Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Экспериментально-клиническое обоснование применения дистракционной склеропластики в лечении прогрессирующей близорукости у детей

На правах рукописи

Учаева Наталья Сергеевна

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО - КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ДИСТРАКЦИОННОЙ СКЛЕРОПЛАСТИКИ В ЛЕЧЕНИИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ БЛИЗОРУКОСТИ У ДЕТЕЙ

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 НОЯ 2010

Москва-2010

004614708

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Порядин Геннадий Васильевич Обрубов Сергей Анатольевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Балякин Юрий Викторович

Доктор медицинских наук, профессор Гаврилова Наталья Александровна

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится «ЛЗ_у> РиРЛ^^Я^ 2010 г. в 14.00 часов на

/

заседании диссертационного совета Д 208.072.05 при Российском государственном медицинском университете (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «. » 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Т. Е. Кузнецова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Охрана зрения детей является важным звеном охраны здоровья матери и ребенка и относится к числу важных медико-социальных проблем современного общества, что обусловлено не только уникальной ролью зрительного анализатора, но и высокой неуклонно возрастающей распространенностью болезней глаза во всем мире (Сидоренко Е.И., 2010; Катаргина JI.A., 2010; Нефедовская Л. В., 2008).

Национальный проект «Здоровье», утверждённый 21 декабря 2005 г. президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов, сохраняет и предполагает дальнейшее развитие профилактической направленности отечественного здравоохранения.

Лидирующее место в нозологической структуре инвалидности вследствие заболеваний глаз детей и подростков занимает осложненная близорукость (Либман Е.С., 2010; Ермолаев A.B. с соавт., 2005; Fitzgerald D.E. et al., 2005). Медико-социальная значимость проблемы усиливается еще и тем, что осложнения развиваются в самом работоспособном возрасте, приводят к значительной потере зрения, снижению профессиональной адаптации подростков и качества жизни (Онуфрийчук О.Н., 2006).

Ведущим звеном в патогенезе прогрессирования близорукости является нарушение биохимических, структурных и, как следствие, биомеханических свойств склеры. Это представление обосновывает патогенетическую направленность склеропластических операций при прогрессирующей близорукости. Несмотря на то, что первая склероукрепляющая операция была разработана 80 лет назад, проблему хирургического лечения прогрессирующей близорукости нельзя считать окончательно решенной. На это указывает, например, тот факт, что стабилизирующий эффект данных оперативных вмешательств колеблется в широких пределах от 32% до 100% (Тарутта Е.П., 1993; Ковалевский Е.И., Дубовская Л.А., 1990; Gerinec А., 1996; Жукова О.В., Смирницкая Е.Ю., Акимова Т.Ф., 2005). При прогрессирующей близорукости у детей результаты склероукрепляющих операций часто не дают ожидаемого результата (Сидоренко Е.И., Обрубов С.А. 2001; Савиных В.И., Татарникова Г.Н., Столяренко О.В., 1988; Noorani H. Z., 2002), а многообразие способов и модификаций оперативного вмешательства свидетельствует о поиске наиболее оптимальных по

эффективности, простоте технического исполнения и безопасности для больного методик.

Одним из возможных путей повышения эффективности хирургического лечения прогрессирующей близорукости является использование достижений экспериментальной офтальмологии. Необходимость применения оригинальных экспериментальных моделей в настоящее время очевидна. Между тем, экспериментальное подтверждение разрабатываемых хирургических методов лечения прогрессирующей близорукости за немногими исключениями проводится на здоровых экспериментальных животных, без моделирования патологического состояния, что весьма затрудняет выявление истинного лечебного эффекта и их объективную сравнительную оценку. Поэтому разработка патогенетически ориентированных склеропластических операций, которые бы сочетали в себе преимущества ранее известных вмешательств с получением еще большего эффекта в улучшении состояния оболочек и функций мистического глаза, нуждается в сопровождении экспериментально-клинических исследований, четком обосновании критериев оценки их эффективности. Прогресс в развитии экспериментальной офтальмологии позволяет подойти к решению проблемы хирургического лечения прогрессирующей близорукости на качественно новом уровне.

Все эти обстоятельства обосновывают необходимость проведения данного исследования.

Целью настоящего исследования явилось экспериментально-клиническое обоснование применения дистракционной склеропластики в лечении прогрессирующей близорукости у детей.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. На экспериментальной модели развивающейся осевой формы близорукости изучить закономерности изменения анатомо-оптических параметров глаз.

2. Установить влияние различных параметров переднезаднего размера глазного яблока на биомеханический статус в различных топографических зонах склеры.

3. Экспериментально исследовать микроциркуляторные нарушения при различных уровнях дозированной дистракции склеры.

4. Разработать в эксперименте методику дистракционной склеропластики с целью коррекции биомеханических свойств склеры.

5. На экспериментальной модели осевой формы близорукости провести сравнительный анализ ультраструктурных особенностей склеры глаза кроликов после дистракционной склеропластики и склеропластики без дистр акции.

6. Оценить влияние дистракционной склеропластики на процесс прогрессирования близорукости в отдаленные сроки наблюдения после операции.

Научная новизна работы

На экспериментальных моделях близорукости установлены закономерности изменения анатомо-оптических параметров глаз развивающейся осевой формы близорукости и влияние переднезаднего размера глазного яблока на биомеханический статус в различных топографических зонах экваториального пояса склеры.

Впервые составлено четкое представление о влиянии различных уровней дозированной дистракции склеры на состояние микроциркуляторного русла в тканях глазного яблока. Установлена оптимальная сила растяжения склеры, способствующая усилению кровотока в микроциркуляторном русле без развития в нем застойных явлений.

Экспериментально разработан оригинальный хирургический способ изменения направленности напряжения растяжения в экваториальной области склеры миопических глаз путем искусственно созданной дистракции склеры. Данный способ улучшает фиксацию трансплантата к поверхности склеры, стимулирует репаративную регенерацию и сохраняет на продолжительный период уровень компенсаторно-приспособительных процессов в склере глаз.

На экспериментальной модели осевой формы близорукости установлены закономерности ультраструктурных изменений склеры глаза после применения как дистракционной склеропластики, так и

склеропластики без дистракции.

Впервые произведена клиническая апробация дистракционной склеропластики и изучена ее эффективность в лечении детей с прогрессирующей близорукостью.

Теоретическая и практическая значимость

Экспериментальная биологическая модель развивающейся осевой формы близорукости и закономерности в изменении механического напряжения в экваториальной области склеры могут послужить основой для разработки новых способов лечения прогрессирующей близорукости.

Разработан и внедрен в клиническую практику новый метод хирургического лечения осевой формы прогрессирующей близорукости -дистракционная склеропластика. Разработанный метод позволяет улучшить фиксацию трансплантата к поверхности склеры, обеспечить декомпрессию наружно-экваториальной области склеры, стимулирует кровоток в микроциркуляторном русле тканей глазного яблока без развития в нём застойных явлений, активизирует синтетические процессы в фибробластах.

Определен критерий выбора дистракционной склеропластики.

Внедрение результатов исследования в практику

Экспериментальная разработка и обоснование дистракционной склеропластики позволили предложить новый метод хирургического лечения прогрессирующей близорукости у детей (патент РФ на изобретение № 2336852 от 27.10. 2008 г.). Разработанный метод лечения внедрен в клиническую практику офтальмологических отделений Российской детской клинической больницы г. Москвы и Краевой детской клинической больницы г. Краснодара.

Материалы проведенных исследований включены в программу лекций по хирургическому лечению близорукости у детей для студентов, интернов, ординаторов, аспирантов; используются при проведении циклов усовершенствования врачей на факультете усовершенствования и факультете повышения квалификации ГОУ ВПО РГМУ им Н.И.Пирогова.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно -практической конференции «Детская офтальмология: итоги и перспективы» НИИ Гельмгольца (октябрь 2007 г.); научных конференциях детских офтальмологов г. Москвы (март 2007 г., сентябрь, 2008 г); V Международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (ноябрь 2008 г.), VIII Всероссийской научно-

практической конференции с международным участием «Фёдоровские чтения» (июль 2009 г.). Апробация диссертации проведена на расширенной конференции кафедры патологической физиологии, кафедры офтальмологии педиатрического факультета и научно-исследовательской лаборатории детской офтальмологии ГОУ ВПО РГМУ (9 сентября 2010 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных статей, из них 5 работ в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных Высшей аттестационной комиссией. Получен патент РФ на изобретение № 2336852 от 27.10. 2008 г. «Способ хирургического лечения прогрессирующей близорукости».

Структура и объём и работы

Диссертация изложена на страницах машинописного текста,

иллюстрирована таблицами, рисунками. Диссертация состоит

из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает источник, из них .¿^/"отечественных, %3 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материала исследования

В настоящей работе представлены результаты комплексного экспериментально-клинического исследования, состоящего из двух основных разделов. Экспериментальный раздел посвящен изучению закономерностей изменения анатомо-оптических параметров глаз на модели развивающейся осевой близорукости, исследованию влияния различных параметров переднезаднего размера глазного яблока на механическое напряжение в различных топографических зонах склеры на естественной биомеханической модели миопического глаза, основным закономерностям микрогемодинамики в тканях глазного яблока при различных уровнях растяжения склеры, а также ультраструктурным особенностям склеры глаз при выполнении как дистракционной склеропластики, так и склеропластики без дистракции.

Клинический раздел работы включает оценку результатов лечения детей с прогрессирующей близорукостью по разработанной методике дистракционной склеропластики.

В соответствии с этим в работе применялись адекватные биологические модели и комплекс клинических, биофизических, биомеханических и морфологических методов исследования.

Материал и методы экспериментальных исследований

Экспериментальные исследования были проведены на базе Научно -исследовательского института фундаментальных и прикладных биомедицинских исследований (директор - профессор Этгингер А.П.) при Российском государственном медицинском университете на 24 молодых кроликах-самцах породы «шиншилла» с исходной массой тела 2,0 - 2,5 кг. Исследования проведены в соответствии с основными положениями международной резолюции ARVO (Ассоциации по офтальмологии и исследованию зрения).

В качестве экспериментальной модели развивающейся осевой близорукости использовали методику ферментативного протеолиза (Обрубов С. А., 2009). Экспериментальная модель создана на 19 кроликах-самцах породы «шиншилла», 5 кроликов составили контрольную группу. В зону экватора обоих глаз экспериментальных животных под конъюнктиву вводили 1 мл раствора лонгидазы 3000 ME (1 раз в 3 дня) в сочетании с ежедневным введением гипертонического раствора хлорида натрия (5%). В течение 10 месяцев на данной группе были изучены закономерности изменения анатомо-оптических параметров глаз. Через 10 месяцев у 5 кроликов с воспроизведенной осевой близорукостью были изучены гемодинамические показатели при различных уровнях растяжения склеры, а остальные 12 кроликов были прооперированы, причём 6 кроликам (12 глаз) была произведена склеропластика без дистракции и 6 кроликам (12 глаз) дистракционная склеропластика.

Эхобиометрические исследования осуществляли на аппарате «Ultrasonic Biometer Model 820» (США). Измеряли длину переднезадней оси глаза и поперечный диаметр.

Клиническую рефракцию определяли методом скиаскопии и с помощью авторефрактометра «Mirae Optics (Charops) MRK-2000» (Япония).

Оценка состояния микроциркуляции в тканях глазного яблока кроликов проводилась при помощи контактной лазерной допплеровской флуометрии (ДЦФ) на анализаторе ЛАЮС-02 (НПП «ЛАЗМА», НПО «Биофизика», Москва) с использованием гелий-неонового датчика длиной волны 0,63 мкм. Зондируемый объем ткани в исследовании составлял до 1 мм3 (Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005). Оценивали показатель микроциркуляции или перфузии крови (ПМ), а также изучали амплитудно-частотные характеристики микроциркуляции. Количественно оценивались амплитуды: эндотелиальной активности (Аэ), обусловленной функционированием эндотелия (выбросом вазодилататора N0); нейрогенной активности (Ав), отражающей нейрогенную регуляцию прекапиллярных микрососудов (артериол); миогенной активности (Ам) отражающей активность гладкомышечных клеток стенки прекапиллярных сфинктеров; дыхательных колебаний (Ад) характеризующих венулярный отток по венулам; кардиоритма в диапазоне 50 - 180 колебаний/мин (Ас), характеризующего величину притока артериальной крови по артериолам. Рассчитывались также нейрогенный (НТ) и миогенный тонусы (МТ).

Микрогемодинамику в тканях глазного яблока у животных с моделированной патологией изучали под общей анестезией. Применяли двухкомпонентный наркоз: для премедикации вводили 2% раствор ксилозина гидрохлорида (рометар), затем через 10-15 мин. внутривенно в краевую вену уха вводили золетил-50 в дозе 6,6 мг/кг массы тела.

При максимальном открытии глазной щели гелий-неоновый датчик устанавливался на растягиваемую область склеры, где создавали дозированные растягивающие усилия нитями. Производилась запись кровотока без растяжения (фон) и при непосредственном растяжении склеры с растягивающими усилиями в0,1н; 0,2 и; 0,4 и0,8н.

Дистракционная склеропластика в эксперименте выполнялась под общей анестезией на обоих глазах у 6 животных с использованием биоматериала «Склероплант-М». Методика проведения операции была следующей: в верхненаружном квадранте, в 2-3 мм от лимба, производили разрез конъюнктивы и теноновой капсулы. Затем на поверхность склеры укладывали трансплантат размером 5,0 х 3,0 мм, один конец трансплантата фиксировали к склере швами, а другой конец натягивали, отступив 2,0 мм от проекции исходного его размера и фиксировали к склере швами с натяжением. Затем накладывали непрерывный шов на конъюнктиву и закапывали 0,3% раствор тобрекса.

Другой группе животных (6 кроликов) на обоих глазах выполнялась склеропластика без растяжения склеры. В верхненаружном квадранте, отступя 2-3 мм от лимба, производили разрез конъюнктивы и теноновой капсулы. На поверхность склеры укладывали биоматериал «Склероплант-М» размером 5,0 х 3,0 мм без фиксации его к склере. Затем накладывали непрерывный шов на конъюнктиву и закапывали 0,3 % раствор тобрекса.

Морфологические исследования образцов склеры опытных глаз животных с моделированной осевой близорукостью после выполнения как дистракционной склеропластики, так и склеропластики без растяжения трансплантата проводились в сроки 14 дней, 3 и 6 месяцев после операции с помощью трансмиссионного электронного микроскопа «JEM - 100» (Япония), совместно с доцентом кафедры гистологии лечебного факультета канд. биол. наук А.А. Древалем и доцентом кафедры морфологии медико-биологического факультета РГМУ канд. биол. наук Г.В.Ставицкой.

Закономерности механического напряжения в различных топографических зонах экваториального пояса склеры изучены на естественной биомеханической модели глаза. В данной модели за счет вискоэластика введенного в стекловидное тело, воссоздавался естественный размер глазного яблока и естественное натяжение склеры. Исследования проведены в судебно-танатологическом отделении № 2 г. Москвы. Биомеханическая модель разработана на 18 глазах (9 трупов) пациентов в возрасте от 25 до 50 лет со сроком наступления смерти от 6 часов до 3 суток. Физиологический уровень внутриглазного давления создавался до достижения тономеггрических показателей по Маклакову, соответствующих 18-19 мм. рт. ст. Далее осуществлялись эхобиометрические исследования на аппарате «Ultrasonic Biometer Model 820» (США). В исследование включали глаза, переднезадний размер которых при физиологическом уровне ВГД составлял 21,0-26,0 мм. Биомеханические исследования проводились с учетом установленной рядом авторов анизотропии и неоднородности механических свойств склеры (Иомдина Е.Н., 2000; Аветисов Э.С.,Фридман ФЕ., Саксонова Е.О., Тарутта Е.П., 1988; Николаева Т.Э., 1974). Измерения биомеханических свойств экваториального пояса склеры проводили при помощи трёхщупового акустического анализатора тканей в 2 взаимно-

перпедикулярных направлениях (оси X и У) при положении щупов пьезодатчика в 8 зонах склеры: зоны 1, 3, 5, 7 - находятся под верхней, наружной, нижней и внутренней прямыми мышцами, зоны 2, 4, 6, 8 -между наружными прямыми мышцами (Обрубов С.А., 1998).

Материал и методы клинических исследований

В клиническое исследование были включены 125 детей (205 глаз), находившихся на диспансерном учете у офтальмолога с диагнозом прогрессирующая близорукость от 3,0 до 9,0 дптр в возрасте от 8 до 16 лет (табл. 1). Из обследованных было 76 (60,8%) девочек и 49 (39,2%) мальчиков.

Таблица 1.

Распределение детей по возрасту

Количество детей Возраст (лет) Итого."

7-9 10-13 14-16

абсолютное 28 59 38 125

% 22,4 47,2 30,4 100

Все дети были разделены на две группы. Основную группу составили 72 ребенка (107 глаз), оперированных по разработанному нами методу -дистракционной склеропластике с использованием модифицированного биоматериала «Склероплант-М» обладающего следующими упруго-прочностными свойствами: относительное удлинение (20-40)±5%, предел прочности при разрыве не менее 0,1 кг с \мм2. Дети основной группы были разделены на 3 подгруппы. Первая подгруппа состояла из 16 пациентов (31 глаз) с переднезадней осью глазного яблока меньше 25,0 мм, вторая подгруппа включала 23 пациента (37 глаз) с переднезадней осью глазного яблока от 25,0 до 26,0 мм, а третья - 33 пациента (39 глаз) с переднезадней осью глазного яблока более 26,0 мм.

Отбор пациентов в контрольную группу проводился из числа детей, находившихся под наблюдением в офтальмологическом кабинете Центра образования № 109 (директор - доктор пед. наук, член-корр. РАО Е.А. Ямбург) ЮЗАО г. Москвы. В контрольную группу включено 53 ребёнка (98

глаз) с длительностью заболевания не менее 3 лет, которые, несмотря на рекомендации о хирургическом этапе лечения, в течение 2,5-3-х лет получали только консервативную терапию. Дети контрольной группы идентичны по возрасту, величине переднезадней оси глаза пациентам основной группы.

Офтальмологические исследования выполнены с использованием современной диагностической аппаратуры с помощью принятых в офтальмологии методик. Офтальмологическое обследование состояло из визометрии, офтальмоскопии, биомикроскопии (щелевая лампа SL-30 фирмы «Opton», Германия), авторефрактометрии (авторефрактометр «Mirae Optics Charops MRK-2000», Япония) и скиаскопии, эхобиометрии (эхоофтальмобиометр «Ultrasonic Biometer Model 820», США). Определение запаса относительной аккомодации осуществлялось по методике Э.С. Аветисова (1976).

Техника дистракционной склеропластики

Этапы дистракционной склеропластики представлены на рис.1. На первом этапе в верхненаружном квадранте глазного яблока на расстоянии 9,0 - 11,0 мм от лимба производился разрез конъюнктивы и отсепаровывалась теноновая оболочка (рис. 1 а). Затем на склеру в экваториальном направлении укладывался трансплантат, выполненный в виде прямоугольной полосы размером 6,0 - 7,0 мм х 8,0 - 10,0 мм, толщиной 0,8 - 1,8 мм (рис. 1 б). Один конец трансплантата фиксировался к склере швами, после чего производилось натяжение другого конца трансплантата и фиксация его к склере швами, отступив 2,0 мм от проекции исходного его размера (рис. 1 в). Далее производилась герметизация конъюнктивального разреза непрерывным шелковым швом (рис. 1 г).

Рис. 1 а

Рис. 1 б

Рис. 1 в Рис. 1 г

Рис. 1. Этапы дистракционной склеропластики.

Статистическая обработка данных экспериментальных и клинических исследований выполнялась по статистическим алгоритмам с применением лицензионных программных средств Microsoft, входящих в состав пакета программ «Office 2003» и программы статистической обработки «Statistica 6.0». Определяли: М - среднюю арифметическую; m - ошибку средней арифметической; min - max - доверительный интервал для генеральной средней; р - коэффициент достоверности, проводилось также непараметрическое сравнение по критерию Стьюдента. Достоверной считалась разница средних величин при р < 0,05 (95% уровень значимости) и при р < 0,01 (99% уровень значимости).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты экспериментальных исследований

Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют об эффективности моделировании осевой близорукости способом, основанным на ферментативном расщеплении коллагена в сочетании с методом, периодически повышающим ВГД. Подконъюнктивальные инъекции препарата «Лонгидаза» 3000 МЕ в сочетании с введением гипертонического раствора хлорида натрия (5%) позволили получить в конце срока наблюдения (10 месяцев) средний рефракционный эффект в виде близорукости 3,51 ± 0,23 дптр.

Результаты изучения закономерностей изменения анатомо-оптических параметров глаз животных выявили, наряду с усилением клинической рефракции, неравномерный рост глаза. При моделировании осевой близорукости форма глаза экспериментальных животных трансформировалась от сжатого эллипсоида в шаровидную, а затем приобрела xapaicrep вытянутого эллипсоида. Начальное усиление клинической рефракции сопровождалось статистически достоверным увеличением поперечного диаметра глазного яблока. При дальнейшем увеличении близорукости начинал превалировать переднезадний размер над поперечным диаметром глазного яблока.

Экспериментальные и клинические наблюдения ряда авторов (Кварацхелия Н.Г., 2010; Тарутта Е. П., 2005; Иомдина E.H., 2000; Винецкая М.И., 1988; Николов В.П.,1979) подтверждают тот факт, что в начале развития осевой близорукости растяжение начинается с экваториальной области склеры.

Данные литературы убедительно показывают, что растяжение склеры при близорукости возможно в любом из четырех квадрантов глазного яблока (Мулдашев Э.Р., Корнилаева Г.Г., 2000). Чтобы выяснить квадранты преимущественного растяжения склеры, с целью определения зоны направленного воздействия при выполнении склеропластики, нами исследованы закономерности изменения механического напряжения в различных топографических зонах экваториальной области склеры при различных параметрах переднезаднего размера глазного яблока. При выяснении этого вопроса мы остановились на прижизненном способе оценки биомеханических свойств - акустической биометрии. Данный метод позволяет не только сканировать различные топографические зоны, но и обоснованно найти «уязвимые» места в склере (Обрубов С.А., 1998; Макаров С.И., 2007).

На экспериментальной естественной биомеханической модели глаза установлено, что при увеличении переднезаднего размера глазного яблока от 21,0 до 26,0 мм скорость распространения акустических поверхностных волн статистически достоверно повышается при сканировании в меридиональном направлении (ось Y) и уменьшается в экваториальном направлении (ось X) в верхненаружном и нижненаружном квадрантах глазного яблока (8 и 6 зоны сканирования). Проведенный корреляционный анализ между скоростью распространения акустических поверхностных волн по оси Y в верхненаружном и нижненаружном квадрантах и переднезадним размером глазного яблока обнаружил положительную корреляционную связь (г = 0,75 - 0,8 соответственно, р < 0,001). Достоверные изменения биомеханических свойств склеры дают основание сделать вывод о том, что увеличение переднезаднего размера глазного яблока сопровождается увеличением напряжения растяжения в меридиональном направлении (ось Y) и напряжением сжатия в экваториальном направлении (ось X).

Необходимо подчеркнуть, что выявленная нами в рамках данной биомеханической модели закономерность находит подтверждение в ранее выполненных прижизненных биомеханических исследованиях у детей. Направление напряжения растяжения в экваториальной области склеры глаз детей с близорукостью оказывается противоположным тому, которое наблюдается в склере глаз детей с гиперметропией (Обрубов С.А., 1998). Возможно, это можно объяснить тем, что в процессе онтогенеза экваториальная область считается зоной роста и формирования соединительно-тканной капсулы глазного яблока (Иомдина E.H., 2000). Возникающее в зоне роста напряжение растяжения, как общебиологический фактор, оказывает стимулирующее влияние на регенерацию и рост тканевых структур (Шевцов В.И., Исмайлов Г.Р., 2008). Нужно принять во внимание и то, что напряжение растяжения оказывает формообразующее влияние: волокна, клетки и их органеллы ориентируются строго по силовому вектору, что обеспечивает рост в заданном направлении. Можно предположить что, экваториальная область склеры у детей является биологическим дистрактором. Изменение направленности напряжения растяжения в экваториальной области склеры миопических глаз, возможно, обусловлено нарушением архитектоники структурных компонентов ткани склеры: фрагментацией, разрыхлением и разволокнением коллагеновых фибрилл, с их преимущественным меридиональным направлением волокон, нарушением пространственной структуры протеогликановых компонентов межклеточного вещества и недостаточным образованием либо разрушением стабилизирующих внутри- и межмолекулярных связей в соединительной

ткани. Нарушение плотности упаковки коллагеновых волокон, состава и структуры межклеточного матрикса, и способов их взаимосвязи, по-видимому, и может приводить к существенному снижению ее биомеханической устойчивости и развитию миопического процесса (Иомдина Е.Н., 2000).

Установленные биомеханические закономерности распределения напряжений в экваториальном поясе склеры глаз при эметропиях, на наш взгляд, целесообразно учитывать при разработке метода хирургического лечения прогрессирующей близорукости у детей.

Выявленные в ходе модельных исследований биомеханические изменения в наружно-экваториальной области склеры в виде уменьшения напряжения растяжения по экватору, явились основой для экспериментальной разработки патогенетически ориентированного нового хирургического метода лечения прогрессирующей близорукости.

Изменение направленности напряжения растяжения в экваториальной области склеры миопических глаз стало возможным благодаря использованию дистракционной склеропластики.

Реализация лечебного эффекта может происходить как за счет правильного выбора упруго-прочностных параметров трансплантата, так и установления оптимального уровня растяжения склеры, что позволило бы активизировать компенсаторно-приспособительные процессы в склере и значительно изменить функцию данной ткани.

Прижизненные неинвазивные исследования микроциркуляции в тканях глазного яблока методом лазерной допплеровской флуометрии позволили составить четкое представление о влиянии растягивающих усилий, прикладываемых непосредственно к склере, на ее состояние. Установлено, что растягивающие усилия в 0,1 н способствуют приросту кровенаполнения в микроциркуляторное русло тканей глазного яблока без развития в нем застойных явлений и выражаются в достоверном увеличении показателя перфузии (М), амплитуды миогенных колебаний (Ам), и тенденции к увеличению амплитуды нейрогенных и эндотелиальных колебаний колебаний (Ан).

Таблица 2.

Показатели микроциркуляции в тканях глазного яблока при различной силе

растяжения склеры

Показатели пф.ед. Сила растяжения склеры, н

фон (без растяжения) 0,1 0,2 0,4 0,8

14,59 23,80 33,00 26,25 28,12

а 1,36 2,18 1,99 1,58 1,76

9,29 9,15 6,02 6,03 7,21

М - показатель микроциркуляции; а - среднее квадратическое отклонение; Ку,% - коэффициент вариации показателя микроциркуляции;

Таблица 3.

Показатели амплитуды частот в микроциркуляторном русле тканей глазного яблока при различной силе растяжения склеры

Показатели амплитуды частот (А), пф.ед. Сила растяжения склеры, н

фон 0,1 0,2 0,4 0,8

Аз 0,33 ±0,02 1,12 ± 0,02* 0,68 ± 0,02* 0,69 ±0,01* 0,75 ±0,01*

Ан 0,49 ± 0,03 0,94 ±0,01* 0,88 ± 0,04* 0,87 ± 0,02* 0,89 ± 0,03*

А„ 0,59 ± 0,04 0,72 ± 0,02* 1,02 ±0,03* 0,94 ± 0,03* 0,92 ±0,04*

Ад 0,72 ± 0,04 0,76 ±0,01 1,26 ±0,05* 1,17 + 0,03* 1,25 + 0,02*

Ас 0,57 ±0,05 0,48 ±0,02 0,60 ± 0,02 0,62 ±0,02 0,56 ± 0,03

Примечание: Аэ - амплитуда эндотелиальных колебаний; Ан - амплитуда нейрогенных колебаний; Ам - амплитуда миогенных колебаний; Ад -амплитуда дыхательной волны; Ас - амплитуда пульсовой волны;

*р<0,05 по сравнению с исходным показателем

Целью следующего этапа экспериментальных исследований явился сравнительный ультраструктурный анализ склеры глаз с экспериментальной осевой близорукостью после применения как дистракционной склеропластики, так и склеропластики без дистракции.

Субмикроскопический анализ клеток и межклеточного вещества склеры продемонстрировал морфологические признаки компенсаторно-приспособительных процессов. Установлено сходство и различия в механизме лечебного действия дистракционной склеропластики и склеропластики без дистракции (табл. Ц).

Таблица 4.

Общие закономерности ультраструктурных изменений склеры после дистракционной склеропластики и склеропластики без дистракции

Критерии Ультраструктурные особенности клеток

Увеличение количества тучных клеток (ТК) - различная степень дегрануляции клеток - активный выход гранул через плазмолемму - наличие ундулирующих отростков

Присутствие макрофагов секреторного типа - образование псевдоподий, микроворсинок - множество пиноцитозных пузырьков

Межклеточное взаимодействие тучных клеток и макрофагов посредством нексусов контакт тонких отростков макрофагов с клеточной поверхностью и/или филаментозными выростами тучных клеток

Межклеточное взаимодействие тучных клеток друг с другом Контакт клеточных поверхностей посредством нексусов

Общими закономерностями ультраструктурных изменений склеры после как дистракционной склеропластики, так и склеропластики без дистракции явились: активный регулируемый воспалительный процесс с увеличением количества тучных клеток, макрофагов секреторного типа и формированием сложных межклеточные взаимодействия. С помощью межклеточных взаимодействий осуществляется согласованная регуляция тканевого метаболизма, клеточной дифференциации, пролиферации и реализации физиологических функций специализированных клеток тканей склеры. Регуляция межклеточного взаимодействия осуществляется посредством различных медиаторов, которые выделяют тучные клетки и макрофаги (Пальцев М.А., Иванов A.A., Северин С.Е., 2003).

Среди основных факторов отличия в механизме действия дистракционной склеропластики можно выделить следующие: улучшается фиксация трансплантата к поверхности склеры, обеспечивается декомпрессия наружно-экваториальной области склеры, создающая благоприятные условия для регулируемого воспалительного процесса и репаративной регенерации; оказывается стимулирующее влияние на

процессы фибриллогенеза, что способствует однонаправленной ориентации (по вектору растяжения) функционально активных форм фибробластов и обеспечивается направленная сборка новообразованных коллагеновых фибрилл.

Проведенные экспериментальные исследования и полученные результаты свидетельствуют о более выраженном склероукрепляющем эффекте разработанной методики дистракционной склеропластики в отличие от склеропластики без дистракции. Это послужило основой для применения дистракционной склеропластики в клинической практике для лечения детей с прогрессирующей близорукостью.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализируя результаты хирургического лечения, следует, прежде всего, отметить, что дистракционную склеропластику все дети переносят легко, осложнения во время операции нами не наблюдались. В раннем послеоперационном периоде отмечена незначительная локальная гиперемия и отек конъюнктивы.

Изучение непосредственных (через 5-6 дней) результатов после операции во всех подгруппах основной группы не выявило статистически значимых отличий остроты зрения как без коррекции, так и с коррекцией (Р >0,05).

Установлено, что технология дистракционной склеропластики вызывает улучшение функционального состояния аккомодационного аппарата глаза во всех подгруппах основной группы за счет увеличения положительной части запаса относительной аккомодации (табл.5).

После дистракционной склеропластики в исследуемых подгруппах часто наблюдается уменьшение переднезаднего размера глазного яблока в среднем на 0,1 мм, однако различия статистически недостоверны (Р >0,05).

Отдаленные результаты применения дистракционной склеропластики прослежены в сроки от года до 2,5 лет у 42 детей (73 глаза).

Обследование через год детей первой подгруппы с переднезадним размером глазного яблока до 25,0 мм показало, что стабилизация прогрессирования близорукости наступила у 96,2% глаз.

Таблица 5.

Изменение запаса относительной аккомодации у детей основной группы через 5-6 дней после дистракционной склеропластики

Исследуемые Число глаз Среднее

подгруппы всего Положительная часть ЗОА значение Р

Повысилась Не изменилась До лечения После лечения

первая 31 31 (100%) - 2,70 ±0,62 4,21 ± 0,61 <0,05

вторая 37 35 (94,6%) 2 (5,4%) 2,51± 0,53 3,50 ±0,51 <0,05

третья 39 36 (92,3) 3 (7,7%) 1,40 ±0,62 3,70 ±0,49 <0,05

При анализе статической рефракции детей с переднезадним размером глазного яблока от 25,0 до 26,0 мм стабилизация прогрессирования близорукости наступила у 93,5% глаз. В подгруппе детей с переднезадним размером глазного яблока более 26,0 мм. стабилизация прогрессирования близорукости наступила только в 75,0% глаз.

Таблица 6.

Изменение статической рефракции у детей основной группы через год и 2,5 года после дистракционной склеропластики

Исследуемые подгруппы Клиническая рефракция

Число глаз До лечения Через 1 год Через 2,5 года

первая 26 4,34 ±0,36 4,22 ±0,34 4,57 ±0,47

вторая 31 6,22 ± 0,44 6,16 ±0,45 6,74 ±0,57

третья 16 7,93 ± 0,34 8,07 ±0,38 8,72 ±0,31*

*р < 0,05 по сравнению с показателем до лечения

Через 2,5 года у детей основной группы с переднезадним размером глазного яблока до 25,0 мм и с переднезадним размером глазного яблока от 25,0 до 26,0 мм не обнаружены статистически достоверные изменения статической рефракции (табл. £). Статистически достоверное усиление клинической рефракции установлено через 2,5 года в подгруппе детей с переднезадним размером глазного яблока более 26,0 мм.

На данный срок наблюдения стабилизация близорукости достигнута у 80,8 % детей с переднезадним размером глазного яблока до 25,0 мм и у

77,4% оперированных детей с переднезадним размером глазного яблока 25,0 - 26,0 мм.

В контрольной группе стабилизацию близорукости по состоянию статической рефракции наблюдали только в 29,8 % случаев.

Таким образом, проведенное комплексное экспериментально-клиническое исследование позволило обосновать, разработать и клинически апробировать новый способ хирургического лечения прогрессирующей близорукости у детей, провести клиническую оценку эффективности дистракционной склеропластики и предложить критерий ее выбора. Разработанную технологию хирургического лечения прогрессирующей близорукости характеризует высокая эффективность, технологическая простота, доступность удобного для имплантации материала и практически полное отсутствие осложнений. Благоприятное влияние механической индукции, искусственно созданной дистракцией склеры и стимулирующей репаративную регенерацию, сохраняет на продолжительный период уровень компенсаторно-приспособительных процессов в склере глаз, что позволяет расценивать дистракционную склеропластику как перспективное хирургическое средство лечения у детей прогрессирующей близорукости с переднезадним размером глазного яблока до 26,0 мм.

Выводы

1. Формирование миопической рефракции сопровождается первоначальным растяжением глазного яблока в зоне экватора с последующим преобладанием переднезаднего размера глазного яблока.

2. Увеличение переднезаднего размера глазного яблока вызывает достоверное увеличение скорости распространения акустической поверхностной волны в меридиональном направлении (ось У) и уменьшение скорости распространения акустической поверхностной волны в экваториальном направлении (ось X) в зонах верхненаружного и нижненаружного квадрантов глаза.

3. Сила растяжения склеры в 0,1 н при выполнении дистракционной склеропластики способствует приросту кровенаполнения в микроциркуляторное русло тканей глазного яблока без развития в нем застойных явлений.

4. Общими закономерностями ультраструктурных изменений склеры после как дистракционной склеропластики и склеропластики без дистракции являются: активный регулируемый воспалительный процесс с увеличением количества тучных клеток, макрофагов секреторного типа и формирование сложных межклеточных взаимодействий.

5. Основные отличительные особенности дистракционной склеропластики состоят в улучшении фиксации трансплантата к поверхности склеры, декомпрессии наружно-экваториальной области склеры, стимулирующем влиянии на процессы фибриллогенеза, что способствует однонаправленной ориентации (по вектору растяжения) функционально активных форм фибробластов и обеспечивается направленная сборка новообразованных коллагеновых фибрилл.

6. Патогенетически-обоснованный подход к лечению прогрессирующей близорукости у детей с целью коррекции биомеханических свойств склеры и основанный на дистракционной склеропластике позволяет добиться стабилизации прогрессирования близорукости в отдаленном периоде (2,5 года) у 80,8 % детей с переднезадним размером глазного яблока до 25,0 мм и у 77,4 % оперированных детей с переднезадним размером глазного яблока 25,0 - 26,0 мм.

Практические рекомендации

При лечении детей с приобретенной прогрессирующей близорукостью и переднезадним размером глазного яблока до 26,0 мм рекомендуется применение дистракционной склеропластики. В случае дальнейшего прогрессирования, целесообразно проведение дистракционной

склеропластики в нижненаружном квадранте глазного яблока с одновременной склеропластикой заднего полюса глазного яблока.

При выполнении дистракционной склеропластики целесообразно использование модифицированного биоматериала «Склероплант-М», так как такой трансплантат обладает улучшенными упруго-прочностными свойствами и способствует более эффективному растяжению комплекса «склера-трансплантат».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Обрубов С.А., Учаева Н.С., Делягин В.М., Демидова М.Ю. Закономерности изменений некоторых анатомических и функциональных параметров глаз при моделировании дозированного напряжения в склере //Материалы конференции «Детская офтальмология: итоги и перспективы». -М.- 2006 .-С. 223-224.

2. Обрубов С.А., Демидова М.Ю., Порядин Г.В., Учаева Н.С. Близорукость детей школьного возраста как педиатрическая проблема //Материалы конференции «Детская офтальмология: итоги и перспективы». — М. - 2006 . -С. 225-227.

3. Обрубов С.А., Демидова М.Ю., Учаева Н.С. Преэкваториальная область склеры у детей с близорукостью, сочетающейся с патологией верхних отделов пищеварительного тракта: биомеханические закономерности //Материалы VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке». - М. - 2006. - С. 158 -159.

4. Обрубов С.А., Демидова М.Ю., Учаева Н.С. Близорукость у детей школьного возраста: клинические и педагогические аспекты //Материалы VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке». - М. - 2006. - С. 372 -374.

5. Обрубов С.А., Порядин Г.В., Древаль A.A., Топчиева Г.В., Учаева Н.С., Герасимчук O.A., Иванова А.О., Таранникова C.B. Влияние растягивающего напряжения в склере на степень её дифференцировки //Материалы II Центрально-Азиатской конференции по офтальмологии - Бишкек. - 2007. -С. 298 -300.

6. Обрубов С.А., Порядин Г.В., Учаева Н.С., Демидова М.Ю. К вопросу о разработке биомеханической модели глаза с осевой близорукостью //Материалы II Центрально-Азиатской конференции по офтальмологии -Бишкек. - 2007. - С. 43 - 44.

7. Обрубов С.А., Порядин Г.В., Учаева Н.С., Демидова М.Ю., Беспалюк Ю.Г., Иванова А.О. Биомеханическая модель глаза с осевой близорукостью как расширение возможностей для хирургического лечения //Российская педиатрическая офтальмология. - № 3. - 2007.- С. 47 - 48.

8. Обрубов С.А., Порядин Г.В., Учаева Н.С., Беспалюк Ю.Г., Демидова М.Ю. Экспериментальные модели осевой близорукости: механизмы и

методологические особенности //Патологическая физиология и экспериментальная медицина. -№ 3. - 2008. - С. 36 - 38.

9. Обрубов С.А., Древаль A.A., Топчиева Г.В., Порядин Г.В., Учаева Н.С. Натяжение трансплантата как регулятор репаративной регенерации склеры после склеропластики //Материалы V международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии». - М. - 2008. -С. 133.

10. Обрубов С.А., Румянцев А.Г., Чинёнов И.М., Карпина Е.М., Демидова М.Ю., Беспалюк Ю.Г., Свирчевский И.В., Учаева Н.С., Иванова А.О., Кузнецова Е.А. Близорукость, сочетающаяся с экстраокулярной патологией, как ассоциированное проявление синдрома соединительной дисплазии //Российская педиатрическая офтальмология. - № 4. - 2008.- С. 25-29.

11. Обрубов С.А., Древаль A.A., Топчиева Г.В., Порядин Г.В., Учаева Н.С. Ультраструктурные особенности склеры после склеропластики с натяжением трансплантата (дистракционной склеропластики) //Вестник РГМУ, № 5.-2009.-С. 56-59.

12. Обрубов С.А., Учаева Н.С., Порядин Г.В., Сидоренко Е.И., Древаль A.A., Ставицкая Г.В., Чинёнов И.М., Максимова Н.В., Антипова Ю.Н., Кантаржи Е.П. Экспериментально-клиническое обоснование нового подхода к хирургическому лечению прогрессирующей близорукости у детей //Материалы международной конференции «Фёдоровские чтения», - М. -

2009,- С. 122 -123.

13. Обрубов С.А., Учаева Н.С., Порядин Г.В., Максимова Н.В., Иванова А.О. Новое в хирургическом лечении прогрессирующей близорукости у детей //Тезисы докладов IX съезда офтальмологов России, Москва, 16-18 июня

2010.-С. 121.

14. Обрубов С.А., Учаева Н.С., Антипова Ю.Н., Максимова Н.В., Маклакова И.А., Иванова А.О. Дистракционная склеропластика: исследование микроциркуляторных нарушений при различных уровнях растяжения склеры //Материалы юбилейной научной конференции, посвящённой 75-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии,- С-Петербург. - 15 -16 октября 2010. - С. 128 -133.

15. С.А.Обрубов, Н.С.Учаева, А.А.Древаль, Г.В.Ставицкая, Ю.Н.Антипова, Н.В.Максимова, И.А.Маклакова, А.О.Иванова. Дистракционная склеропластика: обоснование использования на модели экспериментальной развивающейся осевой близорукости. //Российская педиатрическая офтальмология. - № 3. - 2010,- С. 49-51.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ

Обрубов С.А., Учаева Н.С., Чинёнов И.М., Сидоренко Е.И., Порядин Г.В. и др. Способ хирургического лечения прогрессирующей близорукости // Патент РФ на изобретение № 2336852 от 27.10.2008 г.

Список использованных сокращений

ВГД - внутриглазное давление

дптр - диоптрии

мкм - микрометр

н - ньютон

кг с \мм2 - килограмм - сила на мм2

пф. ед. - перфузионная единица

Формат 60x90/16. Заказ 957. Тираж 110 экз.

Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов.

Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15

Охрана зрения детей является важным звеном охраны здоровья матери и ребенка и относится к числу важных медико-социальных проблем современного общества, что обусловлено не только уникальной ролью зрительного анализатора, но и высокой, неуклонно возрастающей распространенностью болезней глаза во всем мире [50, 55, 137, 146, 160, 187, 189, 200, 257,303,304].

Национальный проект «Здоровье», утверждённый 21 декабря 2005 г. президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов, сохраняет и предполагает дальнейшее развитие профилактической направленности отечественного здравоохранения.

Лидирующее место в нозологической структуре инвалидности вследствие заболеваний глаз детей и подростков занимает осложненная близорукость [2, 3, 5, 11, 109, 110, 123, 124, 137, 225, 258, 309, 312, 313]. Медико-социальная значимость проблемы усиливается еще и тем, что осложнения развиваются в самом работоспособном возрасте, приводят к значительной потере зрения, снижению профессиональной адаптации подростков и качества жизни [24, 154].

Ведущим звеном в патогенезе прогрессирования близорукости является нарушение биохимических, структурных и, как следствие, биомеханических свойств склеры. Это представление обосновывает патогенетическую направленность склеропластических операций при прогрессирующей близорукости. Несмотря на то, что первая склероукрепляющая операция была разработана 80 лет назад, проблему хирургического лечения прогрессирующей близорукости нельзя считать окончательно решенной. На-это указывает, например, тот факт, что стабилизирующий эффект данных оперативных вмешательств колеблется в широких пределах от 32% до 100% [9, 12, 13, 18, 28, 53, 65, 90, 120, 202, 260, 284, 301]. При прогрессирующей близорукости у детей результаты склероукрепляющих операций часто не дают ожидаемого результата [178, 190, 285], а многообразие способов И' модификаций оперативного- вмешательства свидетельствует о поиске наиболее оптимальных по эффективности, простоте технического исполнения и безопасности*для больного методик.

Одним из возможных путей повышения эффективности хирургического лечения прогрессирующей близорукости является использование достижений экспериментальной офтальмологии. Необходимость применения оригинальных экспериментальных моделей в настоящее время очевидна. Между тем, экспериментальное подтверждение разрабатываемых хирургических методов лечения прогрессирующей близорукости, за немногими исключениями, проводится на здоровых экспериментальных животных без моделирования патологического состояния, что весьма затрудняет выявление истинного лечебного эффекта и их объективную сравнительную оценку. Поэтому разработка патогенетически ориентированных склеропластических операций, которые бы сочетали в себе преимущества ранее известных вмешательств с получением еще большего эффекта в улучшении состояния оболочек и функций миопического глаза, нуждается в сопровождении экспериментально-клинических исследований, четком обосновании критериев оценки их эффективности. Прогресс в развитии экспериментальной офтальмологии позволяет подойти к решению проблемы хирургического лечения прогрессирующей близорукости на качественно новом уровне.

Все эти обстоятельства обосновывают необходимость проведения данного исследования.

Целью настоящего исследования явилось экспериментально-клиническое обоснование применения дистракционной. склеропластики в лечении прогрессирующей близорукости у детей.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. На экспериментальной модели развивающейся осевой формы близорукости изучить закономерности изменения анатомо-оптических параметров глаз.

2. Установить влияние различных параметров переднезаднего размера глазного яблока на биомеханический статус в различных топографических зонах склеры.

3. Экспериментально исследовать микроциркуляторные нарушения при различных уровнях дозированной дистракции склеры.

4. Разработать в эксперименте методику дистракционной склеропластики с целью коррекции биомеханических свойств склеры.

5. На экспериментальной модели осевой формы близорукости провести сравнительный анализ ультраструктурных особенностей склеры глаза кроликов после дистракционной склеропластики и склеропластики без дистракции.

6. Оценить влияние дистракционной склеропластики на процесс прогрессирования близорукости в отдаленные сроки наблюдения после операции.

Научная новизна работы

На экспериментальных моделях близорукости установлены закономерности изменения анатомо-оптических параметров глаз развивающейся осевой формы близорукости и влияние переднезаднего размера глазного яблока на биомеханический статус в различных топографических зонах экваториального пояса склеры.

Впервые составлено четкое представление о влиянии различных уровней дозированной дистракции склеры на состояние микроциркуляторного русла в тканях глазного яблока. Установлена оптимальная сила растяжения склеры, способствующая усилению кровотока в микроциркуляторном русле без развития в нем застойных явлений.

Экспериментально разработан оригинальный хирургический способ изменения направленности напряжения растяжения в экваториальной области склеры миопических глаз путем искусственно созданной дистракции склеры. Данный способ улучшает фиксацию трансплантата к поверхности склеры, стимулирует репаративную регенерацию и сохраняет на продолжительный период уровень компенсаторно-приспособительных процессов в склере глаз.

На экспериментальной модели осевой формы близорукости установлены закономерности ультраструктурных изменений склеры глаза после применения как дистракционной склеропластики, так и склеропластики без дистракции.

Впервые произведена клиническая апробация дистракционной склеропластики и изучена ее эффективность в лечении детей с прогрессирующей близорукостью.

Теоретическая и практическая значимость

Экспериментальная биологическая модель развивающейся осевой формы близорукости и закономерности в изменении механического напряжения в экваториальной области склеры могут послужить основой для разработки новых способов лечения прогрессирующей близорукости.

Разработан и внедрен в клиническую практику новый метод хирургического лечения осевой формы прогрессирующей близорукости -дистракционная склеропластика. Разработанный метод позволяет улучшить фиксацию трансплантата к поверхности склеры, обеспечить декомпрессию наружно-экваториальной области склеры, стимулирует кровоток в микроциркуляторном русле тканей глазного яблока без развития в нём застойных явлений, активизирует синтетические процессы в фибробластах.

Определен критерий выбора дистракционной склеропластики.

Внедрение результатов исследования в практику

Экспериментальная разработка и обоснование дистракционной склеропластики позволили предложить новый метод хирургического лечения прогрессирующей близорукости у детей (патент РФ на изобретение № 2336852 от 27.10. 2008 г.). Разработанный^ метод лечения внедрен в клиническую практику офтальмологических отделений Российской детской клинической больницы г. Москвы и Краевой детской клинической больницы г. Краснодара.

Материалы проведенных исследований включены в программу лекций по хирургическому лечению близорукости у детей для студентов, интернов, ординаторов, аспирантов; используются при проведении циклов на факультете усовершенствования и факультете повышения квалификации ГОУ ВПО РГМУ им Н.И. Пирогова.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно -практической конференции «Детская офтальмология: итоги и перспективы» НИИ Гельмгольца (октябрь 2007 г.); научных конференциях детских офтальмологов г. Москвы (март 2007 г., сентябрь, 2008 г); V Международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (ноябрь 2008 г.), VIII Всероссийской научно-практической конференции* с международным участием «Фёдоровские чтения» (июль 2009 г.). Апробация диссертации проведена на расширенной конференции кафедры патологической физиологии, кафедры офтальмологии педиатрического факультета и научно-исследовательской лаборатории детской офтальмологии ГОУ ВПО РГМУ (9 сентября 2010 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных статей, из них 5 работ в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных Высшей аттестационной комиссией. Получен патент РФ на изобретение № 2336852 от 27.10.2008 г. «Способ хирургического лечения прогрессирующей близорукости».

Структура и объём и работы

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 24 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 239 отечественных и 80 зарубежных источников.

выводы

1. Формирование миопической рефракции сопровождается первоначальным растяжением глазного яблока в зоне экватора с последующим преобладанием переднезаднего размера глазного яблока.

2. Увеличение переднезаднего размера глазного яблока вызывает достоверное увеличение скорости распространения акустической поверхностной волны в меридиональном направлении (ось У) и уменьшение скорости распространения акустической поверхностной волны в экваториальном направлении (ось X) в зонах верхненаружного и нижненаружного квадрантов глаза.

3. Сила растяжения склеры в 0,1 н при выполнении дистракционной склеропластики способствует приросту кровенаполнения в микроциркуляторное русло тканей глазного яблока без развития в нем застойных явлений.

4. Общими закономерностями ультраструктурных изменений склеры после как дистракционной склеропластики и склеропластики без дистракции являются: активный регулируемый воспалительный процесс с увеличением количества тучных клеток, макрофагов секреторного типа и формированием сложных межклеточных взаимодействий.

5. Основные отличительные особенности дистракционной склеропластики состоят в улучшении фиксации трансплантата к поверхности склеры, декомпрессии наружно-экваториальной области склеры, стимулирующем влиянии на процессы фибриллогенеза, что способствует однонаправленной ориентации (по вектору растяжения) функционально активных форм фибробластов и обеспечивается направленная сборка новообразованных коллагеновых фибрилл.

6. Патогенетически-обоснованный подход к лечению прогрессирующей близорукости у детей с целью коррекции биомеханических свойств склеры и основанный на дистракционной склеропластике позволяет добиться стабилизации прогрессирования близорукости в отдалённом периоде (2,5 года) у 80,8 % детей с переднезадним размером глазного яблока до 25,0 мм и у 77,4 % оперированных детей с переднезадним размером глазного яблока до 25,026,0 мм.

Практические рекомендации

При лечении детей с приобретенной прогрессирующей близорукостью и переднезадним размером глазного яблока до 26,0 мм рекомендуется применение дистракционной склеропластики. В случае дальнейшего прогрессирования, показано проведение дистракционной склеропластики в нижненаружном квадранте глазного яблока с одновременной склеропластикой заднего полюса глазного яблока.

При выполнении дистракционной склеропластики целесообразно использование модифицированного биоматериала «Склероплант-М», так как такой трансплантат обладает улучшенными упруго-прочностными свойствами и способствует более эффективному растяжению комплекса «склера-трансплантат».