Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Применение импланта "Перфоост" при реконструкции перегородки носа

004611080

На правах рукописи

Хамидов Анвар Гаджиевич

ПРИМЕНЕНИЕ ИМПЛАНТА «ПЕРФООСТ» ПРИ РЕКОНСТРУКЦИИ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА

(клинико-экспериментальная работа)

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ОПТ

2010

Москва-2010

004611080

Работа выполнена в ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Дайхес Николай Аркадьевич доктор медицинских наук Лекишвили Михаил Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Попадюк Валентин Иванович доктор медицинских наук Темнов Андрей Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова.

Защита диссертации состоится "ЯЬ'п (/¿¿>'¿${'-(2010 г. в /¿часов на заседании диссертационного совета Д 208.059.01 при ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России по адресу: 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе д. 30, в конференц-зале.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» фМБА России по адресу: 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе д.30.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Совершенствование методов хирургического лечения деформаций перегородки носа (ПН) остается одной из актуальных проблем оториноларингологии. Известно, что наиболее эффективным методом лечения искривленной ПН, является оперативное вмешательство, направленное на сохранение или восстановление удаленного её остова. Необходимость восстановления анатомической целостности скелета ПН после его подслизистой резекции обусловлена развитием в послеоперационном периоде следующих осложнений: атрофии слизистой оболочки, образования перфораций, флотации ПН в связи с утратой ее ригидности, а также возможные косметические дефекты: седловидная деформация спинки носа, ретракция колумеллы и изменение формы кончика носа (В.И.Воячек 1957; А.А.Горлина 1968; Б.В.Шеврыгин 1969,1971; Р.Вешагс1ег й а1. 1978; Н.Мави^ е1 а1. 1978; М.Я.Реасоск 1981; И.А.Яшан с соавт. 1982; В.Е.Макашев 1992; А.С.Просекин 2004).

Указанные осложнения, как правило, связанны со сложностями, возникающими при проведении хирургической коррекции выраженных деформаций ПН, при которых необходимо резецировать значительные участки костно-хрящевого её скелета, а удаленные деформированные фрагменты ПН оказываются не пригодными для пластики. В результате, восполнить образовавшийся дефект местными тканями не представляется возможным.

Изъятие опорных тканей из ушной раковины, синхондроза 6-7 ребер и из гребня подвздошной кости пациента, к сожалению, имеет ряд негативных моментов, связанных с дополнительным и довольно травматичным, хирургическим вмешательством, с возможными нежелательными осложнениями, наступающими в различные сроки послеоперационного периода (И.Т.Джексон 1985). Операции по изъятию аутотрансплантата зачастую превосходят по тяжести, объёму, сложности и длительности проведения основной операции, с возникающими при этом дополнительными послеоперационными рубцами кожного

покрова в местах их изъятия, возможным инфицированием, болевым синдромом и т.д.

При невозможности использовать для пластики ПН собственные ткани или при уже имеющихся дефектах ПН, как альтернатива, в ринохирургии применяются различные виды донорских пластических биоматериалов: аллоген-ный реберный хрящ (А.Е. Кицера с соавт. 1987; Б.Е.Скуратовский 1989), алло-генный хрящ ПН (В.Д.Меланьин с соавт. 1981), брефокость (В.В.Богданов с соавт. 1990), деминерализованная костная ткань (В.Е.Макашёв 1992), эмбриональный хрящ (Т.В.Цурикова 1986; И.И. Островский с соавт. 1987); а также синтетические материалы: сверхэластичные пористые и беспористые сплавы с памятью формы (А.В.Староха с соавт. 1996), сверхвысокомолекулярный полиэтилен (М.П. Николаев с соавт. 1996), протезы из пористой корундовой керамики (В.Ф.Филатов с соавт. 2000), титановую сетку с напылением из «Биосита-ла» (Л.А.Титова 2000), полимерные материалы (М.А.Криштопова 2008) и т.д.

К сожалению, ни один из указанных пластических материалов полностью не решил проблему реконструктивной хирургии ПН, поскольку всем им присущи наряду с преимуществами и определённые недостатки.

Из применяемых в ринохирургии альтернативных пластических материалов наибольшее распространение получили материалы - биологического происхождения. Однако в настоящее время качество их изготовления (консервация, стерилизация, условия хранения и т.д.), не соответствуют современным нормам и требования, что вынуждает продолжать поиски новых биоматериалов с выраженными индуктивными свойствами и обладающими полной клинической безопасностью «конечного продукта».

Одним из таких биопластических материалов нового поколения в настоящее время является разработанный в тканевом банке ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова деминерализованный костный имплант (ДКИ) «Перфоост». Материал представляет собой частично, или полностью деминерализованные, лиофилизированные, перфорированные пластины, приготовленные из кортикального слоя длинных и плоских костей аллогенного происхождения, стерили-

зованные потоком быстрых электронов дозой поглощения 20-25 кГр. ДКИ «Перфоост» безопасен в плане возможности передачи различных заболеваний реципиенту, биологически совместим, стимулирует восстановление собственных тканей, легко моделируются в процессе операции.

Таким образом, несмотря на имеющийся выбор разнообразных пластических материалов используемых в ринохирургии, вопрос о подборе наиболее подходящего материала на сегодняшний день остаётся открытым. Это обстоятельство дало нам основание заняться изучением и внедрением в клинику нового биопластического материала «Перфоост».

Цель исследования: экспериментально обосновать возможность использования и апробировать в клинической практике деминерализованный костный им-плант «Перфоост» при реконструкции перегородки носа.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте на животных морфологические процессы, происходящие в деминерализованных костных имплантах после пластики дефекта скелета перегородки носа.

2. Сравнить результаты пластики скелета перегородки носа у животных с использованием деминерализованного костного импланта, консервированного в 0,5% растворе формальдегида и деминерализованного костного импланта «Перфоост».

3. Изучить клиническую эффективность септопластики с использованием деминерализованного костного импланта «Перфоост» в сравнении с септогшасти-кой ауто-септум хрящом.

^Усовершенствовать хирургический инструментарий, используемый при операциях на перегородке носа.

5. Оценить результаты лечения больных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах при септопластике с использованием деминерализованного костного импланта «Перфоост» и ауто-септум хряща.

Научная новизна:

1.В эксперименте на животных доказана возможность и безопасность использования для пластики дефектов скелета перегородки носа деминерализованного костного импланта «Перфоост».

2.Проведенные сравнительные экспериментально-морфологические исследования двух видов деминерализованных костных имплантов (консервированными в 0,5% растворе формальдегида и стерилизованные радиационным излучением «Перфоост») позволили установить, что процессы лизиса импланта и замещение его на ткани реципиента происходили значительно быстрее при использовании деминерализованного костного импланта «Перфоост».

3. В клинике при операциях на перегородке носа разработан новый способ реконструктивной пластики её скелета с помощью деминерализованного костного импланта «Перфоост». Преимуществом предложенного способа является возможность полного восполнения обширных дефектов скелета перегородки носа.

Практическая значимость работы

На основании результатов морфологических исследований в эксперименте разработан и внедрен в клиническую практику новый метод пластики дефектов скелета перегородки носа. Данный метод реконструктивной пластики позволяет полноценно и надежно восполнить дефекты остова перегородки носа, предотвращая послеоперационные осложнения.

Разработан новый инструмент - носовой расширитель, который способен раздвигать листки слизистой перегородки носа, при этом самостоятельно фиксироваться в заданном положении, что значительно облегчает проведение операции.

Внедрение результатов работы

Результаты лечения внедрены в практику ЛОР - отделения клинической больницы №86 ФМБА г. Москвы и ЛОР отделения Республиканской клинической больницы г. Махачкалы Республики Дагестан. Внедрен в клиническую

практику сконструированный носовой расширитель, оптимизирующий технику хирургического вмешательства на перегородке носа.

Апробация работы

. Основные положения диссертации доложены на:

- III Научно-практической конференции оториноларингологов Центрального Федерального Округа (г. Москва, МОНИКИ им М.Ф. Владимирского, 1516 октября 2009 г.);

- 18th International Congress of the European Association of Tissue Banking (Po land, Cracow, 4-6 november 2009);

- IX съезде Всероссийского Конгресса оториноларингологов (г. Москва, РГМУ, 10-11 ноября 2009 г.);

- Научно - практической конференции ФГУ «НКЦО ФМБА» России (г. Москва, 1 апреля 2010 г.);

Диссертационная работа апробирована на научно-практической конференции ФГУ «Научно - клинический центр оториноларингологии» ФМБА России 27 мая 2010 г.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 13 печатных работ из них 3 публикации в изданиях рекомендуемых ВАК РФ и 2 патента на изобретения (положительное решение: №2009107461/14(009975) от 10.02.2010; №2009122801/14(031466) от 04.05.2010).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающую 143 работы отечественных и 95 зарубежных источников. Иллюстрирована 43 рисунками и 17 таблицами.

Личный вклад автора

Автор лично участвовал в реализации всех этапов научно-исследовательской работы. Самостоятельно выполнил экспериментальную сеп-топластику на кроликах, провёл обследование и хирургическое лечение больных с деформацией перегородки носа. Оформил полученные результаты в самостоятельный законченный научный труд.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В эксперименте на животных при операциях на перегородке носа доказана полная биосовместимость деминерализованного костного импланта «Перфоост» и его полное замещение на костную ткань реципиента.

2. Клинические исследования доказали высокую эффективность и безопасность использования деминерализованного костного импланта «Перфоост» при операциях по восстановлению обширных дефектов скелета перегородки носа при выраженных ее деформациях.

3. Замещение импланта «Перфоост» при септопластике на собственную костную ткань реципиента является положительным моментом, так как при этом формируется надежный остов перегородки носа, который препятствует образованию в послеоперационном периоде перфораций или западе-ний спинки носа.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Экспериментальный раздел работы Для исследования реакции тканей на имплантацию и изучения индуктивных свойств ДКИ «Перфоост», нами были проведены опыты на экспериментальных животных.

Материалы экспериментальных исследований были получены в опытах на 30 кроликах самцах породы Шиншилла, массой тела не менее 2,5 кг. Имплантируемые в эксперименте костно-пластические материалы представляли собой два варианта ДКИ, изготовленных из кортикального слоя длинных костей кроликов. Одни экспериментальные образцы имплантов были изготовлены по технологии, разработанной в России в 80-е годы прошлого столетия

(В.И.Савельев 1983), другие - по технологии ЦИТО (М.В.Лекишвили 2005). В первом случае для деминерализации и консервации с одновременной стерилизацией костной ткани использовали раствор 2,4Н соляной кислоты и 0,5% раствор формальдегида. В технологию ЦИТО вошли контролируемые процессы деминерализации слабыми растворами соляной кислоты (0,6-1,2 Н), сублимации и радиационной стерилизации потоком быстрых электронов. Изготовленные по технологии ЦИТО импланты для реконструкции ПН ранее не применялись, поэтому эта серия эксперимента была определена, как основная группа (15 кроликов). В контрольной группе, состоящей также из 15 животных, использовали ДКИ, консервированные в 0,5 % растворе формальдегида.

С целью получения максимально достоверных результатов исследования процессов происходящих при имплантации данных пластических материалов в области ПН в эксперименте была смоделирована операция на ПН животных. Методика операции на животных заключалась в проведении подслизистой резекции фрагмента хряща ПН с последующей имплантацией в ложе образовавшегося дефекта, между листками её слизистой, смоделированных по размеру пластин из импланта. В обеих группах техника проведения операции и ведение послеоперационного периода были идентичны.

Животных выводили из эксперимента в сроки 2 недели, 1, 3, 6 и 9 месяцев, по 3 кролика в один срок в каждой из групп. Для морфологического исследования тканей животных после отсепаровки слизистой ПН вырезали единым блоком ПН с нижним небом и альвеолярными отростками верхней челюсти, далее полностью вырезали ПН, фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, деминерализовали, заливали в воск-парафин, делали срезы толщиной 5-8 мкН, которые окрашивали гематоксилином и эозином и по Ван Гизону.

Результаты морфологических исследований

Сравнительные морфологические исследования в представленных двух сериях экспериментов, где использованы ДКИ, консервированные в формалине (контрольная группа) и ДКИ изготовленные по специальной технологии ЦИТО с использованием радиационной стерилизацией (основная группа) показали, что перестройка имплантов и образование на их месте новообразованной кости

в основной группе происходила значительно быстрее. Уже спустя месяц после операции в основной группе процессы резорбции и замещения имплантов были хорошо выражены. В старой, то есть пересаженной кости образовывались глубокие очаги резорбции - лакуны, в которых к краям имплантов вплотную толстым слоем примыкала новообразованная костная ткань. В последующие сроки происходила усиленная резорбция и одновременное замещение имплантов гру-боволокнистой костной тканью. Процессы замещения почти полностью завершались к шестому месяцу. К этому сроку новая костная ткань была представлена трабскулами, связанными между собой перекладинами. В 6-9 месячные сроки обнаруживались морфологические признаки перестройки грубоволокни-стой костной ткани в пластинчатую кость. Они проявлялись активизацией ос-теобластических и макрофагальных элементов рыхлой волокнистой соединительной ткани (грануляционной ткани) в лакунах и образованием новой пластинчатой костной ткани с характерными для неё гаверсовыми системами.

В то же время, в контрольной группе спустя один месяц после начала эксперимента процессы лизиса и резорбции имплантов лишь намечались, очагов новообразованной костной ткани не обнаруживалось. Они выявились только в гистологических образцах через три месяца после операции. Выражаясь иными словами, ДКИ, консервированные в 0,5% растворе формальдегида, до трёх месяцев после их имплантации в экспериментальный дефект хрящевого скелета ПН были окружены рыхлой соединительной (грануляционной) тканью. Процессы лизиса имплантов, их резорбция и замещения новой костной тканью практически не выявлялись. Через 9 месяцев обнаруживались сохраненные отдельные фрагменты имплантов и формирование, не связанных между собой очагов новообразованной костной ткани. Процессы замещения волокнистой соединительной тканью над процессами резорбции кости имплантов преобладали.

Таким образом, экспериментально-морфологические исследования показали, что резорбция имплантов и образование новой костной ткани в основной группе, по сравнению с подобными процессами в контрольной группе, совершаются более быстрыми темпами.

Анализ результатов экспериментально-морфологических исследований подтвердил возможность и целесообразность использования ДКИ в качестве пластического материала с целью органотипического восстановления тканей лицевого скелета, к которым относится область ПН. Одновременно было показано, что современные технологически сложные процессы изготовления био-имплантов, куда входит технология ЦИТО, позволяют получать более качественные, безопасные и доступные пластические материалы.

Клинический раздел работы

В клинической части исследования было обследовано и прооперировано 1 Об больных (в основной группе - 59 в контрольной - 47) с искривлением ПН. Все больные находились на стационарном лечении в ЛОР-отделении клинической больницы №86 г. Москвы. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту в основной (п=59) и контрольной (п=47) группах

Группы исследования Пол Возраст больных в годах Всего

М Ж 18-25 26-35 36-44 45-50 51-58

Основная 38 21 22 15 11 8 3 59

Контрольная 31 16 19 11 7 6 4 47

Итого 69 37 41 26 18 14 7 106

Среди обследованных больных преобладали лица мужского пола — 69, женского - 37. По численности большинство составили возрастные группы от 18 до 25 лет и от 26 до 35 лет, то есть лица молодого и среднего возраста.

В зависимости от поставленных целей все больные были разделены на 2 группы. Распределение больных по группам проводилось с учетом степени выраженности деформации ПН: контрольную группы составили 47 больных имевших умеренные деформации ПН, основную - 59 больных, с выраженными

С-и в-образными и комбинированными деформациями ПН, которым требовалось проведение резекции костно-хрящевого отделов скелета ПН.

Клинические исследования выполнялись по общепринятой в оториноларингологии методике обследования больных с искривлением ПН. До проведения операции и в различные сроки после неё всём больным оценивались реак-тивно-восспалительные изменения полости носа, проводились клинико-функциональные исследования с целью изучения: дыхательной (АК и ПАРМ), обонятельной, транспортной, калориферной, выделительной функций; также изучалось кислотно-щелочное равновесие (рН) слизи носа и цитологическое исследование отделяемого из носовой полости.

Для повышения качества проведения хирургического вмешательства на ПН был разработан инструмент - носовой расширитель (положительное решение на выдачу патента РФ, заявка № 2009122801/14(031466) от 04.05.2010), способный раздвигать листки слизистой ПН, при этом инструмент самостоятельно фиксируется в полости носа в заданном положении, что значительно облегчает проведение резекции скелета ПН (рис. 1. а, б, в, г).

Рис. 1. а, б - носовой расширитель, в - введение носового расширителя в полость носа, г - использование долота при введенном носовом расширителе.

Методы лечения больных и анализ полученных результатов

Оперативные методики хирургической коррекции деформированной ПН были разработаны с учетом анатомо-топографических особенностей патологии полости носа. В контрольной группе проводилась септопластика (СП) с реим-плантацией ауто-септум хрящей. В основной группе пластику дефекта костно-хрящевого скелета ПН после её подслизистой резекции осуществляли с использованием для имплантации ДКИ «Перфоост» (рис. 2).

Оперативное вмешательство в основной группе выполняли по следующей методике: после проведения местной анестезии производили типичный разрез слизистой ПН, отслаивали слизистую оболочку ПН с переходом через разрез хряща под надхрящницу с противоположной стороны. Искривленную часть ко-стно-хрящевого скелета резецировали и удаляли. Далее моделировали имплант по размерам образовавшегося дефекта скелета ПН, для чего имплант «Перфоост» ориентировочного размера укладывали в область образовавшегося дефекта скелета между листками слизистой оболочки ПН, визуально оценивали необходимость придания пластине нужной формы и величины, затем пластину вынимали и доводили до необходимых размеров.

Рис. 2. Деминерализованный костный имплант «Перфоост» в двойной пластиковой и стерильной упаковке.

После моделирования имплантат помещали в область дефекта остова ПН, добиваясь соприкосновения его краев с остатками остова ПН (рис. 3). На за-

ключительном этапе оперативного вмешательства в полость носа укладывали эластические тампоны.

Рис. 3. Методика пластики резецированного остова перегородки носа с использованием импланта «Перфоост».

В послеоперационном периоде всем пациентам назначали противовоспалительную, десенсибилизирующую, антибактериальную терапию.

Оценкой результатов хирургического лечения больных в обеих клинических группах служила объективная картина реактивного состояния слизистой оболочки полости носа в динамике, а также результаты клинико-функционалыгых методов исследования носа.

Сравнительные результаты реактивно-воспалительных явлений в раннем послеоперационном периоде показали, что местная реакция организма пациента на имплантацию ДКИ «Перфоост» визуально не отличается от реакции на реплантацию септум-хряща, что соответствует «обычной» реакции на хирургическую травму.

Последующие сроки динамического наблюдения послеоперационного периода (7-10 дней) показывают, что купирование воспалительных и реактивных явлений в полости носа в обеих исследуемых группах происходило не равнозначно. В основной группе инфильтрация и отечность мукоперихондральных листков, образование корочек было значительно меньше, чем в контрольной.

В сроки б и более месяцев после операции подавляющее большинство больных в обеих группах жалоб не предъявляли, носовое дыхание у них было свободное, слизистая оболочка оставалась розовой, влажной, носовые ходы, достаточной ширины, ПН находилась по средней линии. Однако, в контрольной группе у (14,89 %) пациентов сохранялись жалобы на сухость в носу, образование слизистых корочек, в отличие от основной группы, где таких пациентов было только (5,08 %). Визуально у них обнаружены субатрофические явления слизистой оболочки ПН.

Наблюдения за пациентами в отдаленные сроки до 3-х и более лет показали, что в основной группе, где больным проводилась резекция больших фрагментов костно-хрящевого скелета ПН, с имплантацией ДКИ «Перфоост», ни в одном случае реакции отторжения, нагноения, перфорации или западения спинки носа не наблюдалось.

Результаты клинико-функциональных методов исследований носа

До операции и в сроки 14 дней, 1 и 6 месяцев после хирургического вмешательства всем больным, помимо исследования дыхательной функции носа, были проведены исследования основных физиологических его функций: обонятельной, транспортной, калориферной, выделительной, определение водородного показателя (рН) носового секрета, а также цитологическое исследование отделяемого из полости носа.

При исследовании дыхательной функции носа методом акустической ринометрии (АР) и передней активной риноманометрии (ПАРМ) установлено, что до операции у всех больных в обеих исследуемых группах было выявлено разной степени выраженности нарушение носового дыхания.

Результаты исследований АР и ПАРМ через 3 месяца после операции показали, что у больных обеих групп достоверно происходило улучшение носового дыхания. Так показатели АР в основной группе составили: для левой половины МППС (0,43±0,04), ОПН (4,6±0,02 см3/с); для правой МППС (0,41±0,03), ОПН (4,3±0,15 см3/с); в контрольной: слева МППС (0,45±0,06), ОПН (4,1±0,08

см3/с); справа МППС (0,39±0,06), ОПН (4,6±0,19 см3/с). Показатели ПАРМ в основной группе составили: слева СВП (0,21±0,04 Ра/см3), ОП (337,1±2,8 см3/сек); справа СВП (0,22±0,03 Ра/см3), ОП (330,7±6,4 см3/сек); в контрольной: СВП слева (0,25±0,03 Ра/см3), ОП (342,8±2,1 см3/сек), справа СВП (0,26±0,05 Ра/см3), ОП (346,5±4,1 см3/сек).

Статистически достоверных различий показателей дыхательной функции носа у пациентов, перенесших СП с использованием ДКИ «Перфоост» и ауто-септум хряща через 3 месяца после проведения хирургического вмешательства не выявлено.

Исследование двигательной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки носа показало, что до операции у пациентов обеих сравниваемых групп имелось нарушение транспортной активности мерцательного эпителия. В послеоперационном периоде в основной группе, где был использован имплант «Перфоост», по сравнению с контрольной группой, статистически достоверно происходила более быстрая нормализация исследуемых показателей транспортной функции эпителия полости носа (рис.4).

50 40 30 20 10 о

Рис. 4. Двигательная активность мерцательного эпителия слизистой оболочки носа у пациентов основной (п=59) и контрольной (п=47) групп, до и после хирургического лечения.

Исследования показателя рН носового секрета показали, что до лечения у больных с искривлений ПН рН изменяется в сторону щелочной реакции, а в

® Контрольная группа ■ Основная группа

р*>0,05; р**<0,05 р***>0,5;

34,0210,13"* 35,0410,09* 28,1410,05** 24,1710,06*'

34,46+0,17*** 36,2810,11* 31,2110,12** 28,4110,11*

■ • ^^^Н шт

_г

До лечения

Через 14 дней

Через 1 месяц

Через 6 месяцев

сроки исследования через 14 дней после хирургического вмешательства в обеих группах отмечалось повышение данных показателей, без существенных межгрупповых различий (р>0,05) (рис.5).

■ Контрольная группа мОсновная группа

р*>0,05; р**<0,05; р***>0,5

6

2 ■ 9Я» I Ш

о

До печения Через 14 дней Через 1 месяц Через 6 месяцев

Рис. 5. Результаты исследования показателя рН носового секрета носа у пациентов основной (п=59) и контрольной (п=47) групп, до и после хирургического

лечения.

Через I месяц после операции результаты исследований уже различались; в основной группе - 7,3±0,04, в контрольной - 7,5±0,03 (р<0,05). В последующем, к 6 месяцам исследования показатели рН в основной группе находились в пределах нормы - 7,1±0,05, в то же время в контрольной группе эти показатели были незначительно повышены - 7,3±0,02 (р<0,05). Полученные данные исследования показали, что у пациентов основной группы, в сравнении с контрольной, в послеоперационном периоде происходила более быстрая нормализация кислотно-щелочного равновесия отделяемого носового секрета.

Нарушение обоняния до лечения было выявлено у пациентов в обеих исследуемых группах. В основной группе таких больных было 17 (28,81%). Степень гипосмии в данной группе составляла: 1 степень - 10 пациентов (16,94%), 2 степень - 5 (8,47%), 3 степень - 2 (3,38%). В контрольной группе больных с 1 нарушением обонятельной чувствительности было 13 человек (27,65%); из них: с 1 степенью - 8 (17,02%), со 2 степенью - 4 (8,51%) и с 3 степенью -1(2,12%). В послеоперационном периоде, в сроки 14 дней в обеих сравниваемых группах

7.610.19* 7,7+0.02*

7 7+0.1

7.3±0.04"

7.1+0.05*'

7.3±0.02"

II

До лечения Через 14 дней Через 1 месяц Через 6 месяцев

отмечалось восстановление обонятельной функции, в основной группе таких больных было 10 (16,94%), в контрольной 7 (14,89%). Однако к 6 месяцам наблюдения у 2 (3,38%) больных основной и 4 (8,51%) контрольной групп, улучшения обоняния не наступило. Такие нарушения обоняния, по-видимому, были связанны с патологией обонятельного анализатора. Результаты исследования, полученные при септопластике с использованием импланта «Перфоост» и ауто-септум хряща, существенных межгрупповых различий изменения обоняния не выявили.

Нарушение выделительной функции до операции, было обнаружено у пациентов в обеих исследуемых группах (рис.6 а, б, в, г).

®Контрольная группа ■ Основная группа

N ЬИ БЫ N ЬЫ ЭИ

Рис. 6 (а, б, в, г). Результаты выделительная функция носа у пациентов основной (п=59) и контрольной (п=47) групп, до и после хирургического лечения (1Ч-норма, 1ЛЧ - понижена, БК - повышена).

В сроки 14 дней исследования после оперативного вмешательства у большинства больных в обеих группах происходило повышение выделительной функции, что, по-видимому, было связанно с остаточными реактивными явлениями в полости носа. К 1 месяцу исследования в обеих клинических группах достоверно прослеживалась тенденция к восстановлению выделительной функции носа. В эти сроки у 48 (81,35%) пациентов основной группы и 28 (59,57%) контрольной, исследуемые показатели соответствовали норме. Однако, понижение выделительной функции в контрольной группе было на порядок выше, чем в основной; в основной группе таких больных было - 5 (8,47%), в контрольной -10 (21,27%). Такая же тенденция прослеживалась и в сроки исследования 6 месяцев после операции; в основной группе выделительная функция соответствовала норме - 50 (84,74%) больных, в контрольной - 36 (76,59%). Снижение выделительной функции в эти же сроки в основной группе имелось - 3 (5,08 %) больных, в контрольной - 7 (14,89%). Следовательно, использование импланта «Перфоост» при септопластике в сравнении с ауто-септум хрящом, в большей степени способствует восстановлению нарушенной выделительной функции носа.

Результаты исследования калориферной функции слизистой оболочки носа показали, что до операции, в обеих исследуемых группах показатели температуры были повышены, в основной группе 32,27±0,11, в контрольной 32,95±0,15 (р>0,5). Спустя 14 дней после хирургического вмешательства, результаты исследования указывали на увеличение пороговых величин, как в основной группе - 34,52±0,04, так и в контрольной - 33,12±0,09 (р>0,05). Это, скорее всего, связано с хирургической травмой слизистой оболочки и ее сосудистой сети. В последующие сроки наблюдения имелась чёткая тенденция к восстановлению нормальных термометрических величин, примерно в равной степени. Спустя 1 месяц в основной группе эти показатели составляли -30,27±0,14, в контрольной - 31,17±0,18 . Через 6 месяцев в основной группе -29,3б±0,08, в контрольной - 30,24±0,13 (р>0,05). Таким образом, полученные результаты исследования калориферной функции слизистой оболочки носа у

пациентов перенесших СП с использованием ДКИ «Перфоост» и ауто-септум хряща, статистически достоверных различий показателей не выявлено.

Результаты проведенных исследований по изучению динамики восстановления основных физиологических функций носа пациентов обеих сравниваемых групп показали, что дыхательная, обонятельная и калориферная функции восстанавливались равнозначно. Однако, восстановление выделительной и транспортной функций, а также рН носового секрета в основной группе происходило быстрее, чем в контрольной группе.

Проведенные исследования цитологического отделяемого из полости носа больных с искривлением ПН показали, что до операции в обеих группах имелись изменения состава назального секрета относительно среднестатистических показателей нормы; определялось достоверное увеличение количества плоского, реснитчатого эпителия и эозинофилов.

В послеоперационном периоде в сроки 7 и 14 дней в обеих группах исследования преобладали процессы воспаления и экссудации, что выражалось в повышенном содержании в назальном секрете количества лейкоцитов (нейтро-филов, моноцитов и лимфоцитов), реснитчатого и плоского эпителия. При этом в основной группе тенденция к нормализации состава назального секрета шла значительно быстрее, что положительно влияло на течение регенеративных процессов слизистой полости носа.

Результаты цитологического исследования назального секрета показали, что использование импланта «Перфоост» не вызывает реакции отторжения им-планта или какого-либо усугубления течения воспалительного процесса в ложе имплантации.

Таким образом, проведенные нами экспериментально - клинические исследования позволили сделать заключение, что использование импланта «Перфоост» при реконструктивной пластике выраженных деформаций скелета ПН дает возможность полноценно восстанавливать резецированный остов ПН, надежно фиксируя его в ложе дефекта при помощи цельных, ровных и достаточных по размеру пластин, которые спустя 6 месяцев полностью замещаются соб-

ственными опорными тканями реципиента, что способствует не только предотвращению развития послеоперационных осложнений, но и восстановлению физиологических функций носа.

Полученные в представленном исследовании результаты и их анализ дают основание признать, что предложенная методика реконструктивной пластики дефекта скелета ПН с использованием ДКИ «Перфоост», может быть рекомендована для широкого применения в реконструктивно-пластической ринохи-рургии с обоснованным ожиданием положительного результата лечения.

ВЫВОДЫ

1. В структуре деминерализованного костного импланта, укрепленного в операционном дефекте скелета перегородки носа, наступают изменения, соответствующие общебиологическим закономерностям пересаженных аллопластиче-ских костных тканей, которые заключаются в синхронном рассасывании импланта и замещения его вначале на грубоволокнистую, а в конечном итоге на пластинчатую костную ткань реципиента.

2. При проведении пластики скелета перегородки носа установлено, что деминерализованный костный имплант «Перфоост» в отличии от деминерализованного костного импланта консервированного в формальдегиде, в более ранние сроки начинает подвергаться процессам лизиса и замещения тканями реципиента, т.е. действуя как активный «биостимулятор», позволяет в более ранние сроки достичь полноценных анатомо-физиологических результатов.

3. Септопластика с использованием деминерализованного костного импланта «Перфоост» в сравнении с септопластикой выполненной ауто-септум хрящами, обеспечивает возможность выполнения полной реконструкции обширных дефектов скелета перегородки носа при выраженных её деформациях.

4. Предложенный новый хирургический инструмент - носовой расширитель значительно облегчает проведение ринохирургического вмешательства и повышает качество его исполнения.

5. В клинической практике при проведении операций по поводу выраженных деформаций перегородки носа предпочтительнее использовать деминерализованный костный имплант «Перфоост», так как этот биоматериал не только полностью восстанавливает скелет перегородки носа и предотвращает развитие послеоперационных осложнений, но и способствует восстановлению физиологических функций носа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенную методику септопластики с использованием деминерализованного костного импланта «Перфоост», целесообразно проводить больным с выраженными С- и 8-образными или комбинированными деформациями перегородки носа, в тех случаях, когда отсутствует возможность реплантировать резецированные фрагментов ауто-септум хряща.

2.В настоящее время деминерализованный костный имплант «Перфоост» является наиболее оптимальным пластическим материалом, используемым для устранения деструктивных заболеваниях, как скелета перегородки носа, так и ее слизистой оболочки.

3. Для удобства хирургических манипуляций проводимых на скелете перегородки носа предпочтительнее использовать предложенный нами носовой расширитель.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В ИЗДАНИЯХ РЕКОМЕНДУЕМЫХ ВАК

1. Дайхес H.A. Хирургическая коррекция перегородки носа с использованием аллоимплантатов «Перфоост» / Н.А.Дайхес, А.Г.Хамидов, М.В.Лекишвили, В.Д.Меланьин, Р.Т.Рахимов // Вестник оториноларингологии - 2009 - № 5 - С. 33-36.

2. Хамидов А.Г. Использование акустической ринометрии и передней активной риноманометрии для дифференциальной диагностики патологий внутрино-

совых структур при назальной обструкции / А.Г.Хамидов, М.В.Лекишвили, В.Д.Меланьин, И.Ю.Серебрякова, М.Р. Ширалиев // Российская оториноларингология- 2009,- №5 (42). - С. 113-119.

3. Хамидов А.Г. Экспериментальное обоснование клинического применения деминерализованного костного имплантата «Перфоост» для пластики перегородки носа / А.Г.Хамидов, М.В.Лекишвили, М.М.Бакуев, В.Д. Меланьин, М.А. Шахназаров // Российская оториноларингология - 2009 - № 6 (43). - С. 117-123.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

4. Дайхес H.A. Реконструктивная пластика остова перегородки носа с использованием аллотрансплантата нового поколения / H.A. Дайхес, А.Г.Хамидов, В.Д.Меланьин, М.В.Лекишвили // Российская оториноларингология- 2009-Приложение № 2. - С. 183-185.

5. Дайхес H.A. Устранение седловидного западения хрящевой части спинки носа с использованием деминерализованного костного имплантата «Перфоост» / H.A. Дайхес, А.Г. Хамидов, М.В. Лекишвили, В.Д. Меланьин // Вестник оториноларингологии -2009.-№ 5. Приложение. - С. 159-160.

6. Дайхес H.A. Экспериментальное обоснование и клиническое применение деминерализованного костного адлоимплантата «Перфоост» при септопластике / Н.А.Дайхес, М.В.Лекишвили, А.Г.Хамидов, В.Д. Меланьин // Материалы конференции «Актуальное в оториноларингологии» - М., 2009 - С.92-94.

7. Хамидов А.Г. Пластика перфораций перегородки носа с использованием деминерализованного костного адлоимплантата «Перфоост»/ А.Г.Хамидов, Н.А.Дайхес, М.В.Лекишвили, В.Д.Меланьин // Материалы конференции «Актуальное в оториноларингологии» - М., 2009- С. 140-141.

8. Хамидов А.Г. Использование акустической ринометрии и передней активной риноманометрии для дифференциальной диагностики патологий внутрино-совых структур при затруднении носового дыхания / А.Г.Хамидов, М.В.Лекишвили, В.Д.Меланьин, М.Р.Ширалиев // Материалы конференции «Актуальное в оториноларингологии» - М., 2009 - С. 141-142.

9. Хамидов А.Г. Сравнительная характеристика результатов клинико-цитологического исследования носового секрета при септопластике / А.Г. Хамидов, М.В. Лекишвили, П.Г. Протасов, Ш.М. Ахмедов // Российская оториноларингология - 2010. - Приложение № 2. - С. 448-450.

10. Юрасова Ю.Б. Экспериментальная оценка деминерализованных костных имплантатов, изготовленных по технологии ЦИТО / Ю.Б. Юрасова, М.В. Лекишвили, А.Ю. Рябов, Г.П. Тер - Асатуров, А.С. Панкратов, А.Г. Хамидов и др. // Травматология и ортопедия России - 2010. - №1(55). - С. 146-149.

11. Хамидов А.Г. Экспериментальное исследование остеоиндуктивных свойств имплантатов "Перфоост" при реконструктивных операциях на перегородке носа / А.Г.Хамидов, Ш.М.Ахмедов, М.В.Лекишвили // Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии: материалы IV Всероссийского симпозиума с международным участием - СПб., 2010 - С. 130-132.

12. Решение о выдаче патента на изобретение № 2009107461/14(009975) от 10.02.2010. Способ пластики деформированной перегородки носа с использованием аллотрансплантата / Н.А.Дайхес, А.Г.Хамидов, М.В.Лекишвили, В.Д.Меланьин.

13. Решение о выдаче патента на изобретение № 2009122801/14(031466) от 04.05.2010. Носовой расширитель / А.Г.Хамидов, В.Д.Меланьин, Н.А.Дайхес, М.В.Лекишвили.

Подписано в печать 21.09.2010 г. Зак. 86. Тир. 100 экз. Объем 1,5 п.л. Москва, Нахимовский пр-т 32

Актуальность исследования

Полноценное носовое дыхание играет важную роль в правильном функционировании многих органов и систем организма. Наиболее частой причиной затруднения носового дыхания является деформация перегородки носа (ПН). По данным некоторых авторов она встречается у 90% взрослого населения (Г.З. Пискунов с соавт. 2006; В.Т.Пальчун 2008). Представляет определенный интерес и возникновение сопутствующих заболеваний, вызванных деформацией ПН. Так, работы многих отечественных и зарубежных ученых выявили определенную взаимозависимость между искривлением ПН и патологией, как в самой носовой полости, так и в других ЛОР органах: суб-атрофический, гипертрофический или вазомоторный ринит; воспаление придаточных пазух носа; патология уха и слуховой трубы; катаральные, гипертрофические или субатрофические фарингиты, хронические тонзиллиты и т.д. (А.П.Косачева 1955; Д.И.Тарасов 1958; Р.А.Засонов 1960; К.С.Бурдуладзе 1965; M.K.Caigfinder 1967; H.A. Бондаренко 1970; Л.В.Нейман 1970; W.Messerklinger 1971; А.Л.Левин 1973; И.Я.Яшан 1979; В.Н.Ким 1984; О.В.Дерюгина с соавт. 2001; Г.З.Пискунов с соавт. 2003).

Ещё в начале XX столетия было установлено, что выраженная деформация ПН приводит к затруднению носового дыхания, нарушению аэрации полости носа, околоносовых пазух, полостей среднего уха, оказывает негативное влияние на вентиляцию бронхов и лёгких, сопровождается застойными явлениями в упомянутых органах, включая и полость черепа, что в конечном итоге приводит к развитию хронической кислородной недостаточности.

В свою очередь, протекающая хронически гипоксия, отрицательно влияет на обменные процессы в организме и на функционирование кардиова-скулярной, дыхательной, кроветворной и других его систем. Образовавшийся порочный круг вследствие недостаточного насыщения тканей и органов кислородом нередко приводит к неврологическим нарушениям; а у детей в процессе их роста и развития развиваются морфологические и функциональные изменения такие, как деформация лицевого черепа и грудной клетки, отставание в умственном развитии (И.Б.Солдатов 1997; А.С.Юнусов 2000; Б.В. Шеврыгин с соавт. 2002).

Поэтому восстановление полноценного носового дыхания путём устранения деформации ПН у больных и поныне является важной задачей рино-хирургии.

Существует множество модификаций оперативных приёмов устранения деформации ПН. Большинство хирургов предпочитают выполнять классическую подслизистую её резекцию по О.КлШап (1904), другие — по В.И.Воячеку (1957), третьи используют модификацию, предложенную М.Сой1е (1957). Однако классическая операция по КПНап в первой половине XX столетия оставалась самой распространённой модификацией хирургического вмешательства по устранению деформированной ПН. Она являлась основой для всех последующих усовершенствованных хирургических методик.

В середине и особенно в конце XX столетия ринохирурги, преимущественно крупных лечебных и научно-исследовательских учреждений, пересмотрели свои позиции и стали отказываться от классической резекции ПН по Киллиану. Причиной тому послужили возникающие в различные сроки после операции осложнения, такие как опущение кончика носа, формирование седлообразного носа, развитие в слизистой оболочке ПН субатрофиче-ских явлений, перфорация ПН, нарушение физиологических функций мерцательного эпителия, а порою и носового дыхания в результате баллотирования мукопериостального слоя перегородки, лишённой твёрдой основы (В.И.Воячек 1957; А.А.Горлина 1968; Б.В.Шеврыгин 1969,1971; Р.Ве\уагс1ег й а1. 1978; Н.МаБтв еИ а1. 1978; М.Я.Реасоск 1981; И.А.Яшан с соавт. 1982; В.Е. Макашев, 1992; А.С.Просекин 2004). Для восполнения костного и хрящевого скелета ПН они стали применять своеобразные модификации хирургических вмешательств с применением различных видов пластических материалов. Оказалось, что мобилизация остова ПН и установка его по средней линии не всегда возможны. При необходимости удаления больших фрагментов деформированной перегородки, последующее полноценное проведение септо-пластики (СП), даже посредством реплантации смоделированных ровных пластин из удалённого септум - хряща, не представляется возможным. Сказывается дефицит пластического материала.

Именно дефицит аутогенного пластического материала вынуждает хирургов искать и разрабатывать альтернативные методики пластики ПН.

В ринохирургии для восполнения дефицита используются различные виды пластических материалов: удаленные участки хряща и кости ПН пациента (А.Е.Кицера с соавт. 1979; Р.Г.Захарян 1989; З.НеИппсЬ 1989), фрагменты хряща ушной раковины пациента (Г.В.Кручинский 1984), консервированные разными способами аллогенный реберный хрящ (А.Е. Кицера с соавт. 1987; Б.Е.Скуратовский 1989), хрящ ПН (В.Д. Меланьин с соавт. 1981), бре-фокость (В.В.Богданов с соавт. 1990)7 деминерализованная костная ткань (В.Е.Макашёв 1992), эмбриональный хрящ (Т.В. Цурикова 1986; И.И.Островский с соавт. 1987); синтетические материалы (И.А. Курилин с соавт. 1967), сверхэластичные пористые и беспористые сплавы с памятью формы (А.В.Староха с соавт. 1996), сверхвысокомолекулярный полиэтилен (М.П.Николаев с соавт. 1996) и т.д. Но ни один из этих методов не решил проблему хирургии ПН, поскольку всем им присущи наряду с преимуществами и определённые недостатки.

Полагаем, что одним из наиболее перспективных пластических материалов являются деминерализованные костные имплантаты (ДКИ), которые получают путем извлечения из костной ткани минерального компонента, сохраняя органический матрикс.

Ряд исследований показал, что органический матрикс, помещённый в толщу кости или мышцы, способствует образованию и росту новой костной ткани, т.е. обладает остеоиндуктивным эффектом. Стимулирование костеоб-разования объясняют присутствием в органическом матриксе морфогенети-ческих белков и факторов роста, которые активизируются после имплантации деминерализованной кости, ускоряя при этом сроки заживления костных и мягкотканых ран (1.01каппеп 1982; К.8о1:о, М-Киг^ 1985; Т.Ка\уа1 е1 а1.

1988; R.K.Rosenthal et al. 1999; C.G.Finkemeier 2002). Это и легло в основу получения нового биопластического материала.

Деминерализованному костному матриксу присущи упругость, возможность моделирования и изготовления эластичных пластин различной площади и толщины, способность к гидратации различными растворами, в том числе и антибиотиками и другие ценные качества.

Давно установлено, что качество биологического материала, предназначенного для трансплантации, зависит от ряда факторов, во многом, от метода его консервации и стерилизации (E.Solheim 1998). Работы по совершенствованию и отработке наиболее оптимальных методик стерилизации и консервации продолжаются.

В настоящее время импланты чаще стерилизуют либо с помощью ионизирующего излучения, либо путём обработки газообразным оксидом этилена (M.R.Urist 1979, 1981; E.Gendler 1986; R.von Versen et al. 1989; M.E. Bo-lander et al. 1990; P.C.Nolan et al. 1992; Z.Schwartz, et al. 1996; J.L.Russell et al. 1999).

Нормативы лучевой стерилизации биологических объектов согласно рекомендациям Европейской Ассоциацией Тканевых Банков (ЕАТВ) (Vienna 1997) составляют 20-25 кГр, они относятся, прежде всего, к гамма-стерилизации.

В тканевом банке ЦИТО им. Н.Н. Приорова разработана технология изготовления деминерализованных костных имплантатов «Перфоост». Материал представляет собой частично или полностью деминерализованные и лиофилизированные перфорированные пластины, приготовленные из длинных трубчатых и плоских костей аллогенного происхождения, и стерилизованные радиационным способом или потоком быстрых электронов дозой поглощения 25 кГр. Хранение материала не требует специального оборудования, поскольку лиофилизированные импланты помещены в двойную герметичную пластиковую упаковку, в которой они и стерилизуются. Срок хранения материала в таких упаковках составляет три года.

Опытным путём установленнно, что стерилизация имплантов потоком быстрых электронов в дозе 20-25 кГр исключает занесение инфекционного начала в организм реципиента имплантатами (М.В.Лекишвили 2005).

Такие имплантаты прошли экспериментальную и клиническую апробацию и с положительными результатами довольно широко применяются в лечебных учреждениях Российской Федерации и странах СНГ в смежных областях реконструктивно-пластической хирургии (А.И.Снетков с соавт. 2003; М.В.Лекишвили с соавт. 2004; Е.И.Сидоренко с соавт. 2005). При оторинола-рингологических операциях ДКИ «Перфоост» ранее не применялся.

Пластические операции, проводимые на органах дыхательных путей, имеют специфические особенности. На поверхности слизистых оболочек, даже у здорового человека, постоянно присутствует всевозможная бактериальная флора. Заболеваемость верхних дыхательных путей занимает первое место среди общей заболеваемости. Пластический материал нередко оказывается изнутри воздухоносных полостей носа, околоносовых пазух «оголённым». Он должен в ближайшее время после операции покрыться слизистой оболочкой и отграничить себя от агрессивной внешней среды. Если этого не произойдёт, то он может в любое время оказаться инфицированным, как во время операции, так и в различные сроки после неё. И наконец, чтобы обеспечить оптимальные условия для приживления и перестройки костного им-плантата, так же как и аутотрансплантата, необходимо создавать тесный контакт со свежими краями костного дефекта и тщательно фиксировать, что не всегда возможно при пластических операциях на ЛОР органах. Поэтому перенос нового пластического материала из других областей восстановительной хирургии на пластику ЛОР органов, в том числе и скелета ПН, не может быть автоматическим.

Перед клиническим применением необходимо предварительное тщательное исследование ДКИ «Перфоост» в эксперименте, используя для этого животных и адекватную экспериментальную модель.

Настоящее экспериментально-клиническое исследование посвящено разработке нового метода хирургического лечения деформаций ПН, с применением пластического материала ДКИ «Перфоост».

Цель исследования: экспериментально обосновать возможность использования и апробировать в клинической практике деминерализованный костный имплантат «Перфоост» при реконструкции перегородки носа.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте на животных морфологические процессы, происходящие в деминерализованных костных имплантатах после пластики дефекта скелета перегородки носа.

2. Сравнить результаты пластики скелета перегородки носа у животных с использованием деминерализованного костного имплантата, консервированного в 0,5% растворе формальдегида и деминерализованного костного имплантата «Перфоост».

3. Изучить клиническую эффективность септопластики с использованием деминерализованного костного имплантата «Перфоост» в сравнении с септо-пластикой ауто-септум хрящом.

4.У совершенствовать хирургический инструментарий, используемый при операциях на перегородке носа.

5. Оценить результаты лечения больных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах при септопластике с использованием деминерализованного костного имплантата «Перфоост» и ауто-септум хряща.

Научная новизна:

1.В эксперименте на животных доказана возможность и безопасность использования для пластики дефектов скелета перегородки носа деминерализованного костного имплантата «Перфоост».

2.Проведенные сравнительные экспериментально-морфологические исследования двух видов деминерализованных костных имплантатов (консервированными в 0,5% растворе формальдегида и стерилизованные радиационным излучением «Перфоост») позволили установить, что процессы лизиса им-планта и замещение, его на ткани реципиента происходили значительно быстрее при использовании деминерализованного костного имплантата «Перфоост».

3. В клинике при операциях на перегородке носа разработан новый способ реконструктивной пластики её скелета с помощью деминерализованного костного имплантата «Перфоост». Преимуществом предложенного способа является возможность полного восполнения обширных дефектов скелета перегородки носа.

Практическая значимость работы

На основании результатов морфологических исследований в эксперименте разработан и внедрен в клиническую практику новый метод пластики дефектов скелета перегородки носа. Данный метод реконструктивной пластики позволяет полноценно и надежно восполнить дефекты остова перегородки носа, предотвращая послеоперационные осложнения.

Разработан новый инструмент — носовой расширитель, который способен самостоятельно раздвигать листки слизистой перегородки носа и самостоятельно при этом фиксироваться в заданном положении, что значительно облегчает проведение операции.

Внедрение результатов работы

Результаты лечения внедрены в практику ЛОР - отделения клинической больницы №86 ФМБА г. Москвы и ЛОР отделения Республиканской клинической больницы г. Махачкалы Республики Дагестан. Внедрен в клиническую практику сконструированный носовой расширитель, оптимизирующий технику хирургического вмешательства на перегородке носа.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

- III Научно-практической конференции оториноларингологов Центрального Федерального Округа (г. Москва, МОНИКИ им М.Ф. Владимирского, 1516 октября 2009 г.); tVi

-18 International Congress of the European Association of Tissue Banking (Poland, Cracow, 4-6 november 2009); -XIII Российский ежегодный конгресс оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, РГМУ, 10-11 ноября 2009 г.);

- Научно - практической конференции ФГУ «НКЦО ФМБА» России (г. Москва, 1 апреля 2010 г.);

Диссертационная работа апробирована на научно-практической конференции ФГУ «Научно - клинический центр оториноларингологии ФМБА» России 27 мая 2010 г.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 13 печатных работ из них 3 публикации в изданиях рекомендуемых ВАК РФ и 2 патента на изобретения (положительное решение: №2009107461/14(009975) от 10.02.2010; №2009122801/14(031466) от 04.05.2010)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающую 143 работы отечественных и 95 зарубежных источников. Иллюстрирована 43 рисунками и 17 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. В структуре деминерализованного костного имплантата, укрепленного в операционном дефекте скелета перегородки носа, наступают изменения, соответствующие общебиологическим закономерностям пересаженных алло-пластических костных тканей, которые заключаются в синхронном рассасывании импланта и замещения его вначале на грубоволокнистую, а в конечном итоге на пластинчатую костную ткань реципиента.

2. При проведении пластики скелета перегородки носа установлено, что деминерализованный костный имплантат «Перфоост» в отличии от деминерализованного костного имплантата консервированного в формальдегиде, в более ранние сроки начинает подвергаться процессам лизиса и замещения тканями реципиента, т.е. действуя как активный «биостимулятор» позволяет в более ранние сроки достичь полноценных анатомо-физиологических результатов.

3. Септопластика с использованием деминерализованного костного имплантата «Перфоост» в сравнении с септопластикой выполненной ауто-септум хрящами, обеспечивает возможность выполнения полной реконструкции обширных дефектов скелета ПН при выраженных её деформациях.

4. Предложенный новый хирургический инструмент - носовой расширитель значительно облегчает проведение ринохирургического вмешательства и повышает качество его исполнения.

5. В клинической практике при проведении операций по поводу выраженных деформаций перегородки носа предпочтительнее использовать деминерализованный костный имплантат «Перфоост», так как этот биоматериал не только полностью восстанавливает скелет перегородки носа и предотвращает развитие послеоперационных осложнений, но и способствует восстановлению физиологических функций носа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенную методику септопластики с использованием деминерализованного костного имплантата «Перфоост», целесообразно проводить больным с выраженными С- и Б-образными или комбинированными деформациями перегородки носа, в тех случаях, когда отсутствует возможность реплантировать резецированные фрагментов ауто-септум хряща.

2.В настоящее время деминерализованный костный имплантат «Перфоост» является наиболее оптимальным пластическим материалом, используемым для устранения деструктивных заболеваниях как скелета перегородки носа, так и ее слизистой оболочки.

3. Для удобства хирургических манипуляций проводимых на скелете перегородки носа предпочтительнее использовать предложенный нами носовой расширитель.