Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Экстракорпоральная детоксикация в лечении тяжелой сочетанной травмы

На правах рукописи

Ильченко Александр Михайлович

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010 г.

003494498

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговскош РАМН на базе ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика H.H. Бурденко Минобороны России»

Научный руководитель

доктор медицинских наук Хорошилов Сергей Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Еременко Александр Анатольевич доктор медицинских наук Никифоров Юрий Владимирович

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет

Защита состоится « 22 » апреля 2010 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.051.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (107031, Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (107031, Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2)

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.051.01 доктор медицинских наук, профессор

Решетняк В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Тяжелая сочетанная травма (ТС'Г) была и остается одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Значимость выбранной темы диссертации обусловлена значительной распространенностью и высокой летальностью среди пострадавших с ТСТ, а также необходимостью совершенствования методов терапии и предупреждения с учетом современных представлений о патогенезе травматической болезни.

Гигантские масштабы современного травматизма переводят ТСТ в разряд острой социальной проблемы. Особенно велик транспортный травматизм, по числу жертв соизмеримый с людскими потерями в период военных конфликтов. IIa современном этапе актуальной становится проблема антропогенных катастроф, террористических актов («третья мировая» -террористическая война); ведутся боевые действия в «горячих точках».

Г1о данным ВОЗ, в Европейском регионе в результате травм ежегодно погибают около 800 тыс. человек (В.А. Соколов и соавт., 2006; G. Bergen и соавт., 2008). Механические повреждения стали третьей по частоте причиной смерти, а у людей в возрасте до 40 лет, наиболее трудоспособной части населения, ТСТ является причиной смерти в 50% случаев.

ТСТ - комплексная проблема, связанная с кровопотерей, повреждением центральной нервной системы (ЦНС), внутренних органов, мягких тканей. При ТСТ развиваются все известные виды гипоксии, характерные для критических состояний - дыхательная, циркуляторная, гемическая, тканевая. В исследованиях В.В. Мороза (1994) установлен взаимно отягощающий характер гипоксии, вследствие чего возникают многочисленные нарушения работы органов и систем. Кроме того, при дисфункции системы детоксикации в условиях общего дефицита кислорода и преобладании процессов катаболизма происходит накопление продуктов цитолиза, формирование полиорганной недостаточности (A.M. Голубев и соавт., 2005).

При ТСТ повреждение мягких тканей сопровождается высвобождением и резорбцией продуктов цитолиза. Разрушение мышечных массивов при травме сходно с раздавливанием и ишемией - происходит рабдошюлиз с высвобождением миоглобина (С.Д. Теребов, 2007).

Миопгобин (МГ) - один из самых опасных среднемолекулярных токсинов, образующихся при рабдомиолизе (R. Vanholder и соавт., 2000). Он элиминирует путем клубочковой фильтрации, но гиперконцентрация МГ в моче в кислой среде вызывает образование нерастворимых конгломератов, блокирующих ее отток в канальцах. Внутриканальцевая пшертензия приводит к проникновению фильтрата в интерстиций, т.е. интерстициальному отеку и ишемии тубулярного эпителия, вызывающей развитие острого канальцевого некроза (В.И. Гранкин и соавт., 2005; M.L. Esson и соавт., 2002). Поскольку величина МГ соответствует спектру молекул средней массы (МСМ), erov

удаление из организма возможно при -проведении экстракорпоральной детоксикации (И.И. Яковлева, 2002).

Резорбция продуктов клеточного распада часто сопровождается развитием системной воспалительной реакции - Compensatory Inflammatory Response Syndrome (SIRS). Кроме того, при ТСТ часто происходит повреждение анатомических барьеров, что способствует развитию инфекционных осложнений и сепсиса. Это состояние сопровождается повышенной продукцией медиаторов воспаления, вызывающих увеличение проницаемости микроциркуляторного русла. Нарушение целостности слизистой оболочки кишечника может привести к транслокации кишечной микрофлоры и развитию абдоминального сепсиса (C.S. Bouman и соавт., 2007), а при проникновении бактерий в кровоток - возникновению других инфекционных осложнений.

Частота инфекционных осложнений у пострадавших достигает 40%, это приводит к увеличению летальности до 53%. Установлено также, что поздняя летальность (12-е сутки после травмы и позже) в 90,9% случаев связана с развитием гнойно-септических осложнений (А.В. Власенко и соавт., 2009).

До недавнего времени при лечении рабдомиолиза традиционно применялся плазмаферез (ПФ). Однако при включении его в комплексную терапию травматической болезни отмечается большая потеря эндогенного белка, что небезопасно для пострадавших с ТСТ с наличием гипопротеинемии. Еще одним недостатком метода является небольшой объём удаляемой плазмы (2-3 л), что определяет недостаточную эффективность плазмафереза при массивной среднемолекулярной интоксикации.

Появление гемофильтров на основе высокопроницаемых мембран определило возможность более эффективного и безопасного устранения этого вида эндогенной интоксикации (С.Е. Хорошилов и соавт., 2009).

Цель исследования

Улучшение результатов лечения пострадавших с массивным размозжением мягких тканей при тяжелой сочетанной травме с помощью раннего применения экстракорпоральных методов детоксикации.

Задачи исследовании

1. Изучить эффективность детоксикационного воздействия плазмафереза и гемодиафильтрации в раннем посттравматическом периоде у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

2. Сравнить потери белков при проведении плазмафереза и гемодиафильтрации у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

3. Определить выраженность нарушений доставки и потребления кислорода, центральной гемодинамики и эндогенной интоксикации у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в стадии гнойно-септических осложнений.

4. Оцепить эффективность применения высокообъемной гемодиафильтрации при септическом шоке у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

Научная новизна

При раннем применении экстракорпоральных методов детоксикации у пострадавших с массивным размозжением мягких тканей установлено положительное влияние на выраженность проявлений посттравматического эндотоксикоза (активность креатинфосфокиназы, содержание миоглобина и молекул средней массы), устранение последствий гипоксии смешанного генеза, исходы и прогноз травматической болезни.

Показано преимущество гемодиафильтрации у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой при массивном размозжении мягких тканей по сравнению с плазмаферезом, который вызывает значительные потери белков.

Доказана эффективность высокообъемной гемодиафильтрации в элиминации продуктов эндогенной интоксикации, восстановлении доставки и потребления кислорода, стабилизации гемодинамики при развивающемся токсико-резорбтивном состоянии в результате массивного размозжения мягких тканей.

Разработан алгоритм применения экстракорпоральных методов детоксикации у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в зависимости от выраженности гипоксии, нарушений центральной гемодинамики и эндогенной интоксикации.

Практическая значимость полученных новых научных знаний

Раннее начало гемодиафильтрации при развитии токсико-резорбтивного состояния у пострадавших способствует удалению продуктов цитолиза, восстановлению доставки и потребления кислорода и в значительной степени улучшает исходы и прогноз.

Определены показания и практические рекомендации для использования продленной гемодиафильтрации у пострадавших с септическим шоком.

Разработанный алгоритм применения экстракорпоральных методов детоксикации у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в зависимости от выраженности гипоксии, нарушений центральной гемодинамики и эндогенной интоксикации позволяет улучшить исходы и снизить летальность.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Раннее включение гемодиафильтрации и плазмафереза в комплексную терапию токсико-резорбтивного состояния у пострадавших улучшает исходы и снижает летальность.

2. Проведение высокообъемной гемодиафильтрации с использованием современных высокопроницаемых мембран со скоростью замещения 90 мл/кг/ч позволяет эффективно удалить продукты среднемолекулярной

интоксикации, уменьшить выраженность гипоксии и стабилизировать гемодинамику у пострадавших при септическом шоке.

Практическая реализация работы

Основные результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику отделений анестезиологии и реанимации, гемодиализа, детоксикации Главного военного клинического госпиталя им. академика H.H. Бурденко.

Результаты исследований используются при подготовке практических и лекционных занятий в НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН, МГМСУ им. Н.Л. Семашко.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения, выводы и практические рекомендации исследования представлены и обсуждены на юбилейном заседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (2008 г.), IX сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (2008 г.) и на Конференции молодых ученых НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (2008 г.). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (протокол № 10 от 13 октября 2009 г.). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них: 2 статьи - в реферируемых журналах ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 108 страницах текста и состоит из введения, 3 глав результатов собственных исследований и обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Список литературы включает 178 источников, в том числе 76 - отечественных и 102 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 15 рисунками, 17 таблицами, 1 клиническим наблюдением.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования Характеристика пострадавших с тяжелой сочетанной травмой

В исследование включены 52 пострадавших с ТСТ, сопровождавшейся массивным размозжением мягких тканей, получавших лечение в ГВКГ им. академика H.H. Бурденко. В комплексной терапии всех пострадавших использовали экстракорпоральную детоксикацию. Средний возраст всех пострадавших составил 43,5±4,0 (18,0-73,0 лет). Преобладали мужчины (82,7%; п=43), преимущественно молодого и зрелого возраста.

Для сравнения проведено изучение 178 историй болезней пострадавших с массивным размозжением мягких тканей, которым проводилась стандартная

интенсивная терапия без включения экстракорпоральных методов детоксикации (контрольная группа).

Согласно дели и задачам обследованные пострадавшие (п=52) были разделены на две фуппы. Выбор метода детоксикации избирался, исходя из технических возможностей.

В первую группу были включены пострадавшие, которым в раннем посттравматическом периоде проводился плазмаферез и гемодиафильтрация (ГДФ); в нее вошли две подгруппы.

Подгруппу 1А (п=22) составили пострадавшие, которым в раннем посттравматическом периоде в комплексной терапии проводился плазмаферез.

Подгруппу IB (п=19) составили пострадавшие, которым в раннем ностгравматическом периоде в комплексную терапию была включена высокообъемная гемодиафильтрация (ВГДФ) с замещением 90 мл/кг/ч.

Обследованные этих подгрупп статистически значимо не различались по иолу, возрасту, тяжести состояния, причинам полученных повреждений. Механизм повреждений у пострадавших, поступивших в раннем посттравматическом периоде распределился следующим образом: автодорожная травма - 24, синдром позиционного сдавления - 2, огнестрельные ранения - 5, минно-взрывные ранения - 10. Тяжесть исходного состояния оценивали по шкале APACHE II (21,0±3,0 баллов). По шкале Injury Severity Score (ISS) тяжесть травмы составила 38,0±2,1 баллов.

Стандартная терапии пострадавших 1А и 1В подгрупп включала применение инфузионных сред (кристаллоидпые и коллоидные растворы); энтеральное и/или парентеральное питание (с общим калоражем 2000-2500 ккал/сут); антибактериальную терапию (по результатам посевов и чувствительности к антибактериальным препаратам); трансфузионную терапию (свежезамороженная плазма в объеме 0,6-2,0 л/сут, эритроцитарная масса в зависимости от лабораторных показателей гемоглобина (НЬ) и гематокрита (Ht), тромбоцитарная взвесь - по показаниям); иммунозаместительную терапию (хумаглобин, пентаглобин, гаммимун в дозе 1 г/кг); искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме, адаптированном к больному; первичную и повторную хирургическую обработку ран; препараты, улучшающие реологические свойства крови (трентал).

Вторую группу (п—11) составили пострадавшие, у которых в стадии гнойно-септических осложнений (10-21 сутки) развилась клиническая картина септического шока. В комплексной терапии им проводилась ВГДФ в режиме замещения 90 мл/кг/ч. Состояние их к началу исследования было критически тяжелым и на момент госпитализации по шкале APACHE II соответствовало 29,1±3,б баллам, по шкале оценки органной недостаточности - SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) - 15,2±1,3 (7,0-21,0) баллов. Причинами сепсиса были панкреонекроз, абдоминальный сепсис и газовая гангрена. По шкале ISS тяжесть травмы составила 39,0±1,7 баллов.

У всех 11 пострадавших с септическим шоком отмечены нарушения функций сердечно-сосудистой системы, которые проявлялись гипотензией в условиях адекватной жидкостной нагрузки, требовавшей применения инотропных и вазоактивных препаратов, а также острыми нарушениями ритма и проводимости.

Дыхательная недостаточность проявлялась у 8 пострадавших, причинами которой были острый респираторный дистресс-синдром, гемопневмоторакс, травматические повреждения - перелом ребер и ушиб легких.

Гастроинтестинальная недостаточность встречалась у 10 пострадавших. Основным проявлением ее были парез желудка и кишечника, перитониальная транссудация, язвенно-некротические повреждения, рецидивирующие кровотечения.

Нарушение функции ЦНС выявлено в 10 случаях, имело разную степень выраженности - от энцефалопатии до комы. Глубина нарушений сознания, оцениваемая по шкале Глазго, колебалась от 3 до 15 баллов. Причинами развития комы являлись ушиб, сдавление головного мозга.

Печеночная недостаточность отмечена у 3 пострадавших и проявлялась сочетанием нарушений портального кровообращения, гепатомегалией, печеночно-клеточной дисфункцией в виде выраженной гинербилирубинемии, прогрессирующих расстройств гемостаза вследствие нарушения синтеза основных прокоагулянтов, гипопротеинемии, а также нарушения дезинтоксикационной функции печени - уменьшение синтеза мочевины.

Течение септического процесса характеризовалось формированием функциональной недостаточности органов и систем: у 5 пострадавших - двух органных систем, у 3 - трех и у 3 - четырех органных систем.

Стандартная терапия пострадавших второй группы включала инфузионную терапию кристаллоидными и коллоидными растворами в зависимости от физиологических потребностей; энтеральное и/или парентеральное питание (с общим калоражем 2000-2500 ккал/сут); антибактериальную терапию (по результатам посевов и чувствительности к антибактериальным препаратам); трансфузионную терапию

(свежезамороженная плазма в объеме от 0,6-2,0 л/сут, эритроцитарная масса в зависимости от лабораторных показателей НЬ и тромбоцитарная взвесь - по показаниям); иммунозаместительную терапию; ИВЛ в режиме, адаптированном к пострадавшему; хирургическую санацию очага; симпатомиметическую поддержку (дофамин, мезатон, адреналин в расчетных дозах).

Для коррекции гастроинтестинальной недостаточности применяли блокаторы протонной помпы и Нг-гистаминовых рецепторов, спазмолитики, ферменты; проводили назогастральное дренирование и назогастроинтестинальную интубацию с целью разгрузки желудочно-кишечного тракта и зондового питания. С целью деконтаминации и уменьшения транслокации инфекции очищали кишечник.

Методы исследования

Всем пострадавшим (до начала, во время и после операций детоксикации) проводили комплексную оценку состояния с помощью клинических, лабораторных и инструментальных методов исследований.

Выполнялись общеклинические анализы крови на автоматическом гематологическом аппарате «System 9000» (Baker, США) и анализы мочи.

Определение биохимических показателей крови и мочи выполнялись на автоматическом биохимическом анализаторе Technikon (Tcchnikon, США) и биохимическом лабораторном аппарате Spektrum (Abbot, США).

Кислотно-щелочное состояние (КЩС) и газы крови (р02, рС02, рН, дефицит оснований (BE), уровень бикарбонатов, оксигенация крови) определялись на аппарате «ABL-300» («Radiometer», Дания). Показатели доставки и потребления кислорода рассчитывали по общепринятым формулам (табл.1).

Коагулогические тесты включали развернутую коагулограмму, в том числе определение времени свертывания по Сухареву, фибриногена (сульфатный метод Рамплинга в модификации ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко), протромбинового индекса (метод Квика), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) (метод Р. Проктора и соавт., 1961), этанолового (метод Godai, 1966) и протаминсульфатного (метод Lipincki и соавт., 1971) тестов.

Таблица 1

Формулы расчет а показа гелей доставки и потребления кислорода

Показатели Формула расчета Физиологические параметры

Доставка кислорода (002) СИ-Са02/1 ООО 550-680 мл/мин/м2

Потребление кислорода (\Ю2) AVR С02-СИ/1000 115-165 мл/мин/м2

Коэффициент экстракции кислорода (КЭК) AVR С02/Са02-100 26-34%

СИ - сердечный индекс;

Са02 - содержание кислорода в артериальной крови;

АУЛ С02 - артерио-венозная разница по содержанию кислорода.

Наблюдение за параметрами центральной гемодинамики осуществлялось посредством многокомпонентного неинвазивного мониторинга состояния пострадавшего с помощью вивореомегрии аппаратно-программного комплекса «Стрелец» и имплантации в легочную артерию катетера Сван-Ганса (инвазивный метод).

Для оценки центральной гемодинамики были определены: ударный объем (УО), СИ, центральное венозное давление (ЦВД), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) и частота сердечных сокращений (ЧСС).

Для бактериологического исследования проводили заборы биологических сред (кровь, мокрота, моча, отделяемое из полостей и ран). С этой целью применяли питательные среды во флаконах «Bacíec© Plus™ Anaerobic/F Médium», «Bactec® Plus™ Aerobic/F Medium», «Bactec™ Mucosis-IC/F» («Bccton Dickinson», США) с последующей инкубацией флаконов в автоматической системе для культивирования микроорганизмов «Bactec 9120» («Becton Dickinson», США). Рост возбудителя определялся по изменению физико-химических свойств культуральной среды с последующей верификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам на специальных дисках.

Забор крови производили с учетом правил асептики из интакгных периферических или центральных сосудов в большинстве случаев до начала антибактериальной терапии (АБТ) и в дальнейшем, в зависимости от течения заболевания и необходимости продолжения введения антибиотиков. Предварительные результаты исследования гемокультуры получали через 4872 ч, что позволяло быстро производить вираж АБТ.

Материал из дыхательных путей исследовали у всех пострадавших, находившихся на ИВЛ. Он аспирировался с помощью закрытых систем для санации трахеобронхиального дерева "KATIIY".

При исследовании раневого отделяемого или содержимого инфильтратов/абсцессов применяли специальные стерильные контейнеры (сухие или с транспортной средой) "Venturi Transystem" ("Copan", Италия).

Характерист ика экстракорпоральных методов терапии пострадавших с тяжелой сочеганной травмой

Для коррекции влияний токсемии, характеризующейся повышением функциональной нагрузки на печень и почки, у пострадавших с ТСТ применяли экстракорпоральные методы детоксикации, направленные на снижение отрицательного воздействия продуктов системной воспалительной реакции (СВР), эндотоксемии и последствий гистотоксической гипоксии.

Показаниями для проведения нлазмафереза и ГДФ явились последствия цитолиза, проявляющиеся повышением концентраций миогпобина, активности цитолитических ферментов - креатинфосфокиназы (КФК), аланиновой (AJIT) и аспарагиновой (ACT) аминотрансфераз, а также уровня молекул средней массы (МСМ).

Плазмаферез проводили 22 пострадавшим в раннем посттравматическом периоде (1А подгруппа); гемодиафильтрацию осуществляли 19 пострадавшим с ТСТ (1В подгруппа) в 1-3 сутки после полученной травмы и 11 (2 группа) - в стадии гнойно-септических осложнений (10-21 сутки от момента получения ТСТ).

Операцию мембранного нлазмафереза проводили с замещением объема циркулирующей плазмы (Ol Ш), рассчитанного по формуле ОЦП = 40 мл/кг х М (масса тела в кг), на аппарате "Гемофеникс" (Трекпор Технолоджи, Россия). Использовали плазмофильтры "Роса" с мембраной толщиной 10,0 мкм и норами диаметром 0,4 мкм, свободно проницаемых для молекул средней массы.

Контур аппарата для проведения мембранного ПФ подключался при венозном доступе через одноигольное соединение с автоматическим регулированием подачи антикоагулянта.

Операцию гемодиафильтрации осуществляли па специальных гемопроцессорах «Prismaflex» («Gambro», Швеция) и «Multifiltrat» («Fresenius», Германия). В качестве замещающего раствора в этом случае использовались стандартные бикарбонатные стерильные пакетированные растворы. Учитывая тяжесть состояния и наличие нестабильного гемостаза, антикоагуляция выполнялась путем продленной инфузии гепарина в дозе 250500 ЕД/ч под контролем АЧТВ с достижением целевых значений 60-80 с.

Статистическая обработка результатов исследований

Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Exel» и пакета прикладных программ «Statistica v. 5.5А».

Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), стандартное отклонение (SD), медиана (Ме), 95% доверительный интервал, для качественных данных - частоты (%).

Для сравнения числовых данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) использовали t-критерий Стьюдента для 2-х независимых и зависимых выборок. Статистически значимыми считались отличия при р<0,05 (95%-й уровень значимости).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Эффективность детоксикационного воздействия нлазмафереза и гемодиафильтрации в раннем посттравматическом периоде

Исходно у пострадавших в 1А и ]В подгруппах по результатам клинико-лабораторного обследования выявлены признаки тяжелой эндогенной интоксикации, выражающиеся в повышенных концентрациях Ml" (более 700,0 нг/мл), КФК (более 900,0 ед/л), МСМ (более 0,8 опт. ед.). Значения других биохимических показателей - креатинина, AJ1T, ACT значимо не менялись.

В 1А подгруппе пострадавших ТСТ в раннем посттравматическом периоде при выполнении Г1Ф с плазмозамещением в объеме 40 мл/кг (табл. 2)

активность КФК снизилась на 19% (р<0,05), концентрация МГ - на 25% (р<0,05), МСМ - на 26% (р<0,05).

В результате проведения ГДФ в течение 5-8 часов с замещением 90 мл/кг/ч в объеме 50000±5700 мл в 1В подгруппе были получены данные, свидетельствующие о снижении выраженности посттравматических проявлений цитолиза и о способности ГДФ устранять проявления резорбции при массивном размозжении мягких тканей.

Активность КФК уменьшилась на 32% (р<0,05), содержание МГ - на 44% (р<0,05), МСМ - на 37% (р<0,05).

При этом уровень перечисленных выше показателей после ГДФ имеет более низкие величины, чем после ПФ (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная оценка дстоксикациоиной эффективности плазмафереза и гемодиафильтрацни у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (1

группа, п=41)

Показатели (физиологически с параметры) Плазмаферез (1А подгруппа, п=22) ГДФ (1В подгруппа, п=19)

ДО после ДО после

М±8П Р М±8Б Г М±81) Р' М±БО Р

КФК (38-174 ед/л) 921,05± 27,91* 100 745,0± 39,05*° 100 890,43а: 39,71* 100 613,26± 33,77*° 100

МГ (до 70 нг/мл) 702,4± 13,8* 100 523,0± 39,1*° 100 711,4± 27,7* 100 389,4± 18,2*° 100

МСМ (0,24-0,28 опт. ед.) 0,82± 0,06* 100 0,61± 0,04*° 100 0,81± 0,06* 100 0,51± 0,05*° 100

Креатшши (53-124 мкмоль/л) 91,4±20,4 14 80,8±21,0 0 78,2±21,6 10 70,6±13,8 0

АСТ (5-34 ед/л) 36,09±13,0 41 29,5±7,9 27 35,6±20,0 32 30,3±13,0 16

АЛТ( 19-42 ед/л) 38,0±12,0 23 31,2±6,0 4,5 35,8±12,2 21 33,5±9,2 5

Б - частота показателей (%), выходящих за границы физиологических параметров;

* - р<0,05 - достоверные различия показателей относительно нормативных значений;

0 - р<0,05 - достоверные различия по сравнению с величиной показателя до детоксикации в этой же группе.

Таким образом, полученные результаты сравнения применения двух разных методов лечения у пострадавших с ТСТ в раннем посттравматическом периоде доказывают более эффективное воздействие ГДФ для элиминации токсинов. В то же время ГДФ требует специального оборудования и большего объема растворов, что может быть обеспечено в условиях

высокоспециализированного лечебного учреждения. Поэтому можно рекомендовать раннее включение высокообъемной ГДФ в условиях высокосиециализироианного лечебного учреждения, а плазмафереза - на этапах, приближенных к месту получения травмы, в комплекс терапии токсикорезорбтивного синдрома у пострадавших с ТСТ как средства нефропротекции и профилактики развития не только острой почечной (ОПН), но и полиорганной недостаточности (ПОН).

Для оценки эффективности применения ГДФ изучали восстановление адекватного газообмена у 14 пострадавших с ТСТ из первой группы.

Исходные показатели газообмена определялись снижением доставки и нарушением утилизации кислорода тканями. Проведение ГДФ позволило уже через 5 часов существенно повлиять на состояние газообмена - отмечено значимое увеличение доставки кислорода, сопровождавшееся, однако, и увеличением его потребления, что косвенно свидетельствовало о восстановлении микроциркуляции и перфузии внутренних органов (табл. 3).

Таблица 3

Влияние операций детокенкацни на показатели газообмена у пострадавших первой группы (п=14)

Показатели, (функциональные параметры) Значение показателен на этапах исследовании

исходно 5ч 24 ч

M±SD F M±SD F M±SD F

1Ю2 (550-680 мл/мии/м2) 472,00±8,11* 100 553,00±11,25 36 635,1±8,4# 0

V02 (115-165 мл/мин/м2) 187,2±4,5* 100 202,29±7,6* 100 212, N±11,73*" 100

КЭК (26-34%) 37,1±8,7* 78 35,1±2,9* 57 32,9*3,2" 100

Sv02 (60-80%) 51,0±4,5* 100 64,9±2,3 0 77,4±3,0* 0

Лакгат венозной крови (0,9-1,7 ммоль/л) 2,9±0,1* 100 1,7±0,2 64 1,1±0,2# 0

BE (-2,4-2,3 ммоль/л) -5,2±0,2* 100 -2,0±0,4 0 -1,1±0,1* 0

Sv02- venous oxygen saturation - степень насыщения кислородом гемоглобина смешанной венозной крови (Sv02 = Sa02 - V02/ СИ ■ Hb);

Sa02- степень насыщения гемоглобина кислородом (сатурация);

F - частота показателей (%), выходящих за границы физиологических параметров;

* - р<0,05 - достоверные различия показателей относительно нормативных значений;

* - р<0,05 - достоверные различия между показателями на этапах операций детоксикации.

Кроме того, в процессе проведения операций детоксикации отмечено достоверное увеличение насыщения кислородом венозной крови. Положительное влияние детоксикационных методов на газообмен подтверждалось также нормализацией лабораторных показателей тканевой гипоксии - снижением концентрации лактата венозной крови и устранением дефицита оснований после 5 ч операции, а к исходу первых суток газообмен в этой группе существенно улучшился (табл. 3).

Таким образом, применение ГДФ позволяет эффективно восстанавливать адекватный газообмен и последствия тканевой гипоксии у пострадавших с ТСТ при массивном размозжении мягких тканей в раннем посттравматическом периоде.

Своевременное применение высокотехнологического медицинского оборудования позволило снизить частоту ОПН, которая составила 9,6% (4/41).

Тяжесть состояния по шкале APACHE II и степень тяжести травмы но ISS у умерших (4 пострадавших мужского пола) была выше по сравнению с этими показателями у выживших и составила 24,0±1,8 и 18,2±1,1 баллов (р<0,05); 41,(ht 1,5 и 37,0±1,9 баллов (р<0,05) соответственно. Смерть среди пострадавших зарегистрирована впервые 7 суток от момента получения ТСТ (ранняя летальность).

В тоже время, в контрольной группе из 178 пострадавших (ранее наблюдавшихся в ГВКГ им. академика H.H. Бурденко), поступивших в 1-3 сутки ТСТ с массивным размозжением тканей и получавших стандартную интенсивную терапию без включения экстракорпоральных методов детоксикации, развитие ОПН отмечено у 57% (п=101).

Таким образом, своевременное применение экстракорпоральных методов детоксикации позволяет снизить раншою летальность у пострадавших с массивным размозжением мягких тканей.

Безопасность применения плазмафереза и гемодиафильтрации при тяжелой сочетапной травме

Проведено сравнительное изучение безопасности плазмафереза и ГДФ. С этой целью мы исследовали динамику показателей уровней белков у пострадавших в начале и в конце операций ГДФ и плазмафереза.

Проведение двухчасовой операции ПФ с замещением объема ОЦП приводило к снижению уровня общего белка, несмотря на эквиобъемное замещение. В начале операции концентрация белка составляла 66,0±3,0 г/л, к ее концу отмечено достоверное снижение этого показателя до 61,23±3,21 г/л (табл. 4).

В процессе проведения ПФ выявлено также уменьшение концентраций альбумина и у-пюбулина. Это связано, прежде всего, с несоответствием белкового состава свежезамороженной плазмы (применяемой при замещении) у пострадавшего и донора.

Таблица 4

Белковые потери у пострадавших, получавших плазмаферез и гемодиафильтрацию, в раннем посттравматическом периоде (1 группа,

n=41),M±SD

Показатели, (физиологические параметры) Плазмаферез (1А подгруппа, п=22) ГДФ (1В подгруппа, п=19)

до после до после

Общий белок (65-85 г/л) 66,0±3,6 61,23±3,21# 64,68±3,20 66,37±2,95

Альбумин (29-52 г/л) 31,9±3,2 27,4±1,3S 32,5±2,3 31,8±1,6

у-глобулин (9-15 г/л) 10,70±1,35 8,91±1,15# 10,68±1,20 10,21±0,92

и - р<0,05 - достоверные различия между показателями после операций детоксикации в этой же группе

В отличие от этого, при проведении ГДФ продолжительностью 5-8 ч различий при измерении общего белка не обнаружили, также не менялась концентрация альбумина и у-глобулина (табл. 4).

Таким образом, гемодиафильтрация с использованием современных высокопроницаемых мембран не вызывает потери функциональных белков и обладает высоким спектром безопасности при применении у данной категории пострадавших.

Эффективность высокообъемной гемодиафиль грации у пострадавших с септическим шоком

Вторую группу обследованных пострадавших составили пациенты (п=11), поступившие в стационар уже в стадии септического шока. В 8 из 11 случаев при первичном бактериологическом исследовании была выявлена положительная гемокультура. При этом в 3 случаях обнаружена грамположительная флора (Staphylococcus cpidermidis, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis), в остальных 5 - выявлены представители грамотрицательной флоры (Pseudomonas aeruginosa - у 2 пострадавших, Escherichia coli - у 2, Enterobacter aerogenes - у 1). Отрицательный результат гемокультуры у 3 потерпевших не являлся основанием для отказа от диагноза сепсиса. Основное значение в этих случаях придавалось клинической картине, а также данным лабораторных и инструментальных методов исследований.

Среди обследованных нами пострадавших течение септического процесса характеризовалось формированием функциональной недостаточности двух

органных систем у 5 пострадавших, трех - у 3, четырех - также у 3 пострадавших с ТСТ.

Оценивалось влияние ВГДФ в режиме замещения 90 мл/кг/ч на состояние центральной гемодинамики у пострадавших с наличием септического шока (табл. 5).

Таблица 5

Изменения основных показателей центральной гемодинамики у пострадавших 2 труппы (п=11) при воздействии высокообьемной гемодиафнльтрации

Показатели, (физиологические параметры) Значения показателей на этапах ВГДФ

Исходно 6 ч 12 ч 24 ч

M±SD F M±SD F M±SD F M±SD F

СИ (2,7-4,0 л/мин/м2) 2,16± 0,17* 100 2,52± 0,16*' 91 2,8± 0,1* 0 3,3± 0,2° 0

УО (66-100 мл) 48,42± 2,09* 100 79,10 t 1,96' 0 81,2±2,4* 0 81,0± 1,8 0

ЦВД (20-60 мм вод. ст.) 113,5± 1,9* 100 73,3± 3,8*' 100 50,4±3,8Я 0 50,3± 2,8 0

ОПСС (950-1424 дин-сек/см'5) 829,5± 3,7* 100 1026,5± 12,3' 0 1176,2±6, 4* 0 1103,5± 10,3° 0

ЧСС (58-86/мин) 107,5-+ 6,6* 100 97,8± 3,4*' 100 83,5±3,0# 0 76,2± 3,6° 0

F - частота показателей (%), выходящих за границы физиологических параметров;

* - р<0,05 - достоверные различия показателей относительно нормативных значений значений;

* - р<0,05 - достоверные различия между показателями на этапах 6 ч и 12 ч;

' - р<0,05 - достоверные различия показателей по сравнению с исходными величинами;

0 - р<0,05 - достоверные различия между показателями на этапах 12 ч и 24 ч.

Параметры СИ и УО впервые сутки исследования характеризовались их достоверным снижением по сравнению с нормальными значениями на 13% и 25% соответственно. Одновременно регистрировали снижение ОПСС в среднем на 30% и ЧСС - на 25%. В этих условиях увеличение ЧСС до 107,5±6,6/мин следует рассматривать как важное звено компенсаторного механизма, направленного на поддержание достаточного кровоснабжения органов и тканей. Преднагрузка правого желудочка характеризовалась значительным повышением ЦВД и составила 113,5±1,9 мм вод. ст.

Полученные данные центральной гемодинамики через 12 часов ВГДФ -ЧСС (83,5±3,О/мин), низкий СИ (2,80+0,10 л/мин/м2) свидетельствовали о

значительном напряжении компенсаторных функций сердечно-сосудистой системы.

Увеличение ОПСС уже к концу первых суток лечения на 31,1% У пострадавших с развитием инфекционных осложнений происходило при сохранённой функции сердечно-сосудистой системы, о чём свидетельствует величина СИ (3,30±0,2 л/мип/м"). Отмечено уменьшение нагрузки на сердце и снижение ЦВД на 32,2% по отношению к исходным данным на фоне проведения высокообъемной ГДФ. Преднагрузка правого желудочка у пострадавших в группе инфекционных осложнений характеризовалась величиной ЦВД, уменьшилась к 12 ч проведения ВГДФ (50,4±3,8 мм вод. ст.), сохраняя нормальный уровень этого показателя к 24 ч этапа лечения (50,3+2,8 мм рт. ст.).

Таким образом, при проведении ВГДФ были получены результаты, свидетельствующие, о ее влиянии на общее состояние организма, и на гемодинамику в частности. Анализ показал, что включение гемодиафильтрации в комплексную, интенсивную терапию пострадавших с массивным размозжеиием мягких тканей при ТСТ в стадии развития сепсиса и инфекционных осложнений позволяет стабилизировать состояние. Стабилизация гемодинамики наблюдалась уже к концу первых суток. Это проявлялось увеличением параметров сердечного выброса на фоне последующего увеличения ОПСС, снижения ЧСС и ЦВД до нормальных величин.

Для оценки эффективности применения ВГДФ изучали состояние газообмена у пострадавших с тяжелой сочетаниой травмой. Исходные показатели газообмена определялись характерным для септического шока снижением доставки и нарушением утилизации кислорода тканями, накоплением недоокисленных продуктов и прогрессированием тканевой гипоксии со снижением ВЕ до -5,7±0,2 ммоль/л (табл. 6).

Проведение высокообъемной гемофильтрации позволило уже через 6 часов существенно повлиять на состояние газообмена - отмечено значимое увеличение доставки кислорода (с 419,27±14,62 мл/мин/м2 до 560,36±12,13 мл/мин/м2), сопровождавшееся однако и увеличением его потребления (с 172,3±9,1 мл/мин/м2 до 196,36±7,74 мл/мин/м2), что косвенно свидетельствовало о восстановлении микроциркуляции и перфузии внутренних органов.

Таблица 6

Изменение показателей газообмена на фоне проведения высокообъемной гемоднафильтрации у пострадавших с септическим шоком (2 группа, п=11)

Показатели (физиологические параметры) Значения показателей на этапах ВГДФ

исходно 6ч 24 ч

М±8Б Р \1iSl) Р М±81) Р

002, (550-680 мл/мин/м2) 419,27±14,62* 100 560,36±12,13' 0 650,3+13,1л 0

У02 (115-165 мл/мин/м2) 172,3+9,1* 100 196,36+7,74*' 100 209,18±6,11*#' 100

КЭК (26-34%) 41,2±3,5* 100 37,21+1,8' 100 34,0±2,6*' 45

8У02 (60-80%) 64,5±4,3 0 78,3±4,8' 0 75,2+3,1' 0

Лактат венозной крови (0,9-1,7 ммоль/л) 4,9±0,2* 100 2,0±0,2*' 100 2,2±0,3*' 100

рН (7,35-7,45 ед.) 7,21 ¿0,10 100 7,45±0,10' 0 7,39±0,36' 0

ВЕ (-2,4-2,3 ммоль/л) -5,7±0,2* 100 -1,2±0,2' 0 -1,2±0,Г 0

Р - частота показателей (%), выходящих за границы физиологических параметров;

* - р<0,05 - достоверные различия показателей относительно нормативных значений;

* - р<0,05 - достоверные различия показателей на этапах операций детоксикации;

1 - р<0,05 - достоверные различия показателей по сравнению с исходной величиной.

Это подтверждалось также нормализацией лабораторных показателей тканевой гипоксии - снижением концентрации лактата венозной крови и устранением дефицита оснований (табл. 6).

Таким образом, применение ВГДФ с замещением 90 мл/кг/ч позволяет эффективно восстанавливать адекватный газообмен и последствия тканевой гипоксии у пострадавших с ТСТ при септическом шоке.

При анализе показателей уровня эндотоксикоза выявлено, что включение в программу интенсивной терапии ВГДФ оказывало выраженный детоксикационный эффект. При рассмотрении показателей интоксикации к третьим суткам лейкоцитоз уменьшался до 9±1,2х109/л, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) - до 2,3±0,2 усл. ед. Значение МСМ к этому периоду также снизилось до 0,298±0,024 опт. ед. На четвертые сутки количество

лейкоцитов составило 7,6±0,7х109/л, уровень М СМ снизился до 0,244±0,012опт. сд., ЛИИ - до 1,46±0,15 усл. ед. (табл. 7).

Таблица 7

Изменение показателей эндогенной интоксикации у пострадавших с септическим шоком под влиянием высокообъсмной гемодиафильтрации (2 группа, п=11)

Показатели, (физиологические параметры) Значение показателей на этапах исследования (сутки)

1-е 2-е 3-и 4-е

М±8Э Р \btsi) Р М±81) Р М±БО Р

Лейкоциты (4-8,8x109/л) 17,1 ±2,4* 100 10,8±1,4*' 100 8,9±1,2*' 45 7,6±0,7#'° 9

ЛИИ 3,5-1,2 усл. ед.) 6,0±0,2* 100 3,0±0,2*' 100 2,3±0,2*#' 100 1,46± 0,15*^° 100

МСМ ,24-0,28 опт.ед.) 0,427± 0,095* 100 0,308± 0,021*' 100 0,298± 0,024й' 64 0,244± 0,012#ю 0

Р - частота показателей (%), выходящих за границы физиологических параметров;

* - р<0,05 - достоверные различия показателей относительно нормативных значений;

* - р<0,05 - достоверные различия показателей между 2-й и последующими сутками;

' - р<0,05 - достоверные различия показателей по сравнению с 1 -и сутками;

° - р<0,05 - достоверные различия показателей по сравнению с 3-й сутками.

Таким образом, для предупреждения летальных осложнений при токсикорезорбтивном состоянии целесообразно максимально раннее применение ГДФ и ПФ. Выбор дозы замещения у пострадавших должен осуществляться с учетом выраженности СВР, уровня интоксикации, нарушений гемодинамики и газообмена. У пострадавших с инфекционными осложнениями при ТСТ (с сепсисом, септическим шоком и ПОН), применение ВГДФ (90 мл/кг/ч) позволяет в короткие сроки стабилизировать гемодинамику, снизить проявления эндогенной интоксикации, практически исключить необходимость применения симпатомиметиков, а также снизить уровень летальности до 54,6%.

ВЫВОДЫ

1. Применение гемодиафильтрации в режиме замещения 90 мл/кг/ч и плазмафереза в объеме замещения циркулирующей плазмы у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой при массивном размозжении мягких тканей в раннем посттравматическом периоде позволило достигнуть снижения выраженности эндотоксикоза и последствий гипоксии смешанного генеза, восстановления микроциркуляции и перфузии внутренних органов, что

проявилось в достоверном уменьшении (р<0,05) активности креатинфосфокиназы, содержания миоглобина и молекул средней массы (на 32% и 19%; 44% и 25%; 37% и 26% соответственно), а также в улучшении доставки кислорода (с 472,00±8,11 мл/мин/м2до 553,00± 11,25 мл/мин/м2) и его потребления (с 187,20±4,50 мл/мин/м2 до 202,29±7,60 мл/мин/м2).

2. По сравнению с плазмаферезом гемодиафильтрации при массивном размозжении мягких тканей у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой является более безопасным методом детоксикации, поскольку использование высокопроницаемых современных мембран не вызывает потерь белков, в том числе и функциональных.

3. Тяжесть состояния пострадавших с септическим шоком при тяжелой сочетанной травме определяется последствиями гипоксии смешанного генеза, нестабильностью гемодинамики и выраженным эндотоксикозом.

4. Высокообъемная гемодиафильтрация с замещением в объеме 90 мл/кг/ч позволяет через 6 часов у пострадавших с септическим шоком при тяжелой сочетанной травме нормализовать доставку и потребление кислорода, стабилизировать гемодинамику и отказаться от инотропной поддержки уже в 1 -е сутки операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой при массивном размозжении мягких тканей в раннем посттравматичсском периоде (1-3 сутки) показано проведение экстракорпоральных методов детоксикации: гемодиафильтрации - в условиях высокоспециализированного лечебного учреждения и плазмафереза - на этапах, приближенных к месту получения травмы, с целью коррекции последствий массивного цитолиза.

2. В связи с потерями белков при проведении плазмафереза у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой при массивном размозжении мягких тканей следует проводить мониторинг их уровней.

3. Высокообъемную гемодиафильтрацию с замещением в объеме 90 мл/кг/ч следует включать в комплекс интенсивной терапии при септическом шоке и рассматривать в качестве способа предупреждения развития острой почечной недостаточности.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Хорошилов С.Е., Павлов P.E., Смирнова С.Г., Ильченко A.M. Влияние вено-венозной гемофильтрации и гемодиафильтрации на гемодинамику при сепсисе и септическом шоке // Вестник военно-медицинской академии. - 2007. - № 1. - Прилож. 4. - С.501.

2. Хорошилов С.Е., Павлов P.E., Смирнова С.Г., Ильченко A.M. Сравнение гемодинамического эффекта различных доз гемофильтрации (ГФ)/гемодиафильтрации (ГДФ) при септическом шоке // Вестник военно-медицинской академии. - 2007. - № 1. - Прилож. 4. - С. 501.

3. Хороишлов С.Е., Павлов P.E., Смирнова С.Г., Ильченко A.M. Высокообъемная гемофильтрация в лечении сепсиса и септического шока И Альманах анестезиологии и реаниматологии. - 2007. - № 3. - С. 63.

4. Хорошилов С.Е., Павлов P.E., Смирнова С.Г., Ильченко A.M., Жолинский A.B. Экстракорпоральная коррекция водно-секторальных нарушений при сепсисе, осложненном острой почечной недостаточностью // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова - 2007. - № 4. - С. 6-8.

5. Хорошилов С.Е., Ильченко A.M., Никулин A.B., Павлов P.E., Смирнова С.Г. Раннее применение продленной высокообъемной гемофильтрации при лечении осложнений тяжелой сочетанной травмы // Сборник материалов IX сессии МНОАР. - М., 2008. - С.41.

6. Хорошилов С.Е., Ильченко A.M., Никулин A.B., Павлов P.E., Смирнова С.Г, Раннее применение экстракорпоральных методов детоксикации при лечении пострадавших с массивным размозжением мягких тканей при тяжелой сочетанной травме // Вестник военно-медицинской академии - 2009. - № 1. -Прилож.2,-С. 751-752.

7. Хорошилов С.Е., Карпун H.A., Ильченко A.M., Никулин A.B., Смирнова С.Г., Павлов P.E. Экстракорпоральная детоксикация у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой // Общая реаниматология - 2009. - № 5. - С. -16-20.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБТ - антибактериальная терапия

AJ1T - аланиновая аминотрансфераза

ACT - аспарагиновая аминотрансфераза

АЧГВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВГДФ - высокообъемная гемодиафильтрация

ГДФ - гемодиафильтрация

ГФ - гемофильтрация

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КФК - креатинфосфокиназа

К1ЦС - кислотно-щелочное состояние

КЭК - коэффициент экстракции кислорода

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МГ - миоглобин

МСМ - молекулы средней массы

ОПН - острая почечная недостаточность

ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление

ОЦП - объем циркулирующей плазмы

ПФ - плазмаферез

СИ - сердечный индекс

СВР - системная воспалительная реакция

ТСТ - тяжелая сочетанная травма УО - ударный объем ЦВД - центральное венозное давление ЦНС - центральной нервной системы ЧСС - частота сердечных сокращений

APACHE II - Acute Physiology Age Chronic Health Evaluation - шкала оценки тяжести состояния

AVR С02 - артерио-венозная разница по содержанию кислорода BE- дефицит оснований

СаСЬ - содержание кислорода в артериальной крови D02 - доставка кислорода Hb - гемоглобин Ht - i-ематокрит

ISS - Injury Severity Score - шкала тяжести травмы SaCb- степень насыщения гемоглобина кислородом (сатурация) SIRS - Compensatoiy Inflammatory Response Syndrome - системная воспалительная реакция

SOFA - Sepsis-associated Organ Failure Assessment - шкала оценки

выраженности полиорганной недостаточности при сепсисе

Sv02- venous oxygen saturation - степень насыщения кислородом гемоглобина

смешанной венозной крови (сатурация)

V02 - потребление кислорода

Соискатель

ООО "Тильзит-полиграф" 234-61-60/8-916-232-80-30 заказ от 13.03.2010 г. Тираж 100 экз.

Актуальность исследования

Тяжелая сочетанная травма (ТСТ) была и остается одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Значимость выбранной темы диссертации обусловлена значительной распространенностью и высокой летальностью среди пострадавших с ТСТ, а также необходимостью совершенствования методов терапии и предупреждения с учетом современных представлений о патогенезе травматической болезни.

Гигантские масштабы современного травматизма переводят ТСТ в разряд острой социальной проблемы. Особенно велик транспортный травматизм, по числу жертв соизмеримый с людскими потерями в период военных конфликтов. На современном этапе актуальной становится проблема антропогенных катастроф, террористических актов («третья мировая» -террористическая война); ведутся боевые действия в «горячих точках».

По данным ВОЗ, в Европейском регионе в результате травм ежегодно погибают около 800 тыс. человек [60,83]. Механические повреждения стали третьей по частоте причиной смерти, а у людей в возрасте до 40 лет, т.е. наиболее трудоспособной части населения, ТСТ является причиной смерти в 50% случаев.

ТСТ - комплексная проблема, связанная с кровопотерей, повреждением ЦНС, внутренних органов, мягких тканей. При ТСТ развиваются все известные виды гипоксии, характерные для критических состояний — дыхательная, циркуляторная, гемическая, тканевая. В исследованиях В.В. Мороза, 1994 [44] установлен взаимно отягощающий характер гипоксии, вследствие чего возникают многочисленные нарушения работы органов и систем. Кроме того, при дисфункции системы детоксикации в условиях общего дефицита кислорода и преобладании процессов катаболизма происходит накопление продуктов цитолиза, формирование полиорганной недостаточности (ПОН) [18,19].

При ТСТ повреждение мягких тканей сопровождается высвобождением и резорбцией продуктов цитолиза. Разрушение мышечных массивов при травме сходно с раздавливанием и ишемией - происходит рабдомиолиз с высвобождением миоглобина [75].

Миоглобин (МГ) - один из самых опасных среднемолекулярных токсинов, образующихся при рабдомиолизе [43,171]. Он элиминирует путем клубочковой фильтрации, но гиперконцентрация МГ в моче в кислой среде вызывает образование нерастворимых конгломератов, блокирующих ее отток в канальцах. Внутриканальцевая гипертензия приводит к проникновению фильтрата в интерстиций, т.е. интерстициальному отеку и ишемии тубулярного эпителия, вызывающей развитие острого канальцевого некроза [19,20,101]. Поскольку величина МГ соответствует спектру молекул средней массы (МСМ), его удаление из организма возможно при проведении экстракорпоральной детоксикации [75].

Резорбция продуктов клеточного распада часто сопровождается развитием системной воспалительной реакции - Compensatory Inflammatory Response Syndrome (SIRS). Кроме того, при ТСТ часто происходит повреждение анатомических барьеров, что способствует развитию инфекционных осложнений и сепсиса. Это состояние сопровождается повышенной продукцией медиаторов воспаления, вызывающих увеличение проницаемости микроциркуляторного русла. Нарушение целостности слизистой оболочки кишечника может привести к транслокации кишечной микрофлоры и развитию абдоминального сепсиса [89,147], а при проникновении бактерий в кровоток - возникновению других инфекционных осложнений.

Частота инфекционных осложнений у пострадавших достигает 40%, это приводит к увеличению летальности до 53%. Установлено также, что поздняя летальность (12-е сутки после травмы и позже) в 90,9% случаев связана с развитием гнойно-септических осложнений [10,12].

До недавнего времени при лечении рабдомиолиза традиционно применялся плазмаферез (ПФ). Однако при включении его в комплексную терапию травматической болезни отмечается большая потеря эндогенного белка, что небезопасно для пострадавших с ТСТ с наличием гипопротеинемии.

Еще одним недостатком метода является небольшой объём удаляемой плазмы (2-3 л), что определяет недостаточную эффективность плазмафереза при массивной среднемолекулярной интоксикации.

Появление гемофильтров на основе высокопроницаемых мембран определило возможность более эффективного и безопасного устранения этого вида эндогенной интоксикации [67,68].

В связи с этим целью исследования явилось улучшение результатов лечения пострадавших с массивным размозжением мягких тканей при тяжелой сочетанной травме с помощью раннего применения экстракорпоральных методов детоксикации.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования.

1. Изучить эффективность детоксикационного воздействия плазмафереза и гемодиафильтрации в раннем посттравматическом периоде у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

2. Сравнить потери белков при проведении плазмафереза и гемодиафильтрации у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

3. Определить выраженность нарушений доставки и потребления кислорода, центральной гемодинамики и эндогенной интоксикации у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в стадии* гнойно-септических осложнений.

4. Оценить эффективность применения высокообъемной гемодиафильтрации при септическом шоке у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

Научная новизна работы

В процессе выполнения исследований получены новые научные результаты.

При раннем применении экстракорпоральных методов детоксикации у пострадавших с массивным размозжением мягких тканей установлено положительное влияние на выраженность проявлений посттравматического эндотоксикоза (активность креатинфосфокиназы, содержание миоглобина и молекул средних молекул), устранение последствий гипоксии смешанного генеза, исходы и прогноз травматической болезни.

Показано преимущество гемодиафильтрации у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой при массивном размозжении мягких тканей по сравнению с плазмаферезом, который вызывает значительные потери белков.

Доказана эффективность высокообъемной гемодиафильтрации в элиминации продуктов эндогенной интоксикации, восстановлении доставки и потребления кислорода, стабилизации гемодинамики при развивающемся токсикорезорбтивном состоянии в результате массивного размозжения мягких тканей.

Разработан алгоритм применения экстракорпоральных методов детоксикации у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в зависимости от выраженности гипоксии, нарушений центральной гемодинамики и эндогенной интоксикации.

Практическая значимость полученных новых научных знаний

Раннее начало гемодиафильтрации при развитии токсикорезорбтивного состояния у пострадавших способствует удалению продуктов цитолиза, восстановлению доставки и потребления кислорода и в значительной степени улучшает исходы и прогноз.

Определены показания и практические рекомендации для использования продленной гемодиафильтрации у пострадавших с септическим шоком.

Разработанный алгоритм применения экстракорпоральных методов детоксикации у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в зависимости от выраженности гипоксии, нарушений центральной гемодинамики и эндогенной интоксикации позволяет улучшить исходы и снизить летальность.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Раннее включение гемодиафильтрации и плазмафереза в комплексную терапию токсикорезорбтивного состояния у пострадавших улучшает исходы и снижает летальность.

2. Проведение высокообъемной гемодиафильтрации с использованием современных высокопроницаемых мембран со скоростью замещения

90 мл/кг/ч позволяет эффективно удалить продукты среднемолекулярной интоксикации, уменьшить выраженность гипоксии и стабилизировать гемодинамику у пострадавших при септическом шоке.

Практическая реализация результатов работы

Основные результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику отделений анестезиологии и реанимации, гемодиализа, детоксикации Главного военного клинического госпиталя им. академика H.H. Бурденко.

Результаты исследований используются при подготовке практических и лекционных занятий в РЖИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН, МГМСУ им. H.A. Семашко.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения, выводы и практические рекомендации настоящего исследования представлены и обсуждены на юбилейном заседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (2008 г.), IX сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов и и на Конференции молодых ученых НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (2008 г.).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (протокол № 10 от 13 октября 2009 г.). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них: 2 статьи - в реферируемых журналах ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 108 страницах текста и состоит из введения, 3 глав результатов собственных исследований и обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Список литературы включает 178 источников, в том числе 76 -отечественных и 102 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 15 рисунками, 17 таблицами, 1 клиническим наблюдением.

ВЫВОДЫ

1. Применение гемодиафильтрации в режиме замещения 90 мл/кг/ч и плазмафереза в объеме замещения циркулирующей плазмы у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой при массивном размозжении мягких тканей в раннем посттравматическом периоде позволило достигнуть снижения выраженности эндотоксикоза и последствий гипоксии смешанного генеза, восстановления микроциркуляции и перфузии внутренних органов, что проявилось в достоверном уменьшении (р<0,05) активности креатинфосфокиназы, содержания миоглобина и молекул средней массы (на 32% и 19%; 44% и 25%; 37% и 26% соответственно), а также в улучшении доставки кислорода (с л л

472,00±8,11 мл/мин/м до 553,00±11,25 мл/мин/м ) и его потребления (с 187,20±4,50 мл/мин/м2 до 202,29±7,60 мл/мин/м2).

2. По сравнению с плазмаферезом гемодиафильтрации при массивном размозжении мягких тканей у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой является более безопасным методом детоксикации, поскольку использование высокопроницаемых современных мембран не вызывает потерь белков, в том числе и функциональных.

3. Тяжесть состояния пострадавших с септическим шоком при тяжелой сочетанной травме определяется последствиями гипоксии смешанного генеза, нестабильностью гемодинамики и выраженным эндотоксикозом.

4. Высокообъемная гемодиафильтрация с замещением в объеме 90 мл/кг/ч позволяет через 6 часов у пострадавших с септическим шоком при тяжелой сочетанной травме нормализовать доставку и потребление кислорода, стабилизировать гемодинамику и отказаться от инотропной поддержки уже в 1-е сутки операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой при массивном размозжении мягких тканей в раннем посттравматическом периоде (1-3 сутки) показано проведение экстракорпоральных методов детоксикации: гемодиафильтрации - в условиях высокоспециализированного лечебного учреждения и плазмафереза - на этапах, приближенных к месту получения травмы, с целью коррекции последствий массивного цитолиза.

2. В связи с потерями белков при проведении плазмафереза у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой при массивном размозжении мягких тканей следует проводить мониторинг их уровней.

3. Высокообъемную гемодиафильтрацию с замещением в объеме 90 мл/кг/ч следует включать в комплекс интенсивной терапии при септическом шоке и рассматривать в качестве способа предупреждения развития острой почечной недостаточности.