Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Электронейромиография в диагностике и оценке эффективности лечения поясничного остеохондроза

ДЕМБОВСКИИ ДЕНИС ОЛЕГОВИЧ

Электронейромиография в диагностике и оценке эффективности лечения поясничного остеохондроза

14 00 13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003449989

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им академика И П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Стариков Анатолий Степанович

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Бяловский Юрий Юльевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук

Литвиненко Игорь Вячеславович

доктор медицинских наук, профессор Клочева Елена Георгиевна

Ведущая организация. ГУ Научный центр неврологии РАМН

Защита состоится« » 2008 года в час на

заседании диссертационного совета Д 208 077.01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им проф АЛ Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «___»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

Актуальность темы

Наиболее частыми дегенеративными поражениями позвоночника являются остеохондроз и спондилоартроз Рефлекторный мнофасциальный синдром считается одним из наиболее клинически значимых и распространенных болевых проявлений поясничного остеохондроза. В диагностике дорсопатий сегодня наряду с клиническими и визуапизационными широко используются нейрофизиологические методы исследования Методика изучения Н-рефлекса признана информативной в оценке возбудимости спинномозговых мотонейронов и изучении состояния дуги ахиллова рефлекса Большое количество работ подтверждает ее достаточно высокую чувствительность к клиническому и субклиническому поражению корешка S1 (Бадалян J10 и соавт, 1986, Зенков JIP и соавт, 1991, Беляков В В, 2004; Серая НГ. и соавт, 2006, Grant РА, 1998, Strakowski J A et al, 2001, Ginanneschi F et al, 2006 и др)

В лечении болевых синдромов при поясничном остеохондрозе, наряду с назначением нестероидных противовоспалительных средств, миорелаксантов, венотонических средств, физиотерапии, массажа и лечебной физкультуры, большое значение придается мануальной терапии как средству особенно эффективному при рефлекторных мышечных болевых синдромах (Гойденко В С и соавт, 1988, Иваничев Г А , 1998; Ситель А Б , 1993, 1998). В оценке эффективности консервативного и оперативного лечения болей в спине основной акцент в большинстве работ делается на динамику интенсивности боли, степени нарушения качества жизни и уменьшения проявлений неврологической симптоматики (Иваничев ГА, 1998, Ситель АБ, 1993, 1998, Попелянский ЯЮ, 1989, 2003) При большом количестве работ, посвященных диагностическому значению Н-рефлекса при поясничной боли, лишь некоторые (Амиров РЗ. и соавт, 1986.; Новикова ВП, 1981, Ситель АБ, 1998; Bradnam L et al, 2000) касаются его изменений на фоне лечения

В медицинской литературе освещаются в основном немедленные изменения Н-рефлекса или после однократного манипуляционного приема, или во время оперативного удаления грыжи диска (Zirattu G et al, 1985, Dishman JD et al, 2001, 2002) Недостаточно имеется информации о характере Н-рефлекса в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших удаление грыжи диска на нижне-поясничном уровне (Zirattu G et al, 1985, Makovec M et al, 2006) Таким образом, динамическое изменение параметров элктронейромиограммы (ЭНМГ) на фоне лечения поясничных дорсопатий с применением различных методов изучено не в полной мере, что определило цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования

Улучшить диагностику рефлекторного миофасциального синдрома при поясничном остеохондрозе на основе разработки метода оценки

У

Задачи исследования

1 Изучить нейрофизиологическое состояние неоперированных и ранее оперированных больных с рефлекторным миофасциапьным синдромом при поясничном остеохондрозе

2 Оценить динамику клинических и нейрофизиологических показателей не оперированных и ранее оперированных пациентов с рефлекторным миофасциальным синдромом при поясничном остеохондрозе на фоне комплексного лечения с применением мануальной терапии и без ее назначения

3 Проанализировать корреляционные взаимосвязи между клиническими, нейрофизиологическими данными и характером изменений состояния на фоне лечения в исследуемых группах больных с поясничным остеохондрозом

4 Выявить параметры электронейромиограммы для мониторинга нейрофизиологического статуса пациентов с рефлекторным миофасциальным синдромом при поясничном остеохондрозе и оценить с их помощью эффективность различных методов лечения

Научная новизна

Получены новые данные, демонстрирующие особенности компенсаторных реакций моторных единиц при миофасциальном болевом синдроме при обострении поясничного остеохондроза, что весьма важно для оценки эффективности лечения

Уточнены особенности нейромиографической картины при поясничном остеохондрозе, показана диагностическая и прогностическая значимость величин латентных периодов Н-рефлекса и М-ответа, позволяющих уточнить динамику состояния сегментарного аппарата спинного мозга при миофасциальном синдроме на фоне проводимого комплексного лечения

В ходе клинико-нейрофизиологического исследования определен механизм действия мануальной терапии при миофасциальном болевом синдроме, характерном для поясничных дорсопатий, кроме того показана ее эффективность в комплексном лечении пациентов с миофасциальным синдромом при поясничном остеохондрозе.

Практическая значимость

Разработанный способ мониторинга нейрофизиологического состояния пациентов с миофасциальным синдромом дает возможность объективно оценивать изменение состояния больных с этой патологией Представлена эффективность применения мануальной терапии в лечении пациентов с поясничным остеохондрозом в условиях стационара, позволяющей повысить результаты неинвазивных методов лечения

Проанализированная динамика нейрофизиологических параметров в ходе реабилитационной терапии у пациентов, перенесших хирургическое удаление грыжи диска в нижне-поясничном отделе позвоночника позволяет более полно обосновать необходимость дифференцированного подхода к восстановительному лечению данной группы больных, в отличие от пациентов, не подвергавшихся хирургическому лечению Показатели исследования могут быть применены в диагностике и оценке результатов лечения пациентов с поясничным остеохондрозом

Положения, выносимые на защиту

1 У больных с дорсопатиями вследствие поясничного остеохондроза при доминировании миофасциального синдрома считается характерным снижение суммарной скорости проведения импульса по дуге Н-рефлекса на стороне боли и двустороннее локальное ее повышение на участке от подколенной ямки до камбаловидной мышцы Это свидетельствует об угнетении функции преимущественно сенсорных волокон при раздражении моторных аксонов, по-видимому, вследствие многоуровневой компрессии в области заднего корешка и грушевидной мышцы Такая суммарная оценка по многим показателям доказывает снижение прямой и рефлекторной возбудимости мотонейронов на обеих сторонах

2 У пациентов, перенесших в прошлом оперативное удаление грыжи межпозвонкового диска на нижнепоясничном уровне, отмечается двустороннее снижение скорости проведения импульса по структурам дуги Н-рефлекса При регистрации М-ответа наблюдается локальное замедление скорости проведения импульса на участке от подколенной ямки до камбаловидной мышцы, указывающее на угнетение функции моторных аксонов.

3. В группе больных, получавших мануальную терапию, выявляется повышение скорости проведения импульса по дуге Н-рефлекса, а при регистрации М-ответа скорость проведения импульса на участке от подколенной ямки до камбаловидной мышцы не изменяется по отношению к исходному уровню После мануальной терапии наблюдается восстановление функции преимущественно сенсорных волокон большеберцового нерва, а функциональное состояние моторных аксонов существенно не меняется

Апробация работы

Результаты докладывались на заседании Рязанского областного общества неврологов в 2005 году.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 8 статей Одна работа опубликована в журнале «Российский медико-биологический вестник им акад И П Павлова», рекомендованном ВАК (Рязань, 2008), 7 - в сборниках научных трудов и материалах конференции (Рязань, 2004, 2005, 2006, Красноярск, 2005) В них изложены электромиографическая характеристика больных с поясничными доросопатиями, отмечена эффективность

мануальной терапии в комплексном лечении такой категории больных и представлены показатели устойчивой реабилитации пациентов после хирургического лечения поясничного остеохондроза по данным стимуляционной нейромиографии

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии Рязанского государственного медицинского университета имени акад И П. Павлова Росздрава, а также в практической работе отделений неврологии и восстановительного лечения «МУЗ Городская больница №5» г Рязани и Рязанской областной клинической больницы

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения В работе 53 таблицы, 68 рисунков В списке литературы 184 источника из них 87 русских, 97 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Нами обследовано 70 больных с поясничным остеохондрозом при доминировании рефлекторного миофасциального синдрома, из них 13 пациентов, перенесших в прошлом хирургическое удаление грыжи диска на нижне-поясничном уровне Неоперированные пациенты были разделены на две группы Больные одной группы (30 наблюдений) получали комплексное лечение с применением мануальной терапии, а пациентам другой группы (27) проводили подобное лечение без применения мануальной терапии Оперированные составили отдельную группу из 13 пациентов Всем обследованным выполняли клиническое исследование и Н-рефлексометрию в начале и конце трехнедельного лечения, включавшего во всех случаях нестероидные противовоспалительные средства, венотоники и миорелаксанты В качестве контрольной группы обследовано 20 здоровых мужчин, которым также проводили нейромиографическое исследование

Клинический осмотр включал сбор данных анамнеза, определение интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и оценку пациентом собственного состояния в связи с болью в спине по вопроснику Освестри Кроме того, группировали сведения о парезах, нарушениях чувствительности, изменениях рефлексов, характере тонуса

паравертебрапьных мышц, количестве триггерных точек, выраженности симптома Ласега, учитывали исследование подвижности поясничного отдела позвоночника по тесту Шобера

Нейромиографическое исследование заключалось в сборе параметров Н-рефлекса камбаловидной мышцы с определением порогов, амплитуд, площадей и латентностей Н-рефлекса и М-ответа, расчетом отношения

амплитуд Н-рефлекса и М-ответа (Н/М) Все данные были подвергнуты статистическому анализу с помощью пакета программ 8ТАТ18Т1СА 6 0 по процедурам для связанных и несвязанных выборок, а также корреляционного анализа

Результаты обследования перед началом и после окончания курса лечения сравнивали в динамике, а также с показателями контрольной группы здоровых обследуемых Параметры «интактной» стороны и стороны болей сопоставляли между собой Анализировали отличия данных оперированных и неоперированных пациентов, не получавших мануальную терапию, так как этим группам проводили одинаковое медикаментозное лечение Исследовали корреляционные взаимосвязи данных анамнеза, клинической картины, нейрофизиологических параметров и характера исхода во всех группах

Анализ клинических данных

В группе без применения мануальной терапии после проведенного лечения достоверно снизились уровень боли и тонус паравертебральных мышц, уменьшились индекс Освестри и выраженность симптома Ласега с обеих сторон. Количество триггерных точек сократилось на стороне боли (табл 1)

Таблица 1

Динамика клинических признаков в группе без применения

мануальной терапии на фоне лечения (п - 27)__

Баллы

Исследуемые симптомы До лечения После лечения

Медиан а исз ЬС! Медиана ид Р

Боль 4 6 7 4 5 6 0,02

Тонус 2 2 3 2 2 2 0,02

С-м Ласега, сторона боли 2 3 4 1 2 3 0,02

С-м Ласега, «интактная» сторона 1 2 3 1 1 2 0,02

Триггеры, сторона боли 2 3 5 2 3 3 0,04

Индекс Освестри 44 50 58 38 46 50 0,001

В группе с применением мануальной терапии в динамике достоверно уменьшилась боль, практически нормализовался тонус паравертебральной мускулатуры. В большинстве случаев исчез положительный симптом Ласега, уменьшилось количество триггерных точек на обеих сторонах и снизился индекс нарушения качества жизни (табл 2)

Динамика клинических признаков в группе с мануальной терапией на _фоне лечения (часть 1) (п = 30)__

Баллы

Исследуемые симптомы До лечения После лечения Р

ЬО Медиана ио Ш Медиана ио

Боль 4 5 7 2 3 4 0,001

Тонус 2 2 3 1 1 2 0,001

С-м Ласега, сторона боли 2 2 3 1 1 1 0,001

С-м Ласега, 1 1 9 1 1 1 0,01

«интактная» сторона

Триггеры, сторона боли 3 3 4 1 1 3 0,001

Триггеры, «интактная» сторона 1 1 3 1 1 2 0,05

Индекс Освестри 40 47 56 20 33 48 0,001

Достоверно уменьшилось количество пациентов с гипестезией в дерматоме 81 на стороне боли и с признаками дисфункции крестцово-подвздошных сочленений (табл 3)

Таким образом, представлена положительная динамика большего количества объективных показателей клинической картины у пациентов группы мануальной терапии, по сравнению с группой без ее применения После окончания лечения отмечали достоверно лучшее состояние пациентов группы с применением мануальной терапии, чем в группе без ее применения по индексу нарушения качества жизни, интенсивности боли, выраженности тонуса паравертебральной мускулатуры, характеру симптома Ласега с обеих сторон, количеству триггерных точек на стороне боли и дисфункции крестцово-подвздошных сочленений (табл 4,5)

Таблица 3

Динамика клинических признаков в группе с мануальной терапией _на фоне лечения (часть 2) (п ^ 30)__

Симптом Количество пациентов Р

Всего До лечения После лечения

С-м «убегания» 30 30 9 0,001

Гипестезия сторона боли 30 18 9 0,02

без мануальной терапии после окончания лечения (часть 1) (п = 57)

Баллы

Симптом Мануальная терапия Без мануальной терапии Р

ьо Медиана ид ЬО Медиана ио

Боль ВАШ 2 3 4 4 5 6 0,001

Тонус 1 1 2 2 2 2 0,002

С-м Ласега сторона боли 1 1 1 1 2 3 0,001

С-м Ласега «интактная» сторона 1 1 1 1 1 2 0,004

Триггеры сторона боли 1 1 3 2 3 3 0,003

Индекс Освестри 20 33 48 38 46 50 0,02

Таблица 5

Клинические симптомы пациентов группы мануальной терапии и группы

без мануальной терапии после окончания лечения (часть 2) (п = 57)

Количество пациентов

Симптом Мануальная терапия Без мануальной терапии Р

Всего Симптом присутствует Всего Симптом присутствует

С-м «убегания» 30 9 27 22 0,001

Показано преимущество лечения с применением мануальной терапии в сравнении с лечением без ее выполнения по субъективным оценкам пациентов (табл 6) Эти отличия свидетельствуют о значительно лучшем функциональном состоянии пациентов группы мануальной терапии в конце курса лечения

Проведен сравнительный анализ исходных клинических показателей группы без применения мануальной терапии и оперированных пациентов Уровень боли и индекс Освестри в группе без назначения мануальной терапии был выше, чем в группе оперированных больных Парезы миотома Ь5 корешка на стороне боли (операции) в группе оперированных пациентов встречаются чаще, чем в группе без применения мануальной терапии (табл. 7, 8)

Преобладание функциональных нарушений в группе консервативного лечения и наличие стойких неврологических выпадений в группе оперированных больных объясняется тем, что неоперированные пациенты поступают в стационар в стадии значительного обострения боли, тогда как оперированные больные госпитализируются, в основном, с

реабилитационной целью вне выраженного обострения Заметное наличие (9) в группе оперированных лиц с неврологическими выпадениями объясняется более выраженным эпизодом компрессионно-радикулярного синдрома в анамнезе, приведшим к необходимости оперативного вмешательства

Таблица 6

Оценка пациентами групп с применением мануальной терапии и без нее динамики своего состояния после окончания курса лечения (п = 57)

Количество пациентов

Группа пациентов Хуже Без Умеренно Значительно Всего Р

динамики лучше лучше

Группа без мануальной 2 13 9 3 27

терапии 0,001

Группа мануальной 0 2 14 14 30

терапии

Таблица 7

Сравнение клинических признаков группы без применения мануальной

Симптом Баллы Р

Неоперированн без мануальной те! ые запии Оперированные

ЬО Медиана ио ьо Медиана ио

Боль ВАШ 4 6 7 3 4 5 0,008

Индекс Освестри 44 50 58 38 42 44 0,01

Таблица 8

Сравнение клинических признаков группы без применения мануальной терапии и оперированных пациентов до лечения (часть 2) (п = 40)

Симптом Количество пациентов Р

Неоперированные без мануальной терапии Оперированные

Всего Симптом присутствует Всего Симптом присутствует

Парез Ь5, сторона операции (боли) 27 5 13 9 0,001

Таблица 9

Динамика клинических признаков у пациентов оперированной группы

Исследуемые симптомы Баллы Р

До лечения После лечения

LO Медиана UQ LO Медиана UQ

Боль 3 4 5 2 3 5 4 0,05

С-м Ласега, сторона операции (боли) 2 3 3 2 2 2 0,02

С-м Ласега, «интактная» сторона 2 2 3 1 2 2 0,03

Индекс Освестри 38 42 44 32 34 40 0,02

В конце курса лечения уровень боли и индекс Освестри оставались несколько выше в группе без применения мануальной терапии, чем в группе ранее оперированных лиц Парез в мнотоме Ь5 корешка на стороне болн по-прежнему чаще встречался в группе оперированных больных (табл 10, 11)

Субъективные оценки пациентами динамики своего состояния на фоне лечения между группой оперированных пациентов и группой без применения мануальной терапии не отличаются (табл 12)

Сохранение достоверных различий между группами при повторном исследовании свидетельствует об одинаковой направленности и сравнимой степени изменений клинических параметров на фоне идентичного лечения как в оперированной группе, так и в группе без применения мануальной терапии

Таблица 10

Сравнение клинических признаков группы без применения мануальной

терапии и оперированных пациентов в конце лечения __(часть 1) (п = 40)__,__

Симптом Баллы Р

Неоперированные без мануальной терапии Оперированные

LO Медиана UQ LO Медиана UQ

Боль ВАШ 4 5 6 2 3,5 4 0,006

Индекс Освестри 38 46 50 32 34 40 0,04

Сравнение клинических признаков группы без применения мануальной

терапии и оперированных пациентов в конце лечения _ (часть 2) (п = 40)_

Количество пациентов

Симптом Неоперированные без мануальной терапии Оперированные Р

Всего Симптом Всего Симптом

присутствует присутствует

Парез Ь5 сторона операции (боли) 27 5 13 8 0,01

Таблица 12

Субъективная оценка динамики состояния пациентами групп без применения

мануальной терапии и оперированных больных после окончания ___курса лечения (п = 40)_

Количество пациентов

Группа пациентов Хуже Без Умеренно Значительно Всего Р

динамики лучше лучше

Неоперированные без мануальной 2 13 9 3 27 0,19

терапии

Оперированные 0 3 7 3 13

Стнмуляционная электронейромиография

У неоперированных пациентов до начала лечения обнаружены снижение показателей мощности прямых и рефлекторных ответов -амплитуд Н-рефлекса и М-ответа с обеих сторон Найдено также повышение пороговых значений М-ответов и снижение площади М-ответа с обеих сторон Это демонстрирует заинтересованность как стороны боли, так и «интактной» стороны, что свидетельствует о снижении прямой и рефлекторной возбудимости альфа-мотонейронов Обнаружено снижение общей скорости проведения по дуге Н-рефлекса на стороне боли, которое проявилось в удлинении латентного периода Н-рефлекса (табл 13).

Замедление проведения импульса, по-видимому, касается части дуги Н-рефлекса, включающей афференты и проксимальные отрезки эфферентов до уровня подколенной ямки, так как при этом отмечается ускорение проведения импульса по дистальному отрезку эфферентной части дуги Н-рефлекса от подколенной ямки до камбаповидной мышцы. Последнее

Таблица 13

Отличия ЭНМГ-показателей между пациентами группы неоперированных до _лечения (п - 57) и контрольной группы (п " 20)__

Показатели ЭНМГ Сторона боль + «интактная» - Группа неоперированных Контроль Р

Медиана исз иг Медиана ис>

Порог М-ответа, В + 250 320 360 200 260 320 0,007

- 260 300 340 0,009

Амплитуда М-ответа, мкВ + 61 95 279 92 249 442 0,009

- 61 110 256 0,01

Амплитуда Н-рефлекса, мкВ + 26 43 84 20 110 244 0,03

- 20 35 120 0,05

Площадь М-огвета, мм2 + 2140 3381 7699 442 9 8917 123 92 0,002

- 2146 4359 7940 0,006

Латентный период М-ответа, мс + 4,8 6,4 7,2 6,6 7,4 8 0,002

- 4,8 6,4 7,8 0,03

Латентный период Н-рефлекса, мс + 31,6 34 36 31 32 35,4 0,003

В ходе статистического сравнения показано, что нейромиограммы в группе без применения мануальной терапии и в группе с применением мануальной терапии не отличаются между собой, а также от аналогичных данных для всех неоперированных пациентов

При обследовании ранее оперированных больных выявлено уменьшение амплитуд, площадей Н-рефлекса и М-ответа, увеличение их порогов со стороны операции по сравнению с контролем Эти изменения свидетельствуют о снижении прямой и рефлекторной возбудимости альфа-мотонейронов дуги Н-рефлекса на стороне операции. «Интактная» сторона не имеет значимых отличий от контрольной группы, за исключением значений латентного периода Н-рефлекса, которые увеличены также и на стороне операции Это демонстрирует снижение скорости проведения по структурам дуги Н-рефлекса, как со стороны операции, так и с «интактной» стороны (табл 14)

оперированных до лечения (п = 13) и контрольной группы (п - 20)

Показатели ЭНМГ Сторона операции + «интакт-ная» - Оперированные Контроль Р

Ь0> Медиана ио Медиана ио

Порог М-ответа, В + 280 360 400 200 260 320 0,01

Порог Н-рефлекса, В + 300 400 420 200 300 340 0,005

Амплитуда М-ответа, мкВ + 42 64 120 92 249 442 0,001

Амплитуда Н-рефлекса, мкВ + 11 17 36 20 110 244 0,01

Площадь М-ответа, мм2 + 1425 2970 4905 4429 8917 123 92 0,002

Площадь Н-рефлекса, мм2 + 627 762 1172 530 2443 570 1 0,03

Латентный период Н-рефлекса, мс + 35 36,8 39,2 31 32 35, 4 0,004

- 32,8 36 37,6 0,001

Для группы, не получавшей в ходе лечения мануальную терапию, достоверного изменения показателей на фоне лечения не выявлено (табл 15, 16) Общая структура отличий от контрольной группы осталась без значимых изменений, но отмечены тенденции к возрастанию прямой возбудимости мотонейронов с обеих сторон и снижению рефлекторной возбудимости мотонейронов на стороне боли

Выявлена также тенденция к увеличению изначально укороченного латентного периода М-ответа на обеих сторонах (табл 15,16)

Латентный период М-ответа был изначально меньше контрольного, что расценивалось нами как компенсация общего снижения скорости проведения по дуге Н-рефлекса, поэтому можно расценить его удлинение как признак срыва компенсаторных изменений

Таким образом, в группе медикаментозного лечения без применения мануальной терапии не происходит значимых изменений в нейромиографической картине, но выявляются тенденции к нормализации прямой возбудимости и к снижению рефлекторной возбудимости мотонейронов, а также к некоторому снижению скорости проведения импульса по дуге Н-рефлекса

Сравнение данных электронейромиограммы в группе пациентов без применения мануальной терапии до лечения (п = 30) и контрольной группе ___(п = 20) _

Показатели ЭНМГ Сторона боль + «интакт-ная» - Без мануальной терапии Контроль Р

LQ Медиана UQ LQ Медиана UQ

Амплитуда М-ответа, мкВ + 55 103 296 92 249 442 0,06

- 58 104 320 0,06

Амплитуда Н-рефлекса, мкВ + 24 42 84 20 110 244 0,09

- 20 59 239 0,48

Площадь М-огвета, мм2 + 1971 3772 10500 44 29 8917 12392 0,04

- 1815 4105 9491 0,02

Площадь Н-рефлекса, мм2 + 758 1243 1886 53 0 2443 5701 0,18

- 675 1507 5914 0,66

Латентный период М-ответа, мс + 5 6,6 7,2 6,6 7,4 8 0,02

- 5 6,4 7,8 0,05

Таблица 16

Сравнение данных электронейромиограммы в группе пациентов без применения мануальной терапии (п = 30) и контрольной группе (п = 20) после окончания лечения

Показатели ЭНМГ Сторона боль + «ннтакт-ная» - Без мануальной терапии Контроль Р

LQ Медиана UQ LQ Медиана UQ

Амплитуда М-ответа, мкВ + 67 142 304 92 249 442 0,19

- 61 204 421 0,43

Амплитуда Н-рефлекса, мкВ + 24 37 56 20 110 244 0,02

- 38 62 130 0,42

Площадь М-ответа, мм2 + 2213 4293 8781 AAOQ 8917 1239 2 0,04

- 2069 5466 9139 0,08

Площадь Н-рефлекса, мм2 + 822 1066 2120 530 2443 5701 0,05

- 1077 1428 2780 0,48

Латентный период М-ответа, мс + 5,8 6,8 8 6,6 7,4 8 . 0,20

- 6 6,6 8 0,14

После окончания лечения в группе мануальной терапии латентный период Н-рефлекса на стороне боли достоверно уменьшился (табл 17).

Параметр ЭНМГ Сторона боль + «интакт-ная» - До лечения После лечения Р

Медиана ио ьо Медиана ио

Латентный период Н-рефлекса, мс + 31,2 35,6 36 31,2 32,8 34,8 0,02

- 31,2 32,8 34,4 30,8 32,8 36 0,93

Представленные данные свидетельствуют о нормализации скорости проведения импульса по структурам дуги Н-рефлекса на стороне боли Выявлена также тенденция к восстановлению прямой возбудимости альфа-мотонейронов в виде исчезновения достоверного отличия от контроля значений порогов М-ответов с обеих сторон (табл 18, 19) Однако прямая и рефлекторная возбудимость структур Н-рефлекса на фоне проведенного лечения не восстанавливается полностью до уровня контрольной группы, так как сохраняется достоверное снижение значений амплитуд Н-рефлексов и М-ответов, площадей М-ответов с обеих сторон Сохраняется укорочение латентного периода М-ответа на стороне боли (табл 18, 19) Являясь, по нашему мнению, проявлением компенсации, сохранение этого увеличения скорости проведения импульса в эфферентной части дуги Н-рефлекса не может расцениваться отрицательно.

Таблица 18

Сравнение данных электронейромиограммы пациентов группы мануальной

терапии до лечения (п - 30) и контрольной группы (п -- 20)

Показатели ЭНМГ Сторона-боль+ «интакт-ная» - Мануальная терапия Контроль Р

ЬС! Медиана и<з Медиана

Порог М-ответа, В + 240 320 360 200 260 320 0,03

- 260 300 340 0,05

Амплитуда М-ответа, мкВ + 61 89,5 268 92 249 442 0,01

- 63 111,5 197 0,02

Амплитуда Н-рефлекса, мкВ + 28 43,5 93 20 110 244 0,05

- 18 25,5 56 0,01

Площадь М-ответа, мм2 + 2140 3098 7299 4429 8917 12392 0,003

- 2326 5280,5 7768 0,02

Латентный период М-ответа, мс + 4,6 6 7,4 6,6 7,4 8 0,01

- 4,8 6,4 8 0,08

терапии после лечения (п - 30) и контрольной группы (п = 20)

Показатели ЭНМГ Сторона боль + «интакт-ная» - Мануальная терапия Контроль Р

ю Медиана и<3 ь<5 Медиана ис>

Порог М-ответа, В + 240 270 340 200 260 320 0,215

- 220 300 360 0,127

Амплитуда М-ответа, мкВ + 92 224 598 92 249 442 0,02

- 25 98,5 196 0,003

Амплитуда Н-рефлекса, мкВ + 14 40 91 20 110 244 0,025

- 15 25 72 0,003

Площадь М-ответа, мм2 + 1690 4320,5 7608 4429 8917 12392 0,004

- 1546 2665,5 7020 0,001

Латентный период М-ответа, мс + 4,4 6,1 7,2 6,6 7,4 8 0,003

- 4 6,2 8 0,02

Таким образом, медикаментозное лечение в сочетании с мануальной терапией у пациентов с поясничными дорсопатнями достоверно улучшает функциональное состояние структур дуги Н-рефлекса, нормализует скорость проведения импульса и прямую возбудимость альфа-мотонейронов, тогда как в группе без применения мануальной терапии данные показатели ограничиваются неоднозначными тенденциями этих изменений

В результате лечения в группе ранее оперированных больных достоверно снизилась площадь Н-рефлекса на стороне боли (табл 20), усилились отличия от контроля значений длительности М-ответа на интактной стороне, амплитуд, площадей и порогов М-ответа и Н-рефлекса с интактной стороны (табл 21)

Таблица 20

Динамика ЗНМГ-показателей группы оперированных __на фоне лечения (п = 13) _^___^

Параметр ЭНМГ Сторона операция + «иитактная»- До лечения После лечения Р

М2 Медиана ио ЬС? Медиана ио

Площадь Н-рефлекса, мм2 + 627 762 1172 369 443 662 0,05

- 640 1161 1879 595 873 1161 0,12

оперированных (п = 13) и контрольной группы (п = 20) до и после лечения

Параметры ЭНМГ До лечения После лечения Контроль

Медиана Р Медиана Р Медиана

Порог М-ответа, В 320 0,08 380 0,0003 260

Порог Н-рефлекса, В 280 0,82 360 0,02 300

Амплитуда М-ответа, мкВ 130 0,20 90 0,006 249

Амплитуда Н-рефлекса, мкВ 38 0,09 31 0,003 110

Длительность М-ответа, мс 13,2 0,35 12 0,008 14

Площадь М-ответа, мм2 3937 0,21 2793 0,001 8917

Площадь Н-рефлекса, мм2 1161 0,20 873 0,01 2443

Подобные изменения можно рассматривать как признак снижения прямой и рефлекторной возбудимости альфа-мотонейронов на обеих сторонах на фоне данного лечения Выявленные до лечения признаки снижения прямой и рефлекторной возбудимости на стороне операции значимо не изменились

Таким образом, у пациентов, перенесших ранее оперативное удаление грыжи межпозвонкового диска в поясничном отделе позвоночника, изменения функционального -состояния дуги Н-рефлекса касаются преимущественно стороны компрессионно-радикулярного синдрома Скорость проведения импульса по дуге Н-рефлекса изменяется с обеих сторон Можно отметить усиление нейрофизиологических отличий в группе оперированных больных в результате проведенного лечения от контрольной группы

Анализ корреляционных связей между изменениями клинических и нейромиографических показателей у больных с поясничными дорсопатиями представлен на рис 1

У неоперированных больных выявлено большое количество корреляционных связей значений амплитуды и площади Н-рефлекса и М-ответа с данными анамнеза и клинической картины, что определяет изменчивость этих параметров ЭНМГ Четкие связи неврологических выпадений с длительностью дорсопатии и текущего обострения демонстрируют накопление неврологического дефицита со временем (рис 1)

®-в Положительная корреляция

4________„ Отрицательная корреляция

Рис 1 Корреляционные взаимосвязи нейромиографических,

показателей, клинических симптомов и данных анамнеза среди всех неоперированных

У неоперированных пациентов отмечено, что усиление миофасциальных проявлений коррелирует с уменьшением латентного периода М-ответа и увеличением латентного периода Н-рефлекса (рис 1) Последнее подтверждает предположение о компенсаторном характере ускорения проведения импульса по моторной порции большеберцового нерва при миофасциальном синдроме и отрицательное влияние этих клинических симптомов на суммарную скорость проведения по структурам дуги Н-рефлекса Корреляционная взаимосвязь выраженности миофасщшыюго синдрома и показателей латентных периодов Н-рефлекса и М-ответа дает основание полагать, что эти параметры нейромиограммы можно

•-• Положительная корреляция

-------► Отрицательная корреляция

Рис 2 Корреляционные взаимосвязи нейрофизиологических параметров, клинических симптомов и данных анамнеза с результатами лечения в группе больных с применением мануальной терапии

Нами показано, что степень улучшения состояния на фоне лечения у всех пациентов тем больше, чем меньше возраст, легче клинические, рентгенологические и нейрофизиологические нарушения до лечения (рис 2, 3), а для оперированных пациентов - больше длительность заболевания и срок с момента операции, что демонстрирует улучшение клинико-физиологического состояния со временем после оперативного лечения (рис

3)

О-# Положительная корреляция

ч---------> Отрицательная корреляция

Рис 3 Корреляционные взаимосвязи нейрофизиологических параметров, клинических симптомов и анамнеза с характером изменения состояния в результате лечения в группе оперированных

ВЫВОДЫ

1 Для пациентов с миофасциальным синдромом при поясничном остеохондрозе является характерным двустороннее снижение прям ой и рефлекторной возбудимости мотонейронов, снижение суммарной скорости проведения импульса по дуге Н-рефлекса на стороне боли и двустороннее локальное повышение скорости проведения импульса на дистальном участке эфферентной части дуги Н-рефлекса от подколенной ямки до камбаловидной мышцы Латентный период Н-рефлекса является чувствительным маркером эффективности терапии миофасциального синдрома у этих больных

2 Для ранее оперированных по поводу поясничного остеохондроза пациентов с миофасциальным синдромом характерным является снижение

прямой и рефлекторной возбудимости мотонейронов дуги Н-рефлекса на стороне операции, а также двустороннее снижение скорости проведения импульса по структурам дуги Н-рефлекса

3 В процессе стандартного лекарственного лечения неоперированных больных с поясничным остеохондрозом без применения мануальной терапии на фоне отчетливого клинического улучшения не наблюдается значимых изменений в электронейромиографической картине как в сравнении с исходными данными, так и в сравнении с контролем

4 Медикаментозное лечение неоперированных пациентов с поясничным остеохондрозом в сочетании с мануальной терапией вызывает значительное клиническое улучшение, нормализацию скорости проведения импульса по дуге Н-рефлекса на стороне боли (данные по укорочению латентного периода Н-рефлекса) и увеличение прямой возбудимости альфа-мотонейронов с обеих сторон (данные по величине порога М-ответа)

5 В процессе стандартного лекарственного лечения ранее оперированных больных с поясничным остеохондрозом наряду с умеренным клиническим улучшением отмечается достоверное снижение прямой и рефлекторной возбудимости альфа-мотонейронов на обеих сторонах (данные по величинам порогов, амплитуд и площадей М-ответа и Н-рефлекса)

6 У неоперированных больных определяется достоверная корреляционная связь между усилением миофасциальных проявлений и повышением скорости проведения импульса по моторным эфферентам, а также понижением скорости проведения по дуге Н-рефлекса

7 У ранее оперированных пациентов и больных группы мануальной терапии выявляется обратная корреляционная зависимость между характером клинического улучшения и возрастом, степенью клинических, рентгенологических и нейрофизиологических нарушений до начала лечения Срок, прошедший с момента операции, у данных анализируемых положительно корреляционно связан со степенью клинического улучшения от курса медикаментозного лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Электронейромиографический метод может быть использован для оценки эффективности медикаментозного лечения поясничных дорсопатий и особенно целесообразно его применение в сочетании с мануальной терапией Электронейромиографическое исследование и, в частности, определение различных параметров Н-рефлекса имеет диагностическую ценность как при верификации 21 радикулопатии, так и для оценки функционального состояния большеберцового нерва при миофасциальных синдромах поясничных дорсопатий

Следует более широко применять мануальную терапию как важную составляющую реабилитационных комплексов при стационарном лечении пациентов с поясничными дорсопатиями

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Дембовский, Д О Особенности параметров Н-рефлекса у больных с поясничным остеохондрозом / ДО. Дембовский // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной патологии Сборник научных трудов -Рязань, 2004 - С 74-77

2 Дембовский, Д О Качество жизни больных с поясничными дорсопатиями /ДО Дембовский II Актуальные вопросы здоровья населения Центра России Выпуск 5' Сборник научных трудов - Рязань, 2004 - С 1920

3 Дембовский, Д О Электронейромиографическая характеристика больных с поясничными дорсопатиями /ДО Дембовский И Неврология и нейрохирургия-Сборник научных трудов - Красноярск, 2005 -С 22-25

4. Дембовский, Д О Параметры Н-рефлекса у больных, оперированных по поводу поясничного остеохондроза /ДО Дембовский // Материалы научной конференции РГМУ им акад И П Павлова, часть 1 - Рязань, 2005 -С 41-43

5. Дембовский, Д.О Анализ эффективности мануальной терапии в комплексном лечении поясничной боли по данным стимуляционной нейромиографии / ДО. Дембовский, А С Стариков, В В Коняева // Современные диагностические и восстановительные технологии. Сборник научных трудов - Рязань, 2006 - С 230-234

6 Дембовский, Д О. Эффективность применения мануальной терапии в комплексном стационарном лечении больных с поясничными дорсопатиями / ДО Дембовский, А С Стариков II Современные диагностические и восстановительные технологии Сборник научных трудов -Рязань,2006 - С 234-237

7 Дембовский, ДО Эффективность реабилитации пациентов после хирургического лечения поясничного остеохондроза по данным стимуляционной нейромиографии / Д.О Дембовский, А С Стариков // Современные диагностические и восстановительные технологии Сборник научных трудов -Рязань, 2006 -С 237-239

8 Дембовский, Д О Нейрофизиологическая характеристика пациентов после хирургического лечения поясничного остеохондроза / ДО Дембовский, А С Стариков // Российский медико-биологический вестник им акад ИП Павлова -2008 -№1 -С 27-31

Актуальность темы исследования определяется большим клиническим и социальным значением проблемы болей в спине. Например, по данным ВОЗ (WHO., 1999), потери рабочего времени из-за болей в спине в Великобритании в 1998 году составили 90 миллионов рабочих дней. Сходные результаты были получены и в исследованиях Н.В.Торопцовой и соавторов в России (Торопцова Н.В., 1994; Торопцова Н.В. и соавт.,1995).

Наиболее частыми дегенеративными поражениями позвоночника являются остеохондроз и спондилоартроз. Рефлекторный миофасциальный синдром - один из наиболее клинически значимых и распространенных болевых проявлений поясничного остеохондроза, в том числе и после оперативного лечения этого заболевания. В диагностике дорсопатий сегодня наряду с клиническими и визуализационными широко используются нейрофизиологические методы исследования. Методика изучения Н-рефлекса признана информативной в оценке возбудимости спинномозговых мотонейронов, изучении состояния дуги ахиллова рефлекса. Большое количество работ подтверждает ее достаточно высокую чувствительность к клиническому и субклиническому поражению корешка S1 (Бадалян Л.О. и соавт., 1986; Зенков JI.P. и соавт., 1991; Grant P.A., 1998; Strakowski J.A. et al., 2001; и др.).

В лечении болевых синдромов при поясничном остеохондрозе, наряду с назначением нестероидных противовоспалительных средств, миорелаксантов, венотонических средств, физиотерапии, массажа, лечебной физкультуры, большое значение придается мануальной терапии, как средству особенно эффективному при рефлекторных мышечных болевых синдромах. В оценке эффективности консервативного и оперативного лечения болей в спине основной акцент в большинстве работ делается на динамику интенсивности боли, степени нарушения качества жизни, регресс неврологической симптоматики. При большом количестве работ, посвященных диагностическому значению Н-рефлекса при поясничной боли, лишь некоторые касаются его изменений на фоне лечения (Амиров Р.З. и соавт., 1986.; Новикова В.П., 1981.; Ситель А.Б., 1998.; Вгас1пат Ь. ег а1., 2000). В литературе освещаются в основном немедленные изменения Н-рефлекса после однократного манипуляционного приема, во время оперативного удаления грыжи диска. Динамическое изменение параметров нейромиограммы на фоне лечения поясничных дорсопатий с применением различных методов изучено неполно. Недостаточно информации о нейрофизиологических особенностях больных с поясничным остеохондрозом при доминировании миофасциального синдрома, в том числе пациентов, перенесших удаление грыжи диска на нижне-поясничном уровне. Необходимость адекватной нейрофизиологической оценки миофасциального синдрома при поясничном остеохондрозе на фоне лечения различными методами определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Улучшить диагностику рефлекторного миофасциального синдрома при поясничном остеохондрозе на основе разработки метода оценки эффективности результатов лечения этой патологии с помощью данных электронейромиографии.

Задачи исследования:

1. Изучить нейрофизиологическое состояние неоперированных и ранее оперированных больных с рефлекторным миофасциальным синдромом при поясничном остеохондрозе.

2. Оценить динамику клинических и нейрофизиологических показателей неоперированных и ранее оперированных пациентов с рефлекторным миофасциальным синдромом при поясничном остеохондрозе на фоне комплексного лечения с применением мануальной терапии и без ее назначения.

3. Проанализировать корреляционные взаимосвязи между клиническими, нейрофизиологическими данными и характером изменений состояния на фоне лечения в исследуемых группах больных с поясничным остеохондрозом.

4. Выявить параметры электронейромиограммы для мониторинга нейрофизиологического статуса пациентов с рефлекторным миофасциальным синдромом при поясничном остеохондрозе и оценить с их помощью эффективность различных методов лечения.

Объект исследования

Больные с миофасциальным болевым синдромом при поясничном остеохондрозе, в том числе перенесшие в прошлом оперативное удаление грыжи диска на нижне-поясничном уровне, а также практически здоровые люди.

Предмет исследования

Клиническая и нейрофизиологическая картина у пациентов с доминирующим миофасциальным болевым синдромом при поясничном остеохондрозе на фоне комплексного лечения с применением и без применения мануальной терапии. Клиническая и нейрофизиологическая картина у пациентов с доминирующим миофасциальным болевым синдромом, ранее перенесших оперативное удаление грыжи диска на нижне-поясничном уровне на фоне комплексного лечения без применения мануальной терапии.

Научная новизна

Получены новые данные, демонстрирующие особенности компенсаторных реакций моторных единиц при миофасциальном болевом синдроме при обострении поясничного остеохондроза, что весьма валено для оценки эффективности лечения.

Уточнены особенности нейромиографической картины при поясничном остеохондрозе, показана диагностическая и прогностическая значимость величин латентных периодов Н-рефлекса и М-ответа, позволяющих оценивать динамику состояния сегментарного аппарата спинного мозга при миофасциальном синдроме на фоне проводимого комплексного лечения.

В ходе клинико-нейрофизиологического исследования уточнен механизм действия мануальной терапии при миофасциальном болевом синдроме, характерном для поясничных дорсопатий, кроме того показана ее эффективность в комплексном лечении пациентов с миофасциальным синдромом при поясничном остеохондрозе.

Практическая значимость Разработанный способ мониторинга нейрофизиологического состояния пациентов с миофасциальным синдромом дает возможность объективно оценивать изменение состояния больных с этой патологией. Представлена эффективность применения мануальной терапии в лечении пациентов с поясничным остеохондрозом в условиях стационара, позволяющей повысить результаты неинвазивных методов лечения.

Проанализированная динамика нейрофизиологических параметров в ходе реабилитационной терапии у пациентов, перенесших хирургическое удаление грыжи диска в нижне-поясничном отделе позвоночника, позволяет более полно обосновать необходимость дифференцированного подхода к восстановительному лечению данной группы больных, в отличие от пациентов, не подвергавшихся хирургическому лечению. Показатели исследования могут быть применены в диагностике и оценке результатов лечения пациентов с поясничным остеохондрозом.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии Рязанского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова Росздрава, а также в практической работе отделений неврологии и восстановительного лечения «МУЗ Городская больница №5» г. Рязани и Рязанской областной клинической больницы.

Апробация работы По материалам исследования опубликовано 8 статей. Одна работа опубликована в журнале «Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова», рекомендованном ВАК (Рязань, 2008), 7 - в сборниках научных трудов и материалах конференции (Рязань, 2004, 2005, 2006; Красноярск, 2005). В них изложены электромиографическая характеристика больных с поясничными доросопатиями, отмечена эффективность мануальной терапии в комплексном лечении такой категории больных и представлены показатели устойчивой реабилитации пациентов после хирургического лечения поясничного остеохондроза по данным стимуляционной нейромиографии. Результаты работы также докладывались на заседании Рязанского областного общества неврологов в 2005 году.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. В работе 53 таблицы, 68 рисунков. В списке литературы 184 источника: из них 87 русских, 97 иностранных авторов.

Выводы

1. Для пациентов с миофасциальным синдромом при поясничном остеохондрозе является характерным двустороннее снижение прямой и рефлекторной возбудимости мотонейронов, замедление проведения импульса по дуге Н-рефлекса на стороне боли и двустороннее локальное ускорение проведения импульса на дистальном участке эфферентной части дуги Н-рефлекса от подколенной ямки до камбаловидной мышцы. Латентный период Н-рефлекса является чувствительным маркером эффективности терапии миофасциального синдрома у этих больных.

2. Для ранее оперированных по поводу поясничного остеохондроза пациентов с миофасциальным синдромом характерным является снижение прямой и рефлекторной возбудимости мотонейронов дуги Н-рефлекса на стороне операции, а также двустороннее замедление проведения импульса по структурам дуги Н-рефлекса.

3. В процессе стандартного лекарственного лечения неоперированных больных с поясничным остеохондрозом без применения мануальной терапии на фоне отчетливого клинического улучшения не наблюдается значимых изменений в электронейромиографической картине как в сравнении с исходными данными, так и в сравнении с контролем.

4. Медикаментозное лечение неоперированных пациентов с поясничным остеохондрозом в сочетании с мануальной терапией вызывает значительное клиническое улучшение, нормализацию времени проведения импульса по дуге Н-рефлекса на стороне боли (данные по укорочению латентного периода Н-рефлекса) и увеличение прямой возбудимости альфа-мотонейронов с обеих сторон (данные по величине порога М-ответа).

5. В процессе стандартного лекарственного лечения ранее оперированных больных с поясничным остеохондрозом наряду с умеренным клиническим улучшением отмечается достоверное снижение прямой и рефлекторной возбудимости альфа-мотонейронов на обеих сторонах (данные по величинам порогов, амплитуд и площадей М-ответа и Н-рефлекса).

6. У неоперированных больных определяется достоверная корреляционная связь между усилением миофасциальных проявлений и ускорением проведения импульса по моторным эфферентам, а также замедлением проведения по дуге Н-рефлекса.

7. У ранее оперированных пациентов и больных группы мануальной терапии выявляется обратная корреляционная зависимость между характером клинического улучшения и возрастом, степенью клинических, рентгенологических и нейрофизиологических нарушений до начала лечения. Срок, прошедший с момента операции, у ранее оперированных пациентов положительно корреляционно связан со степенью клинического улучшения от курса медикаментозного лечения.

Практические рекомендации

1. Электронейромиографический метод может быть использован для оценки эффективности медикаментозного лечения поясничных дорсопатий и особенно целесообразно его применение в сочетании с мануальной терапией.

2. Электронейромиографическое исследование и, в частности, определение различных параметров Н-рефлекса имеет диагностическую ценность как при верификации Б1 радикулопатии, так и для оценки функционального состояния болынеберцового нерва при миофасциальных синдромах поясничных дорсопатий.

3. Следует более широко использовать мануальную терапию как важную составляющую реабилитационных комплексов при стационарном лечении пациентов с поясничными дорсопатиями.

150