Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Экспериментальное-клиническое обоснование нового состава для лечения пульпита и периодонита

АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО «СТОМАТОЛОГИЯ»

На правах рукописи

ИВАНОВА Елена Владимировна

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ НОВОГО СОСТАВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА И ПЕРИОДОНТИТА

14.00.21 — Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1994

/У ^//Г

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор[ Каральник Д. М. |

Консультанты: доктор медицинских наук, профессор Григорьян А. С. кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Морозова Л. В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор Боровский Е. В.

доктор медицинских наук, профессор Шехтер А. Б.

Ведущее учреждение: Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко

Защита состоится Уъсиха 1994 года в 10.00 часов на заседании Специализированного совета (Д 169.05.01) при АО «Стоматология» в конференц-зале (119840, Москва, Г-21, улица Тимура Фрунзе, 16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ

Автореферат разослан « ¿С>» 1994 года

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук

Быкова И. А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Широкая распространенность воспаления пульпы и пернодонта. а они составляют но менее 20 -30% в структуре стбматологической помощи по обращаемости, диктует необходимость постоянного совершенствования эндодонтическлх методов лечения осложнений кариеса. Одной из главных причин возникновения одонтогенных воспа\нтельных процессов чслюстно-лицевон обл.ютн является обострение хронического нелеченного или плохо леченного периодонтита (Важанои H.H.,1901; Овруцкнй Г.Д.,1937; Kiriier А.,1906). В этиологии я патогенезе одонтогенных гнойио-носпалптелышх процессов большую роль играюг ассоциации различных diiaod аэробных и анаэробных микроорганизмов (Бажанов H.H. с соавт., 1990; Шашсродскни А.Г. с соавт., 1990).Более того, по данным тех же авторов, за последние Ю лет число больных с острыми воспалительными заболеваниями не уменьшилось.Обследование качества лечения хронических периодонтитов показал, что из 173 мпогокорневых зубов лишь в 10 (15,2%) корневые каналы были обтурироаакы на всем протяжении (Шаргородскнй Л.Г. с соавт.,1990). Именно поэтому зубы лишенные пульны являются очагами хронической инфекции, интоксикации, аллергизацин организма и причиной развития одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицедой области (Вернадский Ю.И. с соавт., 1903; Дмитриева Н.А.,1993; ОпруцкиЯ Г.Д., ÍS87; Шаргородский А.Г.,198/5; Parger J.,1983; Scbr-f»;-r Р. et al., 1989). Нельзя не отметить также, что осложнения кариеса являются наиболее частой причиной удаления зубов (Боровский П.В. с coa ¡i:.,! 989; Cachen Н., Frank L.,Tu not P.,1985). В комплексной терапии зоспамшия пульпы н перподонта ос.човное значение играет качество пломбнров-шия корневых каналов, а последнее »о многом определяется сионстеами пломбирочочных материалов, среди которых на первый план следует поставить их биологическую индефференггтость, антимикробною активность и хороший герметизм нломбмрования канала.

В связи с выше сказанным, практика эндодентипйского лечения пульпите. •* nephc-AOsnaie требует гокска вояк*: пломбировочных составов, в тем с гклм'кгкйгк »люкогортамокдео, ¿нтимикЕЗооиых препаратов н

мсст;:сй!1^гго:-фу1Г.Щ1п: средста. Глх5кокортнхонды дпено и широко ¡'.соА'.луг.с* в зндсдоцткчсской практике: для лечения глубокого кариг-са

ск-1я -ндодстггг.я), прсфклпгт::п- tckchvííc-'.ог'--!-.:.грвд!;е;!?оз ллонСнрссочкых материалов (Дмитриева А.А с оэапт., 109?}. В последнее зремя ф^знцрекая фирма "SEPTODONT" еыпускает рчд матсриалоз л/.г! влочбнрезання корнезых каналов с одним или двумя гормональными препаратами ферфеяан, биопласт, эндсметазон, мериазан, пропилор, эстеэои, которые вводятся с целью придания материалам протавопоспал.чт(зл:-.кых свойств. Оте !астЕе.:шая промышленность в настоящее время для заполнения корневых каналов выпускает лишь

эпоксидные материалы и эвгедент. Все вышеизложенное н предопределила выбор темы настоящего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ. Целью настоящего исследования явилось совершенствование метода эвдодонтического лечения пульпитов и верхушечных периодонтитов с применением нового каналозаполняющаго состава. Перед применением в клинике в условиях эксперимента изучались 5 рецептур наиболее отвечающего запросам ондодонтической практики пломбировачного материала. Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Провести сравнительное изучение антимикробной активности нескольких рецептур пломбировочного состава на стандартных штаммах микробов.

2. Изучить тканевую реакцию на имплантацию каналозаполняющих составов.

3. Исследовать токсичность состава по тесту продолжительности гемолитического действия на эритроциты крови.

4. Изучить герметизм пломбирования корневых каналов различными материалами.

5. Провести клиническую апробацию пломбировочных составов с изучением ближайших и отдаленных результатов лечения пульпита и периодонтита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА В эксперименте на животных установлено, что подкожная имплантация пломбировочного эндодонтического состава вызывает в различные сроки наблюдения обычную воспалительную реакцию с образованием в длительные периоды наблюдения фиброзной капсулы. Аналогичная реакция отмечалась после подкожного введения других пломбировочных материалов, но она была менее выраженной, чем после цинк-оксидэвгенольной пасты и примерно такой же, как после эндометазона. Формирование капсулы в более длительные сроки наблюдалось в ответ на имплантацию состава с большим содержанием пиромекаина.

Выявлена высокая антимикробная (бактерицидная) активность всех 5 изученных рецептур составов, обеспечивающая выраженный стерилизующий эффект, снижение патогенности микроорганизмов в сочетании с хорошим герметнзмом пломбирования каналов. Установлено, что предлагаемый состав может быть предметом выбора при лечении пульпита, острого, обострившегося хронического и хронического периодонтита.

Впервые предложенный для зндодонтической практики состав с глюкокортикоидами, параформальдегидом, пнромеканном,

рентгеноконтрастным средством и нриготавляемой экстемпорально на эвгеноле дает при адекватном заполнении корневых кана\ов хорошие результаты при лечении воспаления пульпы и периодонта. В лабораторных условиях доказано, что предлагаемый состап дает хороший герметизм пломбирования каналов, особенно в сочетании с гуттаперчевыми штифтами.

Даны обоснования и аргументированные рекомендации к применению нового пломбировочного состава в эндодонтической практике и намечены перспективы его дальнейшего использования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Предложен и изучен новый каналозаполняющий состав, как компонент комплексного лечения пульпита и периодонтита, обладающий рядом преимуществ по сравнению с существующими пломбировочными материалами.

ВНЕДРЕНИИ: 3 ПРАКТИКУ. На предлагаемый состав получено авторское свидетельство N 1510131, (Бюлл.инф. N35, 1989); рационализаторское предложение N 442 от 04.06.90, (Приказ ЦНИИС N 131 от 02.07.90); материалы работы используются при чтении лекций и проведении семинарских и практических занятий с курсантами, при подготовке клинических ординаторов и аспирантов ФУС МЗ РФ.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 3 статьи.

АПР&ЕАЦИЛ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертационная работа апробирована нь совместной заседании сотрудников отделов терапевтической стоматологии, стоматологического материаловедения, лаборатории патологической ffiüaTOMHí!, лаборатории биохимии ЦНИИС, ляЗорзтврки мтткр&Зиэлогаи ВПК ао лечению детей с врожденными пороками развитая лица и челюстей, ка^тдры терапевтической стоматологии ФУС МЗ РФ.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация написана на /¿О страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками, /S таблицами.

Работа состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций. В библиографии приведены /<f источников, из них <f ¡f отечественных, /fio зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОПАНИЯ

Все образцы 5 рецептур опытного материала и цинк-оксидэвгеноловой пасты (ZnOE-пасти) исследовались in vitro на стерильность н антибактериальную активность. В работе использовалась общепринятая методика. Образцы состава со средним весом 102,9 мг приготовленные ех tempero в стерильных условиях помещались в соответствующие питательные среды, после проводилась инкубации при 37° С. Наблюдения за ростом микроорганизмов осуществлялось через каждые 24 часа до 5 суток. Далее проводились контрольные посевы на агаризованные среды (агар с 5% кровью и тиогликолевый агар). В результате установлено, что все опытные образцы были стерильны. Большинство образцов контрольной пасты содержали различные жизнеспособные микроорганизмы. В последующем при использовании образцов контрольного состава проводили предварительную стерилизацию основного наполнителя.

Антибактериальную активность определяли по отношению к тест -культурам микроорганизмов (Е. coli М-17, Staph, aureus N209, Staph, albus, Strept. salivar., Strept. viridans). В этой серии исследований использовали метод радиальной диффузии в агар. В соответствии с которым свежеприготопленные стандартные образцы в виде таблеток опытных и контрольного составов помещали на поверхность агдрнзованных сред, предварительно засеянных газоном 2 млрд. взвесью суточных бульонных вышеуказанных тест-культур микрорганизмов. В дополнении к исследованию антибактериальной активности нового состава для пломбирования корневых каналов зубов проводилось изучение динамики диффузии антибактериальных компонентов композиций N4 и N5. Наблюдение проводилось в сроки 24, 72, и 120 часов. В этих целях испытываемые образцы составов после инкубации в указанные сроки последовательно перемещали на поверхность аналогичных питательных сред, засеянных сооответствующими штаммами микрорганизмов.

В работе использовались следующие питательные среды - агар с дефибрилированной донорской 5% кровью, агар Эндо, модифицированный агар Рогозы, агар по Чистовичу, 1% сахарный бульон, агар Сабуро, M.S.A., Difco Detroit. Инкубацию проводили при 37° С для аэробов в термостате и для факультативных (стрептококки и лактобактерии) в анаэростате в атмосфере С02. Антибактериальная активность учитывалась в мм по диаметру зоны отсутствия роста исследуемых штаммов микрорганизмов.

Оценка антибактериальной активности состаиоп in vivo проводилась при исследовании микробной обссменеиности корневых каналов 25 зубов с осложненным • кариесом до пломбирования корневых кана\ов новым составом в динамике через 1,3,5 суток. Забор микробиологического материала пропилили яри помощи стерильных бумажных конусов (Швейцария) по модифицированной методике l'aimer (1976). Конусы с микробиологическим материалом помещали н жидкие питательные среды, инкубировли при 37° С в точение 5 суток, и случаях появления роста проводили дальнейшие исследования для идентификации высеваемых микроорганизмов.

Для определения бносовместимостп материалов (состав N4 и N5, ZnOE-паста, эндометазон и резорцин-формалиновая паста) использовали метод определения гемолитической активности по Smeen (lCiîo) в модификации ВНИИМТ (1987).Эта методика как тест биологических свойств стоматологических материалов включена в состап международного стандарта ИСО/ТК 7405 и в стандарт Британского института стандартен.

Принцип метода заключается в определении гемолитического действия вытяжки из исследуемого пломбировочного материала по 100% гемолизу. Испытуемый катериол свободен от гемолитическн активных веществ, если гемолиз по всех пробах не менее 2%, по международному стандарту -процент гемолиза менее 5.

Тканевую реакцию на подкожное вкедепне состава для пломбкропання корневых каналов зубов на 16 половозрелых крысах линии Пнстар.

Животным под эфирным наркозом на боковых поверхностях спины с обеих сторон производили 4 разреза кожи, тупым путем в жировой клетчатке формировали ложе, куда вводили образцы из силикона размером 0,5x0.3x0,3 см. Поверхности каждого образца покрывали исследуемыми плегамн i\ да*(torce опытной на.'ОАЬЗОВллась п&стл рецеах/ры N5, я к .'-'.ост г; г. »актрогя - цшгк-схскдэгггсиолоеля, р?горцин-фурмалинопав иг>с-гц, зндомегчзон, ;:илхг.ои. Таким образом, каждому животному п под млн один опытий образец и три контрольных.

Силкясн днбры с учетом eso бкочсгсческсй «»^ффсрэнтностм (Брусоаа А А.Д975).

На рану накладывали sierre-rosые шзы. Животных выводили из опыта в сроки 1,3,5,10,20 сутки и 1,2,3 месяца после оперативного вмешательства. Исследуемый материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формальна, проводили по батарее спиртов а возрастающей концентрации и заливали в парафин. Срезы окрашивали геатоксилинзозином.

Изучению герметизма пломбирования корневых каналов подверглись 5 экспериментальных каналозаполняющих составов с различным содержанием некоторых ингредиентов н виде наст, замешивающихся на эвгеноле, а также цинк-окендэвгеноловаи, розорцннформалиновая пасты и эндометазон. Исследование прсведилось по известной методике на 180 удаленных интактных однокорневых зубах. Корневые каналы пломбировали исследуемыми пастами без и с применением гуттаперчевых штифтов.Троекратно покрытые воском зубы помещались в 1% водный раствор метиленового синего на 1,3,7,30,60 суток при 37° С, после чего распиливались. Проникновение тест-красителя определяли путем макро и микроскопического анализа 360 распилов зубов, с помощью бинокулярного микроскопа МБС - 1 и лупы при 4x12,5 кратным увеличением. Результаты проникновения тест-красителя оценивались с помощью кодов (0,1,2,3).

Клиническая часть исследования базируется на обследовании и лечении 290 пациентов в возрасте от 18 до 67 лет, которым было проведено лечение 308 зубов с различными формами осложнений кариозного процесса( пульпит, периодонтит), включая группу контроля и депульпированные зубы.

Оценка ближайших результатов лечения проводилась в первые 14 дней, отдаленных - до 12 месяцев с использованием клинического и рентгенологического методов обследования для изучения состояния периапикальных тканей и адекватности заполнения корневых каналов.

Математическая обработка материала проводилась с помощью факторного анализа (Плохинский Н.А.,1980).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Динамика антимикробной активности опытных составов в сравнении с ZnOE-пастой представлена в таблице 1.

Антимикробная активность к тест-культурам Staphllococcus aureus, E.coli, Streptococcus mutans В-14 была достаточно высокой, она продолжалась более 3-х суток. Меньшая активность наблюдалась у ZnOE-пасты, к 3 суткам по отношению Streptococcus mutans В-14 она вообще не проявлялась. Можно предполагать, что высокая антимикробная активность каналозаполняющей опытной пасты обусловлена действием параформальдогида и, возможно, его сочетанным действием с эвгенолом.

-S-

ТАБЛИЦА I

ДИНАМИКА АНТИМИКРОБНОЙ АКТИВНОСТИ ОПЫТНОЙ ПАСТЫ (ОПЫТ) И ЦИНК-ОКСИДЭВГЕНОЛНМОЙ (КОНТРОЛЯ)

[ i ~ "штаммы "микроорганизмов ' " ~ ~

НАСЛЕДУЕМЫЕ |___________________________________________________

1 | ВЕЩЕСТВА 1 1 Streptococcus | mutans | 8-14 | Staphilococcus | aureus | N 203 | Stapniloc. | E.coli | Ps. iepidermalis ¡ M-17 ¡aesogenosae 1 1 1 | Bacteroiaes |

(Экспозиция в час | 24 | 72 |120 | 24 1 72 i 120 |24 1 72 |120 1 24 | 72 |120 | 24 | 72 | 120 | 24 |72 | 120|

1 |КОМПОЗИЦИЯ | N4 1 (опыт) I I 1 120.5Ц5.0 |11.0 1 1 1 126.0 126.0 124,0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 |23. 0|22,0|20.0125,0120,0| 13,0118,0116.51 lili 128,0122,01 - 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 lili

|КОМПОЗИЦИЯ | N5 | (опыт) 117.0Ц4.0 112,0 |23.0 |23,0 120.0 124.0|22.0|21,0125,0118.5111.0121,0119,01 ¡21.0|10.01 - |

1 1 1 i i i 1 1 1 1 1 1 1 1 1 iiii

|ЦИНК- 1ОКСИДЭВГЕНОЛОВАЯ |ПАСТА (гпОЕ) | (контроль) |18.0|12.0 | -1 1 1 1 1 1 1 1 1 115.0 | 13.0¡10. 5 1 1 1 1 1 I 1 1 1 |21.0|20.5|19,0122,0121.0111,0118,0115.01 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ! 1 1 1 1 ¡20.0116.01 - | lili lili lili

Исследование микрофлоры корневых каналов после механической обработки показало, что в пробах содержимого корневых каналов определялись различные типы стрептококков (-cL -ji, энтерококки), стафилококки с патогенными свойствами {золотистый, эпндермальный), грамотри нательные палочковидные микроорганизмы и бесспоровые анаэробы (бактероиды). Влияние экспериментальных пломбирововчных составов N4 и N5 на микрофлору корневых каналов показало нх высокую активность (от 3 до 5 суток). Результаты микробиологического изучения опытных составов in vitro и in vivo свидетельствуют о их высокой антибактериальной активности.

Экспериментально-морфологические исследования реакции подкожной ткани подопытных крыс во всех группах наблюдений протекали по общим принципам стадийности процесса капсулообразования, в котором можно выделить фазы острого асептического воспаления, продуктивную фазу и стадию завершения капсулообразования. Значительных различий в интенсивности описанных реакций тканевых элементов на подсадку между группами наблюдений не отмечалось.

Однако, в ранние сроки наблюдения (1-3 суток) характер и интенсивность воспалительной реакции в группе с ZnOE пастой был более выражен по сравнению с животными с подсадками эидометазона и оригинальной пастой.

Наименьшим образом воспалительные реакции были выражены в имплантацнонном ложе вокруг силиконовых штифтов. Здесь обнаруживались небольшие лейкомакрофагальные инфильтраты, а также явления остаточного отека, пернвазальные пролифераты, состоящие из вытянутых клеток фибробластического ряда. На всем протяжении стенки дефекта отмечалось уплотнение межклеточного матрикса.

Через 5 суток в опытах с подсадкой цинк-оксидэвгеноловой пастой вокруг дефекта наблюдалось формирование зон некроза и выраженной лейколимфомакрофагалыюй инфильтрацией. В группах с эндометазоном, силиконом и опытной пастой острая воспалительная реакция теряла свою интенсивность, на первый план выдвигались продуктивные, пролиферативные реакции.

К 10 суткам во всех группах наблюдений отмечалось дальнейшее затухание воспалительной реакции с образованием соединительнотканной фиброзной капсулы.

В группе с опытной пастой в формирующейся фиброзной капсуле наблюдались небольшие бесструктурные оксифильные очаги коагуляционного некроза.

-Ю-

К 20-30 суткам эксперимента заканчивалось формирование тонкой фнброаной капсулы вокруг только силиконовых штифтов; в группе животных с эндометазоном и опытным материалом обнаруживались очажки колгуляниониого некроза на фоне созревания грубоволокнистых структур типичных для капсулэсбразования. После нмплштации эндометазоном наряду с очагами коагуляцнонного некроза отмечалось формирования гр}-боволокнистых структур фиброзной

капсулм.Следоиателг.ко, наименее выраженная воспалительная реакция наблюдалась вокруг силиконовых штифтов, в этой группе наблюдения к 30 дням обнаруживалось окончательной формирование и созрегание капсулы,

Б группе с цинк-скспдэзгенолопой настой на первый план выдвигались преимущественно воспалительные реакции, преобретающие в сроки до 20 суток и даже 1 мссяцз, характер пнхшо-ннфильтратиЕПого процесса. Лишь к 2-3 месяцам намечалось образование тонкой, грубсйолокнистой капсулы к которой псрсистпрояал!: хронические воспалительные преимущественно очаговые инфильтраты, а также фокусы грануломатоза.

Особый интерес представляет сопоставление результатов в д^чух группах экспериментов, а именно: с подсадкой эндометлзона и испытуемой оригинальной пасты. По нашим наблюдениям в обоих группах опытов • острая воспалительная реакция ггз подсадку в начальные сроки экспериментов была з пределах интенсивности, отмеченной в других группах. Однако, начиная с 5 С)ток и даже на 10 и 20 сутктг в зоне тк-шевых структур, прилежащих к нмплгитдтам, развивались признаки ходгулиц ионкого некроза. Следует отметить, что зоспалиге-лышг? рс-зицнн в 1:мплйнтацкониом ложа п ?Т'А сроки были вмрлжеям умеренно. Г'ревелирочали пролиферачигшые продуктивного типа процессы, которые постепенно нэрястеи к 2-3 месяцу наблюдений, завоевывают, ьытескяя некробчотичоские и некротические изменеия тканеЕЫх структур К концу гпенернменгэ в этих сайтах мы не наблюдали образования завершенных капсул »скруг ниплантатоп с эндометазоком и испытуемой пастой.

К этому сроку, ::ог,;д сходили на нет признаки некроза, преобладающими были з картине проявления продуктивных реакций (пролиферзцир клеточных элементов фиброблястичесхого ряда, фивриллогвнез н т.д.). Результата в двух этих группах экспериментов вполне сопоставимы по характеру интенсяьности кы5людаемых изменений.

Полученные экспериментально-морфологические данные па подкожную имплантацию известных а эндодоатнческой практике пломбнрояов'шых и опытных составов подтверждают известный о клинике факт, что выведение их за верхушечное отверстие может еыэвять воспалительную реакцию (при

-П-

пульпите , депульиацни) или обострение процесса ( при периодонтите) в ранние сроки наблюдения.

Изучение биосопместимости материалов по тесту гемолитической активности показало, что все 5 материалов, подвергшихся сравнительному изучению (эндометаэон, 7пОЕ-пасга, резорцин-формалиновая паста и два опытных состава) не обладали высокой гемолитической активностью (но модификации ВШШМ'Г процент гемолиза не превышал 2%). Однако, наибольшей гемолитической активностью обладала резорцин-формалиновая паста , а наименьшей -'¿пОЕ-наста, экспериментальные составы- на уровне эндометазона.

Обобщенные данные исследований гемолитической активности представлены в таблице 2.

ТАБЛИЦА г

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПМОЛИТНЧЬСКОЙ АКТИВНОСТИ КАНАЛОЗАПОЛИШЩИХ ПАСТ

ИССЛЕДУЕМЫЕ ПАСТЫ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ (Ч)

ЦИНК-ОКСИДЭВГЕНОЛОВАЯ (ЛпОЕ) 0. 16 - 0,18

ЭНДОМЕТАЭОН 0. 18 - 0,38

РЕЗОРЦИН - ФОРМАЛИНОВАЯ 0,46 - 0, 86

СОСТАВ N4 0, 16 - 0.7В

СОСТАВ N5 0.6 - 0.28

Сравнивая результаты морфологических исследований н гемолитической активности по эндометазону н опытным составам, можно утверждать, что они вполне сопоставимы. Несколько более замедленное образование капсулы можно объяснить, по-видимому, наличием в обоих материалах параформальдегида, а в экспериментальном составе и пиромеканна. Возможно также сочетанное их действие с эвгенолом, поскольку на 20 сутки после имплантации цннк-оксндэвгеноловой пасты формирование капсулы четко не прослеживалось нзэа значительной воспалительной реакции. Хотя эта реакция и носила в основном пролиферативный

характер, локальные очаги гнойного расплавления не создапали рисунка непрерывности капсулы (образование молодой соединительной ткани). Содерживание 'продуктивного компонента в воспалительной реакции после подсадки экспериментального материала возможно объясняется в кикой-то стеиенн также, ангипролифератнвним действием глюкокортикоидов уа счет угнетения фибриллогенеза.

Результаты изучения герметиэма пломбирования корневых кантон 5 экспериментальных каналозаполняющих составов с различным содержанием некоторых инградиентов, а также цинк-оксидзпгеноловой, резорцин-формалиновой пасты и эндометазона показали,что макро и микроскопическая оценка степени проникновения тест-красителя по длине канала выявила определнную закономерность, заключающуюся и том, что с увеличением экспозиции до 60 суток краситель проникал от верхушечного отверстия (в пределах 0,1 мм) до 1/2 длины канала. В первую очередь это относится к резорцин-формалиновой, ципк-оксидэвгеиолопой пастам и в меньшей степени к опытным пастам.

Наибольшую проницаемость тест-раствора в сроки до 7 суток покапали цинк-оксидзвгеноловая, резорцин-формалиновая пасти и

экспериментальный состав N3. Проведенные наблюдения и течение более длительных сроков показали, что почти для всех изученных паст (кроме экспериментальных составов N2,4,5) характерна краевая проницаемость для тест-раствора разной степени выраженности. На высокую проницаемость резорцин-формалиновой пасты, по-видимому, оказал влияние тот факт, что ее приготовляли без катализатора и она имела пористую структуру. На герметиэм пломбирования другими материалами могли влиять неоднородность массы, попадание влаги, различные сроки их отверждения и др.

Обращает на себя внимание тот факт, что при применении гуттаперчевых штифтов во все сроки наблюдения отмечалось их положительной ¡влияние на уменьшение проникновенна красителя, что согласуется с клиническими наблюдениями об улучшении качества пломбирования коневи:. каналов с помощью нггифтов.

Сравнивая результаты испытаний различных материалов с использованием теста проникновения красителя, можно констатировать, что экспериментальные составы (кроме 1,3) по своим качествам сходны с эндометазсном.

Данные испытания всех пломбировочных материалов представлены в таблице 3.

ОЦЕНКА ГЕРИЕТИЗМА ППОИЬИРОНАИНЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ РАЗЛИЧНЫМИ КАИАЛЭЗАПОЛННОЦИМИ СОСТАВАМИ (ВРЕМЯ ПРЕБЫВАНИЯ В Т1СТ-РАС1ВОРЕ -1-м 30-60 суюк)

МАТЕРИАЛЫ ОЦЕНКА ГЕРМЕТИЗМА

Время привыкания в i ос г-растере

1 -7 су 1 30 - 60 су г

0 1 2 3 0 12 3

Цинк-оксидэв! «мо'ювая nací а •

Резорцин-формалиновая пас га • • • •

Эмдометазом •

Экспериментальная nacía: 1 cocían • 2 состав 3 состац •

4 состав

5 состав

Полученные экспериментальные данные послужили обоснованигм для применения их в клинике. Под нашим наблк\а,ением находилась 290 пациентов (308 зубов) с диагнозом пульпит и периодонтит в возрасте от 18 до 67 лет (таблица 4).

ТАБЛИЦА 4

РАСПРОСТРАНЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО НОЗОЛОГИЧЕСКИМ «ОРИАН

ДИАГНОЗ КОЛИЧЕСТВО ЧИСЛО

ПАЦИЕНТОВ ЗУБОВ

ПУЛЬПИТ ' 94 94

ДЕПУЛЬПАЦИЯ 18 36

ПУЛЬПИТ (группа сравнения) 31 31

ИТОГО: 143 161

ПЕРИОДОНТИТ . 114 114

ПЕРИОДОНТИТ (группа сравнения) 33 33

ИТОГО: 147 147

ВСЕГО?" 290 308

Для оценки нндифферситности любых каналозаполнйющих паст реакция воспаленной и тем более интактней пульпы (при депульиацни) является самым лучшим оценочным тестом с учетом, разумеется, адекватности пломбирования корневых каналов. Следует заметить, что наиболее адекватным уровнем заполнения корневых ланалов при лечении пульпита считается в 3!!додонтической практике недоведение материала до верхушечного отверстия. Оно обусловлено тем, что остающаяся в верхушечной части канала пульпа рассматривается как барьер, предохраняющий периодент от воспаления. Экспериментально-морфологические исследования последних лет также свидетельствуют о том, что экстирпация пульпы в области денташю -цементного соединения предотвращает развитие апикального периодонта (Л.Л.Чумаков, Л.А.Дмитрнева, Д.К.Комнов, 1991).

Из 94 зубов с различными формами воспаления пульпы 62 зуба лечили методом витальной, 32 - деаитальной экстирпации. После экстирпации пульпы и эндодонтической обработай корневых качалоз, последние пломбировали опытной, а в группе сравнения - цинк-оксидэвгеноловой пастами. Гуттаперчевые штифты использовали как при лечении пульпита (34 зуба), так и периодонтита (37 зубов) только в сочетании с экспериментальной пастой. При депульпации гуттаперчевые штифты не применялись.

Хотя критерии оценки эффективности лечения пульпита разработаны недостаточно, можно все же выделить главные, а именно: правильность выбора пломбировочного материала, адекватность заполнения корневого канала, отсутствие осложнений, устранение болевого синдрома. К ближайшим осложнениям после законченного лечения пульпита мы относили частичное сохранение болевого синдрома, появление отечности, болей при жевательной нагрузке, а при объективном исследовании появление болезненной перкуссии и пальпации, некачественное заполнение корневого канала (преимущественно выведение пломбнровочного материала за верхушку зуба).

Ближайшие результаты лечения оценивались в сроки до 2 недель. Оценка ближайших результатов лечения пульпита приведена в таблице 5.

ОБЦЕЕ КОЛИЧЕСТВО ОСЛОЖНЕНИЙ В БЛИЖАЙШИЕ СРОКИ НАБЛЮДЕНИЙ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПУЛЬПИТА И ДЕПУЛЬПАЦИН ЗУБОВ

ДИАГНОЗ ЧИСЛО КАНАЛ03АП0ЛНЯЮЩИЙ число % +

И ХАРАКТЕР ЗУБОВ МАТЕРИАЛ ЗУБОВ С -

ВМЕШАТЕЛЬСТ- ОСЛОЖНЕ-

ВА "опыт" " гпбё" паста НИЯМИ

Хронический 9} 94 - 10 10,6 3,2

пульпит 9. 7 5, 3

Хронический 31 - 31 3

пульпит

(группа

сравнения)

Дсиульпация ,36 36 - 3 8.3 4,6

.4

ИТОГО: '161 130 31 16 9,9 2,4

У? ' 0,10 И » 0,05

К осложнениям в отдаленные сроки наблюдения (6-12 месяцев) относили появление подвижности зуба, боль при жевательной нагрузке, появление очагов разряжения в околоверхушечной области.

Наибольший интерес для оценки пломбировочного состава представили данные по ближайшим результатам лечения цуллпите. Оклзлльсь. что процент осложнений в иервыч 14 диай в осла лечения гроклчсскою пулшйГй к депульпацик с иримгкгяксн опытного сосгашг к ц;;!:к-оксндэвгт. головой пасты был примерно одинаковым 9,7 с 5,3% и 10,6 с 3,2% соответственно. Аналогичным от был н в группе пациентов с депулъпацией зубсь (3,3 с 4,6%). Воспалительная реакция на выведение матеркам з^ верхушку губа при этом появилась не сразу и нарастила после 3-4 дшг, затем с. ><хала самостоятельно . или после применении физиотерапевтических процедур. Эти данные полностью соответствуют динамике развития тканевой реакции в эксперименте после подкожной их им-лантации. Несколько запоздалая воспалительная реакция объясняется, на нач! взгляд, антнэкссудативным влиянием гидрокортизона а предыкэолона.

Данные Таблицы позволяют оценить влияние двух факторов на процент зубов с ближайшими осложнениями: 1 - каналозаполняющин материал (фактор Л) и 2 - форма пульпита (фактор В), с помощью дисперсионного анализа. Результаты анализа представлены в таблице 6.

ТАБЛИЦА б

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИСПЕРСИОННОГО АНАЛИЗА ВЛИЯНИЯ КЛНАЛОЗАПОЛНЯ0ЦЕГО ИАТЕРИАЛА(А) И »ОРИМ ПУЛЬЛНТА(П) НА ПРОЦЕНТ ЗУЬОВ С БЛИЖАЙНИНИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

Сумма Стелет. Дисперсия Отраже- F "р

квадра- свободы ние 05

тов дисперсии

Фактор А 0.080 1 0,080 <1 3, 9 •»0.05

Фактор В 0,000 3 0,000 <1 2.7 »0,05

Взаимодейст- 0,213 3 0,071 <1 2,7 »0.05

вие А и В

Ос гаточная 11,355 117 0,097

вариация

Общая 11,648 124 0,094

вариация

Таким образом, различия в количестве зубов с осложнениями в эависнмсти от заполняющего материала и формы пульпита далеки от статистической значимости. Эти результаты подтвердили имеющиеся литературные данные о том, что недопломбирование корневых каналов на 1-2 мм до дентинно-цементного соединения (верхушки) после экстирпации пульпы обоснованно экспериментально и клинически и дает меньше осложнений (Kuller, 1979; Ketterl 1984; Grotz 1989).

Что касается отдаленных результатов лечения пульпита (12 месяцев), то из общего количества наблюдаемых пациентов, онп имели место только у 3 и все были связаны с заверхушечным выведением материалов (ZnOE или опытная паста).

Специального отбора пациентов с периодонтитом для лечения и изучения не проводилось. Хотя лечение проходило значительное число пациентов, результаты прослежены у 114 человек опытной (I) 38 человек группы сравнения (II). По диагнозу они распределялись следующим образом ; с хроническим гранулирующим периодонтитом -55, хроническим

грануломатозным периодонтитом -32, хроническим фиброзным периодонтитом -22, хроническим периодонтитом в стадии обострения -30 челопек.Клннико-рентаенологлческая оценка результатов проводилась в теже сроки, что и иослс лечения пульпита р опытной и контрольной группах.

К положительным результатам лечения в блих5лйшие сроки наблюдения относили всех пациентов, которые не предъявляли * а лоб и при объективном осмотре перкуссия и пальпация десны г, области леченного зуба были отрицательными.

Большинство пациентов (112 из 14? чел) после пломбпрои.шш! корневых каналов жалоб не предъявляли однако у 20 человек (15 челппик опытной и 5 контрольной групп} были выявлены реактивные изменении в ьидо появления коллатерального отека, боли сглаженностью переходной складки в области леченного зуба, болезненности при пальпации и перкуссии. При такой клинической картине 5 пациентам под мифильтрациошшй анестезией билм сделакы разрезы, у осталыл'х - осложнения ликвидировались самостоятельно или с Помощью физиотерапевтических процедур.

Оаыт применения экспериментальных паст при лечении верхушечного периодонтита, нохазал, что осложнения при оцеги.и ближайших результант лечения наблюдались при всех формах ьос;;илеш'и периодомм и не выявили существенного различия мяжду 2пОЕ-паиТой н олыт>шм составом (13,2 с 3,2% и 15,2 с 0,2% соошетствеино).

Различия в проценте зубов с Олижаннлми осложнениями поели лечения различных форм хронического периодонтита очекидно ¡к-ш'лмк^. (таблица 7) и из; не удалось подтвердить с помощью диухфлкчориого диссьерсионного анализа.

БПККЛГ.СКё РЕЗУЛЬТАТА Г.КЧС»ИЙ Х1>0Н»-1ЕС»;0ГС

ДИАГНОЗ ЧИСЛО КАИАЛОЗАПОтМ^Г.

ЗУБОЗ НАГЬРКАЛ

опыт 2п0£-паста

ЧИСЛО ЗУБОЗ С ОСЛОУЛЕ-

нияни

X группа (опыт)

Хронический период» ¡тит

114

114

15

13,2 ♦ 3.

II руг ипОЕ) Хроничаский периодонтит

ИТОГО""

33

147

114

33

33

20

15.2 ♦ 6,2

1я, о £ г.а

При анализе развития обострений п зависимости от уровня нломбироаання корневых каналов выяснилось, что последние наблюдались чаще при заворхушечном выведении пломбировочного материала (таблица 8).

Дисперсионный анализ влияния двух факторов: каналозаполняющего материала (Л) и уровня пломбирования (В) позволил статистически подтвердить достоверность роли последнего фактора (В) в количества зубов с ближайшими осложнениями (таблица 9).

ТАБЛИЦА а

БЛИЖЛЙЯИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ООРН ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА 0 ЗАВИСИИОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ПЛОНБНРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ

КАНАЛОВ

УРОВЕНЬ ПОДГРУППА ЧИСЛО ЧИСЛО ЗУБОВ С % ± т

ПЛОМБИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ ЗУБОВ ОСЛОЖНЕНИЯМИ

КОРНЕВЫХ

КАНАЛОВ

До верхушеч- I 81 8 9,9 3,3

ного отверс-

тия II 21 2 9.5 + 6,4

За верхушечное I 33 7 21,2 7. 1

отверстие II 12 3 25,0 + 12, Ь

ИТОГО: I 114 15 13,2 + 3,2

II 33 5 15,2 6.2

Рассмотрение данных таблицы не вызывает сомнения а том, что при заворхушечном пломбировании процент зубов с ближайшими осложениями существенно выше, чем при доверхушечном независимо от используемого каналозаполняющего материала.

Небезннтересно отметить, что у 5 пациентов с хроническим гранулирующим периодонтитом и наличием свищевого хода спустя 5 минут после заполнения корневого канала за верхушку зуба наступило обезболивание слизистой оболочки этой области. По-видимому, это

объясняется наличием в пасте пиромекаина, который вызывает быстро наступающую поверхностную анестезию.

Оценка развития обострений в ближайшие сроки наблюдений в зависимости от степени заполнения корневых каналов подтвердили давно утвердившееся в клинической эндодонтин правило о том, что при заверхушечом выведении пломбировочных материалов осложнения наблюдаются чаще, чем при пломбировании на уровне дентинно-цементного соединения. Мы, разумеется, не имеем б виду трансканальное заверхушечное выведение специально разработанных препаратов (брефоостеопласт.гидроксклаппатит, трикальцийфосфат, коллаген, брюшину и другие) с целью стимуляции остсогенсза (Паникаропский В.В. с соавт.,1983; ГригЪрьян А.С. с соавт.,1983;

ТАБЛИЦА 9

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИСПЕРСИОННОГО АНАЛИЗА ВЛИЯНИЯ КАНАЛОЗАПОЛНЖЩЕГО МАТЕРИАЛА (А) И УРОВНЯ ПЛОНБИРрВАНМЯ КАНАЛА (В) НА ПРОЦЕНТ ЗУБОВ С БЛИЖАЙШИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ

Фактор А Фактор В Взаимодействие А и В Остаточная вариация Общая

СУММА СТЕПЕНЬ ДИСПЕРСИЯ ОТНОШЕ- КРИТИЧЕС-КВАД- СВОБОДЫ НИЕ КОЕ ЗНА-

РАТОВ ДИС- ЧЕНИЕ

ПЕРСИИ Р Р 05 01

0,0222 0.821 0.357

13.21

14,41

155

160

0,0г22 0,4105 0.1785

0,0852 0,090

<1 3,9 6,8 »0,05 4,82 3.1 4.7 <0,01 2,10 3,1 4,7 >0,05

Р

Суслова С.И." с соавт.,1985; Балаян Л.В.,1986;Паиикеровыский В.Б. с соавт.ДйгЛ; Фролова ОА.,1990). '

Отдален-ые результаты лечения прослеживались через 6-12 месяцев. Результаты анализа их изучения через год в зависимости от адекватности пломбирования корневых каналов представлены в таблице 10. Последний показатель был выбран потому, что он считается для оценки результатов лечения хронических периодонтитов наиболее важным.Очевидно процент положительных исходов лечения хронического периодонтита при заверхушечном пломбировании экспериментальным материалом заметно выше (78, с 7,1),, чем цинк-оксидэвгеноловой пастой (66,7 с 13,6). Однако, результат этот недостоверен

ТАБЛИЦА 10

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ «ОРИ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА В ЗАВИСИИОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

| Уровень 1 пломбирования | корневых 1 каналов Подгруппа пациентов |Кол-во| ¡зубов i 1 1 1 1 Полное | восстановление i околоверхушеч. | очага | Частичное | восстановление | околоверхушеч. | очага | Положительные результаты |Без изменений I I I Узеличение очага разряжения

1 1 1 абс. % 1 абс. Ч I абс. Ч | абс. Ч абс. ч

1 До верхушечного ¡отверстия I II 1 81 1 1 21 | 20 10 24,7 47,6 4, 8 | 10.9| 41 7 50,6 33,3 5.6) 10, 3| 61 17 75.3 81,0 4.8 8,6 I 7 8.6 I 3 14,3 à. 1 7.6 13 1 16,0 4, 8 4. 1 1 4.7 |

|3а верхушечное ¡отверстие I II 1 33 1 1 12 | 10 3 30,3 25,0 8,0| 12,5| 16 5 48,5 41,7 8.7) 14,2| 26 8 78.8 66,7 7.1 13,6 1 4 12,1 I 3 25,0 5,7 12,5 3 1 9.1 . 8,3 5,0 | 8.0 |

1 ВСЕГО: 1 1 II 1 114 1 1 33 | 30 13 26,3 39,3 4.11 8.5| 57 12 50.0 36,3 4.7| 8,4| 87 25 78,3 75.7 4,0 7,5 I 11 9,6 1 6 18,1 2. 8 6,7 16 2 14,0 6,06 3,2 | 4.2 |

I | 147 | 43 29,2 3,8| 69 46,9 4.1| 112 76,1 3,5 | 17 11,5 2,6 | 18 12,2 2,7 |

из-за малочисленности группы сравнения (12 зубов). При дисперсионном анализе также не удалось выявить статистическую значимость этих сдвигов (таблица 11), хотя взаимодействие двух факторов АВ довольно заметно.

ТЛ6ЯНЦА 11

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИСПЕРСИОННОГО АНАЛИЗА ВЛИЯНИЯ КАНАЛОЗАПОЛПЯСЦЕГО МАТЕРИАЛА (А) И УРОВНЯ ПЛОМБИРОВАНИЙ (К) НА ПРОЦЕНТ ОТДАЛЁННЫХ [ШЛ0КЫТЕЛЫ1ЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ 11£РН0Д0!!ТМТА

СУММЛ СТЕПЕНЬ ДИСПЕРСИЯ ОТНОШЕНИЕ КРИТИ- Р

КВАД- СВОБОДЫ ДИСПЕРСИЙ ЧЕСКОЕ

РАТОВ F ЗНАЧЕ-

НИЕ F

05

Фактор А ' 0.0125 1 0.0125 <1 3.9 »0,05

Фактор В 0,0439 1 0,0439 <1 3.9 »0,05

Вззимо- 0,129 1 0. 129 <1 3,9 »0,05

действие Л8

Осгаточ- 26,482 143 0,185 ная вариация

Положительные результаты лечения в опытной группе, возможно, в определенной степени завысят и ог использования гуттаперчевых штифтов, которые за счет улучшения горметизма зполнеиня канала способствовал« успешному лечению. Впервые в отечесгвгнкой эндодонтической практике показано значите гулг^чш»! игглфгь*, ».отары« способствуют лучшему »ормстизиу эаяа&Ехяш; кар»«.«» и тем с&шак воиившог

еффгктавклег-ц лечкига еелгмкте'шй кариеса.

ЗА&АЮЧЁР'Ш. Тамги образом, результаты »мзиртмша«» м клинического нзучгшгя иоаого состава для зшюлкюшд корневых клоалоь позволяют рекомендовать его для леченш пушиста к периодонтита.

выводы

1. Предложен для эндодонтической практики новый каналоэаполняющнй состав ка основе гидрокортизона, преднизолона, парафораладегида, пиромекаина, окиси цинка, замешивающийся на эвгеноле.

2. Микробиологические исследования выявили длительную бактерицидную активность (до 72 часов) опытного пломбировочного состава как по отношению к отдельным микроорганизмам in vitro, так и ассоциациям микробов, выделенных из корневых каналов.

3. В опытах на животных прослежена динамика тканевой реакции на подкожную импланеацию цинк-сксидззгеноловой пэсты, опытного состава и эидометазоиа; результаты в двух последних группах экспериментов вполне сопоставимы по характеру и интенсивности тканевых изменений.

4. Оценка гемолитической активности. по тесту,, входящему в международный стандарт ИСО/ТК 7405 не выявила высокой активности у опытных составов.

5. Опытные пасты по степени проникновения тест-красителя обеспечивают хороший герметизм пломбирования канала in vitro.

6. Комбинированный метод обтурации корневого канала с помощью гуттаперчевых штифтов в сочетании с твердеющими постами, обеспечивая хороший герметизм и адекватность пломбирования каналов дает наилучшие результаты в клинике.

7. Предложенная паста может быть использована при депульпацни зубов, лечении пульпита и периодонтита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Морфологическое изучение реакции соединительной ткани на подкожную имплантацию новых каналозаполняющих паст следует считать Одним из обязательных тестов оценки их индифферентности.

2. изучение токсичности пломбировочных каналозаполняющих материалов по реакции гемолиза эритроцитов является простым и весьма информативным тестом.

3. Гуттаперчевые штифты в комбинации с пастами способствуют лучшему герметизму и качеству пломбирования корнезих каналов.

4. Опытный каналозаполияющнй состав может быть рекомендован для использования в^эндодонтической практике.

список

НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

J. Результаты микробиологического изучения нового состава для пломнрования корневых каналов зубов.// Актуальные вопросы эндодонтии.- М.,1990,- С.43-46. ( соэет. Морозова A.B.).

2. Герметичность пломбирования корневых каналов.// Указатель депонированных рухописей по медицине и здравоохранению. 1991-1992.-С.29.

3. Экспериментально-морфологическое изучение . реакции соединительной ткани на подкожную • имплантацию корневого пломбировочного материала - отечественного аналога "Эндометазона".//Библиографическнй указатель ' ВИНИТИ "Депонированные рукописи".- 1991.NU, б/о 343.(соавт. Григорьян АС.)

4. Состав для пломбрования корневых каналов зубов. Авторское свидетельство N 1510131. Бюлллшф. N 35, 1989 г.(соавт. Конобевцев О.Ф., Кондауров В.Н., Иванова А.И.).

5. Состав для пломбирования корневых каналов зубов. Рацпредложение N442 от 04.06.90 г.