Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Эмболизация маточных артерий. Новые технологии в оперативной гинекологии и акушерстве

На правах рукописи

ГРИШИН ИГОРЬ ИГОРЕВИЧ

ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ. ТЕХНОЛОГИИ В ОПЕРАТИВНОЙ ГИНЕКОЛОГИИ И АКУШЕРСТВЕ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских наук

005558341

МОСКВА - 2015

005558341

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Доброхотова Юлия Эдуардовна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Леваков Сергей Александрович Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии Института последипломного образования, заведующий кафедрой

доктор медицинских наук, профессор Тихомиров Александр Леонидович Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета, профессор

доктор медицинских наук, профессор Баранов Игорь Иванович

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий организационно-методическим отделом, научно-организационного обеспечения, профессор

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области

Защита диссертации состоится «_»_2015г. в 14.00 часов на

заседании Диссертационного совета Д.208.072.12 в ГБОУ ВГЮ РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117197, Москва, ул. Островитянова, д.1; и на сайте http://rsmu.ru/12772.html

Автореферат разослан «_»_2015 года

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последнее десятилетие с внедрением в практику высокотехнологичных методов лечения все больше и больше возрастает потребность женщин, страдающих различными видами гинекологической патологии, в решении репродуктивных проблем.

Сохранение репродуктивной функции у женщин, страдающих миомой матки, с использованием органосохраняющих, малоинвазивных методов лечения становится одним из приоритетных направлений. (Тихомиров АЛ., 2009; Бреусенко В.Г., 2011; van der Kooij М, 2012).

Пролиферативные заболевания матки подтверждают общность основных путей и механизмов их формирования, и свидетельствуют об однотипности преморбидного фона у пациенток с различными сочетаниями патологии эндо - и миометрия (Радзинский В.Е., 2009; H.Dai, 2010), что диктует необходимость по-новому взглянуть на вопросы этиологии и патогенеза данных заболеваний, а также выявить закономерность их развития и определить адекватную тактику ведения.

Вызывает споры влияние ЭМА на состояние эндометрия у женщин и последующую репродуктивную реализацию. Kuzel D. et al. (2011) считают что в настоящее время нет достаточной информации для прогнозирования наступления беременностей, но считают, что возможной причиной улучшения клинических исходов после ЭМА может служить увеличение сроков заживления из-за агрессивного воздействия на эндометрий, а также мероприятий, направленных на улучшение его кровоснабжения, что требует дальнейшего исследования (Леваков С.А., 2010; Доброхотова Ю.Э., 2012; Mara М. с соавт., 2011).

Van der Kooij S. M. et al. (2010), Нуруллин Р.Ф., (2010), выявили положительный эффект ЭМА на функцию мочевой системы сопоставимый с гистерэктомией, однако, освещение этой проблемы не достаточно исчерпывающе освещено, как и влияние ЭМА на сексуальную функцию (Voogt М. J., с соавт., 2009).

Существует все возрастающее осознание важности тромботических осложнений на результаты лечения, после различных медицинских манипуляций, а также в период беременности (Макацария А. Д., 2009; Баранов И.И., 2013).

ЭМА вызывает умеренное повышение свертываемости крови при сравнении с преэмболизационным периодом, и тем самым, обладает более низким потенциалом развития тромботических осложнений по сравнению с гистерэктомией (Chen Е. Н., с соавт., 2011).

Однако, по мнению Nielsen V. G. et al. (2010) дополнительные исследования необходимы для стратификации пациентов с учетом их риска развития тромботических осложнений, определения рационального терапевтического подхода и комплекса процедур после различных медицинских вмешательств на основе оценки изменений гематологических и биохимических показателей.

V.S.Williams с соавт., (2012), показали, что женщины страдающие миомой матки оценивают, свое качество жизни, связанное со здоровьем, значительно ниже, чем женщины без данного заболевания.

В опубликованных к настоящему времени работах, посвященных оценке клинических результатов (Тихомиров AJL, 2009, Капранов С.А. с соавт., 2012;) убедительно доказано, что ЭМА является альтернативным и органосохраняющим методом хирургического лечения миомы матки (Van der Kooij S.M.,2013).

В связи с этим в нашей работе мы посчитали необходимым провести анализ эффективности малоинвазивного метода лечения миомы матки (ЭМА), его роли и месте при сочетании миомы с другими гинекологическими заболеваниями, а также оценить качество жизни пациенток, возможности реализации репродуктивной функции у пациенток перенесших данный вид лечения.

Цель исследования

Оценить роль эмболизации маточных артерий (ЭМА) в оперативной гинекологии и акушерстве (шеечная беременность).

Задачи исследования

1. Оценить ближайшие и отдаленные результаты ЭМА у больных миомой матки с различным расположением и размерами узлов.

2. Изучить возможность и этапность применения ЭМА у больных миомой матки в сочетании с другими гинекологическими заболеваниями (гиперплазия эндометрия, аденомиоз, опухоли яичников).

3. Усовершенствовать лечебно-профилактические мероприятия с целью предупреждения развития тромботических осложнений у больных миомой матки после ЭМА и гистерэктомии, в зависимости от гемостазиологических показателей и степени риска.

4. Провести сравнительное изучение состояния мочеполовой системы и сексуальной функции в отдаленный период после эмболизации маточных артерий и гистерэктомии у пациенток с миомой матки.

5. Сравнить качество жизни пациенток с миомой матки, подвергшихся различным методам лечения: ЭМА и гистерэктомии.

6. Разработать алгоритм ведения пациенток с шеечной беременностью при помощи комплексного лечения, включающего ЭМА.

7. Изучить репродуктивную функцию у пациенток с миомой матки, перенесших ЭМА.

Научная новизна работы

Проведенное исследование является работой, в которой продемонстрирована целесообразность и клиническая эффективность проведения ЭМА у пациенток как с миомой матки, так и при сочетаннии с другими гинекологическими заболеваниями. Изучена эффективность ЭМА при сочетании миомы матки с аденомиозом. Впервые изучено влияние эмболизации маточных артерий на клинические проявления миомы матки в отдаленный период, позволяющее внедрить в практику научно-

обоснованный подход к ведению и лечению пациенток после ЭМА, значительно «сузить» круг возможных осложнений после ЭМА. Впервые изучена динамика уменьшения узлов в зависимости от их размеров и расположения. Изучены причины клинических неудач ЭМА. Доказана необходимость назначения противорецидивного гормонального лечения гиперплазии эндометрия у больных миомой матки после процедуры ЭМА. Новым в настоящей работе является изучение тромботических осложнений после ЭМА, рассмотрены пути снижения венозных тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных миомой матки за счет усовершенствования диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Описаны дополнительные факторы, играющие важную роль в распределении больных по степеням риска развития тромботических осложнений после ЭМА и гистерэктомии. Разработан алгоритм диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, с целью предупреждения послеоперационных тромботических и тромбоэмболических осложнений у пациенток с миомой матки, перенесших ЭМА и гистерэктомию. Исследован урогенитальный статус пациенток после ЭМА в различные сроки. Также впервые изучена сексуальная функция женщин, которым выполнялась эмболизация маточных артерий. Нами внедрен новый способ комплексного лечения шеечной беременности. Впервые отдельно проведена сравнительная оценка качества жизни пациенток, перенесших ЭМА и гистерэктомию, в отдаленном после операции периоде. Новым в работе является изучение особенностей влияния ЭМА на репродуктивную функцию, возможности ее реализации, ведения беременности, родов и послеродового периода.

Практическая значимость работы В работе усовершенствовано лечение миомы матки, улучшены его исходы при различной локализации узлов, при сочетании с другими гинекологическими заболеваниями. В работе доказано, что проведение противорецидивной гормональной терапии гиперпластических процессов

эндометрия у больных миомой матки в постэмболизационном периоде позволяет существенно снизить риск развития рецидива доброкачественной патологии слизистой оболочки матки, и, тем самым, повысить эффективность самой процедуры ЭМА. В работе разработана тактика ведения больных с гиперпластическими процессами эндометрия, опухолями яичников и миомой матки, которым проводится ЭМА, как один из этапов лечения. Разработан алгоритм ведения больных с шеечной беременностью. Определены возможные дополнительные критерии, повышающие степень риска развития тромбозов в системе нижней полой вены, при оперативном лечении миомы матки. Внедрение адекватных профилактических мероприятий позволило минимизировать тромботические осложнения у данного контингента больных. С учетом урогенитального статуса в отдаленном послеоперационном периоде расширены критерии выбора органосберегающего метода лечения миомы матки. Учитывая результаты лечения миомы матки в отдаленный период методами эмболизации маточных артерий и гистерэктомии, разработаны меры профилактики урогенитальных осложнений, сексуальных расстройств у больных, пролеченных вышеназванными методами. Предлагаемый подход к лечению миомы матки в сочетании с другими гинекологическими заболеваниями позволяет улучшить качество жизни, избежать неоправданной оперативной агрессии. По результатам проведенного исследования доказана возможность наступления и физиологического течения беременности после ЭМА. Разработанный алгоритм ведения беременности позволил улучшить качество лечебных мероприятий во время беременности и, в целом, перинатальные исходы. Разработан и внедрен комплексный органосберегающий метод лечения шеечной беременности, включающий ЭМА.

Получены патенты Российской Федерации на изобретение № 2514548 «Способ комплексного лечения шеечной беременности», от 24.07.2014 и «Способ диагностики плацентарной недостаточности у пациенток

перенесших эмболизацию маточных артерий по поводу миомы» № 2533851 от 20.11.2014.

Положения, выносимые на защиту

1. Проведение ЭМА у больных миомой матки, в целом, уменьшает размеры миоматозных узлов на 50-60% в течение первых 6 месяцев. Динамика уменьшения миом зависит от их размеров и локализации, а также от исходного кровоснабжения.

2. Комплексный подход, включающий ЭМА и проведение различных оперативных вмешательств в периэмболизационном и постэмболизационном периодах, позволяет расширить возможности проведения ЭМА при сочетании миомы матки с другими доброкачественными гинекологическими заболеваниями (гиперплазия эндометрия, опухоли яичников, аденомиозом).

3. Оценка дополнительных факторов риска развития тромботических осложнений в раннем послеоперационном и постэмболизационном периодах у больных миомой матки, и применение комплекса соответствующих лечебно-профилактических мероприятий, снижает риск развития этих осложнений.

4. Частота развития урогенитальных, сексуальных расстройств значительно выше после гистерэктомии, по сравнению с ЭМА, и увеличивается по мере увеличения послеоперационного периода

5. Качество жизни пациенток после ЭМА превосходит качество жизни пациенток после гистерэктомии.

6. Комплексное лечение шеечной беременности с применением ЭМА позволяет сохранить репродуктивную функцию пациенток.

7. ЭМА способствует восстановлению репродуктивной функции у трети больных миомой матки и бесплодием. Течение беременности и родов после ЭМА достоверно не отличается от физиологического течения беременности и родов.

Внедрение результатов в праетику

Результаты исследования внедрены в практику работы гинекологического отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения города Москвы», ГБУЗ «Родильных домов №5 и №18 Департамента здравоохранения города Москвы», а так же включены в программу преподавания кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета №2 ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России для студентов курсов, врачей — интернов, ординаторов, аспирантов.

Апробация диссертации

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на V Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Геленджик, 28-30 июня 2011), XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 27-30 сентября 2011), Всероссийской конференции по гинекологической эндокринологии и менопаузе «Гормонально ассоциированные заболевания репродуктивной системы: от новых научных концепций к тактике ведения» (Москва, 8-11 ноября 2011), Международном конгрессе «Новые технологии в акушерстве, гинекологии, перинатологии и репродуктивной медицине» (Новосибирск, 16-18 апреля 2013), II Национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства» (Санкт-Петербург 16-18 июня 2013), XV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 23-26 сентября 2014).

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета №2 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (зав. кафедрой - д.м.н. профессор Ю.Э. Доброхотова) и сотрудников акушерско-гинекологического объединения ГБУЗ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения города Москвы» 18 марта 2014 года, протокол № 9.

10

Публикации

По теме диссертации опубликованы 53 печатные работы, отражающие её основное содержание, в том числе 20 - в журналах, рекомендуемых ВАК РФ, 2 монографии «Эмболизация маточных артерий в практике акушера-гинеколога» издательство «Литера» 2011 год (96 страниц) и «Эмболизация маточных артерий новые технологии в оперативной гинекологии и акушерстве» издательский дом «Экстен Медикал», 2013год (112 страниц).

Личное участие автора Автором лично проведена работа по подбору больных, клинико-лабораторному обследованию пациенток, непосредственное участие в эмболизации маточных артерий и гистерэктомии, наблюдение пациенток в процессе лечения, ближайшем и отдаленном постэмболизационном, послеоперационном периодах. Автором проведена математическая обработка полученных результатов, подготовка иллюстрированного материала, публикация основных результатов исследования, оформление диссертации и автореферата. Автором непосредственно разработан способ комплексного лечения шеечной беременности.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 298 страницах печатного текста и состоит из введения, 7-ми глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, результатам, полученным в ходе выполнения работы, а также из обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 497 источников, из них 172- отечественных и 325 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 84 рисунками и 3 приложениями.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ За период с 2003 по 2010 годы на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета №2 (заведующая кафедрой - д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ Ю.Э. Доброхотова) ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, располагающейся на базе ГБУЗ «Городская клиническая больница

№1 им. Н.И.Пирогова Департамента здравоохранения города Москвы» (главный врач - к.м.н. A.B. Свет), было проведено обследование и лечение 2603 пациенток с миомой матки, из них 1357 проведена эмболизация маточных артерий (ЭМА) и 1246 - гистерэктомия (ГЭ) без придатков, проведенных традиционным «открытым» или лапароскопическим доступами.

Критериями включения в исследование явилось:

1. Возраст больных от 20 до 56 лет (в среднем - 42,7±1,3 года)

2. Размеры интерстициальных миоматозных узлов от 3 до 12 см и более

3. Субсерозные миомы (0,1,11 - тип)

4. Субмукозные узлы (0,1,11 - тип)

5. Сочетанная гинекологическая патология (гиперплазия эндометрия, опухолевидные образования придатков матки) требующая проведения оперативного вмешательства.

6. Сочетание миомы с аденомиозом

7. Отсутствие гормонального лечения в течение 2-3 месяцев до оперативного лечения

8. Сопутствующие тяжелые экстрагенитальные заболевания у пациенток нуждающихся в лечении миомы матки

9. Отсутствие беременности на момент проведения оперативных вмешательств

10. Пациентки с диагностированной шеечной беременностью. Критерии исключения:

1. Аллергические реакции, связанные с непереносимостью йодосодержацих ренгеноконтрастных веществ

2. Верифицированные онкологические заболевания эндометрия, матки и придатков

3. Острые воспалительные заболевания матки и придатков

4. Пациентки, потерянные из исследования (проживающие в регионах, ближнем и дальнем зарубежье), не пожелавшие проходить диспансерное наблюдение.

В зависимости от метода лечения пациентки были распределены в II основные группы. Первую группу (I) составили 1357 пациенток с миомой матки, а также пациентки с сопутствующими гинекологическими заболеваниями, которым помимо основного метода лечения эмболизации маточных артерий (ЭМА), проводилось соответствующее дополнительное лечение. Вторую группу (II) составили 1246 пациенток, которые подверглись удалению матки (ГЭ), основным показанием при этом явилась миома матки, и в ходе операции у которых были сохранены яичники. Возраст больных в основных группах колебался от 20 до 56 лет (в среднем - 42,7±1,3 года).

Пациентки с миомой матки, помимо общеклинических методов обследования, проходили согласно разработанному нами алгоритму следующие этапы дополнительного обследования:

I этап - ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием и определением скоростей кровотока. При УЗ-исследовании определяли расположение матки, локализацию миоматозных узлов, их количество и кровоснабжение, срединное маточное эхо (М-эхо), объем и структуру яичников. Исследования выполнялись на аппаратах "ULTRAMARC-8" фирмы "ATL" (США), снабженных секторальным механическим датчиком с диапазоном частот 5,0 МГц, 7,5 МГц и 10 МГц, и "ACUSON 12 8/ХР-10"фирмы "ACUSON" (США) с мультичастотным секторным датчиком 2,5-4 МГц, мультичастотным конвексным датчиком 2,53,5 МГц и линейным датчиком 5,0 МГц и 7,0 МГц. Для оценки параметров кровотока по сосудам матки использовали ультразвуковое триплексное ангиосканирование (УЗАС), включающее в себя сканирование сосудов в В-режиме, допплерографию (ДГ) и цветное допплеровское картирование кровотока (ЦЦК).

II этап - проведение аспирационной биопсии. При необходимости пациенткам проводилось раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки под контролем гистероскопии, а при наличии заболеваний шейки матки - биопсия, полипэктомия. Результаты морфологического исследования оценивались нами, для определения тактики выбора методов лечения пациенток с миомой матки.

III этап — при наличии опухолевидных образовании в области придатков пациенткам перед ЭМА проводилась лапароскопия, резекция яичников (цистэктомия).

Из 316 (23,3%) больных миомой матки с гиперплазией эндометрия нами отобраны 150 (11,1%) пациенток для проведения

иммуногистохимических (ИГХ) исследований содержания и локализации в эндометрии белков плотных контактов эпителиальных клеток CLDN-3 и CLDN-5, фактора пролиферации Ki-67, фактора апоптоза APAF-1. Молекулярно-биологических исследований биомолекуллярного маркера неоангиогенеза VEGF, рецептов к прогестерону и эстрадиолу;

- без лечения (п=50);

- с лечением (п=100);

- контрольная группа (п=30), с морфологически верифицированным пролиферативным эндометрием.

Данные исследования проводились на базе первого патологоанатомического отделения и лаборатории клинической иммунологии ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор центра - академик РАН д.м.н., профессор Г.Т. Сухих).

Исследование системы гемостаза проводилось у 110 (4,2%) отобранных пациенток с миомой матки до и после оперативного лечения (ЭМА и ГЭ);

- после ЭМА (п=50);

- после ГЭ (п=30);

- перенесших симультанное оперативное лечение (ГЭ и пликация нижней полой вены) [п=30]. Данное исследование включало в себя определение фибриногена (г/л), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ, сек.), протримбинового индекса (ПТИ, %), тромбиновое время (ТВ, сек.) агрегации тромбоцитов (%), MHO (у.е), растворимые фибринмономерные комплексы (РКМФ, мг%), Д-димер (мкг/мл), волчаночный антикоагулянт (ВА,усл.ед.), протеин С (%). Все исследования проводились на автоматическом коагулографе ACL-7000 (Instrumentation Laboratory, США).

Для анализа микрогемодинамики проводилось исследование физико-химических свойств крови с использованием гемовискозиметра АНТАРЕС ВКА-0801 (Россия).

Рентгенологические методы исследования проводились по показаниям, когда имелись основания для подозрения на распространение тромбоза глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛА, включающие - КТ-ангиопульнография, радионуклидная перфузионная сцинтиграфия легких.

Ангиопульмонографическое исследование производили в клинике факультетской хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, под руководством академика РАН, РАМН д.м.н., профессора |В.С.Савельева| на ангиокардиографическом аппарате Siemens Axiom Artis dTC/TC.

Исследование урогенитальных расстройств и сексуальной функции проведено прицельно у 120 (4,6%) пациенток с миомой матки через 1 и 3 года;

- после ЭМА (п=60);

- после ГЭ (п=60).

Для проведения комплексного уродинамического исследования использовали комплекс аппаратуры Andromeda (Holland). Для Оценки степени генитального пролапса использовалась классификация по POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Изучение сексуальной функции проводили с помощью анкеты по выявлению сексуальных нарушений,

разработанной в отделении сексопатологии научно-исследовательского института психиатрии РАМН.

Оценка изменения качества жизни проведена у 200 (7,9%) пациенток через 3 года и 5 лет после лечения миомы матки,

-после ЭМА (п=100);

- после ГЭ (п=100).

В качестве инструмента, для оценки КЖ нами использовался опросник "SF-36 Health Status Survey", перевод которого на русский язык и апробация методики была проведена «Институтом клинико-фармакологических исследований» (Санкт-Петербург).

Для проведения сравнительной оценки течения беременности после ЭМА, дополнительно в исследование включено 50 беременных женщин без миомы матки.

Анализируя возрастную характеристику данных групп пациентов, выявлено, что подавляющее большинство 2150 (82,6%) находились в репродуктивном возрасте. Это придало особую актуальность проведению данного исследования.

У 453 (17,4%) пациенток, находившихся в пременопаузалыюм возрасте, выраженные сопутствующие экстрагенитальные заболевания, боязнь наркоза, потери органа, явилось дополнительным аргументом в пользу проведения эмболизации маточных артерий.

При анализе анамнестических данных отмечалось существенное отличие в группах по наличию заболеваний органов дыхания и мочевыводящих путей.

Сопутствующие гинекологические заболевания в исследуемых группах были выявлены у 2283 человек, из которых 1236 пациенток входили в I группу и 1074 - во II группу. В целом по выявленной сопутствующей гинекологической патологии группы не отличались. Однако при детальном анализе нозологии были выявлены достоверные отличия групп по частоте встречаемости дисфункции яичников и гиперплазии эндометрия.

Особенностью клинической характеристики пациенток являлось сочетание гинекологических заболеваний: миома матки и аденомиоз диагностированы у 79 (5,8%) в I группе и соответственно 55 (4,4%) - во II группе; у 29 (2,1%) пациенток в I группе и у 10 (0,8%) II группы - миома матки и патология эндометрия. Также у 4 (0,3%) пациенток I группы была выявлена очень редкая патология - артерио-венозные свищи матки, комбинация которых создавала дополнительную сложность проведения манипуляции. Менструальная функция: средний возраст менархе в основных группах составил 14,2+1,2 лет. Продолжительность менструации, до диагностирования миомы матки был, 5,5 ± 1,2 дня и менструальный цикл 27,3+2,1 дня.

У всех пациенток в основных группах менструальный цикл установился сразу. Регулярный менструальный цикл отмечался у подавляющего большинства пациенток обеих групп - в I группе у 1246 (91,8%) пациенток и у 1106 (88,8%) пациенток во II группе. Также было выявлено, что более половины пациенток отмечали наличие менометроррагий (50,9% и 52,7% в I и II группах соответственно). На втором месте по частоте встречаемости отмечалось наличие дисменореи: в I группе у 573 (42,2%) и во II группе у 468 (37,5%) пациенток. Достоверных различий в характеристике менструального цикла между группами не было. В группе сравнения (п=50) (беременные женщины) возраст наступления менархе составил 12,8+1,2года. Регулярный менструальный цикл 28,2+1,8 дня с продолжительностью менструации 5,3+1,2 дня имели 49 (98,0%) женщин. Показатели менструального цикла достоверно не отличались от показателей в основных группах. Все пациентки группы сравнения характеризовали интенсивность менструаций как умеренные. Альгодисменореей страдали 12 (24%) женщин. В основных группах беременности были у 2185 (83,9%) пациенток, роды - у 1767 (67,9%), аборты - у 1701 (65,4%), в том числе самопроизвольные - у 26,5%. В 1658 (93,8%) случаях роды проходили через естественные родовые пути и у 109 (6,2%) были роды путем кесарева

сечения. Количество родов в I группе имело существенную разницу по отношению ко II группе, а также группы отличались по количеству абортов. В группе сравнения (п=50), беременности были у 28 (56,0%) женщин, роды -у 11 (22,0%), аборты - у 19 (38,0%), в том числе самопроизвольные - у 4 (8,0%). Роды у всех пациенток группы сравнения проходили через естественные родовые пути. В иСЪледуемых группах ранее проводимому лечению миомы матки подверглись: гормональной терапии — 315 (12,1%) пациенток (КОК, гестагены, агонисты релизинг-гормонов), единичному курсу лечения - 286 пациенток: в I группе 148 (10,9%) и 138 (11,1) во II группе. Повторные курсы проводились 29 (2,3%) пациенткам во II группе.

Миомэктомии проводились 297 (11,4%) пациенток, в I группе 105 (7,7%) и 192 (15,4%) во II группе. Трансцервикальная миомэктомия была выполнена 94 (3,6%) пациенткам, эндоскопическое удаление узла — 109 (4,1%) пациенткам. В 682 (26,2%) наблюдений были выявлены единичные миоматозные узлы, которые имели субмукозное расположение у 448 (17,2%), субсерозные - у 381 (14,6%) и интрамуральные - у 195 (7,5%) больных.

У большинства больных, 1853 человека (71,2%), симптомы основного заболевания сочетались, у 505 человек (19,4%) миома проявлялась каким-либо одним клиническим признаком, и лишь у 276 человек (10,4%) течение миомы матки было бессимптомным и было выявлено при диспансерном обследовании.

Все анамнестические, клинические и лабораторные данные были подвергнуты анализу с использованием статистического пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v 7.0, Stat Soft Inc (CILIA).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты лечения методом ЭМА, периэмболизационнын период

Миома матки в наших наблюдениях проявлялась различными клиническими симптомами, включая длительные и обильные менструации у

801 (59,0%), хроническую железодефицитную анемию - у 392 (28,8%), чувство тяжести внизу живота - у 138 (10,2%), дизурию - у 79 (5,8%), запоры - у 52 (3,8%), диспареунию - у 378 (27,9%) и бессимптомное течение - у 149 (10,9%) пациенток.

Наиболее быстрый темп редукции клинической симптоматики был отмечен в отношении менометроррагии. Длительность менструаций у 86,5% женщин существенно уменьшились уже ко второму месяцу после операции. У 8,9% пациенток нормализация менструального цикла произошла через 3 месяца после ЭМА. Нормализация симптомов сдавления органов малого таза, хронических тазовых болей происходила в течение 6-12 мес. после ЭМА.

Нами проведена оценка кровотока в эндометрии и миометрии в отдаленные сроки постэмболизационного периода у подавляющего числа пациенток соответствовала исходным данным (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика кровотока в отдаленные сроки после ЭМА

Время ИР До ЭМА Через 3 мес. Через 6 мес. Через 12 мес.

Миометрии 0,77±0,11 0,84+0,03 0,83±0,08 0,79+0,10

Эндометрий 0,55±0,09 0,76±0,13 0,75±0,09 0,58±0,12

Что касается объема матки и миоматозных узлов, то через 6-12 месяцев отмечалось их достоверное уменьшение (рис. 1).

^ Ш 1ПП

120

2 мес.

Ж Узел {ведущий)

Примечание: *р<0,05 объем матки по сравнению с аналогичными показателями до ЭМА. ** р<0,05 объем миоматозных узлов по сравнению с аналогичными показателями до ЭМА.

Рис. 1. Изменение объема матки и миоматозных узлов в отдаленный период

Анализируя динамику уменьшения узлов в постэмболизационном периоде установлено: чем больше узел тем, хуже результат (рис. 2).

19

100 80 60 40 20 0

до ЗМА черезбмес. через 12 мес.

Рис.2 Динамика уменьшения миоматозных узлов в зависимости от

размера

Нами выявлено, что при скудном кровоснабжении узлов (ИР>0,6) перифиброидного сплетения, динамика уменьшения узлов была недостаточной - менее 20% за 6 месяцев. Поэтому большие узлы с «бедным кровоснабжением» целесообразно подвергать ЭМА в качестве предоперационной подготовки или отказаться от ЭМА и прибегнуть к хирургическому лечению.

до ЭМА через Змее. черезбмес. через 12 мес.

Рис. 3 Динамика уменьшения узлов с шеечно-перешеечной локализацией

Так же в нашем исследовании отмечен медленный регресс узлов с шеечно-перешеечной локализацией 23 (1,7%), вне зависимости от их размеров, но не более 8 см. Динамика уменьшения узлов за год составила не более 25% (рис.3).

Экспульсия субмукозных узлов наблюдалась во время очередной менструации (24 из 39 пациенток), это связано с усилением сократительной активности миометрия и дополнительной физиологической ишемизацией тканей (таблица 2).

Несмотря на большие размеры экспульсированных узлов, они беспрепятственно проходили через цервикальный канал за счет их

-до 5,0 см.

5,0-10,Ос:.-., -более 10,0см.

значительного размягчения и превращения в детрит. Еще у 15 пациенток потребовалась госпитализация и проведение трансцервикальной миомэктомии через 1-4 месяца. У данного контингента размеры узлов были 8-12 см, они соответствовали 2-му типу. Это потребовало разрушения узла и эвакуации его масс через цервикальный канал.

Таблица 2

Комплексное лечение пациенток в периэмболизационном периоде

Нозология Количество пациентов Объем оперативных вмешательств в периэмболизационном периоде

абс. %

Опухоли яичников: Серозные, муцинозные, эндометриоидные цистаденомы 11 36 0,8 2,6 Оперативная лапароскопия: цистэктомии; резекция яичников

Субсерозные миоматозные узлы 17 1,2 Оперативная лапароскопия: миомэктомия

Субмукозные миоматозные узлы 24 15 1,8 1,1 Самостоятельная экспульсия, не требующая оперативного лечения Трансцервикальная миомэктомия,гистерорезекция

Гиперплазия эндометрия 316 23,3 Наблюдение: УЗИ через 3,6 мес., Аспирационная биопсия эндометрия, РДВ

Как ранее было отмечено, субсерозное и субмукозное расположение узлов на тонком основании, как противопоказание, нами пересмотрено. Так, у 239 (17,6%) больных репродуктивного возраста была нереализованной детородная функция, что и послужило побудительной причиной проведения органосохраняющей операции (ЭМА).

Смысл комбинированного лечения заключается в следующем. В связи со множественными узлами, только лапароскопическое удаление одного узла на ножке не приведет к выздоровлению больной. С другой стороны, ЭМА может осложниться «отшнуровыванием» узла в брюшную полость. Исходя из этого, именно комбинация указанных методов позволяет: 1) во-первых, воздействовать на все узлы (ЭМА); 2) предотвратить развитие осложнений (перитонит); 3) уменьшить тяжесть постэмболизационного

синдрома (ПЭС) [т.к. часть ишемизированной ткани - узел (узлы) на ножке удаляют при лапароскопии на следующие или через сутки после ЭМА].

У 47 (3,5%) пациенток до проведения ЭМА были диагностированы опухоли яичников. Данные гинекологического осмотра, ультразвукового исследования с изучением характера кровоснабжения этих образований, показатели опухолевых маркеров позволили предположить доброкачественный процесс. Этим пациенткам были проведены оперативная лапароскопия и резекция яичников. Гистологически у всех подтверждена доброкачественная патология. У 36 (2,6%) пациенток диагностирован наружный эндометриоз и эндометриоидные кисты яичников, у 11 (0,8%) — доброкачественные опухоли (серозные, муцинозные цистаденомы) [таблица 2]. Проведение операций по-поводу яичниковых новообразований целесообразно проводить до ЭМА. Это позволит вовремя диагностировать злокачественную патологию яичников и избежать неоправданной, в данном случае, эмболизации маточных артерий.

Динамика уменьшения узлов миомы в целом при сочетании с аденомиозом была меньше, чем при изолированной миоме. Так, уменьшение объема матки при сочетании с аденомиозом составило 40,0% за 12 месяцев. При этом при узловой форме отмечалось уменьшение на 45,0%, а при диффузной - лишь на 33,0%. Хотя менометррагии купировались практически как при изолированных миомах (88,7%).

Гиперплазия эндометрия была выявлена у 23,3% пациенток. Более детально состояние эндометрия было обследовано у 150 пациенток с гиперплазией и 30 - с нормальным эндометрием. Важным критерием оценки состояния эндометрия являлось его патоморфологическое исследование, проведенное через 6 месяцев после ЭМА. После курса противорецидивной терапии морфологическая картина полученного материала у 5 (5,0%) пациенток соответствовала простой гиперплазии, у 5 (5,0%) пациенток мы предполагали атрофию эндометрия, т.к. при контрольной аспирационной биопсии материал не был получен (рис.4). У 31,0% (15) пациенток группы

была выявлена персистенция гиперпластического процесса, в остальных случаях был выявлен эндометрий фазы пролиферации. Таким образом, риск рецидива гиперплазии эндометрия составил 26,0%.

5%

Без лечения Вк. 31% с лечением

90«

ш гиперплазия эндометрия к Гиперплазия эндометрия щ атрофия эндометрия

: Эндометрий з фазе пролиферации ш Эндометрий фазы пролиферации

Рис.4 Результаты иатоморфологического исследования эндометрия в основных группах через 6 мес. после ЭМА

Результаты анализа ИГХ и молекулярно-биологических характеристик эндометрия выявили ряд особенностей течения гиперпластических процессов у пациенток миомой матки через 6 месяцев после ЭМА: отмечалось достоверное увеличение Кл-67 на фоне проводимого гормонального лечения. Также достоверно увеличивается активность апоптоза АРАР-1 в стромальном и эпителиальном компонентах у пациенток, получавших противорецидивное лечение. В группах, получавших гормональную терапию и без нее, экспрессия ангиогенных факторов роста (УЕОР), соответствовала показателям пролиферативного эндометрия. Достоверно увеличивался показатель экспрессии генов к прогестерону (РИ.) в образцах группы, получавшей гормональное лечение, по сравнению с показателем экспрессии без гормонального лечения. Отмечалось снижение накопления продуктов реакции генов СЬОЫ-З и СЬОЫ-5 в мембране клеток и отсутствие цитоплазматического окрашивания в группе, получавшей противорецидивное лечение. Данное исследование убедительно доказывает, что сама по себе ЭМА не является лечебным эффектом при гиперплазии эндометрия. Поэтому обязательно проведение противорецидивной терапии.

У 63 (4,6%) пациенток отмечено возникновение аменореи и олигоменореи. В зависимости от причины возникновения аменореи и олигоменореи мы выделяли 2 формы: маточную и яичниковую. Маточная форма диагностирована у 15 (1,1%) пациенток. Данная форма возникала

вследствие хирургического удаления субмукозных миоматозных узлов больших размеров, удаленных хирургическим (трансцервикальным) путем в течение 1-6 месяцев после ЭМА. У данной категории пациенток причиной снижения кровопотери во время менструации или отсутствие таковых явились внутриматочные синехии и нарушение пролиферации эндометрия. После рассечения синехий (оперативная гистероскопия, гистерорезектоскопия) и проведенного адекватного лечения (гормонотерапия, витаминотерапия) менструальный цикл восстановился. По данным УЗИ в динамике определялся рост фолликулярного аппарата, гормональный профиль был не изменен. Еще у 15 (1,1%) пациенток при проведении ЭМА использовались эмболы малых размеров (ПВА 300-500 нм), которые по ходу кровотока мигрировали и закупоривали радиальные артерии, питающие эндометрий. При УЗИ у данных пациенток эндометрий во второй фазе менструального цикла оставался линейным, хотя яичники были нормальных размеров с выраженным фолликулярным аппаратом. Гормональный профиль также был не изменен. Аменорея у данных пациенток была транзиторной, и через 6 месяцев кровоснабжение эндометрия восстанавливалось. Яичниковая форма олигоменореи встретилась у 33 (2,4%) пациенток в репродуктивном периоде. Во время проведения ЭМА у этих пациенток диагностированы мощные маточно-яичниковые анастомозы, которые послужили главным фактором непреднамеренной эмболизации яичниковых артерий. В течение 1 года нормальная менструальная функция данных пациенток была восстановлена.

В нашем исследовании у 30 (2,2%) пациенток в связи с неэффективностью (отсутствие динамики уменьшения узлов, наличие кровотока в узлах и на границе) и возобновлением клинических симптомов (менометроррагии) возникла необходимость в проведении повторной ЭМА. У всех пациенток рецидив развился спустя 6-12 месяцев после проведенной ЭМА. Детальный анализ показал, что у 10 (0,7%) миома матки сочеталась с аденомиозом III ст. и проводилась на фоне гормональной терапии (8 и 2

соответственно). В 3-х (0,2%) наблюдениях причиной рецидива явились развившиеся коллатеральные артериальные ветви, отходящие от срамной артерии и питающие миому. В 5 (0,3%) случаях при контрольных ангиографических исследованиях стволы маточных артерий оставались полностью окклюзироваными, однако ультразвуковые исследования свидетельствовали о резком усилении кровотока по яичниковым артериям, которые и обеспечивали кровоснабжение миомы. У 3-х (0,2%) пациенток источником восстановления кровоснабжения матки и миомы явилась компенсаторно гипертрофировавшаяся ветвь пузырной артерии, имеющая прямое анастомозирование с ветвями ранее окклюзированной маточной артерии. А у остальных 9 (0,7%) пациенток произошла частичная или полная реканализация маточных артерий, что объясняется наличием дополнительных коллатеральных путей кровоснабжении миомы.

У 5 (0,4%) пациенток, перенесших эмболизацию маточных артерий, в отдаленном периоде произведена экстирпация матки. Показанием для проведения оперативного вмешательства явились длительное лихорадящее состояние пациенток, отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии (антибактериальная, инфузионная, дезинтоксикационная и т.д.), отсутствие условий для проведения гистерорезектоскопии, трансцервикальной миомэктомии.

Изменения в системе гемостаза

При анализе гематологических показателей у пациенток через 48 часов после ЭМА, при отсутствии профилактических мероприятий, отмечено снижение количества тромбоцитов, концентрация которых восстанавливалась на 7 сутки постэмболизационного периода, остальные показатели не претерпевали достоверных изменений. Снижение количества тромбоцитов после эмболизации маточных артерий связано с развитием очага асептического некроза, а также тромбозом мелких сосудов, о чем свидетельствует достоверное изменение фибриногена и тромбинового

времени, а также не исключается влияние инфузионной терапии с формированием так называемой "тромбоцитопении разведения".

В группе пациенток, перенесших гистерэктомию через 48 часов после операции, фиксировалось достоверное снижение всех контролируемых показателей (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты), которое связано с кровопотерей, образованием микротромбов в раневой поверхности, а также инфузионной терапией. На 7-е сутки все гематологические показатели восстанавливались.

У пациенток, перенесших ГЭ, в раннем послеоперационном периоде, изменения в гемостазиограмме носили более выраженный характер, в отличие от показателей пациенток, перенесших ЭМА. Существенные изменения отмечались в показателях фибриногена, АЧТВ, ТВ, РКМФ, Д-димера, а также наблюдалось некоторое снижение АТIII.

Таблица 3

Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических _осложнений у больных миомой матки_

Риск Факторы риска, обусловленные:

Операцией Состоянием больного

Минимальный CIA) I. Малоинвазивные вмешательства продолжительностью от 45 до 60 мин. (трансцервикальная миомэктомия, лапароскопическая миомэктомия до 5 см,субсерозные на ножке,субсерозные 1-го типа, ЭМА.) A. Отсутствуют B. • Возраст >40 лет • Варикозная болезнь ■ Прием эстрогенов -НК - Пост. реж. > 4 дней - Инфекция - Метаболический синдром ■ Посл/род. пер. (6 нед.) - Индивидуальные факторы риска (отягощенный семейный тромботический.

Средний (IB, 1С, IIA, IIB) II. Сложные оперативные вмешательства: миомэктомия открытым доступом, лапароскопическим более 5 см (И гип, интрамуральные), супрацервикальная гистерэктомия. Продолжительностью более 60 мин.

анамнез.неразвиваюшаяся беременность в

анамнезе.осложненное течение беременности.

менометтгаррагии. приводящие к анемии.

наличие быстрорастущей миомы).

Максимальный (I1C, IIIA, HIB, IIIC) III. Расширенные вмешательства (гистерэктомия с придатками или без придатков.) Продолжительностью более 90 минут С. - ТГВ и ТЭЛА в анамнезе - Паралич н/кон. - Тромбофилии

При сравнительном анализе клинико-анамнестических признаков трех групп пациенток были определены факторы риска, повышающие вероятность тромбоза. В связи с этим мы дополнили общеизвестную схему определения степени риска тромботических осложнений (Батата С. и Батата М., 1999) [таблица 3].

Таблица 4

Лечебно-профилактические мероприятия у пациенток после ЭМА и

гистерэктомии с учетом степеней (минимальной, средней, _максимальной) риска тромботических осложнений_

Операции Степени риска Способы профилактики

ЭМА Минимальная IA - Ранняя активизация пациенток - Эластическая компрессия нижних конечностей

Средняя IB - Дезагрегантная терапия

Средняя 1С IIA IIB -Профилактические дозы НМГ через 8 часов после проведения ЭМА 1 раз п/к - отЮ (1С) до 30 (НА НВ) дней. (надрапарин кальций 0,3 мл, эноксапарин 20 мг).

Гистерэктомия Максимальная НС ША HIB -Профилактические дозы НМГ за 12 часов до операции и через 8 часов после нее1 раз п/к- до 30 дней (при регионарной анестезии - через 12 часов после операции) (надрапарин кальций 0,3 - 0,6 мл, эноксапарин 40 мг. - Консультация и наблюдение флеболога - Непрямые антикоагулянты (в обязательном порядке)

Максимальная IIIC -Профилактические дозы НМГ1 раз в день п/к-до 30 дней. (надрапарин кальций 0,6 мл, эноксапарин 80мг). - Переливание аутоплазмы. - Консультация и наблюдение флеболога - Непрямые антикоагулянты (в обязательном порядке)

Впоследствии мы оценили эффективность разработанной нами схемы (метода) прогнозирования риска развития тромботических осложнений и дифференцированного проведения лечебно-профилактических мероприятий.

Так, при применении предлагаемого нами метода, риск тромбоза снижался в 1,4 раза (5,0% и 7,0% соответственно).

Отдаленные результаты лечения методом ЭМА

Для исследования состояния и функции мочеполовой системы было

проведено прицельное обследование 120 пациенток: 60 пациенток с миомой матки, перенесших эмболизацию маточных артерий, 60 пациенток после

гистерэктомии матки без придатков. Обследование проводилось через один и три года после операции.

Проведя анализ 60 пациенток после ЭМА, жалобы отметили 3 (5,0%) пациентки, из них у 2 (3,3%) отмечены явления атрофического вагинита; а у 1 (1,7%) выявлены урологические симптомы через 1 год после ЭМА. Сочетание урологических и гинекологических проблем нами отмечено не было. Через 3 года урологические симптомы сохранились у одной пациентки 1 (1,7%), явления атрофического вагинита у 3 (5,0%) пациенток. Сочетание урологических и гинекологических проблем не выявлено

Анализ данных 60 пациенток перенесших ГЭ через 1 год выявил наличие жалоб у 7 (11,7%) пациенток; из них у 5 (8,3%) отмечены явления атрофического вагинита; у 2 (3,3%) выявлены урологические симптомы. Сочетание урологических и гинекологических проблем выявлено у 3 (5,0%) пациенток. Через 3 года жалобы отметили 14 (23,3%) пациенток, из них у 6 (10,0%) отмечены явления атрофического вагинита, у 8 (13,3%) урологические симптомы. Сочетание урологических и гинекологических проблем выявлено у 7 (11,7%) [рис.5].

25 20 15 Ю

О

Через 1 год через 3 года

Примечание: *-р<0,05 по отношению к группе после ЭМА

**-р<0,05 по отношению к показателям через 1 год

Рис. 5 Динамика урогенитальных расстройств у пациенток после ЭМА и ГЭ (через 1 и 3 года)

Обследование характера изменения сексуальной функции проводили

при помощи анкеты по выявлению сексуальных нарушений.

Полученные нами данные свидетельствовали, что после ЭМА улучшение сексуальной функции отметили 9 человек (15,0%), сексуальная

функция не изменилась у 51 пациенток (85,0%), ухудшение функции не наблюдалось.

После гистерэктомии улучшение сексуальной функции отметили 10,0% пациентов, сексуальная функция не изменилась у 50,0% пациентов, наконец, 40,0% женщин указали на ухудшение сексуальной функции.

Проведя анализ степени сексуальных расстройств, в группе пациенток, перенесших гистерэктомию, выявлена тенденция к прогрессированию симптомов с течением времени, прошедшего с момента операции при сравнении с показателями до лечения (суммарный балл 17,45+0,9). Суммарный балл через 1 год после лечения соответствовал 13,62+0,28 и 11,47+0,3 баллов через 3 года, которые соответствовали средней степени выраженности сексуальных расстройств. И соответственно 19,1+0,32баллов и 19,04+0,29 баллов после ЭМА (рис.6).

Баллы

25

20 15 10 5 0

17,45

19,1* 19,04* —■фи*" ' 1 . ........... ........|>

черев 1 год через 3 года

Примечание: *-р<0,05 при сравнении групп после ЭМА и ГЭ **Р<0,05 при сравнении с показателями до лечения

Рис. 6 Суммарная оценка сексуальной функции у пациенток после ЭМА и гистерэктомии

Таким образом, при сравнении балльной оценки сексуальной функции выраженность сексуальных изменений пациенток группы после гистерэктомии была значительно выше, по сравнению с ЭМА.

Изменение сексуальной функции связано со значительным травматическим воздействием в результате гистерэктомии и выраженными эндокринными расстройствами, развивающимися в послеоперационном периоде.

Оценка изменения качества жизни проведена у 200 пациенток через 3 года и 5 лет после лечения миомы матки: 100 пациенток, которым была

проведена ЭМА и 100 пациенток были после гистерэктомии. При сравнении качества жизни пациенток через 3 года после лечения миомы, были выявлены более низкие показатели после ГЭ по шкале «ролевое физическое функционирование» (РР), что отражает наличие у пациентки проблем, связанных с работой и ограничениями повседневной деятельности. «Физическое здоровье» (ЯР) характеризует интегральную оценку ответов пациентки на вопрос о том, ограничивает ли здоровье его повседневную активность и в какой степени. «Ролевое эмоциональное функционирование» (11Е) прямо указывает на наличие тревожности и депрессии, которые создают дополнительные проблемы межличностных контактов. Нами было выявлено, что у пациенток, перенесших ЭМА, через 3 года после манипуляции «физический компонент здоровья» и «психический компонент здоровья» страдали в меньшей степени по сравнению с пациентками после ГЭ (ОН и VI) [таблица 5].

Таблица 5

Характеристика изменения показателей шкал опросника вР-Зб _через 3 года и 5 лет после ЭМА и ГЭ_

Параметр ЭМА (п= 100) ГЭ <п=100)

3 года 5 лет 3 года 5 лет

Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием(РГ) — физическая работоспособность 95,00±0,62 98,25±0,29 63,30±0,66» 83,96±068

Влияние физического состояния на ролевое функционирование(ИР) -физическое состояние 85,89±2,15 98,35±0,74 51,73±2,23* 73,76±1,28

Интенсивность боли (ВР) 98,22±0,54 99,22±0,38 86,51±0,84 92,00±0,67

Общее состояние здоровья (СН) 78,83±0,58 83,24±0,39 42,39±0,49* 48,03±0,62*

Жизнеспособность (VI) -энергичность 86,92±0,39 92,24±0,39 43,66±0,78* 49,00±0,37*

Социальное функционирование (вР) 83,89±0,97 97,19±0,56 63,86±0,63 77,87±0,97

Влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование (КЕ)-эмоциональная роль 94,67±1,22 97,96±0,81 38,94±2,3* 82.00t2.81**

Психическое 1Дороньс(М\) 85,68±0,33 90,16±0,32 31,48±0,23* 40,52±0,28*

Примечание: *- различия статистически достоверны между группой ЭМА и ГЭ (р<0,05)

** - различия статистически достоверны внутри групп через 3 года и 5 лет (р<0,05)

Через 5 лет полученные результаты анкетирования демонстрируют улучшение качества жизни в сравнении с данными через три года у пациенток в обеих группах. Однако, в группе после ГЭ, через 5 лет показатели «общее состояние здоровья (ОН)», «жизнеспособность» (УТ) и психическое здоровье (МЫ), которые прямо или косвенно указывают на наличие у пациенток ощущения усталости, нервозности, тревоги, подавленности и депрессии оставались значительно ниже по сравнению с данными пациенток после ЭМА. Это свидетельствует о худшей адаптации пациенток после удаления матки.

Таким образом, через 5 лет у пациенток после ЭМА отмечалось улучшение по всем шкалам, характеризующим как физический, так и психический компонент здоровья, и соответственно качество жизни в целом. В группе пациенток после ГЭ также наблюдалось улучшение по всем показателям качества жизни, достигая существенного улучшения по показателю эмоционального состояния (ИЕ).

Применение ЭМА при акушерских осложнениях (шеечная беременность) и состояние репродуктивной функции.

Нами предложен метод органосберегающего лечения шеечной беременности на основе проведенного лечения восьми пациенток поступивших в гинекологическое отделение ГКБ №1 за период с 2005 по 2010 года.

При поступлении диагноз у данных пациенток был установлен на основании данных анамнеза, гинекологического осмотра и дополнительных методов исследования (УЗИ, ЦЦК).

Принципиальное отличие данной методики от ранее опубликованных, состоит в (имеет принципиальные отличия) следующем:

1. Проведение артериографии и суперселективной эмболизации ветвей

маточных артерий. При артериографии устанавливается

контрастирование артериальной сети плодного яйца, анастамозирование аркуатных ветвей левой и правой маточных артерий, диаметр кровоснабжающих артерий, в результате которого устанавливается приоритетное кровоснабжение плодного яйца (правая или левая)

2. С контрлатеральной (противоположной) стороны основной (основных) кровоснабжающей артерии плодного яйца проводится суперселективная эмболизация ветвей маточной артерии, указанной сети микросферами ЕтЬоБрЬеге®* размерами 700-900 мкм. Контрольная артериография - отсутствие кровотока

3. Внутриартериальное введение 25 мг метотрексата с частицами эмболизата микросферы НераБрЬеге™* размерами 150-200 мкм.

4. Это отличие позволяет уменьшить дозу вводимого препарата (метотрексат) в 2 раза, позволяет пролонгировать его действие, оказывает выраженное местнораздражающее действие и не оказывает системного действия

5. Действие данной методики позволяет ограничиться одной процедурой эмболизации маточных артерий, как предоперационной подготовкой перед ваакум-аспирацией плодного яйца

6. Уменьшение срока проведения ваакум-аспирации плодного яйца в 2 раза за счет выраженного местнораздражающего эффекта вводимого внутриартериально метотрексата

7. Сокращение сроков гопитализации

8. В послеоперационном периоде проведение адекватного обезболивания

9. Контролирование в динамике уровня хорионического гонадотропина, УЗИ, ЦЦК

Ю.Необходимо оценивать в динамике уровень ХГ, толщину стенки шейки матки и кровоток в ложе плодного яйца

11.Проведение ваакум - аспирации плодного яйца.

Течение беременности после ЭМА имеет смысл рассматривать в сравнении с беременностью без миомы матки.

За исследуемый период у пациенток, перенесших ЭМА, отмечено наступление 78 (32,6%) спонтанных беременностей из 239 пациенток, планировавших реализовать репродуктивную функцию (пациентки с бесплодием или невынашиванием в анамнезе). У 49 (62,8%) из них беременность закончились родами, 17 (21,7%) пациенток подверглись артифициальному аборту по тем или иным причинам. У 9 (11,5%) пациенток диагностирована неразвивающаяся беременность. Отмечено три (3,8%) случая внематочной беременности. Все пациентки находились под нашим пристальным наблюдением и им было оказано хирургическое пособие.

У всех пациенток после ЭМА контрацепция отменялась строго индивидуально, в зависимости от скорости и характера регрессивных изменений в узлах миомы после ЭМА, но не ранее, чем через год после ЭМА. Пациенток, планирующих беременность после ЭМА, необходимо обследовать по программе бесплодия или невынашивания беременности.

Как ранее было отмечено, в нашей практике встретились 9 случаев неразвивающейся беременности и анэмбрионии в сроках 4-5 недель. Надо отметить, что при подробном обследовании этих беременных инфекционных, гормональных факторов невынашивания беременности выявлено не было. При проведении анализа генетического материала, полученного при выскабливании стенок полости матки, у 5-ти пациенток были выявлены грубые хромосомные нарушения (полиплоидия, анеуплоидия) абортусов. Данный факт доказывает отсутствие связи ЭМА с формированием неразвивающейся беременности, а данные хромосомные нарушения имеют спорадический характер и соответствуют среднепопуляционным показателям (30-60% потерь беременности в сроках до 7 недель).

У 3 (3,8%) пациенток диагностирована внематочная беременность закончившаяся оперативным лечением (оперативной лапароскопией -тубэктомией).

При анализе течения беременности видно, что течение беременности в группе пациенток после эмболизации маточных артерий не имело статистически значимых различий с течением беременности у пациенток без миомы матки (таблица 6).

Таблица 6

Особенности течения беременности _

Особенности течения беременности Основная группа (п=49) Группа сравнения (п=43) Р

абс.(%) абс.(%)

I триместр беременности

Рвота беременных 4(8,1) 5 (14,5) 0,6132

Угроза самопроизвольного прерывания беременности 5 (10,2) 4(9,3) 0,8952

Нарушение плацентации 1(2) - 0,3511

II триместр беременности

Угроза самопроизвольного прерывания беременности 2(4,1) - 0,1893

Нарушение плацентации - - -

Нарушение питания миоматозного узла - - -

Анемия беременных 2(4,1) 1 (2,3) 0,6468

Отеки беременных - - -

III триместр беременности

Угроза преждевременных родов 2(4,1) - 0,1893

Низкое прикрепление или предлежание плаценты - - -

Нарушение питания миоматозного узла - - -

Анемия беременных 2(4,1) 4(9,3) 0,3438

Отеки беременных 5 (10,2) 3 (6,9) 0,6150

Преэклампсия 5(10,2) _ 0,0405*

Плацентарная недостаточность 3 (6,9) - 0,1095

Примечание: достоверность по отношению к группе!: * - р <0,05 по критерию %

Стоит отметить, что преэклампсия легкой и средней степени тяжести

выявлен у 5 (10,2%) беременных I группы, в группе сравнения преэклампсией не осложнилась ни одна беременность.

В целом, течение беременности в основной группе можно характеризовать как физиологическое, сравнимое с популяционными данными.

У всех пациенток, перенесших ЭМА, средний вес детей составил 3100 ± 145,4 грамм, ни в одном случае не выявлялась гипотрофия плода при рождении (самый низкий вес 2900 грамм).

Ни в одном случае не произошло преждевременных родов. Роды у 39 (79,6%) беременных были проведены через естественные родовые пути, 10 (20,4%) пациенток родоразрешены путем операции кесарева сечения. В 8 (16,3%) случаях операция была плановой по сумме относительных акушерских показаний (возраст, бесплодие в анамнезе и т.д.).

В одном случае потребовалось проведение экстренной операции кесарева сечения ввиду преждевременного излития вод в сроке 38 недель и шеечного расположения узла размерами 8-10 см.

Так же в одном случае кесарево сечение произведено в родах по акушерским показаниям по развитию острой гипоксии плода, связанной с относительной короткостью пуповины (3-х кратное обвитие пуповины вокруг шеи плода, свободная часть пуповины составила 20 см).

В половине случаев оперативного родоразрешения, интраоперационно проводилось удаление узлов (миомэктомия), попавших в разрез на матке. Послеоперационный период у пациенток протекал без осложнений.

В III и раннем послеродовом периоде не было выявлено ни одного случая разрыва матки, а так же развития коагулопатического или гипотонического кровотечения, о которых имеются упоминания в зарубежных источниках литературы.

Необходимо отметить, что в ведении III и раннего послеродового периода мы придерживались общеакушерской тактики.

В позднем послеродовом периоде не отмечалось субинволютивных изменений матки.

При анализе состояния миоматозных узлов через 6 месяцев после родов отмечено, что размеры узлов соответствовали предгравидарному периоду, кровоток на границе и в узлах не определялся.

Таким образом, динамическое наблюдение, контроль ведения родов у пациенток, перенесших эмболизацию маточных артерий, позволяет их проведение через естественные родовые пути..

ВЫВОДЫ

1. ЭМА является высокотехнологичным, органосохраняющим методом лечения миомы матки

ЭМА возможно использовать как самостоятельный метод лечения миомы матки при различной локализации и различных размерах миоматозных узлов. Клинический эффект в течении года составляет: регресс симптомов менометррагии - в 86,5% наблюдений, уменьшение объема матки и миоматозных узлов на 60-80%, купирование болевого синдрома на 94%, симптомов сдавления - в 86% наблюдений.

Меньший регресс (менее 20%) наблюдается при больших узлах (более 10 см), шеечно-перешеечном их расположении и скудном кровоснабжении (ИР > 0,6).

2. Применение ЭМА возможно при сочетании миомы матки с доброкачественными опухолями яичников, гиперплазией эндометрия, а также аденомиозом. В первых двух случаях в периэмболизационном периоде проводятся лечебно-диагностические, эндоскопические вмешательства.

3. Эффективность ЭМА при сочетании миомы матки и аденомиоза составляет 40%. Рецидив гиперплазии эндометрия в постэмболизационном периоде составляет 26%, поэтому после ЭМА необходимо проведение противорецидивного лечения.

4. У пациенток, перенесших ЭМА, без проведения профилактики тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде происходит статистически достоверное повышение фибриногена (более 4 г/л) и снижение тромбинового времени (<11 сек.). Проведение лечебно-профилактических мероприятий, по разработанной нами схеме, снижает частоту развития тромбозов в 1,4 раза у пациенток после оперативных вмешательств.

5. Частота симптомов урогенитальных расстройств у пациенток репродуктивного возраста после гистерэктомии в 3,4 раз больше чем у пациенток, перенесших ЭМА. Сексуальная функция нарушается у женщин после гистерэктомии и увеличивается в 1,3 раза по мере увеличения послеоперационного периода.

6. В целом качество жизни пациенток после ГЭ значительно ниже, чем после ЭМА. В большей степени страдает «психический компонент» здоровья в 2,1 раза.

7. Комплексное лечение шеечной беременности с применением эмболизации маточных артерий (ЭМА) в 100%, позволяет снизить риск развития кровотечения и сохранить репродуктивную функцию.

8. ЭМА по поводу миомы матки не оказывает отрицательного влияния на репродуктивную функцию пациенток. Репродуктивная функция восстанавливается у 32,6% больных миомой матки. Частота осложнений во время беременности, родов и послеродового периода у пациенток, перенесших ЭМА, достоверно не отличается от частоты осложнений у пациенток без миомы матки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. ЭМА может быть применена при различном расположении узлов и размерах узлов в качестве единственного метода лечения или как этап комбинированного:

-при субмукозном росте миомы перед процедурой следует провести гистероскопию для выбора оптимального метода лечения;

-при множественном характере роста миомы и наличии одного или двух субсерозных узлов на тонком основании ЭМА следует дополнять лапароскопией на следующие после манипуляции сутки для проведения миомэктомии с целью предотвращения возможного отшнуровывания узла в брюшную полость и проведения операции с меньшей кровопотерей; -при шеечно-перешеечной локализации как один из этапов лечения; -при больших узлах (>10 см) - как этап предоперационной подготовки.

2. При наличии опухолевидных образований в области придатков до ЭМА следует проводить лапароскопическую резекцию яичников с гистологическим исследованием удаленной ткани, в целях диагностики возможного злокачественного процесса и отказа от непоказанной в данном случае ЭМА.

При подозрении на гиперплазию эндометрия перед ЭМА следует проводить раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии.

При сочетании с аденомиозом возможно применение ЭМА, но эффективность - 40%

3. Диагностированная гиперплазия эндометрия без атипии является показанием к назначению в постэмболизационном периоде противорецидивного гормонального лечения ГПЭ. Препаратами выбора могут быть диеногестсодержащий монофазный комбинированный оральный контрацептив, применяемый в течение 6-12 месяцев, при необходимости дополнительной контрацепции, а также гестагены (дидрогестерон), применяемые в течение 6 месяцев по 2 таблетки (20мг) с 5 по 25 день менструального цикла. После окончания курса лечения целесообразно выполнение пайпель-биопсии эндометрия с морфологическим исследованием полученного материала.

4. Учитывая высокий риск тромботических осложнений после гистерэктомии по поводу миомы матки всем больным целесообразно проводить УЗДГ нижних конечностей перед операцией. Риски тромботических осложнений

после ЭМА незначительны, однако определение степени риска и выбор соответствующих лечебно-профилактических мероприятий следует проводить в соответствии с адаптированной нами таблицей.

5. Пациентки репродуктивного возраста после ЭМА и ГЭ должны находиться на диспансерном учете, с целью своевременного выявления и коррекции урогенитальных расстройств. Комплекс мероприятий у пациенток репродуктивного возраста с урогенитальными расстройствами предусматривает следующие этапы: обследование больных, включающее выявление специфических жалоб, использование помимо общеклинических методов специальных методов (исследование уровня Е2, определение генитального пролапса с использованием пробы Вальсальвы и кашлевой пробы, опросник для определения выраженности урологических расстройств, опросник для исследования сексуальной функции, дневники мочеиспускания) и инструментальных методов (УЗИ органов малого таза, КУДИ). Коррекцию урогенитальных расстройств, следует проводить, учитывая вид и степень выраженности изменений. Пациенткам с недержанием мочи показана консультация уролога с целью выбора оптимального метода лечения (консервативного или оперативного).

6. При наличии эмоциональных изменений у пациенток, перенесших гистерэктомию, следует проводить психопрофилактические беседы, при необходимости медикаментозную коррекцию. В случае неэффективности данных мероприятий рекомендуется консультация психолога.

7. ЭМА в комплексном лечении шеечной беременности с внутриартериальным введением метотрексата, является наиболее оптимальным методом лечения из всех ранее предложенных. Этот способ позволяет добиться максимального эффекта в кратчайшие сроки, избежать риска развития кровотечения, сохранить фертильность.

8. Произведенная ЭМА не является противопоказанием к беременности, как и не является поводом к прерыванию беременности. Условием для наступления беременности является: уменьшение узла на 50-60%, отсутствие

в них и по периферии кровотока, отсутствие деформации полости матки; в

среднем постэмболизационный период составляет 12 месяцев. Ведение

беременности следует проводить в соответствии с имеющимися приказами.

Родоразрешение следует проводить по акушерским показаниям.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гришин, И.И. Инфузионная и антибактериальная терапия в лечении постэмболизационного синдрома / И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов и др.// Журнал акушерства и женских болезней. -2007,- Т. ЬУИ. - С.80-81.

2. Гришин, И.И. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) в комплексном лечении шеечной беременности / И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов и др.// Журнал Проблемы репродукции (специальный выпуск).-2008.- С.278.

3. Гришин, И.И. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) -постэмболизационный синдром. Тактика ведения /И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов и др.//Материалы IX Всероссийского Научного форума «Мать и дитя»,- М.,2007,- С.175.

4. Гришин, И.И. Оценка гормонального статуса у женщин с сочетанной патологией мио- и эндометрия в пременопаузальном периоде, перенесших ЭМА / И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов и дрЛ Материалы IX Всероссийского Научного форума «Мать и дитя»,-М.,2007. - С.389-390.

5. Гришин, И.И. Оценка ультразвуковых данных и особенностей кровотока у пациенток с сочетанной патологией мио- и эндометрия до и после ЭМА в пременопаузальном периоде /И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов и др.// Материалы IX Всероссийского Научного форума «Мать и дитя»,- М.,2007. - С.390-391.

6. Гришин, И.И. Роль инфузионной и антибактериальной терапии в лечении постэмболизационного синдрома /И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов и др.// Материалы IX Всероссийского Научного форума «Мать и дитя». - М.,2007.- С.391-392.

7. Гришин, И.И. Сочетанные гинекологические операции при эмболизации маточных артерий у больных миомой матки /И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов и др.//Журнал акушерства и женских болезней,- 2007.- Т. ЬУН.- С.217-218.

8. Гришин, И.И. Эмболизация маточных артерий - как метод лечения миомы матки / И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов и др.// //Акушерство и гинекология: современность и традиции. Юбилейный сборник научных работ, посвященный 5-летию кафедры акушерства и гинекологии Московского факультета РГМУ. -2008.- С.5-11.

9. Гришин, И.И. Эмболизация маточных артерий в комплексном лечении шеечной беременности / И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов и др.//Акушерство и гинекология: современность и традиции. Юбилейный сборник научных работ, посвященный 5-летию кафедры акушерства и гинекологии Московского факультета РГМУ. -2008. - С.46-51.

Ю.Гришин, И.И. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) в акушерстве: беременность и роды после ЭМА по поводу миомы матки. ЭМА - как метод лечения маточного кровотечения в послеродовом периоде /И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов и др.//Акушерство и гинекология: современность и традиции. Юбилейный сборник научных работ, посвященный 5-летию кафедры акушерства и гинекологии Московского факультета РГМУ. -2008. - С.121-124.

11. Гришин, И.И. Динамическое наблюдение за состоянием эндометрия у женщин с сочетанной патологией мио- и эндометрия после ЭМА / И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов и др.// Вестник Российского Университета Дружбы народов. № 5. (серия медицина ISSN 08698732) - 2008. - С.187-193.

12. Гришин, И.И. Состояние эндометрия у женщин с сочетанной патологией мио- и эндометрия после лечения /И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, J1.A. Филатова и др.// Материалы IV Съезда акушеров-гинекологов России. -М.,2008. - С.398-399.

13. Гришин, И.И. Оценка результатов цветового доплеровского картирования и ультразвукового исследования у пациенток с сочетанной патологией мио- и эндометрия до и после эмболизации маточных артерий в репродуктивном периоде /И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, A.A. Алиева и др.//Материалы IV Съезда акушеров-гинекологов России. -М.,2008. -С.360-361.

14. Гришин, И.И. Оценка сексуальной функции женщин, перенесших ЭМА и гистерэктомию в репродуктивном возрасте /И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, Р.Ф. Нуруллин// Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Т. LVIII (5). - С.111-112.

15. Гришин, И.И. Значение цветового доплеровского картирования и ультразвукового исследования у пациенток с сочетанной патологией мио-и эндометрия до и после эмболизации маточных артерий /И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, A.A. Алиева и др.//Проблемы репродукции. - 2009. -С.37-38.

16. Гришин, И.И. Урогинекологические аспекты отдаленных результатов лечения миомы матки методами эмболизации маточных артерий и гистерэктомии /И.И. Гришин, Р.Ф. Нуруллин, Г.Г.Кривобородов и др.// Вестник Российского государственного медицинского университета. -2009. - № 6. - С.40 — 43.

17. Гришин, И.И. Прогнозирование и профилактика тромботических осложнений у больных с миомой матки после эмболизации маточных артерий и гистерэктомии /И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, С. Г.

Леонтьев и др.//Вестннк Российского государственного медицинского университета. - 2009. - № 1. - С.57 - 60.

18. Гришин, И.И. Ультразвуковые данные оценки состояния эндо- и миометрия у больных с сочетанной патологией, перенесших эмболизацию маточных артерий в пременопаузе /И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, Н.А. Литвинова //Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Т. ЬУШ(5). - С.116-117.

19. Гришин, И.И. Клинико-морфологическое состояние эндометрия в отдаленном постэмболизационном периоде у больных с сочетанной доброкачественной патологией эндометрия и миометрия /И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов и дрУ/ Лечебное дело. - 2009. - №4. -С.47-51.

20. Гришин, И.И. Неинвазивные методы оценки состояния мио- и эндометрия пациенток с миомой матки до и после эмболизации маточных артерий в репродуктивном периоде /И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, Н.А. Литвинова //Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Т. ЬУШ(5). - С.113-114.

21. Гришин, И.И. Ультразвуковая оценка состояния эндометрия у пациенток с сочетанной патологией эндо- и миометрия в пременопаузальном периоде /И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, Л.Ф. Филатова // Сборник научных трудов. «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты». - М., 2010. - С.194-195.

22. Гришин, И.И. Результаты иммуногистохимических и молекулярно-биологических исследований состояния эндометрия пациенток с сочетанной патологией эндо- и миометрия в пременопаузе / И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, Ю.Н. Задонская //Сборник научных трудов. «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты». -М.,2010. - С.196-197.

23. Гришин, И.И. Применение цветового доплерометрического картирования и ультразвукового исследования у пациенток с сочетанной патологией мио- и эндометрия до и после эмболизации маточных артерий / И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, О.И. Каусева и др.// Материалы XXIII Международного конгресса «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». — М.,2010. - С.110-111.

24. Гришин, И.И. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) -постэмболизационный синдром / И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, Л.В. Фандеева и др. // Материалы XXIII Международного конгресса. «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». -М.,2010.-С.134-135.

25. Гришин, И.И. Оценка отдаленных результатов лечения миомы матки методом эмболизации маточных артерий /И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, Л.В. Фандеева и др.// Материалы XXIII Международного конгресса. «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М.,2010. - С.147-148.

26. Гришин, И.И. Отдаленные результаты лечения миомы матки эмболизации маточных артерий (ЭМА) / И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов и др.// Материалы XXIV Международного конгресса. «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М.,2011. - С. 73-74.

27. Гришин, И.И. Особенности фето-плацентарного комплекса у беременных после эмболизации маточных артерий (ЭМА) по поводу миомы матки /И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, И.Г. Кнышева и др.// Материалы XXIV Международного конгресса. «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М.,2011. - С 220-221.

28. Гришин, И.И. Особенности течения беременности у пациенток после эмболизации маточных артерий (ЭМА) по поводу миомы матки /И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, И.Г. Кнышева и др.// Материалы XXIV Международного конгресса. «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М.,2011. - С. 221-222.

29. Гришин, И.И. Нарушение функции яичников после эмболизации маточных артерий по поводу миомы матки в репродуктивном периоде /И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов и др.//Материалы I Международного конгресса по перинатальной медицине, посвященного 85-летию академика РАМН В.А. Таболина, и VI Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины. - М.,2011. - С. 75-76.

30. Гришин, И.И. Беременность и роды у пациенток с миомой матки после эмболизации маточных артерий / И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, И.Г. Кнышева и др.//Материалы I Международного конгресса по перинатальной медицине, посвященного 85-летию академика РАМН В.А. Таболина, и VI Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины.-М.,2011. - С. 95.

31. Гришин, И.И. Особенности системы гемостаза и функции эндотелия во время беременности у пациенток после эмболизации маточных артерий по поводу миомы матки /И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, И.Г. Кнышева и др.// Материалы I Международного конгресса по перинатальной медицине, посвященного 85-летию академика РАМН В.А. Таболина, и VI Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины. -М.,2011.-С. 95-96.

32. Гришин, И.И. Восстановление пациенток после ЭМА по поводу миомы матки: детальный анализ его длительность и тяжесть / И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, А.С. Хачатрян // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - Т.ЬХ. - С.31-32.

33. Гришин, И.И. Современные аспекты влияния ЭМА на репродуктивную функцию пациенток: состояние системы гемостаза и функции эндотелия во время беременности / И.И. Гришин, И.Г. Кнышева, Ю.Э. Доброхотова и др.// Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — М.,2011.-С. 90-91.

34. Гришин, И.И. Сексуальное и психологическое состояние у пациенток после эмболизации маточных артерий (ЭМА) /И.И. Гришин, Ю.Э.

Доброхотова, Р.Ф. Нуруллин и др. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - Т. LX. - С. 32-33.

35. Гришин, И.И. Состояние репродуктивной функции у пациенток, перенесших ЭМА по поводу миомы матки: особенности течения беременности /И.И. Гришин, И.Г. Кнышева, Ю.Э. Доброхотова и дрУ/Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -М.,2011. - С. 91-92.

36. Гришин, И.И. Влияние эмболизации маточных артерий на гиперпластические процессы эндометрия /И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов и дрУ/Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — М.,2011. - С. 290.

37. Гришин, И.И. Сексуальное нарушение у пациенток с миомой матки /И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов и др.// Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. -Т. LX. - С. 96-97.

38. Гришин, И.И. Влияние гормональной терапии на гиперпластические процессы эндометрия у больных с миомой матки после ЭМА /И.И. Гришин, A.C. Хачатрян, Ю.Э. Доброхотова и др.// Журнал Проблемы репродукции, специальный выпуск, 2012. - С. 201.

39. Гришин, И.И. Анализ ошибок и осложнений лечения миомы матки методом эмболизации маточных артерий /И.И. Гришин, A.C. Хачатрян, С.А. Капранов и др. // Диагностическая интервенционная радиология,-2012. - Т.6. - №2. - С.82-87.

40. Гришин, И.И. Ретроспективный анализ осложнений при эмболизации маточных артерий / И.И. Гришин, A.C. Хачатрян, Ю.Э. Доброхотова и дрУ/ Акушерство и гинекология. - 2012. - №8-1. - С.15-19.

41. Гришин, И.И. Эмболизация маточных артерий против гистерэктомии в лечении миомы матки /И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов и дрУ/ Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - Т. LX. - С.97-98.

42. Гришин, И.И. Причины неэффективности и повторной эмболизации маточных артерий / И.И. Гришин, A.C. Хачатрян, Ю.Э. Доброхотова и дрУ/ Материалы XXV Международного конгресса «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М.,2012. - С. 56.

43.Гришин, И.И. Лечение больных с гиперпластическими процессами в эндометрии и миомой матки, перенесших эмболизацию маточных артерий в репродуктивном периоде / И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, A.C. Хачатрян и дрУ/ Российский вестник акушера-гинеколога.- 2012. -№6. - С. 67-68.

44. Гришин, И.И. Некоторые аспекты влияния ЭМА на течение беременности и родов у пациенток репродуктивного возраста / И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, Э.М. Джобава и др.// Сборник научных трудов. «Вековые традиции. Новые технологии». - М.,2012. - С. 65-67.

45. Гришин, И.И. Эндоваскулярное лечение миомы матки /И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов и др.// Сборник научных трудов. «Вековые традиции. Новые технологии». — М.,2012. - С. 67-69.

46. Гришин, И.И. Заболевания связанные с нарушением менструального цикла: особенности действия прогестагенной контрацепции /И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова // Проблемы репродукции. -2012. - №2. -С.46-50.

47. Гришин, И.И. Анализ клинического течения беременности, особенности фетоплацентарного комплекса, системы гемостаза и функции эндотелия у пациенток после эмболизации маточных артерий по поводу миомы матки / И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, И.Г. Кнышева и дрУ/ Лечебное дело. -

2012. - №3. - С.50-55.

48. Гришин, И.И Особенности родоразрешения беременных после эмболизации маточных артерий по поводу миомы матки / И.И. Гришин, И.Г. Кнышева, Э.М. Джобава и др. // Акушерство и гинекология. Юбилейный сборник научных работ, посвященный 10-летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета №2 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова. - М.,2013. - С.41-47.

49. Гришин, И.И Молекулярно-биологические и иммуногистохимические показатели заболевания эндометрия /И.И. Гришин, С.А. Шиндер, Д.М. Ибрагимова// Акушерство и гинекология. Юбилейный сборник научных работ, посвященный 10-летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета №2 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова. -М.,2013.-С.108-112.

50. Гришин, И.И. Эмболизация маточных артерий в практике акушера-гинеколога /И.И. Гришин, H.A. Литвинова, Д.М. Ибрагимова и др. // под ред. Ю.Э. Доброхотовой, С.А. Капранова. - М.: Литера, 2011. - 96с.

51. Гришин, И.И. Применение эмболизации маточных артерий при субмукозном расположении миоматознывх узлов больших размеров / И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, A.C. Хачатрян// Медицинский совет. -

2013.- №8. -С. 76-79.

52. Гришин, И.И. Эмболизация маточных артерий новые технологии в оперативной гинекологии и акушерстве / И.И. Гришин, Э.М. Джобава, H.A. Литвинова и др.// под ред. Ю.Э. Доброхотовой. - СПб.: Издательский дом «Экстен Медикал», 2013. - 112 с.

53. Гришин, И.И. Способ комплексного лечения шеечной беременности /И.И. Гришин, Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов // Патент на изобретение № 2514548, Российская федерация, МПК А61В №8/08 — RU 2514548 С1, опубликовано 27.04.2014 Бюл. № 12.

54. Гришин, И.И. Способ диагностики плацентарной недостаточности у пациенток перенесших эмболизацию маточных артерий по поводу миомы /И.И. Гришин, И.Г. Кнышева, Ю.Э. Доброхотова, и др. // Патент на изобретение № 2533815, Российская федерация, МПК А61В №8/00 - RU 2533851 С1, опубликовано 20.11.2014 Бюл. № 32.

Подписано в печать:

16.01.2015

Заказ № 10484 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru