов, И.В. Шалагина, В.А. Демьяшкин // Пульмонология. -2003. №4. - С.36-40.

40. Путов Н.В. Руководство по пульмонологии под ред. Н.В. Путова, Г.Б. Федосеева // Л. «Медицина», 1978. - 504С.

41. Рациональная антимикробная фармакотерапия: руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. М.: Литерра, 2003.- 1008С.

42. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. А.Г. Чучалина. -М.: Литерра, 2004. 874С.

43. Розенштраух Л.С. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания / Л.С. Розенштраух, Н.И. Рыбакова, М. Винер // М. Медицина, 1978. -526С.

44. Свистунова А.С. Машинная диагностика ведущей нозологии при затяжных пневмониях / А.С. Свистунова, В.А. Шлаин // Пульмонология: Сборник резюме 1-го Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания.-Киев., 1991.-С.507.

45. Сидоренко С.В. Инфекции в интенсивной терапии / С.В. Сидоренко, С.В. Яковлев // М.: Издательство «Бионика», 2003. 208С.

46. Сильвестров В.П. Затянувшиеся пневмонии / В.П. Сильвестров // М. -1974.

47. Сильвестров В.П. Пневмония / В.П. Сильвестров, П.И. Федотов М.: Медицина, 1987. - 248 с.

48. Сильвестров В.П. Пневмония: исторические аспекты и современность / В.П. Сильвестров // Терапевтический архив. 2003. - №9. - С.63-69.

49. Синопальников А.И. Место «респираторных» фторхинолонов в современных схемах антибактериальной терапии внебольничной пневмонии / А.И. Синопальников // Терапевтический архив. 2002. — №4. - С.80-85.

50. Смертность населения Российской Федерации 1999 год (статистические материалы) МЗ РФ. М. 2000. - 244С.

51. Страчунский J1.C. Макролиды в современной клинической практике / JI.C. Страчунский, С.Н. Козлов // Смоленск. 1998.

52. Страчунский JI.C. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничных пневмоний (обзор зарубежной литературы) / J1.C. Страчунский // Терапевтический архив.- 2001. №3. - С.69-73.

53. Страчунский Л.С.Антибактериальная терапия. Практическое руководство / Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлов (ред). М., 2000 С. 190.

54. Тареев В.М. К вопросу о возможных исходах острых пневмоний / В.М. Тареев, А.А. Безродных // Терапевтический архив. 1979. - №2. - С.77-81.

55. Тимаков В.Д. Микробиология: Учебник для студентов медицинских институтов / В.Д. Тимаков, B.C. Левашов, Л.Б.Борисов // М.: Медицина, 1983.-512С.

56. Цинзерлинг А.В. Современные инфекции. Патологическая анатомия и вопросы патогенеза. Руководство. // С.Пб., СОТИСД993. 363С.

57. Чучалин А.Г. Белая книга пульмонология / А.Г. Чучалин // Пульмонология. 2004. - №1. - С.7-14.

58. МАКМАХ, Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов. -2003.-53с.бб.Чучалин А.Г. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств / А.Г.Чучалин, А.Н. Цой, В.В. Архипов //Consilium Medicum 2002. - Т4. - №12. - С. 620-650.

59. Чучалин А.Г. Инфекционные заболевания нижнего отдела дыхательных путей / А.Г. Чучалин // Пульмонология. 1999. - №2. - С. 6-9.

60. Чучалин А.Г. Пневмония актуальная проблема медицины / А.Г. Чучалин // Терапевтический архив. - 1995. - №3 - С. 3-7.

61. Чучалин А.Г. Пневмония / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Н.Е. Чернеховская. М.: Экономика и информатика, 2002. - 480 с.

62. Чучалин А.Г. Пневмония: актуальная проблема медицины/ А.Г.Чучалин // Пульмонология. 1997. - №1. - С. 75-91.

63. Шойхет Я.Н. Потери здоровья населения Алтайского края от болезней органов дыхания / Я.Н. Шойхет, В.Б. Колядо, С.И. Трибунский, Т.И. Мартыненко // Пульмонология . 2002. - №12. - С.27-35.

64. Шойхет Я.Н. Региональная модель организации пульмонологической помощи населению на примере Алтайского края / Я.Н. Шойхет, Т.И. Мартыненко, Е.А. Скалозуб, Т.А. Корнилова, И.П. Рощев, В.А. Мартыненко // Пульмонология. 2002. - №12 - С.12-17.

65. Шутова Н.В. Факторы, влияющие на течение и исход пневмоний / Н.В. Шутова, В.А. Бобков, А.И. Аркина, Н.В. Голембевская, И.В. Ласкарев //

66. Пульмонология: Сборник резюме 7-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. -М., 1997. С. 1048.

67. Южакова И.А. Факторы формирования затяжного течения пневмонии / И.А. Южакова, Н.С. Бычкова // Пульмонология: Сборник резюме 7-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 1997. -С. 1049.

68. Юшон Ж. Внебольничные пневмонии / Ж. Юшон // Пульмонология. -1997. -№1.- С. 56-60.

69. Яковлев С.В. Моксифлоксацин при тяжелой внебольничной пневмонии: первая возможность монотерапии? / С.В. Яковлев // Пульмонология. -2002.-3:123-128.

70. Яковлев С.В. Сравнительная оценка беталактамов и макролидов при внебольничных респираторных инфекциях /С.В. Яковлев // Антибиотики и химиотерапия. 2001; 46 (3): 1-4.

71. А Practical Approach to Pulmonary Medicine. Ed. by Goldstein R.J., СГ Cornell J.J., Karlinsky J.B. // N.Y: Philadelphia eds, 1997.

72. Alkhayer M. The outcome of community acquired pneumonia treated on the intensive care unit / M. Alkhayer, P.F. Jenkins, B.D.W. Harrison // Respir Med. 1990. -№84.-P.13-16.

73. Almirall J. Incidence of community-acquired pneumonia: and Chlamydia pneumoniae infection: a prospective multicentre study / J Almirall, I Morato, F. Riera et al. // Eur Respir J. 1993. - №6 - P.14-18.

74. Almirall J. Prognostic factors of pneumonia requiring admission to the intensive care unit / J. Almirall, E. Messales, J Klamburg, O. Parra, A. Agudo // Chest.- 1995.- 107: 511-516.

75. Ausina V. Prospective study on the etiology of community-acquired pneumonia in children and adults in Spain. / V. Ausina, P. Coll, M. Sambeat et al. // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1988. - 7: P.342-347.

76. Austrian R. Pneumococcal bacteremia with special referens to bacteremic pneumococcal pneumonia // R. Austrian, J. Gold // Ann. Intern. Med. 1964. -Vol.60.-P.759.

77. Bartlett J.C. Community-acquired pneumonia / J.C. Bartlett, L.M. Mundy // N. Eng. J. Med. 1995. - 333: P. 1618-1624.

78. Bartlett J.G. Community-Acquired Pneumonia Today:' Pathogen-Directed Therapy and Resistance Patterns. Suppl to Hospital Med. fev. 1997. - 33 (2): P. 10-3.

79. Bartlett J.G. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults / J.G. Bartlett, S.F. Dowell, L.A.Mandell et al. // Clin. Infect. Dis. 2000. - 31:347-382.

80. Bartlett JG. et al. Practice guidelines for management of community-acquired pneumonia in adults. Guidelines from the infectious diseases of America. // Clin Infect Diseases 2000. - 31: P. 347-382.

81. Bates J.H. Microbial etiology of acute pneumonia in hospitalized patients / J.H. Bates, G.D. Campell, A.L. Barron, G.A. McCracken, P.A. Morgan, E.B. Moses, C.M. Davis//Chest.- 1992.-Vol. 101, №4.-P. 1005-1012.

82. Beall D.P. Utilization of computed tomography in patients hospitalized with community-acquired pneumonia / D.P. Beall, W.W. Jr. Scott, J.E. Kuhlman et al. // Md Med J. 1998. - 47:182-187.

83. Bohte R. Early recognition of Streptococcus pneumoniae in patients with community-acquired pneumonia / R. Bohte, J. Hermans, P.J. van den Broek // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1996, 15:201-205.

84. Bone R.C. Pulmonary and Critical Care Medicine // Mosby-Year Book, 1998.

85. Bonten M.J. Risk factors for pneumonia and colonization of respiratory tract and stomach in mechanically ventilated ICU patients / M.J.Bonten, D.C. Bergmans, A.W. Ambergen // J. Resp. Crit. Care Med. 1996. - 154(5):1339-1346.

86. British Thoracic Society and the Public Health Laboratory Service Community-acquired pneumonia in adults in UK hospitals in 1982-1983: a survey ofaetiology, mortality, prognostic factors and outcome // Q J Med. 1987. -№62. -P. 195-220.

87. British Thoracic Society Research Committee and Public Health Laboratory Service The aetiology, management and outcome of severe community-acquired pneumonia on the intensive care unit // Respir Med. 1992. - №86. -P.7-13.

88. Cazzola M. Delivering antibacterials to the lungs: considerations for optimizing outcomes / M.Cazzola, F. Blasi, C. Terzano, M.G. Matera, S.A. Marsico // Am. J. Respir. Med. 2002. - 1:261-272.

89. Conte H.A. A prognostic rule for elderly patients admitted with community-acquired pneumonia / H.A. Conte, Y.T. Chen, W. Mehal et al. // Am J Med. -1999.-106:20-28.

90. Cunnion K.M. Risk factors for nosocomial pneumonia: comparing adult critical-care populations / K.M.Cunnion, D.J. Weber, W.J. Broadhead et al // Ibid. 1995. - 153(4):1248-1252.

91. Dowell S.F., Anderson L.J., Gary Y.E., Jr et al. / L. Infect. Dis. 1996. - 174: P. 456-462.

92. Erbas M. Clinical characteristics of the cases with slowly resolving pneumonia / M. Erbas, A.N. Annakkaya, P.M. Arbak, O.A. Balbay, I. Bulut, C. Bilgin // Eur. Respir. J. Volume 24. - Supplement 48. - September 2004. -P.413s.

93. Ewig S. Community-acquired pneumonia. Epidemiology, risk and prognosis. / Eur. Respir. Mon. 1997. - 3: P. 13-35.

94. Ewig S. Prognostic analysis and predictive rule for outcome of hospital-treated community acquired pneumonia / S. Ewig, T. Bauer, E. Hasper, L.Pizulli, R. Kubini, B. Luderitz // Eur Respir J. 1995. - 8:392-397.

95. Ewig S. Value of routine microbial investigation in community-acquired pneumonia treated in a tertiary care center / S. Ewig, T. Bauer, E. Hasper et al. // Respiration. 1996. - 63:169.

96. Fang G.D. New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implications for therapy. A prospective multicenter study of 359 cases., / G.D. Fang, M. Fine, J. Orloff et al. // Medicine, 1990. 69:307-316.

97. Fang G.D. New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implications for therapy. A prospective multicenter study of 359 cases / G.D. Fang, M. Fine, J.Orloff et al. // Medicine (Baltimore) 1990. - 69: P 307316.

98. Farr B.M. Predicting death in patients hospitalized for community acquired pneumonia / B.M. Farr, A.J. Sloman, MJ. Fisch // Ann Intern Med. 1991. — 115:428-436.

99. Farr B.M. Prediction of microbial aetiology at admission to hospital for pneumonia from the presenting clinical features./ B.M. Farr, D.L. Kaiser, B.D. Harrison et al. // Thorax. 1989, - 44:1031-1035.

100. Felmingham D. Trends in the antimicrobial susceptibility of bacterial respiratory tract patogens- findings of the Alexander Project 1992- 1996 / D. Felmingham, J. Washington and the Alexander Project Group // J Chemother. -1999.-11: 5-21.

101. File T.M. Jr. Clinical characteristics of Chlamydia pneumoniae infection as the sole cause of community-acquired pneumonia / T.M. Jr. File, J.F. Jr. Plouffe, R.F. Breiman et al. // Clin Infect Dis. 1999. - 29:426-428.

102. File T.M.Jr. Etiology and incidence of community-acquired pneumonia // Infect. Dis. Clin. Pract. 1996. - 5: P.S127-S135.

103. Fine A.M. The approach to nonresolving pneumonia in the elderly / A.M. Fine, S.H. Feinesilver// Semin respire infect. 1993. - 8:59-72.

104. Fine A.M. When the pneumonia doesn't get better / A.M. Fine, S.H. Feinesilver, M.S. Niedermann et al // Clin Chest Med. 1987. - 8:529-41.

105. Fine M.J. A prediction rule to identify low-risk patients with community acquired pneumonia / M.J. Fine, Т.Е. Auble, D.M. Yely et al. // N Engl J Med. -1997.-336: 243-250.

106. Fine M.J. Comparison of a disease-specific and a generic severity of illness measure for patients with community-acquired pneumonia / M.J. Fine, B.H. Hanusa, J.R. Lave et al. // J Gen Intern Med. 1995. - 10:359-368.

107. Fine M.J. Prognosis and outcomes of patients with community acquired pneumonia/ A meta-analysis / M.J. Fine, M.A. Smith, C.A. Carson, et al. // JAMA. 1996.-275: P.134-141.

108. Garibaldi R.A. Computers and the quality of care a clinician's perspective / R.A.Garibaldi // N. Engl. J. Med. - 1998. - 338:259-260.

109. Garibaldi RA. Epidemiology of community-acquired respiratory tract infections in adults: incidence, etiology, and impact.// Am J Med. 1985. - 78: P. 32S-7S.

110. Gibson S.P. A prospective audit of the value of fibreoptic bronchoscopy in adults admitted with community acquired pneumonia / S.P. Gibson, D.C. Weir, P.S. Burge //Respir Med. 1993. - 87:105-109.

111. Gomez J., Banos V., Gomes J. R. et al. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1996.- 15:P.556-560.

112. Goodstain F.W. Antimicrob. Chemoter. / F.W. Goodstain, J.F.J. Acar //1996. 38 (supll.A). - P. 71-84.

113. Hasley P.B. Do pulmonary radiographic findings at presentation predict mortality in patients with community-acquired pneumonia? / P.B. Hasley, M.N. Albaum, Y-H. Li et al. // Arch Intern Med. 1996. - 156:2206-2212.

114. Hedlund J. Recurrence of pneumonia in middle-aged and elderly adults after hospital-treated pneumonia: aetiology and predisposing conditions / J. Hedlund, M. Kalin, A. Ortqvist // Scand J Infect Dis. 1997. - 29:387-392.

115. Hendin A.S. Clearing patterns of pulmonary infarction and slowly resolving pneumonia / A.S. Hendin // Radiology. 1975. - 114:557-9.

116. Hirani N.A. Impact of management guidelines on the outcome of severe community acquired pneumonia / N.A. Hirani, J.T. Macfarlane // Thorax. -1997. -№52.- P. 17-21.

117. Holm A. Aetiology of lower respiratory tract infection (LRTI) in primary care / A. Holm, J. Nexoe, L.P. Nielsen, L. Bistrup, N. Obel, S.S. Pedersen, C. Pedersen // Eur. Respir. J. Volume 24. - Supplement 48. - September 2004. -P.9s.

118. Israel H.L. Delayed resolution of pneumonia / H.L. Israel, W. Weiss, G.M. Eisenberg et al // Med Clin North Am.- 1956. 40:1291-303.

119. Jay S.J. The radiographic resolution of Streptococcus pneumoniae pneumonia. Clinical features and differential diagnosis / S.J. Jay, W.G. Johanson, A.G. Pierce // Chest. 1992. - 102:715-9.

120. Jokinen G. Incidence of community acquired pneumonia in the population of four municipalities in Eastern Finland / G. Jokinen, J. Heiskanen, H. Juvonen et all // Am. J. Epidemiol. 1993. - Vol 137. - P. 677-988.

121. Kauppinen M.T. Clinical picture of community-acquired Chlamydia pneumoniae pneumonia requiring hospital treatment: a comparison between chlamydial and pneumococcal pneumonia / M.T. Kauppinen, P. Saikku, P. Kujala et al. //Thorax. 1996. - 51:185-189.

122. Kim P.E. Association of invasive pneumococcal disease with season, atmospheric conditions, air pollution, and the isolation of respiratory viruses // P.E. Kim, D.M. Musher, W.P. Glezen et al. // Clin. Infect. Dis. 1996, 22:P.100-106.

123. Kirtland S.H. Slowly resolving, chronic and recurrent pneumonia / S.H. Kirtland, R.H. Winterbauer // Cln Chest Med. 1991. - 12:303-18.

124. Korvick J.A. Klebsiella pneumonia in the modern era: clinicoradiographic correlations / J.A. Korvick, A.K. Hackett, V.L. Yu et al // South Med J. 1991. - 84:200-204.

125. Krstic S. Community-acquired pneumonia in the elderly requiring hospitalization / S.Krstic, M. Percinkovski, M. Danilovic, S. Popevic // Eur. Respir. J. Volume 24. - Supplement 48. - September 2004. -P.413s.

126. Liam C. Clinical features associated with mortality in patients with community-acquired pneumonia requiring hospitalization / C. Liam, F. Azizan, C. Wong, Y. Pang // Eur. Respir. J. Volume 24. - Supplement 48. -September 2004. - P.414s.

127. Lieberman D. Chlamydia pneumoniae community-acquired pneumonia: a review of 62 hospitalized adult patients / D. Lieberman, M. Ben Yaakov, Z. Lazarovich et al. // Infection. 1996.-24:109-114.

128. Lieberman D. Legionella species community-acquired pneumonia. A review of 56 hospitalized adult patients / D. Lieberman, A. Porath, F. Schlaeffer et al. // Chest. 1996. - 109:1243-1249.

129. Lim W.S. SCAPA: Study of Community Acquired Pneumonia Aetiology in adults admitted to hospital: implications for management guidelines / W.S. Lim, J.T. Macfarlane, T.C. Boswell, et al. // Thorax. 2001. -№56. - P. 296301.

130. Macfarlane J. Radiographic features of staphylococcal pneumonia in adults and children / J. Macfarlane, D. Rose // Thorax. 1996. - 51:539-540.

131. Macfarlane J.T. Hospital study of adult community-acquired pneumonia / J.T. Macfarlane, R.G. Finch, M.J. Ward, et al.// Lancet. 1982. - P. 255-258.

132. Macfarlane J.T. Prospective study of aetiology and outcome of adult lower respiratory tract infections in the community / J.T. Macfarlane, A. Colville, A. Guion//Lancet. 1993. - P. 511-514.

133. Marrie T.J. Community-acquired pneumonia / T.J. Marrie // Clin. Infect. Dis. 1994. - 18: P.501-515.

134. Marrie T.J. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization: 5-year prospective study / T.J.Marrie, H. Durant, L. Yates // Rev Infect Dis. -1989.- 11:586-599.

135. Marrie T.J. Mycoplasma pneumoniae pneumonia requiring hospitalization, with emphasis on infection in the elderly // Arch Intern Med. 1993, 153:488494.

136. Meehan T.P. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia / T.P. Meehan, M.J. Fine, H.M. Krumholz, et al. // JAMA. 1997. -278:2080-2084.

137. Minogue M.F. Patients hospitalized after initial outpatient treatment for community-acquired pneumonia / M.F. Minogue, C.M. Coley, M.J. Fine, et al. // Ann Emerg Med. 1998. - №31. - P. 376-380.

138. Mittl R.L. Radiographic resolution of community-acquired pneumonia / R.L. Mittl, R.J. Schwab, J.S. Dushin et al // Am J Respir Crit Care Med. 1994. -149:630-5.

139. Moine P. Severe community-acquired pneumonia. Etiology, epidemiology, and prognosis factors. French Study Group for Community-Acquired Pneumonia in the Intensive Care Unit / P.Moine, J.B. Vercken, S. Chevret et al. // Chest. 1994, - 105:1487-1495.

140. Neill A.M. Community acquired pneumonia: aetiology and usefulness of severity criteria on admission / A.M. Neill, I.R. Martin, R. Weir et al. // Thorax. 1996.-51:1010-1016.

141. Niedermann M.S. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention / M.S.

142. Niedermann, L.A. Mandell, A. Anzueto, et al. II Am. J. Respir. Crit. Care med. 2001.- 163: P 1730-1754.

143. Ninane G. Bronchopulmonary infection due to Branhamella catarrhalis: 11 cases assessd by transtracheal puncture / G.Ninane, J. Joly, M. Kraytman // Br. Med. J.- 1978.-l:276-8.

144. Olaechea P.M. A predictive model for the treatment approach to community-acquired pneumonia in patients needing ICU admission / P.M.Olaechea, J.M. Quintana, M.S. Gallardo et al. // Intensive Care Med. 1996. - 22(12): 12941300.

145. Ortqvist A. Aetiology, outcome and prognostic factors in community-acquired pneumonia requiring hospitalization / A.Ortqvist, J. Hedlund, L. Grillner et al. // Eur Respir J. 1990. - 3:1105-1113.

146. Ortqvist A. Diagnostic and prognostic value of interleukin-6 and C-reactive protein in community-acquired pneumonia / A. Ortqvist, J. Hedlund, B.Wretlind et al. // Scand J Infect Dis. 1995. - 27:457-462.

147. Polster A. Changes in types of pneumonia and their therapy // Z Gesamte Inn Med. 1963. - May 1. — 18:385-94.

148. Reese R. Handbook of Antibiotics / R. Reese, R. Betts, B. Gumustop // Lippincott Williams and Wilkins. 2000. - 61 Op.

149. Reittner P. Mycoplasma pneumoniae pneumonia: radiographic and high-resolution CT features in 28 patients / P. Reittner, N.L. Muller, L. Heyneman et al. // AJR. 2000. - 174:37-41.

150. Riquelme R. Community-acquired pneumonia in the elderly: a multivariate analysis of risk and prognosis factors / R.Riquelme, F. Torres, M. El-Ebiary // Ibid. 1996. - 154(50): 1450-1455.

151. Rome L. Nonresolving pneumonia and mimics of pneumonia / L. Rome, G. Murali, M. Lippman // Med Clin North Am. 2001. - 85:1511-30.

152. Ruiz-Gonzalez A. Community-acquired pneumonia: development of a bedside predictive model and scoring system to identify the aethiology / A.

153. Ruiz-Gonzalez, M. Falguera, M. Vives et al. // Respir. Med. 2000. -94(5):505-510.

154. Saldias F.J. Defining community-acquired pneumonia severity on presentation to hospital: a derivation study / F.J. Saldias, A.R. Diaz, G. Farias, L. Villaroel, G. Valdivia // Eur. Respir. J. Volume 24. - Supplement 48. -September 2004. - P. 186-187s.

155. Saynajakangas P. Hospitalization for pneumonia in the Finnish working-age population / P.Saynajakangas, T. Keistinen, P.O. Honkanen, S.L. Kivela // Cent Eur. J. Publ. Hlth. 1997. - 5(l):27-29.

156. Sitbon O. Pneumopathies aigues infectieuses / O. Ditbon, A. Mercat, P.Petitretz.// Salmeron S., Durox P., Valeyre D (Ed). Pneumiligie. Medicine-Sciences. Flammarion, Paris. 1997. - P. 232-247.

157. Slevin N.J. Clinical and microbiological features of Branhamella catarrhalis bronchopulmonary infection / N.J.Slevin, L. Aitken, P.E. Thornley // Lancet. -1984.- 1:782-3.

158. Smith R.P. C-reactive protein. A clinical marker in community-acquired pneumonia / R.P. Smith, B.J. Lipworth, I.A. Cree et al. // Chest. 1995. -108:1288-1291.

159. Sopena N. Comparative study of the clinical presentation of legionella pneumonia and other community-acquired pneumonias / N. Sopena, M. Sabria-Leal, M.L. Pedro-Botet et al. // Chest. 1998. -113:1195-1200.

160. Sun T. Retrospective analysis of clinical data of 315 hospitalized patients with community-acquired pneumonia / T.Sun, B. Liu // Eur. Respir. J. — Volume 24. Supplement 48. - September 2004. - P.415s.

161. Syrjala H. High-resolution computed tomography for the diagnosis of community-acquired pneumonia / H.Syrjala, M. Broas, I. Suramo et al. // Clin Infect Dis. 1998. - 27:358-363.

162. The British Thoracic Society. Guidelines for the Management of Community-acquired Pneumonia in adults // Thorax 2001. 56 Suppl. IV, 164.

163. The British Thoracic Society. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults admitted to the hospital. // Br. J. Hosp. Med. -1993.-49:346-50.

164. Torres A Pneumoniae. European Respiratory Monograph / A. Torres, M. Woodhead, eds. 1997.

165. Torres A. Severe community-acquired pneumonia. Epidemiology and prognostic factors / A. Torres, J. Serra-Batlles, A. Ferrer et al. // Am Rev Respir Dis.-1991.-144:312-318.

166. Van Eeden S.F. Community-acquired pneumonia: factors influencing intensive care admission / S.F. van Eeden, A.R. Coetzee, J.R. Joubert // S Afr Med J.- 1988.-73:77-81.

167. Van Metre Т.Е. Pneumococcal pneumonia treated with antibiotics. The prognostic significance of certain clinical findings / Т.Е. Van Metre // N. Engl. J. Med.- 1954.-251:1048-52.

168. White RJ Causes of pneumonia presenting to a district general hospital / RJ. White, A.D. Blainey, K.J. Harrison, et al.// Thorax. 1981.- №36. - P. 566570.

169. Winn W.C. The pathology of the Legionella pneumonias. A review of 74 cases and the literature / W.C. Winn, R.L. Myerowitz // Hum. Patj. — 1981. -Vol.12, №5. -P.401-422.

170. Woodhead M. Community-acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistance patterns // Eur. Respir. J. 2002. - 20: P 20s-27s.

171. Woodhead M.A. Aetiology and outcome of severe community-acquired pneumonia / M.A. Woodhead, J.T. Macfarlane, F.G. Rodgers, et al.// J Infect. -1985.-№10.-P. 204-210.

172. Woodhead M.A. Prospective study of the aetiology and outcome of pneumonia in the community / M.A. Woodhead, J.T. Macfarlane, J.S. Mccracken, D.H. Rose, R.G. Finch // Lancet. 1987. - Vol 1. - P. 671-674.

173. Woodhead M.A. The value of routine microbial investigation in community-acquired pneumonia / M.A. Woodhead, J. Arrowsmith, R. Chamberlain-Webber et al. // Respir Med. 1991. - 85:313-317.

174. Woodhead M.A., Arrowsmith J., Chamberlain-Webber R. et al. // Respir. Med.- 1991. -№85. P.313-317.