Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Экспериментально-клиническое обоснование применения СО2-лазера в имплантологии и ортопедической стоматологии

пп

1 5 илияо?

На правах рукописи

РИСОВАННЫЙ СЕРГЕЙ ИСААКОВИЧ

СПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ С02-ЛАЗЕРА В ИМПЛАНТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

14.00.21 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Институте повышения квалификац Федерального управления медико-биологических и экстрема ных проблем при Минздраве России; в Фонде развития соврем« ных стоматологических технологий (г. Краснодар).

Научный консультант: доктор медицинских наук,

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Никитин A.A. доктор медицинских наук, профессор Логинова Н.К. доктор медицинских наук, профессор Дойников А.И.

Ведущая организация: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится c^UjZ/t^f ^-— 2002 г. в часов]

заседании диссертационного Совета Д-208.120.01 в Инстит) повышения квалификации Федерального управления меди] биологических и экстремальных проблем при Минздрг России (123182, г. Москва, Волокаламское шоссе, 30)

Автореферат разослан " 2002 го;

.С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Инстит повышения квалификации Федерального управления меди биологических и экстремальных проблем при Минздр; России по адресу: 123182, г. Москва, Волокаламское шоссе,

профессор В. Н. Олесова

/ а

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из ключевых проблем современной стоматологии является ортопедическое лечение больных, так как требования пациентов к качеству зубных протезов, особенно дорогостоящих (металлокера-мических, цельнокерамических, протезов с опорой на имплантаты) значительно повысились, а число лиц, нуждающихся в ортопедической помощи, неуклонно растет. Высокая потребность населения России в ортопедических услугах, по мнению B.C. Иванова (1998), В.К. Леонтьева (1999), Ф.Ф. Лосева (2000), И.Ю. Лебеденко (2001), A.B. Цимбалистова (2001), А.К. Иорданишвили (2001), А.И. Дойникова (2001), объясняется низким уровнем стоматологического здоровья; недостаточной санитарно-гигиенической культурой населения; наличием осложнений после терапевтических вмешательств; несвоевременным и зачастую малоэффективным лечением заболеваний пародонта; нерационально проводимым ортопедическим лечением, приводящим к ухудшению состояния зубочелюстной системы; отсутствием преемственности в работе врачей-стоматологов разных специальностей.

Разработанные и внедренные в практику оригинальные ортопедические и имплантологические технологии позволяют добиваться значимых результатов, что подтверждается данными проведенных научных исследований (Никитин A.A., 1998; Миргазизов М.З. с соавт., 1999,2000; ОлесоваВ.Н., 2000; Матвеева А.И. с соавт., 2000; Иванов С.Ю., 2001). В то же время методы подготовки полости рта к протезированию нуждаются в дальнейшей разработке и применении новых подходов с учетом потребностей протезирования (Ряховс-кий А.Н., 1999; Робустова Т.Г., 1999; Neckel С., 1999). От того, насколько качественно проведена предпротетическая подготовка, во многом зависит прогноз функционирования ортопедических конструкций (Модина Т.Н., 2000; Степанов А.Е., 2000; Соловьев М.М., 2001; Convissar R.А. с соавт., 2001).

Дальнейший поиск эффективных технологий в области дентальной имплантации и протезирования тесно связан с углубленным анализом и оптимизацией взаимодействия мягких и твердых тканей зубочелюстной системы с внешними факторами, к которым относятся ортопедические конструкции и имплантаты (Цимбалистов A.B. с соавт., 1999; Lizarelli R.F.Z. с соавт., 1999; Featherstone J.D.B, с соавт., 2000; Hennig Т. с соавт., 2001). В этом плане приме-ienne лазерных технологий имеет целый ряд положительных моментов (Цим-лерли Г. с соавт., 2001; Bellini B.S. с соавт., 2000; Rossman J.A. с соавт., 2000).

По мнению Г.А. Морозовой (1998), A.A. Прохончукова с соавт. (2000), .Н. Rice (2000), применение лазерных методов в ортопедической практике со-дает условия для повышения качества и эффективности лечения пациентов. 1з используемых в медицинской практике лазеров (твердотелые, жидкостные,

газовые) предпочтение при предпротетической подготовке полости рта следует отдать С02-лазеру, обеспечивающему щадящий режим операций, так как глубина проникновения в ткани его излучения (за счет длины волны - 10,6 мкм), по данным Q. Lajos (1994), не превышает 0,1 мм.

С появлением медицинских лазеров проведено большое количество исследований по взаимодействию лазера и биоткани (Гамалея Н.Ф., 1996; Козлов В.И., 1997; AlsterT.S. с соавт., 1999; Mordon S.ccoaBT.,2001; Pinheiro A.L.B, с соавт., 2001 ; Vitale M.С. с соавт., 2001), но внедрение в практику новых моделей лазерных установок и лазерных методов зачастую опровергает результаты исследований, проведенных всего 10-20 лет тому назад. С созданием портативных лазерных установок, оснащенных гибкими световодами с большим выбором различных наконечников, появилась возможность применения С02-лазера при проведении прецизионных вмешательств, что значительно расширило круг показаний к использованию лазерных технологий в стоматологии (Григорь-янц Л.А. с соавт., 2000; Спокойный Л.Б., 2001; Bader Н„ 2000; Dostalova Т. с соавт., 2000; Convissar R.A. с соавт., 2001).

Однако требуют решения и развития такие вопросы, как выбор конкретной лазерной методики, наиболее эффективной в ортопедической и имплантологической практике с учетом индивидуальных условий в полости рта пациента. Не до конца изучена реакция тканей, непосредственно примыкающих к зоне лазерного воздействия. Не разработаны многие методологические проблемы применения С02-лазеров в имплантологии и ортопедической стоматологии, не отработан четко алгоритм проведения лазерных манипуляций при проведении предпротетической подготовки, что сдерживает интенсивное внедрение лазеров в имплантологическую и ортопедическую практику.

Положительный результат ортопедического лечения может быть достигнут при взаимодействии и взаимопонимании врачей-стоматологов всех специальностей: терапевтов, хирургов, ортодонтов, ортопедов. Врач-стоматолог ортопед, завершающий реабилитацию больного с частичной и полной потерей зубов, должен дать больному гарантии длительного функционирования ортопедической конструкция и отвечает как за результат лечения, так и за процесс и план лечения, проведение подготовительных мероприятий (терапевтических, хирургических, пародонтологических), так как зачастую именно от качества предпротетической подготовки зависит результат протезирования. Лазер является тем инструментом, который позволяет' во многих случаях в одном лице соединить ортопеда, хирурга и терапевта обеспечивая качественное проведение всех элементов предпротетическо? подготовки, что экономически целесообразно в условиях рынка стоматоло гических услуг.

Цель исследования - разработать и обосновать ла основе многофакторного анализа состояния зубочелюстной системы методологию применения СО,-лазера в имплантологии и при подготовке полости рта к протезированию для повышения эффективности и качества стоматологического лечения пациентов.

Для достижения цели требовалось решить следующие задачи:

1. Провести в эксперименте на основании результатов морфологических исследований сравнительный анализ заживления лазерной и скальпельной раны.

2. Изучить в эксперименте термический эффект, происходящий в мягких тканях вокруг имплантата при воздействии излучения СО,-лазера.

3. Исследовать по данным эхоостеометрии состояние минерализации костного матрикса верхней и нижней челюстей в динамике после лазерного вмешательства на мягких тканях полости рта.

4. Провести с помощью клинических методов анализ ближайших и отдаленных результатов дентальной имплантации и предпротетнческой подготовки с лазерной поддержкой.

5. Установить по уровню сывороточного остеокальцина состояние остео-генеза после лазерных хирургических вмешательств при дентальной имплантации и предпротетнческой подготовке полости рта.

6. Исследовать качественный состав микрофлоры пародонтапьных карманов и каналов корней зубов и определить степень бактерицидного эффекта СО,-лазера при проведении лоскутных операций и эндодонтического лечения.

7. Исследовать с помощью лазерной допплеровскон флоуметрии функциональное состояние микроциркуляции в мягких тканях полости рта под воздействием лазерных вмешательств.

8. Установить показатели функциональной активное™ нейтрофилов крови и микрофагов раневого экссудата в процессе подготовки полости рта к протезированию.

9. Разработать алгоритм применения СО,-лазера на этапах дентальной имплантации и при различных вариантах предпротетнческой подготовки тканей полости рта с учетом ближайших и отдаленных результатов.

Научная новизна. Впервые в эксперименте проведен сравнительный анализ морфологических изменений, происходящих при заживлении раны после скальпельного и лазерного рассечения мягких тканей полости рта, на примере вестибулопластики.

В эксперименте при лазерном раскрытии имплантата определен оптимальный диапазон мощности и характер излучения СО,-лазера, изучен термический эффект воздействия луча лазера па твердые и мягкие ткани полости рта в зависимости от мощности и режима лазерного излучения.

Впервые разработаны методология и оптимальный алгоритм комплексного использования СО,-лазера в подготовке полости рта к протезированию. Проведен на основе комплексного клннико-лабораторного исследования анализ непосредственных и отдаленных результатов использования СО,-лазера в практике ортопедической стоматологии и имплантологии.

Впервые с помощью метода эхоостеометрии установлено, что лазерное вмешательство в комплексном стоматологическом лечении улучшает состояние минерализации костного матрикса челюстей.

На основе применения метода определения остеокальцина дана оценка функционального состояния и реактивных свойств опорных тканей протезного ложа и установлена активизация процессов остеофикации и остеоинтеграции в ранние сроки после лазерного вмешательства.

Впервые проведено микробиологическое исследование до и после выполнения лазерной стерилизации каналов корней зубов при эндодонтическом лечении опорных зубов, а также при проведении лоскутных операций, позволившее подтвердить бактерицидный эффект С02-лазера при выполнении указанных вмешательств.

Методом лазерной допплеровской фдоуметрии впервые прослежена динамика показателей микроциркуляции в мягких тканях полости рта в зависимости от стоматологической патологии в ближайшие и отдаленные сроки после воздействия С02-лазера.

С помощью телевизионно-компьютерного анализа выявлены неизвестны« ранее особенности содержания цитохимических маркеров антибактериальны* систем в нейтрофилах периферической крови и раневого отделяемого пациентов, которым производилась подготовка к протезированию с лазерной поддержкой.

Практическая значимость работы. Разработана и внедрена клиническая концепция лазерной предпротетнческой подготовки и лазерного раскрытия имплантата, позволяющая оптимизировать работу врача стомато' лога-ортопеда. Обосновано применение комплексного обследования сто матологических больных, сочетающего общепринятые клинические мето ды и специальные методы диагностики: ультразвуковую эхоостеометрию лазерную допплеровскую флоуметрию, определение уровня остеокальци на.

На основе проведенного исследования определена тактика врача пр| лазерном раскрытии имплантата, разработан алгоритм нспользованш С02-лазера в ортопедической практике при применении имплантатов, дл предпротетнческой подготовки при протезировании металлокерамически ми конструкциями, полными и частичными съемными протезами, бюгель

ными протезами, позволяющий повысить эффективность функционирования ортопедических конструкции, продлить сроки их службы, расширить показания к использованию, улучшить эстетический вид и, гем самым, повысить качество жизни пациентов и, в конечном итоге, получить экономический эффект.

Обоснована необходимость клинического использования разработанного алгоритма предпротетической подготовки п клинико-лабораторных методов для оценки и прогнозирования результатов ортопедического лечения и дентальной имплантации. По результатам клинико-лабораторных исследований определены или уточнены оптимальные параметры лазерного воздействия с учетом плана ортопедического и предпротетичсского лечения конкретного пациента.

Внедрение в практику результатов исследования. Научные факты, полученные в ходе выполнения диссертационного исследования, реализованы в работе врачей-стоматологов Фонда развития современных стоматологических технологий (г. Краснодар), в клинике Лазерной медицины (г. Москва), в стоматологической клинике "Мегастом" (г. Москва), в РМАП, в стоматологическом отделении поликлиники № 3 Комитета Здравоохранения Москвы, в городской стоматологической поликлинике № 33 (г. Санкт-Петербург), на курсе стоматологии СпбМА, в Немецком стоматологическом центре (г. Москва). Полученные новые данные дополнили разделы программы обучения стоматологов-курсантов Института повышения квалификации Федерального Управления "Медбиоэкстрем" при МЗ РФ (г. Москва).

Основные положения, выносн.мые на защиту.

1. СО,-лазерные стоматологические установки, генерирующие излучение с длиной волны 10,6 мкм, в обоснованных исследованием режимах воздействия, обеспечивают осуществление эффективной предпротетической подготовки полости рта.

2. Обоснованные в экспериментальном исследовании оптимальный диапазон мощности и режим лазерного излучения при осуществлении раскрытия имплантата с помощью СО,-лазера способствуют достижению хороших бли-[жайших и отдаленных результатов при функционировании имплантатов.

3. Лазерное вмешательство на мягких тканях при предпротетической подготовке не оказывает отрицательного влияния на ткани, окружающие область пазерного воздействия, и активирует в них репаративные процессы.

4. Лазерное воздействие в определенных исследованием режимах обеспечивает стерилизацию корневых каналов при эндодонтическом лечении и мяг-<их тканей при проведении лоскутных операций при пародонтите.

5. Бактериостатический эффект СО,-лазера связан как с термическим фактором, так и со стимулирующим воздействием лазерного излучения на систему нейтрофилов, при котором повышается функционально-метаболическая активность и содержание антибактериальных веществ в микрофагах лазерной раны.

Апробация результатов исследования. Основные материалы диссертации были доложены на конференциях Краснодарской городской организации стоматологов "Екатеринодар-Дентал" (1998, 1999), на краевой научно-практической конференции "Актуальные вопросы современной стоматологии" (Оль-гинка, 1999), на VI Международной научно-практической конференции по квантовой медицине (Москва, 1999), на научно-практической конференции стоматологов "Маркетинг п лазерные технологии в стоматологии" (Москва, 2000), на VI Республиканской научно-практической стоматологической конференции (Майкоп, 2000), на IV Международной конференции "Современные технологии восстановительной медицины" (Сочи, 2001), на VIII Международном Конгрессе европейской медицинской Лазерной ассоциации (Москва, 2001), на конгрессе "Новые медицинские технологии" (Санкт-Петербург, 2001), на I Общероссийской конференции "Лицензирование и аккредитация в стоматологии" (Сочи, 2001), на симпозиуме "Лазерные стоматологические системы" в рамках VII съезда Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2001), на Всероссийской конференции Стоматологической Ассоциации России "Новые материалы н технологии в стоматологии" (Ростов-на-Дону, 2001), на I Всероссийском конгрессе "Стоматологическая имплантация" (Москва, 2001), на совместном заседании кафедр стоматологии, ортопедической стоматологии и имплантологии ИПК ФУ МБ и ЭП (Москва, 2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 42 научные работы, в том числе 1 открытие, 6 патентов на изобретение, 2 свидетельства на полезную модель, 4 учебно-методических пособия.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 317 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, глав, в которых отражены материалы и методы исследований, результаты собственных исследований, обсуждение результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиография включает 360 литературных источников, из них 120 - на русском языке и 240 - на иностранном. Работа иллюстрирована 198 рисунками и 38 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальная часть исследования состояла из двух разделов. В пер вом проводилось сравнительное морфологическое изучение процесса заживления лазерной и скальпельной ран слизистой оболочки полости рта. У четыре?

собак осуществляли разрез скальпелем по переходной складке слизистой оболочки полости рта в области боковых зубов на верхней челюсти справа, длиной 5 см, глубиной 0,5 см и шириной 0,5 см. Лазерное рассечение линейным разрезом длиной 5 см на глубину 0,5 см производили у тех же животных с противоположной-левой - стороны в аналогичных областях лучом мощностью 6-7 вт в постоянном режиме фокусированным угловым наконечником диаметром 0,4 см в течение 4 секунд. Материал для анализа забирали на 1-е. 7-е и 14-е сутки, фиксировали в 10% нейтральном формалине. Изготовленные срезы окрашивались гематоксилин-эозином и по методу Ван-Гизон.

Второй экспериментальный раздел посвящен изучению теплового воздействия лазера при раскрытии имплантата на подлежащие ткани. Для этого двум собакам после удаления двух латеральных резцов верхней челюсти одномоментно было установлено 4 остеоинтегрированных внутрикостных имплантата системы "Эндопор" (фирма INNOVA, Канада). Через 5 месяцев было произведено их лазерное раскрытие. При этом датчик температуры вводился параллельно поверхности слизистой оболочки в области над имплантатом на глубину 1 мм от поверхности. Серия измерений температуры в мягких тканях, окружающих нмплантат, при воздействии лазерного излучения разного характера и мощности проводилась датчиком температуры типа КТХК 0,2.01 -С 10-Н-1-250/80 (производства ПК "Тесей", Россия), совмещенного с мультиметром MACTEP-Professional модели М9508 (табл.1).

Таблица 1.

ПАРАМЕТРЫ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ ПРИ ЛАЗЕРНОМ РАСКРЫТИИ ИМПЛАНТАТА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ ~

№ п/н иччеренийТ Характеристика излучения Мощность лазерного нпучения, Вг

1 Постоянное дефокуенро ванное 1

2 Постоянное фокусированное 2

3 Постоянное фокусированное 4

4 11остоянное фокусированное 6

5 Постоянное фокусированное S

6 Постоянное фокусированное 10

7 Постоянное фокусированное 13

X Постоянное фокусированное 15

9 Импульсное фокусированное 5

10 Имп\ льсное фокусированное 10

11 Импульсное фокусированное 15

Клиническая часть исследования была выполнена на базе Фонда развития

:овременных стоматологических технологий (г. Краснодар). В серии клинических, рентгенологических, цитологических, бактериологических, морфологичес-;их, эхоостеометрических, ультразвуковых, иммунологических исследований

изучен материал, полученный в 1998-2001 гг. при обследовании и лечении 279 пациентов, составивших основную группу, из них 99 мужчин (35,5% обследованных) и 180 женщин (64,5%). У пациентов основной группы в ходе подготовки полости рта к протезированию использовался С02-лазер Sharplan 15 F (фирма Laser Industry LTD, Израиль).

Две контрольные группы составили 50 человек - 27 женщин и 23 мужчины в возрасте от 30 до 59 лет. В первую контрольную группу (25 человек) вошли пациенты, которым было проведено лазерное лечение: френулэктомия, вес-тибулопластика и гингивопластика, в ортопедическом лечении все они не нуждались. Вторую контрольную группу (25 человек) составили пациенты, которым перед ортопедическим лечением не требовалась лазерная хирургическая подготовка мягких тканей.

Пациенты основной группы были распределены на 5 подгрупп в соответствии с ортопедическими методами лечения, в которых они нуждались: протезирование на имплантатах, полное съемное протезирование, протезирование металлокерамическими конструкциями, бюгельное протезирование, шинирование (табл.2).

Таблица 2.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ, ВОЗРАСТУ II МЕТОДАМ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Ортопедические методы Пол Возрастные группы, лет Итого

ло 40 40-49 50-59 60+

Мсталлокерамичсскис конструкции мужчины 8 20 13 6 47

женщины 35 41 14 17 107

оба поля 43 61 27 23 154

Протезирование на имплантатах мужчины 4 8 2 14

женщины 3 12 9 1 25

оба поля 7 20 11 1 39

Шинирование мужчины 8 7 4 5 24

женщины 4 3 3 2 12

обя поля 12 10 7 7 36

Бюгельное протезирование МУЖЧИНЫ 4 5 9

женщины 1 8 6 6 21

оба поля 1 12 11 6 Ьо

Полное съемное протезирование мужчины 1 4 5

женщины 1 5 9 15

оба поля 1 6 13 20

Всего мужчины 20 39 22 15 99

женщины 43 65 40 35 180

обя ПОЛЯ 63 104 62 50 279

Наибольший удельный вес (55,2%) составляли пациенты, которым устг навливались металлокерамические констр>кции, 14,0% пациентов осуществл>

лось протезирование на имплантатах. Самыми малочисленными (7,2%) и наиболее старшими по возрасту, были пациенты, нуждавшиеся в полном съемном протезировании. При полном съемном протезировании вестибулопластика выполнялась 19 из 20 пациентов, френулэктомия -трети пациентов, у пяти пациентов проведение вес-тибулопластики сочеталось с френулэктомией.

При протезировании с использованием металлокерамических конструкций практически всем пациентам осуществлялась лазерная стерилизация каналов опорных зубов с изменениями периапикальных тканей и лазерная обработка препараци-онных границ. В среднем у одного больного была проведена подготовка 7,06±0,14 зубов (у мужчин 7,34±0,40, у женщин 6,94±0,26). Довольно часто при этом выполнялись лоскутные операции (21,4% пациентов) и гингивопластика (15,6% пациентов). У пациентов со средней или тяжелой степенью пародонтита гингивопластика (81,6% пациентов) и лоскутная операция (55,6% пациентов) наиболее часто предшествовали шинированию. При бюгельном протезировании многим больным (77,3%) выполнялась френулэктомия, так как для наложения бюгельных протезов требовалось иссечение тяжей слизистой оболочки в области протезного ложа.

Во время предпротетической подготовки чаще всего осуществлялось лазерное эндодонтическое лечение - 1095 манипуляций (44,3% всех лазерных манипуляций) и обработка препарационных границ - 1087 манипуляций, (44,0%). Гингивопластика проводилась 55 раз (2,2%), лоскутная операция - 53 раза (2,1%), раскрытие имплантата - 79 раз (3,2%), вестибулопластика-25 раз (1,0%), френулэктомия - 75 раз (3,0%). При протезировании на имплантатах было проведено 84 лазерных вмешательства, при полном съемном протезировании проведено 25 операций. Пред-протетическая подготовка при бюгельном протезировании потребовала проведения 59 лазерных операций, шинирование - 65 (табл.3).

Таблица 3.

КОЛИЧЕСТВО ЛАЗЕРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, ВЫПОЛНЕННЫХ ПРИ ПОДГОТОВКЕ ПОЛОСТИ РТА К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ

Лазерные методы Ортопедические методы Всею

Протезирование металло-керамическими конструкциями Протезирование на имплантатах Шинирование Бюгельное протезирование Полное съемное протезирование

Раскрытие имплантата 79 79

Френулэктомия 4 3 4 58 6 75

Вестибулоиластика 1 2 2 1 19 25

Гингивопластика 24 31 55

Лоскутная операция 33 20 53

Стерилизация каналов корней зубов 1087 8 1095

Обработка ■репарационных границ 1087 1087

Итого 2236 84 65 59 25 2469

Стоматологическое обследование включало сбор анамнеза заболевания и клиническое обследование, проводившееся по классической схеме: определялся вид прикуса, количество зубов, их расположение в зубном ряду; наличие аномалий зубов и прикуса, кариозных н некариозных поражений; оценивалась подвижность, стираемость зубов, оголение их шеек; фиксировалось наличие зубных протезов и их качество, состояние имеющихся пломб; определялось наличие вторичной деформации зубных рядов (феномена Попова-Годона); измерялась высота прикрепления уздечек верхней и нижней гу бы, глубина преддверия полости рта и наличие слизистых тяжей; оценивалась кровоточивость, отечность, десны, плотность прилегания к зубам, наличие фибринозного налета, гноетечение, изъязвленность, усеченность краев, наличие ретракции десны или ее гипертрофии, абсцессов, свищей; учитывались болезненность и плотность межзубных сосочков, изменение их формы и размеров; измерялась глубина па-родонтальных карманов; определялась степень подвижности зубов по методу А.И. Евдокимова (1966); гигиеническое состояние пародонта определяли по индексу гигиены Федорова-Володкиной (1964, 1971); проводилась проба Шиллера-Писарева (1963) для диагностики хронического воспаления десны и проба Кечке для выявления гноя в пародонтальных карманах. Об интенсивности воспалительных и деструктивных процессов в пародонте, а также о динамике их изменения в процессе лечения судили по показателям индекса CPITN (Ainamo A.etal., 1982).

Для объективной оценки состояния полости рта и наблюдения в динамике за процессом лечения использовались рентгенологические методы (ортопанто-мография - ортопантомограф фирмы РМ Proline 2002, Финляндия; компьютерная визиография - радновизиограф фирмы Schick Technologies, Inc., США).

Для отслеживания процессов репаративнои регенерации костной ткани альвеолярных отростков челюстей под воздействием лечения нами использовалась методика денситометрии - ультразвуковой остеометрии. Денснтомет-рия - современный метод исследования костной ткани, основан на определении состояния минерализованного матрикса кости при помощи регистрации скорости прохождения ультразвука (Логинова Н.К., 1994). Ультразвуковая осте-ометрия проводилась с помощью прибора "Эхоостеометр ЭОМ - 02" (Литва), в котором используется импульсный метод измерения времени распространения в тканях ультразвуковых колебаний с частотой радиосигнала 0,12 МГц.

Одним из специфических маркеров остеобластической активности явля-| ется белок остеокальцин, который вырабатывается главным образом остеобластами и одонтобластами. Определение уровня остеокальцнна является раннил прогностическим методом, характеризующим состояние костной ткани (Ло ренс Р.Б., Мелтон III Л.Д., 2000; Delmas P.D., 1993; Ryden A.C. с соавт., 1994)

Уровень остеокальцина определялся методом CAP FE1A (флюоресцентный им-муноаналнз) с использованием наборов реактивов и оборудования фирмы Pharmacia Diagnostics (Швеция).

Лазерная доплеровская флоуметрня (ЛДФ) - один из наиболее объективных методов исследования микроциркуляцнн (Кречина Е.К., 1996). С помощью этого метода возможно провести оценку интенсивностн перфузии тканей кровью за еднницу времени, а также получить информацию о периодически повторяющихся колебаниях при движении крови по сосудам, оценить состояние объема кровотока на капиллярном уровне, выявить ранние признаки поражения капиллярной сети, определить методы и эффективность патогенетической терапии. При исследовании микроциркуляции в слизистой оболочке полости рта методом лазерной доплеровской флоуметрии использовался лазерный анализатор капиллярного кровотока - прибор ЛАКК-01 (НПП "Лазма", Россия).

Для определения степени стерилизующего эффекта лазерного излучения проводилось микробиологическое исследование. Идентификация выделенных культур и определение их чувствительности к антибиотикам осуществлялась с помощью полуавтоматического бактериологического анализатора autoSCAN-4 (США).

Для выявления количественных параметров распределения основных компонентов антибактериальных систем в цитоплазме нейтрофилов проводился компьютерный телевизионный анализ клеточного изображения (Славннский A.A., Никитина Г.В., 2000). Функционально-метаболическое состояние нейтрофильных лейкоцитов исследовано с помощью цитохимических методов: определена активность НАДФН-оксидазы (НСТ-тест), нафтол-AS-D-хлорацетат эстеразы, миелопероксидазы, щелочной фосфатазы, а также содержание неферментных катионных белков. Результат окраски объективизирован с помощью телевизионно-компьютерного анализа. Исследования проводились на аппаратно-программном комплексе "ДиаМорф-Cito" (фирма "ДиаМорф", Россия), включающем микроскоп «Бимам Р-13» фирмы ЛОМО с микрофото-насадкой МФН-11-1, на которой установлена цветная телевизионная камера стандарта S-VHS с кодирующим мозаичным фильтром.

Лазерное вмешательство в клинике имплантологии и при подготовке полости рта к протезированию осуществлялось нами в соответствии с разработанными в исследовании алгоритмами.

Статистическая обработка полученных материалов и их графическое представление были произведены на компьютере IBM PC/ AT с использованием программ STATISTICA, ARM S, Excel 97. Данные проведенных исследований пбрабатывались с применением методов вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ Морфологическое исследование ран слизистой оболочки полости рта, нанесенных в эксперименте скальпелем и лазером, выявило следующее: луч СО,-лазера значительно слабее влиял на сосудисту ю и клеточную реакцию, чем скальпель, о чем свидетельствовало отсутствие в препаратах кровоизлияний, тромбов, лейкоцитарной инфильтрации (рис, 1,2).

Рис.1. Лазерная рана, 7-е сутки. Наползание многослойного плоского неороговевающего эпителия со стороны неповрежденной слизистой оболочки. Гематоксилин-эозин. Микрофото: объектив 40, окуляр 10

Рис.2. Скальпельная раьа, 7-е сутки. Лимфогистиоцитарный инфильтрат в области тканевого дефекта. Гематоксилин-эозин. Микрофото: объектив 40, окуляр 10 .

Для раневых дефектов слизистой оболочки полости рта, вызванных воз действием С02-лазера, характерно отсутствие экссудативных процессов. Эт(

связано со стерилизацией лазерной раны, что показало проведенное исследование, а также с особенностями коагуляционного некроза, приводящего к обезвоживанию и уплотнению подлежащих интактных тканей, формированию лазерных тромбов в просвете кровеносных сосудов, тампонирующих их и ведущих к остановке кровотечения. Луч СО,-лазера приводит к дозированной деструкции тканей, практически ограниченной его диаметром, тонкой зоной коагуляционного некроза и некробиотических изменений собственной пластинки слизистой оболочки, которые не препятствуют быстрому заживлению тканей с образованием тонкого рубца, покрытого эпителием. Узкая зона коагуляции тканей (40-60 мкм) служит биологическим барьером, препятствующим инфицированию лазерной раны. Дальнейшие исследования показали, что быстрая и надежная регенерация мягких тканей обусловлена не только действием лазера как более щадящего режущего инструмента, предотвращающего кровотечение, межклеточный отек тканей, но и специфическим действием лазерного излучения как стимулятора репаративных процессов.

Исследование действия различных режимов излучения при лазерном раскрытии имплантата в эксперименте показало, что при воздействии лазерного излучения в постоянном фокусированном режиме, мощности 4 Вт и времени воздействия 2 сек происходила карбонизация экспериментальной области, температура повышалась до 40°, глубина выпаривания была достаточной для рассечения ткани. При воздействии лазерного излучения в постоянном фокусированном режиме, мощности 6 Вт и времени воздействия 2 сек температура повышалась до 43°. При воздействии лазерного излучения в постоянном фокусированном режиме, мощности 8, 10, 13 и 15 Вт и времени воздействия 2 сек происходила мгновенная карбонизация поверхности, температура повышалась до 52°-107°, что превышает критические значения для биоткани (рис.3).

Таким образом, постоянный режим работы СО,-лазера при мощности более 6 Вт неприемлем для раскрытия имплантатов, так как ведет как к перегреву тканей, окружающих имплантат, так и самого имплантата. Диапазон мощности излучения СО,-лазера, позволяющий получить разрез без теплового повреждения окружающих тканей, лежит в пределах от 4 Вт до 6 Вт при непрерывном режиме фокусированного излучения продолжительностью 2 сек, и от 5 Вт до 10 Вт при импульсном режиме и длительности импульса 0,05 сек.

ее

Постоянный режим ш в" Импульсный режим

Рис.3. Зависимость температуры слизистой, расположенной над

имплантатом, от характера и мощности излучения при его раскрытии

При нарушении целостности тканей лазерным лучом и хирургическим скальпелем нейтрофилы в очаге повреждения различаются по морфологическим и функциональным свойствам, что показали исследования при проведении лоскутных операций. Через сутки после воздействия в микрофагах лазерной раны, по сравнению со скальпельной, в 2,2 раза выше активность щелочной фосфатазы: в 1,8 раза больше гранул этого фермента, в 2 раза обширнее зона его диффузного распределения в цитоплазме. В 1,6 раза сильнее выражена активность нафтол-А Б-Э-хлорацетат эстеразы. Содержание неферментных кати-онных белков после воздействия лазера в 1,5 раза выше, чем после разреза скальпелем, при этом число гранул катионных белков больше в 1,4 раза. Количество гранул миелопероксидазы в микрофагах лазерной раны также в 1,4 раза больше, чем в скальпельной, однако они мельче по размерам и менее выражена их конгломерация.

В ране, нанесенной лучом лазера, больше функционально активных зрелых нейтрофилов с высоким внутриклеточным потенциалом антибактериальных веществ. Через неделю после оперативного воздействия в микрофагах лазерной раны снижается активность щелочной фосфатазы, уменьшается количе-

ство гранул и площадь зоны диффузной локализации этого фермента в цитоплазме. В микрофагах екальпельной раны через неделю количество гранул щелочной фосфатазы, напротив, увеличивается, зона диффузного цитозольного распределения фермента становится более обширной. Поскольку уровень активности щелочной фосфатазы характеризует степень остроты и тяжести воспалительного процесса, можно констатировать, что через неделю после оперативного вмешательства местная воспалительная реакция в лазерной ране выражена меньше, чем в скальпелыюй (рис.4).

Щелочная Нафтол-АЭ-О- Миелопвроксидаза Катионные белки

фосфатам хлорацетатэстераза 0Скальпель ОЛазер

Рис. 4. Основные компоненты антибактериальных систем в щггоплазме микрофагов в лазерной и екальпельной ране через 24 часа после операции

Установлено, что у больных с заболеваниями пародонта циркулирующие в крови нентрофилы находятся в состоянии повышенной активации, которая проявляется возрастанием активности НАДФН-оксидазы в 1,1 раза и щелочной фосфатазы в 2,8 раза. При этом в клетках уменьшается активность миело-пероксидазы в 4,7 раза и нафтол АЗ-Э-хлорацетат эстеразы в 6,3 раза, что указывает на уменьшение антибактериального потенциала нейтрофилов еще до выхода в пораженные ткани и снижение защитных реактивных сил организма. Лазерное вмешательство обеспечивает купирование воспалительных процессов в пародонте, что ведет к нормализации функционально-метаболической активности нейтрофилов крови (рис.5).

Щелочная Нафтол-АЭ-О- Миелопероксидаза НАДФН-оксидаза

фосфатаза хлорацетат

эстераза

□ Контрольная группа ЕЭДо операции □ После операции

Рис.5. Показатели антибактериального потенциала нейтрофилов крови па циентов до и после лоскутной операции с лазерной поддержкой

Данные эхоостеометрии показали, что средний показатель скорости распространения ультразвука в кости у пациентов основной группы до лазерного вмешательства составил 2107,1 ±8,4 м/с, через 1 месяц он увеличился до 2197,6±7,8 м/с, через 6 месяцев до 2318,0±6,4 м/с, а через 1 год и 3 года практически не изменился, что указывает на стабилизацию процесса и баланс ре- н деминерализации (табл.4). Максимальный прирост имел место на первом году (+12,6%), за последующие 2 года плотность кости повысилась еще на 3,3%. Наибольшее увеличение плотности костной ткани наблюдалось в первые шесть месяцев у пациентов после проведенной гингивопластики и лоскутной операции, а также при сочетании гингивопластики с лазерной стерилизацией каналов корней зубов и лазерной подготовкой десневой бороздки перед получением оттиска.

В то время, как на рентгенограммах и визиограммах через месяц после лечения изменений в динамике еще не отмечалось, данные эхоостеометрии говорили о достоверном увеличении плотностн костной ткани: после гингивопластики с 2054,3±18,4 м/с до 2264,0±22,1 м/с, после лоскутной операции с 2043,4ь21,8 м/с до2190,5±19,4 м/с. Через 6 мес плотность альвеолярного отростка в местах лазерного вмешательства существенно увеличилась в группе, подвергшейся гингивопластике (до 2496,2±28,7 м/с). Через год после гингивопластики и протезирования показатель эхоостеометрии составил 2548,8±19,0 м/с,

через 3 года- 2591,2±28,0 м/с. Динамика плотности костной ткани по данным эхоостеометрии после лоскутной операции: от 2263,9+14,4 м/с через 6 месяцев до 2400,8±21,0 м/с через 3 года.

Таблица 4.

ПОКАЗАТЕЛИ ЭХООСТЕОМЕТРИИ У ПАЦИЕНТОВ ДО И ПОСЛЕ ЛАЗЕРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРЕДПРОТЕ-ТИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ С ПОСЛЕДУЮЩИМ ПРОТЕЗИРОВАНИЕМ (м/с)

Лагерные методы Время проведения исследования Прирост за 3 года,"/.

до лечения Р±ш после лечения через

1 мес 6 мес 1 год 3 годя

Раскрытие имн.тан1а1а 1954,СЫ8,0 2086,0± 15,7 2127,3*13,0 О. '-1 и- о Ъч 2425,0*21,8 +24,1

Френулэктомия 2063,8=10,6 2094,7*19,7 2373,2*7,0 2440,9*11,3 2453,6=16,8 + 18,9

Вестнбуло-пластика 2008.0*19,5 2094,0*17,8 2173,2*22,5 2205,1*21,4 2248,5*25,8 + 12,0

Гингивопласгнка 2054,3*18,4 2264,0122,1 2496,2.128,7 2548,8119,0 2591,2*28,0 +26,1

Лоскутная операция 2043.4*21.8 2190,5*19,4 2263,9*14,4 2388,8*17,7 2400.8*21,0 + 17,5

Стерилизация каналов корней з\бов 2312.0^12.5 2327,5414,4 2397,2*10,8 2434,ОН 1,9 2524,3* 14,8 -»9,2

Обработка препарационных границ 2314,0*14,2 2328,0*16,8 2397.2±7,4 2434,1*12,9 2525,0*15,6 + 9,1

Итого 2107,1*8,4 2197,6*7,8 2318,0): 6,4 2373,6^8,1 2452,6*11,2 +16,4

Максимальное увеличение показателя скорости распространения ультразвука в кости было получено при гингивопластике - за 3 года наблюдения +26,1%. Столь же значителен (+24,1%) был прирост показателя эхоостеометрии при протезировании на имплантатах, раскрытых лазером. Плотность костной ткани вокруг имплантатов увеличивалась наиболее быстрыми темпами в течение первого месяца н в период с года до трех лет после лазерного лечения. При френулэктомии показатель эхоостеометрии вырос на 18,9%, сходный темп прироста показателя эхоостеометрии (+17,5%) был в группе пациентов, которым осуществлялась лоскутная операция с дальнейшим изготовлением шинирующей конструкции. После лазерной вестибулопластики плотность кости за 3 года увеличилась не столь значительно: на 12%, что связано с общесоматичес-кмм статусом пациентов и их пожилым возрастом. Минимальное увеличение показателя эхоостеометрии было в группе пациентов, которым проводилась лазерная обработка препарационных границ (+9,1%) и лазерная стерилизация

каналов корней зубов (+9,2%), так как изначально состояние костной ткани у данных пациентов было достаточно хорошим.

Данные эхоостеометрии, полученные при проведенном нами сравнительном анализе результатов в трех группах пациентов: основной, в которую вошли пациенты, получившие ортопедическое лечение в сочетании с лазерной пред-протетической подготовкой, и двух контрольных групп: при лазерных вмешательствах и отсутствии показаний к протезированию, при ортопедическом лечении и отсутствии показаний в предпротетической подготовке, - подтвердили тот факт, что предпротетические лазерные вмешательства, проведенные в полости рта с последующим использованием современных методов ортопедического лечения, в том числе, протезирования на имплантатах и шинирования, в значительной степени способствуют активизации минерального обмена, ликвидации воспалительных явлений, что, в свою очередь, приводит к увеличению плотности костных структур челюстей за счет минеральной насыщенности.

Увеличение показателя эхоостеометрии наблюдалось во всех трех группах: и основной, и двух контрольных, но плотность костной ткани в основной группе за три года наблюдения увеличилась в среднем на 16,4%, что в 4 раза больше, чем в группе пациентов, получивших лазерное лечение без ортопедического и в 40 раз выше, чем в группе ортопедических пациентов, не получавших лазерное лечение, что подтверждает преимущества комплексного лечения, включающего действие лазерного излучения на ткань в ходе подготовки к протезированию (табл.5).

Таблица 5.

ПОКАЗАТЕЛИ ЭХООСТЕОМЕТРИИ У ПАЦИЕНТОВ ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ (м\с)

Методы лечения Нремя проведения исслелопання Прирост за 3 года, %

да лечения после лечения через

1 мес 6 мес 1 год 3 года

Лазерное ' ортопедическое 2Ю7,1±8,4 2197,6+7,8 2318,016,4 2373,6+8,1 2452,6*11,2 + 16,4

Только лазерное 2278.6±12.6 2335,0*28,8 2406.1=132,4 2389,3+38,9 2 374,4 ±31.5 +4.2

Только ортопедическое 2312,217,2 2290,3116,0 2338,4*31,9 2363,6132,7 2321,9142,8 +0,4

Через 1 месяц после раскрытия имплантатов с использованием С02-лазе-ра уровень остеокальцина в сыворотке крови у пациентов составил 2,60±0,05 мкг/л, превысив показатель до лечения (1,60±0,10) на 62,5% (р<0,01), что указывает на улучшение метаболических процессов в костной ткани, восстановление процессов остеофикацин, регенерацию костной ткани и успешную остео-интеграцию при использовании в имплантологии лазерных технологий (табл.6).

Таблица 6.

УРОВЕНЬ СЫВОРОТОЧНОГО ОСТЕОКЛЛЬЦИНЛ У ПАЦИЕНТОВ ДО II ПОСЛЕ ЛАЗЕРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРЕДПРОТЕТПЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ (мкг/л)

Лазерные методы провеленнн неое/ювэння

,10 лечения 1'гт после лечения через 1 месяц

ш Прирост, %

Раскрытие нмплантата 1.60+0.10 2,60+0,05 -+<52,5

Френулэктомия 2.2710,12 3,0 НО. 13 -32.6

Вестибулопластика 1.76±0,|1 3,20^0,15 +81.8

Гингнпопластпка 2.9010,12 3,8510.15 +32.7

Лоскутная операция 1.2810,08 2,7810,12 + 117.2

Итого 3.09+0.12 +57,Л

Максимальный прирост уровня остеокальцина в течение первого месяца зафиксирован в группе пациентов, которым была проведена лоскутная операция (+117,2%). Столь же высок (+81,8%) прирост показателя в группе пациентов, которым была проведена лазерная вестибулопластика. При фре-нулэктомии (+32,6%) и гингивопластике (+32,7%) прирост был ниже. Увеличение уровня остеокальцина в среднем в полтора раза подтверждает эффективность лазерного вмешательства, не только не оказывающего вредного влияния на костную ткань, находящуюся в непосредственном контакте с мягкими тканями, подвергающимися лазерному излучению, но и благоприятно воздействующего на обменные процессы в костной ткани.

Рентгенологический и визиографический контроль подтверждает данные эхоостеометрии и определения остеокальцина. Так, при рентгенологическом исследовании через 6 месяцев, 1 год и 3 года после лазерного и ортопедического лечения вокруг имплантатов, раскрытие которых осуществлялось с помощью СО,-лазера, определялась нормальная губчатая кость, ангулярной потери кости в области шейки имплантатов, характерной для периимплантнта, а также разрежения костной ткани на границе имплантат-кость не наблюдалось в течение всего трехлетнего периода наблюдения (рис.6,7). У всех пациентов, которым проводилось протезирование метал-локерамическими конструкциями, по рентгенологическим данным через 1 год было выявлено уплотнение кортикальной замыкателыюй пластинки и исчезновение очагов остеопороза.

Рис.6. {^-снимок облает» Рис.7. 11«-снимок области

имплантатов 31,41,42 зубов имплантатов через 3 года после

через 5 месяцев после установки проведенного лазерного раскрытия

Наблюдение в динамике за состоянием микроциркуляции в тканях, окружающих имплантат, выявило исчезновение постоперационных явлений вазоконстрикции и снижения обьемного кровотока уже через месяц после лечения. Лазерная гингивопластика позволила добиться вполне удовлетворительной микроциркуляцни в пародонте у всех пациентов: через 1 месяц после лечения показатели микроциркуляции свидетельствовали об улучшении состояния тканей пародонта, уменьшении воспалительных процессов в десне, что коррелировало с положительной динамикой клинических индексов. По данным лазерной допплеров-кой флоуметрии в маргинальной части десны произошла нормализация объема кровотока за счет уменьшения воспалительных процессов в пародонте. В области прикрепленной десны и переходной складки н? всем протяжении альвеолярного отростка после проведенного лечения показатель микроциркуляции увеличился в среднем на 14,4% (табл.7). Устойчивую тенденцию к снижению проявил градиент различий (Гр) показателя микроциркуляции по зонам десны, что является важным признаком нормализации микроциркуляции.

Таблица 7.

ПОКАЗАТЕЛИ МИКРОЦНРКУЛЯЦИН У ПАЦИЕНТОВ ДО И ПОСЛЕ ЛАЗЕРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРЕДПРОТЕТИЧЕ-СКОИ ПОДГОТОВКИ С ПОСЛЕДУЮЩИМ ПРОТЕЗИРОВАНИЕМ (усл. сд.)

Лагерные методы Зоны нт-мереиии Крем я проведения нсслелопанн» Прирост та 3 юда,'/«

до лечения Р±т после лечення черет

1 мес 6 мес 1 Г0.1 3 10!:»

Раскрытие имплантата МД 18.2Ю.03 18.5i0.05 18.7iO.OS 18.610.08 18,510.04 + 1.65

пд 21,о±о,оз 21,310,04 21,5±0,06 22.0Ю.07 21,610.06 +2,86

ПС 20.2±0.03 20.610,03 20.8±0.06 21.410.09 21.010.08 + 3,96

Гр 0,07 0,11 0,12 0,12 0,11 +57,1

Френулэктомня МД 17.5i0.04 19.1 ±0,07 19.510.07 18.810.06 18.610.06 +6,3

пд 17,3 ±0.05 19.8:10,05 20,810.06 21.010.07 21.610.08 +21,8

ис 18,010,06 22,110,07 20,510,03 20,810,08 21,210,06 + 17,8

гр 0,15 0.13 0,09 0.10 0,10 -33.3

Всстибулопластика МД 14,810,03 19,610,10 19,4±0,09 19,010.06 18,410,08 +24,3

пд 12.6i0.07 15,9x0,06 15.6iO.1V 20.3Ю.05 19.519.06 +54,В

ПС 13,4Ю,08 17,3±0,09 20,4±0,07 20,010,06 19,610,07 +-16,3

Гр 0,13 0,16 0,12 0,12 0.12 -7.7

Гингивоггластака МД 24,010,05 22.3i0.05 19.8i0.05 20.0Ю.04 19,810.05 -17,5

пд 24,6±0.05 24.2iO.OJ 22,310,06 22.0i0.05 22.5l0.06 -8,5

пс 24.1 ±0.04 24.8±0.04 20.4i0.05 21.410.04 2l.8i0.04 -9.5

Гр 0,23 0,15 0,11 0,11 0,12 -47,8

Лоскутная операции МД 15.210.05 16.1 ±0.05 17.210.05 17.310.05 17.210.06 + 13,2

пд 13,5±0.04 17,|±0.05 16,110.04 17,810,05 16,910,05 +25,2

не- 13.8±0,04 17.li0.05 18,710.05 18,9±0.06 19.0*0.06 +37.7

гр 0.15 0,15 0,13 0,13 0.12 -20,0

Стерилюация каналов корней зубов мл 17,040.06 18.0i0.07 18,310,08 18,410,08 18,210,09 +7,0

11 д 18.4i0.06 20.8i0.08 21,110.09 20,810.09 20.910.10 + 13,6

пс 19,0±0,06 20,0±0,07 20,310.08 21,210,09 21,010,10 + 11,0

Гр 0,24 0,19 0,12 0.13 0.12 -50.0

Обработка лрепащюнных границ МД 17,210.09 18.0i0.10 18,310.09 18.410.10 18.310. И +6,4

пд 18.41 0.09 20,910,11 21.210,12 21.010.12 21,110,13 + 14,7

пс I9.li0.10 20.1 ±0.09 20.310.10 21.2iO.13 21.010.12 +9.9

Гр 0,24 0,19 0,12 0,13 0,12 -50,0

Итого МД 17,710,03 18,810,05 18,710,05 18,6Ю,(М 18.410.04 +4.0

ид 18.0t0.05 20,0):0,06 19,8+0.05 20,710,06 20,610,05 +14.4

не 18,210,05 20,3±(|,06 20,210,06 20,710,06 20,610,06 +13.2

Гр 0,17 0.15 0,12 0.12 0.12 -29,4

До лечения у пациентов, нуждавшихся в протезировании металлокерами-ческими конструкциями, имелись локальные признаки нарушения микроциркуляции в виде вазопареза. Микроцнркуляция после лечения восстанавливалась медленно, и существенные изменения произошли только через б месяцев. Затем показатели до конца наблюдения находились в пределах нормы.

Наиболее значимая положительная динамика показателей микроциркуляции в мягких тканях наблюдалась после комплексного лечения и в ближайшие, и в отдаленные сроки. Градиент различий в основной группе уменьшился с 0,17 до 0,12, то есть на 29,4%, достигнув значений, соответствующих норме, уже через б месяцев после лечения (табл.8). В группе пациентов, получивших только лазерное лечение, Гр уменьшился всего на 13,3%, а в группе пациентов, у которых алгоритм ортопедического лечения не включал лазерную предпроте-тическую подготовку, Гр остался патом же уровне, что и до лечения.

Таблица 8.

ПОКАЗАТЕЛИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ (уел. сд.)

Меюды лечения Зоны измерения Время проведения исследования Прирост за 3 года,%

до лечения Р±т послед ечения км

1 мее 6 мес 1 год 3 гола

Лазерное + ортопедическое МД 17,710,03 18,810,05 18,710,05 1 «,6Ю,04 18,410,04 +4.0

"Л 18,010,05 :о.о±о,об 19,8Ю,05 20.710,06 20,610,05 + 14,4

ПС 18,210,05 20,ЗЮ,06 20,210,06 20,710,06 20,610,06 + 13.2

Гр 0,17 0,15 0,12 0,12 0,12 -29,4

Только лазерное МД 18,610,12 19,410,24 19,210,31 18,910,40 19,010,45 +2 2

ПЛ 17,9±0,16 20.410,38 19,ЗЮ,40 18,810,42 18,710.38 +4,5

ПС 18,810,14 19,110,37 19,2Ю,38 18,410,40 18,410,41 -2,1

Гр 0.15 0,12 0.12 0.14 0,13 -13.3

Только ортопедическое МД 20,610.17 19,410.18 19.510.25 19.810.30 19.5Ю.28 -5.3

пд 20.010.20 20,610.28 20,110.30 20.410,35 20.510.30 +2.5

ПС 18,310.21 19.010,30 19,2±0,30 19.310,41 19,510.48 +6.6

Гр 0,14 0,14 0,13 0,14 0,14 0

Положительные сдвиги состояния микроциркуляции бьши тем значительней, чем более выраженными были патологические изменения в тканях в начале лечения. Через 3 года после лечения показатели микроциркуляции десны во всех группах были близки показателям микроциркуляции у здоровых людей. Исключение составляла группа пациентов, которым была проведена лоскутная операция при хроническом генерализованном пародонтите тяжелой степени. Тем не менее, градиент различий у данных пациентов также стремился к норме (с 0,17 до 0,12) уже через 1 год после лазерных вмешательств, что свидетельствовало об отсутствии гетерогенности микроциркуляции. Динамика результатов клинической эффективности проведенного лечения коррелировала с изменениями показателей лазерной допплеровской флоуметрии.

Результаты комплексного лечения больных генерализованным пародон-титом свидетельствуют, что обработка лоскутов с целью деэпитализации лучом СО,-лазера является щадящей, эффективной и дает стойкие результаты. При

лазерной обработке раневой поверхности значительно снижается ее бактериальная обсемененность. При микробиологическом исследовании лазерной раны было установлено полное отсутствие микробной и грибковой флоры, что подтверждает стерилизующий эффект лазерного излучения, обеспечивающий более благоприятное послеоперационное течение и быструю редукцию воспаления в тканях оперированной десны. Через год после лоскутной операции наблюдалось значительное уменьшение глубины пародонтальных карманов и воспалительной реакции в десне.

Использование высокоинтенсивной лазерной терапии при осуществлении лазерной стерилизации корней зубов является высокоэффективным методом санации хронических очагов инфекции в канале (рис. 8,9). Этот метод лечения, по нашему мнению, перспективен и открывает новое направление в стоматологии.

Рис.8. К^-контроль положенга Рис. 9. Ид-снимок

наконечника С02-лазера в канале через год после лечения

Результаты проведенного исследования показали чрезвычайно малую вероятность осложнений при протезировании с предварительной лазерной подготовкой. При этом противопоказания, включая общесоматические, сводятся к минимуму. Немаловажным обстоятельством, повышающим качество стоматологического обслуживания пациентов, является возможность проведения с помощью лазера высокоэффективного комплексного лечения одним специалистом-стоматологом.

В результате экспериментально-клинического исследования разработан алгоритм применения С02-лазера при подготовке полости рта к протезированию.

АЛГОРИТМЫ ЛАЗЕРНЫХ МЕТОДОВ ПРИ ПОДГОТОВКЕ ПОЛОСТИ РТА К

ПРОТЕЗИРОВАНИЮ

Лазерное раскрытие имплантата

рентгенологический контроль места локализации имплантата и состояния ос-теоинтеграции;

инфильтрационная анестезия области локализации имплантата;

I

определение локализации имплантата зондом;

1

раскрытие имплантата: наконечник угловой, диаметр 0,4 мм, луч фокусированный, мощность 4-6 Вт, режим непрерывный;

1

удаление карбонизированной ткани стерильным марлевым тампоном, смоченным 3% раствором перекиси водорода;

I

окончательное раскрытие имплантата: наконечник угловой, диаметр 0,4 мм, мощность 5 Вт, режим суперпульс, длительность импульса 0,05 сек, шаг -0,2 сек; ^

установка супраструктуры; ■*— установка формирователя десны

при толщине слизистой оболочки | над имплантатом более 3 мм;

изготовление и наложение временных конструкций;

получение двойного силиконового оттиска и отливка моделей из супер-гипса; изготовление и фиксация постоянной конструкции.

Лазерная френулэктомия

аппликационная и инфильтрационная анестезия;

1

френулэктомия: наконечник угловой, диаметр 0,4 мм, луч фокусированный, режим непрерывный, мощность 4 Вт;

I

при истинной диастеме - выпаривание межзубного пучка волокон; наконечник угловой, диаметр 0,4 мм, луч фокусированный, мощность 5 Вт, режим импульсный, длительность 0,02 сек, шаг 0,1 сек.

Лазерная вестнбулопластика аппликационная и инфильтрационная анестезия;

вестнбулопластика: наконечник угловой, диаметр 0,4 мм, луч

фокусированный, мощность 4-5 Вт, режим непрерывный;

карбонизация, — стерилизация, гемостаз: наконечник угловой, луч дефокуси-рованный, мощность 1-2 Вт, режим непрерывный.

наоеззуоои челюсти вестиоулопластика с подшиванием - рассечение слизистой оболочки: наконечник угловой, диаметр 0,4 мм, луч фокусированный, мощность 4-5 Вт, режим непрерывный;

г

супрапериостальное отслоение лоскута с вестибулярной части альвеолярного отростка, параметры те же;

погружение отслоенного лоскута на глубину вновь созданного преддверия;

подшивание лоскута кетгутом по краям периметра раневой поверхности;

Лазерная гннгивопластнка

аппликационная и инфильтрационная анестезия;

при воспалительных заболеваниях па-| родонта - закрытый кюретаж: наконечник

пародонтологнческий, луч форсированный, мощность 4-5 Вт, режим непрерывный;

моделирование десны: -«— деэпителизация: наконечник угловой или наконечник угловой, прямой, луч дефокусированный, мощность

диаметр 0,4 мм, луч фо- 1 -2 Вт, режим непрерывный

кусированный, мощность 4 Вт, режим непрерывный.

Лоскутная операция с лазерной поддержкой Подготовительный этап:

снятие наддесневых зубных отложений; шлифовка, полировка корней зубов; полная санация полости р^га; общеукрепляющее лечен11е;

медикаментозный курс лечения пародонтита с помощью капп.

Основной этап: ^

инфильтрационная анестезия;

1

деэпетелизация: наконечник угловой, диаметр 0,4 мм, луч дефокусированный, мощность 1-2 Вт, режим непрерывный;

парамарпшалыш маркировка пародонталыюго кармана на буккалыюй и лин-гвальной (палатинальной) поверхности десны альвеолярного отростка: нако-

печник угловой, диаметр 0,4 мм, луч фокусированный, мощность 4 Вт, режим импульсный;

т

гингивэктомия: наконечник угловой, диаметр 0,4 мм. луч фокусированный, мощность 4-6 Вт, режим непрерывный;

формирование лоскутов;

т

деэпителизация и моделирование внутренней поверхности оооих лоскутов: наконечник угловой, диаметр 0,4 мм, луч дефокуснрованный, мощность 1-2 Вт, режим непрерывный;

дегрануляция: наконечник угловой, диаметр 0,4 мм, луч фокусированный, мощность 3 Вт, режим непрерывный;

I

кюретаж, скелинг, полировка поверхности корней;

удаление карбонизированного слоя марлевым стерильным тампоном с физиологическим раствором или перекисью водорода;

гемостаз и стерилизация внутренней поверхности лоскутов: наконечник угловой, диаметр 0,4 мм, луч дефокуснрованный, мощность 1-2 Вт, режим непрерывный; ^

репозиция и фиксация лоскутов; наложение пародонтальной повязки.

Лазерная стерилизация каналов корней зубов

расширение устья корневого канала, экстирпация пульпы;

определение рабочей |лины каналов с помощью тонких К-файлов;

определение положения апикального отверстия методом апекс-локации с дополнительным рентгеновским контролем:

фиксация длины каналов с помощью ограничителя на К-файле; расширение каналов до №40 по ISO;

очистка корневых каналов системой ЕпсЬбошс; высушивание каналов бумажными штифтами;

перенесение рабочей длины канала с К-файла на лазерный наконечник диаметром 0,4 мм и длиной 30 см и фиксация резинового стопера;

I

установление лазерного эндодонтического наконечника в канале, на расстоянии 2 мм до апекса;

1

рентгенологический контроль;

стерилизация апикальнои зоны: наконечник эндодонтический, луч фокусированный, мощность 4 Вт, режим импульсный, длительность 0,05 сек, шаг 0,3 сек; ^

стерилизация боковых стенок каналов: наконечник эндодонтический, луч фокусированный, мощность 2 Вт, режим импульсный, длительность 0,05 сек, шаг 0,2 сек; |

пломбирование канала гуттаперчей с использованием силеров и методики латеральной конденсации.

Лазерная обработка препарационных границ

инфильтрационная или проводниковая) анестезия; препарирование опорны.^зубов супрагингивально;

обработка границ края десны: наконечник угловой, диаметр 0,4 мм, луч фокусированный, мощность 3 Вт, режим непрерывный;

субгингивальное препарирование борами; 1

получение оттиска.

У всех пациентов, пролеченных с использованием С02-лазера, отмечены хорошие результаты: изготовленные ортопедические конструкции функционально состоятельны и высокоэстетичны, в течение трех лет после лечения не отмечалось ни одного случая отторжения имплантатов.

ВЫВОДЫ

1. Процесс заживления экспериментальной лазерной раны, в отличие от скальпельной, протекает с меньшей лейкоцитарной инфильтрацией, без выраженных морфологических признаков воспаления, что обеспечивает заживление первичным натяжением в асептических условиях и приводит к образованию эластичного малозаметного послеоперационного рубца.

2. При раскрытии имплантата излучение С02-лазера мощностью в пределах от 4 до 6 Вт в непрерывном режиме фокусированного излучения при экспозиции 2 сек и в пределах от 5 до 10 Вт в импульсном режиме фокусированного излучения при длительности импульса 0,05 сек, термически безопасно и не оказывает отрицательного воздействия на имплантат и окружающие его ткани.

3. С02-лазер при работе на мягких тканях не оказывает отрицательного воздействия на костную ткань, о чем свидетельствовало повышение уровня остеокальцина в течение первого месяца после операции до 3,09+0,12 по отношению к исходному (1,96±0,11), то есть на 57,6%.

4. При воздействии лазерного излучения на мягкие ткани полости рта происходит ускорение остеогенеза, активация минерального обмена, что приводит к увеличению плотности костных структур челюстей. У пациентов, которым проводилось комплексное лечение, включающее лазерную предпротети-ческую подготовку с последующим протезированием, показатель эхоостеомет-рии постоянно увеличивался и составил через три года после лазерного воздействия 2452,6±11,2 м/с, превысив показатель до лечения 2107,1+8,4 м/с на 16,4% (р<0,01), а у пациентов, которым лазерная предпротетическая подготовка не проводилась, показатель эхоостеометрии за 3 года после протезирования фактически не изменился: с 2312,2+7,2 м/с до 2321,9±42,8 м/с (+0,4%).

5. Излучение С02-лазера обеспечивает стерильность лазерной раны и корневых каналов зуба, подтвержденную результатами микробиологических исследований, что резко снижает вероятность послеоперационных осложнений.

6. Функциональное состояние микроциркуляции в мягких тканях полости рта пациентов, которым ортопедическое лечение проводилось после лазерной предпротетической подготовки, существенно улучшилось в первые полгода: градиент различий показателя микроциркуляции через 6 месяцев достиг нормы (0,11-0,12) при всех видах лазерных вмешательств. Максимальная динамика показателей микроциркуляции наблюдалась при проведении лазерной вестибулоп-

ластики (+54,8%) и лоскутной операции (+37,7%). Ортопедическое лечение пациентов, не нуждавшихся в лазерной предпротетической подготовке, фактически не оказывает влияния на состояние микроциркуляции (+2,5%).

7. У пациентов с пародонтитом нейтрофилы крови находятся в состоянии повышенной активации, которая проявляется возрастанием активности НАФН-оксидазы и щелочной фосфатазы. При этом в клетках уменьшается активность миелопероксидазы и нафтол-А5-0-хлорацетат эстеразы, что указывает на снижение антибактериального потенциала нейтрофилов. После проведения лоскутной операции с лазерной поддержкой в течение первой недели происходит нормализация функционально-метаболической активности нейтрофнлов крови, что связано с уменьшением воспалительной реакции в тканях пародонта.

8. В области лазерного воздействия при проведении лоскутной операции обнаруживаются нейтрофилы с повышенным содержанием щелочной фосфатазы, нафтол-АБ-О-хлорацетат эстеразы и неферментных катионных белков. Высокий внутриклеточный антибактериальный потенциал способствует повышению эффективности фагоцитарной деятельности микрофагов в области оперативного вмешательства.

9. Разработанный с учетом отдаленных клинических результатов и обоснованный клинико-экспериментальным исследованием алгоритм ортопедического лечения и дентальной имплантации с применением лазерной предпротетической подготовки положительно влияет на морфо-функциональное состояние зубочелюстной системы н функционирование ортопедических конструкций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во время проведения предпротетической подготовки целесообразно, при наличии показаний, осуществление с помощью С02-лазера коррекции му-копшгивальной ситуации: проведение вестибулопластики, френулэктомии, удаление подвижной слизистой, лазерный пилинг, что обеспечивает создание функциональных и эстетичных ортопедических конструкций.

2. Получение качественных оттисков без использования ретракционных материалов, усугубляющих воспалительные процессы в пародонте, возможно при использовании лазерной предпротетической подготовки. Формирование десневого желобка вокруг опорного зуба лазерным лучом исключает кровотечение, отек, болевой синдром, ускоряет репаративные процессы и сокращает сроки протезирования.

3. Проведение лазерной стерилизации каналов зубов перед постоянным пломбированием необходимо для предотвращения эндодонтических осложнений, что способствует эффективному и долговременному функционированию покрывных конструкций.

4. Хирургическое лечение локального и генерализованного пародонтита тяжелой степени при проведении лоскутных операций в комплексе предпроте-тической подготовки целесообразно проводить с использованием СО,-лазера, так как лазерная деэпителизация обеспечивает длительную ремиссию и стабилизацию патологического процесса в твердых и мягких тканях пародонта.

5. Для раскрытия нмплантата целесообразно применение СО,-лазера в постоянном режиме мощностью 5-6 Вт до практически полного истончения слизистой с переходом на суперимпульсный режим (импульс 0,05, шаг 0.2 сек).

6. Региональные стоматологические учреждения (краевые и областные стоматологические поликлиники) должны иметь в своем составе диагностические отделения, в перечень оснащения которых для диагностики патологических процессов и наблюдения в динамике за процессом лечения следует включить эхооостеометр, лазерный анализатор капиллярного кровотока.

7. В областных (краевых, республиканских) центрах, а также крупных городах целесообразно создание лазерных центров для осуществления стоматологического лечения, в том числе предпротетической подготовки пациентов, нуждающихся в ортопедическом лечении.

8. Для эффективного использования лазерных технологий в стоматологии необходимо включение соответствующего раздела в программу додипломного и последипломного обучения врачей-стоматологов.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Научные статьи к учебно-методические пособия

1. Применение нового комбинированного препарата виферон при лечении хронического генерализованного пародонтита // Кубанский научный медицинский вестник. - 1998. - № 5-6 (32-33). - С. 67-68 (соавт, Бондаренко А.Н., Маланьин И.В., Рисованная О.Н.).

2. Местное обезболивание в стоматологии // Учебное пособие. - Краснодар, 1998. - 44 с (соавт. Василенко Л.А.).

3. Иммунореабилитация больных пародонтитом с применением виферона // 5-й Международный конгресс по иммунореабилитации и реабилитации в медицине. - Испания, Тенерифе, 1998. - С. 118 (соавт. Бондаренко А.Н., Маланьин И.В., Рисованная О.Н.).

4. Перспективы применения нового комбинированного препарата виферон в комплексном лечении пародонтита // Сб. науч. трудов «Актуальные вопросы стоматологии».-Ростов-на-Дону, 1999.-С. 78-80 (соавт. Рисованная О.Н.).

5. СО,-лазер Sharplan 15 F и его использование в стоматологии // Стоматология для всех. - 1999. - №2/3. - С. 10.

6. Применение СО,-лазера в стоматологии // Учебно-методическое посо-

бис. - Краснодар, 1999. - 12 с (соавт. Рисованная О.Н.).

7. Виферон в комплексном лечении заболеваний пародонта// Учебно-методическое пособие. - Краснодар, 1999. - 18 с (соавт. Маланьин И.В., Рисованная О.Н.).

8. Лазер в лечении заболеваний пародонта у лиц, подвергшихся радиационному воздействию// Материалы всероссийской научно-практической конференции "Лазеры в медицине: диагностика, лечение и реабилитация". - Казань, 2000. - С. 78-79 (соавт. Покровский В.Н.. Рисованная О.Н., Сидоров В.В., Титов М.Н.).

9. Хирургический лазер в лечении заболеваний пародонта у лиц, подвергшихся радиационному воздействию // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Лазеры в медицине: диагностика, лечение и реабилитация". - Казань, 2000. - С. 88-89 (соавт. Рисованная О.Н.).

10. Коррекция микроциркуляторных нарушений в слизистой оболочке с применением препарата виферон после полного съемного протезирования // Сборник научных трудов "Актуальные вопросы стоматологии". - Ростов-на-Дону, 2000. - С. 73-74 (соавт. Рисованная О.Н.).

И. СО,-лазеры в стоматологии: объять необъятное // Стоматология для всех. - 2000. - № 1. - С. 18-21 (соавт. Рисованная О.Н.).

12. Высокоинтенсивная лазерная терапия при лечении пародонтита// Стоматология для всех. - 2000. - № 1. - С. 23-26 (соавт. Рисованная О.Н.).

13. Вестибулопластика за 30 секунд!? С лазером С02 - это возможно! // Стоматология для всех. - 2000. - № 3. - С. 20-24 (соавт. Рисованная О.Н.).

14. СО,-лазер. Техника управляемой регенерации при лечении хронического генерализованного пародонтита // Стоматология для всех. - 2000. - № 4. -С. 8-11 (соавт. Рисованная О.Н.).

15. Устройство для удержания торца световода лазера в области лица и полости рта // Материалы III всероссийского симпозиума "Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике". - Москва, 2000. - С. 137-140 (соавт. Бондаренко А.Н., Алхазова Е.М.).

16. Применение высокоэнергетического лазера при лечении заболеваний пародонта у лиц, подвергшихся воздействию радиации // Тезисы докладов VI республиканской научно-практической стоматологической конференции. - Майкоп, 2000. - С. 96-97 (соавт. Рисованная О.Н.).

17. Перспективы применения препарата виферон в комплексном лечении пародонтита у лиц, подвергшихся радиационному воздействию // Кубанский! научный медицинский вестник. Краснодар, 2000. - спец. выпуск. - С. 95-96 (соавт. Рисованная О.Н.).

18. Лазерная допплеровская флоуметрня в стоматологии // Учебно-мето-

дическое пособие. - Краснодар, 2000. - 22 с (соавт. Маланьин И.В., Алхазо-ва Е.М.).

19. Лазеротерапия тяжелых форм пародонтита// Стоматология для всех.-2001. - № 1. - С. 24-27 (соавт. Рисованная О.Н.).

20. Анализ эффективности комплексной терапии заболеваний пародонта у лиц, подвергшихся радиационному воздействию // Труды IV Международной конференции "Современныетехнологии восстановительной медицины".-Сочи. 2001. - С. 293-295 (соавт. Рисованная О.Н.).

21. Целесообразность применения остеопластических материалов в комплексной терапии заболеваний пародонта // Сборник научных трудов СТАР "Лицензирование и аккредитация в стоматологии". - Москва-Краснодар, 2001. - С. 146-150 (соавт. Песняк В.В., Рисованная О.Н.).

22. Вестибулопластика с помощью СО,-лазера как метод подготовки полости рта к протезированию // Сборник научных трудов СТАР "Лицензирование и аккредитация в стоматологии". - Москва-Краснодар, 2001. - С. 150-156 (соавт. Рисованная О.Н.).

23. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состояния микроцлрку-ляции при хроническом пародонтнте до и после лечения СО,-лазером // Кубанский научный медицинский вестник. - 2001. - № 3(57). - С. 58-61.

24. Френэктомия с использование СО,-лазера // Российский стоматологический журнал. - 2001. - № 4. - С. 21-23.

25. Функциональная оценка состояния микроциркуляции при высокоинтенсивной лазерной терапии хронического пародонтита // Российский стоматологический журнал. - 2001. - № 5. - С. 13-18.

26. Эхоостеометрия - метод объективной оценки эффективности высокоинтенсивной лазерной терапии воспалительных заболеваний пародонта // Российский стоматологический журнал. - 2001. - № 5. — С. 18-21.

27. Активация кислородозависимого метаболизма нейтрофилов крови низкоинтенсивным лазерным излучением // Клиническая лабораторная диагностика.-2001. - № П. - С. 20 (соавт. Шипулина Т.В., Славинский A.A.).

28. Применение компьютерного анализа изображения для оценки активации нейтрофильных лейкоцитов при заболеваниях пародонта // Клиническая лабораторная диагностика. - 2001. - № 11. - С. 30 (соавт. Славинский A.A.).

29. Эстетические возможности протезирования на имплантах с использованием лазерной технологии //1 Всероссийский конгресс "Дентальная имплантация". - Москва, 2001. - С. 78-80.

30. Использование СО,-лазера при подготовке полости рта к протезированию //Тезисы I Международного конгресса "Новые медицинские технологии".

-СПб,2001.-С. 86.

31. Последипломное обучение и сертификация стоматологов как необходимое условие лицензирования и аккредитации стоматологических учреждений // Газета для стоматологов, зубных техников. - Краснодар, 2001. - № 6(14). -С. 21-22.

32. Применение компьютерного анализа изображения для оценки активации нейтрофипьных лейкоцитов при заболеваниях пародонта // Материалы VII Международного конгресса''Реабилитация в медицине и иммунореабилитация". - Нью-Йорк, США, International Journal of Immunorehabilitation.-2001. - С. 160 (соавт. Славинский А.А.).

33. Эстетические возможности лазерных технологий в имплантологии // Тезисы докладов Всероссийской конференции стоматологов "Новые материалы и технологии в стоматологии". - Ростов-на-Дону, 2001. - С. 118-119.

Диплом на открытие, патенты на изобретения и свидетельства на

полезные модели

1. Стоматологический имплантаг//Патент 1665864 РФ, МПКА61 С8/00, № 4707247, заявлено 26.05.89; опубл. 23.07.91 // Бюл. изобр. - 1991. - № 27 (соавт. Долбнев И.В., Сирунянц B.C., Зайцев В.П.).

2. Приспособление для введения медикаментов в ткани пародонта// Свидетельство на полезную модель 10342 РФ, МПК А61 В5/00, № 98117423, заявлено 11.09.98; приоритет 26.10.98; опубл. 16.07.99 // Бюл. изобр. - 1999. - № 7 (соавт. Мапаньин И.В., Рисованная О.Н.).

3. Способ лечения пародонтнта // Патент 2143258 РФ, МПК А61 К6/00, № 98114321; приоритет 27.07.98; опубл. 27.12.99; // Бюл. изобр. - 1999. - № 36 (соавт. Нестерова И.В., Рисованная О.Н.).

4. Способ лечения пародонтита// Патент 2160134 РФ, МПК А61 N5/06, №2000101382; приоритет 17.01.2000; опубл. 10.12.200011 Бюл. изобр.-2000. -№ 34 (соавпг. Рисованная О.Н.).

5. Устройство для удержания торца световода лазера в области лица и полости рта // Патент 2161016 РФ, МПК А61 В17/02, № 99125457; приоритет 30.11.99; опубл. 27.12.2000 // Бюл. изобр. - 2000. - № 36 (соавт. Мапаньин И.В., Рисованная О.Н.).

6. Приспособление для введения медикаментов в ткани пародонта// Свидетельство на полезную модель 16906, МПК А61 М35/00, № 2000122531; приоритет 28.08.2000; опубл. 27.02.2001 /7 Бюл. изобр. - 2001. - № 6 (соавт. Мала-ньин И.В., Бондаренко А.Н.. Рисованная О.Н.).

7. Способ комплексного лечения пародонтнта !1 Патент 2168977 РФ, МПК

\61 Кб/02, №2000114999; приоритет05.06.2000; опубл. 20.06.2001 //Бюл. изобр. -2001. - № 17 (соавт. Рисованная О.Н.).

8. Способ лечения пародонтита (варианты) // Патент 2176533 РФ, МПК А61 N5/067, № 2000121688; приоритет 14.08.2000; опубл. 10.12.2001 // Бюл. изобр. - 2001. - № 34 (соавт. Рисованная О.Н.).

9. Закономерность распределения компонентов антибактериальных сис-гем в нейтрофильных лейкоцитах // Диплом на открытие №194 // Вестник Российской Академии Наук. - 2002. - №2 (соавт. Славинский A.A., Ермошенко Б.Г., Никитина Г.В.).