Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Элонгация шейки матки: вопросы патогенеза, клинико-морфологическая характеристика

На правах рукописи

ЮИОКОВКИНА Анна Станиславовна

ЭЛОНГАЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ: ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА.

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003177575

Санкт-Петербург

2007

003177575

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская i осударственная медицинская академия им ИИ Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Костючек Дина Федоровна

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук,

профессор Ярославский Виктор Константинович

Доктор медицинских наук,

профессор Орлов Вячеслав Михайлович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « 20 » декабря 2007 г в 13 часов па заседании coiicia по .¡ащиче докторских и кандидатских диссертаций Д 215 002 05 при «Военно-медицииской академии им С М Кирова» по адресу 194044, Саиет -Пет ербург, ул Акад Лебедева, д 6

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Автореферат разослан «_» ноября 2007 года

Ученый секретарь совета

доктор медицинских паук профессор

Ll,Tiej с в Юрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Проблема опущения и выпадения внутренних половых органов (ОВВПО) остается актуальной и требует дальнейшего исследования, несмотря на значительное число исследований, посвященных этиопатогенезу, клинике и лечению этой гинекологической патологии

Частота опущения и выпадения вну гренних половых органов колеблется от 28 до 38,9 % среди гинекологически? заболеваний Среди оперированных женщин на долю геииталыюго пролапса приходится 15 % , при этом рецидивы после хирургических коррекции составляют от 2,3 до 33 % До недавнего времени ОВВПО считалось проблемой пожилых женщин Однако, в последние десятилетия стало очевидным резкое омотожение этого процесса У 30 % больных он возникает в возрасте 28 - 45 лет, что приводит к снижению качества жизни, инвалидизации женщин различных возрастных групп (Буянова С Н, Смольнова Т Ю , 1998, Краснопольский В И , 2000) В соответствии с этим, повышается значение исследования различных клинико-морфологических факторов риска возникновения ОВВПО и особенно их ранних субклинических форм К ранним формам относится элонгация шейки матки (Э1ИМ), при которой отмечена редкая обращаемость больных и запоздалая клиническая диагностика, что определяет неясность частоты ЭШМ, ее клинико-морфологических проявлений и диагностики Лишь в одной работе (Рубин Б Л, Каримова Д Ф, 1988) предлагается классификация ЭШМ с выделением 3-х степеней выраженности в зависимое п от удлинения шейки Вместе с тем ЭШМ представляет собой начальную стадию ОВВПО, которая не только ухудшает качество жизни женщины, но и является предпосылкой для развития более тяжелых форм ОВВПО Патогенез ОВВПО широко обсуждается в литературе, что связано, как с прогрессирующем увеличением частоты заболевания, так и с недостаточной эффективностью различных методик хирургической коррекции и высоким процентом рецидивов В связи с этим многими авторами подчеркивается актуальность и необходимость дальнейших исследований по уточнению патогенеза ОВВПО (Буянова С Н, Смольнова Т Ю, 1998, Краснопольский В И , 2000)

ЭШМ, являющуюся вариантом начального и неосложненного проявления ОВВПО, можно рассматривать, как модель, позволяющую установить клинико-морфологические и патогенетические особенности развития этой гинекологической патологии, а также влияния на нее ряда факторов риска -количества родов, особенности их течения, значение акушерского травматизма, роль морфологических изменений в тканях

В последние десятилетич установлена патогенетическая роль в развитии ряда заболеваний органов и систем наследственной, генетически обусловленной дисплазии соединительной ткани (ДСТ) и в частности ее недифференцированной (НДСТ) формы (Falconer С , 1998, Земцовский Э В , 2000, Головской Б В , 2002, Горбатенкова С В, 2003) Патогенетическое значение ДСТ определяется

нарушением коллагенообразования и формообразовательных процессов в опорной соединительной ткани, что приводит к ее морфофункционалъной неполноценности (Яковлев В М.Нечаева Г И, Викторова И А, 1990)

При большом числе работ о связи системной ДСТ с развитием многих синдромов и заболеваний, изучению ОВВПО с позиций ДСТ посвящены единичные отечественные и иностранные исследования (Буянова С Н, Смольнова Т Ю , 2001, Ооере1 С , НеЯег Ь , 2003) Проявления ДСТ описаны при ОВВПО в круглых и крестцово-маточных связках, установлена их корреляция со степенью и формами ОВВПО (Буянова С Н , Смольнова Т Ю , 2001)

В последние годы появились работы, устанавливающие связь ДСТ с содержанием магния в организме, который определяет направление коллагенообразования при десмопластике Показано, что компенсация дефицита магния имеет профилактический и лечебный эффект (Школьникова М А 2001, Городецкий В В , Клеменов А В , 2003) Работы по исследованию содержания магния у женщин при различных вариантах ОВВПО отсутствуют

Актуальность данного исследования заключается в том, что до сих пор не дана количественная и качественная оценка недифференцированной дисплазии соединительной ткани в происхождении элонгации шейки матки и ее сочетанных вариантов, не выяснена роль магния, влияющего на коллагенообразованис при пролапсе гениталий, отсутствуют данные о роли морфологических и иммуногистохимических изменений шейки матки при ее элонгации

Проведение данного исследования обусловлено необходимостью уточнения вопросов патогенеза, факторов риска с возможностью разработки патогенетических методов диагностики, направленных на стабилизацию процесса на ранних этапах развития, профилактики осложненных форм, снижение частоты рецидивов после хирургического лечения

Цель исследования: Изучить клинико-морфологическую, иммуногистохимическую характеристику элонгации шейки матки и ее сочетанных вариантов, оценить роль дисплазии соединительной ткани в ее патогенезе и разработать способы прогнозирования и профилактики

Задачи исследования:

1 Дать сравнительную клиническую характеристику

ЭШМ и ее сочетанных вариантов, выявить частоту различных вариантов и степеней ЭШМ, конкретизировать критерии клинической диагностики,

2 Провести сравнительный анализ системных проявчений ДСТ у женщин с ЭШМ и при ее сочетанных вариантах в различных возрастных группах с учетом акушерского анамнеза, конкретизировать значимые признаки ДСТ,

3 Изучить содержание магния, как прогностического критерия в слюне и волосах больных с ДСТ при изученных вариантах ОВВПО,

4 Провести морфологическое, иммуногистохимическое исследование особенностей шейки матки при разной степени ЭШМ у женщин с проявлениями ДСТ,

5 Дать сравнительную комплексную характеристику клинических системных проявлений ДСГ, содержания магния в волосах и слюне, морфологических и иммуногистохимических особенностей шеики матки при ЭШМ для выработки патогенетической, стабилизирующей терапии ЭШМ,

снижения частоты рецидивов после хирургического лечения и прогнозирования развития заболевания

Научная новизна.

Проведено выявление и клиническая диагностика ЭШМ на разных стадиях развития заболевания с анализом комплекса клинических, анамнестических, социально-производственных условий с конкретизацией факторов риска развития ЭШМ и ее сочетанных вариантов,

Выявлены проявления системной НДСТ при ЭШМ, проведен сравнительный анализ характера и степени ее выраженности с изучением диагностически значимых главных и второстепенных признаков, имеющих патогенетическое значение в развитии ЭШМ и сочетанных формах ОВВПО,

Изучено содержание магния в слюне и волосах у больных с ЭШМ и НДСТ и установлен его дефицит, что подтверждает патогенетическое значение НДСТ в развитии ОВВПО,

Проведено комплексное сравнительное морфологическое и иммуногистохимическое исследование шейки матки при ЭШМ, установлены особенности формообразовательных процессов при ЭШМ у больных с НДСТ Установлена коррелятивная взаимосвязь ЭШМ и ее сочетанных вариантов с проявлениями НДСТ, дефицитом магния в организме, постоянством морфологических и иммуногистохимических изменений шейки мэтки, свидетельствующих о нарушении синтетических и формообразовательных процессах в соединительной ткани

Теоретическая значимость' Изучение новых аспектов патогенеза, факторов риска и клиники у больных с различной степенью ЭШМ и клшгико-морфологическими проявлениями системной недифференцированной дисплазией соединительной ткани, уточнение патогенетической роли магния у больных с ЭШМ и НДСТ

Практическая значимость

Совершенствование клинической диагностики различных стадий ЭШМ, установление прогностически значимых главных и второстепенных признаков НДСТ у больных с ОВВПО Даны методические рекомендации по диагностике, комплексной профилактике и консервативной терапии для стабилизации ЭШМ с учетом дефицита М» в организме

Основные положения, выносимые на защиту

¡.Частота, течение, особенности прогрессии ЭШМ и ее сочетанных вариантов коррелируют с системными проявлениями НДСТ и снижением содержания магния в волосах и слюне

Г

2 При ЭШМ и ее сочетанных вариантам диагностическое значение имеет комплекс определенных значимых главных и второстепенных признаков НДСТ При этом роды,

акушерская патология, социально-производственные факторы имеют значение факторов риска

3 ЭШМ характеризует комплекс морфологических и ИГХ изменений, определяющих коллагенопатию, свойственною ДСТ и приводящую к нарушению архитектоники межтканевых отношений шейки матки с прогрессирующим склерозом, атрофией мышечных слоев, лейомиоцитов, редукции эластической ткани, что приводит к морфофункциональной инвалидизации шейки матки

Личное участие автора в проведении исследования Автором выполнено комплексное обследование больных с анкетированием, ультразвуковая диагностика органов малого таза и брюшной полости, участие в оперативном лечении Осуществлен многоплановый анализ со статистической обработкой клинических данных, проявлений ДС Г, содержания Mg в слюне и волосах, морфологических изменений в шейке матки

Внедрение и апробация работы Результаты исследования использованы в работе гинекологического отделения больницы им Петра Великого

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции СПбГМА им И И Мечникова "Человек и его здоровье" (Санкт-Петербург, 2005), на научно-практической конференции в BMA "Современные проблемы урогинекологии" (Санкт-Петербург, 2005), на нау1 но-практической конференции "Состояние окружающей среды и здоровья населения Северо-Западного региона" в СПбГМА им Мечникова (Санкт-Петербург, 2006), на 2-м международном симпозиуме в ИАГ им Д О Отта "Оперативная гинекология - новые технологии" (Санкт-Петербург, 2006) Апробация работы прошла на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии и проблемной комиссии СПбГМА им И И Мечникова 12 сентября 2007 г

Публикации По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 4 (2 статьи, 2 материалов международных научных симпозиумов) в центральных изданиях, рекомендованных ВАК

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, работа содержит 46 таблиц, 23 рисунка В списке литературы приведены 192 источника, из которых 101 отечественных и 91 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований. Проведено клинико-морфологическое обследованиг 180 женщин с элонгацией шейки матки (ЭШМ) Больные оперированы по поводу пролапса гениталий Возраст больных - от 27 до 70 лет (средний - 50 0±7,0 лет) У 23 больных пролапс сочетался с миомой, аденомиозом, гиперпластическими процес сами эндометрия

Больные в зависимости от репродуктивного возраста были разделены на 2 группы 1-ая группа представлена 50 пациентками в репродуктивном возрасте 2945 лет (средний возраст 39,2±2,7), 2-ая группа — 130 женщинами в пери- и постменопау зальном возрасте 46-70 лет (средний возраст составил 61,0±4,1 года) Контрольную группу составили 36 больных без ЭШМ в возрасте 42-70 лет (средний возраст 52± 4,2

1 ода), оперированных по поводу миомы матки в объеме экстирпации матки с/без придатков

Методы исследования

Клиническое исследование После оценки клинических проявлений ОВВПО при бимануальном исследовании определяли длину шейки матки, положение, размеры и консистенцию матк д и придатков Длину шейки матки оценивали по 3 степеням в соответствии с рекомендациями Рубина Б Л , Каримовой Д Ф (1988) I степень - удлинение шейки матки до 5 см, II - до 7,5 - 8 см, III - более 8 см

Количественная и качественная оценка проявлений недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) проведена на основании анкетных данных у 180 больных основной и 36 -контрольной группы Анкета включает 92 вопроса, где, в соответствии с рекомендациями Буяновой С Н, Смольновой Т Ю (1998), представлены главные, в т ч тяжелые, и второстепенные признаки НДСТ

В главные (большие признаки) входят пролапс гениталий у родственников первой линии, быстрые и / или стремите тьпые роды в анамнезе, гипотоническое кровотечения в третьем периоде родов, yi-роза преждевременных родов при сроке 32-35 недель беременности, преждевременные роды, варикозная болезнь, геморрой, склонность к растяжению связок, самопроизвольным вывихам, нарушение моторной функции ЖКТ, склонность к простудным заболеванием, тонзиллэктомия, искривления позвоночника (сколиоз, кифоз, кифосколиоз)

Среди главных признаков выделяют тяжелые (Земцовский Э В , 2000), к которым относят грыжи, нефроптоз, спланхноптоз, пролапс митрального клапана, поливалентная аллергия, анафилактический шок, варикозная болезнь и геморрой, требующие оперативного лечения, привычные вывихи суставов или вывихи более 2 суставов

К второстепенным (малым признакам) относят склонность к легкому образованию гематом, кровотечения в послеродовом периоде, наличие стрий на коже передней брюшной стен ш живота у рожавших женщин, астенический тип телосложения, плоскостопие или уплощение свода стопы, повышенная

кровоточивость тканей, вегето- сосудистые дистонии, нарушение сердечного ритма и проводимости, миопия

Количественную оценку проявлений ДСТ с установлением стадий проводили в соответствии с балльной системой, предложенной Буяновой С Н, Смольновой Т Ю (1998 г) второстепенные признаки - 1 балл, главные - 2 балла, тяжелые - 3 балла По сумме баллов определяли степень ДСТ 1 степень (легкая, слабовыраженная) - до 9 баллов, 2 (средняя, умеренно выраженная) - 1016 баллов, 3 (тяжелая, выраженная)- 17 и более баллов Изучены данные акушерского и профессионального анамнеза число и особенности родов, масса плода, акушерский травматизм, перинеотомии, характер работы (стоячая работа, поднятие тяжестей) Патологию состояния внутренних органов (дискинезии желчевыводящих путей, нефроптоз, спланхноптоз, нарушение сердечного ритма и проводимости) и гениталий устанавливали при ультразвуковой диагностике, элекгрокардиографии, клиническом и биохимическом анализе крови, коагулограмме

Магний в слюне и волосах исследован у 56 больных (41 женщины, страдающих ЭШМ с проявлениями ДСТ и 15 женщин без ЭШМ и ДСТ (контрольная группа)) по методике определения микроэлементов Забор материала (слюна, волосы) производили в предоперационном периоде без медикаментозной нагрузки

Исследования проводили методом эмиссионного спектрального анализа на кварцевом спектрографе "ИСП-30" с трехлинзовым конденсором на базе бюро судебно-медицинской экспертизы г Санкт-Петербурга Спектры, зафиксированные на фотопластинку, расшифровывали с использованием спекгропроектора ДСП-1 и таблиц "Атлас спектральных линий для кварцевого спектрографа"

Морфологическое исследование проведено у 162 больных основной и 36 -контрольной группы Возраст больных основной группы исследования составил от 27 до 70 лет (средний - 50 0±7,0 лет), контрольной 42-70 лет (средний возраст 52± 4,2 года)

Макроскопическое изучение удаленной шейки матки проводили до фиксации операционного материала с уточнением формы, длины, цвета шейки матки Гистологическое исследование верхних и нижних отделов шейки матки проведено с маркировачной вырезкой Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином (метод Ван-Гизона), альциановым синим, выявление эластических волокон проводили орсеином по методу Харта, выявление коллагена и мышечной ткани - по методу Маллори, аргирофильные волокна изучали импрегнацией 10 % раствором азотнокислого серебра (метод Гордона и Свита)

Степень выраженности морфологических изменений определяли полуколичественно с маркировкой от 0 до +++ 0- отсутствие признака, + - слабая степень, ++ - умеренная, +++ - выраженная Морфологическое исследование проводилось на базе кафедры патологической анатомии и прозектуры клинической больницы им Петра Великого

Консультативную помощь в выполнении и анализе морфологической части работы осуществляла профессор А С Горделадзе (кафедра патологической анатомии СПбГМА им И И Мечникова)

Иммуногистохимическое исследование проведено у 5-х больных (34, 39, 43, 45, 67 лет) с ЭШМ и проявлениями НДСТ Контрольное исследование проведено у больной 45 лет без ЭШМ и признаков ДСТ Исследовалось 5 ммуногистохимических (ИГХ) показателей коллаген I, III, IV типов, фактор роста фибробластов, бета-трансформирующий фактор роста (всего 30 ИГХ исследований)

Исследование проводилось с использованием поликлональных антител к коллагенам I, III, IV типов, фактора роста фибробластов, бета-трансформирующего фактора роста В качестве первичных иммунных сывороток использовали мышиные поликлональные антитела к рецепторам коллагенов, к рецепторам фактора роста фибробластов, бета-трансформирующего фактора роста фибробластов, к рецепторам фибробластов (DAKO, Дания) Исследование проведено на базе Московской государственной медицинской Академии им И М Сеченова

Экспрессия рецепторов коллагена, фибробластов, фактора роста фибробластов, бета-трансформирующего фактора роста фибробластов определялась по различной интенсивности коричневой окраски ядер, цитоплазмы, эпителиальных клегок, цитогенной стромы, экстрацеллюлярного матрикса Оценку экспрессии проводили при увеличение окуляра 40 по интенсивности коричневого окрашивания с учетом топографии субстрата и оценивалась полуколичественным методом путем определения доли положительного окрашивания по пятибалльной системе слабое - (+), умеренное - ++), выраженное - (+++), интенсивное - (++++)

Статистическая обработка фактического материала проведена на основе собранной, обработанной информации клинических, морфологических, иммуногистохимических данных, проявлений НДСТ, содержания магния в слюне и волосах

Па этой основе сформирована база данных в формате Microsoft Excel 2000, позволившая осуществлять необходимую сводку, группировку и обработку материала

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики (Урбах В Ю, 1975, Поллард Дж, 1982, Рунион Р, 1982) Статистическая обработка материала выполнялась на ПЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v 6 0) Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05

Результаты исследования и обсуждение.

По клинико-морфологическим особенностям в соответствии с рекомендациями Рубина Б Л, Каримовой Д Ф (1998) установлены 3 степени ЭШМ Частота их варьировала с преобладанием II степени и достоверным

увеличением числа больных со II и ГО степенью в возрасте после 50 лет (1= 2,42,0), р= 0,02-0,05)

Таблица 1

Степени ЭШМ Число больных Средний возраст, годы

I 60 51,3 ± 1,7

II 96 56,2 ± 1,2 *

III 24 57,3 ±2,2 **

Примечание * -г= 2,43, р= 0,02, ** -г= 2,00, р= 0,05

Наиболее частым вариантом является ЭШМ в сочетании с опущением стенок влагалища (92 чел -51,1%), реже ЭШМ с неполным и полным выпадением матки (85-47,3%) и редко ЭШМ является единственной формой опущения (31,7%)

Основными клиническими прояв гениями при изученных формах ОВВПО были дискомфорт в области промежности (165 больных - 91,7%), чувство инородного тела в области промежности (163 - 90,3%), нарушение мочеотделения в виде недержания мочи (92-51,1%), задержки мочеиспускания (46-25,6%), реже -недержание газов (26 больных - 14,5%)

В контрольной группе эти проявления наблюдались лишь у 4-х женщин -(11%), что достоверно ниже, чем в основной группе (р= 0,003, 2,31)

Наличие, степень выраженности, время появления этих жалоб варьирует и четко коррелирует со степенью ЭШМ и степенью выраженности ОВВПО При I степени ЭШМ без опущения стенок влагалища жалобы, как правило, отсутствуют и ЭШМ выявляется при профилактическом или плановом обследовании больных Это подтверждает данные литературы о нередком бессимптомном и субклиническом течении процесса с возможностью длительных сроков до его прогрессии (Краснопольский В И, Буянова С Н , 2000) При сочетании ЭШМ I степени с опущением влагалища появляются жалобы на дискомфорт в области промежности, реже — недержание мочи, газов, при ЭШМ II степени с цистоцеле, ректоцеле они становятся постоянными, ЭШМ III степени в сочетании с опущением матки характеризуется постоянным чувством инородного тела в области промежности и затруднением мочеиспускания Время появления жалоб широко варьирует (от 1 года до 11 лет и более) Обращение большей части больных для стационарной коррекции ОВВПО происходит через 4-5 лет (37,6%), 6-10 лет (38,2%) после установления диагноза в женской консультации Это свидетельствует о поздней обращаемости больных для уточнения формы ОВВПО и коррекции заболевания

Центральное место в патогенезе пролапса гениталий отводят акушерской патологии, неблагоприятным социальным факторам Установлено, что травма тазового дна в родах, крупный плод, стремительные роды приводят к развитию ОВВПО у 13,8-47,3% больных (Смольнова Т Ю , Савельев С В , 2000, Оеуа1 В , ЛаЙ! А, 2002) Анализ собственного материала подтвердил значение частоты и разнообразия акушерской патологии у женщин с ЭШМ и ее сочетанными

9 '

вариантами В основной группе акушерская патология имелась у 73 (45,5%) больных Разрывы влагалища, промежности, перинеотомия, роды крупным плодом составили 12,2-55,6%, что было достоверно чаще, чем у пациенток контрольной группы (р=0,04-0,001) У 28 (77,0%) женщин контрольной группы без ОВВПО имелась аналогичная акушерская патология, частота которой колебалась от 19,4 до 27,8% Эти данные снижают патогенетическую роль акушерской патологии в развитии ОВВПО, что не исключает ее значения, как фактора риска

Подтверждением этого положения являются данные проведенного сравнительного анализа часюты и характера неблагоприятных условий производственной деятельности и быта в основной и контрольной группах При достоверной частоте многолетних физических перегрузок (поднятие тяжестей, трудовой деятельности, связанной с профессиональными вредностями) в основной группе у 45,5% обследованных, такие же особенности трудовой деятельности имелись у 25% женщин контрольной группы без проявления ОВВПО

При сравнительном изучении у женщин в возрасте до и после 45 лет клинических особенностей, течения, диагностики, характера и частоты акушерской, соматической патологии, производственных факторов риска при ЭШМ и ее сочетанных вариантов не установлено достоверных различий указанных характеристик Это свидетельствует об однотипности патогенеза и тенденций развития ранних и прогрессирующих изученных форм ОВВПО

Проведенным исследованием с анкетированным опросом больных комплекс проявлений НДСТ установлен у 166 (92,2%) больных основной и у 23 (64,0%) женщин контрольной группы В соответствии с существующей рубрификацией и балльной их оценкой с выделением 3-х степеней НДСТ (Буянова С Н, Смольнова Т Ю, 1998), эти данные свидетельствуют о значительной заниженное™ частоты диагносцируемой НДСТ, которая достигает по данным литературы только 2,4% Очевидно это связано с недоучетом малых форм и отсутствием исследований с анкетированным опросом больных

Собственным исследованием установлено постоянство комплекса главных и второстепенных признаков НДСТ у больных основной группы При изученных вариантах ОВВПО главные признаки составили от 2,8% до 57,4% К наиболее диагностически значимым, независимо от степени ЭШМ и возраста больных, отнесены пролапс гениталий у родственников первой линии (57,4%), быстрые или стремительные роды (42,8%), варикозная болезнь нижних конечностей (57,2%), геморрой (40%), сколиоз (35,6%) Частота второстепенных признаков варьировала от 13,9 до 64,4% Наиболее значимыми были наличие стрий на коже передней стенки живота у рожавших женщин (62,8%), легкое образование синяков (64,4%), астенический тип телосложения - (20%), нарушение проводимости по данным ЭКГ (50,6%), кровотечение в послеродовом периоде (13,9%)

Среди обследованных женщин основной группы НДСТ не обнаружено у 14 (7,8%), I степень - у 69 (38,3%), II - у 67 (37,2%), III - у 30 (16,7%) Эти данные о частоте и характеристике признаков ДСТ в основной группе достоверно

отличаются от группы сравнения с отсутствием ОВВПО Несмотря на то, что проявления НДСТ преимущественно I степени (55,6%) выявлены у 23 из 36 женщин (64,0%) контрольной группы, по подавляющему числу показателей огш с высокой степенью достоверности были ниже, чем в основной группе К ним относятся пролапс гениталий у родственников первой линии, быстрые или стремительные роды, угроза преждевременных родов, геморрой, патология костной системы, связочного аппарата Эти данные не исключают возможности компенсированного течения НДСТ с отсутствием инвалидизации опорных тканей на уровне органов половой системы

Морфологические процессы при ообразованли соединительной ткани и коллагеногшастики во многом определяются содержанием магния в организме (Земцовский Э В , 2000 г , Спасов А А ,2000 г ,Чекман И С , 1992 г, Altura В М , 1992)

Нами проведено исследование магния в слюнг и волосах у 41 женщины с элонгацией шейки матки I степень ЭШМ имели 9 больных, II — 18, III —14

У этих больных проявления системной НДСТ характеризовались следующими признаками пролапс гениталий у родственников первой линии Быстрые или стремительные роды, варикозная болезнь, склонность у легкому образованию синяков, геморрой, сколиоз, растя» ение связок, плоскостопие, грыжи, отягощенный аллергический анамнез, вегето-сосудистая дистония, нефроптоз По совокупности и характеру признаков у обследованных больных преобладала II степень НДСТ В основной группе без учета возраста установлено, достоверное в сравнении с контрольной группой, снижение содержания магния, как в слюне, так и в волосах по интенсивности и логарифмическим единицам (р< 0,05) (табл 2)

Таблица 2

Группы Содержание магния в волосах Содержание магния в слюне

lg единицы Интенсивность lg единицы Интенсивность

Основная 0,175000 п=32 1,210000 п=32 0,100000 1=41 1,180000 п=41

Контрольная 0,330000 п=11 2,070000 п=11 0,210000 з=15 1,625000 п=15

Однако, сравнительный анализ содержания магния у больных двух возрастных групп с учетом степени ЭШМ и НДСТ свидетельствует об отсутствии достоверных различий

Проведенный анализ позволил установить связь между снижением содержания магния в слюне и волосах, проявлениями НДСТ и ОВВПО Пониженное содержания магния при пролапсе гениталий подтверждает высокую

и

степень его значения в патогенезе нарушения формообразовательных процессов в соединительной ткани у больных с ЭШМ, независимо от степени ОВВПО и корреляцию дефицита мапыя с постоянством комплекса системных проявлений НДСТ

При морфологическом исследовании шейке матки с проявлениями элонгации при наличии окстрагенитальных признаков ДСТ выявлена коллагенопатия, ведущая к нарушению архитектоники, топографии, качественной перестройки тканевых структур, определяющих морфофункциональную неполноценность шейки маки Процесс характеризуется постоянством и имеет определенный морфогенез

Коллагенопатия, с включением в процесс стромы, сосудов, мышечной ткани, ведет к прогрессирующему склерозу с дезорганизацией соединительной ткани Топографическое и качественное нарушение коллагенообразования приводит к внутримышечной и межклеточной коллагенизации аргирофильных структур с прогрессирующей атрофией лейомиоцитов неравномерно выраженной во всех мышечных слоях Совокупность патологических процессов в строме, мышечной ткани, сосуда* вызывает нарушение тканевой и клеточной архитектоники и соотношений мышечной, соединительной ткани, эластических волокон с преобладанием регрессивных изменений на поздних этапах процесса

Иммуногистохимическим исследованием установлены следующие характерные особенности коллагенообразования и фибропластики снижение экспрессии антител к колтагену I типа в строме, стенках сосудов и значительное повышение в мышечных структурах и вокруг чейомиоцитов, интенсивная экспрессия коллагенов III и IV типов в сочетании с выраженной экспрессией бета-трансформирующего фактора роста в с громе и экстрацеллюлярном матриксе мышечной ткани, что сочетается с экспрессией фактора роста фибробластов

Сравнительный анализ морфологических и иммуногистохимических данных в основной и контрольной группах больных свидетельствует о существенных и постоянных топографических и качественных нару-шениях коллагенообразования у женщин с ЭШМ при наличии НДСТ

Проведенное комплекс ное исследование свидетельствует о наличии при ЭШМ глубокого прогрессирующего нарушения коллагенообразования С этим связано выраженное нарушение тканевой архитектоники и регрессивные изменения в мышечной и эластической ткани, склероз сосудов, возникающих уже в репродуктивном возрасте

Сравнительный клияический анализ с выявлением значимых диагностических признаков НДСТ, коррелирующих с дефицитом магния в слюне и волосах создает возможность считать описанный морфогенез патологического процесса в шейке матки типичным для больных с ЭШМ при наличии НДСТ

Комплекс установленных гистологических и иммуногистохимических процессов подтверждает первичность НДСТ и свидетельствует о патогенетическом ее значении в развитии ЭШМ Патогенетическое значение НДСТ в развитии ОВВПО не исключает значения возрастных особенностей, родов, акушерской патологии, небтагоприятных физических нагрузок, как факторов риска прогрессии ОВВПО

Комплекс полученных клинических данных, постоянство

проявлений НДСТ, снижение содержания магния в волосах и слюне, морфологические и иммуногистохимические особенности шейки матки при ЭШМ свидетельствуют о высокой степени связи между проявлениями прогрессирующей инвалидизации шейки матки с нарушением ее морфофушашонального состояния Это не снижает значения предрасположения этой категории больных к акушерской патологии, которая в совокупности с неблагоприятными условиями труда и быта, возрастной перестройкой половых органов являются факторами риска развития и прогрессии ОВВПО

Полученные данные позволяют считать перспективным новое направление обследования больных с ЭШМ и ее сочетанных вариантов на ранних этапах развития ОВВПО активное выявление значимых, диагностических признаков НДСТ в комплексе с исследованием содержания магния в волосах и слюне, дополняющих друг друга Это создает возможность рекомендации заместительной компенсаторной терапии препаратами магния для консервативной профилактики, стабилизации ЭШМ и ее вариантов, улучшения качества жизни женщин с ОВВПО, снижения частоты рецидивов после хирургической коррекции

ВЫВОДЫ

1. Комплексным клиническим обследованием 180 больных установлена поздняя диагностика ЭШМ с разными степенями процесса I степень - 13,3%, II -33,3%, III -53,4% Кроме того, выявлено 3 клинико-морфологические формы ЭШМ ЭШМ, как единственный вариант ОВВПО -1,7%, ЭШМ в сочетании с опущением стенок влагалища —51,1 %, ЭШМ в сочетании с неполным и полным выпадением матки - 52,7%)

2 Основными клиническими симптомами при различных вариантах ЭШМ являются дискомфорт (91,4%) и чувство инородного тела (90,3%) в области промежности, нарушение мочеиспускания (недержание мочи (51,1%), задержка мочеиспускания (25,6%), недержание газов (14,5%) Частота их имеет достоверную корреляцию со степенью ЭШМ и выраженностью ОВВПО

3 При ЭШМ и ее сочетанных вариантах акушерская и соматическая патология, а также неблагоприятные условия труда и быта наблюдаются достоверно чаще, чем в контрольной группе акушерская патология имелась у 45,5% женщин разрывы влагалища, шейки матки, промежности, перинеотомия, роды крупным плодом выявлены у 30,6-55,6% больных, неблагоприятные условия труда - у 45,5% женщин

4 Признаки недифференцированной системной дисплазии соединительной ткани при направленном анкетированном опросе выявлены у 92,2% больных Диагностически значимым для установления степени НДСТ, является комплекс главных и второстепенных маркеров Среди главных с различной частотой (35 6 — 57,2%) представлены пролапс гениталий у родственников первой линии, быстрые или стремительные роды, угроза преждевременных родов, варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой, плоскостопие, патология костно-сустаьной системы, склонность к аллергическим реакциям К второстепенным

признакам (13,9 — 64,4%) отнесены наличие стрий на коже передней стенки живота у рожавших женщин, склонность к легкому образованию синяков, нарушение проводимости по данным ЭКГ Отсутствие НДСТ установлено у 7,8% больных, I степень -38,3%, II - у 37,2%, III -16,7%, что не всегда коррелировало со степенью и формами ЭШМ

5 При ЭШМ и ее сочетанных вариантах установлено снижение содержания магния в волосах и слюне на 58,9% в сравнении с контрольной группой, что подтверждает высокую степень значения магния в патологии формообразовательных синтетических процессов соединительной ткани, характерных для ДСТ

6 Морфологическим исследованием шейки матки у больных с ЭШМ и проявлениями НДСТ установлено постоянство коллагенопатии в опорной соединительной ткани, сосудах, мышечных слоях, нарушение тканевой архитектоники, межмышечный, внутримышечный и межклеточный склероз с прогрессирующей атрофией лейомиоцитов, замещением мышечных структур соединительной тканью, редукцией эластических волокон

7 Иммуногистохимическим исследованием шейки матки при ее элонгации установлено топографическое, количественное, качественное нарушение коллагенообразования изменение соотношения коллагенов I, III, IV типов с увеличением депонирования коллагена I типа, экспрессией фактора роста фибробластов, бетатрансформирующего фактора роста фибробластов в строме и межклеточном матриксе мышечной ткани

8. Установленная корреляция нарушения морфофункциональных процессов в соединительной ткани, сосудах шейки матки со снижением содержания магния у больных и постоянством значимых признаков НДСТ, независимо от возраста и вариантов ЭШМ, свидетельствует о первичности НДСТ в патогенезе ОВВПО Наличие системных проявлений НДСТ с органной и тканевой инвалидизацией создают предпосылки для акушерской патологии, которая в совокупности с неблагоприятными социальными условиями жизни является фактором риска прогрессии ОВВПО, особенно в пременопаузальном и менопаузальном периоде (45-70 лет)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью ранней диагностики целесообразно формирование группы риска по развитию и прогрессии ОВВПО, которое должно включать обследование женщин с активным выявлением диагностически значимых главных и второстепенных маркеров НДСТ

Комплексная оценка диагностики, степени выраженности НДСТ включает исследование содержания магния в волосах и слюне, дефицит которого отражает характер формообразовательных процессов в соединительной, мышечной ткани, характерных для ДСТ и является прогностически значимым признаком

Снижение содержания магния в 1,8 раз (58,9%) у больных с ЭШМ и ее сочетанными вариантами создает предпосылки для заместительной терапии препаратами магния, как направление стабилизирующей консервативной терапии и снижение частоты рецидивов после хирургического лечения ОВВПО

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Клюковкина А С Элонгация шейки матки - клинико-морфологический анализ / Клюковкина А С , Костючек Д Ф , Горделадзе АС// Сборник тезисов СПбГМА им И И Мечникова "Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний" - 2004 - С 129

2 Клюковкина ACO клинических проявлениях системной дисплазии соединительной ткани при элонгации шейки матки Сборник тезисов СПбГМА им И И Мечникова "Человек и его здоровье" -2005 - С 124-125

3 Клюковкина А С Дисплазия соединительной ткани и элонгация шейки матки / Клюковкина АС// Сборник тезисов докладов "Молодые ученые в медицине" - Казань, 2005 -С 19

4 Клюковкина А С Системная дисплазуя соедигительной ткани в патогенезе элонгации шейки матки / Костючек Д Ф , Клюковкина АС// Материалы IX международной конференции МАНЕБ "Экология и развитие общества" -СПб -2005 - С 68

5 Клюковкина А С Вопросы патогенеза элонгации шейки матки (клинико-морфологическое и иммуногистохимическое исследование) / Костючек Д Ф , Горделадзе А С , Клюковкина А С // Журнал акушерства и женских болезней —

2005 -Выпуск III - Том LIV - С 5-11

6 Клюковкина А С Значение недифференцированной дисплазии соедигительнои ткани в патогенезе элонгации шейки матки / Костючек Д Ф, Клюковкина АС // Журнал акушерства и женских болезней - 2005 — Специальный выпуск Материалы международного научного конгресса "Оперативная гинекология — новые технологии" - С 68

7 Клюковкина А С К вопросу о патогенетическом значении магния при элонгации шейки матки / Клюковкина АС// Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых - СПб,-Изд дом МАПО, 2006 - С 140

8 Клюковкина А С Роль дисплазии соединительной ткани в развитии опущения и выпадения внутренних половых органов / Клюковкина АС// Материалы научно-практической конференции СПбГМА им Мечникова "Состояние окружающей среды и здоровья населения Северо-Западного региона",

2006 - С 95-96

9 Клюковкина А С Содержание магния в сгсюне и волосах больных с элонгацией шейки матки / Костючек Д Ф , Клюковкина А С , Лебедева ТВ// Журнал акушерства и женских болезней -2006 -Выпуск III - Том LV - С 4548

10 Клюковкина А С Содержание магния при пролапсе гениталий у больных с проявлениями дисплазии соединительной ткани / Костючек Д Ф , Клюковкина А С //Эфферентная терапия -2007 1 -Том 15 - С 96

Подписано в печать 14 11 07 Формат 60x84 '/

Объем 1 п л_Тираж 1 оо экз_Заказ № 8 47

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Проблема опущения и выпадения внутренних половых органов (ОВВПО), несмотря на значительное число исследований, посвященных этиопатогенезу, клинике и лечению этой гинекологической патологии, остается актуальной и требует дальнейшего изучения.

Опущение и выпадение внутренних половых органов достигает 28 — 38,9 % среди гинекологических заболеваний. Операции при генитальном пролапсе выполняются у 15 % пациенток, при этом рецидивы после хирургических коррекций составляют от 2,3 до 33 % . До недавнего времени ОВВПО считалось проблемой пожилых женщин, однако в последние десятилетия стало очевидным резкое омоложение этого процесса. Заболевание затрагивает все возрастные группы, начиная с 28 лет, а у 30 % больных оно возникает в возрасте до 45 лет (Буянова С. Н., Смольнова Т. Ю., 1998; Краснопольский В. И., 2000). В соответствии с этим, повышается значение исследования различных клинико-анатомических вариантов ОВВПО и особенно ранних субклинических форм. К ранним формам относится элонгация шейки матки (ЭШМ), при которой отмечена редкая обращаемость больных и запоздалая клиническая диагностика, что определяет неясность частоты ЭШМ, ее клинико-морфологических проявлений и диагностики, как самостоятельной формы. Лишь в одной работе (Рубин Б. Л., Каримова Д. Ф., 1988) предлагается классификация ЭШМ с выделением 3-х степеней выраженности в зависимости от удлиннения шейки матки. Вместе с тем ЭШМ представляет собой вариант неосложненного ОВВПО, который не только ухудшает качество жизни женщины, но и является предпосылкой для развития более тяжелых, осложненных форм ОВВПО. Вопросы патогенеза ОВВПО обсуждаются в литературе в связи с прогрессирующем течением заболевания, так и с недостаточной эффективностью различных методик хирургической коррекции и высоким процентом рецидивов.

В то же время, ЭШМ, как вариант начального и неосложненного ОВВПО, в патогенетическом аспекте остается неясным, что представляет необходимость изучения клинико-морфологических особенностей ЭШМ в динамике с уточнением роли числа, течения родов, абортов, акушерских травм, тканевой перестройки на уровне органа и организма.

В последние десятилетия установлена патогенетическая роль в развитии ряда заболеваний органов и систем наследственной, генетически обусловленной дисплазии соединительной ткани (ДСТ) и ее недифференцированной (НДСТ) формы (Земцовский Э. В., 2000; Головской Б. В., 2002; Горбатенкова С. В., 2003; Falconer С., 1998). Патогенетическое значение ДСТ определяется нарушением коллагенообразования и формообразовательных процессов в опорной соединительной ткани, что приводит к ее морфофункциональной неполноценности (Яковлев В. М., Нечаева Г. И., Викторова И. А., 1990).

При большом числе работ, посвященных связи системной ДСТ с развитием многих синдромов и заболеваний, изучению ОВВПО с позиций ДСТ посвящены лишь единичные отечественные и иностранные исследования (Буянова С. Н., Смольнова Т. Ю., 2001; Goepel С., Hefler L., 2003). Проявления ДСТ описаны при ОВВПО в круглых и крестцово-маточных связках, установлена их корреляция со степенью и формами ОВВПО.

В последние годы появились работы, устанавливающие связь ДСТ с дефицитом магния в организме, компенсация которого имеет профилактический и лечебный эффект (Школьникова М. А. 2001; Городецкий В. В., Клеменов А. В., 2003). Работы по исследованию содержания магния у женщин при различных вариантах ОВВПО отсутствуют.

Актуальность настоящего исследования определяется комплексным сравнительным изучением ДСТ на уровне организма, исследованием содержания магния при различных клинико-морфологических вариантах ОВВПО, морфологическим и иммуногистохимическим исследованием шейки матки при ЭШМ. Такое направление исследования определяется необходимостью уточнения вопросов патогенеза с возможностью разработки патогенетических методов диагностики, направленных на стабилизацию процесса на ранних этапах развития, профилактики осложненных форм, снижения частоты рецидивов после хирургического лечения.

Цель исследования: Изучить клинико-морфологическую, иммуногистохимическую характеристику элонгации шейки матки и ее сочетанных вариантов, оценить роль дисплазии соединительной ткани в ее патогенезе и разработать способы прогнозирования и профилактики.

Задачи исследования:

1. Дать сравнительную клиническую характеристику ЭШМ и ее сочетанных вариантов: выявить частоту различных вариантов и степеней ЭШМ, конкретизировать критерии клинической диагностики;

2. Провести сравнительный анализ системных проявлений ДСТ у женщин с ЭШМ и ее сочетанных вариантов в различных возрастных группах с учетом акушерского анамнеза, конкретизировать значимые признаки ДСТ, имеющие диагностическое значение;

3. Изучить содержание магния в слюне и волосах больных с ДСТ при различных вариантах ОВВПО;

4. Провести комплексное морфологическое, иммуногистохимическое исследование особенностей шейки матки при разной степени ЭШМ у женщин с проявлениями ДСТ;

5. Дать сравнительную комплексную характеристику клинических системных проявлений ДСТ, содержания магния в волосах и слюне, морфологических и иммуногистохимических особенностей шейки матки при ЭШМ с целью профилактики, консервативной, стабилизирующей терапии ЭШМ, снижения частоты рецидивов после хирургического лечения.

Научная новизна исследований: Проведено активное выявление и диагностика ЭШМ на разных стадиях развития, проведен анализ комплекса клинических, анамнестических, социально-производственных условий с конкретизацией факторов риска развития ЭШМ и ее сочетанных вариантов;

Выявлены проявления системной НДСТ при ЭШМ, проведен сравнительный анализ характера и корреляции степени выраженности этих процессов с конкретизацией диагностически значимых главных и второстепенных признаков, имеющих патогенетическое значение в развитии ЭШМ и сочетанных формах ОВВПО;

Установлен дефицит магния в волосах и слюне у больных с ЭШМ и НДСТ, что подтверждает патогенетическое значение НДСТ в развитии ОВВПО;

Проведено комплексное морфологическое и иммуногистохимическое исследование шейки матки при ЭШМ, установлены особенности формообразовательных процессов при ЭШМ у больных с НДСТ;

Даны рекомендации по эффективному патогенетическому подходу к методам профилактики и стабилизации ЭШМ;

Теоретическая значимость: Углубление знаний патогенеза, факторов риска и клиники у больных с различной степенью ЭШМ и клинико-морфологическими проявлениями системной недифференцированной дисплазией соединительной ткани, уточнение патогенетической роли магния у больных с ЭШМ и НДСТ.

Практическая значимость: Усовершенствована клиническая диагностика различных стадий ЭШМ в зависимости от НДСТ. Разработаны методические рекомендации по диагностики, комплексной профилактики и консервативной терапии для стабилизации ЭШМ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Частота, течение, особенности прогрессии ЭШМ и ее сочетанных вариантов коррелируют с системными проявлениями НДСТ и снижением содержания магния в волосах и слюне

2. При ЭШМ и ее сочетанных вариантах диагностическое значение имеет комплекс определенных значимых главных и второстепенных признаков НДСТ. При этом роды, акушерская патология, социально-производственные факторы имеют значение факторов риска

3. ЭШМ характеризует комплекс морфологических и ИГХ изменений, определяющих коллагенопатию, свойственную ДСТ и приводящую к нарушению архитектоники межтканевых отношений шейки матки с прогрессирующим склерозом, атрофией мышечных слоев, лейомиоцитов, эластической ткани, что приводит к морфофункциональной инвалидизации шейки матки.

Внедрение и апробация работы.

Результаты исследования использованы в работе гинекологического отделения больницы им. Петра Великого.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции СПбГМА им. И. И. Мечникова "Человек и его здоровье" (Санкт-Петербург, 2005); на научно-практической конференции в ВМА "Современные проблемы урогинекологии" (Санкт-Петербург, 2005), на научно-практической конференции "Состояние окружающей среды и здоровья населения Северо-Западного региона" в СПбГМА им. Мечникова (Санкт-Петербург, 2006), на 2-м международном симпозиуме в ИАГ им. Д. О. Отта "Оперативная гинекология - новые технологии" (Санкт-Петербург, 2006).Апробация работы прошла на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии и проблемной комиссии СПбГМА им. И. И. Мечникова 12 сентября 2007 г.

Научная работа.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК.

Личное участие автора в проведении исследования. Автором выполнено комплексное обследование больных с анкетированием, ультразвуковая диагностика органов малого таза и брюшной полости. Осуществлен многоплановый анализ со статистической обработкой клинических данных, проявлений ДСТ, содержания Mg в слюне и волосах, морфологических изменений в шейке матки.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 46 таблиц, 23 рисунка. В списке литературы приведены 192 источника, из которых 101 отечественных и 91 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. Комплексным клиническим обследованием 180 больных установлена поздняя диагностика ЭШМ с разными степенями процесса: I степень - 24 больных (13,3%), П - 60 (33,3%), III - 96 (53,4%) с увеличением числа больных со II, П1 степенью. Кроме того, выявлено 3 клинико-морфологические формы ЭШМ: ЭШМ, как единственный вариант ОВВПО - 3 (1,7%), ЭШМ в сочетании с опущением стенок влагалища - 92 (51,1 %); ЭШМ в сочетании с неполным и полным выпадением матки - 85 (52,7%).

2. Основными клиническими симптомами при различных вариантах ЭШМ являются: дискомфорт (91,4%) и чувство инородного тела (90,3%) в области промежности, нарушение мочеиспускания (недержание мочи (51,1%), задержка мочеиспускания (25,6%), недержание газов (14,5%). Частота их имеет достоверную корреляцию со степенью ЭШМ и выраженностью ОВВПО.

3. При ЭШМ и ее сочетанных вариантах акушерская и соматическая патология, а также неблагоприятные условия труда и быта наблюдаются достоверно чаще, чем в контрольной группе,: акушерская патология имелась у 45,5% женщин: разрывы влагалища, шейки матки, промежности, перинеотомия, роды крупным плодом выявлены у 30,6-55,6% больных, неблагоприятные условия труда - у 45,5% женщин.

4. Признаки недифференцированной системной дисплазии соединительной ткани при направленном анкетированном опросе выявлены у 92,2% больных. Диагностически значимым для установления степени НДСТ, является комплекс главных и второстепенных маркеров. Среди главных с различной частотой (35,6 - 57,2%) представлены: пролапс гениталий у родственников первой линии, быстрые или стремительные роды, угроза преждевременных родов, варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой, плоскостопие, патология костно-суставной системы, склонность к аллергическим реакциям. К второстепенным признакам (13,9 - 64,4%) отнесены: наличие стрий на коже передней стенки живота у рожавших женщин, склонность к легкому образованию синяков, нарушение проводимости по данным ЭКГ. Отсутствие НДСТ установлено у 7,8% больных, I степень -38,3%, П - у 37,2%, III -16,7%, что не всегда коррелировало со степенью и формами ЭШМ

5. При ЭШМ и ее сочетанных вариантах установлено снижение содержания магния в волосах и слюне на 58,9% в сравнении с контрольной группой, что подтверждает высокую степень значения магния в патологии формообразовательных синтетических процессов соединительной ткани, характерных для ДСТ.

6. Морфологическим исследованием шейки матки у больных с ЭШМ и проявлениями НДСТ установлено постоянство коллагенопатии в опорной соединительной ткани, сосудах, мышечных слоях, нарушение тканевой архитектоники, межмышечный, внутримышечный и межклеточный склероз с прогрессирующей атрофией лейомиоцитов, замещением мышечных структур соединительной тканью, редукцией эластических волокон.

7. Иммуногистохимическим исследованием шейки матки при ее элонгации установлено топографическое, количественное, качественное нарушение коллагенообразования: изменение соотношения коллагенов I, III, IV типов с увеличением депонирования коллагена I типа, экспрессией фактора роста фибробластов, бетатрансформирующего фактора роста фибробластов в строме и межклеточном матриксе мышечной ткани.

8. Установленная корреляция нарушения морфофункциональных процессов в соединительной ткани, сосудах шейки матки со снижением содержания магния у больных и постоянством значимых признаков НДСТ, независимо от возраста и вариантов ЭШМ, свидетельствует о первичности НДСТ в патогенезе ОВВПО. Наличие системных проявлений НДСТ с органной и тканевой инвалидизацией создают предпосылки для акушерской патологии, которая в совокупности с неблагоприятными социальными условиями жизни является фактором риска прогрессии ОВВПО, особенно в пременопаузальном и менопаузальном периоде (45-70 лет).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью ранней диагностики целесообразно формирование группы риска по развитию и прогрессии ОВВПО, которое должно включать обследование женщин с активным выявлением диагностически значимых главных и второстепенных маркеров НДСТ.

Комплексная оценка диагностики, степени выраженности НДСТ включает исследование содержания магния в волосах и слюне, дефицит которого отражает характер формообразовательных процессов в соединительной, мышечной ткани, характерных для ДСТ и является прогностически значимым признаком.

Снижение содержания магния в 1,8 раз (58,9%) у больных с ЭШМ и ее сочетанными вариантами создает предпосылки для заместительной терапии препаратами магния, как направление стабилизирующей консервативной терапии и снижение частоты рецидивов после хирургического лечения ОВВПО.