Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Экспериментальное обоснование козможности использования магитральных нервов верхней конечности плода человека в качестве реваскуляризируемого нейробрефтрансплантата

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕШШНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ. ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи

АРСЕНИЙ ВИТАЛИЙ ИЛЬИЧ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МАИСТРАЛЬНЫХ НЕРВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОЕ' ПЛОДА ЧЕЛОВЕКА В КАЧЕСТВЕ РЕВАСКУЛЯРИЗЙРУЕМОГ НЕЙРОЕРЕФОТРАНСШАНТАТА

14.00.27 - Хирургия

'АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата -медицинских наук

Мосхва - 1992

Работа выполнена е отделе пластической ж реконструктивной

микрохирургии Научного центра хирургаш РАМН

Натчннй руководитель:

Лауреат Государственнойпремии СССР.

доктор медицинских наук, профессор МйШШВ Е.О.

ОФиниальние-'отгонеята:

■ доктор медгцанскюс наук, профессор ЕД.Скгрнова, доктор-медицинских наук* профессор М.БЛЗурков.-

Ведущее -учреждение, давшее отзыв о ваучно-ззршзетеской. ценности работы, — Институт хирурга® 2Ш.1.В.Вшпневского РАМН.

Защита диссертации состоится " 1992 г. в

час. на заседании сдециализирпааянаго-савета- /

Научного центра хирургии РАИН. Адрес: 11Э435 ЙЬсква,

Абрихосовский пер., д.2.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке НЗХ РАМН.

Автореферат разослан " " , 3992 г.

Ученый секретарь

специализированного совета -

доктор медицинских наук, профессор Г.В.Громова.

)

а»

здвлиотека .

Актуальность ттроблекы. Медицинское и социальное значение лечения твагмы периферической нервной систем; трудно переоценит

Благодаря миквохилуэтическому методу за последние голы удалось значительно повысить точность-и аттэаьматичность нев-толиза и зпиневрального шеа, а также осуществить внутренний негролиз, наложение швов на пучках неганих волокон и мек-пучковую аутотрансплантаот-ю /К.А..Григорович. 1981,1989; К.Я.Оглезнев, 1983,1989; Ф.С.Говенько.1989; И.Н.Шевелев с соавт. ,'1989/. .

Е случаях лечения больших дефектов нервов с рубиово измененным репипиевтным локем новым решением проблемы является пересадка свободного аутонервкого трансплантата на сосудистой ножкой /М.ВЛАгадерис, 1988/. Помимо положительных сторон, при использовании свободного' аутонервного трансплантата -на сосудистой ножки, возникают и сложности, а гаенно:

•- резекция нормальных кожных нервов для пластики приводит к появлению болезненной невром и к неприятным ощущениям в результате снижения чувствительности;

- значительное удлинение операции.

- косметический дефект.

Б таких случаях методом выбора, могла бп стать аялотран-сплантадия. На'нынешнем этапе хирургам не узалось получить пластический материал, который.бкл бы с олне#-стороны жизнеспособный, а. с другой стороны вызвал бы мянкальную реакцию отторжения. Поиски качественного биологичесгэго материала, способного дополнить, а в ряде случаев и закалить шнроко-используешй е . пластической к реконструктивной микрохирургии аутошшсткческий материал, привели к попытке использования

реваскуляризиооЕанных тканей человеческого плола, как одной из актуальных псойлек хирургии периферических керЕОЕ.

Учитывая данные литературы /А.К.?аегскии,1956; Л.И.Кос-тандян, 1971,1985; Е.К.Говалло с соавт. ,1981/, ткаки человеческого плола отличаются на определенных стадиях развития высокой пластичностью, высокой регенеративной способностью при низкой антигенности, мы решили изучить возможность их использования в качестве ноеого васкуляризироЕанного биологического материала.

Цель работа - с помощью секционных исследований и в эксперименте обосновать возможность использования магистральных нервов верхней конечности плода человека в качестве реваскуляризируеиого нейробрефотрансплантата.

Исходя из пеги были поставлены следующие задачи :

1. Изучить ангиоархЕтектонику магистральных нервных стволов верхней конечности плода человека сроком развития 17-26 недель.

2. Изучить иорфометрические характеристики магистральных нервных стволов верхней конечности плода человека сроком развития 17-26 недель.

3. Изучить морфометрические характеристики сосудистой нокки реЕаскуляразяоуемых магистральных нервных стволов Еерхней конечности и разработать методику забора реваскуляризируешго нейробреоотрансплантата у плода человека сроком развития 17-26 недель.

4. Определить сроки жизнеспособности нервной ткани плода человека сроком развития 17-26 недель той аноксии.

5. Определить возможность восстановления кровотока в оеваскуляризипуемом нейробрефотрансплантате.

Научная нок;зия . Ьпешке изучены морзокеттжчяские уаоактетесткм' /длина., толтена " количество ¿асиикул/ нео-еннх стролое Еэтнней конечности человеческого плода б Споки от 17 до 25 недель внутотутробного шзрятня. Ь результате гистологического исследования доказано, что нернн плода челогека этих еозоястое морфологически сй'ормитюванн и имеют полноценное квовоснабжение. Впервые разработана методика и техника забот магистральных нетзгнкх стеолов плода челорека на сосудистой нозаси. ЬперЕые определены своки жизнеспособности нервов и сосудог шходое вышеуказанных еоз-растов при тепловой и холодовой аноксии. Епервке в эксперименте доказана возможность подключения в кровоток васкуляри-зированкых нервных стволов верхней конечности человеческих плодов сроком развития от 17 до 26 недель при помощи микрохирургической техники. Б эксперименте получен новый васку-ляотзированный аллояластаческий материал для пластики нер-еов конечностей.

Практическая значимость. Полученный еовый васкуляркзи-рованный пластический материал может бкть применен в дальнейшем для восстановления непрерывности периферических нервов конечностей. Разработанная методика и техника забора васкуляризированного нейпобрефотрансплантата позволяет замешать десЬекты периферических магистоальных нетавов длиной от 55 до 90 мм. е зависимости от стока развития плода использованного в качестве донора.

Атгообадкя диссертации. Апробация работы проведена ка научной конференции отдела пластической и реконструктивной микрохирургия НИХ РАМН. Основные положения доложены на Международном конгрессе молодых ученых /Киев, 9-12 марта,1992/.

Объем к стсткттт>а рзоотн. Хлссеитация изложена на страницах ь;аит?ногшсанного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, быролое к практических секомендаций. Список литератуш включает отечественных я иностран-

ных источников. Работа шшюстшронана рисункам!, таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

На первом этапе нашей работы необходимо-было решить ряд прикладных морфоггатрических вопросов, а именно в зависимости от возраста плода определить:

- особенности кровоснабжения магистральных нетаов верхней конечности человеческого плода, сроком развития 17-26 недель и в зависшюсти от этого определить еозмозшость их взятия на сосудистой ножки;

- каковы морфометрические параметры этих нервов /длина, толшна и количество фасдикул на различных уровнях верхней конечности/;

- какие сосуды будут использованы в качестве основой сосудистой ножки для магистральных нервных стеолов верхней конечности, какогн их морфометрические характеристики.

Ответы на эти вопросы были получены после проведения 3-х сешй секционных исследований. Первая серия секционных исследований была выполнена на 20 плодах человека сроком развития 17-26 недель и в этой серии изучили ангиоархитек-тонику периферических нервов верхней конечности этих плодов, а также выявили возможность взятия этих нервов на сосудистой ножки. Лля получения морашетрических характеиистик /толщина, длина и количество фаепикул/ срединного, локтевого и лучевого нервов верхней конечности плода человека сроком развития 17-

2о недель проронили втопут-о селию секционных кссле.яоганий на 25 клопах. у kctodüx исследовали обе Еепхкке конечности. На • этих же плодах проводили к тветью сетам секционных исследований, для получения мойометшческих характетастик сосудисто'/. нонки. Таким образом, всего этюеодшш 140 секционных исследований, на 45 плодах человека cdokom яазвития 17-26 негель. Есе плоды по срокам развития, объединшп: в 5 групп /таблица 1/.

Таблица 1. Распределение плодов по срокам развития

т-Г j ---г

Срок развития j 17-?8 j i недель; 19^1б i недель¡ 3 гр. 21-22 недели 4 то. ; 23-24 | недели; 5 т. ; 25-26 i недель', Есего

Количество плодов 9 9 9 9 9 45

Количество исследований 28 28 28 28 28 140

Плоды для секционных исследований получали из паталого-анатомического отделения Детской Клинической Больницы #1 /в первые сутки после родов/, или непосредственно из родильных домов в петшые чаек после рождения. Зто были выкидыши или мертворожденные плоды после преждевременных posos, вызванных по медицинским или 'социальным показаниям. Срок развития плода' определяли по данным сопроводительного листа из родильного дома.

■ Е первой серии секционных исследований методика исследования была следушиая. Разрезом от плечевого сустава через середину ключицы до угла нижней челюсти рассекали кожу, края которой отсепаровывали вниз до уровня 3-4 ребра, и Еверх, ■

- е - _

полностью обнакая дельтовидную мргоу. Ключицу ышелялк и экзаптикуливоЕали "е акломиа.тько-ключу.чном и грудинно-ключич-нок сочленениях. Е последующем пересекали подключичную, большую грудную и 1£алуо гтзудную шшы. обнажая сосудисто-нервный пучок. С помощью операционного миктюскопа птгл увеличении х25 крат и отечественного набоса микоохиоургичзского инстру-ментатая Еыделяли подключичную артерию и вену, сохраняя по возможности, их крупные коллатерали. После' их выделения у кеста начала поиипочичной аптерии, кэтетешзитгаЕали ее. Через катетер веодили тушь /для начала в количестве до 1,0 ил/ и оценивали экстраневральную систему кровоснабжения нерва, одновременно еыяелели элементы сосудистой ножки для каждого нетжа к тем самым оазоаботали методику и технику забора их на сосудистой ногке.

.После проведения первой серии секционных исследований пришли к заключению, что ангиоархитектоника периферических нервов Еерхней конечности плода человека сроком разЕития 1726 недель соответствует таковой у взрослых. При изучение внешней системы кровообращения.нервных стволов плода обнару-, жили, что питакше артерии от различных сосудов, лехаших вне нерва, а также и от продольных сосудов, сопровождающих нерЕ часто проникают е нерв по его ходу к соединяются с сосудами самого нерва. Таким образом, для нервных стеолов плода характерно, как и для взрослых, сегментарное кровоснабжение, благодаря сосудистым аркадам в мезонеЕрии. Эндогенную систему образуют продольно расположенные эпиневральнне, периневральные и эндоневральные артерии и "артериолн.

Учитывая ангиоархитектонкку периферических нервов верхней конечности плода, пришли к заключению, что их гозможно взять на сосудистой ножке, при помощи микрохирургической тех-

- У -

нике. Основой сосудисто? ноукг: для магчсттзЕдьных нета=ннх стролое Еерхней конечности я!ляется повкличсчнне аэтерия и вена. Забор можно осушествкть для кадлого изученного немного строла е отдельности, а также и р блоке на одной сосудистой ножки. Ьозможен забор изученных неоьных стеолор на веек протяжении конечности, а также на увоЕне сегмент верхней конечности , т.е. не утзоЕне плеча и предплечья.

Элементами сосудистой ножки при езятии срединного нерЕа следующие: основой сосудистой ножки являете« подклхзчичные артерия и вена, на плече нерва сопровождают плечевая артерия и вены в области н/3 плеча и локтевого сустава важным моментом является тот факт, что е сосудистую нояку необходимо Еключать начальный отдел локтевой, общрз меккостную и переднюю межкостную артерии, потому что от последней отходит срединная артерия, которая сопровождает нерв на предплечье.

Элементы сосудистой ножки при езятии локтевого нерва до в/3 плеча те не. что и для срединного нерва, а ниже этого уровня его соотгавоядает верхняя коллатеральная локтеЕая артерия. На предплечье локтеьой нерв идет в составе локтегого сосудисто-нервного пучка. Для лучевого нерва элементы сосудистой ножки до е/3 плеча совпадают с одноименными для локтевого и свежинного. Дистальнее этого уровня его сопровождает глубокая плечеЕая артерия, а в н/3 плеча коллатеральная лучевая артерия, которая является конечной ветвью глубокой артерии плеча. Поверхностная ветвь лучевого керва на предплечье идет в составе лучевого сосудисто-нервного пучка. Из_ ноеизлояенного следует, что для всех грех нервов до Еерхней трети плеча, элементы сосудистой ножки одни и те же. Исходя из этого пришли к заключении, что при заборе всех нерЕов б блоке, начиная с-подключичной артерии и до верхней трети плеча шезтея одна сосу-

дистая конка, обеспечивающая кровоснабжение всех исследуемых невЕов. Хистальнее этого уровня, неогы гыделяем по вышеописанно и методике.

Г:еовая серия секционных исследований, показало, что пои помогай микрохирургической техники Еозмокен забор магистральных нервных стеолое не сосудистой ножке. На основании этого поовелк на 25 плодах челогека сроком развития 17-26 недель еще 2 серии секционных исслеаоганий, для определения морфометрических характеристик самих неявов. а также подключичных артерий и гек. как элементов сосузистой нокки.

Длину срединшго нерва измеряли ка деух уровнях - от мес-' та образования до геямышелковой линии в области локтевого сустава /1-ый уровень/ -а от меамшелкоЕой линии-до те,{.ьпа&и.@ит ££е.хсгх,Им. /2-ой уровень/. Длину локтевого неява измеряли от места образована до меамышелковой линии локтевого сустаза /1-ый уроЕень/ и ог межмыщелковой линии до места деления нер-Еа на тыльную и ладонную ветви .на уровне нижней трети предплечья /2-ой уровешь/.- Длину' луневотб нерва измеряли от места образования до места леленёя\на" поверхностную и-глубокую вет-еи на уровне плеча, в нижней трети /1-ый уровень/ и поверхностную Еетвь до места ее бифуркации на урогне нижней трети предплечья /2-ок тсовень/.

юлиину среляного нерва измеряли на четырех уровнях: у места образования /1-ый уровень/; мевмыщелковая линия локтевого сустава /2-е« уровень/; средняя треть предплечья /3-й уровень/; 0.5 мм жроксимальнее 'ге&пис.и вц.^ /4-ый уровень/. Теплину локтевого нерва определяли на четырех уровнях причем, первые три уровня соответствуют уровням измерений срединного нерва, а 4-ый уровень измеряли у места деления локтевого непва на тыльную и ладонную ветви, в нижней

тоету, г.т>едплечья. Толшяну лучегого нетаа изуевялг '»' места огоачогания /1-ь'г. утогень/. у места деления на погеохност- -ную к глубока ветни г области наружного нагглышелка ллечевог. кости /2-ой уютень/, место Оитушсаиии поверхностной гетЕК г области нкннек трету предплечья /3-1: уооьень/.

После изменения толшинь' неРЕОЕ на Есех перечисленных упоЕНях брали .гиап/ентк непрных стволов длиной до 5,0 мм и Фиксировали в 10? пастЕОРе нейтрального формалина. Ь последующем из кусочкОЕ нетаоЕ были приготовлены срезн /окраска гематоксилин эозин и по методу Еан-Гизона/. Сод световым микроскопом производили оценку внутреннего строения нервов и подсчет количества фаспикул для каждого из указанных нервов и уооьней.

Ллину подключичной артерии слева измеряли, вместе с подмышечной артерии, от дуги аорты до места формирования ствола срединного нерва из медиальной и латеральной нокки. Общую длину подключичной и подмышечной артерии справа, вместе с плече-голоЕным стволом измеряли от дуги аорты до места Формирования ствола срединного нерва. Длину подключичных вен слева и справа вместе с длиной плече-головных стеолоб, измеряли от верхней полой вены до места образования подкрыльцбЕОЙ вены из плечевых вен.

Наружный диаметр годзшиичной артерии справа и подключичных вен с обеих сторон измеряли на 5,0 мм детальнее места отхождения от плечеголовного стБола. а наружный диаметр подключичной артерии слева измеряли на 5,0 мм детальнее места отховдения от дуги аорты.

Есе-измерения проводились штангенциркулем, с ценой деления 0,1 мм.

Полученные результаты мортометрических исследований представлены в таблицах 2,3,4,5,6.

Результата изменения длины пеоилешческих нерьов плола /мм/ V зависимости от с покое его оазЕИтня. Таблгаа 1:2

.......... -т ВЕРЕН, ; ' Е 0 3 ? лет ПЛОДА /недель/

уроьни из- ! мереная ! I I 17-18 \ 1 --------------"Т" 19-20 ! ---------- 1 21 -22 ! 1 _ - 23-24 ! I 25-26

СРКДИННЫЙ :

1 уроЕень А 29.6 - 1,91 . 34,0 ± 1 ,42 .36,2 -1,39 .39,6 -1.21 44,0 +2.35

2 уровень ,28,4 ±1,44 ,29,4 ±1 ,43 ,34,7 .34.2 ±0.98 ,41 ,4 ±0,85

ЛОКТЕВОЙ :

1 уровень .32.0 ±1,78 .,36,1 ±1,80 .38,7 ±1 ,-94 ,42.3 ±0,83 # ,46,6 ±2,58

2 уровень .22.3 ±0,70 ,27,7 ±1 ,40 ,32,9 ±1.18 ,32,2 ±1,28 ,41.6 ±1 .93

ЛУЧЕВОЙ :

1 уровень ,28,4 ±1,43 ,34,9 ±1.24 ,37,8 ±1.55 ,42,1 ±1,33 ,50,1 ±2,59

2 уровень .21,0 ±1.39 ,25,3 ±1,10 .28,6 ±1.15 .29,3 ±0,70 ,35,6 ±1,53

Полученные результаты исследования длины срединного, локтевого и лучевого нервов, у плодов сроком развития 17-26 недель показывают, что длина зависит от Еозраста плода. От плодов 17-18 недель развития мояно взять Еаскуляризированный срединный нерв душной до 58 км-, а у плодое 25-26 недель -85,4 мм. Длина локтевого нерва колеблется в 17-18 недель развития - 54,3 ш и 88.2 мм е 25-26 недель. Обшая длина лучевого нерва у плодов сроком развития 17-18 недель составляет 49,4 мм, а у плодов сооком развития 25-26 недель - 85,7 мм.

Толщина магистральных периферических нервов верхней конечности плода загисит от сроков развития и уровня измерения.

Таблица ИЗ. Результаты измерения толщины гери.геоичес-ких нет!ЕОЕ плола /к.:/ г зегисиглост:* от стюког его развития

НЕРЕ Ы.

уровни изменения

ЕОЗРАСТ ЕЛО ДА /непели/

-------т---т------т-----г-----

17-13 ! 19-20 ! 21 - 22 ! 23-24 ! 25-26

СРЕШННЬЙ :

1 уроЕень ,0,85 ±0,06 ,1,05 ±0,05 Л .21 ±0.05 - .1,34 ±0,05 , 1,52 —и ,ъо

2 уровень ,0,74 ±0,07 ,0,95 ±0,05 4.1.12 ±0,04 ,1,25 ±0,05 1,39 ±0,04

3 уоовень . ,0,55 ±0,04 ,0,72 ±0,08 ±А!08 Ф со го о 4? .1.15 ±0,13

4 уроЕень ,.0,63 ±0,05 ,0,77 -43,07 ,0,90 ±0,05 ,0,99 ±0.05 ,1.26 ±0,08

ЛОКТЕВОЙ :

1 уровень ,0,75 ±0,05 ,0,80 ±0,05 ,0,95 ±0,02 .1,35 ±0,03 .1,35 ±0,06

2 уровень ,0,65 ±0,05 ,0,79 ±0,06 ,0,95 ±0,06 /1.04 ±0,03 ,1.23 ±0,05

3 уроЕень ,0,64 ±0.05 ,0,79 ±0.06 ,0,93 ±0,05 .0,98 -3,04' ,26 ±0,05

4 уровень ,0,67 ±0,06 ,0,75 ±0,05 .0,89 ±0.06 ,1,04 ±0,06 ,1 .23 ±0,08

ЛЭТКЕОЙ :

1 уровень ,1,03 ±0,06 ,1.1£ ±0,04 + ' -41 ±0,07 +1 —0,07 ,90 ±0,10

2 уровень ,0,66 ±0,04 ,0,31 ±0,05 ,0.92 ±0.04 ^1,00 ±0,03 ,1,20 ±0,14

3 уровень ' ,0.32 ±0,03 0,53 ±0,04 ,0,59 ±0,03 .0,66 ±0,04 ,0,74 ±0,06

Таблица М. Количество фасцикул периферических нервов плода человека в зависимости от сроков его развития.

НЕРВЫ.

уровня измерения

ВОЗРАСТ ПЛОДА /недели/

---1---г

17-18 ! 19-20 !

21-22

----т---

23-24 ! 25-26

СРШШНВНЕ :

1 уровень .7,20 ¿0,66 ,8,00 ±0.84

2 уровень .7.83 ±1.51 .6,14 ±1,96

3 уровень .5,17 ±0.40 .10.3 ±1.52

4 уровень .9.60 ±1.03 .10.5 ±2.15

ЛОКТЕВОЙ :

1 уровень .5,50 ±2,63 .4.37 ±0.42

2,уровень .5.00 ±1,26 .5.71 ±1,25

3 уровень . 6.60 ± 0,81 ,8,80 ±2,18

4 уровень .4.00 ±0.70 .8.80 ±0.37

ЛУЧЕВОЙ :

1 уровень ,11.0 ±1,59 .10.1 ±1,44

2 уровень .6.83 ±1.17 .6.86 ±1,28

3.уровень .4,67 ±0.67 .6.00 ±1.03

.8,00 ±1,12 Л3-2 ±3,22 .10.0 ±1.38

.9,27 ±1,03 .9,13 ±1,26 .11.9 ±1.35

.10,5 ±1,45 .10,0 ±2,04 .11.4 ±1.28

.15,2 ±1.91 .13.8 ±1.72 .19,7 ±2.1-1

6.33 ±1.63 .7.60 ±1.28 ¿6.67 ±1.32

7,57 . ±1.60 ЛО,3 ±17/16 .8.44 ±1.09

10,6 ±1.33 .10,4 ±1.72 .11 .'9 ±1.33

,9.71 ±2.04 ,9.14 ±2.42 .11.6 ±1.67

14,5 ±3.97 .14.7 ±2.42 .16.1 ±1,78

.8,00 ±1,15 ,9.40 ±0.92 .9.37 ±1.36

+7.00 . ±0.82 ,4.67 ±0.72 .9.33 ±1.65

Длина /ми/ сосудистой ножки трансплантата в зависимости от сроков развития плода. Таблица £5

т

СОСУДИСТАЯ ВОЗРАСТ П Л 0 Д 0 Е /недели/

НОЖКА

i 17-18 ! 19-20 I 1 i 21-22 i 23-24 ! 25-26

СПРАВА :

Артерия ,21,5 ¿1,93 .22,9 ¿2.81 .27,2 -1 ,99 ,28,7 ¿2,07 ,33.4 ¿6,14

Вена .14,0 ±1 .72 ,17,7 ¿1,83 ,17.0 ¿0,57 ,18,7 ¿3,11 ,21,0 ¿3,07

СЛЕВА :

Артерия ,20.8 ±1,95 ,23.9 ¿1,82 ,27.0 ¿3,36 ,24,3 ¿1.64 ,30,6 ¿4,70

Вена ,14,6 ¿1,68 ,21,1 ¿1 ,50 ,26,2 ¿2,42 ,23.5 ¿2,49 j.21.2 -2,39

Наружный диаметр /мм/ элементов сосудистой ножки тран-

. сплантата в завясжлости от сроков развития плода. Таблша JK

СОСУДИСТАЯ В 0 3 Р ACT ПЛОДОВ /недели/

НОЖКА

1- 1 1 1

17-18 !. 19-20 ! 21-22 ! 23-24 ! 25-26

СПРАВА :

Артерия .0,83 ¿0,07 0,96 ¿0,08. .1.03 ¿0,06 .1.18 ¿0.09 , 1.50 ¿0.15

Вена ,i.Ö3 ¿0,10 .1,09 ¿0,08 .1.17 ¿о;об . .1,23 ¿0.12 J',30 ¿0.06

СЛЕВА :

"Артерия .0,76 ¿0,10 .1.00 ¿0,08 .1,15 ¿0,06 J .20 ¿0.09 ,1.56 ±0.08

Вена ,0,96 ¿0,08 .1.03 ¿0,09 J .27 ¿0.06 J .26 ¿0.01 J .46 ¿0.08

На первом уровне измерения, во всех периодах внутриутробного развития, толщина нерва является самой большой и равняется для срединного в 17-18 недель развития 0,85 мы, в 25-26 недель -1,5 мм: для локтевого в 17-18 недель - 0,75 мм, в 25-26 недель - 1,35 мм; для лучевого в 17-18 недель - 1,03 ым, в 25-26 недель - 1.90 мм. По мере отдаления уровня измерения, толщина нерва уменьшается. Толщина срединного нерва на 4-ом уровне измерения равняется в 17-18 недель - 0,60 мм, в 25-26 недель - 1,25 мм; для локтевого нерва в 17-18 недель - 0,65 мм, в 25-26 недель - 1,20 мм; для лучевого в 17-18 недель - 0,32 мм. в 25-26 недель - 0,70 мм. Разница в диаметре начальных и конечных уровнях измерения для срединного к локтевого нервов незначительна и колеблется: для срединного е 17-18 недель -0,25 мм, в 25-26 недель - 0,26 мм: для локтевого в 17-18.недель - 0,10 мм, в 25-26 недель — 0,12 мм. Для лучевого нерва харак-, . терно большие колебания, которые равняются для плодов сроком развития 17-18 недель - 0,80 мм, а для 25-26 недель - 1,20 мм. Из-за больших колебаний толщины начального и конечного уровней лучевой нерв нежелательно использовать на всем протяжение, ■целесообразно его использование, только.на протяжение плеча.

Б результате полученных данных толщины нервов, пришли к заключению, что толщина магистральных периферических нервов верхней конечности человеческого плода сроком развития 17-26 недель позволяет с помощью микрохирургической техники, накладывать на них швы.

Гистологическое-исследование показало, что нервы плода /срединный, локтевой и лучевой/ сроком внутриутробного развития 17-26 недель, имеют сформированный эндо-. мезо- и пери-невральные оболочки с четко сформированным рисунком фасцикул. Количество фасцикул на разных уровнях нервов является особен-

ным для какдого плода и найти какой-либо закономерности не удалось.

Анализируя наши результаты нашли закономерность, что у плодов сроком развития 17-18 недель, количество фасцикул на всех уровнях подсчета меньше чем у плодов 25-26 недель- развития. Эта закономерность характерна для всех возрастных групп и чем больше срок развития плода, тем больше фасцикул в нем поде читала на всех уровнях.

Срединный и локтевой нервы на плече идут не отдавая ветвей и сохраняют постоянное количество -фасцикул, которое изменяется в локтевой ямке и ниже, где нервы начинают сильно ветвится. Для лучевого нерва отмечено уменьшение количества фасцикул по мере дистального продвижения, независимо от возраста плодов.

При анализе.результатов измерений общей длины подключичной артерии я вены как элементов сосудистой ножки в зависимости от срока развития плода и учитывая практический опыт микрохирургии, можно без сомнений утверздать об анастомозоспособко-сти сосудов зо всех изученных группах. Собственно длина сосудистой ножки позволяет накладывать прямые сосудистые анастомозы с реципиентннми сосудами, отстоящими от замещаемого нервного сегмента не более, чем на 14 мм для вены и 20-21 мм для артерии плодов сроком развития 17-18 недель. Для плодов сроком развития 25-26 недель длина 'увеличивается и равняется для вены 21 мм, а для артерии 30-33 мм. Б протавном_ случае уже заранее ясно, что необходимо использовать аутовенозную вставку.

В результате секционных исследований пришли к заключению, что технически возможно использование магистральных нервов плода сроком развития 17-26 недель, в качестве васкуляризиро-ванного брефотранешгантата, но для определения целесообразно-

сти его использования надо изучить сроки его жизнеспособности, а также для окончательного решения технической возможности его использования надо выполнить эксперимент и это проверить..

После проведения секционных исследований, следующим этапом нашей работы было определение сроков жизнеспособности нервов и сосудов плода до включения их в кровоток реципиента.. тем самым должны были определить допустимые сроки предоперационной консервации. Для определения оптимальных срокоЕ пригодности васкуляризированных нервных брефотрансплантатов производили сравнительное изучение характера и степени повреждений сосудистых и нервных структур на этапах консервации методом холодовой аноксии /1-тЯ серия эксперимента, температура поддерживалась в пределах 0°С — +4°С/ и без нее /Н серия экспернмен- ■ та, в которой материал находился при ломнатной ^температуре/. -от 21 человеческих плодах сроком .развития 17-26 -недель. В первой, серии-изучили 18 плодов, во второй серии,.которая служила нам в качестве-контроля. 3-плода.

После проведения -сравнительного электронномикроскопичес-кого исследования характера и степени^повреждений сосудистых и нервных структур на этапах консервации, позволило сделать-следующие заключение: жизнеспособность- васкуляризированного н ейро бр ефотрав сплантат а сохраняется з пределах 6-9 часов при консервации методом холодовой аноксии, в условиях тепловой авоксии жизнеспособность «уменьшается Е-состаьляат 1-3 часа.-.

Последний этап нашей работы выполнили для окончательного решения технической возможности использования васкуляризированного нейробрефотрансплантата в качестве- пластического материала. Для этого, необходимо .было смоделировать в эксперименте реваскуляризащш нейробрефо трансплантата, с последующей оценкой его кровоснабжения и .жизнедеятельности. Материалом иссле-

дования послужили 14 трансплантата от 7 человеческих плодов сроком развития 17-26 недель. Реципиентными сосудами служили" бедренные артерия и вена кроликов /породы Шиншилла/ весом от 3,0 до 3,5 кг., а также брюшная аорта и нижняя полая вена белых лабораторных крысс весом, от 300 до 350 гр.

Проведенное экспериментальное исследование по подключению в кровоток реципиента /кролики и крысы/,, васкуляризируе-мого нейробрефотрансплантата показало техническую возможность • выполнения подобной операции. Во..всех экспериментах было получено адекватное-кровообращение'В реваскуляризированном нейробрефотрансплантата, что подтверждалось макро- и микроскопически- -Все наложенные анастомозы .функционировали в течение всего срока.-наблюдения, вне зависимости- ое- сроков развития--плода, что -подтверждает.- ■ полноценность. сосудоЕ нейробрефотранспланта- -тов для- подключения, их в кровоток,

Доказав техническую возмогность пересадка васкуляризяро-ванннх- нейробрефотрансплантат-ов и уценив-макро- и микроскопически .полноценное их кровоскабг-.екиз и жизнедеятельность, пришла к заключении, что они могут быть использованы в качестве васкуляризируемого пластического материала.

вывода :

1. Ангиоархитекгоника магистральных нервных стволов верхней конечности плода человека сроком развития 17-26 недель соответствует таковой у взрослого человека.

2. Магистральные нервные стволы верхней конечности плодов человека сроком развития 17-26 недель морфологически сформированы и морфометрические характеристики-позволяют использовать их в качестве нейротрансплантатов.

3. Ангиоархитектоника и морфометрические характеристики сосудистой ножки, в состав которой во всех случаях входят подмышечные и подключичные артерии и вены, позволяет использовать магистральные нервные стволы верхней конечности плода человека сроком развития 17-26 недель в качестве реваскуляри-зируемого неиробрефотрансплантата.

4. Жизнеспособность нервной ткани плода человека сроком развития 17-26 недель сохраняется в пределах 6-9 часов при холодовой аноксии и до 1-3 часов - при тепловой-аноксии.

5. Пересадка -реваскуляризируемого нейробрефотрансилалта-та от плодов человека сроком развития 17-26 недель с'помощью микрохирургической техники, технически возможна и может быть-использована в клинике. - ■

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. Наиболее подходящими- для использования в качестве ней-робрефотрансплангата при- замещении дефектов периферических нервов более 50 мм, являются срединный и локтевой нервы, так

■ как их толщина на всем протяжении конечности не подвержена значительными колебаниями. При замещении-дефекта менее указанного размера возможно использование также и лучевого нерва, взятого до места его деления на -поверхностную и глубокую ветви.

2. При выборе решшиентных сосудов необходимо учитывать превалирование длины артерии -нейробрефотрансплантата "над его веной.-

3. Операция по пересадки васкулярзззрованного нейробрефо-трансплантата, должна-состояться не позже-6т9 часов после смерти плода при консервации последнего при температуре

4. Транспортировка-плода может быть-осуществлена в-специ--

альные "реплантационнне мзшки" или деойном пакете, где в наружную секцию пакета /вокруг внутреннего пакета/ помещали кусочьки льда с водой /температура от 0°С до +4°С/.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Методика забора васкуляризированного аллонейробрефотран-сплантата. - В кн.:"Конгресс-молодых ученых по клинической медицине". Тез.докл., Киев, март 1992. в соавт. с С.ЯЛаушев.

2. Реваскуляризированная костная брефопластика у детей. - В кн.: "Пластическая и реконструктивная микрохирургия у детей".

Сб.тез. 1 симпозиума-.стран СНГ, Москва 1992. в соавт. с Н.О.Миланов,С. Н. Чаушев. З.Морфометрия периферических-нервов верхней конечности плода, как васкуляризированного брефотрансплантата. - В кн: "Пластическая и•реконструктивная микрохирургия у детей". Сб.тез. 1 симпозиума-стран СНГ, -Москва 1992, в соавт.-с С.НЛаушев, А.Д.Злотникова. 4. Продолжительность аизнеспособности тканей -человеческого плода при аноксии. Сб.тез.:"Актуальные вопросы восстановительной и реконструктивной хирургии". Иркутск /принято в печать/ В соавт. с С.НЛаушев, -А.Д.Злотникова.

5. Использование васкуляризированных костных брефотрансплан-татов-в клинической практике. Сб.тез.Актуальные Бопросы восстановительной и реконструктивной хирургии". Иркутск /принято в печать/. -В соавт. с И.О.Миланов-, С.Н.Чаушев.

6.--Морфомётрзческаа обоснование возможности использования ■васкуляризированных аллонейробрефотранедлантатов в пластике

периферических нерЕов, Статья в журнал "Хирургия", /принято в печать/. В соавт. с И.О.Миланов, С.НЛаушев, А.Д.Злотникова.