Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Экспериментально-клиническое обоснование оценки функционального состояния больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением



На правах рукописи

Болотских Виктор Александрович

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2005

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования (ГОУ ВПО) «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Черных Александр Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Эктов Владимир Николаевич

кандидат медицинских наук Смольянинов Евгений Алексеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Курский Государственный

медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « л у, S & 2005 г. в _^часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, Россия, Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « $ & »_2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета с——М.А. Струков

ты

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Одной из актуальных проблем неотложной абдоминальной хирургии является диагностика и лечение гастродуоденальных кровотечений (Кузин М.И. 2001, Станулис А.И.,2001, Луцевич Э.В. 1998, Нс^е1 а а1., 1996). Кровотечения в структуре осложнений язв желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуются самым высоким уровнем летальности (Шорох Г.П. с соав., 2003). В последнее время участились случаи кровотечений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Они составляют до 80% всех гастродуоденальных кровотечений (Григорьев П.Я., Я копен ко Э.П. 1996). Современные медицинские технологии значительно улучшили результаты лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями. По данным большинства авторов в 95-98% случаев эндоскопически удается остановить активное желудочно-кишечное кровотечение. В настоя нее время повышение эффективности лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями зависит от решения проблемы - стабильности гемостаза. Результаты лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями зависят от срока госпитализации, ранней диагностики на догоспитальном этапе, эффективности комплексной терапии, прогнозировании возможного рецидива и выбора метода окончательной остановки кровотечения (Гостищев В.К., Гарелик П.В. 2003). Особое место в выборе адекватной хирургической тактики у больных с кровоточащей язвой занимает проблема предрецидивного состояния.

Опыт лечения гастродуоденальных кровотечений свидетельствует о том, что улучшение результатов лечения, послеоперационной летальности могут быть достигнуты благодаря разработанному диагностическому, тактическому и оперативному алгоритму лечения данной категории больных. В основу диагностического алгоритма положена круглосуточная эндоскопия, обеспечивающая выявление источника кровотечения, определение его характера, оценку состояния местного гемостаза и прогноз возможного

рецидива кровотечения, В связи с этим особый интерес представляют вопросы выбора тактики лечения больных с язвенным кровотечением, определение объема и длительности предоперационной подготовки (Сацукевич В.Н. 2001, Mame! J., 1991).

Таким образом, поиск новых информативных методов диагностики, позволяющих контролировать состояние адаптационных возможностей организма на всех этапах лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями остается актуальным.

Цепь исследования:

Повышение эффективности лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённой кровотечением, путем включения в комплекс нрофаммы лечебно-диагностических мероприятий метода электроакупунктурной диагностики.

Задачи исследования:

1.Изучить возможность использования электроакупунктурной диагностики для выявления желудочно-кишечного кровотечения.

2. Определить наиболее достоверные показатели биологически активных точек (БАТ), для оценки влияния гастродуоденапьного кровотечения на адаптационные возможности организма.

3. Изучить возможность определения локализации источника язвенного кровотечения по показателям биологически активных точек.

4. Оценить влияние способа остановки кровотечения на состояние компенсаторно-адаптационных возможностей организма.

Научная новизна.

Впервые методом электроакупунктурной диагностики исследовано влияние гастродуоденапьного кровотечения на адаптационные возможности организма у больных, С помощью данного метода изучена возможность

обнаружения желудочного кровотечения. Проведена оценка изменений состояния адаптационных возможностей организма при кровотечении различной этиологии. Выявлена зависимость влияния кишечного кровотечения на состояние организма от локализации источника кровотечения. Определена степень воздействия способа остановки желудочного кровотечения на состояние вегетативного гомеостаза.

Практическая ценность работы.

Полученные результаты позволяют обосновать использование электроакупунктурной методики для диагностики гастродуоденапьного кровотечения и определения локализации источника кровотечения. Определено, что различные способы гемостаза при желудочно-кишечных кровотечениях вызывают неодинаковые реакции, что следует учитывать в практической деятельности. Предложенная методика информативна, проста в применении, доступна широкому кругу врачей и не требуют больших материальных затрат. Данная методика может быть использована на всех этапах лечения, что позволит улучшить результаты лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями.

Реализация результатов работы.

Разработанная методика используется в лечебной практике городской клинической больнице скорой медицинской помощи, а также в учебном процессе кафедр факультетской хирургии и общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Апробация работы.

Основные положения и выводы диссертации докладывались и обсуждались на конференции молодых ученых (Воронеж 2004), заседании

Воронежского областного научно-практического общества хирургов (Воронеж, 20041,1 межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения - 2004 (Санкт-Петербург 2001), По материалам исследований опубликовано 6 работ.

Основные положения, которые выносятся на защиту

1 .Объективная оценка состояния системных неспецифических механизме в адаптации у больных язвенной болезнью желудка и ДПК, осложнен!-ой кровотечением, может быть произведена с помощью мониторирювания потенциалов БАТ.

2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением снижает уровень адаптационных возможностей организма.

3. Электроакупунктурная диагностика позволяет диагностировать кровотечение у больных язвенной болезнью желудка и ДПК, контролировать надежность и эффективность гемостаза.

4. Степень влияния язвенной болезни желудка и ДПК, осложненной кровотечением, на состояние организма определяется локализацией язвенного дефекта, его размером и объемом кровопотери.

Стр;истура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 4-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 170 источник (113 отечественных и 57 иностранных). Основной текст изложен на 102 страницах, иллюстрирован 12 рисунками и 10 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко и МУЗ ГКБ №9(СМП) в 2003-2005г.

Экспериментальная часть исследования выполнена на кроликах породы шиншилла обоего пола, массой 3,5-4,5 кг. Операции и все манипуляции с > животными проводились под общим обезболиванием, с учетом положений,

регламентируемым Приказом Минздрава №755 от 12 августа 1977г. «о мерах по дальнейшему совершенствованию форм работы с использованием экспериментальных животных». Изучалось состояние показателей биологически активных точек сердца, легких, почек, селезенки на ухе кролика по стандартной методике (Портнов Ф.Г., 1987). С помощью прибора «Пересвет» для элктроакупунктурной диагностики по Фоллю, результаты оценивались в у.е

В первой серии экспериментов(12 кроликов), проведенных по типу острого опыта, после проведения срединной лапаротомии и гастротомии вызывалось кровотечение из сосудов желудка, путем их пересечения с последующим лигированием. Измерения проводились перед операцией, после вхождения в брюшную полость, воспроизведения и остановки кровотечения.

Во второй серии экспериментов (25 кроликов) сначала моделировалась язва желудка путем в/брюшинного введения р-ра индометацина (Жуйкова С.Е. с соав., 2002). Внутрибрюшинно вводился индометацин в дозе 50мг\кг один раз в течении трех дней. Через три часа послс последнего введения препарата выполнялась срединная лапаротомия. Выполнялась продольная гастротомия и производилось изучение слизистой оболочки желудка. Язвенный процесс наблюдался в 100% случаев. Травмирование слизистой оболочки краев и дна язвы биопсийными щипцами позволяло вызывать из язвы умеренное кровотечение. Остановка желудочного кровотечения проводилась разными способами: лигированием, путем исуффляции гидрофильного

гранулированного сорбента «Гелевин» и путем инъецирования тканей вокруг язвы 5% раствором е-аминокапроновой кислоты.

Травмирование слизистой оболочки краев и дна язвы биопсийными щипцами позволяло вызывать из язвы умеренное кровотечение. Оценка состояния показателей биологически активных точек проводилась до моделирования язвенного дефекта, перед операцией, после вхождения в брюшную полость, после воспроизведения и остановки кровотечения.

В третьей серии экспериментов у 12 кроликов изучалось состояние биологически активных точек при тонкокишечном кровотечении. Для этого после проведения срединной лапаротомии на расстоянии 5 см от пилорического жома желудка выполнялось вскрытие просвета тонкой кишки с пересечением сосудов. Остановка кровотечения проводилась с помощью лигирования сосудов Состояние БАТ изучалось перед вхождением в брюшную полость, после проведения лапаротомии, воспроизведения и остановки кровотечения.

Клиническая часть исследований В клинической части работы было обследовано 77 человек, из них 46 пациентов с язвенной болезнью желудка и ДПК, осложненной кровотечением составили основную группу, а 31 здоровый человек контрольную. Возраст обследуем лх составлял от 17 до 82 лет. Среди указанной категории больных лиц мужчин было 27 (58,6%) а, женщин - 19 (41,4%). Язвенная болезнь желудка обнаружена у 22 больных (47,8%), у 24 больных (52,1%) выявлена язвенная болезнь ДПК. Основная группа была разделена на две подгруппы, в зависимости от локализации язвенного процесса. Длительность заболевания составляла от 1,5 месяцев до 30 лет. Контрольная и основная группы больных соответствовали по половому и возрастному составу.

Всем пациентам, основной группы осуществлялся осмотр по общим принципам, но кроме того большое внимание было также уделено анализу состояния систем кровообращения и дыхания.

Оценка состояния системы кровообращения производилась на основании анализа характеристик пульса, артериального и центрального венозного давления, а также с помощью инструментальных методов исследования (ЭКГ, эхография и т.д.). Для оценки тяжести состояния больного также проводились лабораторные исследования, которые включали общий аналчз крови, коагулограмму, биохимический состав крови, определение группы крови и резус-фактора.

Динамика изменений БАТ у всех больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, была изучена в зависимости от локализации источника кровотечения, его этиологии, способа остановки кровотечения, величины язвенного дефекта, а такжг степени кровопотери.

Полученный в работе цифровой материал обработан статистически с помощью непараметрического критерия Вилкоксона - Манна - Уитни (U).

Статистические расчеты произведены с помощью специальной программы STATISTICA - 6.0, построение графиков выполнено с использованием встроенного пакета прикладной графики и статистического анализа программы EXCEL - 2000 под Windows - 2002.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенные экспериментальные исследования позволили получить следующие данные.

При исследовании влияния желудочного кровотечения на состояние БАТ в исследуемой группе животных обнаружены следующие показатели на изучаемых меридианах сердца, легких, почек, селезенки-поджелудочной железы: (таблица 1).

Таблица 1

Динамика показателей БАТ на различных этапах эксперимента (М±т)

^"\этапы БАТ^^. исходный лапаротомия желудочное кровотечение кровотечение остановлено

сердца 54,3±2,8 65,4±2,9* 74,9±2,3** 66,5±2,7*

почки 51,2±2,4 59,9±2,7* 77,8±2,8** 62,1±3,3**

легких 53,2±3,1 61,2±3,3** 68,6±4,6** 63,8±2,9*

селезенка 56,3±4,5 62,8±5,4** 68,2±5,3** 64,1±3,6*

Примечание: 1) * - Достоверность различий между группами обозначена при Ри£ 0,05.

2) - **Достоверность различий между группами обозначена при Ри< 0,01.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что после проведения лапаротомии отмечалось достоверное повышение показателей по всем исследуемым точкам. Подобные результаты, вероятно, связаны с влиянием операционной травмы и вызываемого при этом операционного стресса, который, затрагивая все органы и системы организма, не может не отражаться на значении этих показателей. Наибольшее увеличение показателей на меридиане сердца, с позиций акупунктурной диагностики, объясняется тесной взаимосвязью основной жизненной энергии «чи» и крови и ее изменениях при любом воздействии на организм. Объективно это, как правило, проявляется изменением ЧСС и АД.

После моделирования желудочного кровотечения показатели БАТ легких, сердца и селезенки также увеличивались, по сравнению с их предыдущими значениями. Полученные результаты, вероятно, связаны напрямую с функцией почек по поддержанию гомеостаза, а также их участием в регуляции

сосудистого тонуса и эритропоэза. Меридиан легких, согласно теории акупунтуры объединяет воздухоносные пути, кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. В связи с этим операционная травма и желудочное кровотечение, вероятно, вызывает усиление электрической активности на меридиане.

Остановка желудочного кровотечения приводила к уменьшению значений показателей на изучаемых меридианах.

» После остановки кровотечения, полученные значения на исследуемых

меридианах, несмотря на приближение к исходному уровню не по одному из показателей достигнуты не были.

Таким образом, хирургическое вмешательство приводило к достоверному увеличению активности показателей на исследуемых меридианах. Возможно, это в значительной степени является следствием влияния операционного стресса. Воспроизведение желудочного кровотечения еще больше увеличивали значения показателей БАТ. Особенно выраженной была реакция меридиана почек. По-видимому, это связано с эндогенной функцией почек.

Полученные данные показывают, что параметры БАТ на исследуемых меридианах позволяют достаточно точно и в динамике наблюдать за функциональными изменениями работы исследуемых органов и систем.

Методом электроакупунктурной диагностики, во второй серии экспериментов на 12 кроликах, изучено влияние желудочного кровотечения язвенной этиологии на показатели БАТ.

у

Прежде всего, результаты исследований показывают (таблица 2), что после моделирования язвенной болезни желудка у кроликов происходило значительное изменение параметров БАТ. Далее выяснилось, что показатели БАТ достоверно отличались друг от друга. При оценке значений показателя меридиана сердца в основной группе наблюдалось его значительное снижение по сравнению с нормой. Это явилось, возможно, следствием острого язвенного процесса и его влиянием на организм. Сравнение параметров меридиана легких

определило незначительные отличия между начальными показателями и при наличии Я)вы желудка. Подобный результат возможно является следствием незначительной связи меридиана легких и желудка. Усиление электрической активности на меридиане почек и селезенки могут быть объяснены тесной связью желудка и меридиана селезенки. Увеличение электрической активности на меридиане почек при наличие острого язвенного дефекта возможно, объясняется эндогенной функцией почек.

Таблица 2.

Показатели БАТ при наличии язвенного процесса (М±т)

БАТ т. сердца т. почки т. легких т. селезенки

Исходный 55,4±2,6 52,1±3,7 57,8±4,1 56,2±2,7

Язвенный процесс 45,3±3,8* 69,7±4,3* 59,1 ±5,2* 67,8±6,3*

Примечание: 1. *-Достоверность различий между группами обозначена при Ри < 0,05

В этой серии экспериментов на животных проводилась срединная лапаротомия, гастротомия, моделировалось язвенное кровотечение, и осуществлялась его остановка. При этом на всех этапах эксперимента регистрировались изменения параметров БАТ сердца, почек, легких, селезенки (таблице 3). I

Лапаротомия вызвала достоверное увеличение показателей БАД на всех исследуемых меридианах. Подобные изменения, прежде всего, вызваны операцион! юй травмой и развитием операционного стресса. Однако увеличение показателей было менее значительным по сравнению с первой группой исследуемых животных, следовательно, язвенная болезнь снижает

адаптационные возможности организма, что и проявляется изменением показателей БАТ.

Таблица 3.

Динамика показатели БАТ при язвенном желудочном кровотечении (М±ш)

этапы БАТ\. Исходные данные перед операцией лапаротомия желудочное кровотечение кровотечение остановлено

Сердца 55,4±2,6 45,3±3,8 48,1 ±6,9* 58,3,9±4,3* 66 5±2,7*

Почки 52,1±3,7 69,7±4,3 72,9±2,7** 94,3±7,2** 62 1±3,3**

Легких 57,8±4,1 59,1±5,2 61,2±3,3* 69,5,6±3,7* 63 8±2,9**

Селезенка 56,2±2,7 67,8±6,3 69,8±5,4* 82,9±5,4** 64 1±3,6**

Примечание: 1) * - Достоверность различий между группами обозначена при Ри< 0,05

2) - **Достоверность различий между группами обозначена при Ри< 0,01

После моделирования желудочного кровотечения происходило еще более значительное увеличение показателей по исследуемым меридианам. Наибольшие изменения были отмечены на меридиане почки. Увеличение показателей до 90 у.е, согласно теории Р.Фолля, свидетельствует о наличии гиперфункции органа. Меридиан почек считается не связанным напрямую с меридианом желудка и не повреждается при хирургических вмеш ггельствах, выполненных из срединного лапаротомного доступа, однако прослеживается достоверная зависимость изменений его показателей после возникновения и остановки желудочного кровотечения.

Таким образом, методом электроакупунктурной диагностики установлено, что при наличии острого язвенного процесса происходит уменьшение

показателей меридиана сердца и увеличение электрической активности на меридианах почек и селезенки.

При изучении влияния способа остановки желудочного кровотечения язвенной этиологии на показатели БАТ в изучаемой группе животных, в которой остановка кровотечения была произведена лигированием сосудов наблюдалось значительное увеличение показателей по всем исследуемым точкам. Особенно значительное увеличение отмечалось на меридианах сердца, почек и легких.

Подобный результат, возможно, связан с возникающим механическим воздействием лигатуры на сосудистую стенку. Наложение лигатуры вызывает, вероятно и болевой эффект, что также не может не отражаться на электроакупунктурных показателях.

Во второй исследуемой группе, после инъецирования 5% раствора 6-аминокапроновой кислоты отмечалось менее значительное увеличение показателей на исследуемых меридианах.

Наибольшие изменения отмечались на меридианах сердца и почек. Полученный результат вероятно связан с меньшим механическим воздействием на ткани, но наличием химического влияния препарата.

В третьей исследуемой группе, при проведении остановки кровотечения инсуффляцией «Гелевина», не выявлено достоверных изменений показателей при на кровоточащую поверхность язвы (Рис.1.).

Полученные при использовании «Гелевина» данные свидетельствуют о том, что данный гелевый сорбент не оказывает химического воздействия на ткани, и поэтому не вызывает увеличения показателей БАТ. Инсуффляция препарата вызывает незначительное механическое воздействие на поверхность желудка и кровоточащие сосуды, что в свою очередь подтверждается стабильностью электроакупунктурных параметров.

■ гелевин Я исходные

80 70 60 50

у .е. 40 30 20 10 0

сердце легкие

инсуффляция 'Телевина"

Рис. 1 .Остановка кровотечения инсуффляцией «Гелевин 1»

Таким образом, по сравнению с лигированием сосудов и инъецированием 5% раствора ё-аминокапроновой кислоты использование гслевого сорбента «Гелевин» является наиболее оптимальным способом остановки кровотечения. Его применение не вызывает резкого скачка электрической активности БАТ и наблюдается более быстрая стабилизация их показателей.

Изучение влияния тонкокишечного кровотечения на показатели БАТ позволило получить следующие результаты (таблица 4):

Значения показателей БАТ в исследуемой группе животных перед операцией были в пределах нормы. После моделирования тонкокишечного кровотечения наибольшее увеличение значение биопотенциалов акупунктурных точек наблюдалось на меридианах сердца и селезенки.

Таблица 4.

Динамика показателей БАТ при тонкокишечном кровотечении (М±т)

Этапы БАТ^-^. до операции лапаротомия тонкокишечное кровотечение кровотечение остановлено

сердца 57,2±4,7 71,9±3,2* 87,6±5,4* 68,5±4,1**

почки 54,3±5,6 68,4±7,1* 78,7±6,3** 67,1 ±2,6*

легких 55,1±4.8 64,8±5,9* 74,9±5,7** 65,8±4,4*

селезенка 56,7±5,4 65,6±5,4** 89,4±5,4* 69,1±6,3**

Примечание: 1) * - Достоверность различий между группами

обозначена при Ри£ 0,01. * 2) - **Достоверносгь различий между группами

обозначена при Ри< 0,05. Полученные данные объясняются, вероятно, влиянием кровотечения в первую очередь на сердечно-сосудистую систему, что и проявляется изменением параметров меридиана сердца. Кровотечение является фактором развития острого стресса, который также проявляется изменением ЧСС и АД, а также акупунктурными показателями. Усиление электрической активности на меридиане селезенка-поджелудочная железа связано, возможно, с участием селезенки в процессе восполнения кровопотери. После остановки кровотечения лигированием кровоточащего сосуда, отмечалось уменьшение электрической активности показателей на исследуемых меридианах.

Обнаруженное уменьшение электрической активности позволяет предположить, что тонкокишечное кровотечение оказывает значительное влияние на организм, а его остановка сразу же проявляется изменением показателей на акупунктурных меридианах. Электроакупунктурная диагностика позволяет достаточно точно определить момент остановки кровотечения.

Изучение биоэлектрического баланса позволяет определить состояние макроорганизма и оценивать динамику течения патологического процесса.

При проведении клинической части исследований, все пациенты основной группы, т.е., больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, были разделены на подгруппы в зависимости от источника кровотечения, который определялся по результатам эндоскопического исследования, и в каждой подгруппе больных было проведено изучение разности потенциалов БАТ. Результаты мониторирования биопотенциалов биологически активных точек приведены в таблице 6.

Таблица 6.

Показатели БАТ у больных с кровотечением при поступлении (М±ш)

\ БАТ сердце тонкий эндокри поджелу желудок почки

кишечни иная дочная

Источник к система железа

Желудоч 36,29± 38,9± 37,3+ 49,0+ 48,5+ 78,5±

ное 2,8** 2,8 3,14 3,7 3,9 3,9**

Дуодена 32,79± 37,6+ 35,9+ 47,1± 47± 72,5±

льное 3,5 3,8 4,3 5,4 5,8 4,3

Примечание: 1.**-Достоверность различий между группами обозначена при Ри<0,05.

Показатели БАТ в контрольной группе колебались в пределах нормы 5060 У.Е.

У обследуемых больных обнаружено снижение показателей потенциалов БАТ на всех исследуемых меридианах, кроме меридиана почек, значение показателей которого значительно превышало норму. Повышение электрической активности на нем, при наличии гастродуоденального

кровотечения, может быть связано с участием почек в процессах регуляции гемостаза и эритропоэза. Влияние язвенного процесса на адаптационные возможности организма отражалась на состоянии биоэлектрического баланса организмг. Наличие гастродуоденалыюй язвы приводило к состоянию хронического стресса. Полученные данные не позволили выявить достоверных отличий по точкам в зависимости от локализации источника кровотечения.

Полученные результаты подтверждают взаимосвязь вегетативных, биоэлектрических изменений, а также воздействие нарушений регуляторных систем на баланс между факторами защиты и агрессии, что по-видимому, во многом и определяет состояние макроорганизма и характер течения язвенной болезни. Результаты исследований тесно перекликаются с представлениями о язвенной болезни как о болезни адаптации, согласуются с концепцией неоднородности заболевания, не умаляя при этом роли других факторов в генезе язвообразования.

Состояние показателей БАТ изучено после медикаментозной остановки кровотечения (таблица 7).

Ме/ икаментозная остановка кровотечения приводила к улучшению показателей по всем исследуемым БАТ. Положительная динамика наблюдалась в каждой из обследуемых групп, независимо от источника локализации кровотечения.

Однако полученные показатели оставались ниже границы нормы. Полученный результат является следствием устранения кровотечения, но продолжаощим существовать язвенным дефектом. Наличие язвы желудка и ДПК вызывает изменение показателей БАТ. Остановка кровотечения устраняя фактор острого стресса, не удаляет хронический, который также способствует снижению адаптационных возможностей организма и их срыву. Снижение электрической активности биологически активных точек является подтверждением наличия хронического патологического очага, а значит и источнике дисбаланса вегетативного гомеостаза.

Таблица 7.

Показатели БАТ после медикаментозной остановки кровотечения (М±т)

\ БАТ Источник сердце тонкий кишечник эндокри иная система поджелу дочная железа желудок почки

1.Желудоч ное 43,71+4,3** 46,2±3,8 38,9±2,7 51,9+6,4 49,8±3,2 69,1+3,7

2.Дуодена льное 37,5±2,9 44,2±5,6 36,4±4,5 48,3+4,7 47,9±4,4 67,8±5,6

Примечание - *-Достоверность различий между группами при Ри<0,05.

По окончании курса стационарного лечения проведенное обследование выявило незначительное улучшение показателей на исследуемых меридианах

Проведенное консервативное лечение несмотря на клинически«; признаки улучшения состояния больных не позволило достигнуть нормальных показателей на исследуемых меридианах. Следовательно, срыв адап гационных возможностей организма, вызванный кровотечением требует помимо традиционной терапии дополнительного лечения.

Для оценки влияния величины язвенного дефекта на токазатели акупунктурных точек были изучены данные показатели у 42 больных Величина язвенного дефекта определялась при эндоскопическом исследовании и колебалась от 0,3мм до 2,5 см. Сравнительная оценка позволила обнаружить следующее: при размерах язвенного дефекта более 1см показатели БАТ на меридианах сердца и почек изменялись в большей степени. (Рис 2)

У.Е.

почт сердце

величина язвенного дефекта <1ст >1ст

Рис. 2. Влияние величины язвенного дефекта на показатели акупунктурных точек. Для изучения влияния степени кровопотери на состояние адаптационных возможностей организма проведено изучение показателей биологически активных точек при разной степени кровопотери и показателях гемоглобина (Рис. 3)

Рис. 3 .Влияние НЬ гемоглобина на показатели акупунктурных точек

Сравнительная оценка позволила обнаружить прямую закономерность изменений показателей гемоглобина и изменений показателей акупунктурных точек. Чем выше показатель гемоглобина, тем меньше отклонения показателей БАТ за границы нормы .

Выводы

1. Метод электроакупунктурной диагностики позволяет оценить состояние системных неспецифических механизмов адаптации у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, путем мониторирования потенциалов БАТ.

2. Наиболее информативными показателями БАТ при оценке влияния желудочно-кишечного кровотечения на адаптационные возможности организма являются точки сердца и почек.

3. Метод электроакупунктурной диагностики позволяет использовать его для качественной оценки размера язвенного дефекта, степени кровопотери.

4. Методом можно оценить степень влияния различных способов гемостаза на адаптационные возможности организма. Одним из наиболее рациональных с этой точки зрения является метод инсуффляции гидрофильных гранулированных сорбентов.

Практические рекомендации

1. Метод электроакупунктурной диагностики может быть включен в комплекс лечебно-диагностических мероприятий для проведения оценки состояния адаптационных возможностей при консервативном и оперативном лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.

2. Оценка эффективности консервативного лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной к]ювотечением, должна включать в себя и определение резервных возможностей организма.

3. При выявлении повышения электрической активности, на меридианах сердца и почек у больных язвенной болезнью желудка и д }енадцатиперстной кишки планируемых на оперативное лечение, необходимо увеличить время и качество предоперационной подготовки.

4. При выборе способа гемостаза, необходимо учитывать, что из игеледованных нами вариантов, применение гидрофильных гранулированных сорбентов для остановки желудочного кровотечения наиболее рационально и вызывает наименьшие изменения адаптационных возможностей организма.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Черных, A.B. Возможность применения электропунктурного метода для диагностики желудочных кровотечений. Профилактика и лечение заболеваний в современных эколого-гигиенических условиях/ А.В.Черных, В.А. Болотских, Н.В. Якушева // Специальный выпуск «Научно-медицинского вестника Центрального Черноземья. По материалам юбилейной научно-практической конференции посвященной 85-летию ВГМА им. H.H. Бурденко. - Воронеж, 2003. - С. И 7.

2. Черных, A.B. Применение элекроакупу нктурного метода для диагностики желудочных кровотечений/А.В.Черных, В.А. Болотских, Н.В. Якушева//Новое в реконструктивной хирургии. РАМН. - Москва, 2003. - С. 153-154.

3. Черных, A.B. Динамика показателей акупунктурных точек при

гас родуоденальном кровотечении / А.В.Черных, В.А. Болотских, Н.В.

Якушева //Актуальные вопросы клинической гастроэнтерологии. -Курск, 2004. - С.101-102.

4. Болотских, В.А. Динамика показателей акупунктурных точек при желудочном и кишечном кровотечениях / В.А. Болотских, Е.Е. Ольшанская, Н.М. Казакова //Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии. - СПб., 2004. - С. 64-65.

5. Влияние способа остановки желудочного кровотечения на показатели аккупунктурных точек / Н.В. Якушева, В.А. Болотских, Е.Е. Ольшанская, Н.М. Казакова // Вестник Российского государственного медицинского университета. - М, 2005. - С. 37-38.

6. Экспериментальная оценка электроакупунктурных показателей при желудочном и кишечном кровотечениях / В.А. Болотских, Н.В. Якушева Е.Е. Ольшанская, Н.М. Казакова // IV Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов. Сборник научных трудов. - Тула, 2005. - С.132.

Тип. ВГАУ Объем 1,0 п л 3. 2456-2005 г Т 100.

I

?

1

(

i

»

J

I I

У

I

4¡

,i

i i

i(

i i

¡i

i i'

и

i

i «

i \ i

i

I i

1 i

»1724e

РНБ Русский фонд

2006-4 13474

Актуальность проблемы.

Одной из актуальных проблем неотложной абдоминальной хирургии является диагностика и лечение гастродуоденальных кровотечений (Кузин М.И. 2001, Станулнс А.И.,2001, Луцевич Э.В. 1998, Hogel J. et al., 1996). Кровотечения в структуре осложнений язв желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуются самым высоким уровнем летальности (Шорох Г.П. с соав., 2003). В последние годы участились случаи кровотечений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Они составляют до 80% всех гастродуоденальных кровотечений (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. 1996). Современные медицинские технологии значительно улучшили результаты лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями. В настоящее время повышение эффективности лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями зависит от решения проблемы — стабильности гемостаза. Результаты лечения больных с гастродуоденапьными кровотечениями зависят от срока госпитализации, ранней диагностики на догоспитальном этапе, эффективности комплексной терапии, прогнозировании возможного рецидива и выбора метода окончательной остановки кровотечения (Гос-тищев В.К., Гарелик П.В. 2003). Особое место в выборе адекватной хирургической тактики у больных с кровоточащей язвой занимает проблема предре-цидивного состояния.

Опыт лечения гастродуоденальных кровотечений свидетельствует о том, что улучшение результатов лечения, снижение послеоперационной летальности могут быть достигнуты благодаря разработанному диагностическому, тактическому и оперативному алгоритму лечения данной категории больных. В основу диагностического алгоритма положена круглосуточная эндоскопия, обеспечивающая выявление источника кровотечения, определение его характера, оценку состояния местного гемостаза и прогноз возможного рецидива кровотечения. В связи с этим особый интерес представляют вопросы выбора тактики лечения больных с язвенным кровотечением, определение объема и длительности предоперационной подготовки (Сацукевич В.Н. 2001, Mamel J., 1991).

Таким образом, поиск новых информативных методов диагностики, позволяющих контролировать состояние адаптационных возможностей организма на всех этапах лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями остается актуальным.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённой кровотечением, путем включения в комплекс программы лечебно-диагностических мероприятий метода элек-троакупунктурной диагностики.

Задачи исследования:

1 .Изучить возможность использования электроакупунктурной диагностики для выявления желудочно-кишечного кровотечения.

2. Определить наиболее достоверные показатели биологически активных точек (БАТ), для оценки влияния гастродуоденального кровотечения на адаптационные возможности организма.

3. Изучить возможность определения локализации источника язвенного кровотечения по показателям биологически активных точек.

4. Оценить влияние способа остановки кровотечения на состояние компенсаторно-адаптационных возможностей организма.

Научная новизна.

Впервые методом электроакупунктурной диагностики исследовано влияние гастродуоденального кровотечения на адаптационные возможности организма у больных. С помощью данного метода изучена возможность обнаружения желудочного кровотечения. Проведена оценка изменений состояния адаптационных возможностей организма при кровотечении различной этиологии. Выявлена зависимость влияния желудочно-кишечного кровотечения на состояние организма от локализации источника кровотечения. Определена степень воздействия способа остановки желудочного кровотечения на состояние вегетативного гомеостаза.

Практическая ценность работы.

Полученные результаты позволяют обосновать использование электро-акупунктурной методики для диагностики гастродуоденального кровотечения и определения локализации источника кровотечения. Установлено, что различные способы гемостаза при желудочно-кишечных кровотечениях вызывают неодинаковые реакции, что следует учитывать в практической деятельности. Предложенная методика информативна, проста в применении, доступна широкому кругу врачей и не требуют больших материальных затрат. Данная методика может быть использована на всех этапах лечения, что позволит улучшить результаты лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями.

Реализация результатов работы.

Разработанная методика используется в лечебной практике городской клинической больнице скорой медицинской помощи, а также в учебном процессе кафедр факультетской хирургии и общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Апробация работы.

Основные положения и выводы диссертации докладывались и обсуждались на конференции молодых ученых (Воронеж 2004), заседании Воронежского областного научно-практического общества хирургов (Воронеж, 2004), I межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения - 2004» (Санкт-Петербург 2001), По материалам исследований опубликовано 6 работ.

Основные положения, которые выносятся на защиту

1 .Объективная оценка состояния системных неспецифических механизмов адаптации у больных язвенной болезнью желудка и ДПК, осложненной кровотечением, может быть произведена с помощью мониторирования потенциалов БАТ.

2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением снижает уровень адаптационных возможностей организма.

3. Электроакупунктурная диагностика позволяет диагностировать кровотечение у больных язвенной болезнью желудка и ДПК, контролировать надежность и эффективность гемостаза.

4. Степень влияния язвенной болезни желудка и ДПК, осложненной кровотечением, на состояние организма определяется локализацией язвенного дефекта, его размером и объемом кровопотери.

ВЫВОДЫ:

1. Метод электроакупунктурной диагностики позволяет оценить состояние системных неспецифических механизмов адаптации у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, путем мониторирования потенциалов БАТ.

2. Наиболее информативными показателями БАТ при оценке влияния желудочно-кишечного кровотечения на адаптационные возможности организма являются точки сердца и почек.

3. Метод электроакупунктурной диагностики позволяет использовать его для качественной оценки размера язвенного дефекта, степени кровопотери.

4. Методом можно оценить степень влияния различных способов гемостаза на адаптационные возможности организма. Одним из наиболее рациональных с этой точки зрения является метод инсуффля-ции гидрофильных гранулированных сорбентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод электроакупунктурной диагностики может быть включен в комплекс лечебно-диагностических мероприятий для проведения оценки состояния адаптационных возможностей при консервативном и оперативном лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.

2. Оценка эффективности консервативного лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, должна включать в себя и определение резервных возможностей организма.

3. При выявлении повышения электрической активности, на меридианах сердца и почек у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, планируемых на оперативное лечение, необходимо увеличить время и качество предоперационной подготовки.

4. При выборе способа гемостаза, необходимо учитывать, что из исследованных нами вариантов, применение гидрофильных гранулированных сорбентов для остановки желудочного кровотечения наиболее рационально и вызывает наименьшие изменения адаптационных возможностей организма.

5. Метод мониторирования разности потенциалов биологически активных точек позволяет объективно оценить компенсаторно-адаптационные возможности организма у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. В связи с этим они могут быть использованы для контроля за эффективностью консервативного лечения, определения рецидива кровотечения.

6. Гастродуоденальное кровотечение язвенной этиологии вызывает более значительные изменения адаптационных возможностей организма.

7. Гелевые сорбенты являются оптимальным способом эндоскопической остановки кровотечения.

8. Локализация кишечного кровотечения определяет изменения показателей биологически активных точек.