Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Экспериментально-морфологическая оценка биошвов из твердой оболочки мозга при операциях на яичнике

^ «Ч 1 П 3 0

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР

КРЫМСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ФЕРЖАУИ Абдалла Бен Юсиф

УДК 616—092.4:591.4:616—089:618.11

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА БИОШВОВ ИЗ ТВЕРДОЙ ОБОЛОЧКИ МОЗГА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЯИЧНИКЕ

14.00.02 — Анатомия человека. 14.00.01 — Акушерство и гинекология.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

СИМФЕРОПОЛЬ, 1990

Работа выполнена в Крымском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор А. Н. Рыбйлка; доктор медицинских наук, профессор А. А. Бабанин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В. В. Ткач; доктор медицинских наук, профессор Б. Ф. Мазорчук.

Ведущая организация: Киевский медицинский институт

имени академика А. А. Богомольца.

Защита диссертации состоится . » М6* А 1990 г. в ^ /. часов на заседании специализированного совета К.074.1Г01. Крымского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института (333670, Симферополь, бульвар Ленина, 5/7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «4» С^-^Л^/^/ _ 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор А. А. БИРКУН

№СШЗК 5...,0текд

V и И

I, '¿, .¡ЗЙШ

с.тде/!

сертаций

Актуальность проблемы. Проблема бяошвоз в харургяя зообаз л з акуазрстве а гинекологии, в частности, з настоящее зреня чрззвичайно актуальна.

Несмотря на постоянно создаваема различный гздн шовних материалов, они ез находят ядрокого практического применения пря операциях на органах малого зава,л хирурга по-прегне?^ пользуются, ставшим уге традиционно, коггутоя (И.В.Геворкян, В,Д.Ре-шегоз,1981; Я.Д.Селезнева,1986), недостатки которого обзеазвсст-нн. Он вызываем васпалигедьно-кекротическзе ззггзазнэд з снивзе-мяк тканях, сшзгзет ворфофупкциональннй ресурс онврпрованззх органов. Применительно к ялчпяку недостатка кетгутэ приобретают особо принципиальное значение» Большинство клиницистов сдинодуз-ны в том, ЧхО воспалительно-реактивные изменения вокруг кетгуто-вых швов на яичнике, обусловливая развитие срацоний в области придатков, сами по собе могут приводить к бесплодии.

Все это делает поиска п разрабогкз зогше более совераепныг рассэсываюздхся авоз для применения з акушерегззз а гинекология актуальными и практически значивши.

В последние годы выпел ряд рабов, свидетельствующих об успешном применении твердой оболочки нозга при пластических операциях на зелудочно-кашечном тракте, бркпной стенке, сосудах, в травматологии, нейрохирургии (В.И.Зяблов с соавт.,1976,1977,1982; В.З.Ткач с соавт.,1976; К.Д.Тоскин, В.3.1еброзскай,1977; Л.Я.Митрофанова,1986 и др.).

В 1974 г. В.З.Ткачои, Н.Й.Сивухой, Г.И.Ивановки предлоленн швы, изготовленные по разработанной авторами методике, из твердой оболочки мозга крупного рогатого скота (заявка на авторское свидетельство !,'? 2044302/31-18 от 16 июня 1974 г.).

Результаты экспериментально-морфологических исследований ■" А.Г.Иванова (1982), Л.П.Митрофановой (1984)Б.П.Калиберденко (1984), Б.М.Кухты (1987) показали высокие биомеханические и ' морфофувкциональные качества этих пвов в ех перспективность при- -менения в хирургии передней брюшной стенки,- нейрохирургии »акушерстве и гинекологии. ■. .

С этих позиций представляет значительный интерес экспериментально-морфологическая оценка оболочечных нитей при ушивании яичников после их резекции, в частности, по поводу синдрома склерокистозных яисников, где роль шовного материала для сбере-кения генеративного слоя органа и предупреждения развития выраженного спаечного процесса имеет принципиальное значение.

Цель и задачи исследования. В работе поставлена цель изучить характер и динамику репаративных процессов в яичниках,ушитых нитями из твердой оболочки мозга и с позиций качественных к количественных морфологических критериев оценить потенциальные возможности и органоспецифичность данного шовного материала в сравнении с традиционным кетгутом.

Б связи с этим определены следующие задачи:

1. Выяснить данани^г морфологических преобразований и цир-куляторных расстройств в яичниках, ушатнх кетхутовш! швом (контрольная серия).

2. Исследовать общие закономерности в особенности репаративных процессов в ушитом оболочечнши ивами яичнике.

3. Изучить тканевую реакцию на оболочвчную нить, сроки и характер ее биодеструкции.

4. Выяснить выраженность и характер гистогенеза вау три брюшинных сращений в области придатков матки, а также их влияние

на возникновение перитонеального и трубного бесплодия, плодовитость крольчих при ушивании яичникой оболочечньш нитями, з сравнении о традиционные кетгутовыи твои.

5. Проследить у 'ИЗ вольных с синдромом склерокистозных яичников частоту и характер развития перитонеального я трубного бесплодия после клиновидной резекция яачзиков с ушиванием их кетгутом.

6. С позиций полученных экспериментально-морфологических я клинических данных обосновать применение биошвов из оболочечных нитей з клинической практике при операциях на яичнике.

Научная новизна исследования. 3 работе впервиз на современ-ноы экспериментально-морфологическом уровне обосновывается применение принципиально нового биоива из твердой оболочки мозга при операциях на яичнике. Изучена динамика заживления оперированного яичника с использованием гистологических, гистохимяче-

ских и морфометрических методов исследования. Обнаружен более

.)

совершенный уровень течения репаративно-восстанознтелькых процессов в яичнике, ушитом оболочечнши нятши.

Снижение воспалительно-некротических изменений и циркулятор-яых расстройств в сшитых тканях, умеренная, преимущественно продуктивная реакция на иоеный материал, способствуют возрастанию функциональной активности регенерирующих элементов паренхимы и стромы и минимальному повреждению фолликулярного аппарата яичника, в сравнении с кетгутом.

Впервые доказано, что применение оболочечных нитей сопровождается значительным уменьшением п инка гистогенезом знутрибркшн-ных сращений вокруг придатков матки, их выраженными янволшизни-тли изменениями, вплоть до полного исчезновения спаек, что позво-

лкет снизить частоту развития такого ослокнения, как перигонеаль-ное к трубное бесплодие к повысить плодовитость оперированных крольЧЕХ.•

Научно-Практическое.значение работы. Анализ хирургического лечения больных с синдромом склерокистозных яичников-с использо-занием в качестве шовного материала кетгута показал отрицательную роль последнего в развитии бесплодия. Экспериментально-морфологическое обоснование использования в хирургической практике био-явов из твердой оболочки мозга при операциях на яичнике позволяет резко уменьшив воспалительно-реактивные и рубцово-трансфорщтив-ные изменения в них, а также в придатках матки,-сохранить генеративную и эндокринную функцию органа, снизить частоту развития * такого серьезного послеоперационного осложнения, как трубно-пери-токеальное бесплодие.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсукде-ны на: заседаднях проблемной комиссия Крымского медицинского

с

института по-акушерству и гинекологии-(Симферополь,1988,1989, 1990), заседании Крымского областного научного общества акушеров-гинекологов (Симферополь,1989), научных чтениях врачей Евпаторийского курорта (Евпатория,1990), всесоюзной.школе-семинаре молодых ученых (Кипинев,1990), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии К» 2, анатомии человека и судебной медицины (Симферополь,1990).

По теме диссертации опубликовано 2 лечатаыз работы,4 рацпредложения.

Основные -положения'диссертации; выносимые на защиту:

- операции на яичниках, в частаостй, хирургическое лечение синдрома склерокистозных яичников нередко-оказываются пеэффек-

тивеымй, так как после ушивания ах распространенном кетгутом у- каждой четвертой-пятой больной развивается трубно-перитонеаль-ное бесплодие, в результате спаечного процесса, обусловленного выраженными воспалительно-некротическими измененная в тканях в зоне пбоб;

- развивающаяся в последующем фябросклеротическая трансформация паренхиматозно-стромальннх элементов вздет к нарушению генеративной функция органа;

- биоавы из твердой оболочка .таога в ушитом яичнике вызывают незначительные, преимущественно зкссудагсизно-пролифэрасив-ные изменения, подвергаются сравнительно медленной биодеструкция путем клеточной резорбции и внеклеточного рассасывания тканевой жидкостью при минимальной выраженности воспалительно-гнойного компонента и циркулям ряых расстройств;

- своеобразие морфогенеза зааивлевня ушатых оболочечныыи швами яичников обусловливает максимальную норфофункпаональнув сохранность их'оставшихся отделов, способствует разгону уменьшению перитонеального спайкообраэования, что з целом, повшает функциональные исходы операций.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы исследования", четырех глав собственных исследований, главы "Обсуждение результатов собственных исследований", выводов и указателя литературы, содернащего 262 источника, в том числе 168 отечественных и ЭЬ иностранных. Текст иллюстрирован 118 черно-белыми фотографиями, ? таблицами, 2 выписками из историй болезни я I выпиской из амбулаторной карты.

Материал и методы исследования! Клинический материал работы составляет анализ историй болезней 443 женщин,перенесших клиновидную резекцию яичников по поводу синдрома склерокистозных яичников, у которых в качестве шовного материала использовался кетгут. Установлена частота и процент больных, продолжавших страдать бесплодием в связи с развитием спаечного., процесса после операции! Проведен также анализ повторных лапаротомий у 3? жен--щин,перенесших в прошлом операцию клиновидной резекции яичника с использованием кетгута!

Экспериментально-морфологическая часть работы выполнена на 85 половозрелых крольчихах породы Шиншилла,массой тела 27003400 граммов!

В первой серии опытов для сравнительной морфологической оценки рещративных процессов в яичниках, гистогенеза формирующегося в них рубца и спаек в брюшной полости у 30 крольчих проводилась клиновидная резекция 2/3 яичников с последующим ушиванием правого из них кетгутом К; 4/0,левого - оболочечной нитью й 4/0. Животные выводились из опыта на 1,3,5-7,10,14,21 сутки,а такае 1,3,6,12 месяцев после операции.

Во второй серии (55 животных) изучалось состояние спаечного процесса и плодовитости после клиновидной резекции яичников и их ушивания кетгутом или нитями из твердой оболочки мозга.При этом аивотнке были разделены на 1 группы: первая группа - основная, в которую вошш 28 животных (56 наблюдений)»которым была произведена двухсторонняя клиновидная резекция яичников с использованием в качестве шовного материала оболочечной нити Е? 4/0. Ерюшная стенка ушивалась этими же нитш.Вторую группу животных,

контрольную, составили 27 животных (54 опыта), у которых после двухсторонней клиновидной резекции яичников последние ушивались стандартным' кетгутом Л? 4/0. При этом бршная стенка также ушивалась кетгутом. Исследовании подвергался маточный рог с соотзет-ствувцши придатками.

Через 2 неделя после операции с целью изучения плодовитости по 10 животных из 1-й и 2-й группы бшга спарены во время течки с самцами с проверенной ¡^артильпостыо. Крольчихи забивались методом воздушной зыболии.

Степень развития спаек вокруг яичников оценивали согласно <т.Ни1&а с ссавг.(1978) соответственно 4-и стадиям.

Степень вовлечения маточных труб з спаечный процесс оценивали по.разработанной нами классификации.

Проходимость маточных труб проверяла путем введения раствора индигокарыина в рога матка после их перезатия. 7 беременных животных подсчитывали в каздон роге количество эмбрионов, а з соответствующем яичнике - количество геятых тел. Для оценка влияния спаечного процесса на плодовитость рассчитали индекс нидации, который представляет собой соотношение количества эмбрионов, к количеству желтых тел соответствующего яичника. Цифровые данные обрабатывались с использованием критерия Стьюдента.

Для микроскопического исследования из каждого яичника забитых животных вырезали по 4-5 кусочков из разных мест линии швов. Шх фиксировали в 10% нейтральной растворе формалина, а затем заливали в парафин.

Гистопрепараты окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофук-сином по Ван Гизону, на фзбрпн по Шуенинову. Динамику обменных процессов в сшиваемых тканях регистрировали гистохимическими методами.

Для определения активности ферментов тканевого дыхания использовались криостатные срезы толщиной 10-15 микрометров при температуре-8-Ю°С. При этом проводились следующие реакции: определение неспецифических фосфоыоноэетераз-кислой и щелочной фосфатаз по методу Гомори, а также группы дегидрогеназ-сукцинат-дегидрогеназы по Еахласу, Валькеру и Зелигману, лактатдегидро-геназы по Гессу, Пирсу, Скарпелли. Динамика нарушений активности этих ферментов достаточно определенно отражала уровень циркуля-торной гипоксии в ранние сроки закивлення ушитых яичников и таким образом качественно дополняла морфологическую оценку обо-лочечных швов на данном органе. Рибонуклеиновые кислоты выявлялись прл помощи галлоцианина и хромовых квасцов по Е£пагооп (1951) с соответствующим контролем тестикулярной гиалуронидазой.

Нейтральные мукополисахариды (гликозамнногликавы) выявлялись ИЙК-реакцией по Мак-1.!анусу, ферментативный контроль осуществлялся амилазой.

Ккслке гликозаминогликаны выявляли реакцией ыетахроыазив с голуидиновьш синим при различных значениях рН.

С целью количественной оценки подученных данных нами был проЕеден морфометрический анализ содержания РНК в гликогена гистостереометрическим методом при помощи сетки (Г.Г.Автандилов, 1980). Статистическая обработка цифровых данных проводилась на электронно-вычислительных машинах ЕС-1022 на языке F0E2RA.li с использованием подпрограммы библе из библиотеки стандартных подпрограмм.

РЕЗУЛЬТАТЫ ШСШШД0В1ШЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследования, проведенные на 30 крольчихах, у которых после клиновидной резекции 2/3 яичников остатки их ушивались

кетгутом Ч/О показали, что последний создает невыгодные условия для заживления. Это, в первую очередь, обусловлено выразеи-шя воспалительно-некротическими изменениями вокруг швов, как проявление известной местной сенсибилизации организма на кетгут, которую отмечала А.Л.Курцикндзе (1374), <т.сьг1я1;о:Гё:г (1972) я ДР.

Наслаивающиеся на воспалительный компонент циркудяторнне расстройства усугубляли тканевуа гипоксию сшитых тканей, изменяя и заиедляя репаративпые процессы. Об этом свидетельствовало стабильное преобладание активности ферментов анаэробного гликолиза над ферментами аэробного дыхания на протяжении первых 7-14 суток после операции. Подтверждением этого являлся такзе факт значительного оникения количества гликогена и РНК в фзбробластах, определяющих беяоксянтезяруюцуо функцию регенерата и пластичность сшитых тканей яичника. Динамика количественного содержания РНК з фабробластах яичника, увитого кетгутом, представлена на таблице к? I.

Наиболее чувствительными к тканевой гипоксии оказывались паренхиматозные элементы корковых отделов яичника, о чэм свидетельствовали дистрофические и иекробиотические изменения как з развивающихся, так а зрелых фолликулах.

Отек а набухание золокнисхых элементов сгромы фолликулов, кровоизлияния в их оболочки, накопление в них ШИК-позитивных веществ и нетахроматических субстанций, дезорганизация эпителия зернистой зоны с вакуольной и зернистой дистрофией эпителиальных клеток - весь этот комплекс изменений постоянно отмечался на протяжении периода воспалительно-дистрофических изменений и цир-куляторных расстройств в зоне кетгутовых швов в ранние сроет после ушивания яичников.

Таблица I

Гвстостереометрический анализ содержания РНК в яичниках

после ушивания кетгутом. ...

Контроль : -I- Г~3 ■ : 5 7 ; ТО : К : 21 ; 30 90

11,63+ 9,22± 6,91+ - . 5,54± 4,28+ 4,23± 4,96+ 6,77± Ю,87± Ю,74±

0,16 0,31 0,42 0,47 0,28 0,39 0,48 0,53 0,27 0,24

Р^О.ОО! Р-^О.ОО! Р-^О.ОО! Рх<0,001 Р^О.ОО! Р^О.ОО! Р^О.ОО! Р^О.ОБ Р-^О.О!

Таблица 2 м

ГистостереометрическиЙ анализ содэрнания РНК в яичниках •

. поело ушивания.оболочечными нитями

Контроль- ; •-! :• 3 • :• 5 : • 7 - ТО : 14 21 -...... : 30 ! 90

И,бЗ± 9,42+ 6,68+ 6,11+ 6,94+ 6,15+ 10,05+ 10,98+ 10,76± 11,08+

0,16 0,31 0,29 0,41 0,27 0,зГ 0,42~ 0,39 0,44 0,23*"

Г^О,001 Р^О.001 Р ¿0,001 Р^/0,001 Р^0,001 Р^О.М Р^0,05 Р£>0,05 Р£>0,05

Рд>0,05 Р|>0,05 Р2>0,05 ?£<0,С01 Р^О.ООГ Р^З.ООХ Р^О.ОО! Р|>0,05 Р^О,05

- II -

В поздние сроки, по мере завершения фибриллогенеза эти изменения сменялись интерстяциалышн и периваскулярным склерозом, прогрессирующими дистрофическими и атрофическими изменениями в фолликулярном аппарате, соединительнотканной трансформацией большинства фолликулов.

Процессы заживления в сшитых нянях протекали через стадию гнойного воспаления с развитием грануляционной ткани я последующим формированием грубого фиброзного рубца. Избыточному развитию рубцовой ткани способствовали такие острое гнойное воспаление и последующая продуктивная реакция вокруг фрагментов рассасывающегося кетгута.

Особенностью репарации в ушитых кетгутом яичниках являлась широкая зона соединительнотканного замещения паренхимы, которая кся морфологически, так и функционально утрачивалась.

Характерно, что в оставшихся морфологически неизмененных фолликулах по периферии от этой зоны процесс овогенеза наруиался вследствие выракенного спайкообразования, как реакции на кзтгу-тозке швы в ранние сроки, что сопровождалось частичным или полным запаиванием упитого яичника. При этом, как правило, нарушался характер морфологических преобразований в строме я белочной оболочке яичников, что такзе обусловливало нарушение овуляции п выход яйцеклетки в брюшную полость.

Неизбежная последовательность развития этих изменений па разных стадиях заживления ушитых кетгутом яичников является характерной особенностью, следствием несовериенства шовного материала, каковым является распространенный кетгут.

У аявотяых опытной сери:!, где после клиновидной.резекции яичник ушивался нитями из твердой оболочки, характер воспалительно-реактивных изменений п репаратявных предесссз сущест-

зенно изменялся.

Б первые 3 суток после операции б сшитых тканях также развивалась картина травиатической дегенерации в краях яичниковой раны с наслаивающимися на нее воспалением и циркуляторным расстройством.

В зоне серозно-фибринозного пропитывания корковых отделов отмечались диапедез и иелкоочаговые геморрагии с отеком пери^ фолликулярной строш, оболочек фолликулов, набуханием цитоплазмы эпителия зернистого слоя, признаками его вакуольной и зернкс-то-капельшй дистрофии. Во всей тодце сшитых тканей отмечалось расширение просвета капилляров, посткапилляров, мелких вен с полнокровней и признаками стаза. ПериЕаскулярный отек и явления диапедеза были более выражены в ыозговой части яичника.

Что касается особенностей циркуляторнкх расстройств, то в в первые 3 суток после операции такае регистрировались признаки тканевой гипоксии циркуляторного характера, о чем свидетельствовало снижение.активности ферментов аэробного дыхания в парен-химетозно-строаалькых элементах, особенно в эпителии гранулезного слоя, клеточных элементах капсулы фолликулов, эндотелии сосудов, где содержание сукцинатдегадрогеназы в сравнении с "нормой" падало'и одновременно возрастала активность лактатде-гкдрогеназы. Что касается фосфомоноэстераа, то на фоне стабильного содержания или некоторого повьшения активности кислой фосюатазы закетно снижалась активность щелочной фосфатазы, ко^ торая выявлялась, в основном, в эндотелии сосудов и клетках фибробластического ряда.

Характерно, что преобладала не диффузность, а очагоЕость циркуляторных расстройств, которая обусловливала гетеорогенность

з распределении ферментов аэробного дыхания и анаэробного гликолиза, что придавало иозаичность энзимному рисунку микропрепаратов. В контрольной серии более характерным было диффузное исчезновение или снижение активности ферментов аэробного дыхания, как свидетельство более вкрагенной циркуляторной гипоксии . сиитих кетгутом тканей яичника.

Вокруг оболочечных нитей в этот срок отмечались умеренно выраженные, преимущественно экссудативные изменения. Имела место пролиферация мезенхимных элементов и клеток фибробластя-ческого ряда, среди которых встречались преимущественно кругло-клеточные лейкоциты.

Сама нить оставалась монолитной, несколько отечной, без вкракенных структурных изменений.

• Срок 5-7 суток, характеризующийся максимальным развитием воспалительно-некротических изменений и циркуляторяых расстройств з яичнике, увитом кетгутом, при использовании оболочечных нитей отличался преобладанием репаративио-восстановктельннх процессов над стихающими зкссудативно-альтеративными.

Раневая цель была выполнена рыхлой неоформленной соединительной тканью с минимальным содержанием клеток воспалительной природы. В прилекащих участках коркового и мозгового отделов, подвергшихся умеренному серозно-фибрикозному пропитыванию, отмечались признаки реактивных изменений в отдельных фолликулах, некоторое полнокровие капилляров капсулы в наличие ЕИХ-позитив-ных веществ в волокнистых элементах оболочки озоцитов, дезорганизация эпителия гранулезной зоны.

При этом большинство граафовых пузырьков были обычных размеров в структуры.

- » -

Часть набухших ПЩК-полокительных коллагеновых волокон, содергзщих кетахроматические субстанции "отбухала", становилась ортохроыатйчной. Лишь единичные волокна с признаками фрагментации содераали ШЖ-позитявный материал и были окрукены пролиферирующими клетками фибробластического ряда.

Появлялась стабилизация энзимных сдвигов в наренхикатозно-стромальных элементах ушитых яичников. При сохранении активно- ' сти лактатдегидрогеназы отмечалось возрастание активности сук-цинатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы в эпителии гранулезного слоя, клеточных элементах вокруг швов, прн стабильном сохранении их в эндотелии новообразованных сосудов. Отрааением нормализации щзрцуляторных расстройств являлось исчезновение иоза-ичности в распределении дыхательных ферментов, с явным преобладанием активности ферментов аэробного дыхания. Об этом также свидетельствовало приближение количества гликогена.в фиброблас-тах к исходным цифрам.

Сами оболочечные нити, пропитанные ЙЖ^яслоки.тельнбЙ'- жидкость», начинали терять монолитности,- 5- образующихся щййй£ появлялись клеточные элементы сй«дй¥йтеэГьн'ой тМнй'..

В прилежащих к ивам тканях экссудатизно^лЬФер'з'Фавные изменения в сравнении с кетгутои- были шшшальны.- В бйлйчие от плотных лейкоцитарных инф1Льтрат-ов с признаками гнойного вослале-ния вокруг кетгута,. ЗонфузГ оболочечных нитей отмечалась умерен- • ная пролиферация по-лкбйастш и маяйдифйеренцированньк иезеняш-тас злеменоШ с образованием Г-2-г слоев коллагеновых волокон.

К 14 суткам Отмечается созревание соединительной ткани рубцакйШ'риЙ - остается сравнительно рыхлым, содержит значительное .Количество клеточных элементов, а такие сосудов типа

синусоядоз и капилляров. Коллагенозые волокна становятся слабо фуксинофнльными, ортохроматичво окрашиваются толуидиновым синим при различных значениях рН. Отранением нормализации белоксинте-зирующей функции регенерата является повышение количества РНК в фабробласта^,приближающееся к исходным цифрам. Динамика нормализации количественного содержания РНК в фибробластах этой серии опытов более -выракена и представлена на таблице 2. Циркулятор-ные расстройства в спитых тканях яичника практически отсутствуют. Морфологические признаки циркуляторной гипоксии не выявляются.

В нитях нарастают процессы набухания и гомогенизация колла-геновых волокон с образованием лентовидных расслоений и щелей. Гнойно-воспалительный компонент, характерный в этот срок для кетгута, полностью отсутствует. Вокруг нити имеет место незначительная пролиферация мезенхимных элементов и йибробластов, которые внедряются в образующиеся щели. Уне в этот срок имеет место выраженная клеточная резорбция нити с образованием многоядерных симпластов - гигантских клеток инородных тел, в участках контакта с которыми биодеструкция и рассасывание нити наиболее выракени.

Срок 30 суток характеризуется дальнейшим созреванием узко' го рубца в яичниковой ткани без признаков его фабросклеротиче-ской трансформации. Признаки интерстициального склероза в корковом и мозговом слоях яичника в зоне бывших умеренных экссуда-тввно-альтеративных изменений вырагенн минимально, не нарастают, как в контрольных опытах, а подвергаются обратному развитию. Волокнистые элементы сгроны мозгового слоя приобретают исходную ориентацию. Фолликулярный аппарат без видимых признаков структурных изменений. Белочная оболочка яичника в зоне соединения

несколько утолщена, на- всем протяжении со стороны брющной полости выстлайа покровным эпителием. Спайки "отсутствуй?,шш встречаются в отдельных опытах, единичные.тонкие, рыхлые с признаками инволюции и обратного развития.

Оболочечные пита с признаками выраженного лентовидного расслоения и фрайШЗЩцШь 1 сущности, нить к этону_ сроку как такозая отсутствуем И представлена фрагментами гомогенизирован- -яого коллагена, подйбргшадегася клеточной резорбции и внеклеточному рассасыванию тканбвой жидкость®.

В пользу последнего Щ'тй бйодеструкции оболочечных нитей, отмечаемого 1.П.!'итройайдвбЙ (1086), В.МДухтой (1987) и др. свидетельствует динамика уыбавиёййя "таяния" фрагментов без выраженного клеточного представительства. Признаки воспалительно-реактивных изменений и тканях вокруг остатков нитей отсутствуют или выракены минимально.

К 3 месяцам морфогенез уиитоРо оболочечньши нитями яичника и сформированного рубца существенно отличался от опытов, гдз использовался кетгут. Коллагеновые волокна его оставались рыхло расположенными, приобретали ориентиров-^ срогййгственно волокнистых элементов стромы, из-за чего рубец как анатомическое образование, фактически терялся, трансформируясь в элементы стропы, что особенно было характерно для мозгового слоя.

Белочная оболочка в зоне соединения практически восстанав- • ливала свою структуру.

На гисгопрепаратах постоянно отмечались явления гястогене-гаческой трансформации оболочки в участках, прилекащих к зрелым Яоллш^лам, а такае морфологические признаки бывшей овуляции с различными стадиями развития зелтого тела. Оболочечные нити в тканях яичников этого срока отсутствовали.

. В сроки 6-12 месяцев после операции место сшивания яичника оболочечними нитями на гистопрепаратах определялось с трудом, особенно з мозговом слое, который по ориентировке волокнистых элементов, характеру клеточного представительства, архитектонике и калибру сосудоз практически не отличался от интактных отделов. В корковом слое лииь некоторая дезориентация фолликулов и более вырааенный стромальный компонент свидетельствовали о месте сшивания. Морфология фолликулов соответствовала их степени зрелости с характерной гистоструктурной перестройкой их паренхиматозно-строгальных элементов.

Различный характер морфогенеза заживления яичников, уиитых кетгутом и оболочечнымн нитями, обуславливал разную степень выраженности спаечного процесса в области придатков г разную плодовитость экспериментальных животных.

Так, в контрольной группе, где яичник ушивали кетгутом (27 нивотных), у 26 отмечался резко выраженный спаечный процесс Ш-1У степени со значительным или полным занивлением яичника в конгломерате с другими органами. Спаечный процесс П степени отмечался лпаь в 9-и опытах. I стадия - с единичными спайками -не встречалась па разу.

В спаечный процесс вовлекались не только придатки,ко кишечник (5 случаев),матка (I)»мочевой пузырь (I), 3 7 наблюдениях спаечные аонглоиераты были припаяны к задней (дорсальной) брэз-ной стенке. Спайки были в виде плотных фиброзных тяге Г,.разделяемых с трудом острым путем.

Трубы вовлекались з процесс в большинстве опытов и лишь в 7 наблюдениях: оставались лнешне илгактныыи. Наиболее измененными оказывались ампулярные отделы труб, фимбряи оказывались

скрученными, спаянными цежззу собой, яичником и широкой связкой. Маточные трубы оказались проходашши с двух сторон лишь у б* крольчих, с одной стороны - Йепроходимоогь обеих труб имела место у 3-х животных. Беременное^ развивалась в 15 рогах. Количество эмбрионов в роге зависело 02 сзадни сяаечного процесса: при 1-П стадии - 1-5 эмбриона, йри Ш-ЕГ стадии - 0-1 эмбрион.

Б опытной группе (28 живогяшс) преобладал спаечный процесс I (9 наблюдений) и П (18 наблюдений) стелена,где развивались отдельные спайки мекду яичником и отделами широкой связки,трубы оставались интактшшй Спайки Ш степени имели место в 9 наблюдениях. 'Спаечный процесс Е7 степени не отмечался ни в одном опыте данной грушки

Трубы были не изменены и проходимы в 2о наблюдениях. I I животного маточные трубы оказались непроходимыми.

Беременность развивалась во всех рогах. Количество эмбрионов также зависело от степени спаечного процесса. Так, при 1-П степенях в рогах матки обнаруживали по 2-4 эмбриона, при И степени - 1-3 эмбриона.

Стадии спаечного процесса, количество эмбрионов и аелтых тел, индекс нидации в опытной и контрольной группах представлены на таблицах 3,4,5.

По данным таблиц 4 и 5 показатели количества эмбрионов и индекс нидации статистически достоверны (Р<0,001) и выше в опытной груляе.

Представленные данные свидетельствуют, что выраженность спаечного процесса и изменения генеративной функции яичника находятся в тесной связи и в значительной мере зависят от вида аовного материала,которыы произведено его ушивание. Наиболее

Таблица '5

Стадии спаечного процесса в опытной . и контрольной группах

Группы :Число : Стадии спаечного процесса

: наблюдений:.■.......-—.

: : I : П : Ш : 1У

Опытная

группа 36 9 18 9 0

Контрольная

группа 34 0 9 20 5

Таблица 4

Количество эмбрионов л нелтых тел в опытной и контрольной группах

^„т : Число : Желтые : ЧмЛт*пии

хрупго -наблюдений : тела . : Эмбрионы

Опытная

группа 20 60 45

Контрольная

¡группа 20 57 29

Р <0,001

Таблица 5

Индекс видации в опытной группе в сравнении с контрольной

Группы : Число наблюдений .: Индекс нидацаи

Опытная

группа . 20

Контрольная 20 0,465

группа

Р<0,001

выракенное развитие аиаечяого процесса и нарушение плодовитоси

кивотных отмечено по а вржн&тт кетгута, наименьшее - при

Й-

использовании нитей на гвердой оболочки мозга..

Анализ результатов оперативного лечения 443 больных- с синдромом склерокистозньес яичников, у которых была произведена их клиновидная резекция с последующим ушиванием кетгутом, пока' зал, что несмотря на восстановление регулярного овуляторно-мен струального цикла у 38? женщин, бесплодие продолжалось у 88(22 Несмотря на то, что проба с кломифенои свидетельствовала далеко о неравнозначном прогнозе оперативного вуешательства у всех из обследованных кёнщин, отсутствие беременности у болызи ства из них после операции мы связываем с развитием выранен- . ного спаечного процесса в малом тазу. Наличие перетубарно-пере овариальных спаек С непроходимостью маточных труб подтверждалось при метросальпингографии и во время лапароскопии.

При повторных операциях у 37 больных во всех случаях обна ружей спаечный процесс различной степени выраженности с вовлечением яичников, сальника, маточных труб. В 9 случаях эти орге яы были спаяны также с петлями тонкого и толстого кишечника.

Эти результаты подтверзкдают данные Е.Я.Бенедиктова (1981) <7. А.Рог^иопйо с соавт.(1984); С.Е.Р1Шдаау с соавт.(1985) и др. о том,.что развивающиеся после клиновидной резекции яичника перетубарно-периовариальные спайки.являются основной причиной механического бесплодия.

Вопросы образования внутрибрюшинных спаек и роль иовного материала при операциях на органах брюшной полости достаточно изучены в исследованиях А.А.Бабанина (1974), В.!.1.?.ухты (1987) ?.Л.'"енчевского (1989) и др. Применительно к акушер с ко-та не ко.

гичекаы операциям этот вопрос оказывается менее изученным, хотя яа спайкообразование, гак основную причину механического бесплодия указьгезет С.Н.ХеЙфец с соавт. '1355), Б.и.зет! с соавт.(ГЭ82), В.А.МиПег с созвт.(Г986).

Исследование динамики я особенностей гистогенеза знутря-брязинных спаек при клиновидной резекции яичника в эксперименте и последующем ушивании кетгутом в оболочечными нитями показало, что спайкообразозание в значительной степени зависит от ковного материала и в общем аналогично таковому при формировании спаек после заживления ран на желудочко-кивечном тракте (В.С.Лаврова, 1966; А.Д.Бабанзн,1974; И.1Т.Бобрик,Г976; В.ЗЛеб-розскзй,197ь; В.".Яухта,198?).

При этом было обнаружено, что как при загивленяч рзн гооб-se^ при формировании внутрибрюаинных сражен::" после ушивания яичника степень развития соединительной ткани, составляющей дх основу, зависит от выражеяностн и характера воспалительно-, реактивных изменений непосредственно вокруг швов и в лрвлеггаг-ях к ним паренхкматозно-стромальных элементах яичника.

Выраженные воспалительно-некротические изменения вокруг кетгута не только обусловливали характер развитая спаек, но и являлись основной причиной их развития вокруг ушитых яичников. При этол организация массивных рбринозннх наложений, протекала через стадию гнойного воспаления, так характерного -для кетгута с развитием грануляционной ткани и последующей ее рубцовой трансформацией, т.е. по типу заживления ран вторичным натякенаем. Формировались грубые плотные плоскостные спайки, или сражения, с сальником, фимбриши,трубами, которые со временем уплотнялись, сохраняясь в сроки,6-12 месяцев без признаков обратного развития.

- 22 -

Минимальная, преимущественно зкссудативная реакция вокруг оболочечных нитей с последующей умеренной пролиферацией'клеточ-ных форм соединительной ткани сопровоадались незначительной экссудацией фибрина. Причем, организация последнего протекала минуя стадию гнойного воспаления, путем первичной организации по типу заживления ран первичным натяжением. При этом вокруг яичника спайки или отсутствовали, или формировались рыхлые тонкие сращения, основу которых составляла рьсслая соединительная ткань. Последняя по мере завершения фибриллогенеза не уплотнялась, трансформируясь в бессосудистую фиброзную, а оставалась рьклой, с выракенной сосудистой сетью и уже в сроки 30 суток и более начинала подвергаться инволлтивным изменениям с истончением, разрыхлением и полным исчезновением отдельных спаек, образующихся в ранние, сроки после ушивания его оболочеч-ными швами.

' ВЫВОДЫ ■

1. Распространенный при операциях.на яичниках кетгут вызывает вырааенные воспалительно-некротические изменения и циркулярные расстройства, в условиях которых процессы заживления протекают через стадию гнойного воспаления и развития грануляционной ткани с последующими рубпово-трансформативными кзмене-киями паренхимы и строыы органа, нарушением его генеративной функции.

2. Баошвы из твердой оболочки мозга в ушитом яичнике вызывают незначительные, преимущественно экссудативно-пролифератив-ные изменения. Процесса закизленпя протекают при минимальной выраженности гнойного компонента в ранние и склероатрофических

- 23 -

изменений в паренхинатозно-стромальных элементах в поздние сроки, что позволяет сохранить как морфологический, так и функциональный ресурс оперированного органа.

3. Оболочечные нити в тканях яичника на 7 сутки подвергаются лентовидному расслоению, а на 14-21 сутки - фрагментации с клеточной резорбцией и внеклеточным рассасыванием тканевой яидкостью фрагментов я их соединительнотканным замещением. Процессы биодеструкции нити протекают в условиях минимальной тканезой реакции в прилегащих отделах яичника.

4. В спитых тканях яичника циркуляторнкв расстройства, сохраняясь качественно однотипными по выраженности, значительно отличаются з зависимости от вида шовного материала. При использовании кетгута явления агрегации, стаза, диапедеза определяются диффузно не только в сосудах микроциркуляторного русла, но и в мелких и средних артериях и венах с тромбозом части последних на лротянении 7 суток, в течение которых преобладает активность ферментов анаэробного гликолиза.

В зоне оболочечкых швов гемодинаммческие нарушения исьее зыракены, носят не диффузный характер, а представлены очаговым расширением капилляров, посткапиляярных сосудов и мелких вен, явлениями агрегации и стаза в них, которые на 3-5 сутки подвергаются обратному развитию с умеренными энзимными сдвигами и преобладанием с 5-7 суток активности ферментов аэробного дыхания.

5. Характер динамики количественного содержания рибонуклеиновой кислоты я гликогена, высокая активность гидролитических

• ферментов в нарзнхиматозно-стромальных элементах яичника свидетельствуют о более высоком уровне течения репаратгвпьк процес-. сов в нем после ушивания оболочечнши нитями в сравнении с традиционным кетгутом.

- '24 -

6. Ушивание яичников кетгутом после его клиновидной резекции у 443 женщин с синдромом склерокистозных яичников в 22,7% ослоанилось развитием трубно-перитонеального бесплодия в резулЬ' тате спаечного процесса.

7. Выраженность и характер спаечного процесса в области яичников и придатков в эксперименте отражает более высокое качество оболочечных нитей, обусловливающих иной гистогенез сращений, развитие в них в поздние сроки инволютивяых изменений в виде разрыхления; атрофии волокнистых элементов, истончения самих спаек, вплоть до полного их исчезновения.

8. Использование биоывов из твердой оболочки мозга при операциях на яичниках в эксперименте не только обеспечивает их более высокув морфологическую и функциональную сохранность

в сравнении с распространенным кетгутовым швом, но и значительно повышает плодовитость животных, изменяя выраженность и харак тер спаечного процесса в области придатков натки. Все это позвс ляет рекомендовать биошвы для использования у .больных при операциях на яичниках с целью снижения такого серьезного осложнения, как трубно-перитонеальное бесплодие.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная оценка влияния характера шовного материала, техники исполнения операции на образование спаечного процесса при краевой резекции яичника / Ю.К.Памфамиров, А.Ю.Тергауи, М.А.Бакр,-Н.Ю.ПамфамироБа // Органные особенности морфогенеза и реактивности тканевых структур в норме и патологии: Сб.науч.тр.Крыымединститута.- 1989.- Т.125. - С.244-246.

2. Фер^ауи А.О, Оценка различных методов лечения склерокистозных яичников 7/ Сб.науч.тр.Всесоюзной школы-семинара полодых ученых. - Кишинев, 1990. - С,61-62.

Фержауи Абдалла Бен Юсиф Экспериментально-морфологическая оценка биошвов из твердой оболочки мозга при операциях на яичнике

Сдано в набор 21.09.90. Подписано в печать 21.09.90. Формат 60X84 '/ц- Бумага писчая. Печать ротапринтиая. Усл. печ. л. 1,39. Усл. кр.-отт. 1,63. Тираж 100 экз. Заказ № 4568. Бесплатно. Гортипография, 333000, г. Симферополь, ул. Горького, 8.