Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Электрокардиографическая диагностика заднего и нижнезаднего инфаркта миокарда

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ

УДК 16.127-005.8-073.97

СЕРАФИНОВИЧ ИВАН АНТОНОВИЧ

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАДНЕГО И НИЖНЕЗАДНЕГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

14. 00. 06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск - 1995

Работа выполнена в Гродненском государственном медицинском институте

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

В. М. БОРЕЦ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

В. М. АЛЬХИМОВИЧ

кандидат медицинских наук, доцент В. К. МИЛЬКАМАНОВИЧ

Оппонирующая организация - Белорусский государственный институт

усовершенствования врачей

Защита состоится <3.6 в _ на заседа-

нии Совета по защите диссертаций Д 03. 08. 01 в Белорусском научно-исследовательском институте кардиологии (220036, ГСП, г. Минск, ул. Р. Люксембург, 110).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Белорусского научно-исследовательского института кардиологии

Автореферат разослан 1995 года.

Ученый секретарь

Совета по защите диссертаций,

кандидат медицинских наук,

ведущий научный сотрудник _ Л. Г. ГЕЛИС

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации. В Республике Беларусь высокая заболеваемость населения инфарктом миокарда (ИМ) в последние годы продолжает расти. Заболеваемость зависит от социальных факторов, смертность - от состояния медицинской помощи. Уменьшение смертности от ИМ во многом обусловлено своевременной его диагностикой и правильной оценкой размеров. Это наиболее актуально при нижнезадних локализациях очага некроза, поскольку традиционные способы диагностики заднего и ЗКГ оценки размеров нижнезаднего Км на сегодняшний день не удовлетворяют врача-кардиолога. В 12 общепринятых отведениях практически не выявляются прямые признаки заднего ИМ (В.Н.Орлов, 1984). Необходима регистрация ЭКГ в дополнительных отведениях, информативность которых небольшая (В.Г.Каминский, 1969).

Недооценка размеров ИМ есть не что иное, как его неполная (а значит плохая) диагностика. На сегодняшний день это имеет значе-1ше не столько в связи с контролем за лечебными мероприятиями по ограничению размеров инфаркта, сколько из-за потребностей практического здравоохранения (лечение, физическая реабилитация, определение трудоспособности, прогноз).

Способ ЭКГ оценки размеров ИМ нижнезадних локализаций должен хорошо отражать локальные потенциалы сердца, в одинаковой мере быть информативным при поражении как нижней, так и задней стенок левого желудочка, причем состояние этих отделов должно отражаться одновременно и бистро, все отведения должны регистрироваться с переднебоковсй поверхности грудной клетки и живота без поворота больного на правый бок.

Тема диссертации связана с планом основных научных работ Гродненского государственного медицинского института и является самостоятельным исследованием, выполненным в плановом порядке. Название темы: "Разработка электрокардиографических и иммунологических критериев диагностики, течения инфаркта миокарда и коррекция иммунных нарушешй" Номер государственной регистрации 1993309 (01.90.0058855).

Цель исследования - повысить диагностические возможности ЭКГ у больных ИМ нижнезадних локализаций путем разработки нового отведения для диагностики заднего инфаркта и нового способа кзрти-

рования сердца для диагностики и ЭКГ оценки размеров нижнезаднего инфаркта.

Задачи исследования:

1. Разработать способ ЗКГ диагностики заднего ИМ.

2. Разработать способ ЭКГ картирования сердца для диагностики и ЭКГ оценки размеров ИМ нижнезадних локализаций.

3. Верифицировать разработанные способы регистрации ЭКГ морфологически и по ЭКГ-60.

4. Определить нормальные значения показателей ЭКГ у здоровых людей и диагностические критерии ИМ по новым способам регистрации ЭКГ.

5. Изучить специфичность, чувствительность предложенные способов, степень выраженности в них прямых и реципрокных признаков ИМ у больных с разной локализацией очага некроза.

6. Исследовать диагностические возможности разработанных способов регистрации ЭКГ в сравнении с традиционными способами диагностики заднего (дорзальное отведение по Небу и однополюсное Вильсоновское отведение V7) и диагностики и ЭКГ оценки размеров нижнезаднего ИМ (общепринятые и однополюсные отведения).

Научная новизна полученных результатов. Впервые разработаны (A.c. 1766366; A.c. 1785654) информативные и простые в выполнении способ ЭКГ диагностики заднего ИМ путем регистрации нового отведения при наложении электродов по Небу и способ картирования сердца 15 двухполюсными отведениями (15Д) в виде модифицированных II, III и аVF отведений из системы общепринятых отведении (С00).

Предложенное отведение aVL-H позволяет получить новую (дополнительную) информацию о состоянии задних отделов левого желудочка сердца при использовании системы Неба. Его применение улучшает диагностику заднего ИМ, так как aVL-H превышает по информативности традиционные дорзальное и однополюсное Вильсоновское отведение V7, и расширяет диагностические возможности отведений по Небу, которые, тем самым, получают дальнейшую разработку.

Сущность модификации II, III и аVF отведений общепринятой системы состояла в создании вместо реальной гипотетической точки установления зеленого электрода путем его раздвоения и подведения этой точки под диафрагму. Установление активного электрода на близком расстоянии от нижней и задней стенок левого желудочка позволяет регистрировать локальные потенциалы этих отделов сердца, что (в такой степени) невозможно при применении стандартных,

ортогональных или однополюсных отведений. При этом вся ЭКГ информация о состоянии нишей и, что особенно важно, задней стенок левого желудочка сердца получается (снимается) с переднебоковой поверхности грудной клетки и живота, обеспечивая атравматичность системы и безопасность ее применения независимо от тяжести состояния больных ИМ и вероятности развития осложнений, что невозможно при ЭКГ картировании однополюсными отведениями с задней поверхности грудной клетки. Предложенный способ картирования сердца 15 двухполюсными отведениями превышает по информативности общепринятые и однополюсные отведения.

Практическая значимость полученных результатов. Полностью разработаны и готовы к использованию в любых масштабах способ диагностики заднего ILM путем регистрации огведения aVL-H, позволяющий повысить диагностику заднего ИМ, и способ ЭКГ картирования сердца 15 двухполюсными отведениями, улучшающий диагностику и ЗКГ оценку размеров ИМ нижнезадних локализаций. Оба способа регистрации ЭКГ зтравматичны для больного, не требуют дополнительной аппаратуры, выполнимы в любом лечебном учреждении.

Предложенные методики регистрации ЭКГ изложены в Руководстве по инструментальным методам исследования в кардиологии БелНИИ кардиологии, методических рекомендациях, инструкции по применению.

Новые способы внедрены в Минской областной клинической больнице, Витебском медицинском институте, Гродненской областной клинической больнице, Гродненском кардиологическом диспансере, 1-й городской клинической больнице г. Гродно, 2-й городской клинической больнице г. Гродно, Новогрудской ЦРБ, Tiffil г. Пинска.

Результаты работы имеют медико-социальную значимость.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Разработан способ диагностики заднего ИМ (А. С. 1785654), заключающийся в регистрации нового ЭКГ отведения (aVL-H) при наложении электродов по Небу (по типу усиленного однополюсного в общепринятой системе), которое позволяет получить дополнительную информацию от системы Неба, отражает состояние именно задней стенки левого желудочка и превышает по информативности традиционные способы диагностики заднего ИМ - дорзальное отведение по Небу и однополюсное Вильсоновское V7.

2. Разработан способ ЭКГ картирования сердца 15 двухполюсными отведениями в виде модифицированных II, III и аVF отведений

общепринятой системы для диагностики и ЭКГ оценки размеров ИМ нижнезадних локализаций (А. С. 1766366), которые одновременно и одинаково достоверно отражают состояние нишей и задней стенок левого желудочка с переднебоковой поверхности грудной клетки и живота и превышают по информативности систему общепринятых отведений и картирование сердца однополюсными Виль ооновскими отведениями.

■Личный вклад соискателя. Автором лично разработаны оба способа регистрации ЭКГ включая идею, рабочую гипотезу, подбор больных, формирование групп, лично выполнены все инструментальные исследования, расшифровка ЭКГ, статистическая обработка результатов исследований, ЭКГ верификация и клиническая оценка полученных данных.

Апробация результатов диссертации. Результаты исследований, включенные в диссертацию, докладывались на

Всесоюзной школе-семинаре молодых ученых и специалистов по вопросам использования терапевтической и хирургической медицинской техники (Звенигород, 14-18 октября 1989 г.),

VI годичной научной конференции БелНИИ кардиологии (март 1990),

юбилейной конференции, посвященной 125-летию образования Белорусского научного общества терапевтов (Минск, 22-23 декабря 1992 г.),

III Республиканской конференции молодых ученых и специалистов (Гродно, 1989),

5-й, 7-й и 8-й Гродненских областных конференциях молодых ученых и специалистов

Опубликованность результатов. Результаты диссертации представлены в двух авторских свидетельствах на изобретение, изложены в методических рекомендациях, инструкции по применению, 16 печатных работах: в 2 статьях в журнале "Здравоохранение Беларуси", в 4 статьях в сборнике научных работ, тезисах всесоюзной, республиканских (4) и областных (5) научных конференций. По результатам исследований получены 5 удостоверений на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертация написана в традиционной форме и состоит из оглавления, перечня условных обозначений, введения, общей характеристики работы, 5 глав, выводов, списка использованных источников и приложения.

Полный объем диссертации составляет 164 страницы. Из них объем иллюстраций (24 рисунка) - 23 страницы, таблиц (60) - 51 страница, приложения - 2 страницы, списка использованных источников (148) - 14 страниц.

АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Излажены следующие вопросы: ЭКГ диагностика заднего ИМ, способы ЭКГ картирования, ЭКГ оценка размеров нижнезаднего ИМ, единицы измерения размеров инфаркта.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 143 больных острым ИМ в реанимационом, кардиологическом и двух терапевтических отделениях 2-й городской клинической больницы г. Гродно (клиническая база кафедры факультетской терапии Гродненского медицинского института) и 36 здоровых лиц (контрольная группа).

Все пациента разделены на 5 групп по локализации ИМ: нижнезадний (1-я группа), нижний (2-я группа), задний (3-я группа), нижнепередний (4-я группа) и передний (5-я группа). В зависимости от величины поражеши миокарда каждая группа разделена на две подгруппы: а - ИМ трансмуральный и крупноочаговый, б - ИМ мелкоочаговый. Исключение составила только 3-я группа больных собственно задним ИМ, который у все пациентов из этой группы был крупноочаговый.

Из числа обследованных больных ИМ мужчин было 97, женщин -38. Средний возраст больных ИМ составил 59 лет. Первичный ИМ диагностирован у 111 пациентов, повторный - 24. В первые сутки от начала заболевания госпитализированы 113 больных, на вторые и позже - 22. , -

Из числа обследованных больных умерли 8 пациентов. В 1 случае был нижнезадний инфаркт, в 3 - нижний, в 3 - передний и в 1-случае ИМ заднего отдела межжелудочковой перегородки и правого желудочка.

Для записи отведения aVL-H электроды накладываются на грудную клетку аналогично как при регистрации ЭКГ по Небу: красный электрод (с правой руки) - во втором межреберье у правого края грудины; желтый электрод (с левой руки) - по левой задней подмы-

шечной линии на уровне верхушки сердца; зеленый электрод (с левой ноги) - у верхушки сердца. Переключатель отведений устанавливается на отведение аУЬ.

Для записи 15 двухполюсных отведений (1ЦД) красный электрод (с правой руки) устанавливается под акромиальным концом правой ключицы; желтый электрод (с левой руки) - под акромиальным концом левой ключицы; зеленый электрод (с левой ноги) "раздваивается" и устанавливается симметрично справа и слева последовательно в 5 точках: Р1 - по задней подмышечной линии на уровне верхушки сердца; Р2 - по задней подмышечной линии ниже точки Р1 на расстоянии от нее, равном расстоянию от линии между красным и желтым электродами до верхушки сердца; ш - по средней подмышечной линии на уровне Р2; а - по передней подмышечной линии на уровне Р2; тпс1 -по среднеключичной линии на уровне Р2. "Раздвоенный" зелень»! электрод создается с помощью специального дополнительного приспособления, состоящего из пластмассового корпуса с металлическим гнездом для наконечника провода от зеленого электрода, которое соединено с двумя проводами длиной по 50 см с закрепленными на концах двумя электродами с присосками. Регистрация ЭКГ проводится при положении переключателя отведений на II, III и аУР отведения.

Оба способа регистрации ЭКГ верифицированы электрокардиографическим картированием 60 однополюсными отведениями с передней, боковой и задней поверхности грудной клетки н живота по определению локализации ИМ (В. В. Мирончик, 1990) и морфологически.

Результаты исследований обработаны на ЭВМ 1420 методом вариационной статистики по общепринятому пакету программ, соответствующих известным методикам.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ПО РАЗРАБОТАННЫМ СПОСОБАМ РЕГИСТРАЦИИ ЭКГ У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ

Выведена "норма" величины смещения сегмента БТ, амплитуд зубцов (}, И и Т в отведении аУЬ-Н,(также Д и 47) и в каждом отведении из 15 двухполюсных, а также их суммарных величин во всех 15 отведениях в зависимости от положения электрической оси сердца: нормальном, горизонтальном, вертикальном и в общей группе.

Диагностическими критериями ИМ по отведению аУЬ-Н являются увеличение амплитуды зубца (} больше 1/3 амплитуды зубца Н, смещение сегмента ЭТ выше изолинии на 0,25 мм и ниже изолинии на 0,75

мм и более, динамика зубца Т от монофазной кривой до образования отрицательного "коронарного" Т. У лиц с горизонтальным и вертикальным положением ЭОС соотношение амплитуд зубцов 0 и I? иногда достигает 1/2. "Коронарный" зубец Т у части больных бывает не остроконечным, а сглаженным с несколько закругленной вершиной. В такой ситуации основным его критерием будет симметричность нисходящего и восходящего колена. В каждом конкретном случае необходимо учитывать несколько критериев, в том числе и динамику.

Диагностическими критериями ИМ по 15 двухполюсным отведениям являются увеличение амплитуды зубца <2 больше 1/4 - 1/2 амплитуды зубца Я (в зависимости от положения отведения на картограмме), смещение сегмента ЗТ выше и ниже изолинии больше 0.5 мм, динамика зубца Т от монофазной кривой до образования отрицательного коронарного Т.

Найдена некоторая зависимость ряда показателей ЭКГ в аУЬ-Н и 15 двухполюсных отведениях от положения электрической оси сердца.

В табл.1 представлена специфичность отведения аУЬ-Н, а в табл. 2 - специфичность каждого отведения из 15 двухполюсных по основным критериям диагностики ИМ, в табл. 3 - основной критерий диагностики некроза: соотношение С)/й.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПО РАЗРАБОТАННЫМ СПОСОБАМ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Данная глава диссертации включает два раздела. В первом изложены результаты исследований отведения аУЬ-Н при задних ИМ, во втором - результаты исследований диагностических возможностей картирова:шя сердца 15 двухполюсными отведениями у больных ИМ 1шжнезадних локализаций.

Информативность отведения аУЬ-Н исследована в сравнении с дорзальным и 47 отведениями. Для нижнезадних, нижних, задних, нижнепередних и передних локализаций ИМ анализ выполнен на 20-й день болезни, для нижнезадних, нижних и передних - также в динамике с 1-го по 20-й дни болезни.

Установлено, что ЭКГ в отведении аУЬ-Н во многом напоминает ЭКГ в Д и 77 отведениях и может быть использовано для диагностики заднего ИМ. Вместе с тем информативность отведения аУЬ-Н несколь-

- а -

Таблица 1

Специфичность (%) отведения аУЬ-Н по основным критериям диагностики заднего инфаркта миокарда

ЭКГ показатель Количественные критерии Специфичность <%)

> 1/4 75

> 1/3 86

> 1/2 100

Смещение

сегмента ЗТ: -1

выше изолинии > 0,5 100

ниже изолинии > -0,5 86

> -1 94

Т < 0 78

Таблица 2

Специфичность (%) каждого отведения из 15 двухполюсных по -основным критериямдиагностики инфаркта миокарда

ЭКГ ОТВЕДЕНИЕ СМЕЩЕНИЕ ЗТ > 0.5 ММ Т (-)

> 1/4 > 1/3 > 1/2 ВВЕРХ ВНИЗ

М II Р1 100 97 97 100

М II Р2 100 94 97 100

М II ш 100 94 97 100

М II а 100 94 97 100

М II шс1 100 94 97 100

М аУИ Р1 92 97 97 97 94 100

М аЮ Р2 94 94 97 97 94 100

М аУР ш 94 97 100 100 94 100

М аУР а 94 97 100 100 94 97

М аУР тс1 94 97 100 100 94 100

М III Р1 78 83 89 100 92 78

М III Р2 81 86 97 100 94 75

М III ш 81 83 92 100 94 75

М III а 83 86 97 100 92 81

Н III тс! 83 89 94 100 92 83

Таблица 3

Основной критерий диагностики некроза миокарда: <3/1? > ... при специфичности = 90% и более (картограмма)

М II М aVF М III

PI 1/4 1/4 1/2

Р2 1/4 1/4 1/2

m 1/4 1/4 1/2

а 1/4 1/4 1/2

mcl 1/4 1/4 1/3

ко вше информативности отведений Д и 47: количество статистически достоверно отличающихся показателей при сравнении амплитуды зубцов Q и R (основные маркеры некроза) между больными крупнооча-говкм ИМ (нижнезадиим, нижним, передним) и здоровыми в динамике с 1-го по 20-й дни болезни в отведениях aVL-H, Д и V7 составляло 75%, 52,8% и 22,2% соответственно. В отведении aVL-H хорошо выявляются прямые и реципрокные признаки заднего ИМ.

В табл. 4 представлена чувствительность отведений aVL-H и D у больных ИМ различной локализации.

Информативность 15 двухполюсных отведений исследована в сравнении с системой общепринятых отведений (II, III, aVF) и картированием сердца однополюсными Вильсоновсгагми отведениями. Сравнение 15Д и общепринятых отведений для нижнезадних, нижних, задних, нижнепередних и передних ИМ выполнено на 20-й день болезни, для нижнезадних, нижних и передних - также в динамике с 1-го по 20-й дни болезни. Сравнение 15Д и однополюсных отведений выполнено у больных нижнезадним ИМ с 1-го по 20-й дни болезни.

Установлено, что 15Д несколько превышают по информативности общепринятые и однополюсные отведения. Количество статистически достоверно отличающихся показателей между исследуемой группой и здоровыми в 15Д и общепринятых отведениях составляет 70,37% и 55,56% соответственно, в 15Д и однополюсных - 91,7% и 50%.

15 двухполюсных отведений в одинаковой мере информативны при поражении как нижней, так и задней стенок левого желудочка сердца, методически просты в выполнении и атравматичны.

В табл. 5 представлена чувствительность каждого отведения из

Таблица 4

Чувствительность (%) отведений аУЬ-Н и Б по основным критериям диагностики инфаркта миокарда у больных трансмуральным и крупноочаговым инфарктом различной локализации

Локализация инфаркта миокарда ЭКГ отведение (З/Е т(-)

>1/4 >1/3 >1/2 >3/4

Нижнезадний аУЬ-Н Б 97 80 97 74 88 49 91 86

Нижний аУЬ-Н Б 52 14 79 64

Задний аУЬ-Н 0 100 60 100 60 100 40 80 40 100 100

Нижнепередний аУЬ-Н Б 9 9 27 55

Передний аУЬ-Н Б 0 0 0 14

Таблица 5

Чувствительность (X) каждого отведения из 15 двухполюсных по основным критериям диагностики инфаркта миокарда у больных нижнезадшш инфарктом

ЭКГ отведение О/Т? Т(-)

>1/4 >1/3 >1/2

М II Р1 83 86

М II Р2 94 80 94

И II т 94 77 97

М II а 85 94

М II тс1 86 94

М аУР Р1 94 86 97

М аЮ Р2 100 97 86 100

И аТЛ7 ш 100 97 86 100

М аУР а 97 91 83 100

М аУР тс1 97 94 77 97

И III Р1 97 89 ' 97

М III Р2 100 97 86 100

М III ш 100 97 91 97

М III а 100 100 86 97

М III тс1 100 100 94 97

15 двухполюсных по основным критериям диагностики ИМ у больных нижнезадним инфарктом.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование aVL-H при КМ показало хорошую информативность этого отведения перед Д и V7 в диагностике поражения задних отделов миокарда левого желудочка, причем как на 20-й день болезни, так и в динамике. В подостром периоде заболевания патологический Q (прямой признак инфаркта), достоверно отличающийся от Q в контрольной группе, выявлен при нижнезаднем, заднем и нижнем ИМ и (как реципрокный признак) достоверно меньший, чем у здоровых, при нижнепереднем и переднем инфаркте.

При сравнении aVL-H с Д и V7 отведениями поражение задних отделов левого желудочка сердца у больных с ЭКГ признаками транс-мурального и крупноочагового ИМ в II, III и aVF отведениях выявлено в 82Z, 40% и 33% соответственно.

Исследование динамики показателей ЭКГ в aVL-H тоже показало его хорошую информативность именно при поражении задней стенки левого желудочка. По aVL-H можно лучше, чем по Д (не говоря уже о 77), наблюдать за динамикой прямых и реципрокных признаков ИМ. Неожиданной оказалась довольно низкая информативность отведения 77, которое считается классическим в диагностике заднего ILM.

Отведение aVL-H практически в одинаковой степени информативно при ИМ задней стенки левого желудочка, возникающем вследствие поражения как правой коронарной артерии, так и огибающей ветви левой. Отведение Д более информативно при поражении правой коронарной артерии, которое клинически чаще всего проявляется нижнезадним ИМ, а отведение 77 - огибающей ветви левой коронарной артерии, что клинически проявляется собственно задним инфарктом. Поскольку последний встречается значительно реже нижнезаднего, это возможно, является одной из причин небольшой информативности V7.

В табл. 6 представлены специфичность и чувствительность отведений aVL-H и D. Специфичность дорзального отведения несколько больше, чем специфичность отведения aVL-H, в то время как чувствительность aVL-H намного превышает чувствительность D.

Для диагностики и скрининга следует отдать предпочтение чувствительности. Рассмотрим это на нашем примере. Чувствитель-

Таблица 6

Специфичность и чувствительность отведений aVL-H и D по основным критериям диагностики инфаркта миокарда

ЭКГ показатель Количественные критерии Специфичность ; Чувствительность

aVL-H D aVL-H D

Q/R > 1/4 75 97 97 80

> 1/3 86 97 97 74

> 1/2 100 100 88 49

Т < 0 78 100 91 86

ность aVL-H и D по Q > 1/3R, равная соответственно 97% и 74%, означает, что из 100 больных с заведомо известным, задним ИМ последний по D не будет диагностирован у 26 пациентов, в то время как по aYL-H - только у 3. Практически каждый четвертый задний ИМ, диагностированный по aVL-H, в дорзалыюм отведении (по этому признаку) не будет выявлен.

С учетом полученных результатов предложен алгоритм ЭКГ диагностики заднего ИМ. В нем учтены информативность различных отведений и методические аспекты их регистрации.

В процессе диагностики заднего ИМ необходимо установить является ли этот инфаркт изолированным или сочетается с нижним или боковым, а также уточнить локализацию основного очага (по величине максимальных изменений зубцов Q и R). Наши данные показали, что при трансмуральном нижнем инфаркте в 90- 100% случаев некроз распространяется на задние отделы, при крунноочаговом - 50-60%. Изолированный задний инфаркт встречается (а может (?) диагностируется) редко. Однако довольно часто патологический процесс начинается именно с задних отделов и постепенно распространяется на нижние или (и) боковые.

Исследование 15Д у больных ИМ позволило установить определенные преимущества этого способа регистрации ЭКГ перед II, III и aVF отведениями общепринятой системы и картированием сердца 17 однополюсными Вильооновскими отведениями, показало высокую информативность 15Д при поражении как нижней, так и задней стенок ле-

вого желудочка.

Эхо подтверждается как количественными характеристиками показателей ЭКГ на 20-й день болезни, так и анализом этих показателей в динамике с первого по 20-й дни болезни. Изменения амплитуды зубцов Q и R в II, Ши aVF отведениях общепринятой системы в динамике не выявляют закономерностей и их кривые похожи больше на прямую линию.

По 15Д можно построить картограмму, что нельзя сделать по II, III и aVF отведениям общепринятой системы, поскольку 5 плоскостей разработанного способа картирования сердца по сравнению с одной плоскостью Эйнтховеновского треугольника (для II, III и aVF отведений) охватывают значительно большие отделы миокарда. По большему числу отведений лучше следить за динамикой ЭКГ показателей.

Исследование информативности картирования сердца двухполюсными и однополюсными отведениями у больных нижнезадним ИМ позволили выявить определенные преимущества разработанного способа практически по всем показателям ЭКГ. Характер кривых EST, EQ, ER и ET в однополюсных отведениях, подобно кривым тех же показателей в С00, не выявляет основных закономерностей, а сами кривые (при сравнении с 15Д) во многом напоминают прямую линию. Кроме того, ЭКГ картирование двухполюсными отведениями имеет перед ЭКГ картированием однополюсными отведениями ряд преимуществ методического плана. Не требуется поворота больного на правый бок, что дает возможность обследования в любом периоде острого ИМ, в частности, при почасовом анализе смещения сегмента ST в острейшем периоде болезни. Метод также менее трудоемок, поскольку для образования одного отведения требуется наложение меньшего количества электродов.

ВЫВОДЫ

1. Разработан способ диагностики заднего ИМ путем регистрации нового ЭКГ отведения (aVL-H) при наложении электродов по Небу (по типу усиленного однополюсного в общепринятой системе), позволяющий получить дополнительную информацию от системы Неба.

2. Отведение aVL-H отражает состояние задней стенки левого желудочка и превышает по информативности традиционные способы диагностики заднего Ш - дорзальное отведение по Небу и 47. Частота

выявления в отведениях aVL-H, D и V7 ИМ задней стенки левого желудочка сердца у больных с ЭКГ признаками трансмурального и круп-£ 1г0очагового инфаркта в II, III и aVF отведениях в остром периоде болезни,составляет соответственно 82X, 46% и 33%.

3. Разработан способ ЭКГ картирования сердца 15 двухполюсны-' ми отведениями в виде модифицированных II, III и aYF отведений

общепринятой системы (иозволякицих расположить активный электрод на близком расстоянии от нижней и задней стенок левого желудочка и зарегистрировать локальные потенциалы этих отделов сердца) для диагностики и ЭКГ оценки размеров ИМ нижнезадних локализаций.

4. 15 двухполюсных отведений одновременно и одинаково достоверно отражают состояние нижней и задний стеноп левого желудочка и превышают по информативности систему общепринятых отведений и картирование сердца однополюсными Вильсоновскими отведениями.

5. ЭКГ картирование сердца 15 двухполюсными отведениями делает. возможным получение информации о состоянии нижней и задней стенок левого желудочка с переднебоковой поверхности грудной клетки и живота, обеспечивая атравматичность системы и безопасность ее применения независимо от тяжести состояния больных и вероятности развития осложнений. Для выполнения картирования не требуется дополнительной аппаратуры или переделки серийных образцов электрокардиографов. Метод выполним в любом лечебном учреждении и на любом из этапов обследования больного ИМ. Равным образом это относится и к отведению aVL-H.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ, ПЕЧАТНЫХ ИЗДАНИЙ, ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. А. с. 1766366 СССР, МКИ5 А 61 В 5/02. Способ электрокардиографической оцешш размеров инфаркта миокарда нижнезадней стенки левого желудочке / Н 4661547/14; Заявлено 13.03.89; Опубл. 07.10.92, Бюл. N 26. - 3 с. (Соавт. Борец В.М.).

2. А. с. 1785654 СССР, МКИ5 А 61 В 5/04. Способ диагностики заднебазального инфаркта миокарда / Н 4454744/63; Заявлено 04.07.88; Опубл. 07.01.93, Бюл. N 1. - 2 д. (Соавт. Борец В.М.).

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Электрокардиографическая диагностика заднего и нижнезаднего инфаркта миокарда. - Гродно, 1992. - 26с. (Соавт. Борец В. М.).

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ

1. Способ диагностики инфаркта миокарда. - Гродно, 1989. -

Зс.

ПЕЧАТНЫЕ РАБОТЫ

1. Метод прекордиального картирования у больных острим инфарктом миокарда // Материалы 5-й Гродненской областной конференции молодых ученых и специалистов "Молодежь в ускорении научно-технического прогресса". - Гродно, 1988. - С. 114.

2. Оценка информативности дополнительного отведения в диагностике ишемической болезни сердца // Медико-биологические аспекты повреждения и компенсации. Проблемы алкоголизма и здоровый образ жизни: Тезисы докладов III Республиканской конференции молодых ученых и специалистов. - Гродно, 1989. - С. 114 (Соавт. Волков В.Н., Кулеш Л.Д.).

3. Новое электрокардиографическое отведение // Актуальные вопросы создания и эксплуатации терапевтической и хирургической медицинской техники: Тезисы докладов Всесоюзной школы-семинара молодых ученых и специалистов (Звенигород, 14-18 октября 1989г.) - М., 1989. - С. 39-41.

4. Диагностика заднебазального инфаркта миокарда // Ишеми-ческая болезнь сердца и артериальная гипертония (методы диагнос-Ълпм, лечения, реабилитации и профилактики): Тезисы докладов VI годичной научной конференции БелНИИ кардиологии (март 1998). -Минск, 1990. - С. 113-114 (Соавт. Барановский П.А., Дзитко Я.А.).

5. Метод прекордиального электрокардиографического картирования в оценке течения острого инфаркта миокарда // Ишемическая болезнь сердца. Актуальные вопросы диагностики и метаболической терапии: Сборник научных работ / Отв. ред. В.М.Борец. - Гродно, 1991. - С. 93-106.

6. Оценка размеров нижнезаднего инфаркта миокарда // Там же. - С. 106-114.

7. Сравнительное изучение диагностических возможностей электрокардиографического картирования двухполюсными и однополюсными отведениями при нижнезаднем инфаркте миокарда левого желудочка // Там же. - С. 115-122.

8. Электрокардиографическая диагностика заднего инфаркта миокарда // Там же. - С. 123-133.

9. Диагностические возможности 15 двухполюсных и 12 общепринятых отведений у больных нижнезадним инфарктом миокарда // Материалы 7-й Гродненской областной конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 250-летим со дня рождения Ж.Э. Жилнбера. -Гродно, 1981. - С. 78.

10. Отведение aVL-H в диагностике собственно заднего инфаркта миокарда // Тезисы докладов юбилейной конференции посвященной 125-летим образования Белорусского общества терапевтов (Минск, 22-23 декабря 1982) - Минск, 1982. - С. 16-17.

11. Картирование двухполюсными отведениями у больных острым инфарктом миокарда // Там же. - С. 17-10 (Соавт. Борец В.М.).

12. Змяненне скарачальнай функцы! м1якарда у залежнаетЦ ад вел1чши некрозу у хворых н1жнезадн1м i-нфарктам м1якарда // Матэ-рыялы VIII Гродзенскай абласной канферзнцьа маладых вучоных i спецыял1стау, прысвечанай да 35-годзя з дня заснавання медыцынс-кага iHCTbrryTa. - Гродна, 1993. - С. 59 (Соавт. Кулеш Л.Д.).

13. Адвядзенне V7 у дыягностыцы вострага 1нфаркта м1якарда // Там же. - С. 66.

14. Дыягнастычныя магчымасщ дарзальнага адвядзення по Небу у хворых вострым п>фарктам м!якарда // Там же. - С. 67.

15. Отведение aVL-H: электрокардиографическая и морфологическая верификация // Здравоохранение Беларуси. - 1995. - Н 2. -С. 43 - 46. , j

16. Электрокардиографическое картирование сердца 15 двухполюсными отведениями // Здравоохранение Беларуси. - 1995. - N 2. -С. 17 - 20.

РЕЗЮМЕ

Серафинович Иван Антонович Электрокардиографическая диагностика заднего и нижнезаднего инфаркта миокарда Ключевые слова: электрокардиография, инфаркт миокарда

Цель работы - повысить диагностические возможности ЭКГ у юльних ИМ нижнезадних локализаций.

Обследовано 143 больных ИМ и 36 здоровых лиц. Регистрация )КГ выполнялась на электрокардиографе ЭК6Ч-01.

Разработаны ЭКГ отведение для диагностики заднего КМ, кото-гае регистрируется при наложении электродов по Небу в виде четвертого дополюггельного при установленном переключателе отведений ia aVL (А. с. 1785654^ и способ картирования сердца 15 двухполюс-шми отведениями (А. с. 1766366). Оба способа верифицированы по ЭКГ-60 и морфологически. Информативность предложенного отведения iVL-H исследована в сравнении с традиционными способами диагнос-гики заднего ИИ - дорзальным отведением по Небу и V7, информативность 15 двухполюсных отведений - в сравнении с общепринятыми и эднополгссными Вильооновскими отведениями. Исследоваш1е выполнено у больных ИМ различной локализации и глубины поражения на 20-й цень болезни и в динамике с 1-го по 20-й.

Установлены определенные преимущества отведения aVL-H перед Ц и 47, 15 двухполюсных отведений - перед общепринятыми и однополюсными отведениями по информативности и методическим вопросам их регистрации.

РЗЗШЭ

Сераф1нов1ч 1ван Антонов1ч Электракардыяграф1чная дыягностыка задняга 1 [йжнезадняга Й1фаркта кйякарда Ключавыя словы: злектракардыяграф!я, ¿нфаркт м1якарда

Мэта працы - повышэнне дыягнастычных магчымасцей ЭКГ у хворых 1М н1жнезадн!х лакал1зацый.

Абследавана 143 хворых 1М 1 36 здаровых асоб. Рэгчстрацыя ЭКГ выконвалася на электракардьюграфе ЭК6Ч-01.

Распрацаваны ЭКГ адвядзенне для дыягностьии задняга 1М, ка-торае рэИстрыруецца пры накладвашй электродау па Небу у выг-лядзе чацвертага дадатковага пры устаноуленым пераключацел1 адвядзенняу на аУЬ (А. п. 1785654), 1 спосаб карц1равання сзрца 15 двухполюсным! адвядзенням! (А. п. 1766366). Абодва способы веры-фщыравани па ЭКГ-60 1 марфалаНчасю. Iнфарматыунасць прапанава-нага адвядзення аТЬ-Н даследавана у парауиаши з традыцыйным1 способам! дыягностьии задняга 1М - дарзальным адвядзеннем па Небу 1 47, 1нфарматыунасць 15 двухполюсных адвядзенняу - у параунашй з агульнапрынятши 1 аднаполюсным1 61льсанауск1м1 адвядзенням1. Даследаванне выканана у хворых 1М рознай лакал1зацы1 1 глуб1ны паражэння на 20-ы дзень хваробы I у дынамщы з 1-га па 20-ы.

Установлены в1давочная перавага адвядзення аУЬ-Н перад Д 1 47, 15 двухполюсных адвядзенняу - перад агульнапрынятьай 1 адна-полвсншй адвядзенням1 па ¡.нфарматыунасц! 1 метадычным питаниям !х рэг1страцы1.

SUMMARY

Serafinovich, Ivan Antonovich

Electrocardiographics diagnostics of posterior and inferior-posterior myocardial infarction Key-words: electrocardiography, myocardial infarction (MI)

The study was aimed at increasing the diagnostic abililities of ECG in patients with MI of inferior-posterior location.

143 MI patients and 36 healthy persons have been studied. ECG registration was performed on electrocardiographic equipment of 8K6M-01 model.

We have determined a new lead which proves to be helpful in diagnosing the posterior MI. It is registered as a fourth, additional, one, while positioning the standard leads as per Neb. The switch should be in the aVL position (Certificate of Invention N 1785654). We have also developed a new method of mapping the heart with the use of 15 two-pole leads (Certificate of Invention H 1766366). Both methods have been verified with 3KT-60 system, as well as morphologically. The informativity of the suggested aVL-N lead has been studied in comparison with traditional methods of diagnosing the posterior MI, i. e. dorsal lead as per Keb and V7. The informativity of 15 two-pole leads was compared to the generally accepted and Wilson's one-pole leads. The study has been performed on patients with MI of various localization and depth of myocardial damage on the 20th day after the onset.

Certain advantages of aVL-N as compared to dorsal and V7, of 15 two-pole leads as compared to generally accepted and single-pole leads, have been determined as regards their informativity and methods of registration.