Автореферат и диссертация по медицине (14.00.23) на тему:Особенности процессов восстановления эластического хряща ушной раковины при ее дефектах

р^Б М1%ЙтеРство здравоохранения Российской Федерации .„-Новосибирский медицинский институт

- а ^

На правах рукописи

МЕЛЬНИКОВА МАРГАРИТА МИХАЙЛОВНА

ОСОБЕННОСТИ ПРОЦЕССОВ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЭЛАСТИЧЕСКОГО ХРЯЩА УШНОЙ РАКОВИНЫ ПРИ ЕЕ ДЕФЕКТАХ

14.00.23 - гистология, цитология, эмбриология 14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1996

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте

Научный руководитель:

доктор медицинских наук. чл.-корр. СО АН ВШ. профессор Шкурупий В. А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зайдман A.M.

кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник Бгатова Н. П.

Ведущая организация: Новосибирский научно-исследовательски:

институт травматологии и ортопедии МЗ Р'

Защита состоится г. в ^^ часов

на заседании диссертационного Совета Д.084.52.02 при Новоси бирском медицинском институте (630091, г. Новосибирск, Крас ный проспект, 52) тел.21-57-51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирском медицинского института.

Автореферат разослан "_" _ 1996 г

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., доцент

Машак А.Н.

- 3 -ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Проблема регенерации органов и тканей является одной из наиболее изученных, однако все еще далека от разрешения. Источники и механизмы регенерации различных органов и тканей можно считать в значительной степени установленными. Развитие медицинской науки и научно-технический прогресс определяют новые возможности в воздействии на процессы регенерации. Регенерация хрящевой ткани в настоящее время изучена довольно детально (Г.И.Лаврищева, 1979. 1985; В.Н.Павлова. Г.Г.Павлов. 1984) и это касается, в первую очередь, суставного гиалинового хряща. Детальное изучение его репарации проведено как при различных заболеваниях, так и при изучении процессов послеоперационного заживления.

Вместе с тем регенерация эластического хряща ушной раковины привлекла наше внимание из-за разноречивости данных литературы. Большинство авторов указывают на потенциальные возможности пери-хондрия этого хряща регенерировать хрящевую ткань (Ohlsen et al.. 1975; Ohlsen. 1976,1978; Ohlsen, Nordin, 1976; Wasteson, Ohlsen. 1977; Breadon et al..1979; Donski, McO'Brlen,1980).

Однако их результаты не совпадают с данными Peer. Walla. Bernhard (1966). установивших, что перихондрий не может регенерировать хрящевую ткань, а также результатами экспериментальных исследований Wright, Igarashl, Greenberg (1977), обнаруживших после субперихондриальной резекции ушного хряща у 11 обезьян лишь 2 наблюдения ограниченных признаков неохондрогенеза. Противоречивость экспериментальных исследований не подтверждается исходом оперативных вмешательств в клинической практике: не удалось обнаружить случаев восстановления нативной структуры хрящевой ткани после операций на ушных раковинах, носовой перегородке, хрящах гортани и трахеи.

Помимо необходимости установления возможностей неохондрогене-за хряща ушной раковины имеется актуальная проблема восстановления его структурной целостности. Известны данные по успешному лечению пороков развития ушной раковины с применением различных трансплантатов (Г. В. Кручинский, 1975).

Вместе с тем проблема взаимоотношения пересаженных тканей с организмом реципиента привлекает внимание научной общественности. Об этом свидетельствует значительное количество публикаций, содержащих определенные спорные положения. В последние годы все шире применяются донорские источники тканей, животного происхождения. С медико-биологических позиций это имеет определенное обоснование, поскольку трансплантация тканей человека становится все более опасной из-за снижения "качества" человеческого материала - проблемы СПИДа, вирусного гепатита и других неизученных заболеваний. Данные литературы, а также клинические и экспериментальные исследования показывают, что с учетом эпидемиологической ситуации е трансплантации тканей предпочтительно использование тканей животных, в частности тканей свиньи, сходной с человеком по 55 антигенам. Определенные разработки в этой области имеются в кардиохирургии. лечении ожоговой болезни, а также оториноларингологии.

Современные данные литературы (В.Д.Меланьин и соавт., 1985] свидетельствуют о возможности применения консервированных трансплантатов хряща животных для восстановительных операций на различных органах, однако этот вопрос не изучен, отсутствует его теоретическое и морфологическое обоснование, особенно взаимоотношени! хряща донора и эластического хряща ушной раковины реципиента. чт< сдерживает возможности клинического применения материала.

Целью настоящего исследования является изучение процессов восстановления эластического хряща ушной раковины в местах его дефекта и обоснование возможных путей восстановления структурной целостности ушной раковины.

Задачи исследования:

- разработать модели создания дефектов хряща ушной раковины;

- в эксперименте изучить процессы приживления после ксе-нотрансплантации консервированного хряща в дефект эластического хряща ушной раковины;

- методами морфологии исследовать процессы восстановления в области дефекта ушной раковины после ксенобрефотрансплантации консервированного хряща в дефект опорного каркаса ушной раковины;

- провести сравнительный анализ успешности процессов восстановления в области дефектов хряща ушной раковины в зависимости от видов примененных хрящевых ксенотрансплантатов.

Научная новизна.

1. Изучен процесс репарации эластического хряща ушной раковины в месте его дефекта в отдаленные периоды эксперимента. Доказано отсутствие неохондрогенеза после субперихондриальной резекции хряща ушной раковины у собак.

2. Обосновано применение пластического материала - консервированного реберного хряща свиньи - в целях восстановления анатомической целостности плотного каркаса ушной раковины.

3. Методами морфологии изучены результаты пересадки различных видов консервированных ксенотрансплантатов.

4. Проведен сравнительный анализ полноценности процессов репарации после ксенотрансплантации различных видов хрящевой ткани. Выявлены преимущества реберного хряща свиньи перед другими трансплантатами при реконструктивных операциях в связи с дефектами

хряща ушной раковины.

Практическая ценность работы.

1. Предложен и обоснован для применения в клинической практике пластический материал для отопластики - консервированный реберный хрящ свиньи.

2. С учетом особенностей восстановительных процессов разработаны рекомендации по использованию пластического материала.

Положения, выносимые на защиту.

1. Спонтанное заживление дефектов эластического хряща ушной раковины происходит с формированием грубоволокнистой соединительной ткани, выполняющей дефект. Новообразование эластического хряща имеет ограниченный характер и не достаточно для полноценной регенерации дефекта.

2. Ксенобрефотрансплантация хрящевой ткани сопровождается грубыми дистрофическими и некробиотическими изменениями в ткани трансплантата, что приводит к уменьшению объема трансплантата с последующей его инкапсуляцией.

3. Полноценное восстановление анатомической целостности плотной основы ушной раковины возможно за счет пересадки в дефект хрящевого трансплантата свиньи.

4. Процессы восстановления после пересадки консервированного реберного хряща свиньи в дефект хряща ушной раковины собаки происходят в форме персистенции хрящевой ткани, обладающей собственным метаболизмом.

Внедрение.

Метод ксенотрансплантации консервированной .хрящевой ткани применяется в ЛОР-отделениях государственной областной клинической больницы и муниципальной клинической больницы N1 г.Новосибирска.

Апробация работы.

Работа доложена на конференциях молодых ученых и специалистов НМИ и медицинской академии наук (1989-1991), городской конференции органов здравоохранения, посвященной 100-летию Новосибирска (1993), заседаниях проблемных комиссий НМИ (1990.1994.1996).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит 39 рисунков, 1 таблицу. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Весь материал. представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

В главе 2 представлен обзор литературы, в котором освещены вопросы, касающиеся современных представлений о репаративной регенерации хрящевой ткани и механизмах ее реализации. В ней же проведен исторический анализ методов восстановления структуры плотной основы ушной раковины и представлены современные способы консервации тканей и их влияние на репаративные процессы.

Возможность и закономерности репаративной регенерации хряща доказана многочисленными исследованиями (Bennet, Weine, Bauer, 1942; Bentley, Greer. Sokoloff, 1976; Stockwell, Cheung et al., 1980; Mankln. Sin. 1984; Albert. 1983 и др.). Значительный вклад в эту проблему осуществили отечественные авторы (Т.П. Виноградова, 1966; Г.И.Лаврищева, 1968; М.В.Волков, О.В.Оганесян. 1971; Г.И.Лаврищева. Л.Н.Михайлова, 1985 и др.).

Факт восстановления гиалинового суставного хряща при механическом повреждении не вызывает в настоящее время сомнений. Интересы исследований, в основном, сосредоточены на выяснении условий, необходимых для более быстрого восстановления хряща (В.М.Волков. 1972; Г.И.Лаврищева и др.. 1985).. В теоретическом аспекте обсужда-

ются репарационные возможности самой хрящевой ткани - хондроцитов и роль в процессе регенерации окружающей соединительной ткани. При этом современные данные говорят, что при повреждении хряща включаются оба компонента восстановления.

По поводу восстановления повреждения в хрящах внесуставной локализации в литературе сведения достаточно противоречивы. По данным ряда авторов (Ohlsen et al.,1975; Ohlsen, 1976,1978; Ohl-sen, Nordin, 1976; Wasteson. Ohlsen.1977; Breadon et al..1979; Donskl, McO'Brlen,1980) в опытах на кроликах перихондрий может регенерировать хрящевую ткань после ее субперихондрального удаления. Новообразованная ткань при этом морфологически не отличалась от нормального хряща, хотя имеются осторожные замечания части вышеперечисленных авторов о регенерации только при отслойке от подлежащего хряща (Ohlsen et al., 1975,1976).

Очевидно, что на новообразование хрящевой ткани могут влиять особые условия - возраст, степень травматизации хряща и т. д. Это положение подтверждает одно из наблюдений новообразования хряща в позднем послеоперационном периоде у 14-месячного ребенка после субперихондриальной резекции реберного хряща (Lester. 1959).

На основании анализа литературы нам представлялось перспективным применение хрящевой ткани от животных, имеющих минимальные различия с человеком в антигенной структуре (Р.Ф. Аверкина. 1956; Б.В.Конюхов, 1958), в частности от свиньи. Реберные хрящи ее позволяют проводить заготовку достаточных по величине фрагментов трансплантатов. Известны примеры успешного применения тканей и органов свиньи в медицинской практике - кожи, пересадки сердечных клапанов, печени (P.Lanzarlnl, M.Sanna, R.Gamolettl, 1984; M.F. O'Brien, I.K. Clarebrong, 1966). Применяя соответствующие методики консервации можно снизить до минимума антигенную активность

ее тканей.

Несмотря на то, что многие теоретические вопросы взаимодействия избранного нами консерванта - формальдегида со - структурными элементами консервируемых тканей не разрешены и требуют изучения, клинический эффект трансплантации формалинизированных тканей очевиден. Слабые растворы формалина применяются для консервирования костной и хрящевой ткани, суставов, сухожилий, фасций, сосудов, клапанов сердца, кожи и других тканей в широкой хирургической практике. Предполагая, что ксенотрансплантация хрящевой ткани будет сопровождаться иммунным конфликтом, мы остановили свой выбор на формалине, как средстве для консервации и снижения антигенной активности материала.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ СОБСТВЕННЫХ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Заготовка и консервация пластического материала. Заготовку пластического материала проводили без соблюдения асептических предосторожностей на мясокомбинате. Изъятие материала проводили в течение первого получаса с момента забоя животных. Блоками иссекали хрящевые отделы ребер вместе с окружающими мягкими тканями. Хрящи очищали с помощью ножниц и скальпеля от мышц, связок и частично - от надхрящницы. Материал промывали в течение получаса холодной проточной водой, после чего приступали к консервации по методике В.Ф.Парфентьевой, В.Л.Розвадовского, В.И.Дмитриенко (1967). Для этого материал помещали в плотно закрывающиеся стеклянные банки, содержащие 5 т1 38% раствора формальдегида в 1000 ш1 изотонического раствора хлорида натрия. На 1 объемную часть материала брали не менее 3 частей консервирующего раствора. Банки хранили в бытовом холодильнике при температуре около 4 градусов С. Первые недели раствор приобретал розовую окраску, в связи с чем производили его замену 1-2 раза в неделю, по мере того, как он становился

прозрачным и бесцветным - 1 раз в 2-3 месяца. Минимальный срок консервации составил 20 суток, максимальный - 1 год.

Экспериментальные исследования восстановления эластического хряща ушной раковины в области его дефекта.

Объектом исследования послужили 20 беспородных собак массой тела 4.0-15,0 кг. Под внутривенным этаминал-натриевым наркозом после обработки операционного поля 5%, производили разрез кожных покровов по дорзальной поверхности ушной раковины. Тупо раздвигали мягкие ткани, выделяя заднюю поверхность хряща ушной раковины. На участке около 3 см надрезали надхрящницу, которую с помощью распатора отсепаровывали в стороны. После чего проводили округлый надрез эластического хряща ушной раковины диаметром 1,0-1,5 см. Распатором отсепаровывали хрящ от противоположного листка надхрящницы, стремясь сохранить последнюю. Удаляли выделенный фрагмент хряща. Послойно ушивали рану.

Экспериментальные исследования ксенотрансплантации консервированного хряща в дефект ушной раковины.

Всего было осуществлено 32 пересадки хрящевой ткани. Применялось 2 вида хрящевых ксенотрансплантатов: консервированный реберный хрящ свиньи и консервированный хрящ эмбрионов крупного рогатого скота. Распределение животных по группам, сериям и срокам эксперимента представлено в таблице 1.

Оперативное вмешательство проводили под внутривенным этами-нал-натриевым наркозом в дозе 40 мг на 1 кг массы тела животного. Вмешательство проводили в асептических условиях.

Консервированный хрящ помещали в изотонический раствор хлорида натрия на время операции. При этом период отмывки от консерванта составлял, как правило, 30-40 минут. Разрезом по дорзаль-

Таблица 1.

Распределение опытов по группам, сериям и периодам эксперимента.

* Группы и серии * эксперимента Резекция хряща Пересадка в ушную раковину

* Срок эксперимента * ХКТ ХБТ

14 суток 4 4 3

30 суток 4 3 3

3 месяца 3 3 4

6 месяцев 3 3 3

9 месяцев 3 3 3

12 месяцев 3

ВСЕГО 20 16 16

ИТОГО 52 опытов

СОКРАЩЕНИЯ: ХКТ-хрящевые ксенотрансплантаты, ХБТ - хрящевые ксенобрефотрансплантаты.

ной поверхности ушных раковин отсепаровывали надхрящницу, удаляли фрагмент эластического хряща ушной раковины размером 1x1 см. в дефект которого помещали пластинку трансплантата необходимого размера. Надхрящницу послойно ушивали. Кожный разрез послойно зашивали.

Методы исследования. В различные периоды - от' 14 суток до 9 месяцев - животных выводили из эксперимента внутривенным введением летальной дозы барбитуратов. Изымали участок трансплантации вместе с окружающими мягкими тканями. Материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина в течение 5-7 суток, затем запускали в стандартную проводку, заливали целоидином. либо парафином, наклеивали на блоки, резали на микротоме. Срезы толщиной 7 микрометров для гистологического исследования окрашивали гематоксилином и эо-

зином, а также пикрофуксином по ван Гизон; для гистохимического исследования - альциановой синью, реактивами Шиффа и Хейла. Препараты изучали под микроскопом, описывали, фотографировали.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Все экспериментальные животные хорошо перенесли оперативное вмешательство. Первые 2 суток после операции они были вялыми, плохо принимали пищу. В области оперативного вмешательства наблюдался умеренный отек мягких тканей, который полностью исчезал через 8 -10 суток после операции. Раны у всех животных зажили первичным натяжением.

Морфологические результаты изучения процессов репарации после резекции фрагмента хряща ушной раковины.

Морфологическое исследование результатов процессов репарации после резекции фрагмента хряща ушной раковины показало отсутствие восстановления структуры удаленного хряща. Во всех сроках наблюдения оставшийся эластический хрящ сохранял свойственную ему натив-ную структуру, что подтверждалось характерным распределением тинк-ториальности как при гистологической, так и гистохимической технике окраски препаратов.

В ранние периоды после проведения оперативного вмешательства наблюдали узурацию краев хряща в области проведенной операции, отмечали послеоперационную воспалительную реакцию со стороны надхрящницы, проявляющуюся ее утолщением вследствие гиперемии, отека и клеточной инфильтрации. При этом на месте удаленного хряща отмечали развитие богато васкуляризированной рыхлой волокнистой соединительной ткани.

В течение первого месяца после оперативного вмешательства происходили процессы краевого лизиса "торцовых" фрагментов эластического хряща в области краев ого дефекта, инвазии п опустошенные

лакуны рыхлой волокнистой соединительном ткани, а также созревание соединительной ткани, выполняющей дефект.

К трехмесячному периоду края эластического хряща вследствие процессов, указанных выше, приобретали округлую форму. Причем в этой части хряща восстанавливалась характерная структура с типичным строением слоев с формированием по периферии надхрящницы, не отличающейся от таковой в интактных участках хряща. Ткань, заполняющая дефект эластического хряща, приобретала черты грубоволок-нистой соединительной ткани.

Однако, при изучении препаратов в полугодовой срок после проведенного резекционного вмешательства были впервые обнаружены признаки новообразования хрящевой ткани. Причем таковые были обнаружены в двух участках: в части препаратов на торцевых округленных поверхностях, а в двух наблюдениях - на поверхности хряща вне зоны оперативного вмешательства. Неохондрогенез проявлялся значительным увеличением числа мелких хондробластов и хондроцитов различной степени зрелости на "торцовых" участках в области краев дефекта, в трещинах этих участков хряща и наблюдали в половине всех изученных препаратов.

Особый интерес представило изучение двух наблюдений совершенно необычного течения репаративных процессов, проявившихся вне области оперативного вмешательства. Не обсуждая возможные причины такого варианта их развития, необходимо отметить следующее: совершенно независимо от локализации дефекта эластического хряща (по краям которого, причем, явлений неохондрогенеза не отмечалось) наблюдали прямо противоположные процессы. Участки с резкими дистрофическими изменениями эластического хряща ушной раковины чередовались с таковыми, имеющими на одной из поверхностей выраженные признаки новообразования хрящевой ткани достаточной типичной

структуры. Гистохимическая окраска свидетельствовала об интенсивном синтезе как гликозаминогликанов, так и гликопротеидов в участках неохондрогенеза. Вместе с тем в районе самого дефекта эластического хряща продолжала существовать и созревать грубоволокнистая соединительная ткань, в которой признаков образования каких-либо хрящевых структур не отмечали.

В более поздние периоды наблюдения - 9 и 12 месяцев после резекционного вмешательства - никаких признаков неохондогенеза не отмечали и итогом операции, с уверенностью можно утверждать, является рубцовое замещение дефекта эластического хряща.

Результаты трансплантации консервированного реберного хряща свиньи в дефект эластического хряща ушной раковины по данным морфологического исследования.

При изучении гистологических и гистохимических препаратов после пересадки консервированного реберного хряща свиньи в дефект эластического хряща ушной раковины собаки обнаружили, что пересаженные хрящи сохраняли свойственную тканевую принадлежность и не претерпевали каких-либо выраженных структурных изменений. Сохранялась пространственная организация клеточной популяции в межклеточном матриксе, организация клеток в изогенные группы, свойственная для гиалинового хряща. Сохранялась и не теряла выраженности дифференциация межклеточного матрикса на лакунарный, перилакунарный и интерлакунарный матрикс. В начальные периоды приживления гистохимическая структура ткани оказывалась стертой, однако к трехмесячному периоду она восстанавливала специфическую гистохимическую структуру.

В ранние периоды после пересадки - 14 и 30 суток - имела место воспалительная реакция со стороны окружающих трансплантат тканей, связанная, очевидно, с разрушением хонлро-тматичяокого барь-

ера при интраоперационной обработке хряща. Реакция проявлялась лимфо-гистиоцитарной инфильтрацией контуров хряща и сосудистых каналов, регрессировала к 3-месячному сроку наблюдения. При этом наблюдали некоторое уменьшение объема пересаженного хряща вследствие определенного лизиса контуров хрящевого трансплантата на ранних стадиях приживления. Однако с 3-месячного периода наблюдения форма и объем хрящевых трансплантатов не изменялись, в них наблюдали персистенцию хрящевой ткани с сохранением структуры, формы, объема и характерных гистологических и гистохимических характеристик. присущих нативной гиалиновой хрящевой ткани.

Результаты ксенобрефотрансплантации в дефект эластического хряща ушной раковины по данным морфологического исследования.

Исследование морфологических процессов после ксенобрефотрансплантации консервированного хряща в дефект эластического хряща ушной раковины экспериментальных животных показало, что, как и после пересадки реберного хряща свиньи, в ранние периоды приживления имела место выраженная воспалительная реакция на трансплантацию. Однако после пересадки эмбрионального хряща степень выраженности, клеточный состав и продолжительность по времени реакции окружающих тканей значительно превышали таковые после трансплантации хряща свиньи. Исходом этого явилась инкапсуляция с сраженными явлениями лизиса и резорбцйи структурных компонентов хрящевых ксенобрефот-рансплантатов. Более того, после пересадки эмбрионального хряща в дефект эластического хряща ушной раковины собаки, вследствие грубых дистрофических изменений его структуры, отмечали признаки дес-мального остеогенеза по контурам фрагмента трансплантата, особенно в зонах расположения глубоких краевых узур. Н свою очередь, явления десмального остеогенеза усугубляли сосудистую инвазию хрящевого траноп.ппнтптп. увеличивая количеетво п глубину краевых узур

хрищивии ткани си стирины ииидшштильиитканнии капсулы.

Воспалительная реакция окружающих тканей нарушала метаболизм хондроцитов в такой степени, что гистохимические реакции практически не регистрировали гетеросинтетической активности хондроцитов. поскольку последние питаются преимущественно за счет диффузии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Побудительным мотивом проведения настоящего исследования послужила работа, посвященная экспериментальному исследованию нео-хондрогенеза при перихондропластике ушной раковины (М.Маджаров. Р.Петков. 1988). В эксперименте у кроликов авторы проводили субпе-рихондральную фенестрацию ушной раковины. Исследования, проведенные на 6 животных в течение 21 дня показали новообразование эластического хряща. Мало дифференцированные хондрогенные клетки, по данным авторов, отделялись от внутреннего слоя перихондрия, проли-ферировали. дифференцируясь в хондроциты типичного для эластического хряща строения. Уже на 10 сутки после предпринятого экспериментального оперативного вмешательства авторы наблюдали новообразованный хрящ под плотным перихондрием. Результаты экспериментальных исследований были экстраполированы на клинические наблюдения и даны рекомендации по устранению дефектов и деформаций ушных раковин, восстановлению хрящевой ткани носовой перегородки, трахеи и височно-нижнечелюстного сустава.

Вместе с тем, на практике клинические данные противоречат результатам таких исследований. После оперативных вмешательств, травм, воспалительных процессов ушных раковин, носовой перегородки. трахеи, суставов неохондрогенез проблематичен и его отсутствие является основной проблемой в лечении заболеваний вышеперечисленных органов. Причем сохранение перихондрия в ходе оперативного ле-

чения, как правило, не сопровождается новообразованием хряща.

В ходе планирования эксперимента были поставлены задачи изучения репаративных процессов после резекции эластического хряща ушной раковины и разработка путей и возможностей влияния и воздействия на них. Известно, что, имеются значительные сходства в антигенной структуре тканей человека и свиньи, и это позволяет применять ее ткани в медицинской практике в различных целях, вплоть до получения и применения у человека инсулина.

Заведомо предполагая, что ксенотрансплантация любых тканей будет сопровождаться более или менее выраженным иммунным конфликтом. нами был применен один из методов консервирования тканей, рассчитанный на снижение антигенной активности ткани. К тому же метод позволял длительно сохранять консервированный материал, поддерживал его стерильное состояние, был прост и удобен в практической работе. Таким методом явился традиционный способ консервирования тканей слабыми растворами альдегидов, впервые предложенный В. Ф. Парфентьевой и соавторами (1966). На основании литературных сведений его применения были отмечены значительные преимущества перед другими способами консервации.

С целью выбора наиболее оптимального пластического материала нам представлялось целесообразным сравнить результаты пересадок с целью пластики дефекта эластического хряща ушной раковины консервированного реберного хряща свиньи с уже известным, хорошо зарекомендовавшим себя в клинической практике способом ксенотранспланта-ции. Известно, что эмбриональные ткани обладают низкой антигенной активностью и высокими биопластическими свойствами (С.И.Конюхов, 1958), в силу этого они нашли широкое применение в пластической хирургии. Нашей задачей было установить насколько предлагаемый способ лучше или хужр ужо разработанного и пполришого мртпдп кое-

нобрефотрансплантации. С этой целью проводили сравнение результатов ксенотрансплантации реберного хряща и эмбрионального хряща плодов крупного рогатого скота. Контрольные сравнения с ауто- и аллотрансплантациями не проводились вследствие их детальной изученности другими авторами (А.К.Ботпаев. В.Д.Меланьин, 1975), а также несопоставимости условий трансплантации.

Ясно, что аутотрансплантация хрящевой ткани превосходит все прочие виды пересадок. К сожалению основным негативным моментом, ограничивающим применение аутотрансплантации реберного хряща является необходимость нанесения больному дополнительной, небезопасной операционной травмы, которая зачастую по своему объему и тяжести превосходит основное вмешательство. Основным источником заготовки аутогенного хряща является область синхондроза 6 и 7 реберных хрящей. Операция по взятию хряща нередко осложняется пневмотораксом, пневмонией, плевритом, перитонитом, ранением внутренней артерии молочной железы с возможным летальным исходом (Н.В.Михель-сон.1946).

Аллопластические пересадки равноценны аутопластическим. Пересаженный в живом состоянии в мягкие ткани хрящ приживает, сохраняя свою структуру, особенно в центральных участках. В периферических участках наблюдаются процессы рассасывания и инкапсуляции. Отдельные авторы наблюдали новообразование хряща по периферии трансплантата. якобы путем аппозиционного роста за счет преобразования окружающих трансплантат недифференцированных мезенхимальных элементов (Т.П.Виноградова. 1970), что вызывает большие сомнения.

Ограничивающим фактором явились результаты эпидемиологической обстановки в настоящее время, ограничивающие применение каких-либо материалов, взятых от человека и применяемых без жизненно необходимых показаний. Более того, ряд исследований (В.Д.Меланьин и со-

авт., 1985; М.Н.Мельников, 1989) продемонстрировали высокую эффективность применения консервированных трансплантатов реберного хряща свиньи в целях пломбирования костных полостей и контурной пластики. обосновав преимущества предложенного метода морфологическими исследованиями.

После пересадки консервированного реберного хряща свиньи в дефект эластического хряща ушной раковины собаки результаты изучения процессов регенерации свидетельствовали о том. что пересаженные хрящи сохраняли свойственную им тканевую принадлежность и не претерпевали каких-либо выраженных структурных изменений. Сохранялась пространственная организация клеточной популяции в межклеточном матриксе, организация клеток в изогенные группы, свойственная для гиалинового хряща. Сохранялась и не теряла выраженности дифференциация межклеточного матрикса на лакунарный. перилакунарный и интерлакунарный матрикс. В начальные периоды приживления гистохимические окраски тканей альциановой синью, реактивами Шиффа и Хей-ла, свидетельствовали о значительной утрате жизнеспособности, а к трехмесячному периоду она была восстановлена.

В ранние периоды после пересадки - 14 и 30 суток - имела место воспалительная реакция со стороны окружающих трансплантат тканей. связанная, очевидно, с разрушением хондро-гематического барьера, проявлявшаяся лимфо-гистиоцитарной инфильтрацией контуров хряща и сосудистых каналов, регрессировала к 3-месячному периоду наблюдения. При этом наблюдали некоторое уменьшение объема пересаженного хряща вследствие лизиса краев хрящевого трансплантата на ранних стадиях приживления. Однако с 3-месячного периода наблюдения форма и объем хрящевых трансплантатов не изменялись, в них наблюдали персистенцию хрящевой ткани. Изучение же морфологических пронести пос.щ' кспмобрсфптр.'шспл'пгтппи кппогрипротишпгп хряща в

дефект эластического хряща ушной раковины экспериментальных животных показало, что. как и после пересадки реберного хряща свиньи, в ранние периоды приживления имела место выраженная клеточная реакция на трансплантацию. Однако после пересадки эмбрионального хряща степень выраженности, клеточный состав и продолжительность по времени реакции окружающих тканей значительно превышали таковые после трансплантации хряща свиньи. Исходом этого явилась инкапсуляция с выраженными явлениями лизиса и деструкции компонентов матрикса хрящевых ксенобрефотрансплантатов. Более того, после пересадки эмбрионального хряща в дефект эластического хряща ушной раковины собаки вследствие грубых дистрофических изменений его структуры отмечались признаки десмального остеогенеза по контурам фрагмента трансплантата, особенно в зонах расположения глубоких краевых узур. В свою очередь, явления десмального остеогенеза усугубляли сосудистую инвазию хрящевого "трансплантата, увеличивая количество и глубину краевых узур хрящевой ткани со стороны соединительнотканной капсулы.

Наблюдали своеобразный парадокс: почему эмбриональные ткани при ксенотрансплантации вызывают более выраженную иммунную реакцию. чем ткани взрослой особи? Очевидно ответ кроется не столько в антигенных свойствах, сколько в морфологии эмбрионального хряща, методике его обработки при проведении оперативного вмешательства, а также в разрушении хондро-гематического барьера. Эмбриональные ткани, в том числе и хрящевая характеризуются незрелостью их структурных компонентов (Р.Ф.Аверкина, 1956, Б.В.Конюхов, 1958; В.Н.Павлова. Г.Г.Павлов, 1984). Поскольку антигенная активность хряща определяется содержанием и зрелостью высокополимеризованных гликозаминогликанов матрикса. очевидно, что доступ иммунокомпе-тентных клеток к хондроцитам эмбрионального хряща значительно вы-

ше. чем к клеткам хрящевой ткани взрослой особи, которые относительно надежно изолированы зрелыми структурными компонентами мат-рикса. Помимо этого, как уже было указано в описании морфологии трансплантата эмбрионального хряща, ему присуща чрезвычайная плотность содержания хондроцитов, значительно превышающая таковую у взрослого животного. Эмбриональный хрящ имеет также большее количество пенетрирующих его матрикс сосудистых каналов. Указанные обстоятельства, очевидно, способствовали недостаточной пригодности эмбриональных трансплантатов для восстановления плотного каркаса ушной раковины, установленной в ходе проведения эксперимента.

Экспериментальные исследования продемонстрировали вполне удовлетворительные качества консервированного реберного хряща свиньи как пластического материала, пригодного для реконструкции дефектов хряща ушной раковины. Необходимо также отметить, что применение этого материала не сопровождалось отторжением, что позволяло оценить его пластические свойства как высокие.

ВЫВОДЫ

1. Спонтанное заживление дефектов эластического хряща ушной раковины происходит с формированием грубоволокнистой соединительной ткани, выполняющей дефект.

2. Регенерация эластического хряща имеет ограниченный характер, наблюдается в шестимесячном периоде после резекции хряща и не приводит к восстановлению структурной целостности органа.

3. Ксенобрефотрансплантация хрящевой ткани сопровождается грубыми дистрофическими изменениями в хрящевой ткани с ее частичной резорбцией, что приводит к уменьшению объема трансплантатов.

4. После пересадки консервированного реберного хряща свиньи в

дефект хряща ушной раковины наблюдается сохранность трансплантата, что обусловлено состоянием, которое может быть квалифицировано, как перистенция хрящевой ткани, обладающей собственным метаболизмом.

5. Восстановление анатомической целостности плотной основы ушной раковины было успешным только при пересадке в дефект хрящевого трансплантата из реберного хряща свиньи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Резекционные вмешательства на эластическом хряще ушной раковины должны сопровождаться восстановительными операциями на плотной основе ушной раковины путем ее реконструкции.

2. Оптимальным материалом для восстановления является хрящевая ткань, заготовленная из реберного хряща свиньи и консервированная в слабом растворе формалина.

3. Необходимыми условиями для успешной трансплантации являются: удаление перихондрия с поверхности пересаживаемого хряща и отмывка его от консерванта перед пересадкой в течение 30-40 минут в физиологическом растворе хлорида натрия.

4. Нецелесообразно применение консервированного эмбрионального хряща для восстановления плотной основы ушной раковины.

- 23 -

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мельников М.Н.. Мельникова М.М. Гистоморфологические аспекты ксенотрансплантации хряща в оториноларингологии//Сб. научн. трудов мед. института, посвященный 100-летию г.Новосибирска: Тез.докл. - Новосибирск,1995. - 1 С.

2. Мельникова М.М., Мельников М.Н.. Косованова Л. В. и др. Формирование здорового образа жизни школьников и студентов. Коррекция дефектов развития детей// Методические рекомендации для студентов. - Новосибирск, 1996. - 40 С.

3. Мельников М.Н.. Киселев А.Б., Дергачев B.C.. Мельникова М.М.. Подволоцкий В.В. Пластика лобно-орбитальной области у больных хроническим гнойным фронтитом//Научн. сессия НМИ: Тез.докл. -Новосибирск, 1995. - Т. 2. - 1 С.

4. Мельников М.Н., Киселев А.Б.. Дергачев B.C.. Мельникова М.М., Подволоцкий В.В. Ринопластика с применением хрящевых консервированных ксенотрансплантатов//Научн. сессия НМИ: Тез.докл. - Новосибирск, 1995. - Т. 2. - 1 С.

5. Косованова Л. В., Мельников М.Н., Мельникова М.М. и др. Коррекция слуха у детей с врожденной 11атологиеИ//11оио1:иОирок.ий государственный педагогический университет. - Новосибирск.1994. Деп. в ИТОП РАО. - N104-94. - 4 С.