Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Электроэнцефалографический мониторинг во время анестезии галогенсодержащими ингаляционными анестетиками у детей

На правах рукописи

Ивахненко Юрий Иванович

ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИИ МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ ГАЛОГЕНСОДЕРЖАЩИМИ ИНГАЛЯЦИОННЫМИ АНЕСТЕТИКАМИ У ДЕТЕЙ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4852073

Москва-2011

1 1 АВГ 2011

4852073

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Научный руководитель: доктор медицинских наук Бабаев Бобо Домуллаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лекманов Андрей Устинович доктор медицинских наук, профессор Бутров Андрей Валерьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава им. Н.И. Пирогова».

заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при учреждении Российской АМН НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН по адресу: 107031, г. Москва, ул. Петровка д. 25, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ общей реаниматологии РАМН (107031, г. Москва, ул. Петровка д. 25, стр. 2).

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Защита состоится «

2011 г. в

часов на

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Решетник В.И.

Актуальность темы

В течение всего времени развития анестезиологии одним из научных направлений и практических изысканий стало измерение и определение анестезии количественно [Davidson A.J., 2006]. Достижения в области нейрофизиологии и усовершенствование электрофизиологических методов исследования функций ЦНС привели к развитию нового направления в анестезиологии и созданию устройств и инструментальных методов для количественного измерения эффекта анестезии [Rampil I.J., 1998].

Опубликовано большое количество работ, описывающих результаты мониторинга глубины анестезии с помощью регистрации биоэлектрической активности мозга (БЭАМ) основанных на методе традиционной ЭЭГ. Их использование в педиатрической практике также приобретает востребованность и популярность [Degoute С., Macabeo С., Dubreuil С., 2001].

Начало применения и широкое использование мониторов глубины анестезии было положено во взрослых клиниках. Соответственно больше работ, описывающих интраоперационный мониторинг у взрослых пациентов. В педиатрии таких исследований проведено значительно меньше. Более того, мало доступных публикаций, как в отечественной, так и в зарубежной литературе, посвященных регистрации параметров угнетения сознания во время анестезии у детей одновременно с помощью нескольких энцефалографических методов, особенно при использовании комбинации анестетиков.

В педиатрической практике широко используется метод аппаратно-масочной анестезии и это оправдано, так как, этот способ введения препаратов имеет ряд преимуществ [Мороз В.В., Лихванцев В.В. и др., 2011]. Более того, приобретает популярность комбинация ингаляционных анестетиков, когда после применения на этапе индукции низкорастворимого ингаляционного анестетика с меньшей анальгетической активностью в последующие этапы анестезии вводится другой ингаляционный анестетик с

более выраженными анальгетическими свойствами. Речь идет об использовании для последовательной комбинации во время анестезии таких ингаляционных анестетиков как севофлуран и изофлуран [Whyte S.D., Booker P.D., 2004]. В недавнем исследовании описан ряд преимуществ этого метода у детей [Толасов K.P., 2009]. Важно отметить, что остается открытым вопрос о риске возникновения эпилептиформной активности' во время севофлурановой анестезии.

Цель работы

Улучшить эффективность анестезиологического обеспечения при применении ингаляционных анестетиков галотана и севофлурана, а также последовательной комбинации севофлурана и изофлурана путем контроля глубины анестезии при одновременном мониторинге показателей биспектрального анализа и нативной ЭЭГ.

Задачи исследования

1. Оценить клиническое течение ингаляционной анестезии при использовании галотана, севофлурана и последовательной комбинации севофлурана и изофлурана.

2. Изучить характер изменения биоэлектрической активности мозга во время анестезии галотаном, севофлураном и последовательной комбинации севофлурана и изофлурана.

3. Провести сравнительную оценку биспектрального мониторинга во время анестезии галотаном, севофлураном и последовательной комбинации севофлурана и изофлурана.

4. Провести сравнительный анализ информативности биспектрального мониторинга и электроэнцефалографии во время анестезии галотаном, севофлураном и последовательной комбинации севофлурана и изофлурана.

Научная новизна

Проведена одновременная регистрация биоэлектрической активности мозга с помощью биспектрального мониторинга и стандартной электроэнцефалографии во время анестезии с использованием ингаляционных анестетиков галотана и севофлурана, а также последовательной комбинации севофлурана и изофлурана.

Практическая значимость

Разработанная методика комбинированного мониторинга глубины анестезии, с помощью двух методов, основанных на регистрации биоэлектрической активности мозга, стандартной 6-каналыюй ЭЭГ и биспектрального анализа позволяет определить паттерны ЭЭГ на этапах индукции, поддержания и выхода из анестезии при использовании ингаляционных анестетиков галотана и севофлурана, а также последовательной комбинации севофлурана и изофлурана у детей.

Основные положения, выносимые на защиту

Характер изменений БЭАМ во время анестезии зависит от используемого препарата и его концентрации и не зависит от возраста пациента, объема и травматичное™ оперативного вмешательства. Энцефалографический мониторинг глубины анестезии позволяет определить паттерны изменений БЭАМ для каждого препарата или их комбинации. БИС мониторинг - информативный метод оценки угнетения сознания и контроля глубины анестезии, но ЭЭГ наиболее чувствительный метод регистрации изменений функционального состояния головного мозга.

Внедрение результатов в практику

Практические рекомендации, разработанные в диссертационной работе внедрены в работу отделения анестезиологии и реанимации Тушинской детской городской больницы г. Москвы. Полученные результаты включены в учебную программу кафедры анестезиологии реаниматологии и

токсикологии детского возраста ГОУ ДПО РМАПО г. Москва.

Материалы диссертации доложены: на 1-й Всероссийской конференции молодых ученых «Инновации в анестезиологии-реаниматологии», посвященной 75-летию НИИ Общей реаниматологии им. В.А.Неговского РАМН (Москва, 2011). По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе в журналах «Анестезиология и реаниматология» (№ 1,2009; № 3,2011), «Общая реаниматология» (№ 3,2011).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы включающего ссылки на 33 отечественных и 76 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 36 рисунками и содержит 4 таблицы, Здиаграммы.

Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и токсикологи детского возраста ГОУ ДПО РМАПО, в отделении анестезиологии-реанимации Тушинской детской городской больницы в период с 2009 по 2011 гг. Проведен анализ анестезиологических пособий у 60 детей в возрасте от 3 до 17 лет с риском анестезии по шкале ASA I-II класса. В исследование не включались дети с сопутствующими неврологическими заболеваниями, с задержкой нервно-психического развития, судорожным синдромом и черепно-мозговой травмой в анамнезе, перенесшие нейрохирургические вмешательства, а также пациенты, которые получали антиэпилептические, нейролептические и ноотропные препараты. Все оперативные вмешательства были выполнены в плановом порядке по поводу пахового грыжесечения, пластики пупочного кольца, перевязки тестикулярных вен, циркумцизии, водянки яичка, иссечения сперматоцеле, меатопластики, низведения яичка, орхопексии (табл. 1). В таблице 1 возрастные группы распределены по уровню созревания БЭАМ. Средний

возраст в 1-й группе М=П,5 лет, о=3,22; во 2-й М=7,75 лет, о=4,05; в 3-й М=9,7 лет, 0=3,82. Средняя масса пациентов в 1-й группе М-39,55 кг, а=14,01; во 2-й М=31,15 кг, о=15,03; в 3-й М=34,5 кг, о=14,37.

Анестезию проводили с использованием трех ингаляционных анестетиков галотана, севофлурана и изофлурана. В зависимости от применяемых препаратов для анестезии были составлены 3 группы. В группы пациенты избирались случайным образом количеством по 20 чело-

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и проведенным оперативным вмешательствам

Название операции 3 года 4-6 лет 7-9 лет 1012 лет 1317 лет Общее количес тво %

Иссечение сперматоцеле - - - 1 4 5 8,3

Меатопластика 1 - - - 1 1.7

Низведение яичка - 3 3 - - 6 10

Орхопексия - - - - 1 1 1,7

Операция Росса - 1 - 3 - 4 6,7

Паховое грыжесечение 4 4 4 2 2 16 26,7

Перевязка тестикулярных вен - - - 2 6 8 13,3

Пластика пупочного кольца - 3 5 2 1 11 18,3

Циркумцизия - 1 2 4 1 8 13,3

век: 1- группа с применением для анестезии галотана; 2 - группа с применением для анестезии севофлурана; 3 - группа с последовательной

комбинацией севофлурана и изофлурана. Во всех группах анестезии проводились с кислородно-закисной смесью в соотношении 1:1.

Оценка этапов, адекватности течения и глубины анестезии проводилась по клиническим признакам (время от начала анестезии до угнетения ресничного и роговичного рефлексов, положение глазных яблок, диаметр зрачков, наличие слезотечения, двигательная активность и мышечный тонус, характер дыхания), изменениям показателей гемодинамики, шкалы БИС индекса, динамики амплитудно-волновых изменений на ЭЭГ, значениям концентраций анестетиков в конце выдоха. Регистрация и анализ показателей у каждого пациента во всех группах проводился на следующих этапах: 1-й -до анестезии (регистрация показателей до анестезии, после введения премедикации); 2-й - индукция анестезии (от начала анестезии и до момента достижения клинической картины III] стадии анестезии (по Гведелу), достижения концентрации анестетика в конце выдоха в о&ьеме 1,3-1,5 МАК, до разреза); 3-й - поддержание анестезии (от разреза и до момента прекращения подачи анестетика в дыхательный контур); 4-й - пробуждение (первые 5 мин от момента прекращения подачи анестетика в дыхательный контур).

Показатели пульсовой оксиметрии, неинвазивного АД, ЭКГ и термометрии регистрировались с экрана автоматического электронного монитора компании «Philips». Мониторинг ЭКГ, ЧСС и пульсовой оксиметрии проводился непрерывно. Анализ ЭКГ осуществлялся со II стандартного отведения. Датчик пульсоксиметра накладывался на ногтевую фалангу первого пальца кисти. Неинвазивное АД измерялось автоматически с периодичностью 5 мин. Размер сменной манжетки подбирался по возрасту. Регистрация значений систолического, диастолического и среднего АД проводилась с экрана монитора. Периферическая температура тела измерялась с помощью датчика установленного в подмышечной области. Параметры функции внешнего дыхания оценивались с дисплея монитора

наркозпо-дыхательпого аппарата «Primus» (фирма «Driiger», Германия). Состав газов в дыхательном контуре и концентрацию ингаляционных анестетиков на фазе вдоха и выдоха определяли с помощью встроенного в наркозно-дыхательный аппарат «Primus» (компания «Driiger», Германия) газового анализатора. Измерение углекислого газа проводилось встроенным в этот аппарат капнографом. Подача ингаляционных анестетиков осуществлялась через испарители «Vapor 2000» (компании «Drager», Германия) для галотана, ссвофлурана и изофлурана.

Регистрация ЭЭГ во всех группах проводилась в несколько этапов. 1-й этап - до анестезии, когда пациент находился в сознании и в состоянии физического покоя (состояние спокойного бодрствования). Этот этап был выделен для регистрации фоновой активности. Последующие этапы регистрации ЭЭГ осуществлялись в продолжение всего анестезиологического пособия до пробуждения пациента и перевода в палату отделения: 2-й - индукция анестезии, 3-й - поддержание и 4-й -пробуждение. Фоновая активность регистрировалась в предоперационной комнате в положении лежа на спине. Во время записи фоновой активности проводили однократный тест световой стимуляции (ребенок по команде открывал и закрывал глаза) с целью верификации альфа-ритма. Запись ЭЭГ проводилась 6-ти канальным компьютерным энцефалографом (фирмы «Ates Medica Device», Италия; программное обеспечение «Neurotravel» версии 2.5.2). Применяли монополярную регистрацию по 6-каналыюй схеме (Fpl-RF, Fp2-RF, T3-RF, T4-RF, Ol-RF, 02-RF) с лобно-полюсных, височных и затылочных областей в проекции правого и левого полушарий. Референтный электрод фиксировали на переносице. Использовали чашечные хлорсерсбряные электроды для энцефалографии и располагали на кожу головы в проекции правого и левого полушария по международной схеме «Ю-20%». После регистрации ЭЭГ в сознании, не снимая электродов, пациент помещался на операционный стол, при этом тестировались

электроды на импеданс и на возможное смещение с места фиксации. В процессе регистрации БЭАМ были зафиксированы события и этапы исследования. Так цветной маркировкой выделялись события открытия, и закрытия глаз во время регистрации фоновой активности; события начала записи этапа индукции, поддержания и пробуждения, а так же выделялись фрагменты записи в травматичные этапы оперативного вмешательства. Параметры ЭЭГ анализировались для оценки всех составляющих ритмов и учетом возрастных особенностей общемозговых изменений выявляющихся в фоновой записи и во время анестезии визуально и с помощью двухмерных спектральных. Спектры ЭЭГ рассчитывались с помощью опций компьютерной программы «Neurotravel». Картирование функции проводилось по типу амплитуда «пик-пик».

Спектральное картирование и спектральный тренд каналов рассчитывались для анализа результатов фоновой активности в возрастных группах и на этапах анестезии в 3-х исследуемых группах с применением различных ингаляционных анестетиков и последовательной их комбинации.

Для оценки глубины анестезии использовался монитор BIS А-2000 ХР (компания «Aspect Medical Systems», США). Регистрация БИС осуществлялась посредством одноразового совместимого датчика BIS Sensor ХР, который соединялся с монитором BIS ХР А-2000. Сенсор накладывался на лоб пациента, согласно инструкции руководства по эксплуатации прибора после предварительного обезжиривания поверхности кожи спиртом. Запись тренда БИС начиналась после установки импеданса электродов менее 7,5 кОм. Регистрация БИС осуществлялась непрерывно в течение всей анестезии до клинических признаков пробуждения. Загрузки БИС монитора считывались каждые 5 с. Окно сглаживания составляло 15 с, период обновления 2 с. Текущие значения БИС регистрировались в интервале 1 мин. Данные были загружены в компьютер для последующего анализа с помощью программы «BIS View» (компания «Атес Медика софт», Россия). Во время

мониторинга на тренде БИС отмечались события перехода на изофлуран в 3-й группе исследования с помощью встроенной в прибор установки событий. Для оценки данных БИС анализа использовали цифровое значение шкалы БИС, тренд, индекс качества сигнала, индикатор электромиограммы, коэффициент подавления, показатель частоты 95% мощности сигнала.

При описании групп объектов исследования вычисляли следующие статистические показатели: среднее арифметическое - М, стандартное отклонение - а. Сравнение групп проводилось с применением t-критерия Стыодента, дисперсионного анализа для нормального распределения и непараметрическим критерием U-Вилкоксона-Манна-Уитни. Различия между выборками считались статистически значимыми при pD0,05. Обработка полученных результатов выполнялась на персональном компьютере с использованием программы «Microsoft Office Excel 2007» и «Statistica for Windows, Releas 6.0 StatSoft, Inc.».

Методы анестезии. Премедикация всем пациентам вводилась за 30 мин до начала анестезии и включала внутримышечное введение раствора атропина в дозе 0,1 мг/кг. Анестезия во всех группах проводилась аппаратно-масочным способом при спонтанном дыхании пациента с применением галогенсодержащих ингаляционных анестетиков (галотана, севофлурана, изофлурана) с кислородно-закисной смесью в отношении 1:1. Во время анестезиологического пособия использовали следующую аппаратуру: одноразовые анестезиологические лицевые маски модели «EcoMask» (фирма «Intersurgical», Великобритания; подбор размера ироводился по возрасту с соответствующей цветовой маркировкой мягкого обода); конфигурируемый дыхательный контур модели REF 2151 Compact II (фирма «Intersurgical», Великобритания), к концам магистралей вдоха и выдоха, которого присоединялись бактериально-вирусные электростатические фильтры модели «S» (компания «Barriebac», Италия); наркозно-дыхательный аппарат «Primus» (фирма «Drager», Германия); испарители «Vapor 2000» (компания

«Dräger», Германия) для каждого ингаляционного анестетика. Поток свежего газа в контуре составлял 4 л/мин. Подача газонаркотической смеси осуществлялась по полузамкнутому контуру.

Игаляционная анестезия галотаиом с кислородно-закисной смесью аппаратно-масочным способом. Вводная анестезия в 1-й группе осуществлялась подачей галотана с кислородно-закисной смесыо в соотношении 1:1 методом пошаговой индукции до концентрации 4,0 об.%. При достижении 1-го уровня III стадии анестезии (по Гведелу) обеспечивался сосудистый доступ (устанавливался катетер в периферическую вену). После наложения, эффективно функционирующего венозного доступа производился разрез кожи. До разреза, 5-м пациентам этой группы с циркумцизией проводился пинеальный блок 2% раствором лидокаина в дозе 2 мг/кг. Затем производился разрез. В этой группе этап индукции анестезии обозначался от момента наложения лицевой маски до разреза кожи. Этап поддержания анестезии был обозначен моментом от разреза кожи до прекращения подачи анестетика в контур. В течение поддержания устанавливалась концентрация галотана в объеме 1,3-1,5 МАК в зависимости от возраста. В травматичные моменты операции концентрация галотана увеличивалась до 2,5-3,0 об.%. При наложении последних швов на кожу подача галотана и закиси азота прекращалась. Этап пробуждения отмечался от момента прекращения подачи галотана и закиси азота до пробуждения пациента. После завершения подачи анестетиков в течение 10 мин проводилась оксигенация газотоком до 8 л/мин смеси кислорода с воздухом в соотношении 1:1. После восстановления сознания пациенты переводились в послеоперационную палату. Регистрация параметров ЭЭГ и БИС мониторинг проводились непрерывно в течение всего анестезиологического пособия.

Игаляционная анестезия севофлураном с кислородно-закисной смесыо аппаратно-масочным способом. Индукция анестезия во 2-й группе осуществлялась подачей севофлурана с кислородно-закисной смесью в

соотношении 1:1 методом болюсной индукции до концентрации 8,0 об.%. При достижении Ш1 стадии анестезии (по Гведелу) обеспечивался сосудистый доступ. После наложения, эффективно функционирующего венозного катетера, до разреза кожи, 2-м пациентам этой группы, оперированным по поводу иссечения крайней плоти, проводился пинеальный блок. Одному ребенку 2% раствором лидокаина в дозе 2 мг/кг, другому пациенту 17-ти летнего возраста для регионарного блока использовали 0,5% раствор бупивакаина гидрохлорида (маркаин) в дозе 2 мг/кг. Затем производился разрез. Этап индукции анестезии обозначался от момента наложения лицевой маски до разреза кожи. Этап поддержания анестезии был обозначен моментом от разреза кожи до прекращения подачи анестетика в контур. На этапе поддержания всем пациентам с целью анальгезии внутривенно вводили 1% раствор промедола в дозе 3 мг детям в возрасте 3-5 лет, 5 мг 6-12 лет и 10 мг 13-17 лет. Пациентам с пинеальным блоком промедол не вводили. В течение поддержания устанавливалась концентрация севофлурана в объеме 1,3-1,5 МАК в зависимости от возраста. При наложении последних швов на кожу подача севофлурана и закиси азота прекращалась. Этап пробуждения отмечался от момента прекращения подачи севофлурана и закиси азота до пробуждения пациента. После завершения подачи анестетиков в течение 10 мин проводилась оксигенация кислорода с воздухом в соотношении 1:1 при потоке газа в контуре до 8 л/мин. Далее после восстановления сознания пациенты переводились в послеоперационную палату. Регистрация параметров ЭЭГ и БИС мониторинг проводились непрерывно в течение всего анестезиологического пособия.

Игаляционная анестезия при последовательном применении севофлурана и изофлурана с кислородно-закисной смесью аппаратно-масочным способом. Индукция анестезии в 3-й группе проводилась севофлураном методом болюсной индукции с кислородно-закисной смесью в соотношении 1:1. При достижении III [ стадии анестезии (по Гведелу)

обеспечивался сосудистый доступ. Затем подача в контур севофлурана прекращалась. До разреза, одному пациенту с циркумцизией проводился пинеальный блок 2% раствором лидокаина в дозе 2 мг/кг. Этот момент отмечался как завершение индукции. Далее подключали испаритель с изофлураном. Момент перехода на изофлуран отмечался как этап поддержания анестезии. В контур подавался изофлуран до достижения его концентрации в конце выдоха в объеме 1,5 МАК. После этого осуществлялся разрез кожи. В течение поддержания устанавливалась концентрация изофлурана в объеме 1,3-1,5 МАК в зависимости от возраста. При наложении последних швов на кожу подача изофлурана и закиси азота прекращалась. Этап пробуждения отмечался от момента прекращения подачи изофлурана и закиси азота до пробуждения пациента. После завершения подачи анестетиков в течение 10 мин проводилась оксигенация кислорода с воздухом в соотношении 1:1 при потоке газа в контуре до 8 л/мин. Далее после восстановления сознания пациенты переводились в послеоперационную палату. БИС мониторинг проводился непрерывно в течение всего анестезиологического пособия. Регистрация параметров ЭЭГ была разделена на 2 периода. 1-й - в течение индукции до перехода на изофлуран. Затем запись ЭЭГ останавливалась. И 2-й период - через 5 минут по мере достижения концентрации изофлурана в конце выдоха в объеме 1,31,5 МАК. Далее регистрация ЭЭГ проводилась до пробуждения пациента.

В 1-й группе среднее время от начала индукции до угнетения ресничного рефлекса составило М=227,1 ±21,29 с (3 мин 38 с). Среднее время от начала индукции до достижения 1-го уровня III стадии анестезии (по Гведелу) составило М=278,5±22,76 с (5 мин 4 с). Средняя продолжительность анестезии составила М=32,4±7,26 мин. Во 2-й группе среднее время от начала индукции до угнетения ресничного рефлекса составило М=112,5 ±19,34 с (1 мин 52 с). Среднее время от начала индукции до достижения 1-го уровня III стадии анестезии (по Гведелу) составило М=152,4±17,15 с (2 мин

54 с). Средняя продолжительность анестезии составила М=28,5±6,49 мин. В 3-й группе среднее время от начала индукции до угнетения ресничного рефлекса составило М=124,2 ±17,52 с (2 мин 02 с). Среднее время от начала индукции до достижения 1-го уровня III стадии анестезии составило М=212,4±18,6 с (3 мин 53 с). Средняя продолжительность анестезии составила М=34,2 ±10,13 мин.

В фоновой активности ЭЭГ у всех пациентов регистрировалась нормальная и сформированная соответственно возрасту активность, в состоянии спокойного бодрствования. На этапе индукции с использованием галотана было зарегистрировано постепенное ослабление альфа-ритма с полной его редукцией к концу 1-й, начале 2-й мин от начала анестезии. С 3-й мин отмечалось синхронное нарастание генерализованного тэта-ритма амплитудой до 100-200 мкВ с наложением бэта-волн частотой до 20 Гц. С 4-й мин от начала анестезии ритмическая активность частотой 8-14 Гц и амплитудой до 50-100 мкВ (по типу сонных веретен) во всех отведениях. На этапе поддержания у всех пациентов регистрировался генерализованный смешанный асинхронный ритм преимущественно дельта-диапазона амплитудой до 200 мкВ и единичными колебаниями тэта-диапазона, периодически приобретающими веретенообразную форму (рис. 1). Во время пробуждения регистрировали редукцию веретен, ослабление медленно-волновой активности и нарастание бэта-колебаний во всех отведениях на фоне коротких фрагментов тэта-волн. Характер кривой через 5 мин после прекращения подачи анестетика был представлен бэта-волновой активностью частотой до 20 Гц и амплитудой до 60 мкВ. Бэта-активность регистрировалась до завершения записи ЭЭГ (рис. 2). Интраоперационно на ЭЭГ эпиактивности зарегистрировано не было. В сознании регистрировалось среднее значение БИС индекса уровня бодрствования равное 98; на этапе вводной анестезии показатель БИС уменьшался с уровня бодрствования по шкале до уровня глубокой анестезии шкалы БИС М=38± 11,56 (о), при этом

время индукции М=5,8 мин. Среднее значение индекса БИС на этапе поддержания составило М=39,8±8,16. Среднее значение индекса БИС на этапе пробуждения зарегистрированного в течение 5 мин после прекращения подачи галотана в дыхательный контур составило М=66,6±4,00. На основе проведенного энцефалографического и биспектрального мониторинга было зарегистрировано адекватное течение анестезии.

Рис. 1. Фрагмент ЭЭГ на этапе поддержания анестезии с применением

галотана.

; = и

Ч и ! ; ; ч I ; М : ! М ! ! ! ; ' И 1 М ! И ; 1 . ! ; ■ '

т

шшш

И ! )

Ч! ИI И! I И ч!! П И Н и И! ИI И 1 Ч П ! 11 и •! 1

Рис. 2. Фрагмент ЭЭГ на этапе пробуждения анестезии с применением

галотана.

Во 2-й группе с анестезией севофлураном у всех пациентов регистрировали сходный характер изменений электрической активности на всех этапах анестезиологического пособия. На этапе вводной анестезии к концу 1-й мин от начала было зарегистрировано ослабление коркового ритма и нарастание медленно-волновой активности тэта - и дельта-диапазона. Через 1,5 мин от начала анестезии электрическая активность приобрела характер генерализованной билатерально-синхронной высокоамплитудной дельта-активности (до 500 мкВ). К 3-й мин регистрации устанавливалась стабильная полиморфная асинхронная медленно-волновая активность тэта - и дельта-диапазона. На этапе поддержания продолжали регистрировать стабильный полиморфный асинхронный ритм в диапазоне частот тэта - и дельта-диапазона амплитудой до 300 мкВ (рис. 3). Этап пробуждения характеризовался ослаблением медленных волн и нарастанием низкоамплитудной активности бэта-диапазона с частотой до 18 Гц во всех отведениях (рис. 4). В продолжение иктраоперационного мониторинга на ЭЭГ эпиактивности зарегистрировано не было.

V

ш

rv/^v

Vs, Д \VJ VYTi/fl

Рис. 3. Фрагмент ЭЭГ на этапе поддержания анестезии с применением

севофлурана.

Рис. 4. Фрагмент ЭЭГ на этапе пробуждения анестезии с применением

севофлурана.

В сознании регистрировалось среднее значение БИС индекса уровня бодрствования равное 99; на этапе вводной анестезии показатель БИС

уменьшался с уровня бодрствования по шкале до уровня глубокой анестезии шкалы БИС со средним значением М=28,04±Ю,88 (о), при этом время индукции М=4,2 мин. Среднее значение индекса БИС на этапе поддержания составило М=30,8±10,06. Среднее значение индекса БИС на этапе пробуждения зарегистрированного в течение 5 мин после прекращения подачи севофлурана в дыхательный контур составило М=66,7±5,92. На основе проведенного энцефалографического и биспектрального мониторинга было зарегистрировано адекватное течение анестезии.

В 3-й группе с последовательной комбинацией севофлурана и изофлурана на всех этапах анестезиологического пособия регистрировали сходный характер изменений ритма ЭЭГ: во время вводной анестезии ослабление коркового ритма к концу 1-й мин сопровождалось нарастанием медленно-волновой активности с последующей генерализацией высокоамплитудной билатерально-синхронной дельта-активности к началу 2-й мин. Поддержание характеризовалось стабильным полиморфным медленным тэта- и дельта-ритмом (рис. 5). Пробуждение отмечалось ослаблением медленных волн и нарастанием бэта-активности во всех отведениях (рис. 6). В продолжение интраоперационного мониторинга на ЭЭГ эпиактивности зарегистрировано не было. В сознании регистрировалось значение БИС индекса уровня бодрствования М=97; на этапе вводной анестезии севофлураном показатель БИС уменьшался с уровня бодрствования по шкале до уровня глубокой анестезии шкалы БИС М=27,7± 10,81 (о), при этом время индукции М=4,6 мин. Среднее значение индекса БИС на этапе поддержания изофлураном составило М=30,9±9,83. Среднее значение индекса БИС на этапе пробуждения зарегистрированного в течение 5 мин после прекращения подачи изофлурана в дыхательный контур составило М=67,2±6,05. На основе проведенного энцефалографического и биспектрального мониторинга было зарегистрировано адекватное течение анестезии.

Индукция севофлураном характеризовалась более быстрым снижением индекса БИС до уровня, соответствующего клиническим признакам хирургической стадии анестезии. На этапе поддержания показатели БИС индекса во всех группах стабильно находились на уровне глубокой анестезии по шкале, также соответственно клиническому течению хирургической стадии. На этапе пробуждения подъем индекса БИС во всех группах имел равнозначный характер соответственно клиническим признакам восстановления сознания (рис. 7).

Во всех группах на этапах течения анестезии регистрировались стабильные показатели гемодинамики (рис. 8,9) и функции внешнего дыхания (рис. 10).

Рис. 5. Фрагмент ЭЭГ на этапе поддержания анестезии с применением

изофлурана.

щ

' И М ; П N i ! ¡ , ! 'i : ; i ; N M ! i M-'¡ i I f ; i И I i П

í J ;<; :-' i }•: Í . . : : • • ; . : : I I " i 3 s s. s J i - f f i : 1 í

i ' : f ! = : : I '■■ \ ' ' ' \ • M ' • : ¡ ! : : i ; . ' ¡ I 1 : : • .- 1 ¡ M ! i

«ЛЧулг,

Рис. 6. Фрагмент ЭЭГ на этапе пробуждения анестезии с применением

изофлурана.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 О

Тренды BIS в группах

- 1-я гр. Halo —Б— 2-я rp. Sevo —

3-я rp. Sevo-Hso

—I—i—I—i—i—i—i—I—l—Е—i—i—(—!—i—>—!—i—¡—Í—Í—i—i—i—i—í—i—:—i—i—t—T—i—i

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 Время (мин)

Tff и'^щи а*

Рис. 7. Тренды БИС в группах с применением галотана и севофлурана, а также последовательной комбинации севофлурана и изофлурана.

При сравнении показателей биспектрального индекса между группами на этапах анестезии были установлены статистически незначимые различия, так как вычисленные значения р=0,46, превышали установленный уровень статистической значимости р<0,05.

Изменения ЧСС на этапах анестезии

Ш II этап Ш III этап И IV этап

1-я гр. Halo 2-я rp. Sevo

s

3-я rp. Sevo+lso

I

Рис. 8. Изменения ЧСС в группах на этапах анестезии.

1-я rp. Halo 2-я гр. Sevo 3-я гр. Sevo+lso

СрАД

70 60 SO 40 30 20

Изменения среднего АД на этапах анестезии

м !1 этап в ш этап «IV этап

Рис. 9. Изменения СрАД в группах на этапах анестезии.

Изменения рС02 на этапах анестезии

■ II этап в III этап ■ IV этап

рС02 35

30 25 20 15 10 5 0

1-я гр. Halo 2-я rp. Sevo 3-я rp. Sevo+lso

Рис. 10. Изменения рС02 в группах на этапах анестезии.

Выводы

1. На основе клинических и гемодинамических показателей течения анестезии с применением галотана, севофлурана и последовательной комбинации севофлурана и изофлурана была установлена эффективная

защита пациентов от операционного стресса. Выход из анестезии был быстрее и комфортнее при использовании севофлурана и последовательной комбинации севофлурана и изофлурана.

2. Энцефалографический мониторинг анестезии позволил выявить паттерны изменений биоэлектрической активности мозга во время анестезии галотаном, севофлураном и последовательной комбинации севофлурана и изофлурана на этапах течения анестезии характерные для каждого из примененных ингаляционных анестетиков и их комбинации, а также в зависимости от этапа анестезии.

3. На этапе индукции анестезии севофлураном определялись более низкие показатели индекса БИС и более быстрое снижение тренда до уровня глубокой анестезии, чем при индукции галотаном. На этапе поддержания показатели БИС во время анестезии галотаном, севофлураном и последовательной комбинации севофлурана и изофлурана соответствовали значениям уровня глубокой анестезии. Показатели шкалы БИС при пробуждении, оцениваемом в течение 5 мин после прекращения введения анестетиков, для всех трех методов анестезии соответствовали одинаковым значениям.

4. Паттерн ЭЭГ и показатель БИС индекса на этапе индукции и поддержания анестезии при использовании ингаляционных анестетиков галотана, севофлурана и последовательной комбинации севофлурана и изофлурана отражают одинаковое состояние поэтапного угнетения сознания, но разное достижение эффекта анестезии по времени: на ЭЭГ - редукция альфа-ритма и нарастание генерализованной медленно-волновой активности; при БИС анализе -снижение индекса по шкале с уровня бодрствования до глубокой анестезии. В то время как, этап пробуждения характеризуется наиболее ранними изменениями ритма ЭЭГ свидетельствующего о восстановлении сознания при значениях индекса БИС

соответствующего уровню глубокой седацин. Следовательно, при проведении энцефалографического мониторинга глубины анестезии было установлено, что ЗЭГ более чувствительный и информативный метод.

Практические рекомендации

1. Одновременный интраоперационный контроль глубины анестезии с помощью стандартной б-ти канальной ЭЭГ и биспектрального мониторинга позволяют определить характер изменений функционального состояния ЦНС во время действия ингаляционных анестетиков галотана, севофлурана и последовательной комбинации севофлурана и изофлурана у детей в зависимости от дозы применяемого препарата и этапа анестезии.

2. Предложенный метод последовательной комбинации севофлурана и изофлурана позволяет обеспечить комфортное течение анестезии и безопасность пациента на всех этапах оперативного вмешательства. Это дает возможность использования данной комбинации двух ингаляционных анестетиков в педиатрической анестезиологии.

3. Результаты проведенной работы дают основания использовать для интраоперационного контроля глубины анестезии в педиатрической практике компьютерный энцефалографический мониторинг с использованием 6-ти канальной электродной схемы по «Ю-20%» международной системе установки электродов.

Список опубликованных работ

1. Осгрейков И.Ф., Ивахнснко Ю.И., Шишков М.В., Сваринская Г.Б., Кретова Е.А., Пучкин Ю.А. Биоэлектрическая активность мозга при севорано-изофлурановом наркозе у детей // Материалы VII Научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии». - М., 2009 г. - С.ЗЗ.

2. Ивахнепко Ю.И., Острейков И.Ф., Бабаев Б.Д., Шишков М.В., Сваринская Г.Б., Кретова Е.А., Пучкин Ю.А, Надбитова P.A. Мониторинг электроэнцефалографии при ингаляционных анестезиях у детей // Пятый Российский конгресс. Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. - М., 2009 г. - С.122-123.

3. Ивахнепко Ю.И., Острейков И.Ф., Бабаев Б.Д., Шишков М.В., Сваринская Г.Б., Кретова Е.А., Пучкин Ю.А. Интраоперационный мониторинг спонтанной биоэлектрической активности мозга при последовательной севофлурано-изофлурановой анестезии у детей // Материалы 9 (выездной) сессии московского научного общества анестезиологов-реаниматологов. - Голицыно, 2010г. - С. 17.

4. Ивахнепко Ю.И., Острейков И.Ф., Бабаев Б.Д., Шишков М.В., Поварнин ОЛ. Электроэнцефалографический мониторинг при анестезии у детей севораном и галотаном // Анестезиология и реаниматология. - 2010, № 1. - С. 26-30.

5. Ивахнепко Ю.И., Бабаев Б.Д., Острейков И.Ф. ЭЭГ и биспектарльный анализ во время ингаляционной анестезии у детей // Анестезиология и реаниматология. - 2011, № 3.-С. 40-43.

6. Ивахненко Ю.И., Бабаев Б.Д., Острейков И.Ф. Изменения ЭЭГ и БИС индекса во время ингаляционной анестезии у детей // Общая реаниматология. - 2011, № 3. - Т. VII. - С. 50-55.

Список сокращений

АД Артериальное давление

АДср Среднее артериальное давление

БИС Биспектральный индекс

БЭАМ Биоэлектрическая активность мозга

Гц Герц

кОм КилоОм

мкВ Микровольт

НПВС Нсстсроидные противовоспалительные средства

ЦНС Центральная нервная система

ЧСС Частота сердечных сокращений

ЭКГ Электрокардиография

ЭЭГ Электроэнцефалография

АБА Американское общество анестезиологов

ЕШа1 Концентрация галотана в конце выдоха

Е^бо Концентрация изофлурана в конце выдоха

1118су Концентрация севофлурана в конце выдоха

Подписано в печать 20.07.2011г. Печать трафаретная. _Заказ № 5752 Тираж 50 экз._

Отпечатано на типографии «11-й ФОРМАТ». 115230, Москва, Варшавское ш.,36. Тел.: (499)788-78-56. www.autoreferat.ru

В течение всего времени развития анестезиологии одним из научных направлений и практических изысканий стало измерение и определение анестезии количественно [51]. Достижения в области нейрофизиологии и усовершенствование электрофизиологических методов исследования функций ЦНС привели к развитию нового направления в анестезиологии и созданию технических средств и инструментальных методов для количественного измерения эффекта анестезии [88]. Опубликовано большое количество работ, описывающих результаты мониторинга глубины анестезии с помощью регистрации БЭАМ основанных на методе традиционной ЭЭГ. Их использование в педиатрической практике также приобретает востребованность и популярность [57]. Начало применения и широкое использование мониторов глубины анестезии было положено у пациентов во взрослой популяции. В педиатрии таких исследований проведено значительно меньше, с соответственно меньшим количеством публикаций. Более того, в отечественной и зарубежной литературе мало работ, посвящено оценке угнетения сознания во время анестезии у детей при одновременном использовании нескольких методик, основанных на энцефалографии, особенно при применении комбинации таких анестетиков, как севофлуран и изофлуран.

В педиатрической анестезиологии приобретает популярность последовательная комбинация ингаляционных анестетиков. Речь идет о применении на этапе индукции низкорастворимого средства с меньшей анальге-тической активностью, которое заменяется другим препаратом с более выраженными анальгетическими свойствами в последующие этапы анестезии. Например, последовательная комбинация севофлурана на изофлуран [30,63,99].

Фармакокинетические и фармакодинамические свойства этих препаратов для анестезии известны и хорошо изучены [37,41,77]. Отсутствие раздражающего воздействия на дыхательные пути и быстрое нарастание 5

Технология мониторинга угнетения сознания с помощью биспек-трального анализа предоставляет массу возможностей в практическом применении. Варианты его применения различны: профилактика интрао-перационного пробуждения [71]; оценка гипнотического компонента анестезии при комбинировании нескольких методов [13,90]; контроль уровня седации у пациентов при черепно-мозговой травме и при проведении искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии [11,14,22]; оценка адекватности и глубины ксеноновой анестезии [28]. Кроме того, при использовании БИС мониторинга, было высказано предположение об увеличении показателей выживаемости у некардиохирурги-ческих пациентов, у которых интраоперационные значения БИС индекса не превышали значения 45-и [78]. Однако основанные на этом утверждении предположения, не нашли доказательства в исследовании Кег1ш М.Э. а1. (2011).

Среди таких методов нейровизуализации как компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография, ЭЭГ - является единственным методом, который напрямую связан с функцией нейрона. Следует отметить, что, не смотря на высокую чувствительность и низкую специфичность, громоздкость и трудоемкость в применении, классическая ЭЭГ также остается единственным неинвазивным и широкодоступным методом для оценки функционального состояния головного мозга и его изменений в ответ на действие медикаментозных средств, тропных к ЦНС [7]. Хотя, как известно, энцефалография не включена ни в один из существующих протоколов интраоперационного мониторинга.

Нельзя исключить и тот факт, что одна и та же энцефалограмма описанная разными специалистами может иметь весьма несхожие описания. Поэтому для анализа необходимо применять дополнительные статистические физико-математические программные методы расчета сигнала ЭЭГ: спектральное картирование, анализ спектральной мощности, когерентный анализ, анализ Фурье и др. [7,8]. Так же отмечено преимущество классиче7 ской ЭЭГ по сравнению с БИС, относительно вопроса наилучшего способа исследования возможной энцефалографической связи с неблагоприятными послеоперационными результатами. Так как, по мнению Kertai M.D. et al. (2011), должен проводиться анализ записи нативной ЭЭГ, а не обработанного индекса, который включает множественные электроэнцефалографические компоненты.

Вместе с тем остается открытым вопрос по проблеме сознания в педиатрической анестезиологии. Состояние пациента «в сознании» — это актуальная и спорная проблема и во взрослой практике. Принятие экстрапо-ляций от данных полученных у взрослых, не может быть достаточно обоснованным из-за отличающейся практики анестезии в педиатрии, измененной фармакологией анестетиков и развивающейся психологии детей [49]. По мнению Davidson A .J. (2002), применение энцефалографических технологий для измерения угнетения сознания в педиатрии требует не только валидности этих методов, но и более значительного изучения сознания в данной популяции.

Слуховые вызванные потенциалы и БИС анализ были проанализированы с целью измерения глубины анестезии. По причине особенностей созревания мозга, все эти устройства должны быть калиброваны для индивидуумов разных возрастных групп. Недостаточно данных оценивающих риск интраоперационного сохранения сознания у детей, поэтому есть основание предполагать, что такой риск существует и он отличный от взрослых. Само определение понятия сознания и понимание процессов формирования памяти — остаются сложными вопросами в психологии. Еще меньше известно о формировании памяти у новорождённых и детей 1 года жизни.

Представляет определенную трудность установление неблагоприятного влияния эпизодов интраоперационного сохранения сознания. Самая большая проблема у детей раннего возраста - это меньшая психологическая адаптация, в отличае от взрослых. Восстановление сознания во время 8 операции у взрослых вызывает стресс реакцию из-за нарушения личного контракта с анестезиологом, ощущение обездвиженности, что может привести к длительному психологическому дефекту. Однако, ничего не известно о психологическом воздействии на сознание детей. Оценить психологические последствия сохранения сознания очень трудно. Также не ясно, какие аспекты госпитализации являются наиболее повреждающими: острое переживание разлуки с родителями, страх испытания боли, отсутствие уверенности в безопасности или услышанный разговор во время операции [49].

В заключение важно отметить, нет оснований полагать, что интрао-перационное восстановление сознания является меньшим дистрессом у детей. Клинические и электрофизиологические исследования в педиатрической анестезиологии помогут решить проблему изучения сознания в детской популяции.

Цель исследования: улучшить эффективность анестезиологического обеспечения при применении ингаляционных анестетиков галотана, севофлурана и последовательной комбинации севофлурана и изофлурана путем контроля глубины анестезии при одновременном мониторинге показателей биспек-трального анализа и нативной ЭЭГ.

Задачи исследования:

1. Оценить клиническое течение ингаляционной анестезии при использовании галотана, севофлурана и последовательной комбинации севофлурана и изофлурана.

2. Изучить характер изменения биоэлектрической активности мозга во время анестезии галотаном, севофлураном и последовательной комбинации севофлурана и изофлурана.

3. Провести сравнительную оценку показателей биспектрального мониторинга во время анестезии галотаном, севофлураном и последовательной комбинации севофлурана и изофлурана. 9

4. Провести сравнительный анализ информативности биспектрально-го мониторинга и электроэнцефалографии во время анестезии га-лотаном, севофлураном и последовательной комбинации севофлу-рана и изофлурана. Научная новизна.

Проведена одновременная регистрация биоэлектрической активности мозга с помощью биспектрального мониторинга и электроэнцефалографии во время анестезии с использованием ингаляционных анестетиков галотана и севофлурана, а также последовательной комбинации севофлу-рана и изофлурана.

Практическая значимость.

Разработана методика комбинированного мониторинга глубины анестезии, с помощью двух методов основанных на регистрации биоэлектрической активности мозга, - стандартной 6-канальной ЭЭГ и биспектрального анализа. Проведенные исследования позволили определить паттерны ЭЭГ на этапах индукции, поддержания и выхода из анестезии при использовании ингаляционных анестетиков галотана севофлурана и последовательной комбинации севофлурана и изофлурана у детей.

Для педиатрической анестезиологии в дополнение к существующему общепринятому интраоперационному мониторингу предложен наиболее приемлемый инструментальный метод оценки глубины анестезии с помощью мониторинга БИС индекса.

Основные положения, выносимые на защиту

Характер изменений БЭАМ во время анестезии зависит от используемого препарата и его концентрации и не зависит от возраста пациента, объема и травматичности оперативного вмешательства. Энцефалографический мониторинг глубины анестезии позволяет определить паттерны изменений БЭАМ для каждого препарата или их комбинации. БИС мониторинг — информативный метод оценки угнетения сознания и контроля глубины анестезии, но ЭЭГ наиболее чувствительный метод регистрации изменений функционального состояния головного мозга.

Внедрение результатов в практику.

Практические рекомендации, разработанные в диссертационной работе внедрены, в работу отделения анестезиологии и реанимации Тушинской детской городской больницы г. Москвы. Полученные результаты включены в учебную программу кафедры анестезиологии реаниматологии и токсикологии детского возраста ГОУ ДПО РМАПО г. Москва.

Материалы диссертации доложены на 1-й Всероссийской конференции молодых ученых «Инновации в анестезиологии-реаниматологии», посвященной 75-летию НИИ Общей реаниматологии им. В.А.Неговского РАМН (Москва, 2011). По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе в журналах «Анестезиология и реаниматология» (№ 1, 2009; № 3, 2011), «Общая реаниматология» (№ 3, 2011).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы включающего ссылки на 33 отечественных и 76 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 36 рисунками и содержит 4 таблицы, 3 диаграммы.

выводы

1. На основе клинических и гемодинамических показателей течения анестезии с применением галотана, севофлурана и последовательной комбинации севофлурана и изофлурана была установлена эффективная защита пациентов от операционного стресса. Выход из анестезии был быстрее и комфортнее при использовании севофлурана и последовательной комбинации севофлурана и изофлурана.

2. Энцефалографический мониторинг анестезии позволил выявить паттерны изменений биоэлектрической активности мозга во время анестезии галотаном, севофлураном и последовательной комбинации севофлурана и изофлурана на этапах течения анестезии характерные для каждого из примененных ингаляционных анестетиков и их комбинации, а так же в зависимости от этапа анестезии.

3. На этапе индукции анестезии севофлураном определялись более низкие показатели индекса БИС и более быстрое снижение тренда до уровня глубокой анестезии, чем при индукции галотаном. На этапе поддержания показатели БИС во время анестезии галотаном, севофлураном и последовательной комбинации севофлурана и изофлурана соответствовали значениям уровня глубокой анестезии. Показатели шкалы БИС при пробуждении, оцениваемом в течение 5 мин после прекращения введения анестетиков, для всех трех методов анестезии соответствовали одинаковым значениям.

4. Паттерны ЭЭГ и показатели БИС индекса на этапе индукции и поддержания анестезии при использовании ингаляционных анестетиков галотана, севофлурана и последовательной комбинации севофлурана и изофлурана отражают одинаковое состояние поэтапного угнетения сознания, но разное достижение эффекта анестезии по времени: на ЭЭГ - редукция альфа-ритма и нарастание генерализованной медленно-волновой активности; при БИС анализе - снижение индекса по шкале с уровня бодрствования до глубокой анестезии. В то время как, этап пробуждения характеризуется наиболее ранними изменениями ритма ЭЭГ свидетельствующего о восстановлении сознания при значениях индекса БИС соответствующего уровню глубокой се-дации. Следовательно, при проведении энцефалографического мониторинга глубины анестезии было установлено, что ЭЭГ более чувствительный и информативный метод.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Одновременный интраоперационный контроль глубины анестезии с помощью 6-ти канальной ЭЭГ и биспектрального мониторинга позволяют определить характер изменений функционального состояния ЦНС во время действия ингаляционных анестетиков галотана, севофлурана и последовательной комбинации севофлурана и изофлурана у детей в зависимости от дозы применяемого препарата и этапа анестезии.

2. Предложенный метод последовательной комбинации севофлурана и изофлурана позволяет обеспечить комфортное течение анестезии и безопасность пациента на всех этапах оперативного вмешательства. Это дает возможность использования данной комбинации двух ингаляционных анестетиков в педиатрической анестезиологии.

3. Результаты проведенной работы дают основания использовать для ин-траоперационного контроля глубины анестезии в педиатрической практике компьютерный энцефалографический мониторинг с использованием 6-ти канальной электродной схемы по «Ю-20%» международной системе установки электродов.