Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Экспериментальные и клинические основы аутотрансплантации селезеночной ткани при раке желудка

На правах рукописи

МЕНЬШИКОВ Константин Викторович

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ ТКАНИ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА

14.00.14 - онкология 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2007

003070573

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Ганцев Шамиль Ханафиевнч доктор медицинских наук Тимербулатов Махмуд Вилевнч

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Попова Татьяна Николаевна доктор медицинских наук, профессор Фаязов Радик Радифович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « » 2007г в « ^ » часов на заседании диссер-

тационного совета К 208 006 01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 450000, г Уфа, ул Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Автореферат разослан « ^ » О с/' 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета

И Р Рахматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. На злокачественные новообразования органов брюшной полости приходится значительный удельный вес в структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации Результаты лечения в абдоминальной онкологии напрямую зависят от возможности выполнения радикальной операции К сожалению, у большинства больных на момент выявления опухоли имеется местнораспространенный процесс, который требует расширения объема оперативного вмешательства. Довольно часто операции сопровождаются спленэкто-мкей, которая неблагоприятно влияет на течение послеоперационного периода и отдаленные результаты Высокая частота осложнений в послеоперационном периоде, напрямую связанных с удалением селезенки, заставила пересмотреть объемы расширенной лимфодиссекции, при которой спленэкгомия являлась одним из компонентов оперативного лечения рака желудка (Griffith et al, 1995, Otsuji et al, 1996) По материалам H Hartgnnk (2001), основанных на материалах Голландского протокола, отмечается улучшение отдаленных результатов лечения в группе с D2 лимфодиссекци-ей при наличии метастазов в лимфоколлекгоры первого этапа метастазирования (N1), то есть при II и Ша стадиях Причем результаты лечения достоверно были выше в группе пациентов с сохранением поджелудочной железы и селезенки По данным некоторых авторов, восприимчивость к инфекции после спленэктомии увеличивается в 60-540 раз, а риск бактериемии возрастает в 8 раз (Ejstrud Р et al, 2000) Летальность при инфекционных осложнениях в 600 раз выше, чем в общей популяции (Lynch А М, Kapila R, 1996) Риск тяжелых инфекций после спленэктомии зависит от возраста больного при проведении операции, времени прошедшего после операции, и показаний к ее проведению Удаление селезенки в отдаленном послеоперационном периоде приводит к нарушению гемореологических свойств крови, таких как увеличение ее вязкости, возрастание агрегации эритроцитов и способности их мембраны к деформации (В Ф Киричук и соавт, 2003)

Между тем существуют ситуации, когда сохранение органа не представляется возможным В данном случае актуальным является разработка и внедрение возможных вариантов профилактики постспленэктомического синдрома, который, безусловно, осложняет течение послеоперационного периода и ухудшает отдаленные результаты

Таким образом, актуальной и востребованной задачей современной онкологии остается вопрос профилактики постспленэктомического синдрома при хирургическом лечении больных раком желудка

Цель исследования. Основание и улучшение результатов хирургического лечения, сопровождающегося спленэктомией, у больных раком желудка Задачи исследования:

1. Экспериментально и клинически обосновать важность и роль селезенки как органа, участвующего в формировании иммунологической реактивности

2 Изучить осложнения хирургического лечения у больных раком желудка со спленэктомией в послеоперационном периоде.

3 Экспериментально обосновать аутотрансплантацию селезенки у больных раком желудка, перенесших комбинированные операции со спленэктомией

4 Разработать и внедрить алгоритм показаний и противопоказаний к спле-нэктомии при хирургическом лечении рака желудка

Научная новнзна. Обоснована роль селезенки как органа, участвующего в формировании иммунологической реактивности у онкологических больных

Изучены осложнения хирургического лечения рака желудка сопровождающегося спленэктомией в послеоперационном периоде

Экспериментально обоснована аутотрансплантация селезенки у больных раком желудка, перенесших комбинированные операции со спленэктомией

Разработан и внедрен алгоритм показаний и противопоказаний к спленэк-томии при хирургическом лечении рака желудка

Теоретическая и практическая значимость. Показана необходимость совершенствования методов коррекции постспленэктомического синдрома у больных перенесших комбинированные операции со спленэктомией по поводу злокачественных опухолей органов брюшной полости.

Разработаны экспериментальные и клинические основы для внедрения в онкологическую практику метода аутотрансплантации селезеночной ткани для профилактики постспленэктомического синдрома Внедрен алгоритм показаний и противопоказаний к спленэктомии при хирургическом лечении рака желудка

Основные положения, выноснмые на защиту:

1 Иммуномодулирующий эффект при локальном облучении зоны селезенки, полученный в экспериментальном и клиническом исследованиях, доказывает важную роль селезенки в формировании иммунологической реактивности

2 При комбинированных операциях, сопровождающихся спленэктомией у больных раком желудка III стадии, количество ранних послеоперационных осложнений достоверно выше, чем при стандартных оперативных вмешательствах

3. Экспериментальные и клинические основы метода аутотрансплантации селезеночной ткани как профилактики постспленэктомического синдрома и ранних послеоперационных осложнений

4 Алгоритм показаний и противопоказаний к спленэктомии при хирургическом лечении рака желудка.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в Республиканском клиническом онкологическом диспансере Министерства здравоохранения Республики Башкортостан

Результаты исследования используются в лекционных курсах и практических занятиях кафедры онкологии с курсом ИПО ГОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета РОСЗДРАВА

Апробация работы. Результаты работы доложены на заседании Ассоциации онкологов РБ (2006), на Ученом Совете Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2006) В завершенном виде диссертация обсуждена на заседании кафедры онкологии БГМУ с участием сотрудников Башкирского республиканского онкологического диспансера (2007 г )

Публикации. По теме диссертации опубликовано в печати 4 научные работы Объем и структура диссертации. Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 рисунками и 15 таблицами, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 183 источников (105 отечественных и 78 зарубежных)

Благодарности Автор считает своим долгом выразить благодарность -д м н М В Тимербулатову, д м н ИР Рахматуллиной, к м н Н Г Валиевой, с которыми выполнялись определенные фрагменты настоящего исследования

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО «Башкирский государствен-1.ый медицинский университет» РОСЗДРАВА Научное исследование проводилось в несколько этапов На первом этапе сформулированы цель и задачи исследования, изучено состояние проблемы по отечественным и зарубежным источникам литературы, определены объекты и единицы наблюдения, выбраны методы сбора, обработки и анализа материала Проведен сбор и первичная статистическая обработка материала Исследование включало в себя экспериментальную и клиническую часть

Экспериментальная часть выполнялась на собаках, кроликах, лабораторных крысах и мышах Операции на животных проводились под эфирным наркозом с соблюдением всех правил асептики и антисептики с использованием методов эвтаназии, изложенных в соответствующих приказах и методических рекомендациях При выполнении оперативных пособий на собаках анестезиологическое пособие проводилось по общепринятой методике Собаки выводились из эксперимента с соблюдением правил эвтаназии, предусмотренных приказом № 724 от 1984г Министерства Высшего образования «Правила проведения работ с экспериментальными животными»

Произведены экспериментальные исследования на 10 беспородных собаках с целью исследования судьбы аутотрансплантата селезеночной ткани при его пересадки в круглую связку печени (КСП) Собакам производили лапаро-

томию, ACT и КСП в виде «тканевого фарша» При повторной операции через 3 месяца производили забор ткани аутотрансплантата для патоморфологиче-ских исследований Из зоны оперативных вмешательств препарировались био-псийные материалы в виде продолговатых кусочков 3x3 мм Затем готовились гистологические и гистохимические препараты Всего приготовлено соответственно 510 и 320 препаратов По реакции Перлса приготовлено 60 препаратов

ACT в большой сальник производили у крыс в виде кусочков ткани После удаления селезенку декапсулировали и фрагментировали на кусочки размерами 2x4 мм, которые промывали в физиологическом растворе Приготовленные таким образом фрагменты селезенки помещали в карман, сформированный дуб-ликатурой большого сальника, и фиксировали кетгутовыми швами Животные выводились из опыта через 30, 45 и 60 дней и из зоны трансплантации, после соответствующей проводки, были приготовлены микропрепараты для гистологических и гистохимических исследований.

Лазерное облучение зоны селезенки проводили у 60 беспородных мышей весом 14-16 г, воспроизводимых в пределах одной популяции в питомнике лабораторных животных ГУП «Иммунопрепарат»

Все животные содержались в стандартных условиях вивария, со свободным доступом к воде и пище 10 мышей составили контрольную группу Облучение зон селезенки проводили от лазерной импульсной установки АЛТ-1, генерирующей излучение желто-зеленого спектра, длиной волны 575-580 нм, мощностью импульса в конце световода - 10 кВт Шерсть животных перед облучением тщательно сбривали Эвтаназию экспериментальных животных осуществляли декапитацией После извлечения исследуемые органы (селезенка) взвешивались на торсионных весах ВТ-500.

Схема организации опытов представлена в табл 1

Таблица 1

СХЕМА ОРГАНИЗАЦИИ ОПЫТОВ

ОбпучаемьЕ органы Режим облучения Длительность облучения, сек Частого Гц (мощность в импульсу кВт) Срок взятия материала, ч Серия Количество животных

Селезенка 1 раз 60 1(10) 2 I а 10

Селезенка ежедневно, 5 сут 60 1(10) 24 lb 10

Селезенка 1 раз 180 2(10) 2 Па 10

Селезенка ежедневно, 5 сут 180 2(10) 24 II b 10

Селезенка 1 раз 300 3(10) 2 Ilia 10

Селезенка ежедневно, 5 сут 300 3(10) 24 III b 10

Объекты исследования фиксировали в 10% формалине в течение 24 часов, обезвоживание их осуществляли проводкой по спиртам возрастающей крепости. Заливку материала осуществляли парафином С парафиновых блоков делали гистологические срезы толщиной 5—7 мкм, после депарафинирования их окрашивали 1 ематоксилин-эозином Срезы обезвоживали в спиртах возрастающей крепости, просветляли в ксилоле, заключали в бальзам и просушивали в термостате

Гистологические исследования проводились с помощью светового микроскопа МБИ-3 с бинокулярной насадкой АУ-26 Для морфометрии использо-галась стандартная морфометрическая сетка

Подсчет клеток проводился при окуляре 7, объективе 40 в 100 ячейках сегки Учитывались все ядра, расположенные в ячейке и пересеченные правой и верхней ее сторонами Счет производился строго в одних и тех же ячейках, выбранных по таблице случайных чисел. Поле зрения в одной зоне менялось пять раз. Таким образом, обеспечивалась репрезентативность признака, т е каждая клетка имела равную возможность быть сосчитанной

В селезенке изучались следующие показатели индексы площади белой и красной пульпы и индексы клеточной плотности функциональных зон

Одним из критериев оценки реакции тимо-лимфоцитарной системы на воздействие лазерного излучения избрали изменение массы селезенки, отражающее в достаточной степени напряженность всей лимфоидной ткани Индекс массы селезенки представляет отношение массы органа в мг к массе животного в г. Для статистического анализа полученных данных по каждому вариационному ряду, соответствующему показателям одной группы животных, подсчитывали среднюю арифметическую (М), стандартную ошибку средней арифметической (ш) Для сравнения средних величин применялся критерий t Стьюден-та, позволяющий установить статистическую значимость различий (р) Результаты принимались за достоверные при р<0,05

В клинической части исследования разработан способ формирования резервуара в круглой связке печени для аутотрансплантации селезенки.

Использовался метод «влажной» липоаспирации с применением аппарата Soft Lipomodel сертифицированного в EEC № 0068/ETI-DM/057-99, с канюлей диаметром Змм Перед проведением процедуры жировая клетчатка инфильтрировалась раствором Кляйна, содержащим лидокаин, адреналин, физиологический раствор, бикарбонат натрия в соответствующих пропорциях

Осложнения после хирургического лечения рака желудка в комбинации со спленэктомией изучены на основании анализа данных о больных из учетной формы 025/у «Медицинская карта амбулаторного больного» и формы 003/у «Медицинская карта стационарного больного», а также республиканского канцер-регистра

Изучены результаты хирургического лечения 205 больных раком желудка, находившихся на стационарном лечении в РОД МЗ РБ за период с января 1994 г по январь 2004 г, которым были выполнены нестандартные (комбинированные и циторедуктивные R1 и R2) операции

Обследование больных раком желудка проводилось согласно «Алгоритмам объемов диагностики и лечения больных со злокачественными новообразованиями» (М, 2002)

Для клинического обоснования важности роли селезенки как органа, участвующего в формировании иммунологической реактивности, у 50 больных независимой группы больных раком шейки матки (выбор группы определялся наличием соответствующей аппаратуры и опыта работы в отделении онкогине-кологии) Им был проведен анализ показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также факторов неспецифической резистентности при сочетанной лучевой терапии и на фоне облучения селезенки

Лазерную терапию проводили на твердотельном аппарате с перестраиваемой длиной волны производства НПО "Зенит" (г Зеленоград) - портативной установке АЛТ-1, осуществляли медицинские работники, прошедшие специальную подготовку в соответствии с "Санитарными нормами и правилами устройства и -эксплуатации лазеров" №1292-81 Физико-технические условия лазерной терапии (ЛТ) были следующими длина волны - 575-580 нм, частота импульсов 1 Гц, мощность импульса после световода 10 кВт Активной средой служил органический краситель родамин 6ж в твердой матрице (полиметилак-рилат) Облучали зону селезенки (левое подреберье) Облучение было дистанционным, проводилось с помощью кварцевого волоконного световода на фиксированном держателе В зоне селезенки облучали по одному полю, диаметр которого составил 5 см, в течение 60 секунд ЛТ проводит» ежедневно, курс состоял из 10 сеансов

Изучались следующие показатели эндогенной интоксикации тимоловая проба, общий билирубин крови, мочевина крови, ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации), АлАт (аланинаминотрансфераза), АсАТ (аспартатаминотранс-фераза) и гематологический индекс интоксикации (ГИИ) (Карабанов Г Н , Огий И И , рац Предложение №1140 от 26 02 1993)

Исследование иммунного статуса проводилось за 1 день до, через 10 и через 30 дней после окончания курса лазерного облучения селезенки

Изучение иммунного статуса включало количественное определение Т-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК), идентификацию популяций зрелых Т-клеток моноклональными антителами серии ИКО (ИКО-90, ИКО-86, ИКО-31) к антигенам CD3, CD4, CD8 (Пинчук В Г и соавт, 1990 /Предприятие по производству бактериальных пре-

Пиратов, г Нижний Новгород) и серии JIT (Институт иммунологии РАМН, г Москва) Рецепторы В-клеток тестировали спонтанным розеткообразованием с ■эритроцитами мыши, субпопуляции В-клеток к антигенам CD22 тестировали с помощью моноклональных антител серии ИКО

У всех больных определялись концентрации основных классов иммуноглобулинов методом одномерной радиальной иммунодиффузии в агаровом геле, фагоцитарной активности нейтрофилов, общей окислительно-восстановительной активности нейтрофилов в тесте восстановления нитро-синего тетразолия.

Обработка данных осуществлялась на основе метода математической статистики Для каждого ряда данных определялось выборочное среднее, доверительный интервал оценивался на основе критериев Стьюдента, □"'ОПирсона, Уайтса, Спирмена при уровне значимости р<0,05 В работе использованы средства и системы компьютерной обработки информации Компьютерные программы, реализующие алгоритмы обработки данных в диссертационной работе, выполнены средствами Windows 2000, Microsoft Office 2000, в частности Microsoft Word 2000, Microsoft Excel 2000, на языке программирования Visual Basic 7,0 for Application

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Вторичные иммунодефицитные состояния, возникающие при проведении специальных методов лечения у онкологических больных, приводят к возникновению различных иммунопатологических синдромов, ухудшая качество жизни пациентов Усугубление ситуации происходит в результате хирургических операций, сопровождающихся спленэктомией

Нами проведено экспериментальное и клиническое исследование, задачей которого было выяснение роли селезенки как периферического звена иммунной системы в формировании иммунной реактивности и внедрение1 в клиническую практику эффективного метода физической иммуномодуляции

При гистологическом исследовании препаратов селезенки у животных группы I а наблюдалось достоверное увеличение индекса клеточной плотности красной пульпы, но отличий индексов площадей белой и красной пульпы от контроля не обнаружено (табл. 2) Отмечены незначительное полнокровие селезенки, размытость границ фолликулов У животных группы I b отмечались умеренная гиперплазия лимфоидных фолликулов селезенки, множество герминативных центров. Площадь белой пульпы была увеличена Возросла плотность клеток (клеточность) красной и белой пульпы селезенки В красной пульпе встречалось большое количество клеток миелоидного ряда

Таблица 2

СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ ПОСЛЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В СЕРИЯХ ЭКСПЕРИМЕНТА, (М±т)

Показатели Группы животных

контроль 1а Ib IIa IIb 111а ШЬ

Индекс площади белой пульпы 0,32±0,12 0,35±0,09 0,63±0,09 р<0,05 0,35±0,14 0,66±0,08 р<0,05 0,3*0,02 0,63±0,07 р<0,05

Индекс площади красной пульпы 0,68*0,12 0,65*0,21 0,35±0,09 р<0,05 0,65±0,19 0,34±0,04 р<0,01 0,69*0,21 0,37±0,11 р<0,05

Индекс клеточной плотности белой пульпы 2,78*0,16 3,35±0,3 3,52*0,1 р<0,001 3,66±0,27 р<0,01 4,97*0,2 р<0,001 3,69*0,13 р<0,001 4,12±0,07 р<0,001

Индекс клеточной плотности красной пульпы 1,37±0Д 2,86±0,3 р<0,001 3,47±0,39 р<0,001 3,31±0,29 р<0,001 4,13*0,48 р<0,001 3,21±0,53 р<0,01 3,7±0Д2 р<0,001

У животных группы II а различий в морфометрической структуре селезенки не выявлено Клеточная плотность фолликулов и красной пульпы селезенки была увеличена Было умеренно выражено полнокровие красной пульпы селезенки, в краевых синусах появились полиморфно-ядерные лейкоциты. Границы фолликулов были нечеткими Гуморальная активность зародышевых центров не была выражена

У животных группы II b и III b наблюдались сходные изменения в селезенке Отмечалась выраженная гиперплазия центральной и периферической зон лимфоидных фолликулов селезенки За счет образования розеткоподобных структур из бластных лимфоцитов и мононуклеарных клеток в синусах красной пульпы, а также вокруг мелких артериол происходило тотальное заполнение красной пульпы и слияние между собой краевых зон фолликулов, что вело к резкому увеличению индекса белой пульпы

Клеточная плотность белой и красной пульпы достоверно превышала контрольные значения. Наблюдалось большое количество активных герминативных центров, в красной пульпе встречались миелопоэтические клетки предшественники эритроидного ряда, в части которых отмечались признаки митотиче-ской активности

У животных группы III а наблюдалось увеличение клеточной плотности белой и красной пульпы селезенки при отсутствии изменений в морфометриче-

ской структуре Было резко выражены полнокровие красной пульпы селезенки, сладжирование эритроцитов, границы фолликулов были размытыми, в краевых синусах встречалось множество полиморфноядерных лейкоцитов, появились признаки гемосидероза

Таким образом, на основании экспериментального исследования установлено, что родаминовый лазер обладает эффективным иммуномодулирующим действием, направленность которого зависит от локализации воздействия и дозы излучения.

При кратном воздействии на органы иммуногенеза малых доз лазерного излучения в сериях эксперимента I Ь и II Ь наблюдался выраженный иммуностимулирующий эффект. Отмечена тенденция к усилению процессов пролиферации и дифференцировки в селезенке

Далее, в клинической части исследования, доказанный в экспериментальных исследованиях иммуномодулирующий эффект родаминового лазера при кратном воздействии малых доз на зоны проекции лимфоидных органов был реализован в сопроводительном лечении больных раком шейки матки

Воздействие лазерным излучением на зоны проекции селезенки у больных шейки матки осуществляли до и после лучевой терапии. Иммунологические исследования проводили через 24 часа после окончания последнего сеанса лазерной терапии и спустя 1 месяц

Облучение селезенки проводили у 50 больных раком шейки матки Осуществляли дистанционное воздействие родаминовым лазером на область селезенки. Курс лазерной терапии состоял из 10 сеансов Иммунологическое обследование пациентов проводили через 10 и 30 дней после окончания лазерной терапии (ЛТ) Оценку клинического состояния больных проводили на протяжении всего курса лазерной терапии и по его завершении Проводя клинический анализ, более чем у половины больных (60%) в процессе ЛТ наблюдалось улучшение общего самочувствия, аппетита, увеличение продолжительности ночного сна, повышение физической активности, следовательно, лазерное облучение зон лимфоидных органов, являясь активным адагггогенным фактором, создавало пластическое обеспечение для повышения функциональной активности организма в целом

Исследование иммунного статуса больных, получивших курс лазерной терапии, выявило отчетливую положительную динамику в обоих интервалах наблюдения (табл 3)

Положительные сдвиги наблюдались прежде всего в Т-клеточном звене иммунной системы Произошло увеличение абсолютного (1,9х109/л), р<0,05, и относительного числа лимфоцитов - 30,2 и 31,1% через 10 и 30 дней, р<0,05, зрелых Т-лимфоцитов (СЭЗ) до нижних границ нормы, Т-хелперов (СБ4) до 37,2% через 10 дней и 38,3% через 30 дней (р<0,001) после завершения ЛТ

Таблица 3

ИММУННЫЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ НЕЗАВИСИМОЙ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ ДО И ПОСЛЕ КУРСА ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

Показатели Больные раком желудка до ЛТ Через 10 дней после ЛТ Через 30 дней после ЛТ

Лимфоциты, % 26,1±1,2 30,2±1,6* 31,1±1,5*

Лимфоциты, х10ч 1,0±0,4 1,9±0,1* 1,9±0,3

СБЗ,% 54,2±2,6 62,1±1,8* 61,4±1,4*

СБ4,% 28,6±0,8 37,2±1,6*** 38,3±1,4***

СЭ8,% 22,4±1,2 20,2±1,2 20,4±1,1

С04/С08 1,1 ±0,02 1,8±0,03*** 1,9±0,01***

С022,% 8,8±0,1 8,3±0,1 8Д±0,2

СО 16,% 9,2±0,3 16,3±1,3*** 15,9±1,2***

^ А, г/л 1,2±0,4 1,3±0,2 1,2±0,2

^ М, г/л 1,4±0,4 1,2±0,3 1,4±0,3

^ в, г/л 13,2±1,8 10,1±1,0 10,8±1,1

ФА, % 21,2±2,2 39,2±2,1*** 37,8±1,8***

ФЧ 2,9±0,3 4,1±0,2** 3,7±0,2*

Тест НСТ-спонт, % 27,2±1,6 28,9±1,2 27,2±1,8

Тест НСТ-индуц, % 36,3±2,7 56,4±2,1*** 39,8±2,2

Индекс стимуляции 1,3±0,04 1,9±0,05*»* 1,5±0,02***

* - р<0,05 **-р<0,01 ***-р<0,001

Восстановился баланс субпопуляций Т-лимфоцитов - иммунорегуляторный индекс через 10 и 30 дней соответственно составлял 1,8 и 1,9 (р<0,001) В сравнении с исходными показателями произошло достоверное увеличение функциональной активности нейтрофильных фагоцитов Резервный литический потенциал через 10 дней после завершения курса лазерной терапии составлял 56,4%, (р<0,001) Индекс стимуляции достигал нормальных значений (1,9) через 10 дней и 1,5 через 30 дней после завершения курса лазерной терапии В обоих интервалах наблюдения определялось достоверное увеличение СБ16 (ЫК-клеток) до 16,3 и 15,9% (р<0,001) Повышение фагоцитарной активности и фагоцитарного числа определялось через 10 и 30 дней после завершения лазерной терапии Происходило как увеличение процента клеток, вступивших в фагоцитоз, так и увеличение среднего числа поглощенных бактерий Содержание СБ20 (В-лимфоцитов), так и концентрация основных классов иммуноглобулинов в динамике лазерного облучения крови достоверно не менялись

Таким образом, по результатам клинического наблюдения, лабораторных показателей и иммунологического мониторинга, наружное лазерное облучение селезенки приводило как к улучшению качества жизни больных - повышению физической активности, снижению проявлений астено-вегетативного синдрома

и явлений интоксикации, так и к положительным тенденциям в Т-клеточном и фагоцитарном звеньях иммунной системы

Для доказательства роли селезенки как периферического звена иммунной системы в формировании иммунной реактивности, нами изучены осложнения хирургического лечения после операций по поводу рака желудка, сопровождавшихся спленэктомией

Были изучены послеоперационные осложнения в раннем послеоперационном периоде у 587 больных раком желудка

Эти больные по характеру оперативных вмешательств были разделены на группы, основные (комбинированные с лимфаденэктомией D1 и циторедуктивные в объеме R1 и R2) и контрольные (стандартные, паллиативные и диагностические)

Количество пациентов в группе с комбинированными операциями составило - 105, со стандартными - 182, с циторедуктивными в объеме R1 - 80, с паллиативными - 100, с циторедуктивными в объеме R2 - 20, с диагностическими лапаротомиями - 100

Количество послеоперационных осложнений в группе с комбинированными операциями составило 34 (32,4%), со стандартными - 29 (15,9%), с циторедуктивными в объеме R2 - 7 (35%), с паллиативными - 7 (7%)

Разновидности операций при месгно-распространенном раке желудка представлены в табл 4.

Таблица 4

ВАРИАНТЫ И ЧАСТОТА РАЗЛИЧНЫХ КОМБИНАЦИЙ ВЫПОЛНЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ ЖЕЛУДКА

Виды операций, выполненных на смежных органах Основные визы операций

гастрэктомия субтотальная резекция желудка экстирпация культа желудка

Спленэктомия 28 19 2

Спленэктомия + резекция поджелудочной железы 18 10 -

Спленэктомия + резекция поджелудочной железы + резекция поперечно-ободочной кишки 1 - -

Резекция печени 8 5 1

Спленэктомия + холецисгэктомия 1 - -

Резекция поджелудочной железы 1 - -

Спленэктомия + гемиколэктомия слева 2 - -

Гемиколэктомия справа 1 - -

Резекция поперечно-ободочной кишки 4 - 2

Спленэктомия + холецистэктомия + резекция поперечно-ободочной кишки - - 1

Гемиколэктомия слева - 1 -

Итого. 64 35 6

Таким образом, при комбинированных операциях по поводу рака желудка чаще всего выполнялась спленэктомия (47 операций), спленэкгомия и резекция поджелудочной железы (28 операций)

В группе с циторедуктивными операциями в объеме R1 послеоперационных осложнений не было

В группе с диагностическими лапаротомиями число осложнений основного заболевания составило 6

Летальность в группе с комбинированными операциями составила 8,6% (9 человек), с циторедуктивными в объеме R2 - 10% (2 человека), с паллиативными - 2% (2 человека), со стандартными - 2,7% (5 человек)

Количество осложнений в группе с комбинированными операциями во II стадии заболевания составило 8, в III - 26, где у 9 пациентов одновременно были и абдоминальные и системные осложнения (18) Поэтому количество пациентов составило 25 при 34 имеющихся случаев осложнений в раннем послеоперационном периоде (табл 5)

Таблица 5

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ РАКА ЖЕЛУДКА

Осложнения п

Эмпиема плевры 4

Острый панкреонекроз 4

Кровотечение 1

Поддиафрагмальный абсцесс 2

Перитонит 6

Сегментарный некроз поперечно-ободочной кишки 1

Пневмония 4

Послеоперационный острый панкреатит 3

Перфорация приводящей петли соустья по Брауну 1

Анастомозит 1

Несостоятельность ЭЕА 2

Подпеченочный абсцесс 1

ТЭЛА 1

Медиаетешгг 1

Ишемический некроз отводящей петли тонкой кишки (ниже ЭЕА) 1

ОНМК по смешанному типу 1

Итого 34

Таким образом, комбинированные операции при раке желудка, сопровождающиеся спленэктомией, сопровождались более высокой частотой и спектром послеоперационных осложнений, что обосновывает поиск новых методов их профи-

лактики. Таким методом профилактики послеоперационных осложнений и пост-спленэктомического синдрома может являться аутотрансплантация селезенки.

Нами разработаны экспериментальные основы данного метода для последующего внедрения в онкологическую практику, что явилось частью нашего исследования

Аутотрансплантаия селезеночной ткани в круглую связку печени в эксперименте. Экспериментальным животным производили лапаротомию и спленэктомию Селезенка после декапсуляции и разрезания на 5-6 сегментов погружалась в почкообразный тазик, предварительно заполненный асептическим раствором (200 мл фурациллина+4 г канамицина) на 15-20 минут для про-тивомикробной обработки и с целью освобождения паренхимы органа от остаточных элементов крови Далее, при помощи специально разработанной нами терки, проводилась гомогенизация примерно половины сегментов селезенки, т е превращение ее в «тканевой фарш» В среднем получали массу «тканевого фарша», объемом 80-100 куб см Полученную массу набирали в стерильный шприц Жане В дистальном конце круглой связки, через проделанное перфорационное отверстие в стенке брюшины в толще круглой связки печени, вводили на всю ее длину силиконовую дренажную трубку диаметром до 5мм с боковыми перфорационными отверстиями. Шприцем Жане нагнетали гомогенизированную селезеночную массу через дренажную трубку в толще круглой связки печени. После завершения манипуляции дренажную трубку выводили на переднюю брюшную стенку через дополнительный разрез, правее на 2 см от ла-паротомной раны и фиксировали к коже при помощи капронового шва. Проводился контроль на гемостаз. Полость осушивалась Накладывались швы на ла-паротомную рану.

Использовать дренажную трубку у собак в послеоперационном периоде не представлялось возможным, поэтому после введения гомогенизированной селезеночной ткани дренажную трубку удаляли и герметизировали связку наложением кисетного шва В послеоперационном периоде состояние собак оставалось удовлетворительным, животные были активными, охотно принимали пищу Летальных исходов не было

Через 3 месяца после эксперимента при лапаротомии визуально определяется трансплантат в зоне имплантации в виде тяжа, покрытого соединительнотканной капсулой. На разрезе аутотрансплантат имеет темно-красный цвет плотной консистенции на ощупь

В гистологических препаратах видны фрагменты трабекул селезенки, состоящие из плотной соединительной ткани Они образованы пучками колла-геновых волокон, фибробластическими клетками, а также фиброцитами В трансплантате отчетливо определяется красная и белая пульпа Белая пуль-

па образована из скопления лимфоцитов и макрофагов, тогда как красная пульпа состоит из синусоидных капилляров, заполненных макрофагами и небольшого количества эритроцитов, фрагментов крупных кровеносных сосудов Диффузно расположенная лимфоидная ткань прорастает в окружающую жировую ткань Тяжи лимфоидной ткани имеют различную толщину и длину В соединительнотканных трабекулах располагаются фрагменты артериальных кровеносных сосудов, в просвете которых нет форменных элементов крови Между скоплениями лимфоидной ткани хорошо развита жировая ткань, а также определяется прорастание кровеносных капилляров в сторону лимфоидной ткани Кислая фосфатаза проявляет высокую активность во всех тканевых структурах трансплантата, особенно высокая реакция на фермент в зоне расположения лимфоцитов

Полисахариды также проявляют высокую реакцию во всех тканевых структурах, включая соединительнотканные прослойки, скопления лимфоцитов, а также жировые клетки Макрофаги, расположенные в красной пульпе, проявляют высокую реакцию на железо, тогда как в зоне расположения белой пульпы реакция на железо инактивна

Таким образом, через 3 месяца после ACT в круглую связку печени показано, что пересаженные фрагменты органа имеют все структурные образования селезенки красную и белую пульпу, однако четкость границы между ними сглаживается В гистологических препаратах отчетливо определяется прорастание спленоида в окружающую жировую ткань Одновременно отмечается прорастание капиллярной сети в трансплатированную ткань из окружающей жировой ткани связки. Такие морфологические особенности дают право утверждать о том, что пересаженные кусочки селезенки проявляют все признаки разрастания лимфоидной ткани в окружающие зоны связки печени.

Результаты комплексного гистохимического изучения пересаженных фрагментов подтверждают высокую функциональную активность всех тканевых структур Об этом свидетельствует высокая энзимологическая активность (окислительно - восстановительных и гидролитических ферментов), большое количество полисахаридов, а также наличие большого количества макрофагов. Следовательно, при разрывах селезенки и вынужденной спленэктомии, ауто-трансплантация селезеночной ткани в круглую связку печени обеспечивает сохранение морфологического строения, а также иммунной и кроветворной функции селезенки

Данные экспериментальных исследований позволяют нам рекомендовать данный способ аутотрансплантации в клинической практике у больных в абдоминальной онкологии, которым была проведена вынужденная спле-нэктомия

Метод ультразвуковой кавнтаиин и лнпоаспирации круглой свяжи печени для аутотрансплантации селезеночной ткани.

Разработан и внедрен в клинику метод ультразвуковой кавитации и липо-аспирации круглой связки печени для последующей аутотранс л лактации в нее селезеночной ткани. Данный метод изначально разрабатывался для проведения периоперационной химиотерапии у больных раком желудка. Однако, по нашему мнению, данный метод применим для нетравматичного удаления жировой клетчатки в составе круглой связки для последующей аутотрансплантацин в нее селезеночной ткани. Суть данного метода основана на разрушении жировой ткани ультразвуком. Биологические ткани с большим содержанием жидкости более подвержены ультразвуковой кавитации.

Нами было выполнено 20 ультразвуковых кавитаций при проведении радикальных операций при раке желудка в объеме субтотальных резекций желудка с лимфодиссекцией 0-2, а также при чрезбрюшипных гастрэктомиях с лим-фодиссекцией 02-3 (рис. 1).

Рис. I. а - начало этапа выделения круглой связки методом ультразвуковой лшюасиирации: б - круглая связка печени подготовлена для аутотра не плантации в нее селезеночной ткани

В результате проведенных ультразвуковых липоаспираций, происходит скелетизация сосудистых образований, четко прослеживается пупочная вена на протяжении. Жировая ткань, в виде эмульсии, эвакуируется ваккуумным отсосом. После чего возможно проведение аутотрансплантацни селезеночной ткани Предложенный нами метод является альтернативой хирургическому методу ввиду минимальной травматичное™.

Аутотрансплантаня селезеночной ткани в большой сальник в эксперименте. Наиболее часто аутотрансплантация селезеночной ткани производится в сформированный карман большого сальника. Поэтому нами исследована судьба аутотрансплантата в различные сроки после пересадки именно в этом органе. Макроскопически брюшная полость животных через 30 суток после

трансплантации не проявляет признаков воспаления, в свободном крае большого сальника, куда была произведена аутотрансплантация селезеночной ткани, определяется плотный узел размерами 5x5 мм, к которому подходят кровеносные сосуды. Микроскопически кусочки ткани имеют размеры 3x4 мм, снаружи покрыты соединительнотканной капсулой, от которой внутрь отходят трабеку-лы Трабекулы состоят из ориентированно расположенных коллагеновых волокон, имеющих извилистый ход, между ними находятся фибробласты и фиброциты. Четко определяются красная и белая пульпа. Белая пульпа имеет различную конфигурацию, состоит из лимфоидной ткани, лимфоциты и макрофаги располагаются равномерно по всей белой пульпе, тк реактивный центр или центр размножения пульпы не определяется.

В эксцентрично расположенных центральных артериях определяются форменные элементы крови Красная пульпа состоит из лимфоцитов, макрофагов и многочисленных эритроцитов, а также венозных синусов, заполненных кровью Они занимают значительную часть красной пульпы, и внутренняя их стенка выстлана эндотелиоцитами

Белая пульпа селезенки проявляет умеренную реакцию на кислые глико-замингликаны, в то время как красная пульпа и макрофаги в ней проявляют высокую реакцию

Гликоген определяется во всех тканевых структурах селезенки. Белая пульпа проявляет слабую реакцию, красная пульпа - умеренную, а соединительнотканная капсула высокую реакцию на гликоген Лимфоидные клетки белой пульпы селезенки не проявляют реакцию на железо, в то же время большое количество макрофагов красной пульпы проявляют высокую реакцию на железо Сидеробласты концентрируются в непосредственной близости от белой пульпы в виде групповых скоплений в красной пульпе селезенки

Через 60 дней после аутотрансплантации селезенки ее размеры составляли 5x5 мм, селезенка имеет соединительнотканную капсулу с трабекулами По ходу трабекул проходят кровеносные сосуды, заполненные форменными элементами крови Белая пульпа представлена лимфоидной тканью, расположенной по ходу артерий и включает в себя лимфатические узелки, периартериальные лимфатические футляры и маргинальную зону

Лимфатические узелки располагаются по периферии ПАЛФ Они окружают центральные артерии и состоят из разнообразных лимфоидных клеток. ПАЛФ, окружающие центральную артерию состоят из лимфоцитов и макрофагов Маргинальная зона выглядит в виде полоски на границе красной и белой пульпы ближе к периферии от ПАЛФ лимфатических узелков. Красная пульпа состоит из венозных синусов и селезеночных или пульпарных тяжей. В красной пульпе эритроциты не определяются, однако встречаются лимфоциты и макро-

фаги Среди макрофагов и лимфоцитов довольно часто встречаются мегакарио-циты Реакция на кислые гликозаминогликаны в белой пульпе умеренная. Макрофаги красной пульпы проявляют высокую реакцию, они распределены неравномерно, в непосредственной близости от белой пульпы встречается их частое расположение В капсуле и трабекулах выявляется высокая реакция на гликоген, белая пульпа проявляет умеренную реакцию, макрофаги красной пульпы проявляют высокую реакцию на гликоген.

Через 60 дней после гетеротопической аутотрансплантации селезенки определяются все структурные части органа Наличие капсулы, кровеносных сосудов, красной и белой пульпы, указывают на сохранение всех необходимых тканевых структур для полноценного функционирования

Таким образом, при аутотрансплантации селезенки в большой сальник полностью восстанавливается морфологическое строение селезенки. Отчетливо определяется белая и красная пульпа, сеть кровеносных сосудов с форменными элементами крови в них Вполне допустимо, что кровоснабжение трансплантированного органа осуществляется за счет сосудов, прорастающих из сосудистой сети большого сальника, что и обуславливает функциональную активность пересаженной селезенки, подтвержденную гистохимическими исследованиями (рис 2)

Рис 2 Алгоритм хирургического лечения больных раком желудка

Таким образом, учитывая важную роль селезенки в формировании иммунной реактивности, доказанную в экспериментальных и клинических исследованиях, и предложенные технологии аутотрансплантации селезеночной ткани, нами разработан алгоритм хирургического лечения больных раком желудка, позволяющий планировать объем оперативного вмешательства и предупреждать тем самым возможные осложнения

Нами созданы экспериментальные и клинические основы для внедрения метода аутотрансплантации селезеночной ткани в клинике онкологии для профилактики послеоперационных осложнений и постспленэктомического синдрома в абдоминальной онкологии

ВЫВОДЫ

1 Роль селезенки в обеспечении иммунологической реактивности подтверждается экспериментальными и клиническими исследованиями Иммуномодули-рующий эффект при локальном облучении зоны селезенки в эксперименте при кратном применении малых доз излучения в сериях эксперимента I b и II b проявляется усилением процессов пролиферации и клеточной дифференцировки в селезенке По результатам клинического наблюдения, лабораторных показателей и иммунологического мониторинга, лазерное облучение селезенки у больных раком желудка приводит к повышению физической активности, снижению проявлений астеновегетативного синдрома и явлений интоксикации, к положительным изменениям в Т-клеточном и фагоцитарном звеньях иммунной системы

2 Количество ранних послеоперационных осложнений при нестандартных комбинированных операциях, сопровождающихся спленэктомией, у больных раком желудка III стадии достоверно выше, чем при стандартных оперативных вмешательствах Количество осложнений и летальность после этих операций обусловлены увеличением числа абдоминальных осложнений

3 Наиболее оптимальной локализацией для аутотрансплантации селезеночной ткани является круглая связка печени и большой сальник Морфологическими и гистохимическими методами исследования продемонстрирована хорошая приживляемость пересаженной ткани в различные сроки после операции с формированием всех основных элементов селезенки и достаточная функциональная активность трансплантата

4 Разработан и внедрень алгоритм показаний и противопоказаний к спле-нэктомии при хирургическом лечении рака желудка

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты работы позволили разработать эффективный способ иммуно-модуляции, заключающийся в локальном воздействии лазерного излучения

на зону селезенки для коррекции нарушений иммунной системы и гомеостаза при хирургическом лечении рака желудка

Считаем необходимым рекомендовать при нестандартных комбинированных операциях, выполняющихся по поводу рака желудка, придерживаться ор-ганосберегающей тактики в отношении селезенки, как органа периферического звена иммунной системы, участвующего в процессах формирования иммунологической реактивности

При невозможности сохранения селезенки при хирургических операциях по поводу рака желудка может быть рекомендована к внедрению клиническая апробация методики аутотрансплатации селезеночной ткани в круглую связку печени и большой сальник

Рекомендуется к внедрению в отделениях абдоминальной онкологии алгоритм показаний и противопоказаний к спленэктомии при хирургическом лечении рака желудка

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Высокие технологии в онкологии - от разработок до внедрения Пермский мед журнал- 2006- Т 23-№ 6- С.96-103 (соавт ШХ Ганцев, И Р. Рахмапуллина, В В Павлова, В А, Чистиченко, Р Д Атнабаев, А 3 Ахметов, Р Ш. Ишмухаметова, J1Н Изюров)

2 Ганцев, К Ш Анализ послеоперационных осложненийпри операциях по поводу рака желудка, сопровождающихся спленэктомией / К Ш Ганцев, К В Меньшиков //Академический журнал Западной Сибири - 2006-№ 5 С 60

3 Ганцев, К Ш Спленэктомия при раке желудка / К Ш Ганцев, К В Меньшиков // Материалы десятой научной сессии Ассоциации онкологов Республики Башкортостан - Уфа издательство «Печатный домъ», 2006-С 94-97

4 Атнабаев, Р Д Опыт применения аппарата RITA для лечения пациентов с метастазами в печень / Р Д. Атнабаев, Р Ш Ишмуратова, К В Меньшиков // Академический журнал Западной Сибири - 2006 - № 5. С 48

МЕНЬШИКОВ Константин Викторович

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ ТКАНИ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01 11 2001 г ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г Уфа, а/я 1293, тел /факс (347) 251-32-49

Подписано в печать 24 04 2007 г Формат 60*84/16 Гарнитура Times New Roman Бумага офсетная Отпечатано на ризографе Уел печ л 1,4 Уч-изд л 1,0 Тираж 100 Заказ №339