Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Экспертная оценка внезапной смерти и суицидов

На правах рукописи

Макаров Владимир Михайлович

ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ И СУИЦИДОВ

14.00.15 - патологическая анатомия 14.00.24 - судебная медицина

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ульяновск - 2005

Работа выполнена на кафедре морфологии медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет».

Научный руководитель: доктор медицинских наук Макаров Михаил Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Чаиркин Иван Николаевич, доктор медицинских наук, профессор Звягин Виктор Николаевич

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования РФиСР

Защита состоится 22 июня 2005 г. в 12°° часов на заседании диссертационного совета ДМ 212.278.06 при Ульяновском государственном университете по адресу: 432970г.Ульяновск, ул.Набережная р.Свияги, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ульяновского государст-

венного университета.

Автореферат разослан « £ /» /£ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент^

М.А.Визе-Хрипунова

dM&Yffj

1СЬЪ

Актуальность проблемы

Масштабность разрушительных последствий, аварийных ситуаций на Чернобыльской и других электростанциях, Семипалатинском испытательном ядерном полигоне - проблемы глобального масштаба, требующие всестороннего научного анализа ситуации с учетом всех ее аспектов (Авраменко А.И., 1991; Бозтаев К.Б., 1992; Осипенко-Вичтомова Т.К., 2003; ИбатовА.Д., 2004, Holm L.E., 1991).

Последствия воздействия испытательного ядерного полигона довольно трудно прогнозировать, поскольку огромные по численности территории Семипалатинской, Павлодарской, Карагандинской областей Казахстана, а также Ашайский край Российской Федерации подвергались воздействию локальных радиоактивных осадков в различном диапазоне доз от массивных до малых (Лоборев В.М. и соавт., 1994; Гусев Б.И., 1994; Дубасов Ю.В., 1995; Беляев С.Т. и соавт., 1995).

Вместе с тем нет фундаментальных исследований по оценке последствий неблагоприятных экологических воздействий на судебно-медицинскую и психологическую составляющую качества жизни населения. Не разработаны в должной мере реабилитационные мероприятия по отношению к лицам, проживающим на территориях, подверженных радиоактивному заражению. В связи с чем оценка территориальных особенностей демографических показателей и обоснование приоритетов развития систем медико-социального здоровья является актуальной.

Ввиду динамичных изменений социально-экономической обстановки в стране, факты накопленные в течении последнего десятилетия, по насильственной смерти, подверглись переосмыслению (Гулевская Т.С. и соавт., 2002; Богомолов Д.В., 2003; Гульянц Э.С. и соавт., 2003; Шорников А.Б. и соавт., 2003; Абрамкин Д.В. и соавт., 2004; Оганов Р.Г., 2004; Васильева A.JI. и соавт., 2005). Становиться все более очевидным, что несмотря на наличие отдельных официальных инструкций, методических указаний, пособий, рекомендаций, до настоящего времени отсутствует унифицированный подход к проблеме идентификации внезапной смерти и дифференциации ее от насильственной, а, следовательно, критерии экспертной оценки остаются до конца неразработанными (Звягин В.Н., 1981; Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2000; Пиголкин Ю.И. и соавт., 2001; Раудишаускас Р. и соавт., 2005).

Самоубийство относится к наиболее актуальным задачам1 которые требуют

|»ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ [ БИБЛИОТЕКА; I

JÜ

безотлагательного решения. Оно превратилось в одну из серьезных медико-социальных проблем в связи с отмеченным ростом частоты суицидов в различных регионах (Ихартишвили Г.И., 2000; Шнейдман Э.С., 2001).Суицидальные действия представляют собой комплексный многоступенчатый феномен и являются важной проблемой во многих странах мира. По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно кончают жизнь самоубийством около 500 тысяч человек и 7 миллионов совершается попыток Вместе с тем, закономерности формирования этой группы, причины и факторы ее определяющие, остаются мало исследованными. Дня разработки и реализации конкретной тактики профилактической рабош на каждой территории важно учитывать не только региональные особенности распространения самоубийств, но и специфику формирования суицидоподверженного континг ента, а также комплекс влияющих на него факторов. Это требует проведения специальных научных исследований, прежде всего на экологически неблагоприятных территориях Цель работы: На основании комплексного медико-экологического медико-социального, морфологического, судебно-медицинского исследований проанализировать внезапную смерть от сердечно-сосудистых заболеваний в регионе, прилежащем к полигону после прекращения испытаний и определить структуру самоубийств в различных регионах.

Задачи исследования:

1. Оценить радиационно-гигиеническую харакгериешку региона прилежащего к испытательному полигону.

2. Изучить влияние интенсивности воздействия радиационных факторов на инфраструктуру сердечно-сосудисюй заболеваемости и внезапной смертности.

3. На основании анализа секционного и гистологического материала: провести оценку макроскопических, патоморфологических и морфометрических изменений в сердце при внезапной смерти и определить наиболее значимые морфометрические характеристики для установления причины смерти.

4. Изучить распространенность, частоту, структуру смертности от самоубийств в популяции населения различных регионов.

5. Разработать критерии диагностики «факторов риска», прогнозирования суицидов и внезапной смерти.

Научная новизна работы

Впервые на территории прилежащей к политопу проведено комплексное медико-экологическое, медико-социальное, морфологическое и судебно-медицинское исследование, включающее данные о динамике распространенности уровнях и структуре общей смертности, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и внезапной смерти, насильственной смерти от суицидов и определены закономерности и тенденции их развития.

Выявлено, что радиационные эффекты на популяционном уровне обусловливают высокую смертность, преимущественно за счет заболеваний сердечнососудистой системы и, как следствие, дозозависимый рост внезапной смерти

Показана возможность использования морфологических критериев поражения сердца и сосудов в диагностике внезапной смерти и для дифференциальной диагностики сердечно-сосудистых заболеваний и сочетанных поражений сердца.

Оценено влияние важнейших факторов на распространенность и структуру самоубийств в различных регионах. Расширено представление об основных патогенетических механизмах формирования суицидоподверженных популяций. Показано, что риск суицида детерминирован сочетанным влиянием соматопсихологических, социально-психологических, ситуационных личностных факторов.

Определены научно обоснованные методологические подходы эпидемиологического, морфологического и экспертного анализа заболеваемости и смертности на региональном уровне с учетом выявленных факторов риска окружающей среды, особенностей социально-гигиенической характеристики, социальной значимости.

Практическая значимость работы

Проведенное исследование способствовало установлению ряда новых фактов расширяющих современное представление о характере и частоте внезапной смерти и суицидов в регионе высокого радиационного риска.

Патоморфологическая оценка поражений сердца и сосудов, проведенная качественными и количественными методами может служить дополнительным критерием судебно-медицинской диагностики внезапной смерти. Результаты могут быть применены в судебно-медицинской и натологоанаюмической иралйтс.

Использование в работе комплексного подхода к изучению структуры суицида

в различных регионах позволило выявить факторы риска, особенности динамики самоубийств и социально-гигиеническую характеристику лиц, покончивших жизнь самоубийством. Полученные в нашей работе данные позволяют объективизировать судебно-медицинскую диагностику внезапной смерти и суицидов и могут преде гавлять интерес для разрабонш профилактических мероприятий.

Результаты проведенного исследования использованы при подготовке «Закона о социальной защите граждан, пострадавших вследствие ядерных испытаний в Семипалатинской области».

Основные положения, выносимые на защиту

1. В регионе, прилежащем к ядерному испытательному полигону и после прекращения испытаний на организм человека дейс!вуют радиационные факторы за счет наводящей радиации из почвы, растшельносш, воды и воздуха.

2. Распрос1раненнос1ь основных нозологических форм заболеваний зависит от величины суммарной дозы радиационного облучения с преобладанием в основной структуре общей смертности от сердечно-сосудистой патоло1 ии.

3. В структуре внезапной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний преобладают ишемическая болезнь сердца и ее осложнения - коронарокардиосклероз, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь и ее осложнения - инфаркт миокарда и сосудистые поражения головного мозга.

4. В районах, прилежащих к испытательному ядерному полигону степень выраженности суицидального риска определяется сочетанным влиянием психо-соматических, социально-психологических, ситуационных и личностных факторов. В насильственной смерти сп суицидов в различных регионах социальные факторы преобладают над экологическими.

5. Методически обоснованным подходом к оценке внезапной смерти и суицидов является поэтапное проведение комплекса судебно-медицинской, патологоанатомиче-ской, судебно-психиатрической экспертизы с совместным участием специалистов.

Внедрение

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу Семипалатинского областного бюро сулебно-мелиминской иггпептичы «"ячяхгк-пгг. Iтми радиационной медицины и экологии, Семипалатинского областного отдела здравоохранения.

Основные положения, материалы и выводы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах судебной медицины Семипалатинской медицинской академии, Ульяновского государственного университета.

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на Международной научной конференции «Экология - Радиация - Здоровье» (Семипалатинск, 1993), Республиканской научно-практической конференции «Заболеваемость и клинико-патогенети-ческие особенности течения болезней у жителей экологически неблагоприятных регионов (Семипалатинск, 1995), 1П Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1997), I Международной открытой сессии «Modus Academicus» (Ульяновск, 1997), XXXTTI научно-практической конференции врачей Ульяновской области (Ульяновск, 1998), на итоговых научных конференциях (Ульяновск, 2002,2003, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на 184 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций; иллюстрирована 18 таблицами и 35 рисунками. Библиография включает 362 источника (259 на русском и 103 на иностранных языках).

Материал и методы исследования

Работа выполнена в Ульяновском государственном университете, Ульяновском областном бюро судебно-медицинской экспертизы с использованием материалов, набранных в Семипалатинском государственном медицинском институте, областном бюро судебно-медицинской экспертизы. В качестве объектов исследования были взяты жители районов Семипалатинской области, наиболее подверженные воздействию ионизирующей радиации в результате функционирования ядерного полигона и жители Ульяновской области, проживающие в другом климато-географичес-ком регионе.

В основу данной работы положены результата, полученные от исследования нескольких объектов. А - Акты радиационного обследования территорий, прилегающих к Семипалатинскому испытательному политопу за 40 лет (за все годы существования полигона); Б - Акты судебно-медицинских экспертиз трупов и протоколы патологоанатомического исследования по Семипалатинской области по общей смертности - 43134, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний - в количестве 22120, внезапной смерти - 9512 за период 1990-1995 гт.; В Акты судебно-медицинских экспертиз трупов но самоубийству в количестве 1385 по Семипалатинской обласш; Г - Акта судебно-медицинских экспертиз трупов и протоколы патологоанатом ических исследований по общей смертности по Ульяновской области 36621, по насильственной смерти - 21983; Д акты судебно-медицинских экспертиз по самоубийству в Ульяновской области 7442 за период 1990-1995 гг.

Оценка радиационной напряженности в регионе ядерного полигона дана на основе анализа архивных документов Казахского научно-исследовательского институт радиационной медицины и экологии и областной санитарно-эпидемиологической станции г.Семипалатинска, заключения межведомственной комиссии Ми-нистерс I ва здравоохранения СССР и Министерства обороны СССР «Справка о результатах комплексного обследования состояния экологической обстановки и здоровья населения Семи пала I и не кой области Казахской ССР» (1989).

Изучение смертности в регионах основывалось на использовании комплексных методов социально-гигиенического исследования действующей государственной информационной системы учета смертности населения.

Секционный материал изучен следующими методами: сбор информации об обстоятельствах наступления смерти лиц, трупы которых поступали в бюро СМЭ, изучение медицинской документации; сбор кагамнестических данных по унифицированной карте; полное судебно-медицинское исследование трупов по общепринятой единой методике, включающей морфометрические, микроскопические и ¡исто-логические исследования.

Методические подходы к изучению насильственной и ненасильственной смертности обобщены с использованием данных специальной статистики Идентификация причин смерти проведена с помощью Международной классификации

болезней, травм и причин смер-ш девятого, десятого пересмотра (МКБ-9, 10).

Весь фактический материал обработан методом вариационной статистики и дисперсионного анализа. Сравнение количественных данных фупп проводилось по критерию Стьюдента при значимости 95% (р<0,05), для определения связи между явлениями использовали коэффициент парной корреляции (г).

Результаты исследования и их обсуждение

Для вьиснения основных тенденций смертности населения региона, прилежащего к полигону проанализирована радиационная обстановка за период деятельности полигона и после прекращения испытаний. В 1ечение 40-летнего функционирования ядерного полиюна было произведено 502 ядерных и термоядерных взрывов, в том числе 30 наземных, 90 воздушных, 382 подземных, которые явились источником радиационного воздействия на население, проживающее в регионе, и заражения окружающей среды продуктами ядерного распада. В этой связи для дальнейшего анализа медико-демографических последствий влияния ядерных взрывов на население контролируемых районов является важным представить основные варианты радиа-ционно-гигиенических ситуаций, определяющих характер облучения и формирования доз внешнего и внутреннего облучения. Наиболее реальными являются три варианта облучения населения: а) острое внешнее у-облучение за счет прохождения радиоактивного облака над населенным пунктом; б) острое внешнее у~облучение за счет прохождения радиоактивного облака и выпадения осадков в сочетании с последующим хроническим внутренним облучением за счет попадания радионуклидов с пищей, водой, вдыхаемым воздухом; в) хроническое внутреннее облучение за счет попадания радиоактивных веществ с пищей и водой; оно характерно для населения, прибывшего в населенные пункта, подвергавшиеся заражению радиоактивными продуктами после прекращения испытаний ядерного оружия в атмосфере На территории региона за время проведения ядерных взрывов все без исключения районы области были заражены радиоактивными продуктами. Население, проживающее в регионе, получило различные дозы ионизирующего излучения, в связи с чем выделены четыре зоны радиационного риска (рис. 1): I - чрезвычайного с эффективной эквивалентной дозой (ЭЭП) от 100 до 447 бэр: II- максимального - ЭЭЛ от 35 до 100 бэо: III - повышенного - Э1Д от 7 до 35 бэр; IV - минимального - ЭЭД от 0,1 до 7 бэр

Повышенног о пз 1ч£и lï и мальи ого

Рисунок 1. Зоны радиа1ЩОнного риска в регионе Семипалатинского ядерного полигона

Пространственно-временные распределения и уровни дозы определяю! клинические проявления радиационного облучения населения исследуемого региона. Негативные последствия испытаний проявляю 1ся с каждым годом, выражаясь в ухудшении состояния здоровья, повышении уровня общей смертности, в том числе и от сердечно-сосудистых заболеваний.

Характеризуя смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в peí ионе (рис 2) обращает Fia себя внимание общая тенденция нарастания ее уровня. Динамика смертности от сердечно-сосудистых заболеваний за изученный период свидетельствуют об увеличении уровня смертности как у мужчин, так и женщин Однако, оценивая возрастно-половые показа i ели смертности и календарный год необходимо отметить высокую смертность в возрастных группах or 15 до 60 лет среди мужчин, в возрастных фуппах 70 лет и старше преобладают женщины, и, как следствие, ежегодная смертность выше у женщин.

Анализ многолетних наблюдений за уровнем смертности от сердечнососудистых заболеваний показал, что в различных возрастных группах у мужчин и у женщин наблюдаются определенные отличия Так в молодых возрастных группах 15-19 лет, 20-24 года соотношение мужчин к женщинам 2,3 : 1 и 1,3 : 1, 25-29 лет -2,0 1, возрастных ipynnax 30-34 2,0 :1 и 40-49 ле! зто соотношение возросло до

2,7 : 1, в возрасте 35-39 лет стало равным 2,0 : 1 и 1 '1,1

- 2,8 : 1, а в период 50-59 лет, 60-69 лет это соотношение и эта тенденция усилилась в группе 70 лет и старше.

1990 1991 1992 1993 1994 1995

Рисунок 2. Общая смертность в Семипалатинской области с 1990-1995 гт. на 100 000 населения

Изучение внезапной смерти представляет огромный интерес в регионе, где длительно проводились ядерные испытания, особенностями которой является недостаточность клинических данных и сведений об обстоятельствах смерти Важнейшей задачей патоморфологов и судебных экспертов является полное выяснение всего комплекса факторов, способствующих наступлению смерти. Не вызывае! сомнения тот факт, что на внезапную смерть оказывают влияние различные неблагоприятные факторы, создающие в человеческом организме изменения, несовместимые с жизнью (Гульянц Э.С. и соавт., 2003; Смулевич А.Б. и соавт., 2004;Чазова И.Е. и соавг., 2004). В структуре сердечно-сосудистых заболеваний за период наблюдений внезапная смерть составила 43%. Проанализирована динамика внезапной смертности в городе и области (рис. 3). Отмечена похожая тенденция ежегодное увеличение показателей внезапной смертности. Анализируя динамику внезапной смерти по нозологическим формам болезни за период с 1990 по 1995 гг. по г.Семипалажнску и Семипалатинской области следует отметить однонаправленность полученных исходных показателей Сосудистые поражения головного мозга - кровоизлияния наиболее часто наблюдаются при гипертонической болезни или сочетании ее с атеросклерозом. В наших наблюдениях в 72,3±2,3% случаев констатировано сочетание гипертонической болезни с атеросклерозом. В литературе также имеются указания, что частой причиной внезапной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний взроспых яппяе'тгя атеросклероз и гипертоническая болезнь, которые нередко сочетаются вместе, вза-

имно отягощая друг друга (Балон Г.Л и соавт., 1996; Абрамкин Д.В. и соавт., 2004; Агеев Ф.Т. и соавт., 2004; Гапон Л.И. и соавт., 2005; Радишаускас Р и соавт , 2005). Возраст внезапно умерших от кровоизлияний в моз] был от 20 до 75 лет.

О 50 100 150 200 250 300

В Семипалатинская обл. 13 г.Семипалатинск

Рисунок 3 Динамика внезанной смертности по Семипалатинской области и г.Семипалатинску за 1990-1995 гг. (на 100 000 населения)

Наибольшую группу - 57,7% составляли лица 50-69 лет, 23% - 40-49 лет. Распределение мужчин и женщин с кровоизлияниями было одинаково часто, но в воз-рас гной труппе 60 лет преобладали женщины 70,2±2,9%. Кровоизлияния в мозг - гематомы составляли основную массу геморрагических инсулыов и встречались в 85,2±2,7% от всех случаев. Гематомы обнаружены в больших полушариях мозга в области подкорковых узлов (55,3±1,7%), неправильно округлой или овальной формы, обширные, разрушающие подкорковые узлы, внутреннюю капсулу и зрительный бугор в 23,4±1,2%, кровоизлияния в мозжечок встречались в 9,4±0,82% случаев геморрагических инсультов, в варолиев мост 5,12±0,32% случаев и 6,8% - составляли прочие локализации. Нами проанализированы данные морфометрического, микроскопического исследования сердца при внезапной смерти (60 случаев) и насильственной (56 случаев). Весовые показатели с определением сердечного и желудочковых индексов позволили выявить у внезапно умерших наличие гипертрофии левою желудочка, достоверное увеличение выносящих трактов сердца, особенно в левом желудочке, причем с возрастом эта закономерность нарастает. Оценивая вклад патологии венечных артерий сердца в диагностике внезапной смерти следует обратить

внимание на следующие аспекты: морфометрические исследования венечных артерий у внезапно умерших от ИБС свидетельствуют о выраженном (более чем в 1,5 раза) атеросклеротическом поражении сосудов, в сравнении с лицами, погибшими от травмы. Это различие особенно велико (в 2-2,5 раза) у лиц молодого возраста (30-39 лет); коронарный атеросклероз у внезапно умерших имеет и качественные огличия (более крупные бляшки, осложненные поражения и кальциноз встречались в 6 раз чаще, чем в контрольной группе); выраженный стенозирующий атеросклероз (сужение просвета более чем на половину у внезапно умерших наблюдался в 3 раза чаще нежели у практически здоровых 45,8 и 12% соответственно). Уменьшение объемного кровотока по сгенозированным артериям - следующий причинный фактор развития ишемии; более значительному стенозу подвергались передняя нисходящая ветвь левой венечной артерии (87±9,2%), а поскольку она снабжает кровью большую часть левого желудочка и межжелудочковой перегородки, то становится ясным генез острой ишемии миокарда; обращала на себя внимание значительная частота (27,4+5%) обширных (до 5-8 см в диаметре), субэндокардиальных, интрамуральных, реже трансмуральных постинфарктных рубцов миокарда левого желудочка; у 17,6±2,3% хроническая аневризма сердца. Наступление смерти чаще всего (96,8±1,2%) происходило в течение первого часа после приступа стенокардии, поэтому во многих с.гу-чаях миокард и другие внутренние органы при микроскопических исследованиях не имели характерных изменений. Следовательно, наиболее ценными в судебно-медицинской диагностике внезапной смерти от ИБС являются морфометрические признаки: ширина и окружность сердца, длина кровевыносящих трактов, вес сердца и стенка левого желудочка. Однако в повседневной практике крайне редко производятся измерения окружности сердца и длины кровевыносящих трактов желудочков, а эти признаки достаточно информативны при диагностике внезапной смерти от ИЬС.

Патоморфологические исследования имеют также важное значение в выявлении причин смерти и танатогенезе острой коронарной недостаточности. При гистологическом исследовании миокарда обращали на себя внимание явления осфого расстройства кровообращения. Это, прежде всего, паралитическое расширение сосудов, их полнокровие и с ¡аз, мелкие диапедезные кровоизлияния в миокард. Од пали диагностическая ценность этих изменений весьма относительна, поскольку эти из-

менсния свойственны любому виду «быстрой» смерти. Поэтому важным диагностическим критерием наряду с нарушением макро- и микроциркуляции и проницаемости сосудистой стенки является плазматическое пропитывание, кровоизлияние в сосудистую стенку и наличие пристеночных тромбов. В наших исследованиях эти изменения наблюдались в 79,2±4,7%, пристеночные тромбы в 6,0±1,5%. Острая ишемия миокарда (дискоидный распад) - 49,0±2,4%, фуксинофильная дегенерация -39,0±2,9%, хроническая гипоксия сердечной мышцы (очаговый и диффузный склероз)- 79,1+2,4%, шпертрофия и атрофия мышечных волокон - 84,0±1,9%.

При внезапной смерти наблюдали увеличение ширины и окружности сердца. Отмечено гакже достоверное изменение кровевыносящих трактов сердца (их удлинение), особенно в левом желудочке, что качественно может свидетельствовать и о том, что остановка сердца чаще всего наступает в состоянии асистолии в результате острой миогенной дилятации желудочков, либо за счет их фибрилляции. Данную гипотезу подтверждают и другие исследователи, изучавшие параметры вариационной пульсометрии, дисперсию интервала 0-Т и частоту регистрации поздних потенциалов при остром инфаркте миокарда в зависимости от степени нарушения функции левого желудочка (Попов В.Л. и соавт., 1991; Руда М.Я., 1993; Пархоменко А.Н., 1996; Гулевская Т.С. и соавт., 2002; Канорская С.Г. и соавт., 2004).

Таким образом, приведенные материалы позволяют считать, что в основе острых коронарных синдромов лежат функциональные расстройства венечного кровообращения, возникающие как при интактных в морфологическом отношении венечных артериях, так и на фоне коронарного кардиосклероза. В условиях социально-экономического кризиса, перестройки принципов оказания медицинской помощи в стране существенно изменились задачи стоящие перед судебно-медицинской службой. Катастрофический рост внезапной смерти и суицидов заставил искать новые методические подходы к экспертной диагностике для установления причин смерти при этих состояниях. Изучение распространения суицидов после прекращения испытаний на полигоне за период с 1990 по 1995 годы показало, что в районах прилежащих к полигону, уровень самоубийств в 3,2-4,5 раза выше чем в среднем по Республике Казахстан, а в зоне чрезвычайного риска смертность от самоубийств в 7,2 раза выше, чем в отдаленных от полигона районах.

Располагая 6-летним наблюдением по насильственной смертности населения региона, мы изучили влияние различных факторов на динамику летальных исходов по видам самоубийств. Ретроспективный анализ 1385 случаев самоубийств показал преобладание мужчин 82,2%, женщин 17,8%. В целом, по изученной популяции соотношение женщин к мужчинам было 1 : 4. Анализируя соотношение женщин к мужчинам в различных возрастных группах нами выявлено, чю в группе от 10 до 14 лет это соотношение равно 1 : 3,8, в возрастной группе от 15 до 19 лет 1 : 2,6, а начиная с возрастной группы от 20 до 24 лет этот показагель - 1 : 4,4 и далее от 25 до 29 лет наблюдается тенденция к дальнейшему повышению до 1 : 5,4. На возраст от 20 до 60 лет приходится 71,5% случаев самоубийств, это лица наиболее трудоспособного возраста, лица старше 60 лет составляют 13,2%. В возрастной группе оi 25 до 49 лет наблюдаются значительные различия в соотношении женщин и мужчин при лишении себя жизни. При анализе семейного положения у суициденюв, прошедших через судебно-медицинский морг, выявлено: 32% - холостые, 15,0% - незамужние, 16,0% - разведенные, 3,0% - вдовые, 26,1% - женатые и 8,0% - замужние. На холостых, незамужних, разведенных, вдовцов и вдов приходилось 66,0%, а на женатых и замужних - 34,0%. Сравнительная оценка частоты самоубийств у женщин имеющих детей показала, что частота самоубийств где имеется 1 ребенок составляла 21%, 2 детей - 17% а более 3 - 8,0%, но у суициденток не имеющих детей частота намного выше - 54%. Сходную тенденцию наблюдали и другие исследова1ели (Башлыков H.A., 1972; Девяткова Г.И., 1992; Витер В.И и соавт., 1997).

Выяснение причин неодинакового распространения суицидов в различных популяциях и регионах послужило основанием для сравнительного анализа динамики и структуры самоубийств Ульяновской и Семипалатинской областях. За период с 1997 по 2003 Ульяновское областное бюро судебно-медицинской экспертизы зарегистрировало 36621 случай смерти, из них 7442 законченных самоубийств. Сравнительная оценка возрастно-половых показателей частоты самоубийств показала, что больше всего завершенных суицидов - 41,9% в возрастных группах 30-39 лет и 40-49 лет, на эту же категорию лиц приходится максимум соотношения женщин к мужчинам (1 : 7,4 и 1 : 6,7 соответственно).

При статистической обработке результатов средних величин суицидов по рай-

онам Ульяновской области выявлено, интенсивный показатель на 100 000 населения колеблется о г 23 до 163 (рис. 4).

Рисунок 4. Частота суицидов по районам Ульяновской области Максимальные показатели зарегистрированы в Мелекесском, Сурском районах (163 и 71 соответственно) и г.Ульяновске и г.Димитров!раде (106 и 72 соответственно). Уровень смертности от самоубийств на изучаемой терри юрии значительно превосходит данные по Российской Федерации, показатели распространенное ги превышают республиканские в 2 раза. Социально-демографическая характеристика самоубийств в изучаемом регионе представлена детальным описанием способов самоубийств: на первом месте среди лиц, лишивших себя жизни, стоит самоповешение (68%), этот способ более доступен и им пользуются преимущественно мужчины -82,1%, самоотравления составили 13,5%, отравляющие вещества чаще принимали женщины - 75%, причем в 25% смерть наступила от отравления уксусной кислотой.

Использование огнестрельного оружия с целью самоубийства наблюдалось в 4% Колото-резаные ранения отмечены в 7%, железнодорожная травма в 1.5% всех случаев самоубийств. Падение с высоты и использование технического электричества наблюдались в 2% случаев соотвественно. Наибольшее количество самоубийств приходится на весенний периол - 31%. по дням нелели - суббота, воскресенье понедельник - 52%, по времени суток с 5 до 9 часов и 19 до 23 часов. Значительный инте-

рес с нашей точки зрения представляет изучение влияния типов высшей нервной деятельности на причину смерти среди лиц, покончивших жизнь самоубийством. Холерики в наших наблюдениях составили 55%, меланхолики - 30%, промежуточный тип нервной системы между флегматиками и сангвиниками - 15%.

Анализируя ведущие факторы и причины самоубийства у 150 суицидентов по Семипалатинской области и 360 по Ульяновской области по данным, полученным на месте происшествия, постановлений (направлений) следственных органов, от родственников, сослуживцев, предсмертных записок и других данных была произведена верификация причинных факторов, способствующих самоубийствам Сравнительный анализ факторов определяющих социально-гигиенические характеристики суи-цндентов свидетельствует (рис 5): факторы микросоциальной среды оказывают влияние на частоту самоубийств в 26,6% в Семипалатинской области и 28% по Ульяновской области. Наиболее неблагоприятные в отношении завершенности самоубийств причины: внутрисемейные и служебные конфликты 31,3% и 32,2%; сексуальные расстройства (особенно в молодом возрасте или после разводов, импо1енция) в 6,7% и 4,4% соответственно; причинные факторы, связанные с алкоголем выявлены в 13,3% и 12,5%; болезненные состояния послужили причиной суицида в 10% и 5,2% соответственно; лица с психическими заболеваниями составили 10,7% и 5,8%

Причины не установлены '

Одиночество Г^У-ЯмДДО—Ч» Психические болезни ю 7

Болезни ^ЩуД -|<п

Сексуальные проблемы [^С'Щ'П г. у

Конфликты иа службе ^¡Й^ЗЫ 7 Наркомании

Алкоголизм (?

133

28,1

Конфликты в быту

_ 0 5 10 15 20 25 30 35

ОСемипалатинская область И Ульяновская область

Рисунок 5. Структура самоубийств в Семипалатинской и Ульяновской областях

Принципиальных различий по влиянию вышеперечисленных факторов в изучаемых регионах не выявлено. Однако, по отношению к наркомании и юксикомании получены существенные различия - 15,5% в Семипалагинской области и 30% в Ульяновской области. Создание единой и систематизированной географической судебной патологии, т.е. выяснение региональных особенностей структуры смертности населения, а также различий в этиологии, патогенезе и танатогснезе, выяснение их причин и разработка принципов адаптации новых экспертных технологий представляется особенно важным для оценки влияния географических факторов на демографические показатели, в том числе и смертности населения.

Выводы

1. В районах, непосредственно прилегающих к полигону, сложилась неблагоприятная экологическая обстановка, обусловленная многолетней лучевой нагрузкой населения при наземных и воздушных испытаниях, за счет воздействия внешних ионизирующих излучений и употребления пищевых продуктов, содержащих радионуклиды, и неоднократных выбросов продуктов деления урана(113', стронций, цезий, инертные газы) при подземных ядерных испытаниях.

2. Комплексное медико-социальное, морфологическое и судебно-медицинское исследование позволило полнее раскрыть танатогенез внезапной смерти и суицидов и оценить роль радиациопно-индуцированных общефизиологических и патоморфоло-гических сдвигов в возникновении этой патологии.

3. При внезапной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с лицами, погибшими от насильственных причин, отмечено достоверное увеличение почти всех морфометрических показателей сердца (р<0,01). Наиболее важным в диагностике являются увеличение веса сердца и стенки левого желудочка, ширины и окружности сердца, длины кровевыносящих трактов желудочков.

4 Установлена частота микроскопически выявляемых хронических и острых изменений, характеризующих сердечно-сосудистую патологию: нарушение микроциркуляции и проницаемости стенок сосудов, плазматическое пропитывание и кровоизлияния (79,2±4,7%), пристеночные тромбы (6±1,5%), острая ишемия миокарда (дис-коидный распад - 49,2±2,4%, (Ьуксинофильная дегенерация 39±2.9%) хроническая гипоксия сердечной мышцы (очаговый и диффузный склероз - 79±2,4%, гипертро-

фия и атрофия мышечных волокон - 84±1,9%)

5. Сопоставление динамики распространенности и смертности от самоубийств в различных регионах соответствует закономерностям, наблюдаемым по всей республике, однако ситуация на изучаемых территориях более напряженная и уровень самоубийств в 2,5 раза выше, чем в Российской Федерации.

6. Полученный нами социально-демографический портрет суицидентов показал общие закономерности и различия среди суицидоподверженных популяций различных регионов. Сравнительный анализ этих групп позволил выявить резерв лиц, в отношении которых возможно проведение профилактической работы. Знание причин и факторов, способствующих совершению самоубийства, может быть положено в основу тактических подходов врачей скорой неотложной помощи, токсикологов, психиатров и других специалистов по проведению антисуицидальных мероприятий на различных этапах организации медицинской, социальной, правовой и психоло-I ической помощи при попытках самоубийства.

Практические рекомендации

1. Проведенное комплексное исследование состояния здоровья и демографической ситуации у населения региона свидетельствует о необходимости выделения комплексных междисциплинарных научно-практических программ по улучшению здоровья и реабилитации лиц, подвергшихся радиационному заражению в различном диапазоне доз. Эти программы должны быть направлены на управление демографической ситуацией в регионе.

2. Для повышения эффективности работы по предупреждению самоубийств, необходимо создание специализированной службы, деятельность которой была бы направлена на оказание медицинской, правовой, социальной помощи суицидентам, в частное™: а) регистрация всех суицидальных актов; б) постановка на учет всех лиц, склонных к аутоагрессии и суицидальным проявлениям (наркоманы, больные алкоголизмом, ВИЧ-инфекцией и т.д.).

3. С целью исправления сложившейся практики недоучета случаев самоубийств, назрела необходимость рекомендовать работникам государственного статистического управления при составлении месячной сводки по причинам смерти проводить дополнительные уточнения рода смерти с работниками УВД в отношении лиц, отне-

сенных к категории «род смерти не установлен».

Список трудов, опубликованных по теме диссертации

1. В.М.Макаров, Т.Н.Сайлибаев, Л.М.Киселёва, С Ф.Курагпов, Т.В Герасенко, М.А.Макаров Сравнительная характеристика суицидов по районам с преимущественным проживанием казахского населения в Семипалатинском регионе //Здоровье людей, проживающих в районе, прилегающем к Семипалатинскому полиго-нугсборник работ.-Семипалатинск, 1993.-Т.2.-С.124-126.

2. В.М.Макаров, Л.М.Киселёва, Т.Н.Сайлибаев, С.Ф.Кураптов, М.А.Макаров, Т.В.Ге-расенко. Стрессовое воздействие факторов окружающей среды на частоту самоубийств //Там же, С. 127-128.

3. В.М.Макаров, Л.М.Киселёва, М.А.Макаров, Т.В.Герасенко, Т.Н.Сайлибаев. К вопросу о влиянии малых доз радиации на частоту суицидов // Международная научная конференция «Экология-радиация-здоровье»- сборник работ.-Семипалатинск, 1993.-С.70-71.

4. В.М.Макаров, Л.М.Киселёва, М.А.Макаров, А.Ф.Фролов. Психоэмоциональные последствия как одна из причин скоропостижной смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях //Там же, С .71.

5. В.М.Макаров, Т.Н.Сайлибаев, Л.М.Киселёва, М.А.Макаров. Судебно-медицинская оценка самоубийств у лиц с тяжёлыми соматическими заболеваниями.//Там же, С.98-99.

6. В.М.Макаров, Л.М.Киселёва, Т.Н.Сайлибаев, С.Ф.Курашов, М.А.Макаров, Т.В.Герасенко. Суициды и алкоголь // Медико-биологические последствия ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне: сборник работ.-Семипалатинск,1994,-Вып.5.-С.73-75.

7. В.М.Макаров, Л.М.Киселёва, М.А.Макаров. Влияние антропогенных факторов окружающей среды на здоровье населения (статья) //Там же, С.76-77.

8. В.М.Макаров, М.А.Макаров, Л.М.Киселёва. Оценка степени опосредованного воздействия факторов окружающей среды на уровень скоропостижной смерти //Аннотированная программа конференции молодых ученых Семипалатинска: сборник работ.-Семипалатинск, 1996.-С.47.

9. В.М.Макаров, А.М.Ушакпаева, М.А.Макаров, Л.М.Киселёва, А.П.Шаршов. Ско-

ропостижная смерть и хронобиологические подходы к её оценке //Там же, С 85.

10. В.М.Макаров, Р.Н.Ники форенко, Л.М.Киселёва, М.Л.Макаров, И Н.Наумова, А.П Шартнов. Зоны повышенного риска в годовом эндогенном цикле чело //Там же, С.60.

11. В.М.Макаров, И.Н.Наумова, М.А.Макаров, Л.М.Киселёва, А.П Шаршов. Сосудистые поражения головного мозга со смертельным исходом //Там же, С.48

12. В.М.Макаров, Л.М.Киселёва, М.А.Макаров, А.П.Шаршов. О взаимосвязи периодичности совершения суицидов в годовом экзо- и эндогенном цикле человека //Актуальные вопросы психиатрии: сборник работ,- Семипалатинск,. 1996.-С.150-155.

13. В.М.Макаров, Л.М.Киселёва, М.А.Макаров, А.П.Шаршов. Оценка психологического состояния и поведенческие реакции в критических ситуациях в зависимости от пола //Там же, С. 156-160.

14. В.М.Макаров, Л.М.Киселёва, М.А.Макаров, А.П.Шаршов. Экстремальные раздражители внешней среды и стрессовые реакции организма //Там же, С. 161 -165 .

15. В.М.Макаров, Л.М.Киселёва, М.А.Макаров, А.П.Шаршов Индивидуальные особенности организма и влияние биогеофизических факторов на демографическую ситуацию //Там же, С. 166-170.

16. В.М.Макаров, Л.М.Киселёва, М.А.Макаров, А.П.Шаршов Влияние экологического стресса на общественное здоровье //Российский журнал Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-Москва.-1997.- №11.-С.104.

17. В.М.Макаров, Л.М.Киселёва, М.А.Макаров, Б.И.Гусев. Степень влияния ионизирующей радиации на продолжительность жизни //Современные тенденции развития здравоохранения: тезисы XXXII научно-практической конференции врачей Ульяновской области.-Ульяновск,1997.-С.119-120.

18. В.М.Макаров, Л.М.Киселёва, М.А.Макаров. К оценке влияния ионизирующего изучения на сосудистую систему //Там же, -С.274-275.

19. В.М.Макаров, Л.М.Киселёва, М.А.Макаров. Факторы риска у лиц, длительно проживающих в экологически неблагоприятных условиях //Современные тенденции развития здравоохранения: тезисы XXXII научно-практической конференции врачей Ульяновской области.-Ульяновск,! 997.-С.396-397.

20. В.М.Макаров, Л.М.Киселёва, М.А Макаров, А.П.Шаршов. Некоторые аспекты формирования социального поведения у подростков //I Международная открытая сессия «Modus Academicus»: сборник материалов.-Ульяновск, 1998.- С.281-283.

21. В.М.Макаров, М.А.Макаров, А.П.Шаршов. Причинные факторы в развитии детской смертности в экологически неблагоприятном регионе //Материалы теоретической и практической медицины: тезисы XXXV научно-практической конференции.-Ульяновск, 2000.-С.604-605.

22. В.М.Макаров, М.А.Макаров, А.П.Шаршов. Влияние типов нервной деятельности на суицидальное поведение //Материалы теоретической и практической медицины: тезисы XXXV научно-практической конференции.- Ульяновск, 2000.-С.605-607.

23. В.М.Макаров, М.А.Макаров. Анализ смертельных действий направленных против собственной личности // Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья: тезисы XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей.-Ульяновск, 2004.-С. 597-598.

24. В.М.Макаров, М.А.Макаров. Экспертная оценка предменструального синдрома и его влияние на суициды. //Ученые записки Ульяновского государственного университета. Сер. Клиническая медицина-Ульяновск, 2004.-Вып.1(9).-С.47-49.

25. В.М.Макаров, М.А.Макаров, Л.М.Киселева. Морфологические изменения сердца при внезапной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний //Ученые записки Ульяновского государственного университета. Сер.Клиническая медицина.- Ульяновск, 2004,-Вып. 1 (9).-С .43-46.

Подписано в печагь 18 05 2005. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 50/3<9^

Отпечатано с оригинал-макета в лаборатории оперативной полиграфии Ульяновского государственного университета 432700, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42

111426

РНБ Русский фонд

2006-4 7633

Актуальность проблемы. Масштабность разрушительных последствий, аварийных ситуаций на Чернобыльской и других электростанциях, Семипалатинском испытательном ядерном полигоне - проблемы глобального масштаба, требующие всестороннего научного анализа ситуации с учетом всех ее аспектов (Авраменко А.И., 1991; Бозтаев К.Б., 1992; Осипенко-Вичтомова Т.К., 2003; Ибатов А.Д., 2004, Holm L.E., 1991).

Последствия воздействия испытательного ядерного полигона довольно трудно прогнозировать, поскольку огромные по численности территории Семипалатинской, Павлодарской, Карагандинской областей Казахстана, а также Алтайский край Российской Федерации подвергались воздействию локальных радиоактивных осадков в различном диапазоне доз от массивных до малых (Лоборев В.М. и соавт., 1994; Гусев Б.И., 1994; Дубасов Ю.В., 1995; Беляев С.Т. и соавт., 1995).

Вместе с тем нет фундаментальных исследований по оценке последствий неблагоприятных экологических воздействий на судебно-медицинскую и психологическую составляющую качества жизни населения. Не разработаны в должной мере реабилитационные мероприятия по отношению к лицам, проживающим на территориях, подверженных радиоактивному заражению. В связи с чем оценка территориальных особенностей демографических показателей и обоснование приоритетов развития систем медико-социального здоровья является актуальной.

Ввиду динамичных изменений социально-экономической обстановки в стране, факты накопленные в течение последнего десятилетия, по насильственной смерти, подверглись переосмыслению (Гулевская Т.С. и соавт., 2002; Богомолов Д.В., 2003; Гульянц Э.С. и соавт., 2003; Шорников А.Б. и соавт., 2003; Абрамкин Д.В. и соавт., 2004; Оганов Р.Г., 2004; Васильева A.JI. и соавт., 2005). Становиться все более очевидным, что несмотря на наличие отдельных официальных инструкций, методических указаний, пособий, рекомендаций, до настоящего времени отсутствует унифицированный подход к проблеме идентификации внезапной смерти и дифференциации ее от насильственной, а, следовательно, критерии экспертной оценки остаются до конца не разработанными (Звягин В.Н., 1981; Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2000; Пиголкин Ю.И. и соавт., 2001; Раудишаускас Р. и соавт., 2005).

Самоубийство относится к наиболее актуальным задачам, которые требуют безотлагательного решения. Оно превратилось в одну из серьезных медико-социальных проблем в связи с отмеченным ростом частоты суицидов в различных регионах (Ихартишвили Г.И., 2000; Шнейдман Э.С., 2001). Суицидальные действия представляют собой комплексный многоступенчатый феномен и являются важной проблемой во многих странах мира. По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно кончают жизнь самоубийством около 500 тысяч человек и 7 миллионов совершается попыток. Вместе с тем, закономерности формирования этой группы, причины и факторы ее определяющие, остаются мало исследованными. Для разработки и реализации конкретной тактики профилактической работы на каждой территории важно учитывать не только региональные особенности распространения самоубийств, но и специфику формирования суицидоподверженного контингента, а также комплекс влияющих на него факторов. Это требует проведения специальных научных исследований, прежде всего на экологически неблагоприятных территориях.

Цель работы: На основании комплексного медико-экологического медико-социального, морфологического, судебно-медицинского исследований проанализировать внезапную смерть от сердечно-сосудистых заболеваний в регионе, прилежащем к полигону после прекращения испытаний и определить структуру самоубийств в различных регионах.

Задачи исследования:

1. Оценить радиационно-гигиеническую характеристику региона прилежащего к испытательному полигону.

2. Изучить влияние интенсивности воздействия радиационных факторов на инфраструктуру смертности от сердечно-сосудистой заболеваемости и внезапной смертности.

3. На основании анализа секционного и гистологического материала: провести оценку макроскопических, патоморфологических и морфометриче-ских изменений в сердце при внезапной смерти и определить наиболее значимые морфометрические характеристики для установления причины смерти.

4. Изучить распространенность, частоту, структуру смертности от самоубийств в популяции населения различных регионов.

5. Разработать критерии диагностики «факторов риска», прогнозирования суицидов и внезапной смерти.

Основные положения выносимые на защиту:

1. В регионе, прилежащем к ядерному испытательному полигону и после прекращения испытаний на организм человека действуют радиационные факторы за счет наводящей радиации из почвы, растительности, воды и воздуха.

2. Распространенность основных нозологических форм заболеваний зависит от величины суммарной дозы радиационного облучения с преобладанием в основной структуре общей смертности от сердечно-сосудистой патологии.

3. В структуре внезапной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний преобладают ишемическая болезнь сердца и ее осложнения - коронарокар-диосклероз, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь и ее осложнения -инфаркт миокарда и сосудистые поражения головного мозга.

-74. В районах, прилежащих к испытательному ядерному полигону степень выраженности суицидального риска определяется сочетанным влиянием психо-соматических, социально-психологических, ситуационных и личностных факторов. В насильственной смерти от суицидов в различных регионах социальные факторы преобладают над экологическими.

5. Методически обоснованным подходом к оценке внезапной смерти и суицидов является поэтапное проведение комплекса судебно-медицинской, патологоанатомической, судебно-психиатрической экспертизы с совместным участием специалистов.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на территории прилежащей к полигону проведено комплексное медико-экологическое, медико-социальное, морфологическое и судебно-медицинское исследование, включающее данные о динамике распространенности уровнях и структуре общей смертности, смертности от сердечнососудистых заболеваний и внезапной смерти, насильственной смерти от суицидов и определены закономерности и тенденции их развития.

Выявлено, что радиационные эффекты на популяционном уровне обусловливают высокую смертность, преимущественно за счет заболеваний сердечно-сосудистой системы и, как следствие, дозозависимый рост внезапной смерти.

Показана возможность использования морфологических критериев поражения сердца и сосудов в диагностике внезапной смерти и для дифференциальной диагностики сердечно-сосудистых заболеваний и сочетанных поражений сердца.

Оценено влияние важнейших факторов на распространенность и структуру самоубийств в различных регионах. Расширено представление об основных патогенетических механизмах формирования суицидоподвержен-ных популяций. Показано, что риск суицида детерминирован сочетанным влиянием соматопсихологических, социально-психологических, ситуационных личностных факторов.

Определены научно обоснованные методологические подходы эпидемиологического, морфологического и экспертного анализа заболеваемости и смертности на региональном уровне с учетом выявленных факторов риска окружающей среды, особенностей социально-гигиенической характеристики, социальной значимости.

Практическая значимость и внедрение результатов. Проведенное исследование способствовало установлению ряда новых фактов расширяющих современное представление о характере и частоте внезапной смерти и суицидов в регионе высокого радиационного риска.

Патоморфологическая оценка поражений сердца и сосудов, проведенная качественными и количественными методами может служить дополнительным критерием судебно-медицинской диагностики внезапной смерти. Результаты могут быть применены в судебно-медицинской и патологоана-томической практике.

Использование в работе комплексного подхода к изучению структуры суицида в различных регионах позволило выявить факторы риска, особенности динамики самоубийств и социально-гигиеническую характеристику лиц, покончивших жизнь самоубийством. Полученные в нашей работе данные позволяют объективизировать судебно-медицинскую диагностику внезапной смерти и суицидов и могут представлять интерес для разработки профилактических мероприятий.

Результаты проведенного исследования использованы при подготовке «Закона о социальной защите граждан, пострадавших вследствие ядерных испытаний в Семипалатинской области», внедрены в работу Семипалатинского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, Казахского НИИ радиационной медицины и экологии, Семипалатинского областного отдела здравоохранения.

Основные положения, материалы и выводы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах судебной медицины Семипалатинской медицинской академии, Ульяновского государственного университета.

Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на Обществах судебных медиков Семипалатинской области Республики Казахстан, итоговых научных конференциях Семипалатинского медицинского института (1993, 1994, 1996), на Международной научной конференции «Экология - Радиация - Здоровье» (Семипалатинск, 1993), Республиканской научно-практической конференции «Заболеваемость и клинико-патогенети-ческие особенности течения болезней у жителей экологически неблагоприятных регионов (Семипалатинск, 1995), III Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1997), I Международной открытой сессии «Modus Academicus» (Ульяновск, 1997), XXXIII научно-практической конференции врачей Ульяновской области (Ульяновск, 1998), на итоговых научных конференциях (Ульяновск, 2002,2003, 2004).

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на 184 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций; иллюстрирована 18 таблицами и 35 рисунками. Библиография включает 362 источника (259 на русском и 103 на иностранных языках).

выводы

1. В районах, непосредственно прилегающих к полигону, сложилась неблагоприятная экологическая обстановка, обусловленная многолетней лучевой нагрузкой населения при наземных и воздушных испытаниях, за счет воздействия внешних ионизирующих излучений и употребления пищевых продуктов, содержащих радионуклиды, и неоднократных выбросов продук

131 тов деления урана(7 , стронций, цезий, инертные газы) при подземных ядерных испытаниях.

2. Комплексное медико-социальное, морфологическое и судебно-медицинское исследование позволило полнее раскрыть танатогенез внезапной смерти и суицидов и оценить роль радиационно-индуцированных общефизиологических и патоморфологических сдвигов в возникновении этой патологии.

3. При внезапной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с лицами, погибшими от насильственных причин, отмечено достоверное увеличение почти всех морфометрических показателей сердца (р<0,01). Наиболее важным в диагностике являются увеличение веса сердца и стенки левого желудочка, ширины и окружности сердца, длины кровевыносящих трактов желудочков.

4. Установлена частота микроскопически выявляемых хронических и острых изменений, характеризующих сердечно-сосудистую патологию: нарушение микроциркуляции и проницаемости стенок сосудов, плазматическое пропитывание и кровоизлияния (79,2±4,7%), пристеночные тромбы (6±1,5%), острая ишемия миокарда (дискоидный распад - 49,2±2,4%, фуксинофильная дегенерация 39±2,9%), хроническая гипоксия сердечной мышцы (очаговый и диффузный склероз - 79±2,4%, гипертрофия и атрофия мышечных волокон -84±1,9%)

5. Сопоставление динамики распространенности и смертности от самоубийств в различных регионах соответствует закономерностям, наблюдаемым по всей республике, однако ситуация на изучаемых территориях более напряженная и уровень самоубийств в 2,5 раза выше, чем в Российской Федерации.

6. Полученный нами социально-демографический портрет суицидентов показал общие закономерности и различия среди суицидоподверженных популяций различных регионов. Сравнительный анализ этих групп позволил выявить резерв лиц, в отношении которых возможно проведение профилактической работы. Знание причин и факторов, способствующих совершению самоубийства, может быть положено в основу тактических подходов врачей скорой неотложной помощи, токсикологов, психиатров и других специалистов по проведению антисуицидальных мероприятий на различных этапах организации медицинской, социальной, правовой и психологической помощи при попытках самоубийства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенное комплексное исследование состояния здоровья и демографической ситуации у населения региона свидетельствует о необходимости выделения комплексных междисциплинарных научно-практических программ по улучшению здоровья и реабилитации лиц, подвергшихся радиационному заражению в различном диапазоне доз. Эти программы должны быть направлены на управление демографической ситуацией в регионе.

2. Для повышения эффективности работы по предупреждению самоубийств, необходимо создание специализированной службы, деятельность которой была бы направлена на оказание медицинской, правовой, социальной помощи суицидентам, в частности: а) регистрация всех суицидальных актов; б) постановка на учет всех лиц, склонных к аутоагрессии и суицидальным проявлениям (наркоманы, больные алкоголизмом, ВИЧ-инфекцией и т.д.).

3. С целью исправления сложившейся практики недоучета случаев самоубийств, назрела необходимость рекомендовать работникам государственного статистического управления при составлении месячной сводки по причинам смерти проводить дополнительные уточнения рода смерти с работниками УВД в отношении лиц, отнесенных к категории «род смерти не установлен».