Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Электротерапия гипертрофической кардиомиопатии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОИ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. акад. И. П. ПАВЛОВА

РГО ол 1 1 НОВ 1936

На правах рукописи

ЮЗВИНКЕВИЧ

Сергей Анатольевич

ЭЛЕКТРОТЕРАПИЯ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ

14.00.06 — КАРДИОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1996

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор В. Н. ХИРМАНОВ

Научный консультант — кандидат медицинских наук А. А. ДОМЛШЕНКО

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М. С. К.УШАКОВСКИИ; доктор медицинских наук, профессор Б. Б. БОНДАРЕНКО

Ведущее учреждение — Военно-медицинская академия.

Защита диссертации состоится 1996 г. в ¿Г часов

на заседании Диссертационного Совета Д 074.37.01 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И. П. Павлова (Санкт-Петербург, 197089, ул. Л. Толстого, 6/8, в зале Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук Т. В. АНТОНОВА

Актуальность проблемы.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) является тяжелым заболеванием с прогрессирующим течением и высоким риском внезапной смерти (Алмазов В.А., Чирейкин Л.В., 1985; Мухарлямов Н.М., 1987; ВОЗ, 1990).

Проблема лечения ГКМП до настоящего времени не решена: так, у больных обычно развивается резистентность к лекарственной терапии, нередко появляются побочные эффекты медикаментозных препаратов (Epstein P.E., Rosing D.R., 1981; Fananapazir L. ссоавт., 1991; Sumimoto Т. ссоавт., 1991; Shimizu M. с соавт., 1992; Gilligan D.M. ссоавт., 1994; Tascon J. ссоавт., 1994).

Хирургические методы лечения ГКМП (протезирование митрального клапана (МК) и миоэкгомия) улучшают внутрисердечную гемодинамику (ГД) и уменьшают выраженность симптомов ГКМП, но отличаются значительной травматичностью и недостаточно снижают риск внезапной смерти. У многих больных после успешной операции продолжается генетически запрограммированный патологический процесс в миокарде, что в отдаленном послеоперационном периоде приводит к рецидиву симптомов ГКМП (Tajik A.J. с соавт., 1974; Senning А. с соавт., 1977; ten Berg J.M. с соавт., 1994).

Альтернативой хирургическим методам лечения ГКМП в настоящее время стала элекгрокардиотерапия. В последние годы опубликованы сообщения о высокой (до 92%) эффективности при ГКМП постоянной двукамерной электрической стимуляции сердца (ЭСС) с укороченной AB задержкой. Согласно данным литературы, при двукамерной стимуляции наблюдается снижение систолического градиента давления в выходном тракте левого желудочка (СГД ВТЛЖ) и уменьшение выраженности переднесистолического движения (ПСД) МК. Эти изменения внутрисердечной ГД сопровождаются регрессом синкопальных состояний, стенокардии, явлений сердечной недостаточности (СН) и нарушений ритма сердца (НРС) (McDonald K.M.,

Maurer В., 1991; FananapazirL.ccoaBT., 1992; Sadoul N. ссоавт., 1993; Kapperiberger L„ 1995).

Однако, в настоящее время этот, по-видимому, эффективный и малотравматич-• ный метод лечения ГКМП применяется только в ведущих клиниках мира, а в Российской Федерации внедряется в клиническую практику впервые.

Более того, до сих пор не разработаны столь принципиальные вопросы, как программа предварительного обследования пациентов, показания и противопоказания к электротерапии ГКМП, особенности ведения больных после установки электрокардиостимуляторов (ЭКС) и программирования ЭКС при электротерапии ГКМП, тактика при развитии у больных ГКМП с постоянной двукамерной ЭСС наджелудоч-ковых тахиаритмий.

Требуют дальнейшего совершенствования методика и протокол исследования динамики СГД ВТЛЖ при временной двукамерной ЭСС, требования к имплантируемым ЭКС и электродам, применяемым для электротерапии ГКМП.

Остается спорным вопрос об оптимальном положении постоянного желудочкового электрода (Matsumoto К. с соавт., 1993).

Являются малоизученными влияние электрокардиотерпии на течение заболевания, выраженность его симптомов и риск внезапной смерти, антиаритмический эффект постоянной двукамерной стимуляции у больных ГКМП, зависимость между изменением величины СГД ВТЛЖ при пробной стимуляции и отдаленным эффектом постоянной двукамерной ЭСС, воздействие электротерапии на внутрисердеч-ную ГД и структуру сердца, а также возможности электротерапии ГКМП при постоянной форме фибрилляции или трепетания предсердий (ФП и ТП).

Цель исследования.

Разработать и внедрить в клиническую практику метод электротерапии гипертрофической кардиомиопатии.

Задачи исследования.

1. Разработать программу и усовершенствовать методику обследования больных ГКМП, необходимого для решения вопроса о целесообразности электротерапии.

2. Изучить динамику основных клинических и гемодинамических проявлений заболевания у пациентов с ГКМП в условиях элекгрокардиотерапии.

3. Оценить вариабельность частоты синусового ритма и динамику НРС у больных ГКМП на фоне постоянной двукамерной ЭСС с укороченной АВ задержкой.

4. Изучить влияние электротерапии на структуру сердца.

5. Разработать показания и противопоказания к электротерапии ГКМП, а также требования к имплантируемым электродам и ЭКС, применяющимся для электротерапии ГКМП.

6. Разработать методику программирования ЭКС и тактику электротерапии больных ГКМП.

Научная новизна.

Установлено, что ЭСС с укороченной АВ задержкой уменьшает у больных ГКМП выраженность обструкции ВТЛЖ.

Показано, что при электротерапии ГКМП наблюдается урежение синкопальных состояний, пароксизмов ФП, ТП и желудочных аритмий, а также уменьшение выраженности стенокардии и СН.

Выявлено, что постоянная двукамерная ЭСС с укороченной АВ задержкой урежает у больных ГКМП частоту синусового ритма.

Практическая значимость исследования.

Определены показания и противопоказания к электротерапии ГКМП, в том числе ' и у больных, имеющих> наджелудочковые тахиаритмии. Разработана методика изучения динамики СГД ВТЛЖ при временной двукамерной ЭСС. Разработаны требования к имплантируемым электродам и ЭКС, применяемым для электротерапии ГКМП. Установлены критерии выбора ЭКС для электротерапии ГКМП, а также методика их программирования. Разработана тактика ведения пациентов с ГКМП после установки ЭКС.

Решение задач исследования и внедрение в практику элекгрокардиотерапии позволило увеличить эффективность немедикаментозного лечения больных ГКМП, снизить его риск и травматичность, а также улучшить качество жизни пациентов и ускорить их социальную реабилитацию.

Основные положения, вынесенные на защиту.

- Двукамерная ЭСС с укороченной АВ задержкой уменьшает у больных ГКМП выраженность обструкции ВТЛЖ.

- Постоянная двукамерная стимуляция, применяемая для электротерапии об-структивной формы ГКМП, вызывает урежение синкопальных состояний, уменьшение выраженности стенокардии и СН, а также урежение пароксизмов ФП, ТП и желудочковых аритмий.

- Через 12 месяцев элекгрокардиотерапии у больных ГКМП не наблюдается значимых изменений структуры сердца, а также выраженности ПСД МК, степени митральной регургитации и диастолической функции ЛЖ.

- Постоянная двукамерная стимуляция с укороченной АВ задержкой показана больным обструктивной формой ГКМП при выраженности симптомов заболевания.

их устойчивости к лекарственной терапии и отсутствии увеличения СГД ВТЛЖ при временной двукамерной стимуляции.

Внедрение.

Основные положения и результаты работы внедрены в НИИ кардиологии МЗ и МП РФ, клинике факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, городской больнице N 26 Санкт-Петербурга, городской больнице N 1 Санкт-Петербурга и в Ленинградском областном кардиологическом диспансере.

Апробация работы.

Материалы диссертации опубликованы в 9 печатных работах, докладывались на симпозиуме « Элекгрокардиотерапия больных с высоким риском внезапной смерти» (Санкт-Петербург, 1994), Международном симпозиуме по электрокардиостимуляции (Вильнюс, 1994), Международном конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Стокгольм, 1994), Втором международном славянском конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1995), Международном конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Буэнос-Айрес, 1995), заседаниях кардиологического общества им. Г.Ф.Ланга.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 211 страницах, ее текст занимает 172 страниц машинописи и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 6 рисунками. Список литературы содержит 212 источников, в том числе 24 отечественных и 188 иностранных.

s

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 36 больных гипертрофической кардиомиопатией: 22 женщины и 14 мужчин в возрасте от 30 до 70, в среднем 51 ±2 года. Пациенты по поводу ГКМП получали на протяжении периода от 1 года до 24 лет медикаментозную терапию, ставшую впоследствии неэффективной.

Клиническая картина заболевания была представлена обмороками, стенокардией, СН и аритмиями сердца (табл. 1).

Табл. 1

■ Основные клинические проявления у больных ГКМП

Клиническое проявление п Частота (%)

Обмороки 29 81

Стенокардия 31 86

Сердечная недостаточность 34 94

Нарушения ритма и проводимости сердца 31 86

Всем больным выполняли следующие обследования:

1. Эхокардиография (ЭХО-КГ). Исследование проводилось с помощью аппарата «Sonos 100» («Hewlett Packard», США). Исходно оценивались следующие параметры: толщина стенок камер сердца, размеры его полостей, величина СГД ВТЛЖ, наличие и выраженность ПСД МК, характеристики трансмитрального кровотока, наличие и степень митральной регургитации.

2. Суточное мониторирование ЭКГ (CM-ЭКГ) выполняли носимым устройством «Кардиотехника-2000» («Инкарт», Россия), исследование проводилось по стандартному протоколу.

3. Велоэргометрия (ВЭМ). Исследование выполнялось при отсутствии противопоказаний. Применялась стандартная методика Д.М.Аронова (1995) с регистрацией ЭКГ-отведений по Небу на электрокардиографе «Мингограф 34» («Siemens-Elema», Швеция).

4. Фонокардиография (ФКГ). Регистрацию проводили прибором «Мингограф 34» с передней поверхности грудной клетки - из точки, где при аускультации определялся максимум звучания систолического шума изгнания.

5. Временная эндокардиальная двукамерная ЭСС с одномоментным зондированием восходящей аорты и полости ЛЖ. Исследование применялось для изучения влияния двукамерной ЭСС на внутрисердечную ГД.

Производилась одномоментная регистрация давления в ЛЖ и восходящей аорте, а также величины СГД ВТЛЖ. Эти показатели регистрировались в течение одной минуты на фоне собственного синусового ритма, а затем при ВЭСС в режимах А00 с базовой частотой 90 имп./мин., ООО с базовой частотой 90 имп./мин. и величинами АВ задержки 50, 75, 100, 120, 150 и 200 мсек. при положении желудочкового электрода сперва в верхушке правого желудочка, а затем в верхней трети межжелудочковой перегородки (МЖП) и в режиме VDD с фактическими величинами АВ задержки 50, 75, 100,120, 150 и 200 мсек.

Временная стимуляция проводилась с помощью наружного ЭКС «ERA 300» производства фирмы «Биотроник» (ФРГ).

При наличии показаний больным проводилась установка постоянных водителей ритма. Использовались следующие модели ЭКС:

1. Двукамерные. Применялись ЭКС «Diplos 06» производства фирмы «Биотроник» (ФРГ) и «Ergos 02» того же изготовления.

2. Однокамерные. Использовался частотно-адаптивный стимулятор «Ergos 01» («Биотроник»),

Также оценивали влияние на клиническое течение ГКМП постоянной стимуляции желудочков без частотной адаптации, которая ранее была выполнена больным ГКМП по поводу брадикардий. Этим пациентам были установлены стимуляторы ЭКС-500 или РЭКС-2203 отечественного производства («КШЗ», «Тензор»),

Установка ЭКС проводилась по стандартной методике, предсердные J-образные электроды имплантировались в ушко правого предсердия, а желудочковые - в верхушку правого желудочка.

Трем больным по поводу резистентной к профилактической антиаритмической терапии ФП была выполнена катетерная абляция АВ соединения по стандартной методике.

Через 1, 3, 6 и 12 месяцев после постановки ЭКС, проводилось контрольное обследование по стандартному протоколу, включавшему в себя изучение динамики клинического течения ГКМП и данных, полученных при ЭХО-КГ, ВЭМ, CM-ЭКГ и ФКГ.

Больным, которым был установлен стимулятор «Diplos 06», проводилось мони-торирование внутрисердечной ЭКГ с помощью встроенного в ЭКС тренд-монитора. При этом выстраивались графики частоты ритма и соответствующие гистограммы.

При оценке статистической значимости различий полученных данных, так как распределения отличались от нормальных, применялись непараметрические критерии: критерий знаков (КЗ), парный критерий Вилкоксона (Т), критерий Вилкоксо-на-Манна-Уитни (U), критерий Рэнка, а также точный метод Фишера (ТМФ). При значениях р<0,05 различия считались достоверными.

Критерий t Стьюдента, за исключением анализа статистической достоверности динамики распределения частот синусового ритма у каждого конкретного больного (нормальное распределение), не применялся.

Анализ полученных данных проводился с помощью ЭВМ типа IBM PC/AT.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

1. Обследование больных с целью отбора для постоянной двукамерной электрической стимуляции сердца с укороченной АВ задержкой

Временная двукамерная ЭСС с одномоментным зондированием ЛЖ и восходящей аорты, была проведена у 25 из 36 больных. Исходно средняя величина СГД ВТЛЖ составила 35+ 5 мм рт.ст.

При ВЭСС в режиме А00 средняя величина СГД ВТЛЖ составила 36+5 мм рт.ст.

При стимуляции верхушки правого желудочка в режиме DOO у 22 больных (88% обследованных) выявлено уменьшение величины СГД ВТЛЖ разной степени. У двух больных исходно низкий СГД ВТЛЖ существенно не изменился. У одной пациентки СГД ВТЛЖ, напротив, увеличился на 140% от исходного значения.

При АВ задержке в 50 мсек. средняя величина СГД ВТЛЖ достоверно снизилась до 24±5 мм рт.ст., при величине АВ задержки в 75 мсек. - до 25+6 мм рт.ст., при АВ задержке в 100 мсек. - до 25 ±6 мм рт.ст. и при величине АВ задержки 120 мсек. - до 28±5 мм рт.ст. (ркз=0,01).

При значениях АВ задержки 150 и 200 мсек. средние значения СГД ВТЛЖ составили 30±5 и 31 ±5 мм рт.ст., однако, их изменения по сравнению с исходными данными не являются статистически значимыми (ркз>0,05).

При стимуляции верхней трети МЖП ни в одном случае не было отмечено статистически достоверного снижения СГД ВТЛЖ (ркз>0,05).

При анализе динамики СГД ВТЛЖ при режимах ЭСС D00 и VDD у одних и тех же пациентов статистически достоверных различий выявлено не было (ртмф>0,05).

При двукамерной ВЭСС с укороченной АВ задержкой не было выявлено статистически достоверного изменения давления в восходящей аорте по сравнению с исходным (ркз>0,05).

Основными критериями к применению постоянной двукамерной ЭСС с укорочен. ной АВ задержкой для лечения больных ГКМП в данном исследовании явились:

1. У пациентов с интактной функцией синусового узла и АВ соединения: выраженность клинических симптомов ГКМП ( второй и более фк стенокардии и СН, или более низкий фк при наличии синкопальных состояний) и их резистентность к медикаментозной терапии при отсутствии повышения СГД ВТЛЖ при временной двукамерной ЭСС.

2. Сочетание ГКМП с синдромом слабости синусового узла и (или) с АВ блокадой высокой степени.

2. Клиническое течение гипертрофической кардиомиопатии при электрокар-

диотерапии

Постоянные двукамерные ЭКС были установлены 24 больным.

Через месяц электротерапии ни в одном случае не было отмечено рецидива обмороков. Средний фк стенокардии достоверно снизился по сравнению с исходными данными с 1,83±0,10 до 0,96+0,07, а средний фк СН - с 1,58±0,12 до 1,13±0,09 (ркз<0,01).

Через три месяца постоянной двукамерной ЭСС с укороченной АВ задержкой по-прежнему ни у одного из 24-х больных не отмечалось синкопальных состояний. Средний фк стенокардии по сравнению с предыдущим исследованием несколько увеличился (с 0,96+0,07 до 1,13+0,09), однако, данное различие не является статистически значимым (ркз>0,05). Не изменился достоверно за три месяца наблюдения и средний фк СН, составив 1,33±0,12 (ркз>0,05).

Через шесть месяцев постоянной двукамерной ЭСС с укороченной АВ задержкой у трех больных был отмечен рецидив обмороков и у семи - головокружений. Средний фк стенокардии увеличился по сравнению с предыдущими данными до 1,42±0,16, а средний фк СН - до 1,58±0,12, однако, данные различия не являются статистически значимыми (ркз>0,05).

Через 12 месяцев электротерапии у трех из девяти больных, имевших при обследовании на шестой месяц постоянной двукамерной стимуляции рецидив обмороков или головокружений, в последующем таковых не отмечалось. Средний фк стенокардии достоверно снизился до 1,17±0,12, а средний фк СН - 1,25±0,09 (ркз<0,01). Поданным ФКГ, у 17 из 23 больных, начиная с первого месяца электротерапии, было отмечено уменьшение амплитуды и продолжительности систолического шума изгнания.

В группе больных с установленными ранее однокамерными желудочковыми стимуляторами без частотной адаптации наблюдалось' более благоприятное течение ГКМП в случаях преобладания числа стимулированных желудочковых сокращений над собственными. Однако, эффект электротерапии у них был менее выраженным, чем у больной, которой была выполнена абляция АВ соединения с созданием ар-тифициальной полной АВ блокады и установка желудочкового частотно-адаптивного стимулятора - в данном случае через 12 месяцев электротерапии наблюдалось исчезновение синкопальных состояний, а также снижение фк стенокардии и СН с 3-го до 1-го.

3. Влияние элекгрокардиотерапии на течение нарушений ритма сердца у

больных гипертрофической кардиомиопатией

На протяжении 12 месяцев постоянной двукамерной ЭСС с укороченной АВ задержкой, начиная с первого месяца от ее начала, было отмечено статистически

достоверное снижение частоты пароксизмов ФЛ (ркз=0,05), ТП (ртмф=0,025), желудочковой тахикардии (ртмф=0,025), а также урежение желудочковой экстрасис-толии (ркз=0,01). Не выявлено значимой динамики предсердной экстрасистолии (ркз>0,05), характер течения предсердной хаотической тахикардии и АВ узловой реципрокной тахикардии не поддается статистическому анализу вследствие малого (п=2 и п=1, соответственно) числа наблюдений.

Урежение желудочковой экстрасистолии отмечено также у больной с артифици-альной полной АВ блокадой и желудочковой частотно-адаптивной ЭСС. У пациентов с желудочковой стимуляцией без частотной адаптации какой-либо динамики НРС не наблюдалось.

Через 1 - 3 месяца от начала постоянной двукамерной ЭСС с укороченной АВ задержкой у больных с исходно интактной функцией синусового узла наблюдалось выраженное и статистически значимое снижение частоты синусового ритма (р<0,000001).

4. Влияние электротерапии на структуру сердца и внутрисердечную гемодинамику у больных гипертрофической кардиомиопатией

Через 12 месяцев постоянной двукамерной ЭСС с укороченной АВ задержкой у больных ГКМП не было отмечено какой-либо статистически значимой динамики средней толщины верхней и средней третей МЖП, задней стенки ЛЖ, а также средних размеров левых и правых камер сердца. Достоверно не изменились и средняя степень митральной регургитации, выраженность ПСД МК и выражаемая через соотношение пиков Е/А диастолическая функция ЛЖ (ркз>0,05).

В то же время, через год электротерапии наблюдалось выраженное и статистически достоверное снижение средней величины СГД ВТЛЖ в покое с 35±7 мм.рт.ст. до 7±1 мм.рт.ст. (ркз<0,01).

5. Особенности программирования электрокардиостимуляторов при электротерапии гипертрофической кардиомиопатии

Программирование ЭКС производилось с учетом динамики клинической картины ГКМП и ЭХО-КГ критериев (величины СГД ВТЛЖ, показателей трансмитрального кровотока, наличия и степени митральной регургитации и ПСД МК).

К 12 месяцу электротерапии нижний предел частоты ЭСС составил в среднем 35±1 имп./мин., а верхний - 157±1 имп./мин. Среднее значение АВ задержки после детектированного предсердного сокращения равнялось 78±3 мсек., среднее значение АВ задержки после стимулированного предсердного сокращения - 140±4 мсек. Средняя чувствительность предсердного канала составила 0,98±0,04 мВ, а средний предсердный рефрактерный период - 385±4 мсек.

ВЫВОДЫ

1. Двукамерная ЭСС с укороченной АВ задержкой уменьшает у больных ГКМП выраженность обструкции ВТЛЖ, что проявляется в снижении величины СГД ВТЛЖ без изменения давления в аорте.

2. Постоянная двукамерная стимуляция, применяемая для электротерапии об-структивной формы ГКМП, вызывает улучшение клинического течения заболевания - урежение синкопальных и пресинкопальных состояний, уменьшение выраженности стенокардии и СН.

3. Постоянная ЭСС с укороченной АВ задержкой вызывает у больных ГКМП урежение пароксизмов ФП, ТП и желудочковых аритмий, а также урежает частоту синусового ритма.

4. Снижение СГД ВТЛЖ при двукамерной стимуляции происходит при положении желудочкового электрода в верхушке правого желудочка. При локализации электрода в верхней трети МЖП этот эффект не проявляется.

5. Через 12 месяцев элекгрокардиотерапии не выявлено статистически значимых изменений толщины стенок ЛЖ, размеров полостей сердца, выраженности ПСД МК, степени митральной регургитации, а также диастолической функции ЛЖ.

6. Постоянная двукамерная стимуляция с укороченной АВ задержкой показана больным обструктивной формой ГКМП при выраженности симптомов заболевания, их резистентности к лекарственной терапии и отсутствии увеличения СГД ВТЛЖ при временной двукамерной стимуляции.

Постоянная двукамерная ЭСС с укороченной АВ задержкой не показана при заболеваниях МК, не обусловленных ГКМП и сопровождающихся митральной регур-гитацией третьей степени, при наличии короткого (менее 160 мсек.) интервала Р-0 в случае невозможности его удлинения медикаментозно или методом абляции АВ соединения и в случае увеличения при пробной ВЭСС величины СГД ВТЛЖ или степени митральной регургитации, а также при апикальной или среднежелудочко-вой формах заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения показаний к электротерапии обструктивной формы ГКМП, наряду с общеклиническими методами исследования больных, ЭХО-КГ, СМ-ЭКГ, ВЭМ (при отсутствии противопоказаний к ней), необходима оценка динамики величины СГД ВТЛЖ при временной двукамерной ЭСС.

2. Измерение СГД ВТЛЖ следует проводить исходно, на фоне синусового ритма, а далее - последовательно:

A. При стимуляции в режиме АОО с частотой, на 10 имп./мин. превышающей частоту синусового ритма.

Б. При стимуляции в режиме ООО с частотой, превышающей на 10 имп./мин. спонтанную ЧСС и с величинами АВ задержки 50, 75, 100 и 120 мсек.

B. При стимуляции в режиме \ЛЮ с частотой собственного синусового ритма и с фактическими величинами АВ задержки 50, 75, 100 и 120 мсек.

3. Двукамерные ЭКС, применяемые для лечения больных ГКМП с интактной функцией синусового узла, должны отвечать следующим требованиям:

A. Иметь функцию ответа ЭКС на возникновение пароксизмов наджелудочковых . тахиаритмий.

Б. Обладать возможностью установки такой нижней частоты стимуляции, при которой постоянно в течение суток возможно осуществление управления ЭКС сину- , совым узлом (на 10 имп./мин. ниже, чем минимальная частота в ночное время, но не меньше 30 имп./мин.).

B. Обладать возможностью программирования верхнего предела частоты стимуляции, превышающего на 10 имп./мин. максимальную ЧСС, достигаемую при физической нагрузке.

Г. Иметь режим деления 2:1.

Д. Обладать возможностью установки значения АВ задержки после детектированного предсердного сокращения в диапазоне от 50 до 200 мсек. с шагом не более 25 мсек., достаточной для полного возбуждения желудочков стимулом ЭКС.

Е. Иметь режим частотной адаптации величины АВ задержки.

Ж. Обладить возможностью установки величины АВ задержки после стимулированного предсердного сокращения, превышающей величину АВ задержки после детектированного предсердного сокращения не менее чем на 20 мсек. с шагом регулировки не более 25 мсек.

3. В ЭКС, применяемых для электротерапии ГКМП, желательно наличие функции мониторирования внутрисердечной электрограммы.

4. У больных с синдромом слабости синусового узла или с медикаментозной дисфункцией синусового узла необходимо использовать двукамерные ЭКС, имеющие функцию частотной адаптации и отвечающие всем предыдущим требованиям к ЭКС.

5. Целесообразно имплантировать предсердные биполярные и-образные электроды с фрактальной поверхностью.

6. Постоянные желудочковые электроды следует устанавливать в верхушку правого желудочка.

7. Больные ГКМП должны обследоваться с периодичностью один, три, шесть и 12 месяцев после начала элекгрокардиотерапии. При этом необходимы: физикаль-ное обследование, электрокардиография, нагрузочные пробы (при отсутствии противопоказаний к ним), ЭХО-КГ и СМ-ЭКГ. Целесообразным является также проведение суточного мониторирования внутрисердечной ЭКГ.

8. Первичный подбор базисного значения АВ задержки должен проводиться под контролем динамики ЭКГ, ЭХО-КГ критериев, результатов СМ-ЭКГ и суточного мониторирования ВСЭГ, а также клинической картины ГКМП с учетом оптимальной величины АВ задержки при пробной ЭСС.

Оптимальным следует считать значение АВ задержки, при котором наблюдаются наибольшее снижение измеряемой методом допплер-ЭХО-КГ в состоянии покоя и после провокационных проб величины СГД ВТЛЖ, максимальное уменьшение выраженности ПСД МК, имеют место наиболее «широкие» стимулированные комплексы 0148 на ЭКГ и отмечается максимальный регресс симптомов заболевания.

Значение АВ задержки после стимулированного предсердного сокращения должно быть больше АВ задержки после детектированного предсердного сокращения на величину межпредсердного проведения.

9. Подбор режима частотной адаптации АВ задержки выполняется через месяц после имплантации ЭКС с учетом динамики продолжительности интервала Р-0 при изменении ЧСС при нагрузочных пробах (ВЭМ) и необходимости достижения при любой ступени нагрузки и в состоянии покоя полного возбуждения желудочков стимулом ЭКС.

10. У больных, имеющих интервал Р-0 настолько короткий, что при АВ задержке после детектированного предсердного сокращения 50 мсек. и более не удается добиться полного возбуждения желудочков стимулом ЭКС, в случае отсутствия эффекта элекгрокардиотерапии на протяжении более чем одного месяца, необходимо назначение лекарственных препаратов, обладающих способностью удлинять время проведения по АВ соединению.

При безуспешности такой медикаментозной терапии целесообразна абляция (фулгурация) АВ соединения.

11. При наличии до установки ЭКС, либо при развитии в последующем у больных ГКМП пароксизмов наджелудочковых тахиаритмий целесообразна установка функции ответа двукамерного ЭКС на возникновение пароксизмов наджелудочковых тахиаритмий, а также адекватная антиаритмическая терапия.

При неэффективности профилактической антиаритмической терапии и клинической значимости пароксизмов наджелудочковых тахиаритмий целесообразно проведение абляции (фулгурации) АВ соединения.

12. У больных ГКМП с резистентными к лекарственной терапии симптомами и постоянной формой ФП может применяться элекгрокардиотерапия в форме сочетания абляции (фулгурации) АВ соединения и установки однокамерных, предпочтительно частотно-адаптивных, ЭКС в желудочковую позицию.

При развитии постоянной формы ФП у пациентов с ГКМП, которым ранее были установлены постоянные двукамерные ЭКС, показана абляция (фулгурация) АВ соединения и перепрограммирование стимуляторов в режимы \Л/1[Ч или \Л/1.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дорофеев В.И., Попов С.Е., Сеидова Г.Б., Юзвинкевич С.А. Санаторный этап как звено профессиональной реабилитации больных с имплантированными электрокардиостимуляторами нового поколения И Вестник аритмологии. - 1995. - No.4. -С.64.

2. Килимник В.А., Хирманов В.Н., Юзвинкевич С.А., Домашенко A.A., Верховский

B.C., Крутиков А Н., Киреенков И.С. Градиент давления в выходном тракте левого желудочка - важный критерий обструктивной гипертрофической кардиомиопатии. Методика исследования // Вестник аритмологии. -1995. - No.4. - С.109.

3. Сокуренко Г.Ю., Домашенко A.A., Юзвинкевич С.А., Хирманов В.Н., Васильев

C.Г., Дорофеев В.И., Крыжановский Д.В., Хотунцов А.Н. Влияние двукамерной электрической стимуляции сердца на мозговой кровоток у больных с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией по данным ультразвуковой допплерографии // Вестник аритмологии. - 1995. - No.4. - С.230.

4. Трешкур Т.В., Крутиков А.Н., Хирманов В.Н., Федоров В.В., Юзвинкевич С.А., Верховский B.C., Лычаков В.А. Внутрисердечная гемодинамика у больных гипертрофической кардиомиопатией при лечении постоянной двукамерной электрокардиостимуляцией // Вестник аритмологии. - 1995. - No.4. - С.248.

5. Хирманов В.Н., Юзвинкевич С.А., Федоров В.В., Домашенко A.A., Васильев С.Г., Трешкур Т.В., Крутиков А.Н., Верховский B.C., Дорофеев В.И. Применение двукамерной электрокардиостимуляции для предоперационного отбора и постоянного лечения больных гипертрофической кардиомиопатией // Вестник аритмологии. - 1995.-No.4.-С. 106.

6. Хирманов В.Н., Юзвинкевич С.А., Федоров В.В., Домашенко A.A., Васильев С.Г., Трешкур Т.В., Крутиков А.Н., Верховский B.C., Дорофеев В.И. Лечение об-

структивной гипертрофической кардиомиопатиии с помощью постоянной двукамерной электрической стимуляции сердца // Вестник аритмологии. - 1995. - No.4. - С.105.

7. Юзвинкевич С.А., Хирманов В.Н., Домашенко А.А., Федоров В.В., Трешкур Т.В. Влияние постоянной двукамерной электрокардиостимуляции на течение аритмий и частоту сердечного ритма у больных с гипертрофической кардиомиопатией // Вестник аритмологии. -1995. - No.4. - С.269.

8. Дорофеев В.И., Попов С.Е., Хирманов В.Н., Юзвинкевич С.А., Домашенко А.А., Васильев С.Г. Первый опыт реабилитации больных с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией путем постоянной двукамерной электрокардиостимуляции // Сб. научн. трудов: Медико - социальная экспертиза и реабилитация инвалидов / Под ред. проф. С.Е.Попова. - Спб. - 1996.

9. Yuzvinkevich S.A., Khirmanov V.N., Domashenko А.А., Vasiljev S.G. Electrocardiotherapeutic treatment of HOCM // Вестник аритмологии. - 1995. - No.4. -С.270.