Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Аллогенные соединительнотканые трансплантаты в оперативном лечении урологических заболеваний

Актуальной проблемой современной урологии продолжает оставаться необходимость применения пластических материалов при оперативном лечении больных. Широкое внедрение как органосохраняющих, так и реконструктив-но-пластических операций невозможно без использования пластических материалов. Основными требованиями к их применению является полноценное приживление, и управляемая регенерация с возможностью восстановления структуры и функции органа. Это наиболее важно при использовании трансплантатов в патологически измененных органах (Лопаткин H.A., 2003; Глыбочко П.В., 2005,). Повсеместное распространение получили технологии с использованием синтетических материалов, однако, наряду со значительным прогрессом, достигнутым при использовании гетерогенных материалов в современной урологии, это породило также развитие ряда специфических осложнений. Поэтому в последние годы в урологии возрастает интерес к возможности использование принципов регенеративной хирургии (Лоран О.Б., 2000; Лопаткин H.A., 2005; Коган М.И.; 2006, Мулдашев Э.Р., 2005).

В настоящее время в урологии широко используется соединительнотканные трансплантаты. Известны препараты фирм «Cook», «Mentor», «CR Bard» и др. Однако, разработка и внедрение в урологическую практику аллогенных трансплантатов имеет свои особенности. Это, прежде всего биофизическая и биохимическая устойчивость материалов при контакте с мочей, профилактика формирования конкрементов, мочевых затеков, свищей и т.д. (Коган М.И., 1988 - 2000). Также особые условия для адекватного функционирования этих трансплантатов диктует необходимость приживляемости при наличии специфической мочевой инфекции. Между тем представляется перспективным использование аллогенных трансплантатов для обеспечения сходности архитектоники соединительнотканного каркаса донорской ткани и тканевого ложа реципиента.

Ранее были разработаны и внедрены в клиническую практику следующие основные виды аллотрансплантатов: фиксирующие, мембранные, каркасные и объемные (Мулдашев Э.Р., Нигматулллин Р.Т., 2005). Для изготовления этих материалов применяются аллогенные ткани - твердая мозговая оболочка, брюшина, сухожилия, различные отделы дермы и клетчатки. В зависимости от архитектоники тканей и способа их обработки материалам придаются различные свойства - микробная устойчивость, адгезивность, гемостатич-ность и др. (Нартайлаков М.А., 1999-2005; Павлов В.Н. 1999; Муслимов С.А., 2002; Нигматуллин Р.Т., 2004; Тимербулатов В.М., 2004).

Трансплантационные технологии перспективны и актуальны как для общей урологии, так и для ее субспециальностей — андролопш, урогинеколо-гии, онкоурологии. В общей урологии актуальны мембранные препараты для нефропексии, а препараты с гемостатическими свойствами для открытой и лапароскопической резекции почки. Для онкоурологии - мембранные препараты с адсорбцией на них противоопухолевых препаратов — иммуноглобулинов и интерлейкинов для открытой и лапароскопической резекции почки при раке. Для урогинекологии - фиксирующие препараты для кольпосуспензии и уретроцервикосуспензии и мембранные при пластике пузырно-влагалищных свищей. Для андролопш - объемные и мембранные трансплантаты для фал-лопластики и коррекции белочной оболочки кавернозных тел.

Требования, предъявляемые к данным видам трансплантатов, должны учитывать как общебиологические параметры по приживляемости и замещению функционально адекватным регенератом, так и специфические для использования в урологии.

Таким образом, представляется актуальным проведение экспериментального-клинического исследования, направленного на разработку и внедрение в клиническую практику аллогенных соединительнотканных трансплантатов для оперативного лечения основных урологических заболеваний.

Цель работы.

Целью данного диссертационного исследования является улучшение результатов оперативных вмешательств, при урологических заболеваниях путем разработки, экспериментально-морфологического обоснования и клинического применения аллогенных соединительнотканных трансплантатов.

Задачи исследования:

1. Разработать модифицированные аллогенные соединительнотканные трансплантаты для объемной, мембранной, фиксирующей и каркасной пластик для использования в урологической практике: мембранные трансплантаты с гемостатическими свойствами при операции резекции почки для открытой и малоинвазивной хирургии; мембранные трансплантаты с противоопухолевыми свойствами для открытой и малоинвазивной хирургии при резекции почки по поводу по-чечно-клеточного рака; мембранные трансплантаты для пластики пузырно-влагалищных свищей; мембранные трансплантаты для нефропексии; мембранные препараты при лечения болезни Пейрони; трансплантаты для фиксирующей пластики при лечении недержания мочи у женщин; аллотрансплантаты со свойствами ингибирования рубца при лечении вторичного склероза шейки мочевого пузыря и склероза предстательной железы. объемные трансплантаты для корригирующей фаллопластики.

2. В экспериментально - морфологических исследованиях изучить общие закономерности регенерации тканей при пересадке аллогенных соединительнотканных трансплантатов в органах мочевыделительной и половой систем.

3. На основании морфологического анализа биопсийных препаратов изучить клинические особенности приживления основных видов аллогенных соединительнотканных трансплантатов, применяемых в урологии.

4. Провести клинико-анатомическое исследование возможности применения основных видов аллогенных соединительно-тканных трансплантатов в хирургии почек, мочевых путей и половых органов.

5. Разработать методы оперативного лечения урологических заболеваний с использованием основных видов аллогенных соединительно-тканных трансплантатов.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения аллогенных трансплантатов при оперативном лечении урологических заболеваний.

Научная новизна.

Впервые исследованы общие механизмы и особенности резорбции аллоген^ ных соединительнотканных трансплантатов в органах мочевыделительной и половой систем. Установлено, что при имплантации аллогенных соединительнотканных трансплантатов в различные органы мочевыделительной и половой систем не возникает реакции отторжения, они замещаются функционально адекватными для каждого органа регенератами, не вызывая при этом патологических изменений структуры и функций органов и тканей.

В эксперименте установлено собственное гемостатическое действие ал-лотрансплантатов при тампонаде раны почки и показано усиление гемоста-тического эффекта при импрегнации биоматериалов факторами свертывания. Кроме того, в экспериментальных исследованиях оценена реакция патологически изменённой ткани предстательной железы и шейки мочевого пузыря на введение диспергированного соединительнотканного каркасного аллотранс-плантата, показана возможность применения данного препарата в качестве ингибитора рубца в ткани простаты и шейки мочевого пузыря при склерозе простаты и шейки мочевого пузыря.

Теоретическая и практическая значимость.

В экспериментальных исследованиях установлено, что резорбция соединительнотканных аллотрансплантатов сопровождается активацией лизосомной ферментной системы и усилением макрофагальной активности. При этом трансплантаты замещаются с образованием функционально адекватных регенератов без признаков иммунологического отторжения. Резорбция аллотрансплантатов происходит в различные сроки и зависит как от свойств трансплантатов, так и от тканевого ложа.

При помещении в почечное ложе аллотрансплантаты проявляют выраженный лимфопротекторный эффект, включаются в процессы транстканевого обмена с тканями реципиента, активизируют дренажно-транспортную функцию лимфатической системы почки.

Модифицированы и созданы новые виды аллогенных соединительнотканных трансплантатов для использования в урологической практике, разработаны методические основы и оптимизирована хирургическая техника, разработаны новые операции с применением основных видов аллогенных препаратов.

Использование аллогенных соединительнотканных трансплантатов, насыщенных факторами свертывания при оперативных вмешательствах на почке, позволяет обеспечить полноценный гемостаз при органосохраняющих операциях на почках.

Использование аллотрансплантата, насыщенного лейкоцитарным интерфероном, является местным методом иммунотерапии почечно-клеточного рака почки при органосохраняющих операциях.

При оперативном лечении склероза предстательной железы и шейки мочевого пузыря использование каркасного аллотрансплантата со свойствами ингибитора рубца позволило улучшить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения, снизить частоту рецидива заболевания.

Применение мембранных аллотрансплантатов при оперативных вмешательствах для лечения болезни Пейрони, пузырно-влагалищных свищах и нефропексии было установлено, что аллотрансплантаты замещаются функционально адекватными регенератами. Аллопластика белочной оболочки полового члена не сопровождается рецидивом фибропластической бляшки, не ухудшает качества эрекции. Использование объемных соединительнотканных трансплантатов для операций по поводу генитальной дисморфофо-бии не вызывает специфических осложнений, препараты полноценно приживаются с хорошими анатомическим и функциональным результатами.

Сухожильный аллогенный трансплантат для уретроцервикосуспензии является материалом выбора для слинговых операций. Его применение для операций трансвагинальной уретроцервикосуспензии в лечении стрессового недержания мочи показало непосредственную эффективность, сравнимую с использованием синтетических петель, но с лучшими отдаленными результатами.

В ходе выполнения диссертационного исследования созданы новые виды аллогенных соединительнотканных трансплантатов для использования в урологической практике.

Внедрение результатов работы.

Материалы данного исследования внедрены в учебный процесс кафедры урологии с курсом ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава». Клинические методы апробированы и внедрены в клиническую практику Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова МЗ Республики Башкортостан; МУЗ ГКБ № 8 г. Уфы; МУЗ больницы скорой медицинской помощи г. Уфы; Городской клинической больницы ГУЗ КБ №1 г. Стерлитамака; Окружная клиническая больница г. Иркутска, ГОУ ВПО «Нижнегородский государственный медицинский университет Росздрава».

Положения, выносимые на защиту.

Аллогенные соединительнотканные трансплантаты при пересадке в органы мочевыделителыюй и половой систем замещаются функционально адекватными регенератами. Замещение аллотрансплантата сопровождаются активацией макрофагалыюй системы и включением препарата в процессы ультрафильтрации с тканевым ложем, структура формирующегося регенерата зависит от свойств кадаверной ткани и характера тканевого ложа

Биофизические свойства мембранных, объемных, каркасных и фиксирующих трансплантатов позволяют создать на их основе препараты для ре-конструктивно-пластической урологии, в частности для органосохраняющей хирургии почки, лечения недержания мочи при напряжении, лечении склероза предстательной железы и шейки мочевого пузыря, операций на половом члене, нефропексии, пластики пузырно-влагалищных свищей.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены на заседаниях Ассоциации урологов Республики Башкортостан, Общества анатомов, морфологов, эмбриологов Республики Башкортостан, на конференциях молодых ученых и студентов ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет Росздрава» «Вопросы теоретической н практической медицины» в 1999-2006 гг.

Фрагменты диссертационного исследования были представлены на всероссийских и межрегиональных конференциях: съездах Российского общества урологов (Москва, 2002, 2007), Российского общества анатомов, гистологов и эмбриологов (Уфа, 2006); всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2000, 2002, 2004); всероссийских конференциях «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Абзаково, 2003, 2005, 2007); Республиканских конференциях «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2004); Первом съезде он-коурологов России (Москва, 2006), Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2005,2006).

Публикации.

Основные положения работы отражены в 34 опубликованных работах, из них 14 - в центральной печати; оформлены 2 заявки на патенты РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 316 страницах машинописного текста, иллюстрирована 62 таблицами и 161 рисунком. Состоит из оглавления, введения, обзора литературы, раздела собственных исследований, включающих 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 405 источников (253 отечественных и 152 иностранных).

ВЫВОДЫ

1. Общие закономерности замещения пересаженного коллагенсодержащего аллотрансплантата в органах мочевыделительной и половой систем в эксперименте связаны с усилением макрофагальной активности, ростом маркеров лизосом в почечной лимфе. Препарат в ранние сроки поле пересадки (стадия дососудистой циркуляции) обладает выраженным лимфопротекторным эффектом. В более поздние сроки (6-12 месяцев) аллотрансплантат рассасывается, замещаясь функционально активным регенератом, состоящим из стромальных клеток и соединительной ткани. При этом структура и биофизические свойства формирующегося регенерата зависят от структуры кадаверной ткани и тканевого ложа.

2. Аллотрансплантат капсулы почки обладает собственным гемостатическим эффектом за счет содержащегося в нем тканевого тромбопластина и активации фактора Хагемана. При обработке трансплантата криопреципитатом гемостатический эффект усиливается и трансплантат приобретает адгезивные свойства. Клиническое применение аллотрансплантатов капсулы почки с местными гемостатическими свойствами уменьшает объем кровопотери при органосохраняющих операциях на почке с 36,5 до 12,3%.

3. При импрегнации мембранного аллотрансплантата интерфероном происходит его элиминация по путям регионарного лимфотока. При этом происходит активация иммунной системы с активаций клеточного звена иммунитета. Местное применение аллотрансплантата, импрепшрованного 10 тыс. ЕД человеческого лейкоцитарного интерферона увеличивает уровень интерферона в крови в период 100 - 120 часов после операции, что является ранней адъювантной иммунотерапией в лечении больных почечно-клеточным раком.

4. Применение объемного аллотрансплантата в пластической хирургии полового члена позволяет достичь стойкого косметического эффекта и сохранить объем увеличения полового члена в отдаленные сроки после операции. Мембранный аллогенный трансплантат для корпоропластики в лечении болезни Пейрони улучшает результаты оперативного лечения больных, геометрические параметры оперированного органа, уменьшает рецидивы образования фиброматозной бляшки.

5. Экспериментальные исследования аллогенного сухожильного трансплантата для фиксирующей пластики показали, что его замещение происходит с образованием функционально адекватного регенерата с сохранением высоких прочностных свойств, способного выдерживать динамические и статические нагрузки тазового дна. Клиническое применение аллогенного сухожильного трансплантата для фиксирующей пластики в хирургии стрессового недержания мочи не имеет специфических осложнений и противопоказаний. Использование аллогенного сухожильного трансплантата в лечении стрессового недержания мочи позволяет расширить показания к оперативному лечению больных разных возрастных групп.

6. Применение диспергированного каркасного аллотрансплантата, ингибитора рубца, в экспериментально измененной предстательной железе позволяет добиться резорбции рубцовой ткани, улучшения микроциркуляции и лимфообращения органа. Резорбция аллогенного коллагена макрофагами является пусковым моментом начала резорбции собственной соединительной ткани предстательной железы, нормализуя структуру органа. Клиническое использование препаратов, ингибиторов рубца, улучшает отдаленные результаты ТУР предстательной железы и шейки мочевого пузыря при их склерозе. Неудовлетворительные результаты лечения отсутствуют. Показатель 1-Р88 больных основной группы ниже такового в контрольной группе на 2,5 балла в срок до 12 месяцев; на 3,2 балла - в срок до 24 месяцев и на 3,4 балла - в срок до 36 месяцев.

7. Использование аллотрансплантатов твердой мозговой оболочки при операциях нефропексии и пластики пузырно-влагалищных свищей позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных; применение препаратов не имеет специфических осложнений и противопоказаний. Аллотрансплантат в первом случае препятствует прорезыванию швов на паренхиме почки и обеспечивает ее адекватную фиксацию, во втором - герметизирует линию швов между мочевым пузырем и стенкой влагалища.

8. Аллогенные соединительнотканные трансплантаты являются универсальным пластическим материалом для оперативного лечения урологических заболеваний. Свойства использованных для создания трансплантатов кадаверных тканей позволяют прогнозировать свойства формирующихся при замещении трансплантатов регенератов и оценивать их как функционально адекватные. Применение аллогенных трансплантатов улучшает результаты хирургического лечения основных урологических заболеваний, обеспечивает раннюю социальную и медицинскую реабилитацию больных.