Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Экспериментально-клиническое обоснование применения параметров YAG:Er лазерного излучения в одонтопрепарировании



На правах рукописи

ФЕДОТОВ Денис Юрьевич

Экспериментально-клиническое обоснование применения параметров УАС:Ег лазерного излучения в одонтопрепарировании

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

з о СЕН 2010

Санкт-Петербург 2010

004609731

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Мороз Борис Терентьевич Научный консультант:

кандидат физико-математических

наук доцент Беликов Андрей Вячеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Трезубов Владимир Николаевич

Доктор медицинских наук

профессор Иванова Галина Григорьевна

Ведущая организация: Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова»

Защита состоится «/2?Л?» «2010» года в/-^ часов на заседании диссертационного совета Д.208.089.03 в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д.Ш).

Автореферат разослан «/А » Р9 2010г. Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент О.В.Мироненко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Использование лазерной техники в стоматологии - одно из перспективных направлений, заслуживающее особого внимания. Преимущественно безболезненное препарирование кариозной полости может осуществляться благодаря появлению стоматологического оборудования нового поколения на основе лазерного излучения высокой интенсивности (Большаков E.H., Долгих P.A., 1989; 1993; Т. Dostalova, Н. Jelinkova, 1998; A. Aoki, Н. Watanabe, 1998).

Лазерные источники 60-70 годов обладали слишком большой длиной волны и диаметром луча, что вызывало термический повреждающий эффект даже при самом коротком взаимодействии со структурой зуба (Rich R., 1977; Porgel М.А., Goodis H.I., 1991). Критика по этому поводу способствовала развитию лазерной технологии данной области, что привело к появлению импульсных лазеров с контактной волоконно-оптической системой доставки, а также привлекло более активное внимание специалистов в отношении использования лазеров в стоматологии (С.И.Рисованный, О.Н.Рисованная, 2000; White J.M., Neev J., 1993).

С момента первой публикации работы по исследованию абляции эмали и дентина Er:YAG лазерным излучением в 1988 году, большое количество исследований было посвящено этой проблеме (R. Hibst, U. Keller, 1988; Altshuler G.B., 1994; Aoki А., 1995; Baiin V.N., Gook A.S., 1996;1998). С 1992 года эрбиевое лазерное излучение используется в клинической практике как альтернатива механическому методу препарирования эмали и дентина (Hibst R., Keller U.,1992). Возможности использования Er: YAG лазерного излучения включают в себя лечение кариеса и его осложнений, герметизации фиссур, проведение резекции верхушек корней по поводу хронических периодонтитов, а также лоскутные операции в оперативной пародонтологии (Hibst R., Keller U., 1989; Балин В.Н., Гук A.C., 1995).

Большое значение для практической деятельности имеет отсутствие страха перед проведением лечения и психологического дискомфорта во время проведения манипуляций в полости рта (Балин В.Н., Гук А .С., 1995; Вов1а1оуа Т., 1998).

Таким образом, использование лазерного излучения высокой интенсивности в практической одонтологии является достойной альтернативой в решении определенных клинических задач. Цель исследования: экспериментально-клиническое изучение эффективности различных параметров УАО:Ег лазерного излучения в одонтопрепарировании. Задачи исследования

1. Определить сочетание параметров УАО:Ег лазерного излучения, исключающего эффект карбонизации твердых тканей зуба при максимально высокой скорости одонтопрепарирования.

2. Изучить морфологические изменения эмали и дентина при экспериментально установленных параметрах одонтопрепарирования УАО:Ег лазерным излучением.

3. Определить влияние экспериментально установленных параметров УАО:Ег лазерного излучения на концентрацию Са и Р в эмали и дентине.

4. Провести исследование возможности диффузии ионов Са и Р в структуру дентина посредством воздействия экспериментально установленных параметров УАв'.Ег лазерного излучения.

5. Провести сравнительный анализ эффекта микроподтекания на границе «пломбировочный материал - твердые ткани зуба» в одонтопрепарировании при использовании механического метода и экспериментально установленных параметров УАО:Ег излучения.

6. Провести лечение пациентов по поводу неосложненного кариеса на экспериментально установленных эффективных параметрах УАО:Ег излучения.

Научная новизна

1. По результатам in vitro исследований впервые определены и систематизированы оптимальные параметры метода лазерной абляции твердых тканей зуба YAG:Er излучением для каждого из этапов обработки кариозной полости.

2. Впервые выявлено влияние экспериментально установленных параметров YAG.Er лазерного излучения на оптимизацию морфологически измененного дентина для повышения физической адгезии.

3. Впервые установлено отсутствие снижение Са и Р в структуре интактного дентина после обработки кариозной полости экспериментально установленными параметрами YAG:Er лазерного излучения.

4. Впервые выявлено свойство экспериментально установленных параметров YAG:Er лазерного излучения стимулировать диффузию ионов Са и Р из раствора в минеральную матрицу твердых тканей зуба. Практическая значимость работы

1. В результате экспериментальных исследований определены оптимальные параметры YAG:Er лазерного излучения для каждого из этапов препарирования кариозной полости.

2. Разработана методика препарирования излучением YAG:Er лазера кариозной полости при различной её локализации.

3. Разработан метод введения ионов Са и Р в структуру дентина посредством воздействия YAG:Er излучением.

4. Экспериментально установленные параметры YAG:Er излучения позволяют проводить препарирование эмали и дентина пациентов без образования карбонизации тканей и болезненных ощущений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод лазерной абляции твердых тканей зуба при использовании установленных параметров YAG:Er лазерного излучения является полноценной альтернативой механическому методу препарирования кариозных полостей.

2. Воздействие экспериментально установленными параметрами YAG:Er лазерного излучения оптимизирует морфологические изменения дентина для повышения физической адгезии.

3. Воздействие экспериментально установленными параметрами YAG:Er лазерного излучения на эмаль и дентин влияет на значение Са/Р коэффициента.

4. Одошопрепарирование экспериментально установленными параметрами YAG:Er лазерного излучения обеспечивает повышенную герметичность на границе «пломба-эмаль» за счет снижения степени микроподтекания. Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автор лично производил препаровку зубов в эксперименте представленными методами, принимал личное участие в лабораторных исследованиях, также проводил лечение на установленных параметрах лазерного излучения группы пациентов по поводу неосложненного кариеса и лично выполнил анализ, и интерпретацию полученных данных. Апробация работы.

Результаты работы изложены в научных статьях, доложены на заседаниях НОС Санкт-Петербурга (1997-1999 гг.), на международных конференциях и симпозиумах: «LASERS IN MEDICINE 97» (International Workshop May 24-26 1997, Sankt-Petersburg), на третьем международном симпозиуме «Лазеры в Медицине» (Санкт-Петербург, 20-22 мая 1999 г.), на XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Россия, Санкт-Петербург, 20-22 мая 2008 г.), в журнале «Институт Стоматологии» (Санкт-Петербург, 2008/1; 2009/3). Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК Минобразования РФ.

Внедрение в практику. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре терапевтической стоматологии СПб МАЛО и внедрены в практическую деятельность стоматологической клиники «Клиника 32». Объём и структура работы. Диссертация изложена на 142 страницах, содержит 6 таблиц, 71 рисунок, состоит из 3 глав, введения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 170 источника (В отечественных, 162 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Экспериментальное исследование по определению оптимальных параметров одонгопрепарирования выполнено на 68 интактных и кариозных зубах, удаленных по клиническим показаниям. Препарирование проводилось на стоматологической установки «ЛАЗМА - 1» с источником УАО:Ег лазера длиной волны - 2,94 мкм.

Обработка кариозных полостей зубов и удаление пломбировочного материала проходила при различных сочетаниях следующих рабочих параметров излучения: энергия в импульсе - 0,1 Дж, 0,2 Дж, 0,3 Дж и 0,4 Дж при частоте следования лазерных импульсов от 2 Гц до 15 Гц с объёмом подаваемой воды от 1мл/мин. до 20 мл/мин. Количество импульсов в серии -5-10. Удаление пломб из серебряной амальгамы эрбиевым излучением не представлялось возможным.

После препарирования эмали и дентина методом лазерной абляции на экспериментально установленных эффективных параметрах изготовлялись сагиттальные срезы ультратонким алмазным диском через центр сформированной полости с последующим шлифованием абразивными дисками и полированием суконным материалом для частичного устранения поверхностного электростатического заряда («ВиеЫег» Есоте1 IV, Германия). Для полного удаления электростатического заряда на напылителе фирмы «вео!» ЛЕЕ 4Е (Япония) методом вакуумного термического

напыления проводилось нанесение углерода толщиной слоя 400 ангстрем. Исследование структуры дентина и эмали методом сканирующей электронной микроскопией осуществлялось на установке английской фирмы «CAMSCAN» (Англия).

Рентгеноспекгральный микрозондовый анализ распределения Са и Р проводился с помощью энергодисперсионного спектрометра AN - 10 ООО (Англия) и программного обеспечения ZAF-4 (Англия). Площадь анализируемых участков была равна 5-6 мкм. Расчёт состава фаз проводился кислородным методом на 25 атомов кислорода.

Для определения возможной диффузии ионов Са и Р в твердые ткани зуба создавались 2 отдельных абляторных кратера на одном зубе на параметрах: плотность энергии - 0,3 Дж, частота следования лазерных импульсов - 5 Гц, расход воды воздушно-водяного охлаждения - 5 мл./мин., экспозиция -10 сек.

В одном из кратеров в течение 2-3 сек. проводилась аппликация раствором, смешанным в равных объемах 3% раствора Са ( СаСЬ ) и 3% раствора Р (Na3P04). После аппликации полость облучалась лазером на параметрах 0,1 Дж, частота следования лазерных импульсов - 5 Гц расход воды воздушно-водяного охлаждения - 5 мл./мин., экспозиция - 10 сек. Второй кратер являлся контрольным и аппликации с последующим облучением не проводились.

Для изучения микроподтекания осуществлялось препарирование ингактных, свежеэкстрагированных по клиническим показаниям зубов человека.

Полости контрольной группы обрабатывались алмазным бором турбинной установки. Пломбировались по общепринятой методике с использованием адгезивной системы "Adper™ Single Bond-2" («ЗМ») и светополимеризуемого пломбировочного материала "Filtek-250" («ЗМ») с последующей шлифовкой пломбы и границы «пломба-эмаль».

При обработке полостей YAG:Er лазером на поверхности зуба создавались дефекты размером ~3*3 мм, средней глубины. Полости были разделены на две основные группы: А и В. 5 кратеров группы А пломбировались светополимеризуемым материалом с использованием адгезива, 5 кратеров группы В - без адгезива.

С целью определения микроподтекания использовался раствор метиленового-голубого. При окрашивании зубов использовался термостат «UTU - 2» (Польша) с температурным режимом 37°С с периодом нахождения образцов в растворе - 24 часа Исследование шлифов производилось на микроскопе "LEICA GZ7". Количественная оценка эффекта микроподтекания проводилась по программе "CorelDraw". Оценочными критериями были:

- Р - вероятность микроподгекания, Р - отношение количества фрагментов, содержащих "следы" присутствия красителя, к общему количеству проанализированных фрагментов,и выражается в процентах;

— Lop . - усреднённое значение расстояния, на которое проникает краситель по границе «пломба-зуб».

Статистическая обработка полученных данных проводилась в предположении нормальности распределения (t - критерий) с помощью программы «STATGRAPHICS PLUS» (STATISTICAL GRAPHICS Corp., USA).

В клинических исследованиях была использована отечественная стоматологическая лазерная установка «ЛАЗМА-1», созданной на базе кафедры квантовой электроники и биомедицинской техники Санкт-Петербургского Государственного Университета информационных технологий, механики и оптики. Технические характеристики: длина волны YAG:Er излучения - 2,94 мкм, длительность импульса излучения в пределах 0,1 - 0,3 м/с., частота следования импульсов в диапазоне 5 -15 Гц с дискретностью 1 Гц.

Результаты исследований

В эксперименте были выявлены наиболее эффективные параметры эрбиевого лазерного излучения для проведения абляции без эффекта карбонизации. Полученные результаты представлены в таблице 1.

При параметрах излучения 0,1 Дж, ЧСЛИ 10 Гц, экспозиция 10 сек. и расходом воды 1 мл./мин. исследования микроструктуры эмали показали шероховатый характер поверхности с многочисленными выступами оплавленных кристаллов гидроксиапатита и пространствами между кристаллами порядка 5-10 мкм. Структура дентина, облучённого с теми же параметрами, имеет поверхностное оплавление с преимущественным запаиванием двиганных канальцев.

Таблица 1

Сочетания эффективных рабочих параметров для лазерного

одонтопрепарирования эмали и дентина

Клинический этап проведения лазерной абляции Вскрытие кариозной полости (абляция эмали) Уровень энергии, Дж 0,4 Дж Частота следования лазерных импульсов (ЧСЛИ) 5 Гц Объём подаваемой воды в спрэйе наконечника, мл/мин. 8 мл/мин. Время препарирования, мин. От 0,3 мин.

Некротомия (абляция дентина) 0,3 Дж 9 Гц 8 мл/мин. От 0,4 мин.

Абляция дентина дна кариозной полости 0,2 Дж 2 Гц, 5 Гц 2-4 мл/мин. От 0,1 мин.

Подготовительное облучение эмали (аналогия хим.травления) 0,1 Дж 5 Гц 2 мл/мин. От 0,1 мин.

Удаление пломб, материала группы хим. композитов и цементов. 0,4 Дж 9 Гц 8мл/мин. От 0,1 мин.

В отдельных участках денгинные канальцы были открыты, их диаметр составлял около 3 мкм. Подробное сканирование открытых

канальцев не позволило определить наличие продуктов выброса в просвете полой структуры.

На уровне энергии 0,2 Дж поверхность облучённой эмали выглядела более плотной и гомогенной за счёт большего расплавления минералов. На фоне практически однородной оплавленной ткани определяются единичные микропространства порядка 2-3 мкм.

Поверхность дентина на этом же уровне бугристая, заметны полуоткрытые канальцы, диаметр просвета которых варьирует. Шероховатость обусловлена остроконечными и обтекаемыми выступами облучённых кристаллов гидроксиапатига. Толщина облучённого слоя дентина соответствовала 40-60 мкм в зависимости от выбранного участка полости.

При изменении частоты следования лазерных импульсов структура облучённой поверхности дентина изменяется. Мелкобугристая, шероховатая поверхность с отдельно открытыми в разных частях денгинными канальцами выглядит более упорядоченной. Разорвавшиеся полые структуры дентина в процессе абляции, окружены однородным валом, представленным фрагментами кристаллов гидроксиапатига и продуктами выброса газодинамической фазы абляции.

Поверхность облучённого дентина на уровне энергии 0,3 Дж боковой стенки (рис.1) полости имеет характерные структурные особенности. Вытянутая, сталакгигообразная форма кристаллов и овальная форма открытых дентинных канальцев, вероятно, является следствием скользящего момента абляции тканей периферической зоной лазерного импульса.

На рисунке 2 запёчатлён момент, подтверждающий теорию механизма абляции дентина УАО:Ег лазерным излучением. Неразорвавшаяся полая структура дентина участка боковой стенки является следствием недостаточно высокой энергии для проведения полноценной абляции.

Ув. X 700

Рис. 1. Структура облученного дентина боковой поверхности на уровне на уровне 0,3 Дж, ЧСЛИ 9 Гц (Ув. х 700).

Ув. х 600 Рис.2 Вид неразорвавшейся полой структуры дентина, облученного на уровне 0,2 Дж, ЧСЛИ 9 Гц (Ув. х 600).

На рисунке (рис.3,4) представлены поверхностные структуры дентина (дно полости) после проведения лазерной абляции. На фоне однородной, шероховатой структуры дентина, видны открытые в разной степени дентинные канальцы.

Ув. х 330 Ув. х 400

Рис. 3. Оптимально модифицированная Рис. 4. Оптимально модифицирован-структура поверхности дентина, ная структура поверхности дентина,

облученного на параметрах 0,2 Дж облученного на параметрах 0,3 Дж с ЧСЛИ 9 Гц (Ув. х 330). С ЧСЛИ 9 Гц (Ув. х 600).

ijy 1,58 1 59__ 1,60

1,49 1,5 4,51

7 9,5 12 Н,5 18,5 22,5 25 30

Расстояние от края полости, мкм

Рис.5. Динамика Са/Р коэффициента дентина, облученного на параметрах 0,3 Дж, ЧСЛИ -

9 Гц, РВС-5 мл/ мин.

На рисунке 5 показана динамика роста Са/Р коэффициента от 1,49 до 1,62 в пределах 25 мкм от центра абляторного кратера. Первая исследуемая область находилась на расстоянии 7 мкм от края полости, КФК был равен 1,49. Как показывает график, увеличение Са/Р коэффициента до значений 1,60 - 1,62 происходит в пределах 25 мкм. Данные рештеноспекгрального микроанализа показывают, что в пределах первых 25 мкм от края обработанной кариозной полости начальные значения Са/Р коэффициента были практически идентичными. Возможно, это укладывается в определённую закономерность, требующую дальнейшего изучения. Полученные результаты свидетельствуют, что в пределах 25 - 100 мкм от края сформированной полости происходит увеличение коэффициента до значений 1,6-1,7 не зависимо от выбранной для анализа области.

Для исследования возможного нарушения соотношения Ca и Р в эмали и дентине интакгных зубов, а также определения размеров области (зоны) изменения Са/Р коэффициента, нами были проведены исследования интактной структуры эмали и дентина, облучённой одиночными лазерными импульсами.

Результаты исследования свидетельствуют о практически неизменённом Са/Р коэффициенте как у края кратера, так и на расстоянии 10

- 15 мкм от его границы, а также показывают идентичные значения КФК зон эмали, расположенных друг от друга в пределах 100 мкм.

Полученные значения Са/Р коэффициента дентина непосредственно облучённых и смежных областей также не дают основания утверждать о существенной разнице соотношения Ca и Р. Неоднородность строения определяет характер структурного изменения после взаимодействия с лазерным излучением, что также, вероятно, отражается и на соотношении минеральных компонентов.

На основании проведённых экспериментальных исследований показано, что экспериментально установленные оптимальные параметры YAG:Er источника обладают определенным свойством диффундировать ионы Ca и Р в структуру дентина, тем самым увеличивая значение Са/Р коэффициента в отдельных областях дна полости.

Таблица 2

Изменения Са/Р коэффициента облученного дентина без аппликации и

обработанного минеральным составом

Абляторный кратер без аппликации Ca и Р. Абляторный кратер с аппликацией Ca а Р.

Са/Р № Участка Са/Р Л"! Участка

1,65 1 1,53 1А

1,64 г 1,54 2А

1,68 3 1,54 ЗА

1,64 4 1,56 4А

1,60 5 1,65 5А

1,70 6 1,67 6А

1,63 7 1,73 7А

1,64 8 1,67 8А

1,66 9 1,82 9А

1,60 10 1,70 10А

1,60 И 1,61 IIA

1,61 12 1,54 12А

Примечание: Статистическая обработка данных таблицы 2 проводилась в предположении нормальности распределения (t - критерий). В результате статистических расчетов получено Р Са/Р = Pep ± ДО, 1

Данные таблицы показывают, что повышение концентрации введенных минералов наблюдается в области участков дна полости. Исходя из объективных данных возможно предположить, что такое распределение обусловлено соответствием встречного направления пустот дентинных канальцев и интертубулярной ткани, и лазерной энергии, выходящей непосредственно из торцевой части световолокна.

Выявленные сочетания параметров эрбиевого излучения способны диффундировать ионы Ca и Р в структуры дентина, что может быть использовано в целях повышения резистентности к рецидивирующему кариозному процессу.

Таблица 3

Результаты оценка вероятности микроподтекания Р и "глубины" проникновения красителя Lcp.

Образец Кол-во анализированных фрагментов Р, кол-во фрагментов (%) ¿^р.1 мкм

Образец 1 (контрольный образец) 10 3 (30%) -840

Образец 2 (лазерная обработка с применение адгезива) 14 4 (30%) -420

ПРИМЕЧАНИЕ: Статистическая обработка данных таблицы 3 проводилась в предположении нормальности распределения (t - критерий). В результате статистических расчетов получено Р образец зубов = Pep ± ДО, 1

Как видно из таблицы 3, применение излучения YAG: Er лазера для создания полостей в твёрдых тканях зуба с последующим использованием

адгезивной системы перед внесением светополимера, по сравнению с традиционной методикой, способно сократить глубину проникновения красителя фактически в два раза при той же вероятности микроподтекания.

Одонтопрепарирование в условиях амбулаторного клинического приема производилось с использованием лазерной установки «ЛАЗМА-1». После сбора анамнеза, осмотра и постановки диагноза, пациентам разъяснялась методика предстоящего лечения, и после получения информированного согласия осуществлялось лечение неосложненных форм кариеса.

В лечении принимала участие группа пациентов из 31 человека, 10 женщин и 21 мужчина в возрасте от 25 до 45 лет. В зависимости от локализации, глубины и возникновения кариозные полости распределялись следующим образом: 8-1 класса; 12 - П класса; 27 - Ш класса; 7 - V класса. Кариозных полостей средней глубины составило - 28, глубоких полостей -26. Первичных кариозных полостей было -18, рецидивирующих - 36.

Перед началом работы осуществлялась защита глаз врача, ассистента и пациента очками из лигированного стекла. Препарирование твердых тканей зуба проводилось после механической чистки зубов пастой Ве1ш1гш Ъ «8ер1о(1оп1 » (Франция) с целью удаления органического зубного налёта и пигмента.

На этапах снятия пломбы и подкладки использовалась мощность излучения 0,4 Дж при частоте следования импульсов - 9 Гц с расходом воды в охлаждении - 8 мл/мин. Этап раскрытия кариозной полости независимо от локализации проводился на уровне энергии 0,4 Дж с частотой следования лазерных импульсов (ЧСЛИ) 9 Гц и экспозицией 10 секунд. Некротомия проводилась на параметрах излучения: 0,3 Дж с ЧСЛИ 9 Гц и экспозицией 10 сек. При обработке дна кариозной полости использовались следующие параметры излучения: 0,2 Дж, ЧСЛИ 5 Гц, экспозиция 10 секунд. С целью повышения кислотной резистентности дентина дно всех обработанных полостей подвергалось направленному диффундированию ионов Са и Р из

апплшщрованного 3 % раствора Са (СаС12) и 3% раствора Р (НазРОД смешанных в равных объемах, с помощью эрбиевого излучения на параметрах: уровень энергии - 0,1 Дж, частота следования лазерных импульсов - 5 Гц, расход воды спрея в охлаждении - 5 мл./мин., экспозиция -10 сек.

Во всех случаях пациенты не отмечали болезненных ощущений во время лазерного одонтопрепарирования. Вскрытие кариозной полости и удаление эмали занимало от 30 сек. до 1 мин. Этап некротомии деминерализованного дентина составлял от 20 сек. до 1,5 мин., инвазивная обработка дентина дна полости - 10-15 сек., подготовительное облучение эмали перед нанесением праймер-адгезивной системы - 10 сек. Снятие композитной пломбы и цементной подкладки занимало от 40 сек. до 2 мин. в зависимости от объема материала.

Все пациенты, прошедшие лечение эрбиевым излучением по поводу неосложнённого кариеса, указывали на ощущение легких, безболезненных толчков в препарируемом зубе, связанных, вероятно, с процессом газодинамического выброса продуктов абляции при микровзрыве участков дентина. Со слов пациентов, эти ощущения не создавали какого-либо дискомфорта в процессе лечения. Контрольный осмотр пациентов проводился на протяжении 3 лет с интервалом 6-8 месяцев. Со стороны пациентов жалоб не было, инструментальный осмотр показал сохранность пломб и отсутствие признаков нарушения герметизации на границе эмаль-пломба Контрольное рентген-исследование пролеченных зубов, признаков изменения состояния периодонта не показало, значения ЭОД пульпы зубов в динамическом наблюдении от начальных показателей не отличались.

Проведенные экспериментально-клинические исследования показали, что обработка кариозных полостей УАО:Ег излучением является альтернативой механическому методу одонтопрепарирования.

18

ВЫВОДЫ

1. Экспериментально установленные параметры метода лазерной абляции YAG:Er излучения не вызывают эффекта карбонизации и обеспечивают эффективное одонгопрепарирование разных этапов формирования кариозной полости.

2. Степень выраженности модификации структуры эмали и дентина, облученных YAG:Er лазерным излучением, зависит от используемого сочетания рабочих параметров.

3. Данные рентгеноспектрального микроанализа показывают, что лазерная обработка кариозных полостей YAG:Er излучением на экспериментально установленных параметрах выявляет наличие изменения значений Са/Р коэффициента дентина в пределах 50 мкм.

4. Экспериментально установленные параметры эрбиевого излучения способствуют диффузии ионов Ca и Р в структуру дентина, увеличивая значения Са/Р коэффициента в определенных областях дна формируемых полостей.

5. Применение излучения YAG.Er лазера для обработки кариозных полостей в твёрдых тканях зуба с последующим использованием адгезивной системы перед внесением светополимеризуемого пломбировочного материала сокращает в два раза глубину микроподтекания.

6. Лазерное одонгопрепарирование неосложненного кариеса в условиях клиники на установленных in vitro параметрах, является альтернативой механического метода обработки эмали и дентина, исключая использование местных анестетиков, с сохранением психоэмоционального комфорта пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед началом лечения врачу, ассистенту и пациенту в обязательном порядке следует использовать защитные очки из литерованного стекла.

2. Техника лазерного препарирования кариозных полостей должна проводиться легким, контактным методом во избежание переломов кварцевого волокна наконечника.

3. После инструментального определения крепитации твердых тканей зуба рекомендуется провести облучение дентина на рабочих параметрах соответствующего этапа обработки полости (0,2 Дж, ЧСЛИ 2-5 Гц, РВС 2-4 мл/мин.) с целью восстановления поверхностной структуры для проведения адгезивной техники.

4. Аппликация полости минеральным составом С а и Р перед облучением должна проводиться без нанесения обильного количества раствора на поверхности ткани. В противном случае, часть энергии лазерного импульса будет поглощаться избытком раствора

5. Для удаления пломбировочного материала наиболее эффективным являются следующие сочетания параметров: 0,4 Дж, 9 Гц и 8 мл/мин. Такое сочетание оказалось эффективным при удалении силикофосфатного и стеклоиономерного цементов, и композита химического отвердевания. Удаление пломб из серебряной амальгамы не представляется возможным, в связи с чем, рекомендовано использование механический метод.

6. При появлении устойчивого налета на поверхности светового волокна наконечника продуктами выброса абляции - окалины, рекомендуется замена кварцевого волокна с помощью прилагаемого ключа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. The possibilities of application of the dental machine "Lasma-1" in the practical odontology / D. Y. Fedotov, L. A. Ermolaeva, A. V. Erofeev, A. V. Belikov, A. V. Skripnik, К. V. Prihodko // Proc. Lasers in Medicine. - SPb., 1997.-P. 36.

2. Ермолаева JI. А. Возможности применения EriYAG лазерного излучения в одонгопрепарировании твердых тканей зуба / Л. А. Ермолаева, Д. Ю. Федотов, О. В. Дулинец // Сборник науч. трудов, посвященный 40-летию кафедры терапевтической стоматологии. - Воронеж, 1999. - С. 16-23.

3. Ермолаева Л.А. Некоторые методические аспекты использования лазерной техники одонтопрепарирования / Л. А. Ермолаева, Д. Ю. Федотов, Г. Б. Альтшуллер, А. В. Беликов, А. В. Скрипник, К. В. Приходько // Ученые записки. -1999. - Т. 6., № 1. - С. 75-77.

4. Д. Ю. Федотов. Изучение соотношения Са/Р в интактной и кариозной эмали и дентине зубов после воздействия YAG:Er лазерным излучением / Д. Ю. Федотов А. В. Беликов, Ю. Л. Кретцер, Б. Т. Мороз // Институт стоматологии. 2008. - № 1. - С. 1.

5. Федотов Д. Ю. Изучение возможного изменения соотношения Са и Р в эмали и дентине ингактных зубов после воздействия Er:YAG лазерного излучения длиной волны 2,94 мкм. / Д. Ю. Федотов, Беликов А.В., Ю. Л. Кретцер, Б. Т. Мороз // ХШ Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» : матер, конф. - СПб, 2008. - С. 230-231.

6. Федотов Д. Ю. Исследования влияния лазерного излучения на диффузию Са и Р в твердые ткани зуба / Д. Ю. Федотов, Б. Т. Мороз, А. В. Беликов, Ю. Л. Кретцер // Институт стоматологии. - 2009. - № 3. - С. 80.

7. Л. А. Ермолаева. Физико-химические изменения в дентине при лазерном препарировании твёрдых тканей зуба / Л. А. Ермолаева, Д. Ю. Федотов, О. В. Дулинец, Г. Б. Альтшуллер, А. В. Беликов, А. В. Скрипник, К. В.

Приходько, Ю. Л. Кретцер // Третий международный симпозиум «Лазеры в Медицине» : тез. докл. - СПб., 1999. - С. 12.

Список сокращений, принятых в диссертации

ГА - Гидроксилапатиг

КФК - Кальций фосфорный коэффициент

РВС - Расход воды спрея

СЭМ - Сканирующая электронная микроскопия

ЧСЛИ - Частота следования лазерных импульсов

С02 - Углекислый газ

С\¥ - непрерывное излучение

Ег - Эрбий

Но - Гольдмий

N(1 - Неодим

ЦУ - ультрафиолет

УАв - Итрий - Аллюминий - Гранат

Подписано в печать 08.09.2010. Формат 60X84/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 184. Типография СПбМАПО. 191015, СПб., Кирочная ул., д.41.