Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Экстремальные состояния при лептоспирозе и их коррекция

MIHICTEPCTBO ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАШИ

КШВСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛ1ДНИЙ 1НСТИТУТ

ЕП1ДЕМГОЛОГН ТА 1НФЕКЦ1ЙНИХ ХВОРОБ v . - im. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

' " ..И

г"( ^ '

МАТЯШ BiKTop 1ванович

УДК: 616.98:579.834.115. 616-036-227-07-08-084

EKCTPEMAJIbHI СТАНИ ПРИ ЛЕПТ0СП1Р031 ТА ÏX КОРЕКЦ1Я

14.01.13 - ¡нфекцШш хвороби

АВТОРЕФЕРАТ дисертацп на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Кшв - 1999

Дисертащею е рукопис

Робота виконана в КиТвському науково-доагпдному шституп епщемюлогп та ¡нфекцшних хвороб ¡м. Л.В. Громашевського МОЗ УкраТни

Офщшш опоненти:

доктор медичних наук, професор Гебеш В.В., зав1дувач кафедри ¡нфекцшних хвороб КшвськоУ медичноТ академп гислядипломноУ осв1ти ¡м. П.Л.Щушка

доктор медичних наук, професор Бондарев Л.С., завщувач кафедри ¡нфекцшних хвороб Донецького державного медичного ушверситету ¡м. М. Горького

доктор медичних наук, професор Шктн €.В.,

завщувач кафедри ¡нфекцшних хвороб Одеського державного

медичного ушверситету.

Провщна установа:

Льв1вський медичний ушверситет ¡м. Данила Галицького, м.Льв1в

Захист вщбудеться 23 грудня 1999 р. об 11 годин! на засщанш спеша-Л13овано'| вчено1 ради по захисту докторських дисертацш в КиТвскому НД1 еш-демюлогш та ¡нфекцшних хвороб ¡м. Л.В.Громашевського (252150, м. Кшв, вул. Слчневого повстання 23).

3 дисертащею можно ознайомитись в б!блютещ Ки!вського НД1 епщемш-логп та ¡нфекцшних хвороб ¡м.Л.В. Громашевського

Автореферат роз1сланий 22 листопада 1999 р.

Вчений секретар спешашзованоТ вченоТ ради доктор медичних наук

( А.Д. Вовк )

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальшсть проблеми. Лептостроз е одтею з найб1льш складних проблем сучасноГ медицини. Зацжавлешсть щею патолопею пов'язана з широким розповсюдженням природних осередюв шфекиЛ' на Укра'ши, домшуванням ¡к-терогеморапчних форм (60-70%), ям здебшьшого характеризуються тяжким переб1гом з ураженням житгево важливих оргашв 1 систем (серця, нирок, печш-ки, легешв, гемостазу). Недосконал1сть клнпчноТ д1агностики, несвоечасна гос-пггал1защя хворих, та недостатня ефектившсть терапп у стади клЫчних про-яв1в, значно ускладнюють прогноз хвороби, обумовлюючи високу (до 10-15%) загальну леталыпсть (за С.П. Бернасовською та ш. 1989), а при тяжких формах 1 до 30-40%.

Експериментально обгрунтован! дослщження ВЛ.Покровського, П.М.Бари-шева та ш. (1979, 1983,1986), БЛ.Угрюмова (1983), Ю.А.Барштейна (1983, 1985), В.В.Гебеша та ш. (1998) виявили основш патогенетичш мехашзми р!з-номаштних шнтчних вар1анпв лептосшрозу, фази патогенезу, оргашчно пов'я-заш з циклкшстю юйшчного переб1гу, генезом органних уражень. Клпшпп спостереження А.ЛЛесшкова, К.Н.'Гокаревича (1982), О.С.Сокол (1982,1989) встановили можлив!сть дифузного ураження судинних оболонок 1 бар'ер1в на фон! лептосшремп, залучення в патолопчний процес практично уах оргашв 1 тканин: гепатоцит1'в, канальщв нирок, альвеол легешв, мюкарду. Розвиток синдрому штоксикацп при лептостроз! супроводжусться порушенням гомеостазу: метабол!чним ацидозом, гшокаею, дисемшованим внутрисудинним згортан-ням, м1кроциркуляторними розладами, дизелектролтею. Важливе значения для розвитку хвороби мае стан макрооргашзму, загальна реактивн1*сть, повноцдн-шсть ¡муштету, наявшсть су пути ¡х хвороб. Патоф1зюлопчш мехашзми лептосшрозу здапн формувати екстремальш умови для оргашзму 1 ставати причинами розвитку екстремальних сташв (серцево-судинноУ, нирково-печшковоТ, легене-во1 недостатносп). Вони стають ведучими ланцюгами патогенезу хвороби, як! обумовлюють тяжшсть переб1гу та динам ¡ку патолопчного пронесу. Внаслщок звуження д1апазону житгевих реакцш, вони призводять до розладу функцю-нальних систем, здатних забезпечити регуляцпо локомоторних 1 вегетативних функцш. Тенденщя екстремальних сташв до поглиблення нав1ть шсля усунення первинного етюлопчного фактору, обумовлюе поп'ршення переб1гу хвороби 1 стас безпосередньою причиною переходу претермшального стану у термшаль-ний.

Складшсть та багатограншсть цих мехашзмш, незважаючи на велику актуальшсть проблеми лептосшрозу для медицини 1 зокрема, шфектологн, до тепе-р1шнього часу залишаеться недостатньо дослщженою. Не виявлено ряд важливих патолопчних мехашзм^в та умов, здатних формувати екстремальш стани, критер11 Тх об'ективноТ оцшки та д'тгностики, характер змш гомеостазу у дина-

\пщ хвороби (дисволемп, дизелектролити, уремй"). Рекомендована у л1тератур1 патогенетична терашя мае багато дискутабельних аспеетлв 1 в значнш м1р1 е не-рацюнальною при тяжкому переб1гу лептосгирозу з полюрганною недостатшс-тто.

Зазначеш факти виявляють практичне значения необхщносп поглибленого вивчення за допомогою сучасних методш дослщжень, оргашчних розлад1в, у Гх сем1отачному, юншчному, патофшолопчному 1 б1ох1м1чному аспектах, оскшь-ки, тшьки на Тх основ 1 можлива нев1дкладна рацюнальна корекщя порушень го-меостазу.

Мета роботи. Удосконалити своечасну диагностику 1 невщкладну терашю екстремальних процеав 1 сташв при тяжкому переб1гу лептосшрозу на основ! клшжо-патогенетичних мехашзм!в Тх розвитку.

Вщповщно встановленоТ мети визначеш наступи! завдання:

1. Провести юишчний анатз тяжких та середньотяжких форм лептосшрозу, виявити основш патогенетичш ланцюги хвороби, яю домшують у розвитку патолопчного процесу.

2. Провести комплексне обстеження хворих, оцшку порушень гомеостазу, терапевтичноТ ефективносп ¡з застосуванням комп'ютеризованих ¡нтегративних метод1в (сшрографц, ультразвукового дослщжеиня серця, параметр1в гемоди-нам1ки).

3. Виявити клшко-патогенетичш мехашзми екстремальних процеав 1 сташв (серцево-судинноТ, нирково-печшковоТ, дихальноТ недостатност, невролоп-чних розлад1в, 1ТШ, ДВЗ, дисволемп, дизелектролтТ), динам1чний взае-мозв'язок 1 роль у патогенез! хвороби.

4. Дослщити характер системноТ дез1нтегращ1 органноТ дисфункцп, дисбалансу гомеостазу та адаптацшних процесш, спрямованих на вщновлення ком-пенсаторних можливостей функц1ональних систем оргашзму.

5. Покращити об'ективну оцшку та дтгностику патолопчних процеав 1 сташв, класифкашйну дтгностику лептосшрозу.

6. З'ясувати корегуюч! аспекти еферентних (плазмаферезу, плазмосорбцп, ультрафшьтращТ) та аферентних методш л1кування.

7. Пщвищити ефектившсть л!кування лептосп1розу, застосувавши патоге-нетично обгрунтоваш сучасш методи та лшарсью форми, з високою фармакоте-рапевтичною ефектившстю (вуглеволокнисгп ентеросорбенти, дел!гандизуюч! гемосорбенти, амшокислоти, цукриди).

8. Систематизувати ¡нтегративш та диференцшоваш принципи терашТ тяжких форм лептосгирозу з урахуванням екстремальних процесш, сташв I р1вня компенсаторних потреб организму.

9. Удосконалити методи консервативно"/ терапп р1зномаштних клМчних форм лептосшрозу, падавши Тм рацюнальшсть, в1дп0в!дну гомеостатичному

дисбалансу.

10. Розробити селективш методи екстракорпоральноУ корекц1| екстремаль-них статв на основ1 сучасних методолопчних шдходш, яю дозволяють потен-цдювати традицШну ¡нтракорпоральну тератю.

Наукова новизна роботи.

Вперше цшеспрямовано дослужено роль та характер екстремапьних про-цес1в та стан ¡в у патогенез! лептосш'розу в залежносп в1д р1вня порушень гоме-остазу та компенсаторних можливостей оргашзму, яю покращують ршень Ух Д1-агностики та об'ективноУ оцшки.

Отримаш нов1 ¡нформативш даш' вщносно стану гемодинамши, серцевоУ та легеневоТ д1яльносп у хворих на лептосп1роз за ультразвуковим дослщженням дюльносп серця та сшрографп (пол1анал1затор ПА5-02).

Вперше цшеспрямовано дослщжеш дом1нуюч1 патолопчш мехашзми екст-ремальних процеав при лептосшроз1 (дисволемп, дизелектролтУ, гемодинамь чних, гемокоагуляцшних, м1кроциркуляторних розлащв), Ух детерм1нуюча роль у розвитку екстремальних сташв.

Вивчеш кшнко-патогенетичш прояви екстремальних сташв лептострозу (1ТШ, серцевоУ, дихальноУ, нирковоУ, печшковоУ недостатносп, церебральних розлад1в) \ можлшисть Ух системно-! дез1нтеграц1У та взаемозв'язку.

Вперше розроблеш детермшантно-штегративш принципи та методи невщ-кладноУ аферентно-еферентноУ корекцн екстремальних порушень гомеостазу (дисволемП", ¡нтоксикащУ, артер1апьноУ гшотензП", ДВЗ) при лептосшрозь

Встановлена дощльшсть застосування фармакотерапевтично обгрунтова-них нових лшарських препарапв (волокнистих ентеросорбетгпв (б'тосорб, уве-сорб), дел1гандизуючих гемосорбенпв (ГСГД, амшокислот (глугаргш), дицук-рид1в (лактульоза).

Вперше дослцщеш селективш терапевтичн1 мехашзми еферентноУ корекцн (плазмаферезу, плазмосорбци, ультрафшьтращУ) при органнш I полюрганнш недостатност1 у хворих на лептосшроз.

Праетичне значения роботи.

Розкрит1 нов1 клМко-патогенетичш мехашзми ведучих екстремальних процешв 1 стан ¡в у динамщ1 лептосшрозу в залежносгп вщ тяжкост! уражень та компенсаторних можливостей гомеостазу:

- подно-електролтгого дисбалансу (ексикозу, гшерпдремП", дизелектрол1-

тн");

- гемокоагуляцшних порушень (ДВЗ);

- 1ТШ (по ступеню зниження гемодинамжи, м!кроциркуляц1У та деб1ту серия);

- серцевоУ недостатносгп (по ступеню змш ¡нотропноУ, батмотропноУ, хро-нотропноУ д1'яльност1, насосноУ функщУ серця);

- легеневоТ недостатносп (по ступеню зниження об'емних, швидюсних, та часових показниюв функцюнальноУ дшльносп легешв);

- нирковоТ недостатносп' (по р!вню уремп та юйренсовш активносп);

- печшковоУ недостатносп (по ступеню зниження функцюнальноУ д1яльнос-тк екскреторноУ, детоксикацшноУ, бшковосинтетичноУ);

- церебральних уражень (загальномозкових, вегетосудинних, оболонкових, енцефалгшчних).

Шдвищено р1вень дщгностики, об'ективноУ ощнки тяжкосп екстремальних сташв та процеав, на основ! юншчних, лабораторних та ¡нструментальних критерий (показниюв д1яльносп серця, гемодинамжи та стрографи).

Розроблена диференцшована комплексна ¡нтра-ексгракорпоральна корек-щя екстремальних процест та сташв при лептосшроз1, принципи та схеми пато-генетично обумовленоУ терапп.

Полшшена ефективн|'сть консервативно! терапп:

- по стабшзащУ серцевоУ д1яльносп та гемодинамжи за рахунок фармако-терапевтично обгрунтованого кшьмсного та яисного складу кристалощно-колоУдних розчишв, натехолампив, глюкокортико1д1в;

- по корекцп" ГНПН за рахунок детоксикащУ та санащУ киишвника волок-няними ентеросорбентами, дицукридами, зниження амонюгенезу амшокисло-тами.

Розроблеш селективш методи еферентноУ терашУ:

- плазмаферезу для детоксикащУ на фош дом1нуючоУ ГПН в 2-х модифка-щях: по 0,3+0,01 л за сеанс - при полюрганнш недостатносп, та у бшьш штен-сивному режим! - по 0,6+0,01 л за сеанс - для початкового перюду хвороби;

- плазмосорбшУ по 1,5+0,02 л за сеанс для детоксикащУ 1 корекцп ДВЗ на фош ГНПН гемосорбентами: юстковими СКН, КАУ та делцандизуючими;

- ультрафшьтращУ по 2,0+0,1 л за сеанс для детоксикащУ! корекцП' гипергч-дрем!У, гемоконцентраци на фош дом1нуючоУ ГНН.

Впровадженыя результате роботи у практику. За материалами дисерта-щУ видано дв1 методичш рекомендащУ: "Сорбцшш методи Л1кування при шфек-цшних хворобах" (КиТв, 1998), "Лептосшроз" (КиУв, 1998); 4 шформацшних листа, 3 рац. пропозицн. Основш матер!али 1 положения роботи впроваджено у шишках НД1 ешдемюлоп'У та шфекцшних хвороб, Головного вшскового шпи-талю МО УкраУни, в стащонарах ¡нфекцшного профшю та ¡нтенсивноУ терапп медичних закладт УкраУни.

Особистий внесок автора. Обстежено 300 хворих на лептосшроз, з них 250 з тяжким перебцом хвороби. Проведена основна частина юишчних доош-джень, вс1 обстеження на пол1анал1затор1 ПА5-02. Розроблена та юпшчно ви-пробувана комб!нована терашя тяжких форм лептосшрозу з застосуванням афе-рентних та еферентних мещщв. Для л1кування хворих впроваджеш нов! методи

еферентно'1 терапи та Тх модифжацп, сучасш препарата (волокнян!, делцанди-зуюч1 сорбента, амшокислоти, дицукридн).

Апробащя роботи та публжащУ. Матер!али дисертацн доповщались на наукових конференщях Кшвського НД1 ешдемюлогн та шфекцшних хвороб, КиУвському мюькому ! обласному товариствах шфекцютспв (1994-1999); IV, V з'Уздах ¡нфекцюшспв Укра'ши (Вшниця, 1993, Терношль, 1998); та республ!-канських конференцшх, симпоз!умах (Луганськ, 1994, Полтава, 1997, Одеса, 1998, Кш'в, 1998). За матер1алами дисертацн надруковано 25 роб1т.

Обсяг 1 структура дисертацн. Дисертащя виконана на 262 друкованих сторшках, м!стить введения, основну частину, анал1з 1 узагальнення результате досшджень, висновки, практичш рекомендацн, список л!тератури (302 джерела, з них - 228 закордонних). Основна частина складаеться з шести роздшв: огляду лггератури, матер!алт 1 метод1в, особистих теоретичних 1 експериментальних даних, що знайшли воображения у 30 таблицях, 14 рисунках, 6 ¡стор1ях хвороб.

Дисертащя була виконана за планом наукових доошджень Кшвського НД1 ешдемюлогн та шфекцшних хвороб 1987 - 1999 гг. вщ МОЗ УкраТни

ОСНОВНИЙ ЗМ1СТ РОБОТИ Матер1али \ методи дослщжень Основу дисертацн склали дослщження, проведен! у юитщ Кшвського НД1 ешдемюлогн та шфекцшних хвороб ¡м. Л.В.Громашевського з 1985 по 1999 роки. Обстежено 300 хворих на лептосшроз вщ 18 до 72 роив, з них 250 з тяжким переб1гом. Юншчний д1-агноз лептосшрозу у 84,5% хворих пщтверджений серо-лоп'чно РИГА 1РМАЛ (у лабораторн лептосш'розу -кер1вник професор €.П. Бе-рнасовська), у 8.6% - морфолопчно, за даними посмертноТ аутопсн внутршшх орган1-в. Етюлопчна структура лептострозу була представлена серотипами: Ь. ¡cterohaemorrhag¡ae 77.0%, Ь. сап!со1а - 4.3%, Ь. ^¡рр^урИоза - 2.3%, Ь. рошопа -1.7% хворих.

Юишчний переб!г тяжких форм лептосшрозу характеризувався гострим розвитком патолопчного процесу, вираженими явищами штоке и каш V на фон! органно!" 1 системно!" недостатносп". Прюритетш ураження, незалежно вщ тяж-коепч переб1гу, спостерцалися у серцево-судиннш систем!, гемостаз!, водно-електролтому баланс! (з 2,1+0,1 дня хвороби), печшщ, нирках, шлунково-кишковому тракт!, легенях (з 4,2+0,1 дня хвороби ). Дом!нувала (96,7%) ¡ктеро-гемораг!чна форма клннчного переб!гу. Тяжкий переб!г хвороби в!дм!чався у 250 (83,3%) чол., середньотяжкий - у 50 (16,7%) чол.

Летальшсть при тяжкому переб!гу лептосп!розу за рахунок шзньоТ госшта-л!зацн (66,6% хворих госштатзовано п!зн!ше 5-го дня) склала 41,3%.

У динамвд хвороби по кл!н!чним, б!ох!м!чним, ф1зш«шм!чним досл!джен-ням на сучасному р'шш обстежувались основн! параметри гомеостазу, кл'ш!ко-

патогенетичш аспекта екстремальних процеЫв, сташв, мехашзми органноТ та системно!' недостатносп (ГДН, ГССН, ГПН, ГНН, ДВС, 1ТШ). СпостерЬався стан бюлопчного ссредовища оргашзму та BHyrpiiiiHix оргашв: гемограма, коа-гулограма, бшковий спектр, цукор кров1, уролопчш, лшворолопчш показники (58 хворих), електрокардюграф!я (213 хворих), рентгенограф!я внутршшх оргашв (208 хворих). Бш-ф13икох1м1чш дослщження (11650) електролЬного, водного стану, КОС виконаш у динамщ1 у 300 пашенпв. Дослщження проводились з ¡нтервалом 1-3 дш при тяжкому i 3 - 5 дшв - при середньотяжкому nepe6iry.

Спещальш ф1зюлопчш методи доЫдження проведен! у 102 хворих на по-л1анал1затор1 ПА5-02 (сп!рограф!я, ультразвукове обстеження д1яльност1 серця), peoaHarc¡3aTopi РА5-01 (показники перифершноТ гемодинамжи). При ультразвуковому обстеженш серця автоматично обчислювались ochobhí параметри д!яль-ност! л!вого шлуночка, гемодинамжи (124 обстеження). Методом сшрограф1'1 вщкритого типу з пневмотахометром i автоматичним ¡нтегратором визначались функцюналыи показники легешв у динамщ1 хвороби (108 обстежень). Пато-морфолопчш досл1ДОкення внутртшх оргашв проведено у 78 померлих у pÍ3HÍ строки хвороби.

На ochobí отриманих даних розроблеш методи аферентно-еферентноТ ко-рекци порушень гомеостазу при екстремальних процесах та станах. Еферентш методи були застосоваш на фон! консервативно! терапГх у гострому пер!од! у 125 пащентт з тяжкою формою лептосп!розу (табл.1).

Дискретний плазмаферез з метою вилучення плазми з токсичними компонентами pÍ3Ho'í молекулярно!" маси, зниження г!перволем!Т застосований нами у 50-и хворих на лептостроз з ГПНН. Впроваджен! 2 Bapiairra плазмаферсзу в за-лежност! В1д об'ему сепарацн за один сеанс: 1-й - 0,3+0,01 л; 2-й - 0,6+0,01 л. Загальний об'ем екстракцн плазми за курс л!кування складав вщ 1,0 до 3,0 л. Для зниження пперволемП' створювався деф!цит восповнюючого об'ему до 50%. Сеанси плазмаферезу (3 - 5) проводились з ¡нтервалом 48,1+0,4 годин на центрифуз! РС6.

Плазмосорбщя з метою екстракцн токсичних речовин Í3 кров i та корекцп гемостазу була застосована у 50 хворих з прогресуючою ГПНН на anapaii УЕГ 01 з використанням 2-х тишв сорбент!в: а) немодифжоваш активован! вугл!: СКН 2К, КАУ 2 масою 300 г - 30 чол.; б) дел!гандизуюч! вуглеродн! сорбента ГСГД 4 масою 200 г, розм!ром гранул 0,4-0,59 мм (ТУ 88 УкраТни 258.009-94 -шституту експериментальноТ патологи, онкологи i радюбюлогп !м. Р.Е.Кавець-кого НАН УкраТни) - 20 чол. Об'ем плазмосорбцп за сеанс складав пронад 1,5+0,02л, (33,5+0,5% циркулюючоТ плазми), або 22,1+0,3% ОЦК, що сягало за курс л!кування - до 52,6+2,3% ОЦК. Сеанси (4-5) проводились через 48,1+0,2 год. При пперпдратацн плазмосорбщя проводилась в комплекс! з плазмафере-зом по 0,25+0,01 л.

Таблица 1.

Методи екстракорпоральноУ терапи у хворих на лептост'роз (125 чол.).

Дискретний плазмаферез 50 чол.

= по 0,3±0,01л через 48 годин, курс 3-5 сеанс1в з вилученням

до 1,5+0,1 л плазми (у т.ч. з ентеросорбщею 10 чол.) 30 чол. = по 0,6+0,01л через 48 годин, курс 3-5 сеансов з вилученням до 2,4+0,1 л плазми (у т.ч. з ентеросорбщею 10 чол.) 20 чол.

Плазмосорбщя 50 чол.

= сорбенты СКН 2К, КАУ 2 по 1,5+0,02 л через 48 год 30 чол. курс 3-4 сеанси з карбоперфуз1ею до 6,0+0,1л плазми (у т.ч. з плазмаферезом по 0,25+0.01 л 10 чол.) = сорбент ГСГД-4 по 1,5+0,02 л через 48 год 20 чол.

курс 3-4 сеанси з карбоперфуиао до 6,0+0,1л плазми (у т.ч. з плазмаферезом по 0,25+0.01 л 10 чол.)

Улътрафшьтрашя кров1 25 чол.

= д!ашзатор Д1П 2-02 по 2,0+0,1л через 24 год

курс л1кування 2-3 сеанси з вилученням ультрафш.трату до 6,0+0,2 л (у т.ч. з плазмаферезом по 0,25+0,01 л 10 чол.)

Ультрафшьтращя кров'1 з метою екстракцн низькомолекулярних бюлопч-них сполук азотистого обмшу, електролтв та надлишку води була застосоваца у 25 хворих з домшуючою ГНН. Були використаш АИП 2, ОХ 2, Д1П 02-02. Сеанси проводились через 71,8+1,3 год. з вилученням до 2,0+0,1 л ультрафiльтрату за один сеанс (0,8+0,1 л/год.). Загальний об'ем за курс л1кування складав понад 4,0л. Для зниження гшерволеми деф1'цит розчшмв для ¡нфузи сягав 20-40% вщ вилученого об'ему (в залежное« в1д ГТ). Сеанси (2-3) проводились з ¡нтервалом у 72,0+0,5 год. Для потенщювання детоксикацшного ефекту фшьтращя чергу-валась з плазмаферезами.

Результата терапевтичного ефекту застосованих у дисертацн еферентних заход ¡в л1кування (досл1джувана фупа - 125 чол.) були сшвставлеш по впливу на гомеостаз у динам1щ хвороби з традицшною консервативною Tepaniio (контрольна група -100 чол).

Статистична обробка проведена репрезентативним математичним вибор-чим методом на ЕОМ IBM Pentium 300. з розрахунком показниюв дов1рчо1 Bi-poriflHocri, коеф1щента Ст'юдента. Редактор MS Word 97.

КлШко-патогенетичш аспект« екстремальних пропоет та сташв при лептосшроз1

Кшшчш досл1дження показали, що лептостроз характеризуемся вираже-ними розладами гомеостазу, багатофункцюнапьними патолопчними процесами, ям знаходяться в постшному динам1чному розвитку на р!вн1 передекстре-мальних та екстремальних змш, в залежносп в1д компенсаторних можливостей оргашзму. Юишко-патогенетично при тяжкш форм1 лептосшрозу ми видшили 4 перюди:

1-й (первинного ендотоксикозу) - з лептосшрем1ею, токсем1ею, ппертермь ею \ гшоволемюними, гемодинам!чними разладами, первинними органо-системними ураженнями (до 5-6-го дня хвороби);

2-й (органо-системноТ недостатносп) - з функщональною неспроможшстю нирок, печшки, легешв, серцево-судинноТ системи, ДВЗ, вторинним ендотокси-козом, зривом компенсаторних мехашзм1в (6-20-й дш);

3-й (вщновлення) - з постуиовою стабшзащею функцюнальноТ д1яльносп оргашв 1 систем, активащею компенсаторних мехашзм1в (18-30-й дш);

4-й (реконвалесценцн) - з нормашзащею д!яльносп оргашв 1 систем, пока-зник1в гомеостазу (с 21-26-го дня).

Лептострем1я, токсем1я викликали первинний ендотоксикоз з ураженням оргашв та систем: серцево-судинноТ, дихальноГ, травления, нервовоТ, на фош п-поволемп, гемодинам1чних, м1кроциркуляторних, гемокоагуляцшних порушень. Вони, у свою чергу, були причиною вторинного ендотоксикозу з гашсистемним дисбалансом: дисволем1ею, дизелектролтею, гшоальбумшем!ею, метабол1чни-ми порушеннями, дефщитом буферних основ I ацидозом суб- або декомпенсо-ваного р1вня, СПН (Рис. 1). При ураженш практично уах гомеостатично важли-вих органш 1 систем, ведуч1 порушення, незалежно вщ тяжкосп иереб|'гу у 93,3% хворих, спостерггались у нирках, печшщ, серцево-судинн 1 й систем!, вод-но-електрол1тному баланс!, гемостаз!.

Проведен! дослщження показали, що визначаючими факторами у форму-ванш екстремальних сташв при леитосшроз1 були швидюсть розвитку гомеос-татичних порушень, ¡нтенсившсть та дифузшсть органних \ системних уражень, неспроможшсть компенсаторних мехашзм^в. Впродовж перших 3-х дшв пато-генетично формувались екстремальш процеси: ендотоксикоз з ¡зотошчною де-пдратащею, деф1цитом рщини у ендовазальному, трансцелюлярно-целюляр-ному сектор! понад 5,3+0,5 л, зниженням ефективного ОЦК. Максимального р1-вня пповоле\ия сягала до 6 - 7-го дня хвороби з парадоксальним для оргашзму станом водного дисбалансу (позаклгошною гипопдрем1сю з внутршньоклшш-ною дегщратащею), яка супроводжувалась урем!ею, пом1рною гшеросмолярш-стю. Гшогщрем1Я була екстремальним дом1нуючим процесом у 82,0% хворих, який вимагав ургентноТ корекци.

Л ептосп ¡рем¡я, токсекия

Рис. 1. Основш патолог!1«» процеси при лептосгпроз!

Подалыпа динам ¡ка водно-електролггного балансу визначалась екскретор-но-концентрацшною можлив1стю нирок. СЫгоанурт призводила до стшко1 п-перпдратацп ендовазального сектору на фон! гшеросмолярност! плазми (311,5+0,4 мосм/л) , з наступною трансцелюлярною г!перг!дратац!ею, а при ГПН 1 ГСН - до внутрганьокттинноТ пперпдратацп (водной штоксикаци). Вод-но-електрол!тн! порушення динам!чно зм!нювались на р!вн! дисбаласу, ! лише на Х1Н вщновлення даурезу поступово регресували.

Гемокоагуляцшш порушення були ведучою складовою частиною патолоп-чного процесу у 88,0% хворих на лептосшроз. Найбшьш ¡нтенсивно вони були виражеш при ¡ктерогеморапчному лептосшроз1 на фош хрошчного ураження печшки (20,4% хворих). В динамЫ хвороби розлади гемостазу вже з 3 - 4-го дня характеризувались тенденшею до гшокоагуляцн та геморагш. Подальша динамка гемокоагуляцшних порушень вже до юнця першого тижня хвороби характеризувалась вираженою та стшкою гшокоагулящею, тенденщею до зни-ження ф1бршол1зу при шдвшценому р!ВН1 ф!бршогену, ф1бр1нмономер!в. Все це сприяло дифузному тромбозу у систем! м 1'кроциркулящ 1 (ДВЗ, стад1я ппер-ппокоагуляцй") 1 розвитку органних уражень. 2-й тиждень хвороби у 99,6% пащ-енпв характеризувався прогресуванням гшокоагуляцн з дисощащею прокоагу-лянтно! та антикоагулянтноТ активностей, значними кровотечами та крововили-вами у 44,0% хворих (носов1, шлунково-кишков!, легеневО, як! у 8,0% хворих стали безпосередньою причиною летальних випадюв. 3 3 - 4-го тижня вщм1ча-лась стабшзащя гемостазу на р1вн! в1дносно збалансованоТ гшокоагулящ'Г з по-дальшою нормашзащею прокоагулянтноТ активность Водно-електролтшй дисбаланс 1 гемокоагуляцшш порушення, наряду з лептосшрем1ею 1 токсем1сю, були ведучими детермшуючими факторами недостатносп системного кровооб1гу, ураження оргашв та Тх функцюнальноТ недостатность Вони визначапи ¡нтенси-вшсть розвитку, тяжюсть органних уражень та переб1гу хвороби, а також вима-гали невщкладноТ постшноТ корекщТ.

Як показали результата обстеження хворих, подапьший розвиток патолоп-чного процесу при лептосшроз! супроводжувався структурно-функцюнальними ураженнями серця, легешв, нирок, печшки, ЦНС. Неспроможшсть Тх функцюнальноТ д!яльносп формувала екстремалын для органпму стани: ГСН, 1ТШ, ГЛН, ГНН, ГПН, набряк головного мозку, як1 безпосередньо визначали тяжюсть переб1гу та вихщ хвороби.

ГГШ був установлений у 74,8% пащенпв, переважно з першого тижня хвороби. Ведучими патогенетичними мехашзмами його були: порушення гемоди-намжи, м1кроциркулящ1 (реактивносп артерюл), венозного кровотоку до серця, зниження скорочувальноТ активности серця (деб1ту). Ще на початку хвороби, з 2-го дня у 66,3% пащенпв в!дм1чапись нестшы колаптоТдш стани на фош ¡нтен-сивноТ слабкосп, яю з 3-го дня у 54,0% супроводжувались тах1аритм1ею. По ступеню вираженосп патолопчного процесу видшено 3 стадн шоку (табл.2). Стад ¡я компенсацн характеризувалась зниженням АТс у 62,0% хворих при нормальному пульсовому АТ за рахунок шдвшценя ЗПО (2797,5+18,5 дин/с«см5), а також вщносно задовшьним серцевим деб1том, УО, серцевим ¡ндексом. Суб-компенсащя характеризувалась прогресуючими гемодинам1чними розладами, артер1альною гшотенз1ею з шдвищенням пульсового АТ, тахжардкю, зниженням ЗПО до 1056+21,3 дин/с*см5 у 70,0% хворих, УО, серцевого ¡ндексу, цент-

ралЬащею кровооб1гу для стабшзащУ ХО. У 42,0% хворих вщ\ичався субком-пенсований метабол1чний ацидоз. Стадш декомпенсаци характеризувалась де-централ1зашею кровооб\гу, органною 1 системною незбалансованою недостат-Н1стю, р1зким зниженням насосноУ функщ'У серця: УО, ХО (понад 52,3+ 2,1%), серцевого ¡ндексу (3,36+0,23 л/хв«м2), падшням ЗПО (864,5 ±27,2 дин/с«см5), прогред!ентним зростанням ЧСС, пригшченням фракщТ викиду понад 20%, за-спем кров1 у великому та малому кол1 кровооб*1Гу, суб- 1 декомпенсованим ацидозом.

Таблиця 2

Показники гемодинамки 1 серцевоУ д1яльносп при 1ТШ.

Функцюнальш Стад1У ГГШ (М+ш):

показники компенсова- субкомпенсо- декомпенсо-

од.вим. на (п=50) вана (п=50) вана (п=40)

АТс. мм рт.ст. 109,3+2,6 86,7+1,7* 62,5+2,1*

АТд. мм рт.ст. 79,2+1,1 49,3+2,3 20,8+1,8

АТ пульсовий мм рт.ст. 30,0±1,2 37,4+1,3 41,7+1,3

ЦВТ мм вод.ст. 13,6+1,5 8,7+1,4 23,4+3,9

Об'ем л1вого шлуночка

- у дтстолу мл 137,4+2,3 131,6+2,5 126,7+2,6

- у систолу мл 59,3+1,9 67,6+1,4 77,4+1,7

УО мл 78,1+1,7 64,0+2,3 49,3+2,2

Ударний ¡ндекс мл/м2 47,3+1,5 38,8+1,9 29,9+2,3

Серцевий ¡ндекс л/хВ'м2 3,36+0,03 3,17+0,07 3,01+0,02

ЗПО дин/ссм4 2797+18,5 2056+21,3 864,5+27,2

* ва показники суб-1 декомпенсаци в межах Р <0,05 до компенсаций

Ураження серця з явищами мюкардюд1строф1У спостер1гались у вс1х хворих з 3-го дня хвороби. ГСН була В1дм1чена у 87,6% хворих на висот! токсикозу вщ компенсованого до декомпенсованого р1вня (табл.3) 1 характеризувалась: зниженням працездатносп серця, бюлопчноУ аюгивносгп мюкарда з порушенням пров1'дност1, збудливосп, скоротливосп, а також, ппертрофкю мюкарда, гемо-динам1чними розладами, переважно по пподинам1чному типу. В процес1 розви-тку серцевоУ недостатносп зменшувалась скорочувальна актившеть мюкарда в систолу, фракщя викиду, внаандок чого частина кров1 в д1астолу залишалась у л1вому шлуночку, призводячи до збшынення його об'ему 1 компенсаторноУ п-пертрофй". При компенсащУ вщбувалося пом1рне зниження УО на 10,5+1,2 мл, фракцП" викиду до 15%, при субкомпенсацн - зниження УО на 16,1+2,3 мл, фра-кшУ викиду вцшосно норми до 40,1+1,9% (Р<0,05) при зменшенш ЧСС, а вщпо-вщно, I ХО; при декомпенсащУ - критичне зменшення УО до 25,5+3,9 мл, фрак-щТ викиду понад 20%. Ппертроф1я мюкарду л1вого шлуночка до 176,6+3,8 г, зниження фракци" викиду на 2-3-у тижш хвороби призводили до зниження об'ему кров|", яка поступала у правий шлуночок, а вщповщно 1 в легеш, внасл1-

док чого вже при субкомпенсацш у хворих утворювалась циркуляторна ппо-ксем1я. ЕлектрокардюграфЬпп змши, яю вдаичалися у 92,8% хворих при тяжкому переб!гу лептосшрозу (зниження вольтажу зубщв, уширення та змщення штервалу Б-Т, розщеплення зубця ОИБ) свщчили про значш дистроф1чш змши й крововиливи у мюкард. Як наотдок шдвищенох збудженосп мюкарду аритъня (переважно за рахунок л1вошлуночкових екстрасистол) з'являлась з 3-4-го дня хвороби у 74,4% чол.

Таблиця 3.

Параметри д1яльносп л!вого шлуночка при ГСН.

Функцюнальш Стад11 ГСН (М+ш):

показники компенсована субкомпенсо- Декомпенсо-

од.вим. (п=50) вана (п=50) вана (п=40)

Розм1р л1вого шлуночка

- у дтстолу мм 50,9+0,63 52,4+0,7* 53,8+0,7

- у систолу мм 6,8+0,3 37,7+0,2 39,9+0,3

Об'ем л1вого шлуночка

- у дтстолу мл 143,3+3,5 146,7+3,1* 154,6+2,7

- у систолу мл 64,6+1,9 66,5+2,3* 75,8+2,5

УО мл 70,6+2,7 54,5+2,3 45,1+2,1

ХО мл/хв 5,03+0,18 3,72+0,2 5,26+0,23*

Фракщя викиду % 49,3+2,1 37,2+1:8 29,2+2,7

ЧСС хв'1 77,5+2,3 68,2+3,9 122:4+5,9

*Р > 0,05 - до компенсащУ.

Ураження легешв з явищами ГЛН, порушеннями Ух функщУ по обструктив-ному та рестриктивному типу вщ компенсованого до декомпенсованого р1вня вщм1чалось у 60,4% хворих. В основ! ГЛН були змши об'емних, швидюсних та часових показниюв (табл.4). Компенсована ГЛН характеризувалась пщвищен-ням ХО за рахунок пщвищення ЧД, зниженням початковоУ швидюсноУ активности дихання до шковоУ швидкосп у 38,0% чол., сшввщношенням об'ему форсо-ваного видиху до ЖСЛ ! ЖСЛф. на вдоа. Об'емна максимальна! середня швид-К1сть видиху ЖСЛф., середня швидмсть та час вдиху суттево не вщхилялися вщ норми. Час споюйного видиху та видиху Ж€Лф. зменшувався за рахунок скоро-чення часу досягнення максимальноУ швидкост1 видиху. В кров! рС02 мав тен-денщю до зниження у 42,0% хворих, р02 не змшювався. Субкомпенсована ГЛН характеризувалась задишкою до 29,1+0,7 з1 зниженням часу вдиху на 50,8+1,2% ДО, ЖСЛ та ЖСЛф. на 20-30% вщ ф13юлопчноУ норми. Зменшення функщо-нальноУ активносп легешв, ЖСЛ призводило до збшьшення об'ему мертвого простору переважно в нижшх вщдшах легешв. У кров1 у 44,0% хворих знижу-вався р02, у 22,0% - хворих вщм1чався компенсований ресшраторний алкалоз. Стад'ш декомпенсацн характеризувалась зростанням задишки, подальшим зниженням ДО, ХО (до 40,8+1,3%). 1нактиващя дихальноУ активности, швидюсних

та об'емних функцш вдиху 1 видиху призводили до зниження ЖСЛ, ЖСЛф. на 31,5+0,4%, зростаншо мертвого простору та п'постазу в легенях. Зниження хви-линноТ альвеолярноТ вентиляцн на 43,9+0,6% порушувало функщ'ю внутршньо-го дихання - забезпечення тканин киснем 1 виведення з оргашзму вуглекислоти. Р02 падав на 25,1+0,9%, недостатня оксигенащя юнтин призводила до пору-шення метабол1чних аеробних процеЫв - декомпенсованого ацидозу.

Таблиця 4.

Функщональш (об'емш, швидюсш, часов!) показники легешв при ГЛН

Функщональн! показники од.вим. Стад!'1 ГЛН (М+ш):

компенсова-на (п=50) субкомпенсо-вана (п=50) Декомпенсо-Вана (п=40)

ЧД хв"1 20,3+0,2 29,1+0,7 38,2+0,6

ДО л 0,63+0,02 0,40+0,01 0,18+0,02

ХО л/хв 12,6+0,26 11,4+0,17* 6,88+0,13

жел л 3,62+0,09 2,04+0,11 1,20+0,08

Хвилинна альвеолярна вентилящя л/хв 5,12+0,07 3,07+0,03 2,21+0,03

Об'емна швидк1сп> видоху ЖЕЛ л/хв 0,74+0,05 2,03+0,06 0,92+0,04

Середня швидюсть вдоху л /хв 2,69+0,06 2,80+0,07 2,20+0,05

РС02 мм рт.ст. 38,9+0,04 40,1+0,03 51,8+0,03

Р02 мм рт.ст. 76,2+0,07 73,4+0,06 53,1 ±0,02

* Р <0,05 - до компенсаци.

Ураження нирок за типом нефрозонефриту з ГНН в!дм!чалось у 93,1% хво-рих на лептосп!роз. При цьому були порушеними практично ва функци нефро-н!в: клубочкова ф!льтрац!я, канальцева реабсорщя, концентрацшна, секреторна активн!сть (табл.5).

Таблиця 5.

Бюх!м1чш показники ГНН у стад!ях ол!гоанурпта востановлення д1урезу при

лептосгпроз!

Показники од.вим. Стадн ГНН:

ол!гоанур!Т (п=50) восстановления д!урезу:

початква(п=50) пол!урГ1 (п=50)

Сечовина кров! ммоль/л сеч*1 ммоль/л 37,8+3,1 140,1+5,9 46,7+4,8 121,4+9,9 23,9+5,1 198,7+10,5

Креатин!н кров! мкмоль/л сеч! мкмоль/л 670,4+12,3 390,2+11,5 786,4+9,3 310,6+13,7 493,7+11,8 560,2+12,1

Щ!льн!сть сеч! од. 1015,5+0,7 1009,4+0,3 1011,2+0,4

Осмоляршсть кров! мосм/л сеч! мосм/л 315,8+2,247 2,5+6,9 303,4+1,1 541,3+12,3 282,5+2,1 465,5+8,7*

* Р < 0,05 - до ол!гоанури.

За даними патогенезу ГНН нами видшено не 3, як1 традицшно ¡снують (Ю.В.Лобзш, А.П.Казанцев,1996), а 4 стади. Стад1я зниження д1урезу характе-ризувалась зниженням кшькост! сеч! за рахунок зменшення кровооб1гу без юн-ренсовоУ недостатност1 нефрошв. Стад1я ол!гоанур!°1 супроводжувалась прогре-д1ентним зростанням уремп при низькш кшреисовш активност!. В кров! швидко пщвищувався р1вень креатишну до 118,4+5,7 мкмоль/л, сечовини до 5,7+0,2 ммоль/л на добу при ол1гурп, сягае критичного р1вня з 6-7-го дня, та ще швидше при анурп - креатинш до 130,5+7,9 мкмоль/л, сечовина до 8,6+0,4 ммоль/л на добу, сягае критичного р1вня з 4-5-го дня (до 1117,6+10,1 мкмоль/л та 51,8+1,8 ммоль/л в1дпов1Дно). 1х кшренс при олпурн знижувався на 68,5+3,8% В1д норми. Нами встановлено, що рання анур1я до 5-го тижня хвороби, практично завжди була стшкою 1 в 9 з 11 випадюв призводила до летальних насладив. Стад!я вщ-новлення Д1урезу характеризувалась зростанням д1урезу, фшлрацшноТ, реабсо-рбцшно'1 активное™ нирок, урем1ею. У 41,0% хворих в початковш фаз! на фош полюрганноУ недостатносп та посиленого катабол1зму, урем!я сягала найбыь-шого р1вня, оскшьки пом!-рне зростання д1урезу супроводжувалось низькою кль ренсовою актившстю нефрошв. У цей першд в|'дм1чались найбшьш поширен1 порушення гомеостазу та найчастш! летальн! випадки (51,2%, Р<0,01). У пол1-ур|чн1Й фаз1 поступово шдвищувався д1урез - об'ем сеч1 при низькш н щ!льнос-т1 та юиренс токсичних речовин. Стад1я нормал1зацп характеризувалась норма-л1защею анурезу, концентрацшноТ функцн канальщв (юиренсовоТ активноси), р!вня азотистих речовин у кровь

ГПН була ведучим ланцюгом патолопчного процесу у вс1х хворих на лептосш-роз, що визначав тяжюсть переб!гу 1 компенсаторн! можливост! оргашзму. У патогенез! ГПН, по р!вню функцюналыюТ недостатност1 детоксикацшно1, екск-реторноТ, бшковосинтетичноТ, гемостатично!" функцш, мали мюце компенсова-на, субкомпенсована, декомпенсована стадн (табл. 6).

Таблиця 6.

Бюх!м!чни показники ГПН при лептосшроз!

Стад!! ГПН (М+ш):

Показники од.вим. компенсована (п=50) субкомпенсована (п=50) декомпенсована (п=45)

Бшрубш загальний мкмоль/л 91,2+5,5 243,5+6,2 598,5+10,6

прямий мкмоль/л 68,7+4,9 174,6+5,6 193,3+3,9

АлАТ ммоль/л*год. 0,9+9,02 0,8+0,03* 0,8+0,04*

Ам1ак мкмоль/л 103,5+6,7 209,8+9,8 284,6+10,3

Альбумш г/л 43,5+0,2 39,3+0,2 33,7+0,2

ПТ1 % 72,3+2.1 63.4+1.9 52.1+2.1

* Р > 0,05 - до компенсации

Ураження печшки до р1вня компенсованоТ недостатносп вщм1чалось у 90,0% хворих з середньотяжким переб1-гом та 12,0% - з тяжким перебшом. Воно супроводжувалось пом1ршм зниженням екскреторноТ активносп та прокоагу-лянтноУ, внаслщок чого в 4,2+0,3 рази в кров! шдвшцувався р1вень бшруб1-ну, знижувався ПТ1, збшьшувався час згортання плазми до 10,2+0,2 хв., рекальци-фжацн до 131,1+3,2 сек. У кров1 р1вень амшку шдвшцувався вщ 2-х до 3-х кратного значения. Б1лково-синтетична та метабол!чна функцн не порушувались. Стад ¡я субкомпенсацп характеризувалась значним до (10,8+0,7 кратним) шдви-щенням ппербшрубшемп, гшокоагулящею ¡з зниженням ПТ1 до 63,4+1,9%, подовженням часу рекальцифкацп до 208,7+6,6 сек. Пом1рна ппопротешем1я до 57,4+0,4 г/л була обумовлена гшоальбумшем!ею. У 57% хворих ця стад ¡я переходила в декомпенсовану з ¡нтенсивним зростанням бЫрубшу, особливо на 2-му тижш хвороби (у 38,0% пащенпв його ртень сягав 812,4+11,7 мкмоль/л). Також р1зко зростав р1вень ам1аку у кров1 обумовлюючи у вах хворих явища енцефалопатп. Значне пригшчення прокоагулянтноТ активности призводило до розвитку коагулопатп потреби з падншям фШршогену до 2,8+0,2 г/л та ГШ, у найбшын тяжких випадках (27% хворих) до 39,7+2,9%. Р1'вень б|'лку у кров:' знижувався до 52,5+0,5г/л як за рахунок альбумшу, так и глобулшу.

Нейротоксикоз складав невщ'емну частку патолопчного процесу у 83,8% хворих на лептосшроз. Динамжа 1 характер уражень ЦНС у значнш м)р1 визна-чапись виражешстю загальноТ ¡нтоксикаци. Ведучими синдромними ураження-ми ЦНС були: загальномозковий (64,0%), вегетосудинний (67,7%), мешнгеаль-ний (37,0%), енцефал1тичний (3,3%). При цьому, у бкпьшосгп хворих - 70,1% ураження були поеднаними. Меншпт (мешнгоенцефал1т) в^дьичався у 14,0% хворих., характеризувався по середньостатистичним даним незначною л1квор-ною гиперте1шею (268,5+6,7 мм вод.ст.), помфним (до 203,4+9,8»106/л), пере-важно л1мфоцитарним плеоцитозом (51,7+4,1%) з геморапчним компонентом (6,5% чол.); пом1'рпою (0,47+0,01 г/л) протешорах^ею (переважно з глобу-лшовою фракщею). На фош' ГНПН у л|'квор1 спостер1галось стшке шдвищення рхвня сечовини та осмолярносп, вщповщно Тх р1вню у кров1, дизелектролтя, дефщит буферних основ до 3,96+0,05 ммоль/л при рН 7,31+0,02. При загальн1'й тенденцн до серозного характеру запалення у Л1Квор1 у 7 ¡з 35 хворих вг'дм!чали-ся явища гш'йного запалення з протешорах1ею до 0,98+0,03 г/л, нейтрофшьним плеоцитозом до 785,6+22,9« 10б/л з бактер]'альною флорою у 5 хворих (пневмо-кок, стафшокок).

Юпшчний переб1г тяжких форм лептосшрозу у 88,4% хворих супроводжу-вався поеднаними органо-системними ураженнями - СПН, який був складовою часткою патогенезу, патолопчним станом 1 динам1чним процесом, визначаючим дина\нку переб1гу, розвиток екстремальних ситуащй з «порочним колом». Вш був безпосередньою причиною летальних випадкш у 11,0% хворих на 2-у тижш

1 у 52,0% - на 3-4-у. В основ! СПН спочатку були поеднаш, а з 4-5-го дня комб1-новаш ураження, тому вш об'еднував сукупшсть селектнвних порушень, харак-терних для кожного з уражених оргашв, однак в зв'язку з взаемним впливом цих фактор1в виникала пол1морфна картина з дисбалансом гомеостатичних мехашз-м1в I параметр1в. При комбшованих ураженнях мав мшце синерпчний ефект -синдром взаемного обтяжування. На основ! патогенетичних механвм1в нами видшено 2 стад!!' СПН: субкомпенсацн - з порушенням функцш 2-3 оргашв (ни-рки, печшка, легеш) при компенсованих гомеостатичних процесах организму на р!вн1 кровооб1гу, гемостазу, водно-електролггного, метабол1чного балансу; де-компенсацн - з порушенням функцш 3-х 1 бшьше органов з неспроможшстю ко-смпенсаторних процеав, дез1нтегращею кровооб1гу, мкроциркуляцп, метаболь чних, водно-електролтшх, гемокоагуляцшних процес1в. У 78,8% хворих на рь зних стад1ях СПН реальне значения патолопчних процеав 1 окремих його компоненте перюдично змшювалось вщ домшуючого до рецесивного, що врахо-вувалось для корекцп терапп.

Дослщження патогенетичних мехашзм!в екстремальних сташв '1 процеа'в при лептосшроз1 дозволило бшьш адекватно оцшити тяжюсть патолопчних змш, провести системну Тх д!агностику з виявленням детермшованих, ведучих порушень, що мае велике значения для вибору рацюнальноТ корекцн. При д1аг-ностищ лептосшрозу ми вважали дощльним з'ясовувати етюлопчний фактор, тяжшсть переб1гу з характером органних I системних уражень, ступеня Тх ви-значеност1 1 насл1дки. Особлив1стю класифкацп е те, що в нш детально вщо-бражеш органо-системш ураження (ГСН, ГДН, ГНН, ГПН, 1ТШ, набряк мозку) переважно як складов! патогенезу та юишчш прояви хвороби.

Лептосшроз:

1. Етюлопя. 2. Тяжмсть перебну: тяжкий, средньотяжкий, легкий.

3. Характеристика органо-системних уражень по тяжкостк серцево-судинна система (ГССН, 1ТШ, мюкардит); нирки (ГНН, анур1я, ол1гоанур1я, по-п\ур\я, нефротичний синдром); печшка: (ГПН, гепатарпя); леген1': (ГЛН, дис-трес-синдром, пневмошя, »нфаркт легешв); нервова система: (кома, меншггг, енцефал1т, енцефалопат1я, набряк мозку); система кров!: (синдром ДВЗ, крово-теча, тромбози, анемш); шлунково-кишковий тракт: (гастроентероколгг, ентер^т, штат, панкреатит).

4. Ускладнення - ураження оргашв 1 систем, що виникають у пер ¡од оду-жання: холециспт, шелонефргг, артргг та шип.

5. Залипшш явища (мюкардюдистрофк, нефротичний синдром, гепато-мегал1я, артрит, астешчний синдром, артер1альна дистошя та шип).

6. Наслщок хвороби: повне, часткове одужання.

Корекщя екстремальних процеЫв га сташв при лептосшроз1

Програма комплексно! невщкладноТ терапп при лептостроз! базувапась на адекватнш ощнц! патолопчних стан!в I формуючих \'х процес!в, на д!ференщро-вщ тяжкосп та ¡ерарх1чност1 патолопчних мехашз\нв. В щлому вона являла собою динам:чну аферентну й еферентну корекцпо патолопчних процеа'в 1 стан ¡в впродовж гострого перюду хвороби на компенсованому, субкомпенсованому, декомпепсованому р1вш гомеостатичних порушень. В патолопчному визначен-ш до лептосгпрозу лжарсью заходи включали етютропну, патогенетичну, симп-томатичну направлешсть, яю знаходились за рацюналыпстю у р1зному сп!ввщ-ношенш в динамЩ хвороби. Антибютикотератя на фош орально!' рег1дратац!Т з 2-го дня хвороби переривала розвиток патолоп'чного процесу I обумовлювала одужання на 5-6-день л1кування (92 випадки спалаху лелтосшрозу 1997 р. у Ми-колаТвськш облает!). В той же час антиб!отикотерап1я з 5 дня хвороби при ГНирПечН обумовлювала б!отоксичний ефект ! доц!льн1'сть и проведения поля-гала в проф!лактищ м!кст-!нфекци. Серотерашя гетерогенним гама-глобул!ном була застосована у 132 (43,6%) пащотв з 4-5-го дня хвороби. Клйнчне сп^вста-влення переб!гу хвороби на фон! застосованоТ серотерапн по традиц!йн!й схем! та без неТ явного терапевтичного ефекту у в1'ропдшй мереж! не показало.

Перш! невщкладш засоби патогенетичноТ терап!Т, що запроваджен! у дина-м1чн!й залежност! вщ стану хворого, сприяли детоксикацн орган!зму, п!дви-щенню компенсаторних можливостей гомеостазу, а також усуненню загрожую-чих житпо функц!ональних розлад1в (гемодинам!чних, м!кроциркуляторних, г!-поксп"), як! призводили до екстремальних стан!в детерм1нуючих по вщношенню до пол!органноТ недостатност!, а також "порочних мл", здатних сприяти розви-тку терм!нальних стан!в. У 94,0% хворих з тяжким переб!гом лептосшрозу - це як комплексна, так ! селективна терап!я полюрганноТ недостатност!, 1ТШ, роз-ладу мехашзм!в »ггеграшТ, компенсаторноТ неспроможност!, а також, екстремальних процес1В, як! формують екстремапьн! стани ! визначають тяжюсть пе-реб!гу хвороби.

Корекщя водно-електролшгих, гемокоагулящйних порушень була провадною ланкою патогенетичноТ терапп, оск1льки т1льки вона переривала первинний ла-нцюг екстремальних процес1в, як! обумовлювали динамику розвитку органних ! сисгемних уражень. Терапевтична направлен!сть включала нормал!зац!ю об'ему ! складу циркулюючоУ кров!, реолог!чних властивостей макро-м!кроциркулящ1; корекц!ю ДВЗ. Корекщя ОЦК, волемп, цитем!Т цшеспрямовано проводилась глюкозо-сольовими розчинами, декстранами, б!лковими препаратами, у зв'язку з чим нами визначено оптималышй склад шфузи (кристало!д!в, декстрашв, ко-лощ1в) в залежност! вщ порушень гомеостазу (табл. 7). Об'ем ¡нфуз1"1 вщпов!дав погодинним б!олог!чним витратам (сеча, кал, блювота) в сукупносп з добовими витратам (0,8 л при нормальнш температур! та 0,5 л на кожний градус пщви-

щенноТ температуря). Первинна репдратащя оргашзму з 3-4-го дня хвороби проводилась впродовж 24-36 годин 1 включала бюлопчш витрати, а також, ви-трати первинного ендотоксикозу -1,5+0,05 л. При пол1урн понад 4,0 л для корс-кцн електролшюго балансу (зниження активносп д1урезу) до 40% добового об'ему рщини призначалось орально з 2-го тижня та до 80% з 3-го. В склад ¡н-фузн при гшоволемн входили переважно глюкозо-сольов! розчини, не-вщ'емними складовими частинами яких були пперосмолярш розчини при ол1-гоанурн (10-20% глюкози 500 мл + 4% К хлор1ду 40мл + 10% Иа хлор1ду - 10 мл, або трисоль 400 мл + 40% розчин глюкози - 60 мл), та ¡зоосмолярш при по-л1урп.

Таблиця 7.

Склад ¡нфузШноТ терапн в залежносп вщ форми уражень

Показники од.вим. Склад шфузн: % кристалощ1в % декстрашв % колоадв

ГТ >38/30-38/<30 л/л Ол1гур1я / пол!ур1я АТс.>120/100-120/< 100 мм рт.ст. 75/60/40 30/40/20 5/10/20 75/60 20/30 5/10 90/70/50 10/20/30 -/10/20

Корекщя ДВЗ при гшеркоагуляци починалась прямими антикоагулянтами (гепарш, фраксипарш) поеднано в/в та пщшюряним введениям по 2500 ОД 4 рази на добу 1 при ппокоагуляцн продовжувалась модуляфею прокоагулянтноТ активности анпопротекторами (етамзшатом-натрда по 6,0 - 10,0 мл на добу) з ¡нпб1торами ф1бршол1зу при ф1бршол1тичнш активное™ понад 10% (епсилон-амшокапроновою кислотою до 200 мл на добу, контрикалом до 80000 ОД). Ге-мозам1щуюча терашя св1жою кров'ю, плазмою, крюпрециштатом проводилась у 38,0% хворих при вщсутносгп ефеюу вщ медикаментозноТ терапн.

Комплекс л1кувальних заход ¡в при органшй 1 системны недостатност! включав корекцио практично ус1х гомеостатично важливих параметр1в оргашз-му по принципу ¡ерарх1ЧН01 залежносп \ домшуючого ураження, поетапно з нормагпзаци кровооб1гу, серцевоТ д1яльносп, дихання, ГНПН, церебральних розлад1в. Невщкладна терашя 1ТШ, ГСН та ГДН включала стабшзащю 1 нор-мал1защю насосноТ функцн серця за рахунок хроно-шо-батмотропно'1 д1яльнос-т1, гемодинамки з вщновлениям ф1зюлопчних судинних об'ем1в, в першу чергу на р1вш центрального 1 перифер1йного вщцшв, стабшзащю легеневоТ вентиля-цн, газообмн[у. Нами фармакотерапевтично обгрунтована корекщя гемодинам1-ки кортикостерощами (предшзолоном, пдрокортизоном) та симпатомшетиками (дофамшом, норадреналшом) в залежносп вщ р1вня гшотензп (табл.8).

Таблиця 8.

Терапевтичш дози глкжокортикоадв (по предш'золону) та катехоламМв при ар-тер1альнш ппотензп (1ТШ)

Ртень АДс. Дози лшв: глкжокортикощи(мг/кг) дофамщ 0,05% (мг/год)

100-80 ммрт.ст. 2,0 + 0,02 32,4 ± 0,8

80 - 60 мм рт.ст. 4,3 + 0,02 50,6 ±1,1

60 - 40 мм рт.ст. 7,8 + 0,03 82,1 ±2:4

< 40 мм рт.ст. 10,6 ±0,05 105,8 ±5,5

При поеднанш терапп доза одного ¡з препарап'в зменшувалась в 1,8+0,1 рази. При аритмгчшй серцевш д1яльноси перевага надавалась глюкокортиюмдам. Позитивний шотропний ефект у 72,0% хворих потеншювався введениям пред-шзолону -30 мг, або дофамшу - до 0,3 мг/кг на годину на фош гл1козид1в та де-поляр1зуючого розчину. Вщновлення дихалыюТ недостатносп у 2/3 хворих з ГЛН було досягнуто як за рахунок нормашзащ1 функщУ легешв, санацп та сти-муляцп дренажноТ функцн бронх!в, так 1 зменшення анемп, ¡нгалящями кисню, декомпресп здутого шлунку 1 кишковика.

Комплекс терапевтичних заходов при ГНПН, поряд з стабшзащею ОЦК, кровооб1гу в органах, водно-електролпного балансу, КОС, включав стимуляцш д1урезу при ол1гоанури гшеросмолярними розчинами 20-40% глюкози, 10% Ыа хлориду, лазиксом. Слщ визначити, що щлеспрямована регщратацшна терашя в обсяз! понад 2,0+0,02 л глюкозо-сольовими розчинами, реопол1глюкшом, пред-шзолоном (до 120мг), а надал! 1 салуретиками (10 мл), в першу добу ол1гоанур1-чноТ стади ГНН у 2/3 випадюв (Р<0,05) призводила до появи сеч!. У 25,0% паць ентт з ол1гоанур1ею понад одну добу, незважаючи на стабшьну гемодинам!ку, доцшьним було введения 0,05% дофам1ну у доз! 0,5 мг/кг маси на 400 мл 5% розчину глюкози продовж 4-45-и годин, осшльки теля цього у них з'являлась сеча навггь на покпрних дозах лазексу.

У 42,0% хворих нами розроблет сслективш засоби ¡нтракорпоральноТ терапп з детоксикащУ оргашзму. Вперше нами на фош традит'йноТ терапй" комплексно застосоваш парентерально-оральш дицукриди (левульоза, лактульоза по 50 мл 3 рази на день), яю шдвшцували кшетику кишковика та частоту дефжа-цш, протид!Яли зворотньому всмоктуванню токсичних речовин, а також ам1ак-нейтрал1зуюч1 моно-пол1амшокислоти, як! ще не застосовувались у краТш: 4% розчин глутаргша до 100 мл/добу, або орнщетш до 10,0 г/добу. Впродовж 5 дшв вони в 2,1+0,1 рази знижували р1вень ам1аку в кровь Вперше для санацп кишковика при лептосшроз1 нами застосоваш вуглеволокняш сорбенти: бшосорб, уве-сорб (зроблеш на баз! АВСМ Днепр), як! здатш були адсорбувати майже увесь спектр низько-середньомолекулярних речовин. У доз! до 8,0 г/добу (при ол1гоа-

нури - до 15,0 г/добу) вони показали високий детоксикацшний ефект у 85,6% хворих за рахунок зниження впродовж 5-7 дшв ртня бт1руб1ну в 1,6+0,2 рази, сечовини в 1,5+0,1 рази. Застосування уаеУ дози сорбенту одноразово на н!ч дозволило запоб1гти негативного впливу на Д1яльшсть кишковика, не зменшуючи терапевтичного впливу.

Програма л1кувальних заход1в при нейротоксикоз! включала вщновлення ефективного кровооб1гу головного мозку, покращення метаболЬму в ЦНС, ко-рекщю органноУ та системноУ недостатносп. Щлеспрямована санащя Л1квора при мешнпт! у 12,0% хворих здшснювалась за рахунок вщновлення лжвороди-намжи, нормагнзащУ внутр1шньочерепних об'енпв та запобкання набряку головного мозку дозованим виведенням лжвора до 50,8+6,0 мл впродовж 20-и хвилин на фош в/в шфузн ¡зоосмолярними сольовими розчинами (при наявносп лкво-рноУ гшертенз!У понад 250 см вод.ст.). Ми вважали недоцшьним при мешнгт на фон! ГЮТН збшьшувати дозу антибютишв бшьш н!ж як у 2 рази.

При функцюнальнш неспроможносп бюлопчних систем детоксикащУ ор-гашзму поряд з консервативною терашею нами було застосовано еферентну те-рашю (плазмаферез, плазмосорбцш, ультрафыьтращя кровО, яка частково ком-пенсувала функцюнальну неспроможшсть уражених орган!в та систем, що ви-конують екскрещю токсичних речовин з оргашзму хворого (в першу чергу ни-рок, печшки).

Ушверсальними показниками для проведения екстракорпоральноТ терапп' ми вважали: 1) наявшсть високоУ концентращУ та швидке зростання кшькосгп токсичних речовин (сечовини, креатишну, б1Л1руб1ну) в кров1 при ГНПН; 2) неспроможшсть аферентноУ терапп 1 детоксикацшних систем оргашзму, в першу чергу нирок, печшки, для швидкоУ ел!мшащТ токсичних речовин; 3) виражену гиперплазмш, ппокоагулящю, яю не корегуються консервативно. Доцшьшсть методолопчного вибору екстракорпорапьноУ терапп включала: патогенетич-шсть по усуненню основних патолопчних процешв 1 сташв; оптимальшсть терапевтичного ефекту при мнпмальному негативному вплив1 на гомеостаз, фар-макокшетику та фармакодинам^ку лшв. При загальнш детоксикацшшй спрямо-ваносп кожна з методик мала селективн! положения по и застосуванню: ГПН -для плазмаферезу, ГПНН - для плазмосорбцн, ГНН - для ультрафшьтращУ.

Дискретний плазмаферез був застосований нами у 2-х модифжащ'ях, вщпо-вдао до тяжкост! патолопчних змш та компенсаторних можливостей оргашзму (табл. 9). При плазмаферез! у режим! до 0,3+0.01мл за сеанс та до 50% об'ему циркулюючоУ плазми за курс л!кування, в1цм!чався пом!рний детоксикац!йний ефект, який уже теля третього сеансу забезпечував зниження сечовини, креатишну, бшрубшу, стаб!л!зац!ю гемодинам!чних показшшв. Ст!йкий терапевтич-ний ефект з подальшою позитивною Д1ею спостер!гався у 79,9% хворих ¡з збе-реженою д!уретичною актившетю нирок 1 частковий (з полшшенням д1яльност!

серця, кишковика, зниженням зростання урема впродовж 4-х -6-и годин) - у 21,1% хворих з ол1гоанур!ею.

Таблиця 9.

Динам¡ка функщональних показниюв оргашв та систем при лептосшроз!

на фош дискретного плазмаферезу.

(сепаращя 0,3 + 0,01 л - чиошвник / 0,6 + 0,01 л - знаменник).

Показники од.вим. Функщональш величини (М+т):

до плазмаферезу (п=50) на фош плазма( >ерезу:

1 сеанс (п=50) Зсеанси (п=45)

БШрубш загальний ммоль/л 389,3+13,1 401,2+14,4 384,6+13,6* 374,6+12,1* 235,4+15,7 207,7±17,6

Сечовина ммоль/л 31,8+3,3 36,7+3,5 32,2+3,7* 37,1+2,8 21,8+3,6 19,5+2,7

Креатин! н мкмоль/л 742,7+14,3 753,7+12,1 753,3+16,8* 761,1+13,7* 433,6+15,3 389,4+14,3

ГШ % 61,7+0,3 58,9+0,6 63,4+0,5 60,1+0,9* 73,7+0,6 70,3+0,4

ГТ л/л 0,33+0,003 0,32+0,004 0,34+0,005 0,35+0,006 0,37+0,004 0,38+0,009

ВЕ ммоль/л 3,38+0,2 3,86+0,6 3,40+0,4* 3,89+0,7* 3,01+0,3 3,62+0,5

Загальний бшок г/л 65,4+0,5 66,3+0,4 64,9+0,4* 62,8+0,5 61,7+0,6 59,8+0,6

Тромбоцита 109/л 88,9+9,7 97,8+10,3 102,8+8,9* 106,7+9,9 154,6+9,1 168,7+9,6

УО мл 50,2+1,1 50,1+1,4 51,9+0,9* 52,0+1,2* 53,2+1,2 55,9+1,3

ДО мл 432,6+18,8 399,8+20,2 440,8+17,4* 410,6+15,6* 476,9+16,8 456,7+16,4

* Р <0,05 до плазмаферезу.

У процеа л1кування у 96,7% хворих не спостер1галось негативного впливу на дисбаланс гомеостазу, тому е доцшьним застосування цього методу при стш-ких полюрганних порушеннях. Плазмаферез у бшьш ¡нтенсивному режим1 (до 70% об'ему циркулюючоТ плазми за курс л1кування), здшснював бшьш вираже-ний детоксикацшний ефект. На його фош вдапчалось полшшення стану хворого вже теля другого сеансу, активне зниження ртня уремн, стабшзащя серце-во-судинних показниюв у 80,0% хворих, ще бшьш ефективне зниження гшерп-дратацп при гиперплазии, з шдвищенням р1вня ГТ. I лише в випадках стшкоТ ол!гоанурп ефект був короткочасний, але й його було достатньо, щоб до 4-5-го дня анурп у хворих вщм1чалась вщносно стабЬьна серцева та церебральна д1я-льшеть, в той час як у контрольнш груш' у вах хворих спостерцалась виражена енцефалопатся та нест!йка гемодинакпка 1 серцева Д1ялыпсть. Цей метод був до-

цшьшший в ранньому пертд! хвороби при вщносно збалансованих компенса-торних можливостях оргашзму, шд контролем клпнко-лабораторного мошто-ршгу.

Клппчне застосування плазмосорбци у терапн тяжких форм лептострозу обумовлювало виражений детоксикацшний вплив на оргашзм пащентсв (табл.10).

Таблиця 10.

Динамка функцюнальних показник!в оргашв 1 систем при лептосшроз! на фош

плазмосорбци (1,5+0,02 л плазми). (сорбента СКН 2К, КАУ 2 чисшвник, ГСГД-4 - знаменник).

Показники од.вим. Функцюнальш величини (М+ш):

до плазмосорбци (п=50) на фон! плазма< >ерезу:

1сеанс(п=50) Зсеанси (п=45)

Б1л1руб!н загальний ммоль/л 407,6+11,3 425,4+13,3 378,8+12,5* 376,7+15,2 203,9+15,8 190,3+15,2

Сечовина ммоль/л 40,3+2,1 43,4+3,8 35,2+2,5* 40,6+2,2* 20,2+1,8 23,7+2,3

Креатин! н мкмоль/л 901,7+12,7 1001,2+15,6 871,3+13,9 962,7+16,1 461,5+9,9 443,5+17,9

ПТ1 % 66,8+0,7 59,9+1,9 71,4+1,8* 63,9+2,6* 76,9+1,5 78,2+1,3

ГТ л/л 0,33+0,008 0,33+0,007 0,34+0,005* 0,35+0,008 0,36+0,005* 0,37+0,007*

ВЕ ммоль/л 4,01+0,3 4,61+0,2 3,52+0,3* 3,75+0,4 2,93+0,6 3,04+0,3

Загальний б!лок г/л 61,8+0,9 60,9+1,3 60,3+1,3* 61,6+1,4* 67,9+1,1 67,1+1,0

Тромбоцита 107л 99,7+7,9 91,5+7,9 113,6+8,2* 121,3+9,8* 198,7+9,1 157,4+9,9

УО мл 48,8+0,5 47,9+1,1 51,8+0,8 48,9+1,2* 55,4+0,6 55,1+1,7

ДО мл 378,7+12,2 399,4+11,6 408,5+15,4* 407,6+10,9* 454,6+13,4 427,6+12,4

* Р <0,05 до плазмосорбци

На в ¡дм ¡ну вщ гемосорбци (1.К.Деденко, А.В.Стариков, 1997), плазмосорб-щя не мала негативного впливу на ДВЗ, анем1ю, осшльки не травмувались тро-мбоцити, ерироцити. Стушнь вираженост1 детоксикащйного ефекту був обумо-влений типом сорбенту 1 об'емом карбоперфузп. Делигандизуюч1 гемосорбенти мали бшьш виражену адсорбцшну актившсть вщносно СКН, КАУ. Пюля кожного сеансу 1з кров! вилучалось до 20,5+1,7% бшрубшу, продукт!в азотистого обмпгу при ГСГД та до 15,8+1,6% при СКН, КАУ. Середньостатистичш дат через 16 годин у вищезазначенш таблиц! свщчили про сутгеву стабшзащю ге-

мостазу вже шсля 1-го сеансу у 92,0% хворих, нав1ть при ол1гоанурП'. Полшшу-вався функцюнальний стан майже вах оргашв та систем (шлунково-кишкового тракту, водного балансу, серцево-судинноТ системи). Застосоваш об'еми плаз-моперфузн обумовили виражену терапевтичну дш, не поп'ршуючи дисбаланс гомеостазу, а при помфнш гепаришзацп сприяли прокоагулянтнш активность протид1яли кровотеч1 при ппокоагуляцн (скороченню часу звернення кров1 на 2,9+0,3 хв., рекальцифжащУ на 53,4+4,2 сек.). Для зниження пперпдратацн у 26,0% хворих сеанси плазмосорбщУ чергувались з плазмаферезом по 0,25+0,01 мл.

Ультрафшьтращя кров1 була застосована у пащенпв з найбшьш значним ураженням нирок. Вилучення за сеанс до 38,5+2,4% р!дини з токсичними речо-винами обумовлювало значний вплив на гомеостаз (табл.11).

Таблиця 11

Динамжа функцюнальних показникш оргашв \ систем при лептосшроз! на фош

ультрафиьтрацп (об'ем ультрафшьтрату 2,0 +0,1 л)

Показники од.вим. Функщоналын величини (М+т):

до ультрафшь-траци (п=25) на фош ультрас 31льтрац11":

1 сеанс (п=25) 3 сеанси (п=22)

БЫрубш загальний ммоль/л 372,3+12,9 388,7+13,6* 251,2+15,1

Сечовина ммоль/л 51,3+2,1 41,2+1,9 29,8+3,7

Креатишн мкмоль/л 1012,8+12,3 972,3+13,8 541,6+8,5

ПТ1 % 67,8+1,2 73,1+1,4 75,6+1,0

ГТ л/л 0,28+0,009 0,32+0,005 0,36+0,006

ВЕ ммоль/л 3,46+0,3 3,42+0,3* 3,23+0,6*

Загальний бшок г/л 67,3+0,5 68,9+0,4 72,8+0,6

Калш ммоль/л 3,72+0,1 3,63+0,2 3,52+0,2

УО мл 51,9+0,5 52,8+0,7 59,2+0,6

ХО мл 495,8+20,2 410,6+15,5 456,7+16,4

* Р <0,05 до ультрафшьтрацп

Детоксикацшний ефект спостер!гався за рахунок вилучення з кров! до 31,2+2,7% (Р<0,05) продукт!в азотистого обм1ну (сечовини, креатишну) та 10,8+0,05% (Р<0,05) бЫрубшу. У 40,0% хворих з гшерпдратащею за один сеанс з кров1 вилучалось до 0,8+0,1л (Р<0,05) води, що дозволило знизити р1вень г!перволемп, шдвищити гемоконцентращю при ол1гоанури. В ус1х випадках за-стосованого об'ему ультрафшьтрату було достатньо для зменшення гшеркал!е-мм (при його пщвшцеш - 28,0%), анеми, стабтзащУ ОЦК, показшшв гемостазу (скорочення часу згортання кров! на 2,5+0,2 хв.). На фот л1кування гидвищува-

лась функцюнальна актившсть серцево-судинноТ та дихальноТ систем за рахунок пщвищення фракцп викиду на 15,8+2,3% та кровооб!гу, зменшення ацидозу до компенсованого р1вня. Стшкий позитивний ефект з активним регресом хвороби мав мюце при вщновленш сечовилучноТ функца нирок в обсяз1 понад 1,0+0.05 л не ш'зшше, шж ш'сля 3-4 сеансу. У випадках стшко'Т ол1гоанурй' показники уре-мн впродовж 24 годин знову повертались до початкового р1вня. Для потенщю-вання детоксикацшного ефекту у 28,0% хворих з ол1гоанур1ею ультрафшьтращя чергувалась з сеансами плазмаферезу по 0,25+0,01 л.

КлЫчне застосування еферентних засоб!в у терапи тяжких форм лептоспь розу дозволило шдвищити терапевтичний вплив на функцюналышй стан орга-шв \ систем, скорегувати порушення гомеостазу, екстремальш процеси та стани, суггево скоротити тривашсть патолопчних симптом!в (табл.12).

Таблиця 12.

Вплив екстракорпорально! терапа на тривагпсть патолопчних синдром1в при лептосшроз!.

Тривагпсть кднйчних ознак (дш):

Кшшчш контрольна дослщжувана група

ознаки група плазмафе- плазмосор- ультрафшьт-

М+ш рез М+ш бщя М+ш рац1я М+т

ГНН (урем1я) 26,8+0,5 22,3+0,6 21,8+0,4 20,3+0,3

ГПН (жовтяниця) 29,7+0,8 24,3+0,4 20,3+0,4 21,8+0,6

Серцево-судинш 16,6+0,5 13,2+0,4 12,4+0,5 12,1+0,5

порушення

Водно-електролтп 30,2+0,6 25,1+0,7 24,0+0,5 23,1+0,7

порушення

Гем окоагулящ йш 37,6+0,5 29,9+0,6 26,6+0,7 25,3+0,4

порушення

Дюпептичш явища 15,3+0,4 10,8+0,3 8,9+0,3 9,1+0,2

Шжко-день 42,5+1,4 36,6±0,3 34,6±0,3 38,6±0,8

Р <0,05 в уах показниках по вщношенню до контролю.

Приорггетом терапевтичного направления був детоксикацшний ефект р!з-ного ступеня вираженосп, який в1дм1чався за рахунок вилучення токсичних та бюлопчно активних речовин, стимуляца функцн шлунково-кишковоТ системи, як головноТ детоксикацдйноТ системи при недостатнш юиренсовш та екскретор-нш д|'яльносп нирок. У дошиджуванш груш, пор1вняно з контролем, значно ра-шше вщновлювалась дояльшсть уражених оргашв: печшки на 7,4+0,3 дня (пе-реважно на фош плазмосорбцн), нирок на 5,1+0,4 дня (особливо на фош ульт-рафшьтрацн), стабшзувались показники серцево-судинно! системи на 4,5+0,4 дня, водно-електролтп на 6,1+0,3 дня та гемокоагуляцшш на 10,0+0,4 дня.

Проведен; дослщження довели, що еферентш методи у комплексной терашУ лептосшрозу шдвшцують ефектившсть консервативно!' терашУ, внаслщок чого загальна летальш'сть при тяжких формах лептосшрозу з екстремальними станами портняно з контрольною групою, знизилась на 20,2% (з 41,3% до 21,0%). В залежносгп вщ терапевтичноУ ефективносп вона селективно знижувалась, до 20,0% - при плазмаферез1*, до 18,0% - при плазмосорбцп, та до 25,0% - при ульт-рафшьтрацдУ (значна летальшсть була обумовлена тяжким ураженням нирок у пащ'ентш дослщжуваноУ групи). Найбшьш висока терапевтична ефективн1'сть при тяжких формах лептосшрозу вдапчена при плазмосорбцн та ультрафшьт-ращУ кров!.

ВИСНОВКИ

1. КлЫчний переб!г лептосш'розу супроводжуеться патолопчними зм!нами на р1вн! екстремальних для гомеостазу процес!в та стан!в, в основ! яких лежать виражеш органш 1 систем!» порушення водно-електрол!тного балансу, гемостазу, мжроциркулящУ, гемодинам!ки, розлади функцюнальноУ д!яльност! серця, леген!в, нирок, печшки, нервовоУ системи. Вони визначають тяжмсть переб!гу ! наел ¡до к хвороби, неспроможшсть компенсаторних процес!в, потребують не-вадкладноУ постшноУ корекщУ.

2. Водно-електролггний дисбаланс у 98,4% I гемокоагуляцшш порушення у вах хворих на лептосшроз з перших дшв патолопчного пронесу, поряд з лепто-сгп'ремюо та токсем1-ею, являються провщними детерм1нуючими факторами не-достатносп системного кровообну! ураження оргашв.

Водно-електрол1тн1 порушення характеризуются стойкою дизелектролш-ею, дисволем1ею - ¡зотошчною ппопдрем1сю, внутр1кл1тинною депдратащею у перш! 7,1+0,2 дня хвороби, з переходом на фон! ол|'гоанур!У до поза- та внутр!-шньоюптинно! пперпдраташТ, пперплазм11, а на фош пол1'урп - до пповолемп.

Гемокоагуляцшш порушення з 3,6+0,1 дня хвороби характеризуются дисбалансом прокоагулянтноГ та антикоагулянтноУ активносп, ДВЗ ¡з стшкою коа-гулопатпею споживання на фон! транзиторного гндвшцення ф!бришшзу, дифуз-ними крововиливами та кровотечами, як! призвели до летальних випадшв у 8,0% хворих.

3.1ТШ вщм!чаеться безпосередньо з 1-го тижня у 74,8% хворих на лептосшроз. Патогенетично вш характеризуеться при компенсованш стад!У легкою ар-тер!альною ппотензкю на фон! шдвищеного ЗПО, зниженням деб1ту серия: УО, ХО до 20,1+1,3%; при субкомпенсован!й - центр ал!защ ею кровооб1'гу, зниженням серцевого ¡ндексу на 21-30% з прогресуючою артер1алыгою ппотенз1ею; при декомпенсован!й - децентрашзащею кровообну 31 зниженням перифершно-го опору понад 22,3+1,5%, серцевого ¡ндекса понад 33,6+1,8%, декомпенсова-

ним ацидозом.

4. ГСН вдапчаеться у 79,2% хворих на лептосшроз. супроводжуеться по-рушенням насосноТ активности серця за рахунок позакард1альних I кард1алышх фактор1в (скорочувальносп, провщносл, збуджуваносп, гшертрофи мюкарду), яю призводять до пподина\пчного типу серцевоТ д1яльност1. За зменшенням насосноТ д1ялыюст! серця видшено 3 стадн: компенсацп - зниження УО до 15%, ХО до 5%; субкомпенсацп - зниження У О до 25%, ХО до 15%; декомпенсацн -зниження УО 1 ХО понад 25%.

5. ГНН е домшуючим патолопчним станом у 93,1% хворих, визначаючим тяжюсть переб1гу лептосшрозу. Вона характеризувалась порушенням клубочко-воТ фшьтраци, канальцево1 реабсорщг, концентрацшноТ, секреторно1 активность В патогенез! ГНН нами видшено 4 стади: початкова - з рефлекторним знижен-ням д1урезу; олноанурп - з рЬким падшням юиренсовоТ активност! нефрошв понад 68,5+3,5%, прогресуючою урем1ею; вщновлення д1урезу - з низьким клиренсом, значною урем1ею; нормагазацн д1урезу - з вщновленням анурезу, клиренса нефрошв.

6. ГПН вщм1чаеться у вах хворих на лептосшроз. В и патогенез! ми вид!-лили 3 стад!!': компенсована - з тдвищенням бшрубшу до 4,2+0,3 раз!в, ам!аку до 2,5+0,2 раз1в; субкомпенсована - з шдвищенням бшрубшу до 10,8+0,7, ам1а-ку до 4,5+1,3 раз!в, зниженням бшковосинтетичноТ функци; декомпенсована - з бшьш значним п!двищенням б!л!руб!ну, ам!аку, депреаею бшковосинтетично1 та гемостатичноТ функцш. Тяжюсть и визначалась не ст!льки екскреторно-б!л!арною неспроможн!стю печ!нки, скшьки штенсившстю зростання гемоста-з!олог!чних порушень! дисбалансу.

7. ГЛН в!дм!часться у гострому пер!од! у 60,4% хворих на лептосшроз, супроводжуеться ресгриктивно-обструктивними процесами ¡з змшою швидк!сних та об'емних характеристик дихання. Зниження функц!онально1 д!яльност! леге-н!в проявлялось шдвищенням ЧД та ХО з зменшенням швидисних характеристик - при компенсованш стадн; зростаючою задишкою, зниженням ДО, Ж€Л на 20-30%, ефективноТ альвеолярно? вентиляцп в 2-3 рази, шдвищенням об'ему мертвого простору - при субкомпенсащ!'; низьким ДО з вираженою задишкою, гшокс!ею, пад!нням р02 на 25,1+0,9%, ст!йкою гшеркапшею - при декомпенсации

8. Ураження ЦНС в!дм!чаеться у 83,8% хворих на лептосшроз ! визначае-ться виражешетю штоксикацм та органноУ недостатносп. Основними уражен-нями е синдромш: загальномозковий (64,0%), вегетосудинний (67,7%), мешнге-апьний (51,6%), енцефаштичний (6,6%), та поеднаш - у 80,1%. Мешнггг спосте-р!гаеться у 14,.0% хворих, з пом!рним плеоцитозом (до 203,4+9,8 *106/л), пере-важно л!мфоцитарним (51,7+4,1%), нестшкою геморапею, протешорахгао, п!д-вищенням р!вня азотистих речовин, дизелеетролшею, л!квородинам!чними

розладами.

9. Рацюнапьними терапевтичними принципами при лептосшрсш е невщ-кладшсть, динам1чне поеднання етю-патогенетичноТ, аферентно-еферентноТ те-рапн. Консервативна корекщя доцшьна при екстремальних процесах, органо-системшй недостатноси (серцево-судиннш, легеневш, нирково-печшковш) 31 спроможними компенсаторними мехашзмами; екстракорпоральна - при не-спроможносп ендогенних мехашзм1в детоксикацп, неухильному прогресуванш токсикозу, дисволемп, дизелектролгги. 1нтра-екстракорпоральна комплексшсть здатна потешшовати ефектившсть /пкування 1 знизити летальн]'сть на 21,3% при тяжкому перебегу хвороби.

10. Консервативна терапш порушень при лсптосшроз1 повинна включати корекщю водного дисбалансу, гемостазу, кардю-пульмо-нефро-гепато-церебро-протектившсть. Рацюнальними ТТ аспектами е ентеросорбщйна детоксикащя ву-глеволокнистими ентеросорбентами (увесорб, бшосорб), стимулящ'я функщУ киишвника дицукридами, ферментними препаратами, норматзащя метабол1ч-них процейв амшокислотами.

11. Дискретний плазмаферез обумовлюс детоксикацшний 1 пдрокорегую-чий ефект при субкомпенсовашй печшково-нирковш недостатноси. Об'еми се-параци плазми до 0,3+0,01л виправдаш при шокогенних станах з тенденщею до пиотензП', полюрганнш недостатносп; бшыш об'еми, по 0,6+0,01л - при про-гресуючш ГПН з стабшьною гемодинамшою.

12. Плазмосорбщя в об'ем11,5+0,02 л на гранульованих сорбентах, особливо на делцандизуючих, обумовлюе значний детоксикацшний ефект при вира-женш ГНПН за рахунок ел!мшашУ з ОЦК до 22,5+1,3% низькосередньомолеку-лярних токсичних речовин, не травмуючи формених елемен-пв кров!. Плазмо-сорбщя дозволяе корегувати гемостазюлопчш порушення у стади гшокоагуля-цн, а в поеднанш з аферезом -1 гшерплазмш.

13. Ультрафшьтращя кров! з об'емом ультрафшьтрату 2,0+0,01 л. здшснюе виражений детоксикацшний ефект переважно при ГНН за рахунок екстракщУ з кров1 до 30,6+1,4% сечовини, креатишну, дозволяе зменшити пперпдратацпо оргашзму, гтеркашем1ю, ш'двищити гемоконцентращю, а в поеднанш з аферезом - потенщювати детоксикацшний ефект.

СПИСОК НАДРУКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦН.

1. Клинико-морфологическая характеристика тяжелых форм лептоспироза

с летальным исходом // IV З'Узд ¡нфекцюшспв УкраТни: Тез. доп. - Вшниця, 1993,- С. 5-6 (соавт. Анисимова Ю.Н.)

2. Дискретний плазмаферез у хворих лептосшрозом // Там же.- С. 52-53.

3. Ураження оргашв дихання при ¡ктерогеморапчному лептосгйроз1 // 1нфек-цшш хвороби, 1996,- N 4.- С.13-17 (соавт.Ашсшова Ю.М.)

4. Основн! напрямки робота та наумш досягнення юпшчного в!ддшу шституту // 1нфекцшш хвороби, 1996.- N 4.- С. 54-57 (соавт. Вовк А.Д., Руденко A.A., Та-тьянко Н.В., Алексеева Н.В., Боброва I.A.).

5. Применение плазмосорбции на сорбенте СКН 2К при тяжелом течении леп-тоспироза // Л1карська справа, 1997.- N 2.- С. 105-107.

6. Клинико-морфологическая характеристика поражений нервной стемы при иктерогеморрагическом лептоспирозе // Шкарська справа, 1997.- N 3.- С. 94-99. (соавт. Анисимова Ю.Н.).

7. Нарушения гемостаза при тяжелом течении иетерогеморрагического лептос-пироза//Л1карська справа, 1997.- N 4.-С.73-76(соавт. Анисимова Ю.Н.).

8. Коррекция водно-электролитного балланса и КОС при тяжелом течении леп-тоспироза//JliKapcbKa справа, 1998.-N 1.- С. 156-158.

9. Сорбционные аспекты терапии при инфекционной патологии // Современные аспекты военной медицины: Сб. научных трудов международной научно-практической конференции инфекционистов и эпидемиологов ВС Украины 2729 мая 1998 г.- К.: 1998.- С 83-93.

10. Поражение нервной системы при тяжелом течении лептоспироза.// Там же.-С 127-128 (соавт. Анисимова Ю.Н.).

11. Некоторые показатели иммунного гомеостаза при тяжелом течении лептоспироза // Там же.- С 262-263 .

12. Сердечная недостаточность и ее коррекция при лептоспирозе // Жур-нал практического врача, 1998.- N 5.- С.35-36.

13. Методика применения ультрафильтрации с плазмаферезом в терапии поче-чно-печеночной недостаточности при лептоспирозе // Информ. письмо.- Киев,

1998.- 2 с. (соавт. Власик Т.Д.).

14. Методика применения дискретного плазмафереза в лечении тяжелых форм лептоспироза и вирусного гепатита // Информ. письмо. Киев, 1998.- 2 с. (соавт. Власик T.JL).

15. Методика применения энтеросорбента "Белосорб-П" в лечении печеночно-почечной недостаточности // Информ. письмо.- Киев, 1998.- 2 с. (соавт. Власик Т.Л., Николаев В.Г.),

16. Методика применения плазмосорбции на гранулированных углях в комплексном лечении лептоспироза// Информ. письмо.- Киев, 1998. - 2 с. (соавт. Власик Т.Л.).

17. Принципы классификационной диагностики лептоспироза // Журнал прак-тическо го врача, 1999.-№ 2 .-С.33-34.

18. Основш принципи лк-увашш лептосшрозу // Журнал практического врача,

1999.- № 3.-С.41 -42 (соавт. Городецький М.М.).

19. Патоморфология и некоторые вопросы патогенеза поражений печени при иктерогеморрагическом лептоспирозе // Лшарська справа, 1999.-№ 4,- С. 111-

20. Клинические аспекта острой печеночной недостаточности при лептос-пирозе // Лшарська справа, 1999,- № 5.-С.43-46.

21. Острая почечная недостаточность при лептоспирозе // Сучасш ¡нфекцп, 1999,-№3.- С.39-41.

22. Водно-електролитные нарушения и их коррекция при лептоспирозе // Сучасш ¡нфекцп, 1999.-№4.-С. -.

23. Плазмосорбция на делигандизирующих сорбентах при тяжелом течении ле-птоспироза//ЛкиУкраши, 1999.-№ 11-12.-С.-.

24. Гемокоагуляционные нарушения при лептоспирозе // Лабораторная диагностика, 1999.-№ 4,- С. -.

25. Микозные поражения сердца при лептоспирозе //Лшарська справа, 1999 -№ 7-8.-С. -.

АННОТАЦИЯ

Матяш В.И. Экстремальные состояния при лептоспирозе и их коррекция -Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.13 - инфекционные болезни,- Киевский научно-исследовательский институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В.Гро-машевского, Киев, 1999.

По теме диссертации обследовано 300 больных лептоспирозом, из них 250 с тяжелым течением. Использованы клинические, биохимические, инструментальные методы (спирография, ультразвуковое исследование сердца с программным вычислением параметров гемодинамики). Исследованы клинико-патогенетические аспекты экстремальных процессов и состояний (дисволемии, дисэлектролитии, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, острой сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной недостаточности, церебральных поражений, инфекционно-токсического шока). Проведена градация органной недостаточности по тяжести в зависимости от компенсаторных возможностей организма. Усовершенствована диагностика лептоспироза.

На основании патогенетических механизмов разработаны принципы комплексной терапии органных и системных поражений. Усовершенствована эфферентная терапия за счет патогенетически обоснованных методик лечения и новых лекарственных форм (волокнистых энтеросорбентов, аминокислот, диса-харидов). Разработаны методы афферентной терапии наиболее тяжелых поражений гомеостаза: дискретного плазмафереза в 2-х модификациях, плазмосорб-ции на косточковых (СКН, КАУ) и делигандизирующих адсорбентах (ГСГД), ультрафильтрации крови. Повышена эффективность лечения, снижена леталь-

носгь на 21,3% при тяжелом течении лептоспироза.

Ключевые слова: лептоспироз, шок, сердечная, легочная, почечная, печеночная недостаточность, плазмаферез, плазмосорбция, ультрафильтрация.

АНОТАЦ1Я

Матяш B.I. Екстремальш стани при лептосшроз! та!'х корекщя.- Рукопис.

Дисертащя на здобуття вченого ступеня доктора медичних наук за спещ-альшстю 14.01.13 - шфекцшш хвороби. Кш'вський НД1 егидемюлоги та ¡нфек-щйних хвороб ¡м. Л.В.Громашевського, Khïb, 1999.

По тем! дисертаци дослужено 300 хворих на лептосшроз (переважно ¡кте-рогеморапчний), в тому чисш 250 з тяжким перебшом. Застосован! кшшчш, 6ioxiMÎ4Hi, ¡нструментальш засоби обстеження хворих (сшрографм, ультразву-кове обстеження серця i гемодинам!чних параметр1в). Дослщжеш клшжо-патогенетачш мехашзм! екстремальних процеав i сташв (дисволеми, дизелект-ролггн, дисемшованого внутршньосудинного згортання Kpoei, ¡нфекцшно-токсичного шока, гостроТ серцевоУ, дихально!', цирков!', печшково'1 недостатнос-tî, церебральних розлад1в, а також синдрома полюрганноТ недостатносп). В за-лежносп вщ компенсаторних мехашзм1в видшеш стада' тяжкост органноТ не-достатность Пщвищений р1вень д1агностики екстремальних процеЫв та стан ¡в при лептосшрозь Розроблеш принципи комплексно!' аферентно-еферентно! те-paniï. Удосконалена консервативна терашя, застосоваш сучасш методики та но-bî лжи (сорбента вуглсволокннсп та гранульоваш, амшокислоти, дицукрщи). Впроваджеш еферентш методи лжування - дискретний плазмаферез, плазмосо-рбщя, ультрафшьтращя кровь Знижена летапьшеть на 21,3% при тяжкш форм! лептосшрозу.

Ключов1 слова: лептосшроз, шок, серцева, легенева, ниркова, печшкова недостатшсть, плазмаферез, плазмосорбщя, ультрафшьтращя.

ANNOTATION

Matyasb V.I. Extreme condition at a leptospyrosis and it'scorrection.- Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific rank of the doctor of medical sciences on a speciality 14.01.13 - infectious diseases. KSRIEID named by L.V.Gromaschevsky.

On a theme of the dissertation 300 patients by a leptospyrosis (basically -icterohaemorrhagiae), including 250 with serious current are investigated. The clinical, biochemical, tool ways of inspection of the patients (спирография, ultrasonic inspection of heart and hemodynamic parameters) are applied. Researched

clinic-pathogenetic mechanisms of extreme processes and condition (disvolemium, diselectrolithum, diseminationed endovasous folding of a blood, infection-toxic shock, acute cardiac, respiratory, renal, liver failure: cerebral infringements, and also set of syndrome of polyogranous failure). Depending on compensating mechanisms the stages of hardness of organous failure were allocated. The level of diagnostics of extreme conditions and leptospyrosis is increased. Principles complex eisodically -efferent therapies has been worked out. The conservative therapy was advanced, the modern techniques and new medicines (carbonic and granulated sorbents, аминокислоты, disaccharides) are applied. Are introduced efferent methods of treatment -discrete plasmapheresis, plasmasorbtion, ultrafiltration of a blood. The level of treatment was increased, the lethality is lowered by 20 per cent.

Key words: a leptospyrosis, shock, cardiac, pulmonary, renal, liver failure, plasmapheresis, plasmasorbtion, ultrafiltration.

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

ATc. - артер^альний тиск (систоличний)

АТд. - артер1альний тиск Сшастоличний)

BE - буферш основи

в/в - внутршньовенно

ГТ - гематокрит

до - дихальний об'ем

двз - дисемшоване внутрюудинне згортання

ЖЕЛ - життева емюсть легешв

ЖЕЛф. - життева емюсть легешв (форсирована)

ЗПО - загальний перифершний onip

1ТШ - ¡нфекцшно-токсичний шок

КОС - кислотно-основний стан

гдн - гостра легенева недостатшсть

гпн - гостра печ!нкова недостатшсть

гни - гостра ниркова недостатшсть

ГПНН - гостра печшково-ниркова недостатшсть

ген - гостра серцева недостатшсть

геен - гостра серцево-судинна недостатшсть

од. вим. - одиница вим1ру

оцк - об'ем циркулюючоТ KpoBi

спн - синдром полюрганноТ недостатносп

рн - конценгращя ioHiB водню

р02 - парщальний тиск кисню

рС02 - парщальний тиск вуглекислого газу

УО - ударний об'ем

ЦВД - центральний венозний тиск ЦНС - центральна нервова система ЧД - число дихань ЧСС - число серцевих скорочень ХО - хвилинний об'ем Електролки: Ыа - натрий (юнна форма) К - калш (юнна форма) С1 - хлор (¡онна форма)