Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Электрофизиологические проявления патологии нервной системы у больных, перенесших клещевой энцефалит

На правах рукописи

КУРГАНОВА ОКСАНА ВИКТОРОВНА

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПАТОЛОГИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ

14 00Л6 — патологическая физиология 14 00 13 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученом степени кандидата медицинских наук

□□3445824

О 1> С г Г>7£

Москва - 2008

003445824

Работа выполнена в Отделе нервно-мышечной патологии человека Государственного учреждения Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук

профессор Александр Георгиевич Санадзе

доктор биологических наук

профессор Любовь Филипповна Касаткина

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук Юрий Александрович Меркулов кандидат медицинских наук Игорь Алексеевич Строков

Ведущее учреждение:

Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится «_»_ 2008 г в _ часов

на заседании Диссертационного совета Д001 003 01 при ГУ Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии РАМН (125315, Москва, ул Балтийская, д 8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь

Диссертационного совета

кандидат медицинских наук Л Н Скуратовская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Клещевой энцефалит (КЭ) является одной из наиболее актуальных проблем природно-очаговои ненроинфекционной патологии, обусловленной неуклонным ростом заболеваемости, начавшимся с 1986 года Значительная часть терри юрии Республики Карелия является высокоэндемичной по КЭ Нозоареалы расположены на юге республики — в районах, прилегающих к Онежскому и Ладожскому озерам Максимальный показатель заболеваемости КЭ в республике был зарегистрирован в 2003 г и составил 15,3 на 100 тыс населения (по статистическим данным Центра Госсанэпиднадзора в Республике Карелия), что значительно превышает средний показатель по России — от 4 до 7 случаев на 100 тыс населения (Субботин А В и др , 2001, Шафикова Э Р и др , 2002, Charrel R N , 2004)

Исследования последних лет раскрыли широкий круг вопросов по этиологии, патогенезу, клинике, диагностике, лечению и профилактике КЭ Известно, что вирус КЭ переносится иксодовыми клещами Выявлено два пути передачи трансмиссивный (при присасывании клеща) и алиментарный (при употреблении сырого молока) (Иерусалимский А П , 2001, Амосов А Д , 2002) Отмечено, что основным местом длительного размножения и центром локализации вируса является нервная система Этот факт, объясняется тропизмом вируса, за который, в свою очередь, отвечает компонент его внешней поверхности оболочки — белок Е Он же играет ключевую роль в вирулентности вируса, развитии гуморального и клеточного иммунитета (Амосов А Д , 2002, Rey F A Et al, 1995, Gntsun Т S , Nuttall P A et al, 2003)

Благодаря многочисленным исследованиям установлено, что в основе двигательных расстройств при КЭ лежит поражение нервной системы, преимущественно — центральной нервной системы (ЦНС) Вместе с тем, в последние годы начали отмечать, что клиническая картина КЭ претерпела ряд изменений, в результате которых стали выделять различные формы КЭ с сочетанным поражением головного и спинного мозга, протекающие более тяжело (Волков J1 И , 2002) Увеличилось число случаев с прогредиентным течением До настоящего времени мало изучены проявления болезни, развивающейся в результате алиментарного пути заражения Поэтому вопрос о патогенетических механизмах

КЭ остается открытым, а выявление поражения нервной системы в различные периоды течения болезни в условиях клинической практики является актуальной теоретической и практической задачей

Клиническое обследование больных КЭ не позволяет точно дифференцировать уровни поражения нервной системы Несмотря на то, что в последнее время предпочтение отдается методам нейровизуализации, решающее значение в их диагностике у больных КЭ имеет комплексное нейрофизиологическое исследование, включающее такие методы, как электроэнцефалография (ЭЭГ), акустические стволовые вызванные потенциалы (АСВП) и электромиография (ЭМГ) В результате анализа данных исследовании установлено, что нарушение биоэлектрической активности головного мозга наблюдается у 77 % заболевших, тогда как патологическая картина МРТ наблюдается только у 18 % (Kaiser R , 2002)

До настоящего времени число описаний электрофизиологических исследований состояния нервной системы у больных КЭ весьма ограничено В работах А П Иерусалимского (2001) и М В Надеждиной (2001) достаточно подробно изложены данные исследования функционального состояния головного мозга и отдельных его структур, свидетельствующие о патологической перестройке мозговых потенциалов независимо от формы КЭ Однако наибольшее количество вопросов появляется при изучении периферического нейромоторного аппарата Выявленные изменения при использовании интерференционной ЭМГ у больных КЭ в период ранней реконвалесценции связывались не только с нарушением биоэлектрической активности мотонейронов спинного мозга, но и с влиянием генерализованных импульсов надсегментарных структур, в которых возникают кольцевые корково-подкорковые стволовые связи (Шаповал А П, 1980) Предполагается, что вялые параличи и парезы у больных с полиомиели-тической формой КЭ обусловлены повреждением тел мотонейронов и проксимальной части двигательных аксонов (Иерусалимский А П, 2001) Имеются единичные исследования мышц больных при КЭ, проведенные с помощью игольчатой ЭМГ Л Ф Касаткина (1991), Л И Волкова (2002) наблюдали значительные изменения биоэлектрической активности паретичных мышц и отклонения в электрогенезе в клинически интактных мышцах у больных с полиомие-литической формой, которые, как они считают, указывают на диффузность по-

ражсння мотонейронов спинного мозга и возможность их изменения без клинической симптоматики

Однако, несмотря на проведенные исследования, остаются недостаточно выясненными механизмы развития двигательных нарушении у больных с различными формам КЭ, особенно с многоуровневым поражением нервной системы Нет четкого представления о том, какие же именно структуры периферического нейромоторного аппарата вовлекаются в патологический процесс Не изучено его функциональное состояние в отдаленный период КЭ Существенным недостатком является и отсутствие систематизации нейрофизиологических методов исследования при КЭ При этом важно подчеркнуть, что данные ЭЭГ, ЛСВП и ЭМГ в остром периоде КЭ позволяют прогнозировать его динамику и исход, проводить своевременную коррекцию лечения и адекватную реабилитацию Полому разработка комплекса диагностических мероприятий является актуальной практической задачей

Целью исследования явилось изучение клинических и электрофизиологических характеристик, определяющих особенности формирования двигательных расстройств у больных с различными формами КЭ, для разработки комплекса диагностических мероприятий, позволяющих осуществлять контроль за эффективностью лечения больных в остром периоде КЭ и реабилитацией в отдаленном периоде заболевания Задачи исследования

1 Изучить клинические особенности КЭ у больных с разными формами заболевания и при различных путях заражения

2 Изучить нейрофизиологические особенности состояния центральной нервной системы у больных КЭ

3 Изучить нейрофизиологические особенности состояния периферической нервной системы у больных КЭ

4 Изучить состояние двигательных единиц скелетных мышц у больных в разные периоды КЭ

5 На основании анализа клинических и электрофизиологических характеристик разработать комплекс обследования больных КЭ, который позволит проводить патогенетически обоснованную систему реабилитационных мероприятий

Научная новизна работы. Впервые систематизированы нейрофизиологические методы исследования, применяемые при обследовании больных, перенесших КЭ Описаны современные клинические и электромиографические проявления болезни у пациентов с алиментарным путем заражения Впервые показано, что существует этапность формирования двигательных нарушении у больных с многоуровневым поражением нервной системы, проявляющихся в первые дни заболевания центральными парезами или параличами с последующим присоединением периферических парезов

Впервые использована игольчатая ЭМГ для исследования периферического нейромоторного аппарата у больных с различными формами КЭ и дана сравнительная характеристика показателей, полученных при проведении стимуляци-онной ЭМГ у больных КЭ и больных клещевым боррелиозом (КБ) — нейробор-релиозом

Теоретическая и практическая значимость. Элекрофизиологические методы исследования выявили изменения, как в центральной, так и периферической нервной системе (ПНС) у больных КЭ независимо от его клинической формы Показано, что в патологический процесс преимущественно вовлекаются головной мозг, его стволовые структуры, а также мотонеироны передних рогов спинного мозга и аксоны двигательных нервов, чаще всего рук и особенно — их проксимальная часть Предполагается, что это обусловлено тропизмом белка Е (компонент внешней поверхности оболочки вируса) к клеткам именно этих структур нервной системы

У ряда больных при исследовании скорости распространения возбуждения (СРВ) по аксонам моторных и сенсорных нервов диагностировали поражение не только проксимальной части моторных аксонов, но и более дистальных сегментов периферических нервов с вовлечением сенсорных аксонов В отдаленном периоде КЭ в результате нарастания выраженности явлений денервации на фоне недостаточной компенсаторной иннервации у больных наблюдали прогрессиро-вание слабости паретичных конечностей и атрофию мышц

Анализ клинических и электрофизиологических характеристик позволяет прогнозировать развитие различных вариантов КЭ, а также осуществлять контроль за эффективностью лечебных и реабилитационных мероприятий с целью

предотвращения возможного перехода заболевания в генерализованную или хроническую формы

Основные положении, выносимые на защиту.

1 Особенности клиничижои картины КЭ позволили выделить формы, характеризующиеся различной комбинацией неврологических синдромов На основании анализа клинических и электрофизиологических характеристик выявлены особенности характера течения болезни при алиментарном пути заражения

2 Сопоставление клинических и нейрофизиологических данных указывает на сложность механизмов, лежащих в основе двигательных нарушений при КЭ, и указывает на вовлечение в патологический процесс и центральной, и периферической нервной системы

3 Электрофизиологические проявления изменения функционального состояния головного мозга и периферического неиромоторного аппарата выявляются раньше клинических и носят более распространенный характер, поэтому вместе с клиническими данными они должны обязательно учитываться при определении уровня поражения нервной системы, оценке степени тяжести патологического процесса, особенности течения заболевания и при выборе лечебных и реабилитационных мероприятии

Внедрение в практику. Для улучшения диагностики поражения нервной системы у больных КЭ и повышения эффективности их лечения в практику неврологического отделения, отделения нейрофункциональных исследовании Республиканской больницы им В А Баранова и врачей неврологов поликлиники г Петрозаводска внедрен метод комплексного нейрофизиологического обследования (акты о внедрении от 29 января и 4 февраля 2008 i )

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на заседаниях общества неврологов (Петрозаводск, 2005, 2007 гг), научно-практической конференции инфекционистов, посвященной иммунопрофилактике, диагностике и лечению клещевого энцефалита (Петрозаводск, 2006), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), VIII Международном Конгрессе интернационального общества адаптационной медицины (ISAM, Москва, 2006), межлабораторной конференции ГУ НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН (Москва, 2008)

Публикации По теме диссертации опубликовано 5 работ, три из которых напечатаны в рекомендуемом издании ВАК

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав результатов исследования, обсуждения, выводов и библиографического указателя, включающего 195 источников, из них 75 отечественных и 120 зарубежных Работа иллюстрирована 12 рисунками и содержит 20 таблиц

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал для данного исследования получен в результате проведения клинического и электрофизиологического исследований 84 больных КЭ, выполненных в Отделении нейрофункциональных исследований Республиканской больницы им В А Баранова Министерства Здравоохранения Республики Карелия Больные с КЭ направлялись врачами неврологических отделений Республиканской больницы, больницы скорой медицинской помощи и врачами — неврологами поликлиник г Петрозаводска Контрольная группа состояла из 25 здоровых людей

Исследование включало объективную оценку терапевтического и неврологического статусов, обязательное проведение люмбальной пункции с последующим анализом спинномозговой жидкости, ЭЭГ и АСВП для выявления изменений состояния ЦНС, а также комплекс ЭМГ методик, позволяющих оценить состояние периферического нейромоторного аппарата Этиологическую верификацию заболевания осуществляли методом иммуноферментного анализа (ИФА), с помощью которого в крови определяли наличие специфических антител класса IgM и IgG к вирусам КЭ

Изучали биоэлектрическую активность головного мозга и проводящую функцию ствола головного мозга С этой целью выполнено 61 ЭЭГ и 67 АСВП

ЭЭГ проводили на 19-канальном цифровом электроэнцефалографе фирмы «Мицар» (Россия, г Санкт-Петербург) Выполняли ЭЭГ со стандартными функциональными пробами Анализ ЭЭГ проводили путем визуальной оценки с использованием компьютерной обработки и системы классификации «ЭЭГ-тезау-рус» (Зенков Л Р,2002)

Для регистрации АСВП использовали стандартный двухканальный монтаж Применяли моноауральную стимуляцию в виде щелчка Выделяли компоненты ответа, которыми являются I, II, III, IV, V потенциалы (пики), ]снсрируемые I пик — потенциал действия дистолыюй части слухового нерва, II пик — проксимальная (интракраниальная) часть слухового нерва и часть кохлеарных ядер, III пнк —- билатеральный верхний оливарный комплекс, IV пик — восходящие слуховые волокна в ростральной части моста, боковая петля, V пик — нижние бугры четверохолмия Оценивали латентность I, II, III, IV, V пиков, т с время проведения по вышеперечисленным структурам, межпиковые интервалы I—III, III—V, I—V и соотношение амплитуды пиков V\I

Изучение проводящей функции различных сегментов люторных и сенсорных аксонов периферических нервов, организации двигательных единиц (ДЕ) скелетных мышц и состояния мышечных волокон осуществляли на приборе фирмы Nicolet Biomedical (США), включающим восьмиканальный электромиограф и систему для проведения вызванных потенциалов с программным обеспечением «Bravo» Исследовано 363 моторных нерва и 121 сенсорный нерв, а также 128 мышц верхних и нижних конечностей

Регистрацию М-ответа и F-волны, проводили с помощью стандартных поверхностных и стимулирующих электродов Оценивали амплитуду М-ответа и потенциала действия (ПД), СРВ по моторным и сенсорным аксонам периферических нервов, латентность F-волны, ее хронодисперсию

Состояние ДЕ и мышечных волокон в обследованных мышцах изучали с применением классической игольчатой ЭМГ (Гехт Б М и др , 1997) Изучено 2440 потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) скелетных мышц больных Анализировали длительность и амплитуду каждого ПДЕ Проводили количественный анализ потенциалов спонтанной активности мышечных волокон — потенциалов фибрилляции (ПФ) и положительных острых волн (ПОВ), регистрируемых в мышце при лишении мышечных волокон нервного контроля

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета программ Statistica 6 0 Статистическую значимость различии между группой больных и контрольной оценивали с применением t-критерия Стьюдента в случае параметрического распределения данных и U-критерия

Манна-Уитни — для непараметрического распределения Различия считались значимыми при р<0 05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Клиническая характеристика больных клещевым энцефалитом В зависимости от механизма передачи вируса выделяли КЭ с трансмиссивным и алиментарным путями заражения Укус клеща зафиксирован у 82 % больных У 6 % больных укуса клеща зафиксировано не было, но они снимали с себя нескольких клещей Алиментарный путь заражения был отмечен у 11 % больных, факт присасывания клеща с одновременным употреблением сырого молока зафиксирован у 1 % больных

На основании клинических проявлений были выделены лихорадочная, менингеальная и очаговые формы КЭ Лихорадочную форму перенесли 19 человек (23 %), менингеальную — 26 (31 %), очаговые формы — 28 (33 %) человек, из них 17 (61 %) — менингоэнцефалитическую, 6 (21 %) — менингоэнце-фалополиомиелитическую, 5 (18%) — полиомиелитическую Наблюдали также формы с менигополирадикулоневритическим синдромом (3 % больных) и с менингоэнцефапомиелополирадикулоневритическим синдромом (10% больных) У большинства больных с лихорадочной формой течение болезни было относительно легким, с менингеальной формой — среднетяжелым, с очаговыми формами — тяжелым У большей части больных (87 %) установлен острый характер заболевания, у 5 % больных отмечено двухволновое течение, у 8 % — прогреди-ентное течение

Частота отдельных клинических симптомов у больных КЭ представлена на рис 1

Практически у всех больных (98 %) КЭ дебютировал развитием общеинфекционного и астеновегетативного синдромов Признаки поражения нервной системы, которые были отмечены у 46 % больных, появлялись в период от одной недели до 6 месяцев с момента развития КЭ При этом ЦНС пострадала в большей степени у 43 % больных, ПНС — у 21 % больных Формы КЭ с многоуровневым поражением нервной системы, диагностированные у 36 % больных, протекали гораздо тяжелее, чем формы с поражением только ЦНС

ранние симптомы ноздние симптомы

Рис. I. Чистота клинических симптомов у больных КЭ

Наши наблюдения также показали, что во всех случаях сочетанного поражения ЦНС и ПНС клинические проявления периферических парезов (параличей) появлялись позже центральных и были наиболее выраженными на стороне центрального пареза. Однако, несмотря на свою значимость, этот факт в литературе не получил должного отражения.

В результате анализа полученных данных пришли к выводу, что в клинической картине КЭ произошли изменения, в результате которых стали выделять формы КЭ с различной комбинацией вовлечения как центральной, так и периферической нервных систем. Было показано, что для этих форм КЭ характерно более тяжелое течение, а клинические проявления болезни сохраняются на протяжении многих лет.

2. Электрофизиологическая характеристика патологии центральной нервной системы у больных в остром периоде клещевого энцефалита. Изучение состояния ЦНС было следующей задачей настоящей работы. Изменения биоэлектрической активности головного мозга наблюдали при всех формах КЭ. Эти данные согласуются с результатами других исследователей (Смирнов В. Д.,

2000, Иерусалимский Л П, 2001), которые тоже наиболее часто находили диффузные изменения в виде дезорганизации альфа-ритма и увеличения количества медленных волн тета-диапазона и дельта-диапазона При этом эти изменения были наиболее выражены у больных с очаговыми формами, особенно с менингоэнцефалитической формой, что отмечено и зарубежными авторами (8сЬто1ск Н й а1, 2005) Локальные изменения, преобладающие в лобных, височных и теменных отведениях, также как и количество генерализованных би-латералыю-синхроннных разрядов острых волн и комплексов «острая волна — медленная волна», преобладали у больных этой же группы Наиболее раннее выявление именно таких изменений биоэлектрической активности приобретает особо важное значение, так как способствует своевременному назначению про-тивосудорожных препаратов и, в последующем, предотвращает формирование эпилептогенного очага Особенно это касается тех больных, у которых болезнь развилась с психомоторного возбуждения или судорожных приступов

В результате изучения нарушений, обнаруженных на ЭЭГ, можно предполагать, что в патологический процесс вовлекаются практически все структуры головного мозга, включая ствол Диагностика поражения последнего особенно важна, так как он содержит жизненно важные структуры

Для более точного определения локализации патологического процесса в стволе головного мозга были использованы АСВП, которые являются средством ранней диагностики и оказались ценными при невозможности объективизации нарушений ЦНС у больных с лихорадочной и менигеальной формами КЭ Как было показано в исследовании М В Надеждиной (2001), структурные изменения АСВП напрямую зависят от поражения проводящих путей ствола головного мозга, вызванного инфекционно-токсическим процессом и явлениями васкулита в остром периоде КЭ Анализируя изменения латентностей III, V пиков (р < 0,05, 0,001) и межпиковых интервалов (р<0,05), мы пришли к такому же заключению, а именно независимо от формы заболевания, наибольшим образом страдает проведение на медуллопонтинном уровне

3. Состояние проводящей функции аксонов двигательных и чувствительных нервов у больных клещевым энцефалитом Проведенное нами исследование также показало, что в основе двигательных нарушений при КЭ ле-

жит не только поражение головного мозга, но и периферического нейромотор-ного аппарата Степень вовлечения в патологический процесс различных уровней периферического неиромоторного аппарата определяли с помощью различных ЭМГ методов исследования

При проведении стимуляционной ЭМГ мы установили, что у больных с лихорадочной и менингеальной формами КЭ на передний план выступает нарушение проводимости по проксимальной части аксонов моторных нервов верхних конечностей и шеи, характеризующееся снижением амплитуды М-ответа (р < 0,05), что является отражением аксоналыгого характера процесса, уменьшением проксимально-дисталыюго коэффициента (ПДК) (р < 0,05) и увеличением максимальной латентности Р-волны (р<0,01) Вышеперечисленные параметры подверглись наибольшим изменениям у больных с очаговыми формами По сравнению с контрольной группой средняя нормализованная амплитуда М-ответа у больных КЭ была значительно ниже (р < 0,001)

Средние нормализованные показатели СРВ были изменены в меньшей степени, чем показатели амплитуды У больных с менингеальной формой КЭ снижение СРВ наблюдали только в проксимальных сегментах нервов верхних конечностей, тогда как у больных с очаговыми формами снижение СРВ имело место по различным сегментам этих нервов Однако следует отметить, что это снижение не превышало 15 % от величин нормы

В нашем исследовании появление хронодисперсии на фоне увеличения максимальной латентности данного ответа являлось наиболее ранним признаком поражения аксонов моторных нервов У больных с лихорадочной и менингеальной формами изменения этих параметров наблюдали только в нервах верхних конечностей, а у больных с очаговыми формами — еще и в нижних конечностях (р < 0,01 для большеберцового нерва и р < 0,001 для малоберцового нерва)

Наибольшее внимание в литературе уделяется больным с парезами полио-миелитического типа Это вполне обоснованно, так как формы КЭ с поражением мотонейронов спинного мозга протекают особенно тяжело и, как правило, приводят к инвалидизации больных Предполагается, что у таких больных неврологические проявления обусловлены поражением тел мотонейронов и проксимальной части аксона — переднего корешка (Иерусалимский А П и др,

1983, 2001) При этом вовлечения всего моторного аксона не происходит Последнее обосновано тем, что резкое снижение СРВ имеет место только в проксимальных отделах моторных аксонов, а не наблюдается по всему нерву Наши данные показали, что патологическое состояние мотонейронов с проксимальной частью аксонов более типично для больных с лихорадочной и менингеальной формами У больных с грубыми вялыми парезами или параличами конечностей и в проксимальных, и в дистальных отделах нервов наблюдается выраженное снижение амплитуды М-ответа на фоне уменьшения его длительности (р <0,001), что, как известно, характерно для аксонального процесса СРВ тоже снижена, но в меньшей степени (р < 0,01)

Другая проблема, обсуждаемая в литературе, касается классификации форм КЭ и, прежде всего, форм с полирадикулоневритическим синдромом Существует точка зрения, что поражение периферических нервов не свойственно для КЭ, а характерно для клещевого нейроборрелиоза Ряд исследователей считает, что КЭ может протекать с клиническими проявлениями, типичными для полиради-кулоневрита (Деконенко Е В и др , 1994, Лобзин Ю В и др , 2001, Marjelund S et al, 2006, Stich О et al, 2007) Описаны даже отдельные случаи заболевания с изолированным миелорадикулярным синдромом (Fauser S et al, 2007)

Для того чтобы разобраться в этой проблеме, мы проанализировали данные, полученные при исследовании моторных и сенсорных аксонов, так как ЭМГ критериями поражения периферического нерва являются сочетанные изменения параметров М-ответа, ПД, а также снижение СРВ при исследовании этих аксонов (Гехт Б М и др , 1997) В результате было установлено, что у 28 % больных КЭ с разными неврологическими синдромами имелись нарушения СРВ по сенсорным нервам При этом средние нормализованные значения амплитуды ПД у больных КЭ были ниже по сравнению с контрольной группой (р<0,05—0,01)

Следующим разделом исследования было сравнение данных, полученных при изучении состояния ПНС у больных КЭ и нейроборрелиозом с контрольной группой Клинические проявления поражения нервной системы при этих двух заболеваниях имеют много общего (Амосов МЛ и др , 2000), поэтому диагноз у всех пациентов подвергали этиологической верификации С этой целью в сыворотке крови определяли наличие специфических антител класса IgM, IgG

к вирусам КЭ и В burgdorferi методом ИФА Помимо этого, использовали тест-систему анализа полимеразной цепной реакции (ПЦР), определяющую наличие РНК боррелий в крови, моче и ликворе

Проанализировав средние нормализованные значения параметров М-ответа (п = 38), ПД (п = 40) и СРВ по моторным и сенсорным аксонам нервов верхних и нижних конечностей у 14 больных КБ и у больных КЭ, имеющих клинику поражения ПНС, мы пришли к выводу, что- в ЭМГ картине этих заболеваний есть различия

У больных КЭ мы наблюдали наиболее значительное снижение средней нормализованной амплитуды М-ответов при исследовании аксонов двигательных нервов и ПД при исследовании аксонов чувствительных нервов, тогда как у больных с неироборрелиозом преобладало снижение средней нормализованной СРВ по всем обследованным чувствительным нервам (р < 0,05—0,001) Данные различия, по-видимому, обусловлены особенностями патогенеза этих заболеваний (рис 2)

Клинические проявления

Энцефаломиелит Менингорадикул(оневр)ит

Клетки ЦНС и ПНС (ламининовый

рецептор)

Клещевой энцефалит

4 1

Flavivirus

Периваскулярные инфильтраты

L.

Галактоцереброзиды нейроглии

TT

Ненроборрелиоз

В burgdorferi

1 — висцеральная фаза, 2 — невральная фаза, 3 — стадия диссеминации

Рис 2 Схема поражения нервной системы при КЭ и нейроборрелиозе

4. Состояние двигательных единиц скелетных мышц у больных клещевым энцефалитом С помощью иготьчатой ЭМГ было установлено, что в основе патологического состояния периферического нейромоторного аппарата у больных КЭ лежит денервационно-реиннервационный процесс разной степени выраженности Основными ЭМГ феноменами данного процесса у этих больных являются увеличение параметров регистрируемых ПДЕ (их амплитуды и длительности), отражающее степень реиннервации в мышце, полифазия ПДЕ, наличие потенциалов спонтанной активности мышечных волокон (ПФ и ПОВ), являющихся признаком их денервации, а также наличие ПФЦ, свидетельствующих, как правило, о вовлечении в процесс мотонейронов спинного мозга

4.1. Состояние двигательных единиц у больных в остром и отдаленном периодах клещевого энцефалита. Наши данные показали, что изменение параметров ПДЕ и степень выраженности денервации у больных КЭ не были однозначными Так, у больных с лихорадочной формой КЭ средние величины параметров ПДЕ практически не отличались от нормы, что указывает на сохранность структуры ДЕ в мышцах У больных с менингеальной формой при нормальной средней длительности ПДЕ была увеличена их средняя амплитуда (р < 0,05), что свидетельствует о начавшейся перестройке двигательных единиц Спонтанная активность мышечных волокон и ПФЦ были зарегистрированы в обеих группах в первой группе у 25 % больных выявлены ПФ, у 18 % больных — ПФЦ Во второй группе у 36 % больных были как ПФ, так и ПОВ, а также ПФЦ

Обнаружение спонтанной активности на фоне практически нормальных средних значений параметров ПДЕ при сохранной силе мышц является очень важным фактом, так как свидетельствует об изменении функционального состояния мотонейроиов и нарушении нервных влияний в клинически интактных мышцах (Касаткина Л Ф , 1996, Гехт Б М и др , 1997, 81а!Ье^ Е « а!, 1997)

У больных с очаговыми формами КЭ ЭМГ признаки текущего денервацион-но-реиннервационного процесса были выявлены как в пораженных мышцах, так и в клинически благополучных мышцах с хорошей силой Такие же данные приводят и другие исследователи (Касаткина Л Ф , 1991, Волкова Л И , Демьянов М Л, 2002) В этой группе больных признаки денервации в виде ПФ и ПОВ зарегистрированы в 91 % случаев, а ПФЦ — в 69 % случаев Наибольшее коли-

чество потенциалов денервационной спонтанной активности зафиксировано у больных с многоуровневым поражением нервной системы Появление спонтанной активности мышечных волокон при отсутствии ПФЦ является признаком нарушения трофической функции аксона и аксонального транспорта (Beer S et al, 1999) Это, в свою очередь, указывает на невритическни характер патологии Увеличение средних значений параметров ПДЕ, являющееся элск-тромиографическим огражением процесса ренннервации, было ведущим в ЗМГ картине больных именно этой группы (табл 1, 2) Следует отметить, что в мышцах верхних конечностей число увеличенных ПДЕ достигало 95 %, а в мышцах нижних конечностей — 50 %

Табчица 1

Параметры ПДЕ мышц верхних конечностей у больных с очаговыми

формами клещевого энцефалита и в контрольной группе

Параметры ПДЕ, Мс (интерквартиль-ный размах) Дельтовидная мышца (п = 500) Общий разгибатель пальцев кисти (п = 240)

Средняя длительность (мс) 13,0(11,9—14,2)*** 12,7 (10,7—15,7)**

Контрольная группа 11,2(10,5—11,7) 9,8 (9,3—10,3)

Средняя амплитуда (мкВ) 740,0 (542,0—875,0)* 1118,0 (548,0—1585)**

Контрольная группа 548,0 (500,0—588,0) 594,0 (578,0—609,0)

Максимальная амплитуда (мкВ) 1462,5 (1127,5—2710,0)** 2580,0(1814,0—4631,0)**

Контрольная группа 1000,0 (948,5—1100,0) 1000,0 (870,0—1150,0)

Число полифазных ПДЕ (%) 30(15—35)*** 20(15—35)**

Контрольная группа 10(5—15) 10(5—15)

Примечание Ме — медиана, статистически значимые различия «р» пар значений медиан для групп «клещевой энцефалит — контрольная группа» * — р < 0,05, ** — р<0,01, ***—р < 0,00}

Табчица 2

Параметры ПДЕ мышц нижних конечностей у больных с очаговыми формами клетевого энцефалита и в контрольной группе

Параметры ПДЕ, Ме (иптерквартильный размах) Боковая широкая мышца бедра (п = 280) Передняя больше-берцовая мышца (п = 400)

Средняя длительность (мс) 13,0(11,7-13,7)* 13,1 (12,3-14,8)***

Контрольная группа 11,3 (10,5-12,2) 11,9(10,9-12,7)

Средняя амплитуда (мкВ) 736,0(566,5-988,0)** 715,0 (584,5-860,5)

Контрольная группа 560,0 (500,0-612,0) 632,0 (560,0-680,0)

Максимальная амплитуда (мкВ) 1225,0(1079,0-2429,0) 1447,0(1000,0-1915,0)

Контрольная группа 1102,5(1000,0-1207,0) 1078,0(957,0-1208,0)

Число полифазных ПДЕ (%) 15(10-25)* 25 (15-35) **

Контрольная группа 10 (5-15) 10(5-15)

Примечание обозначения те же, что и в табч 1

Как известно, эффективная реиннервация происходит благодаря компенсаторной возможности мотонейронов спинного мозга При истощении их резервных возможностей наступает недостаточность компенсаторной иннервации При неблагоприятном исходе заболевания в наиболее пораженных мышцах процесс заканчивался гибелью двигательных единиц, что характеризовалось отсутствием ПДЕ в мышце Клинически это соответствовало грубым парезам или параличам мышц, а также их атрофии

При сопоставлении степени тяжести состояния больных с выраженностью электрофизиологических изменений была установлена корреляция (г = 0,47, р< 0,001) Данная взаимосвязь была наиболее отчетливо выражена у больных с многоуровневым поражением нервной системы При этом максимальные изменения периферического нейромоторного аппарата, соответствующие тяжело-

му клиническому течению, диагностированы у больных с алиментарным путем заражения У всех больных с данным видом передачи вируса выявлены ЭМГ признаки, характерные для поражения мотонейронов спинного мозга ПДЕ значительно увеличенных параметров, спонтанная активность мышечных волокон и ПФЦ При этом установлено преимущественное страданис мотонейронов шейного утолщения (р < 0,01)

В отдаленном периоде как в поражешшх, гак и в клнничсскн иныктныл мышцах преобладали признаки перенесенной реиннервации в виде ПДЕ увеличенных параметров Данные признаки были наиболее выражены у пациентов с очаговыми формами, особенно в мышцах верхних конечностей

По мнению большинства исследователей, патологическим процесс в нервной системе больных КЭ протекает чрезвычайно диффузно, а его характер можно определить как менигоэнцефаломиелорадикулоневрит или панэнцефалит по Кролю При этом отмечают, что более тяжело поражаются шейный отдел спинного мозга, особенно передние рога и нервы, иннервирующие мышцы плечевого пояса и верхних конечностей (ШаповалА Н, 1980, СкоромецА А, 1999, Иерусалимский А П , 2001, Лобзин Ю В и др, 2001, Амосов А Д , 2002, СгП-бцп Т Б , 2003) Результаты настоящего исследования полностью подтверждают это мнение

Однако существующее предположение о том, что данный факт обусловлен наиболее частым присасыванием клещей к верхней части тела (Шаповал А Н , 1980), не подтвердилось, так как статистически значимых различий между группой, в которой уровень развития вялых парезов и параличей совпадал с местом укуса клеща, и группой, в которой он не совпадал, получено не было (р > 0,05) В пользу отсутствия связи между двумя этими фактами свидетельствуют также и результаты исследования больных с алиментарным путем передачи

4 2. Изменения периферического ненромоторного аппарата у больных клещевым энцефалитом с алиментарным путем передачи. Из 10 обследованных нами больных клиника поражения периферического ненромоторного аппарата была у 8 человек, при этом у 7 из них максимальные изменения выявлены в клетках передних рогов спинного мозга на уровне шейного утолщения и в нервах верхних конечностей Так средняя длительность ПДЕ в мышцах верхних конечностей превышала норму на 31 %, средняя амплитуда была

в 2 раза больше нормы, а максимальная амплитуда — в 8 раз В мышцах нижних конечностей средняя длительность ПДЕ была увеличена на 22 %, средняя амплитуда больше нормы только в 1,5 раза, максимальная амплитуда — в 5 раз

Важно отметить, что у всех больных с таким путем заражения мы наблюдали формы КЭ с многоуровневым поражением нервной системы и чаще всего с тяжелым течением Этот факт является важным обстоятельством, так как в соответствии с данными литературы при прохождении вируса через желудочно-кишечный тракт происходит уменьшение его вирулентности, вследствие чего, заболевание протекает более легко (Шаповал А Н , 1980, Иерусалимский А П , 2001) Утяжеление заболевания с алиментарным путем заражения подтверждает то, что в клинике КЭ произошли изменения К аналогичному заключению на основании проведенных исследований пришла и Волкова Л И (2002)

5. Определение периодов течения болезни. Продолжительность острого периода у больных с лихорадочной формой связана с синдромом общей инфекционной интоксикации У больных с менингеальной формой течение болезни зависит от выраженности менингеальной симптоматики и воспалительных явлений в ликворе У больных с очаговыми формами острый период наиболее длительный и может продолжаться 4—6 месяцев В тяжелых случаях он определяется, прежде всего, длительностью реанимационных мероприятий и нахождением на ИВЛ

Период реконвалесценции характеризуется регрессом основных симптомов болезни Его продолжительность зависит от формы КЭ и тяжести течения Отдаленный период у пациентов, перенесших очаговые формы КЭ, не имеет временного ограничения, поскольку обнаруживается спустя даже несколько лет после перенесенного заболевания Так, Л Ф Касаткина (1991) описала клинические и электрофизиологические нарушения у одного больного, перенесшего КЭ, спустя 43 года после начала заболевания Мы тоже наблюдали аналогичные изменения у наших больных спустя 5—14 лет после начала заболевания Данный факт имеет большое практическое значение, так как рекомендуемый в настоящее время диспансерный период наблюдения за больными, переболевшими КЭ, составляет всего 1—1,5 года (Иерусалимский А П , 2002) Это время считается достаточным для долечивания и своевременного выявления случаев прогредиент-

ного течения Однако наша практика показала, что и после этого срока больные, перенесшие очаговые формы КЭ, нередко предъявляют жалобы на мышечную слабость, утомляемость и плохую переносимость физических нагрузок Данные жалобы чаще всего расцениваются врачами-терапевтами и даже неврологами как проявления астеновегетаишного синдрома, а не как декомпенсация патологического процесса, протекающего в периферическом нейромоторном аппарате В итоге, соответствующие реабилитационные мероприятия в этих случаях не проводятся

Таким образом, можно предполагать, что сочеташюе применение нейрофизиологических методов позволит более плодотворно использовать их для своевременного выявления поражения нервной системы у больных КЭ и проведения коррекции терапии

ВЫВОДЫ

1 Клиническая картина заболевания у больных, перенесших клещевой энцефалит, не является однозначной и зависит от формы проявления инфекции, которая определяется интенсивностью поражения нервной системы Уровни вовлечения нервной системы, как и их комбинация, могут быть различными Многоуровневые формы заболевания протекают наиболее тяжело, нередко являясь причиной инвалидизации или смерти больных Именно такие формы наиболее характерны для больных с алиментарным путем передачи вируса

2 Развитие заболевания сопровождается изменениями функционального состояния как центральной, так и периферической нервной системы, что указывает на диффузный характер патологического процесса и на сложность механизмов, лежащих в основе двигательных расстройств при клещевом энцефалите У больных с многоуровневым поражением нервной системы в их формировании прослеживается определенная этапность сначала появляются центральные парезы, а затем присоединяются периферические.

3 Признаки денервационно-рсиннервационного процесса в мышцах обнаружены у больных при всех клинических формах КЭ Данный процесс наиболее выражен у больных с очаговыми формами, особенно в мышцах плечевого пояса и рук Он регистрируется не только в пораженных мышцах, но и в клинически интактных В остром периоде заболевания преобладают явления де-

нервации В подостром и, особенно, в отдаленном периодах доминируют явления реиннервации При неблагоприятном течении заболевания в пораженных мышцах наступает недостаточность компенсаторной иннервации, приводящая к выраженной денервации и гибели двигательных единиц

4 Изменения биоэлектрической активности головного мозга, проводящей функции моторных аксонов периферических нервов и функции двигательных единиц скелетных мышц выявляются раньше клинических проявлений, носят более распространенный характер и коррелируют со степенью тяжести состояния больных (г = 0,47, р < 0,001) Вместе с клиническими данными они должны учитываться при определении уровня поражения нервной системы, оценке степени тяжести патологического процесса, особенности течения заболевания и при выборе лечебных мероприятий

5 Неэффективность проводимой реабилитации у больных, перенесших очаговые формы клещевого энцефалита, может быть следствием отсутствия динамического электрофизиологического наблюдения за больными и требует обязательного проведения ЭЭГ, акустических стволовых вызванных потенциалов и комплекса электромиографических обследований Данные методы позволяют своевременно выявить декомпенсацию патологического процесса и назначить соответствующую патогенетическую терапию

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая полученные данные в настоящем исследовании, мы считаем, что лечение необходимо осуществлять под контролем не только общеклинических и иммунологических анализов, но и нейрофизиологических методов исследования, позволяющих оценить состояние нервной системы и ее способность к регенерации С этой целью нужно проводить

1) АСВП для наиболее ранней объективизации нарушений ЦНС у больных КЭ,

2) больным с очаговыми изменениями биоэлектрической активности головного мозга ЭЭГ — контроль через 2—3 недели в остром периоде заболевания, через 1 месяц в подостром периоде и 1 раз в 6 месяцев в отдаленном периоде,

3) динамическое ЭМГ обследование больных с очаговыми формами для объективизации двигательных расстройств, особенно при подозрении на прогре-диентный характер течения — в этом случае в подостром периоде комплекс

ЭМГ методик проводить ежемесячно на протяжении 2—3 месяцев, затем через 3 и 6 месяцев, далее — 1 раз в год в течение трех лет, в случае отсутствия нарастающего характера ЭМГ изменений дальнейшие обследования можно прекратить, однако любое клиническое ухудшение состояния больного требует обязательного ЭМГ обследования,

4) при медленной или неполной санации ликвора у больных с менингеальной формой следует также проводить ЭМГ обследование для наиболее раннего выявления поражения периферического нейромоторного аппарата

Список публикации по теме диссертации

1 Курганова, О В Электромонография и вызванные потенциалы в диагностике клещевого энцефалита / О В Курганова, Н А Матюшкин // Медицинский академический журнал —2005 — №2 —Т 5 — С 258—259

2 Курганова, О В Диагностика поражения периферической нервной системы у больных клещевым энцефалитом / О В Курганова, А М Сергеев // IX Всероссийский съезд неврологов Материалы съезда 29 мая — 2 июня 2006 г — Ярославль — 2006 - С 42

3 Касаткина, Л Ф Поражение нервной системы в острый и отдаленный периоды клещевого энцефалита / Л Ф Касаткина, О В Курганова // Клиническая неврология —2008 — № 1 —С 21—25

4 Курганова, О В Нейрофизиологические характеристики центральной и периферической нервной системы у больных клещевым энцефалитом / О В Курганова, А М Сергеев // Журнал неврологии и психиатрии им С С Корсакова - 2008 - № 5 - С 87-89

5 Skuratovskaya L Climate changes-gender's aspects of adaptation / L Skuratovs-kaya, O Kurganova, Z Anisimova, R M Robra // General problems of adaptation VIII World Congress International society for adaptive medicine 21—24 June, 2006 - Moscow -P 18

Подписано в печать 09 07 2008 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Изд № 173 Уч -изд л 1 Тираж 100 экз

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Отпечатано в типографии Издательства ПетрГУ 185910, г Петрозаводск, пр Ленина, 33

Актуальность проблемы. Клещевой энцефалит (КЭ) является одной из наиболее актуальных проблем природно-очаговой нейроинфекционной патологии, обусловленной неуклонным ростом заболеваемости, начавшимся с 1986 года. Значительная часть территории Республики Карелия является высокоэндемичной по КЭ. Нозоареалы расположены на юге республики - в районах, прилегающих к Онежскому и Ладожскому озерам. Максимальный показатель заболеваемости КЭ в республике был зарегистрирован в 2003 г. и составил 15,3 на 100 тысяч населения (по статистическим данным Центра Госсанэпиднадзора в Республике Карелия), что значительно превышает средний показатель по России — от 4 до 7 случаев на 100 тыс. населения (Субботин А.В. и др., 2001; Шафикова Э.Р. и др., 2002; Charrel R.N., 2004).

Исследования последних лет раскрыли широкий круг вопросов по этиологии, патогенезу, клинике, диагностике, лечению и профилактике КЭ. Известно, что вирус КЭ переносится иксодовыми клещами. Выявлено два пути передачи: трансмиссивный (при присасывании клеща) и алиментарный (при употреблении сырого молока) (Иерусалимский А.П., 2001; Аммосов А.Д., 2002). Отмечено, что основным местом длительного размножения и центром локализации вируса является нервная система. Этот факт, объясняется тропизмом вируса, за который, в свою очередь, отвечает компонент его внешней поверхности оболочки - белок Е. Он же играет ключевую роль в вирулентности вируса, развитии гуморального и клеточного иммунитета (Аммосов А.Д., 2002; Rey F.A. et al., 1995; Gritsun T.S., Nuttall P.A. et al., 2003).

Благодаря многочисленным исследованиям установлено, что в основе двигательных расстройств при КЭ лежит поражение нервной системы, преимущественно — центральной нервной системы (ЦНС). Вместе с тем, в последние годы начали отмечать, что клиническая картина КЭ претерпела ряд изменений, в результате которых стали выделять различные формы КЭ с сочетанным поражением головного и спинного мозга, протекающие более тяжело (Волкова Л.И., 2002). Увеличилось число случаев с прогредиентным течением. До настоящего времени мало изучены проявления болезни, развивающейся в результате алиментарного пути заражения. Поэтому вопрос о патогенетических механизмах КЭ остается открытым, а выявление поражения нервной системы в различные периоды течения болезни в условиях клинической практики является актуальной теоретической и практической задачей.

Клиническое обследование больных КЭ не позволяет точно дифференцировать уровни поражения нервной системы. Несмотря на то, что в последнее время предпочтение отдается методам нейровизуализации, решающее значение в их диагностике у больных КЭ имеет комплексное нейрофизиологическое исследование, включающее такие методы, как электроэнцефалография (ЭЭГ), акустические стволовые вызванные потенциалы (АСВП) и электромиография (ЭМГ). В результате анализа данных исследований установлено, что нарушение биоэлектрической активности головного мозга наблюдается у 77% заболевших, тогда как патологическая картина МРТ наблюдается только у 18% (Kaiser R., 2002).

До настоящего времени число описаний электрофизиологических исследований состояния нервной системы у больных КЭ весьма ограничено. В работах А.П. Иерусалимского (2001) и М.В. Надеждиной (2001) достаточно подробно изложены данные исследования функционального состояния головного мозга и отдельных его структур, свидетельствующие о патологической перестройке мозговых потенциалов независимо от формы КЭ. Однако наибольшее количество вопросов появляется при изучении периферического нейромоторного аппарата. Выявленные изменения при использовании интерференционной ЭМГ у больных КЭ в период ранней реконвалесценции связывались не только с нарушением биоэлектрической активности мотонейронов спинного мозга, но и с влиянием генерализованных импульсов надсегментарных структур, в которых возникают кольцевые корково-подкорковые стволовые связи (Шаповал А.П., 1980). Предполагается, что вялые параличи и парезы у больных с полиомиелитической формой КЭ обусловлены повреждением тел мотонейронов и проксимальной части двигательных аксонов (Иерусалимский А.П., 2001). Имеются единичные исследования мышц больных при КЭ, проведенные с помощью игольчатой ЭМГ. Л.Ф. Касаткина (1991), Л.И. Волкова (2002) наблюдали значительные изменения биоэлектрической активности паретичных мышц и отклонения в электрогенезе в клинически интактных мышцах у больных с полиомиелитической формой, которые, как они считают, указывают на диффузность поражения мотонейронов спинного мозга и возможность их изменения без клинической симптоматики.

Однако, несмотря на проведенные исследования, остаются недостаточно выясненными механизмы развития двигательных нарушений у больных с различными формам КЭ, особенно с многоуровневым поражением нервной системы. Нет четкого представления о том, какие же именно структуры периферического нейромоторного аппарата вовлекаются в патологический процесс. Не изучено его функциональное состояние в отдаленный период КЭ. Существенным недостатком является и отсутствие систематизации нейрофизиологических методов исследования при КЭ. При этом важно подчеркнуть, что данные ЭЭГ, АСВП и ЭМГ в остром периоде КЭ позволяют прогнозировать его динамику и исход, проводить своевременную коррекцию лечения и адекватную реабилитацию. Поэтому разработка комплекса диагностических мероприятий является актуальной практической задачей.

Целью исследования явилось изучение клинических и электрофизиологических характеристик, определяющих особенности формирования двигательных расстройств у больных с различными формами КЭ, для разработки комплекса диагностических мероприятий, позволяющих осуществлять контроль за эффективностью лечения больных в остром периоде КЭ и реабилитацией в отдаленном периоде заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности КЭ у больных с разными формами заболевания и при различных путях заражения.

2. Изучить нейрофизиологические особенности состояния центральной нервной системы у больных КЭ.

3. Изучить нейрофизиологические особенности состояния периферической нервной системы у больных КЭ.

4. Изучить состояние двигательных единиц скелетных мышц у больных в разные периоды КЭ.

5. На основании анализа клинических и электрофизиологических характеристик разработать комплекс обследования больных КЭ, который позволит проводить патогенетически обоснованную систему реабилитационных мероприятий.

Научная новизна работы. Впервые систематизированы нейрофизиологические методы исследования, применяемые при обследовании больных, перенесших КЭ. Описаны современные клинические и электромиографические проявления болезни у пациентов с алиментарным путем заражения. Показано, что существует этапность формирования двигательных нарушений у больных с многоуровневым поражением нервной системы, проявляющихся в первые дни заболевания центральными парезами или параличами с последующим присоединением периферических парезов.

Впервые использована игольчатая ЭМГ для исследования периферического нейромоторного аппарата у больных с различными формами КЭ и дана сравнительная характеристика показателей, полученных при проведении стимуляционной ЭМГ у больных КЭ и больных клещевым боррелиозом (КБ) - нейроборрелиозом.

Теоретическая и практическая значимость. Элекрофизиологические методы исследования выявили изменения, как в центральной, так и периферической нервной системе (ПНС) у больных КЭ независимо от его клинической формы. Показано, что в патологический процесс преимущественно вовлекаются головной мозг, его стволовые структуры, а также мотонейроны передних рогов спинного мозга и аксоны двигательных нервов, чаще всего рук и особенно - их проксимальная часть. Предполагается, что это обусловлено тропизмом белка Е (компонент внешней поверхности оболочки вируса) к клеткам именно этих структур нервной системы.

У ряда больных при исследовании скорости распространения возбуждения (СРВ) по аксонам моторных и сенсорных нервов диагностировали поражение не только проксимальной части моторных аксонов, но и более дистальных сегментов периферических нервов с вовлечением сенсорных аксонов. В отдаленном периоде КЭ в результате нарастания выраженности явлений денервации на фоне недостаточной компенсаторной иннервации у больных наблюдали прогрессирование слабости паретичных конечностей и атрофию мышц.

Анализ клинических и электрофизиологических характеристик позволяет прогнозировать развитие различных вариантов КЭ, а также осуществлять контроль за эффективностью лечебных и реабилитационных мероприятий с целью предотвращения возможного перехода заболевания в генерализованную или хроническую формы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Особенности клинической картины КЭ позволили выделить формы, характеризующиеся различной комбинацией неврологических синдромов. На основании анализа клинических и электрофизиологических характеристик выявлены особенности характера течения болезни при алиментарном пути заражения.

2. Сопоставление клинических и нейрофизиологических данных указывает на сложность механизмов, лежащих в основе двигательных нарушений при КЭ, и указывает на вовлечение в патологический процесс и центральной, и периферической нервной системы.

3. Электрофизиологические проявления изменения функционального состояния головного мозга и периферического нейромоторного аппарата выявляются раньше клинических и носят более распространенный характер, поэтому вместе с клиническими данными они должны обязательно учитываться при определении уровня поражения нервной системы, оценке степени тяжести патологического процесса, особенности течения заболевания и при выборе лечебных и реабилитационных мероприятий.

11

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина заболевания у больных, перенесших клещевой энцефалит, не является однозначной и зависит от формы проявления инфекции, которая определяется интенсивностью поражения нервной системы. Уровни вовлечения нервной системы, как и их комбинация, могут быть различными. Многоуровневые формы заболевания протекают наиболее тяжело, нередко являясь причиной инвалидизации или смерти больных. Именно такие формы наиболее характерны для больных с алиментарным путем передачи вируса.

2. Развитие заболевания сопровождается изменениями функционального состояния как центральной, так и периферической нервной системы, что указывает на диффузный характер патологического процесса и на сложность механизмов, лежащих в основе двигательных расстройств при клещевом энцефалите. У больных с многоуровневым поражением нервной системы в их формировании прослеживается определенная этапность: сначала появляются центральные парезы, а затем присоединяются периферические.

3. Признаки денервационно-реиннервационного процесса в мышцах обнаружены у больных при всех клинических формах КЭ. Данный процесс наиболее выражен у больных с очаговыми формами, особенно в мышцах плечевого пояса и рук. Он регистрируется не только в пораженных мышцах, но и в клинически интактных. В остром периоде заболевания преобладают явления денервации. В подостром и, особенно, в отдаленном периодах доминируют явления реиннервации. При неблагоприятном течении заболевания в пораженных мышцах наступает недостаточность компенсаторной иннервации, приводящая к выраженной денервации и гибели двигательных единиц.

4. Изменения биоэлектрической активности головного мозга, проводящей функции моторных аксонов периферических нервов и функции двигательных единиц скелетных мышц выявляются раньше клинических проявлений, носят более распространенный характер и коррелируют со степенью тяжести состояния больных (г=0,47, р<0,001). Вместе с клиническими данными они должны учитываться при определении уровня поражения нервной системы, оценке степени тяжести патологического процесса, особенности течения заболевания и при выборе лечебных мероприятий.

5. Неэффективность проводимой реабилитации у больных, перенесших очаговые формы клещевого энцефалита, может быть следствием отсутствия динамического электрофизиологического наблюдения за больными и требует обязательного проведения ЭЭГ, акустических стволовых вызванных потенциалов и комплекса электромиографических обследований. Данные методы позволяют своевременно выявить декомпенсацию патологического процесса и назначить соответствующую патогенетическую терапию.

125