Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Электрофиэиологическая диагностика и результаты хирургического лечения трепетания предсердий

Российская академия мелиаииских наук Всероссийский научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева.

Р Г 5 04

5 0 »];;)и

На правах рукописи

СВЕШНИКОВ АРТЕМ ВАЛЕРЬЕВИЧ Электрофиэиологическая диагностика и результаты хирургического лечения трепетания предсердий

14.00.44. - сердечно-сосудистая хирургия.

Автореферат

Диссертация на соискание ученой степени хандидата медицинских наух

Носква - 1994 г.

Диссертационная работа выполнена в Институте сердечно' сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН.

Научные руководители:

Лауреат Ленинской и Государственных премий СССР, академик РАМН, профессор Л.А.БОКЕРИЯ,

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник А.Ш.РЕВИШВИЛИ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Р.С.АКЧУРИН доктор медицинских наук, профессор А.А.СПИРИДОНОВ

Ведущая организация: Научный центр хирургии РАМН.

Зашита диссертации состоится июня 1994 г. в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.15.01 при Институте сердеччно-сосудистой хирургии им.А.Н-Бакулева РАИН (117931, Москва, Ленинский проспект, 8, корпус 7, конференцзал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан _ 1534 г.

Учений секретарь Диссертационного Совета, кандидат биологических наук, старший научный сотрудник И.А.ИИЛАЕВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Успешное хирургическое лечение тахисистолической формы мерцательной аритмии невозможно без правильного понимания механизмов этой патологии. С современной точки зрения термин мерцательная аритмия представляется обобщенным. Крайними его проявлениями являются, так называемые, "чистые" мерцание предсердий (МП) и трепетание предсердий (ТП). Между последними располагается больоой спектр переходных Форм. Для современных исследователей в научном плане ТП стало тен "ключом", который помогает раскрывать проблему мерцательной аритмии, продвигаясь от частного к общему. В настоящее врекя во многих ведущих клиниках мира ведутся интенсивные работы по изучению механизма ТП, предлагаются различные хирургические методы устранения этой патологии (Бокерия Л.Д., 3989; Vialdo А., 1988; Guiraudon G. , 1988; Chauvin Н., 1988; Сох J., 1991). Развитие этого направления хирургической аритмологии стало возможным благодаря внедрении в хлиничекую практику внутрисердечиых электрофизиологических методов исследования: диагностической электрической стимуляции сердца, эндокардиального и эпикардиального картографирования распространения возбуждении в сердце (Бредикис Ю.Ю., 1362; Бокерия Л.А., 1385,1989; Fontaine G., 1987; Zipes D., 1984). Вторым немаловажным обстоятельством, позволившим решить ряд проблем в хирургическом устранении аритмии, явилось внедрение в клиническую практику абсолютно новых иетодов деструкции (аблации) аритмогенных зон, таких как криодеструкаия, Фулгурация, радиочастотная термоаблация, лазерная Фотокоагуляция (Бредикис Ю.Ю., 1385; Бохеряя Л.А., 1985; Шумаков В.И. и соавт., 1985; Gallagher J., 1988; Touboul F., 1S89). Необходимость поиска опитимальнцх методов хирургического устранения ТП диктуется тем,

что для многих пациентов на сегодняшний лень не существует другой альтернатива, поскольку ТП нередко носит тахисистолическую Форму, рефрактерную к профклактичесой антиаритмической терапии. РеФрактерность к ней обусловлена сложностью подбора профилактических антиаритмичесхих средств, аллергенным и побочным действием лекарственных препаратов, а также психологической несовместимостью пациентов с длительным приемом антиаритмиков (Gallagher J., 1988). Кроме того, с течением времени эффектвность медикаментозного лечения снижается и больные вынуждены принимать большие дозы к новые комбинации антиаритмиков, а в 6 - 15 X ■ случаев отмечается проаритмогениый эффект от их применения (Гим-рих Э.О. и соавт.,1988; Сметнев А.С. и соавт., 1968; Gallagher J., 1988).

Частые и длительные, а порой непрерывно рецидивирующие приступи ТП требуют для их устранения не только вызова "скорой" и госпитализации а стационар, ко и приводят к острому иди хроническому наруаени» кровообращения, потере трудоспособности, инвалидности, в 28 Z случаев встречаются пресинкопальные и синхопальние состояния. Социальная значимость этой патологии продиктована еяе и тем, что ей страдают наиболее дееспособные чеиы общества (средний возраст 15 - SO лет).

Несмотря «а богатый выбор хирургичесхих методов устранения ТП. клиницистов продолжает неудовлетворятъ паллиатиаиость и недостаточная Фиэиологичность этих процедур. Ва сегодняшний день не уточнены показания х применении того или иного хирургического способа устранення ТП, не разработаны показания к проведению катетеркой," либо трансторакальной деструкции аритиогенных зон. К настоящему времени в литературе описаны единичные случаи радикального устранения ТП. Требует дальнейшего совершенствования

программа дооперационного злехтрофизиологического исследования ТП. Разработка оптимальных показаний к выполнению того или иного вида хирургического вмешательства у больных с рефрактерной к профилактической антиаритмической терапии тахисистолической формой ТП возможна лишь после изучения ближайших и отдаленних результатов устранения ТП в разных этиологических группах (идиопатическое ТП, ТП на Фоне дилатациокной кардиомиопатии, ТП на Фоне постмиокардитического или атеросклеротического кардиосклероза, ТП и врожденные или приобретенные пороки сердца).

В свете выше изложенного совершенствование дооперационной электрофизиологической диагностики« оценка результатов хирургического лечения ТП приобрело большую актуальность и именно решению данных вопросов посвящено данной исследование.

Цель исследования. Основной целью нашей работы явилось совершенствование программы электрофизиологического исследования ТП, изучение ближайших и отдаленных результатов после выполнения разных методов хирургического лечения больных с ТП.

Основные защачи исследования:

1. Разработать комплексную программу электрофизиологического исследования ТП, включающую в себя изучение различных характеристик круга риентри, проводящих свойств и рефрактерности миокарда предсердий как до операции, так и во время операционного картирования.

2. Изучить ближайвие и отдаленные результаты лечения у больных с ТП после траисвеноэных процедур: аблации пучка Гиса иди аритмогенных зон ПП; операций на открытом сердце: изоляции атриовентрикулярного узла; лазерной изоляции правого предсердия (ПП), устьев легочных и полых вен, КС; криодеструкции аритмогенных зон; операций коридор и лабиринт, резекции дивертикулов ПП.

3. Выявить и изучить на макро- и микроскопических уровнях анатомический субстрат идиопатической формы ТП.

4. Определить показания к выполнению различных методов устранения ТП на основании данных ЭФИ, ближайших и отдаленных результатов наблюдения за больными.

Научная новизна работы. В настоящей работе впервые дана комплексная морфологическая и клиническая характеристика идиопагической Формы ТП. Показано, что е основе большинства случаев истинной идиопатичесхой формы лежит морфологический-субстрат - дивертикул или участок дисплазии ПП, которые выполняют роль зоны замедленного проведения-<ЗЗП) - критической составляющей любого круга риентри. Гистологический анализ показал, что задержка проведения импульса в этих зонах объясняется1 выраженным локальным фиброэдастозом с резким уменьшением количества кардиомиоцитов.или их атрофией, а также включением большого количества" фиброзно-эластических структур. Установлен параллелизм между электрофизиологическими характеристиками круга риентри ТП и этиологическими факторами, способствующими развитию ТП. Так идиопатическое ТП характеризуется непрерывно рецидивирующим течением, длительностью предсердного цикла более 230 мс, широкой зоной входа в круг риентри, каудоцефальным характером распространения возбуждения по ПП, зоной ранней, низкоамплитудной и фрагментированной активности в нщне-базальных (НБОПП) или септальных отделах ПП (СОПЛ), практически неизмененной рефрактерносгыа во всех отделах предсердий за исключением НБОПП и СОПП. Впервые высказано предположение о транзиторном характере зон замедленного проведения, лежащих в основе остальных этиологических Форм ТП. Доказано, что операцией выбора для лечения идиопатической Формы I типа ТП является резекция дивертикулов (участков

дисллазий) пп или чрезвенозная высокоэиергетическая эндокардиальная фулгурация зоны замедленного проведения, которая обычно располагается между устьен НПБ и основанием треугольника Коха. На основании данных до- и интраоперационного ЭФИ, изучения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения ТП разработаны показания к выполнению двух принципиально новых операций: коридор и лабиринт. Последние являются операциями выбора в тех случаях, когда зона замедленного проведения носит транзиторный характер и методами до- и интраоперационного ЭФИ не удается выявить характерные области низкоамплитудной и Фрагментированной активности.

Практическая ценность работы. В результате проведенных электрофизиологичеких, клинических и морфологических исследований показано, что операция чрезвенозной высокоэнергетической эндокардиальной Фулгурации является процедурой выбора для больных с идиоматической формой I типа ТП, При ее неэффективности целесообразным является операция на открытом сердце. Обнаруженные дивертикулы или участки дисплазий ПП рекомендуется резецировать полностью или частично с дальнейшей пликацией оставшейся части. При отсутствии типичного анатомического субстрата эффективна многократная хриодеструкция с созданием широкой зоны аблации (не ленее 5-8 см2). Для топической диагностики замедленного доведения рекомендуется исследовать области низкоамплитудной и фрагментированной ахтивности ПП, изучать Феномен еп1г&1ппепЬ в зазных отделах ПП, а во время операций на открытой сердце ->бращать внимание на "скученность" изохрон при поверхностном «ппинге ТП.

Больным с постмиокардитическим, атеросклеротическим (ардиосклероэом или дилатациоиной кардиомиопатией, у которых

методами до- и интраоперационного электрофизиологического исследования (Э»И) не .удалось выявить характерные ЗЗП, рекомендуется выполнять операции коридор или лабиринт, которые являются наиболее Физиологичными на данный момент, позволяют сохранять нормальное антеградное проведение импульса по системе атриовентрикудярный узел (АВУ) - пучок Гиса и исключающими возмохность повторного возникновения круга макрориентри.

На оновании анализа отдаленных результатов хирургического лечения больная с ТП показанием для выполнения чрезвенозной фулгурации пучка Гиса и имплантации электрокардиостимулятора <ЭКС) являются частив и длительные приступы у больных с сопутствующими кардиальными и зкстракардиальными заболеваниями.

Оптикзлышм дополнением радикальной коррекции врожденных или приобретенных пороков сердца у больных с сопутствующим ТП является изоляция АВУ.

Важным злектрофизиологическими фактором, предрасполагающими к возникновение ТО, является синдром слабости синусно-предсердного узла (СССПУ). Именно им обусловлено, так называемое, брадизависимое ТП, возникающее при значительном урежекии собственного ритма.

Реализация результатов исследования. Основные положения и результаты диссертации нашли широкое применение в отделениях хирургического лечения нарушений ритма сердца, врожденных пороков сердца и рентгекхирургическихт, методов исследоования Института сердечно-соссудистой хирургии им. А.Н. Бакулева.

Публикация к апробация работы. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции отделений: хирургического лечения нарушений

ритма сердца, кардиологии, хирургического лечения ииемической болезни сердца, вроожденных пороков сердца (ВИС), лаборатории Функциональной диагностики, радионуклеидных и рентгенхирургических методов исследования сердца и сосудов и патологической анатомии с прозектурой Института сердечно-сосудистой хирургии РАМН.

Основные теоретические и практические положения диссертации обобщены в виде докладов на Всероссийских (1991, 1993) и международных (1991, 1992) конференциях и съездах.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов исследования, обсуждения полученных результатов, морфологического исследования интраоперационных биоптатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Для решения поставленных цели и задач были проведены клинические и морфологические исследования.

Материалы и методы исследований.

Клинический материал включает 54 больных (27 мужсхого и 27 женского пола) с рефрактерной к профилактической антиаритмической терапии тахисистолической Формой ТП в возрасте от 3 до 76 лет (в среднем 32,3 + 17,7 г.). Наибольшее количество пациентов было в возрасте от 30 до 39 лет. Пациентов детского возраста было 8 человек (14,8 X). У всех больных пароксизмы ТП били зафиксированы по данным ЭКГ, Холтеровсхого суточного моииторировакия, дооперационного инаазивного ЭФИ. Синхолальные состояния отмечались у 24 % больных, предсинкопальные - у 3,7 % больных. Сочетанные нарушения ритма были у 4 человек (у двух ГП сочеталось с 1ароксизмальной атриовентрикулярной тахикардией, обусловленной

синдромом WPW, у двух других - с эктопической предсердной тахикардией.

Профилактическая терапия антиаритмическими препаратами," применявшимися как отдельно, гак и в разных комбинациях, была неэффективной у всех пациентов. За весь период наблюдения каждый из пациентов принимал ог 2 до 7 препаратов <в среднем 4,2 + 1,8), которые или не имели профилактического эффекта, иди приводили к побочным действиям <в среднем 28 X), что послужило причиной их отмены.

На основании анамнеза, данных клинического обследования все больные по этиологическому Фактору возникновения Til были разделены на 4 группы: 1) идиопатическое ТП (25 чел.), 2) ТП на фоне врожденных или приобретенных полрохов сердца (8 чел.), 3) ТП на Фоне постмиокардигического или атеросклеротического кардиосклероза (20 чел.), 4) ТП на фоне дилатационной кардиомиопатии (1 чел.).

Основными показаниями к хирургической коррекции ТП были: частые пароксизмы ТП, прогрессировакие заболевания с увеличением частоты возникновения и. продолжительности приступов,, нарастанием сердечной недостаточности, неэффективность проФилахтичкской антиаритмической терапии.

Для исследования механизма ТП проводили инвазивное эндокардиальное Э4>И до операции и картирование сердца с компьютерной обработкой полученного материала и графическим построением изохронных карт распространения возбуждения во время операций на открытом сердце. Световая микроскопия использовалась для исследования интраоперациониых биоптатов. Деструкцию (аблацию) аритмогекных зон ПП проводили с использованием криогенной или электроимпульсной методик. При лазерной изоляции ПП, оснований легочных и полых век, коронарного синуса (КС) использовали ND-YAG

лазер, работающий в непрерывном режиме. Операция лабиринт и коридор выполняли по нетомикан, предложенным J.Сох и С.Сиагаис1ол соответственно.

Операции выполнялись как с использованием катетерной чрезвенозной1техники, так и на открытом сердце в условиях нормотермичесхого искусственного кровообращения (В чел.) или гипотермической перфузии и сочетанной фармако-хояодовой кардиоплегии (29 чел). У 12 пациентов (22,2 2) выполнена высокоэнергетическая эндокардиальная фулгурация п.Гиса с последующей имплантацией ЭКС СУУ1). Пяти пациентам (9,32) произвели Фулгурацию аритмогенных зон ПП. Криоизолияи» АВУ выполнили 4 больным (7,4 2), лазерную изоляцию АВУ - 6 пациентам (11,1 %). Восьми пациентам (14,8 2) выполнена криоаблация аритмогенных зон ПП. Полная или частичная.резекция дивертикулов или участков дисплаэий ПП - 7 пациентам (12,8 2). лазерную изоляцию предсердий, оснований легочных и полых вей, КС произвели у 7 пациентов (12,3 %). Операция коридор выполнена 2 С3,7 %), лабиринт - 3 больным (5,6 2). У 8 человек произведена одномоментная операция по устранению ТП и коррекции врожденных или приобретенных пороков сердца. Ушивание или пластика дефекта мехпредсердной перешородки выполнена 6 больным. Коррекция неполной формы атриовентрикуяярного канала произведена в 1 случае. Митральный клапан замещен протезом ЭМИКС у 1 больного. Одномоментное устранение дополнительных предсердно-хелудочковых соединений (п. Кента) выполнялось у 2 больных по методу Сили.

Полученные данные обработаны методами описательной статистики, критериев стьюдента и корреляционного анализа. Обработка велась на ПЭВМ (персональная ЭВМ) "1ВМ-АГ", с использованием статистической программы "Микростат".

Результаты и их обсуждение.

Эндокардиальное Э4И проведено всем 54 пациентам с ТП. Анализировались следуюцие показатели: Функция СПУ, АБУ, время внутри- и мехпредсердного проведения, эффективный и функциональный рефрактерные периоды Ш и левого предсердия (ЛИ), АВУ, -правого желудочка, наличие и пути ретроградгого проведения. Специальная часть исследования была направлена на выявление зон низкоамплитудной и Фрагментированой активности в ПП и ЛЛ, области ранней активности и последовательности активации э предсердиях, изучение феномена адаптации рефрактерных периодов различных • отделов предсердий при изменении базового ритма программированной электричесхой стимуляции, вызов ТП, выявление особенностей круга • риентри, оценки феномена епйга^пеп!:, условий купирования пароксизма методом частой стимуляции.

По данным Холтеровсхого суточного мониторирования и инвазивного ЭФИ СССПУ был вывлен у 6 пациентов. У них также отмечались наруше.-. д внутрипредсердного и межузлового проведения (величина Р-зубца составила в ср. 120,6 + 15, 0 мс, а интервалы РА4 и А1АЗ до 71,7 + 4,2 и 92,5 +■ 5,6 мс соответственно). У всех больных, у которых был зафиксирован высокий желудочковый ответ (1:1) на ТП, было выявлено ускоренное атриовентрикулярное (АВ) проведение (> 200 имя. в ник.). Следовательно, наиболее угрожающее течение ТП принимает у больных с СССПУ и у больных с ускоренным АВ проведением, так как имеется опасность синкопе после купирования тахикардии или на высоте приступа.

При изучении последовательности возбуждения зона ранней активности у больных с типичной Формой ТП соответствовала АВУ (50 2), области устья НБОПП (33 X), области КС (17 X). Характер активации различных отделов ПП Фронтом волны возбуждения

соответствовал каудоцефальному. У больных со II типом ТП область ранней активации определялась как в области КС (2 случая), так и п ВОПП (3 случая). Для атипичной Формы последовательность активации различных отделов ПП указывала как на каудоцефальное, так и на цефалокаудальиое направления.

Большой интерес представлял анализ двойных спайков во время приступов ТП. Их регистрация в ВОПП при ранней зоне активации в НБОПП или СОПЛ указывали на то, что они не имеют отношения к "критической" части круга риентри. Низкоамплитудная и Фрагментированная активность также регистрировались в НБОПП или СОПП. Мы разделяем точку зрения Т.Тапогга и соавт., 1991, считающих, что двойные спайки формируются в результате столкновения центробежных волн возбуждения, приходяяих из разных направлений. Преимущественная регистрация двойных спайков в ВОПП указывает на то, что именно пограничный гребень выполняет барьерную функцию, не пропуская волну возбуждения через себя, а заставляя ее следовать по большому кругу (вдоль пограничного гребня). Этим поддерживается стабильность круга риентри.

Вопрос о положении зоны замедленного проведения - чрезвычайно важный во всей электрофизиологической диагностике ТП, т.к. позволяет найти область, устранение которой ведет к ликвидации круга риентри ТП. Самым значимым маркером ЗЗП считается фрагментированная и низкоамплитудная активность, обязательным условием, на наш взгляд, является стабильная регистрация низкоамплитудной и фрагментированной активности как во время приступа ТП, так и на синусовом ритме. В этом случае можно предполагать существование анатомического образования -дивертикула или участка дисплазии стенки ПП с резко уменьшенными проводяиими свойствами. Если же низкоамплитудная и

- и -

Фрагментированная активность зарегистрированы только во время приступа, то можно предположить, что ЗЗП обусловлена чисто Функциональными причинами. Об этом хе говорит и регистрация нескольких областей низкоамплитудной и фрагменгированной активности. Регистация Функционально возникшей ЗЗП - очень трудная задача из-за ее крайне вариабельного пространственного и временного положения. Нам удалось зафиксировать низкоамплитудную и фрагментированную активность только у 6 таких больных. Во всех случаях она'локализовалась в СОПП. Еще в 2-х случаях мы предполагали ее наличие, однахо фрагментация была миниальной. А именно Фрагментация является более важным маркером, чем низкоамплитудная активность. Во всех случаях в этих же участках регистрировалась зона ранней активации. После купироваия тахикардии фрагментация исчезала и восстанавливалось нормальное предсердное проведение.

Учитывая, ч-о возникновение Функционально обусловленной ЗЗП возможно лишь в случае рефрактерной негомогенности миокарда, нами был изучен Феномен адаптации рефрактерных периодов разных отделов предсердий. У 70 X обследованных больных мы наблюдали Феномен адаптации в ЛП и минимальную адаптацию практически во всех отделах ПП, что не может указывать на какую-то конкретную область с выраженными наруюенияни рефрактерности. Только у 6 больных со стабильно регистрируемыми 'зонами Фрагменгированной и низкоамплитудной активности в НВОПП и СОПЛ адаптация ЭРП и ФРЛ практически отсутствовала. Однако данный Феномен не может иметь чисто прикладного значения для электрофизиологической диагностики ТП, так как является недостаточно специфичным.

О негомогенности рефрактерных свойств различных отделов предсердий говорит и тот Факт, что во время индукции пароксизма ТП

методами ПЭС или частой стимуляции у больных I типа ТП с невысокой ДПЦ и у 1 больного со II типом ТП мы наблюдали возникновение пароксизма после короткого'эпизода МП. Мы наблюдали ТП в ПП, в то время как в ЛП регистрировалось МП. На ЭКГ Фиксировалось, так называемое, крупноволновое мерцание. Мы молем объяснить этот Факт тем, что за короткий (2-4 сек.) эпизод МП происходит выравнивание рефрактерных свойств и устанавливается правильный характер распространения возбуждения. Регистрация МП и ТП в пределах одного пресердия, но в разных отделах также подтверждает эту точху зрения, свидетельствуя о том, что ЗЗП и однонаправленного блока уже сформировались. Сохраняющееся МП говорит лишь об отличие рефрактерных свойств данной области от других.

Обязательным компонентом нашего исследования было изучение непосредственных свойств круга риентри. Двенадцать больных были разделены на 2 группы на основании различий в ДПЦ. В 1-ю группу вошли пациенты с ДПЦ более 230 мс., во 2-ю - ненее 230 мс. Наиболее информативный показатель - провал возбуждения, или зона входа в круг риеитри, имел максимальные значения в НБОПП и СОПП в первой группе и превосходил аналогичные показатели во второй группе. В этих же областях зависимость первого возвратного цикла (А2АЗ) от изменения интервала сцепления ПЭС носила характер "плато", что также как и "широкий" провал возбуждения косвенно указывает на заинтересованность данных областей в генезе ТП. Очевидно, что такая картина может наблюдаться только в областях с измененными рефрактерными свойствами, нарушенными проводящими свойствами, т.е. ЗЗП.

Демонстрация Феномена еп1;га1п1пеп1:. как и провала возбуждения, является самым достоверным подтверждением риентри механизма. У всех обследованных больных нам удалось войти в круг риентри с помощью частой стимуляции и навязать ритм на 10-20 X превышающий

ДПЦ. Однако зафиксировать хотя бы один из критериев феномена ег^гааптег^ нам удалось только при стимуляции проксимальнее по отношению к СОПП, обычно из БОПП или из НБОПП. Стимуляция же из СОПП или еще дисгальнее не позволяла зафиксировать слияния Г-волн на ЭКГ (I критерий) или прогрессивное слияние Р-волн при стимуляции с более высокой частотой (II критерий). Однако нам во всех случаях удалось просто войти в круг риентри и навязать новую частоту кругу риентри. По мнению Х.Окивига и соавт.,1885 такая последовательность свидетельствует о том, что антидромный импульс входит в ЗЗП и блокируется в ней; не происходит слияния ортодромного импульса с предшествующим антидромным, в результате на ЭКГ не наблюдается слияния Г-волн. Однако, даже регистрация такого "скрытого" феномена еп4:га1птеп1 подтверждает механизм макрориентри при ТО, а сопоставление-областей стимуляции в которых наблюдался истинный и "скрытый" феномены еп1:га:1.п11>еп1 свидетельствует о ЗЗП, располагающейся между ними. " нашем исследовании данные области находились в НБОПП и СОПП в 5 случаях. Ни'в одном случае мы не наблюдали III критерия феномена епЬгахпаег^ предположительно по той причине, что при достижении критической для данного круга риентри частоты стимуляции происходило на просто купирование, а купирование с реиндукцией.

Вамлучший результат купирования достигается при расположении стимулирующего электрода проксимальнее или в самой ЗЗП, когда при высокой частоте стимуляции происходит резкое увеличение рефрактерности, возникает блокада проведения II ст., тахикардия прекраиается. Дистальная стинуляция (из СОПП, верхних отделов КПП) менее успешна. Еще больше уменьшает эффективность купирования тахикардии свидетельство того, что ЗЗП носит транзиторный характер. Купирование ТП I типа через сверхчастую стимуляцию

неэффективно, так как непосредственного влияния на ТП через вход в круг риентри и навязывания своего ритма не происходит.

Касаясь классификации, которой мы придерживались с начала работы, следует отметить, что самым главным критерием разделения ТП на I и IX типы является ДПЦ. Пограничное значение ДПЦ - 180 мс. ТП с ДПЦ более 180 мс имеет в основе большой круг риетри, охватывающий практически все ПП. ТП с ДПЦ до 180 мс характеризуется кругом риентри меньшего размера, охватывающим ПП частично. Поскольку для ТП с ДПЦ более 180 мс и ТП с ДПЦ более 230 мс круг риентри имеет практически одинаковые размеры, то различие их будет обуславливаться только особенностями ЗЗП. Так в I случае случае ЗЗП имеет, скорее всего, функциональное происхождение, то во втором - анатомическую основу. Именно анатомическая основа обеспечивает максимальную задержку импульса в ЗЗП. Тем самым стабилизируется круг риентри. Парохсизмы ТП носят частый, долгий, иногда - непрерывно рецидивирующий характер. Зона входа в круг риентри широкая, а модель входа в круг риентри всегда носит характер "плато", подчеркивая резкое замедление, проводящих свойств в этой области. Так как нередко анатомический субстрат имеет значительные размеры, эффект адаптации, изученный з данном месте, не будет выполняться, потому что миокард дивертикулов и остальной части предсердий имеют значительные отличия. Широкий провал возбуждения обеспечивает вход в круг риентри и навязывание своего ритма. Приступы ТП легко купируются через эффект entrainnrnt, когда при максимальной для данного круга риентри частоте стимуляции наблюдается выраженное слияние F -волн (fusion).

Для ТП с ДЦ от 180 до 230 мс. все эти характеристики менее выражены: зона входа в круг риентрив 1,2 - 1,5 раза уже, чем при

- 1-8 -

ТП с ДПД более 230 мс. , может наблюдаться минимальный эффект адаптации ЗРП и' ФРП в разных отделах ГШ и'ЛП, купирование ТП через entr&innent иногда бывает безуспешным. Наконец, во время интраоперационного картирования не находят характерных областей "скученности" изохрон или выявляется несколько таких участков. Индукция и купирование такого ТП происходит через эпизоды МП, подчеркивая определенную рефрактерную негомогенность различных отделов ПП и ЛП. Все это свидетельствует о ток, что ЗЗП .в таких случаях носит нестабильный, транэиторный характер и определяется Функциональными причинами.

Таким образом, среди ТП I типа выделяется большая группа с ДПД от 180 до 230 мс., которая занимает как бы промежуточное положение между собственно ТП II типа и I типом ТП с -большой ДПЦ. Со II типом ее объединяет Функциональный характер ЗЗП, а с I типом -относительная схожесть основных характеристик круга риентри. Такое ТП встречается в основной у лиц зрелого и пожилого возраста с постмиокардитичесхим и атеросклеротическим кардиосклерозом.

Полярность F-волны не может абсолютно точно характеризовать тот или иной тип ТП, так как связана только с активацией ЛП (отрицательная F-волна - через нижние отделы МПП, положительная -через область пучка Еахнана). В большинстве случаев при расположении ЗЗП в НБ0Ш1 или СОПП и хаудоцефальном характере распространения возбуждения по ПП Фронт волны проникает в ЛП через нижние отделы МПП; Формируется преимущественно отрицательная полярность F-волн во II, III, AVF отведениях ЭКГ. Мы наблюдали отрицательные F-волны как при ТП I типа, так и при ТП II типа.

Хирургическое лечение ТП проведено всем 54 больным. Практика создания ППБ и имплантации ЭКС надежна, хорошо освоена во многих отечественных и зарубежных клиниках. Однако

из-за недостаточной Физиологичности и паллиативности этой процедуры особенно у лиц молодого и зрелого возраста она считается оптимальной только у больных пожилого возраста с сопутствующими кардиальными и зкстракардиальными заболеваниями. Создание неполной АВ блокады путем дозированной деструкции АВУ неэффективно, так как крайне трудно добиться воспроизводимых результатов.

В тех случаях, когда нам удалось провести хороший зндокардиаяьный нзппинг, исследовать Феномен еп1га1птеп1 и найти характерные зоны низкоамплитудной и' Фрагнектированной активности была выполнена чреэвенозная фулгурация этих зон. Мы получили 100 X положительный результат. Наблюдение в отдаленные сроки (в ср. 33,6 + 29,9 мес.) подтвердили эффективность лечения, так ка методами ЭКГ, Холтеровского суточного мониторировакия не удалось зарегистрировать рецидивов ТП. Не индуцировались они и при выполнении ЧПЭС. Только одному больному инплантировали ЭКС <АА1> в связи с сопутствуюдим СССПУ.

Первой операцией на отрытом сердце, выполненной в Институте по поводу ТП была изоляция йВУ. Несмотря на то, что она носила чисто паллиативный характер и способствовала лишь уменьпению числа желудочковых сохранений во время приступа тахикардии, изоляция АВУ была процедурой выбора у 5 больных с ВПС или ППС, у которых ТП зависило от гемодинамической перегрузки предсердий, и являлось вторичным по отноиени» к основному заболеванию. В настоящее время при выполнении изоляции АВУ мы отдаем предпочтение лазеру, позволяющему строго дозировать мощность воздействия и глубину коагуляционного поражения ткани. Метод криодеструкции не обладает такими тонкими возможностями. По этой причине мы получили АВ блокаду III ст. у одного больного и были вынуждены имплакитировать ЭКС (УУ1).

метод криодеструкции гораздо более эффективен в тех случаях, когда во время интраоперациониого картирования по "скученности" иэохрон удается определить ЗЗП. Создание большой области деструкции в НБСШП от устья КС до фиброзного кольца трёхстворчатого клапана позволяет устранить ЗЗП и исключить предпосылки рецидива ТП. 100 2 положительный результат был получен у 5 таких больных. В 3-Х случаях не удалось найти характерную ЗЗП. При повторных картированиях определялись новые участки относительной "скученности" изохрон в свободной стенке ЛП, МЛП. Этим пациентам пришлось выполнить открытую КД АВУ, создать ППБ и имплантировать ЗКС

В тех случаях, когда ни дооперационное ЭФИ, ни интраоперационный мэппинг не выявляли характерную ЗЗП, мы сначала выполняли операции лазерной изоляции предсердий, оснований . легочных и полых вен, КС. Эта процедура была направлена на изоляцию крупных анатомических образований в ЛП, ПП, уменьшение "критической массы"предсердий, необходимой для функционирования круга риентри. Были получена хорошие результаты у 5 человек в ближайшие и отдаленные сроки после операции (в ср. 27,1 + 14,2). У 4 бывших пациентов сохраняется стабильный синусовый ритм, а у одного - предсердный. У двух пациентов данная операция была неэффективной. Еще в операционной у них отмечались рецидивы ТП. Им была выполнена изоляция АВУ.

Более современными и физиологичными операциями являются процедуры коридор и лабиринт. Они особенно эффективны у больных с указанием иди подозрением на перенесенный в прошлом миокардит. Двум больным была выполнена операция коридор. Однахо данная процедура представляет собой улучшенный вариант изолирующих операций. Послеоперационное исследование подтвердило, что хотя ЛП

лишено связи с ПП, оно продолжает сократаться с частотой 10 - 15 в мин^, что исключает вероятность тромбообразования, но сохраняется опасность тромбообразования в ЛП и ПП из-за неконтролируемого ТП. . Кроме того, несмотря на то, что желудочки работают как бы в режиме Физиологической стимуляции, страдает общая гемодинамика из-за отсутствия предсердного вклада в нее.

Все эти недостатки разрешаются с помощью операции лабиринт. У двух больных после этой процедуры получены хорошие результаты. Улучшение качества жизни пациентов связано, прехде всего, с прекращением приступов, нормализацией АВ синхронизации, увеличением сердечного выброса. Данная операция еще находится в процессе совершенствования. Но уже сейчас видно, что ей не существует реальной альтернативы в тех случаях, когда во время до- или интраоперационного ЭФИ не выявляется или выявляется несколько ЗЗП. Деструкция их с помощью лазера не гарантирует положительного результата, так как всегда сохраняется вероятность формирования и новых кругов риентри и рецидив "ГП. Операция лабиринт является более Физиологичной процедурой по сравнению с операцией коридор, так как она восстанавливает АВ синхронизации, соответсвенно, улучшается сердечная гемодинамика и исключается возможность тромбообразования из-за неконтролируемого ТП или стаза крови в предсердиях. - .

ВЫВОДЫ:

1. ТП характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Тяжесть течения определяется частотой и длительностью приступов, сопутствующими врожденными или приобретенными пороками сердца, синдромами ускоренного АВ проведения, ССПУ. Имеется параллелизм между этиологическими Факторами, способствуювиии развитию трепетания предсердий и

электрофизиологическими характеристиками круга риентри.

2. Основным диагностическим методом, устанавливающим локализацию критической области круга риентри - зоны замедленного проведения является до- и интраоперационное ЭФИ.

3. У 30 X больных с, так называемой, идиопатической формой трепетания предсердий I типа во время операций выявлены анатомические субстраты - дивертикулы или дисплаэии ПП, располагающиеся обычно в НБОПП, на участке между устьями КС и НПВ.

4. Злектрофизиологические признаки дооперациониого ЭФИ у этих пациентов указывали на Функционирование риентри типа макрориентри с каудоцефальным характером распространения возбуждения в ПП.. Области замедленного проведения соответствовали данным анатомическим образованиям

5. Гистологическое исследование дивертикулов выявило картину фиброэластоза с резким истончением миокарда стенки дивертикула и большим количеством Фиброэно-эластических структур.

6. У больных с идиопатической Формой 3 типа ТП 100 X положительный результат оперативного лечения получен после выполнения чрезвеиозиой фулгурации аритмогенных зоя в основании треугольника Коха или резекции дивертикулов (дисплазий) правого предсердия во время операций на открытом сердце. При отсутствии видимого анатомическогб субстрата, но выраженной низкоамплитудной и фрагментированной активности в НБОПП эффективна многократная криодеструкция с созданием широкой зоны аблации (не менее 5-8 см2>.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Рекомендовать всем больным с ТП выполнять дооперационное ЭФИ,

являющееся наиболее информативным методой диагностики данной патологии.

2.При топической диагностике зон замедленного проведения во время инвазивного ЗФИ изучать области низкоамплитудной и Фрагментированной активности, зону ранней активации, последовательность активации различных отделов предсердий, условия входа в круг риентри, эффект епСгаАппеп!, а также возможнности индукции и купирования пароксизмов ТП.

3. Методом выбора для лечения больных с идиопатической формой X типа ТП является чрезвенозная фулгурация в основании треугольника Коха. При ее неэФФетивности - криогенная деструкция зону замедленного проведения (при наличии дисплаэии или дивертикула - их резекция) на основании данных интраоперационного картирования.

4.У больных с постмиокардитическим или атеросклеротическим кардиосклерозом при невозможности выявить конкретную ЗЗП рекомендуется выполнять операции лабиринт или коридор.

5.Показаниями для выполнения трансвенозной аблации пучка Гиса и имплантации ЭКС (УУ1) являются частые и длительные приступы ТП у пожилых больных с сопутствующими кардиальными и экстракардиальными заболеваниями.

Б.Операции радикальной корррекции ВПС и ППС с сопутствующими приступами ТП рекомендуется дополнять процедурой изоляции АВУ.

Список сокращений:

ТП - трепетание предсердий

МП - мерцание предсердий

ПП - правое предсердие

ЛП - левое предсердие

АВ - атриовентрихулярный

АВУ - атриовентрикулярный узел -

КС - коронарный синус

СПУ - синусно-предсердкый узел

СССПУ - синдром.слабости синусно-лредсердного узла

ЗЗП - зона замедленного проведения

ЭФИ - электрофизиологическое исследование .

СрОПП - средние отделы правогопредсердия

СОПЛ - септальные отдела правого предсердия

Н0Ш1 - нижние отдели правого предсердия

НБОШ - нижне-базальные отделы правого предсердия

ЭКС - злектрокардиостимулятор

ЭКГ - электрокардиография

ФКГ - фонокардиография

ЭХО-КГ - эхохардиография

ВПС - врожденные пороки сердца

ППС - приобретенные пороки сердца

ДПЦ - длительность лредсердного цикла

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Л.А.Бокерия, А.Ш.Ревишвили, Л.Ю.Батуркин, А.В.Свешников. Электрофиэиологическая диагностика й результаты хирургического лечения трепетания предсердий // Тезисы докладов IY Всероссийского съезда кардиологов; - Пенза, 1881. - с. 23-"24.

2. Л.А.Бокерия, А.Ш.Ревишвили, А.В.Свешников. Дивертикул и аритмогенная дисплазия правого предсердия как анатомический субстрат типичной формы трепетания предсердий. // Тезисы докладов 1-го международного славянского конгесса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. -С.-Петербург, 1993. - с.58.

3. А.В.Свешников. Современный подход к хирургическому лечению трепетания предсердий.// Материалы конференции молодых ученых и специалистов. - Мосхва, 1993. - с.71.

4. Л.А.Бокерия, А.П.Ревишвили, Л.Ю.'Батуркин, А.Б.Свешников, В.А.Базаев. Электрофизиологическая диагностика и хирургическое лечение трепетания предсердий.// Вестник Российской Академии Медицинских наук. - 1993. - S2. - с.49-53.

5. Л.А.Бокерия, А.И.Ревишвили, А.В.Свешников, Г.Г.Федоров. ' Радикальное хирургическое лечение трепетания предсердий.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1993. - Н4. - с.3-9.

6. L.Bockeria, A.Revishvili, A.Sveshnikov, K.Borisov. Surgical treatnent of atrial fletter.//Euj-cp. Heart J. - 1991. -V.12,suppl. - p.404.

7. L.Bockeria, A.Revishvili, A.Sveshnikov. Radical surgery for atrial flutter. //Earop. J. Cardiac Pacing Electrophysiol. -1992. - V.2.H2. - p.145.