Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Экспериментально-клиническое обоснование кардиогастропексии ксеноперикардиальным имплантатом

На правах рукописи

БАУЛИНА Ольга Александровна

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КАРДИОГАСТРОПЕКСИИ КСЕНОПЕРИКАРДИАЛЬНЫМ ИМПЛАНТАТОМ

Специальность 14.01.17 - Хирургия

Автореферат 6 НОЯ 2014

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САРАНСК 2014

005554531

005554531

Работа выполнена на кафедре хирургии, онкологии и эндоскопии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, доцент

Ивачёв Александр Семёнович

Официальные оппоненты: Мохов Евгений Михайлович, доктор

медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общей хирургии

Мартынов Владимир Леонидович, доктор медицинских наук, доцент, ФГКОУ ВПО «Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород)», профессор кафедры хирургических болезней

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Саратовский государственный

медицинский университет им. В. И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Саратов

Защита состоится 19 декабря 2014 г. в 12:00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.117.08 при ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68), с авторефератом - на официальном сайте ВАК Министерства образования и науки РФ.

Л» СйЯЭЯСОъ

Автореферат разослан «от 7 »

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент / - А. Г. Голубев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), несмотря на значительные успехи, продолжает оставаться сложной проблемой (Мохов Е. М. и соавт., 2005; Мартынов В. JI. и соавт., 2014; Granderath F. et al., 2006). До сих пор не существует универсальной доктрины терапии ГЭРБ. В задачи консервативного лечения входит стремление уменьшить проявления рефлюкс-эзофагита и предупредить развитие других осложнений. При этом пациенты вынуждены пожизненно, длительными курсами принимать медикаменты, поскольку прекращение приема лекарственных препаратов у 60-70 % больных сопровождается быстрым (в течение первых трех месяцев) развитием рецидива заболевания (Джахая Н. JI. и соавт., 2012). Однако и хирургическое лечение не лишено своих недостатков. Среди хирургов до настоящего времени нет единого мнения о том, какая антирефлюксная операция сопровождается наименьшим количеством осложнений, особенно в отдаленном послеоперационном периоде. Ни одна из существующих методик полностью не гарантирует от рецидива рефлюкс-эзофагита, который выявляют у 11-24 % оперированных больных (Буриков М. А., Шульгин О. В., 2012).

Предложено более 100 методов хирургической коррекции ГЭРБ, которые имеют свои положительные и отрицательные стороны. Большинство способов заключается в создании фундопликационной манжетки. На сегодняшний день доказано, что любые манжетки, сформированные из дна желудка вокруг абдоминального отдела пищевода, не имеют анатомо-физиологического обоснования, так как ограничивают функциональное пространство нижнего пищеводного сфинктера и вызывают дисфагию (Залевский А. А., 2009).

С начала 90-х гг. XX в. в антирефлюксной хирургии стали применяться синтетические материалы (MESH-технологии) (Котив Б. Н. и соавт., 2012). Недостатками синтетических имплантатов являются склонность стимулировать бурную пролиферацию соединительной ткани, способность вызывать выраженный спаечный процесс, пролежни полых органов (Stadlhuber R. et al., 2008).

Перикард животных (перикард свиней и телят) начал активно использоваться с 70-х гг. XX в. в сердечно-сосудистой хирургии. Как пластический биоматериал ксеноперикард в настоящее время внедряется в такие области медицины, как кардиохирургия (Бурцев П. Ю. и соавт., 2010; Doss М. et al., 2005; Hitendu D., Rene P., 2005), герниология (Кармадонов А. В., 2009; Баулин А. В. и соавт., 2012), травматология и ортопедия (Митрошин А. Н. и соавт., 2012; Сива-конь С. В. и соавт., 2012), хирургия кисти (Баулина У. В. и соавт., 2013), урология и гинекология (Косенко О. А. и соавт., 2011; Горин В. В., Вихрев Д. В., 2012; Вихрев Д. В. и соавт., 2012; Никольский А. В., Башков В. А., 2013). Однако применение ксеноперикарда в антирефлюксной хирургии освещено лишь в единичных публикациях (Протасевич А. И. и соавт., 2014; Oelschlager В. et al., 2011).

Таким образом, актуальным остается вопрос разработки новых техник

оперативного лечения пациентов с ГЭРБ и внедрения биоматериалов, способствующих повышению эффективности лечения данной категории больных.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте на животных макро- и микроскопические изменения зоны имплантации (пищеводно-желудочного перехода и передней брюшной стенки) полипропиленовой сетки и ксеноперикарда в различные сроки после операции.

2. Разработать способ хирургического лечения больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с использованием ксеноперикарда.

3. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных после выполнения кардиогастропексии полипропиленовой сеткой и ксеноперикардом.

4. Изучить качество жизни больных после кардиогастропексии полипропиленовой сеткой и ксеноперикардом в отдаленном послеоперационном периоде.

Научная новизна. В эксперименте на кроликах изучены макро- и микроскопические изменения зоны имплантации (пищеводно-желудочного перехода и передней брюшной стенки) полипропиленовой сетки и ксеноперикарда в различные сроки после операции.

На основании результатов морфологического исследования экспериментального материала подтверждена биосовместимость ксеноперикарда и тканей пищеводно-желудочного перехода. Доказано, что ксеноперикард вызывает минимальный воспалительный ответ со стороны организма реципиента и способствует умеренному росту полноценной соединительной ткани в зоне его имплантации без развития фиброза.

Разработана новая методика хирургического лечения больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с использованием ксеноперикардиальной ленты (заявка на изобретение № 2013125868/14 (038220)).

Впервые проведена сравнительная оценка качества жизни пациентов в отдаленные сроки после выполнения кардиогастропексии полипропиленовой сеткой и ксеноперикардом.

Практическая значимость работы. Предложен простой в техническом исполнении, малотравматичный способ хирургического лечения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с использованием ксеноперикардиальной ленты для восстановления замыкательного механизма пищеводно-желудочного перехода.

В результате использования ксеноперикарда в качестве материала, фиксирующего пищеводно-желудочный переход, удалось добиться минимального воспалительного ответа со стороны организма пациента и постепенного умеренного формирования функционально полноценной соединительной ткани в зоне имплантации.

Новая методика позволяет улучшить результаты оперативного лечения

пациентов с ГЭРБ за счет сокращения количества послеоперационных осложнений и увеличения доли отличных и хороших отдаленных результатов.

Разработанный способ хирургического лечения больных с ГЭРБ с применением ксеноперикардиальной ленты достоверно улучшает качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование ксеноперикардиальной ленты в качестве фиксирующего материала для проведения кардиогастропексии способствует восстановлению надежного антирефлюксного механизма кардии, нормальных топографо-анатомических соотношений в гастроэзофагеальной зоне одновременно с физиологической подвижностью конструкции за счет того, что ксеноперикард проявляет высокую степень биоинтеграции со стороны пищевода и биорезистентность со стороны окружающих тканей.

2. Разработанный способ хирургического лечения больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью позволяет сократить количество послеоперационных осложнений, увеличить долю отличных и хороших отдаленных результатов и улучшить качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с кардиогастропексией полипропиленовой сеткой.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений Городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. Г. А. Захарьина, Отделенческой клинической больницы на ст. Пенза ОАО «РЖД», Пензенского областного госпиталя для ветеранов войн, Медико-санитарной части № 59 г. Заречного.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры хирургии, онкологии и эндоскопии Пензенского института усовершенствования врачей.

Апробация работы. Результаты работы представлены на II Международной научно-практической конференции «Молодежь и наука: модернизация и инновационное развитие страны», г. Пенза, 2012 г.; XVI съезде Общества эндоскопических хирургов России, г. Москва, 2013 г.; XIX Российской гастроэнтерологической неделе, г. Москва, 2013 г.; Пензенском областном научно-практическом обществе хирургов им. С. В. Кульнева, г. Пенза, 2013 г.; III Международной научно-практической конференции: «Инновационные имплантаты в хирургии», г. Пенза, 2014 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, в том числе одна монография, пять статей в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований, из которых две статьи - в зарубежных журналах. Присвоен номер заявке на изобретение - № 2013125868/14(038220).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, главы собственных исследований, обсуж-

дения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы из 206 источников (из них 131 отечественный и 75 иностранных). Работа иллюстрирована 35 таблицами и 59 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований

Экспериментальное исследование. Эксперимент проведен в соответствии с Директивой № 63 от 22.09.2010 Президиума и Парламента Европы «О защите животных, используемых для научных исследований» и приказом № 708н Минздрава и соцразвития РФ от 23.08.2010 «Об утверждении правил лабораторной практики».

В качестве экспериментальных животных были выбраны 24 половозрелых кролика-самца породы Шиншилла массой до 3 кг.

Техника экспериментальной модели операции: животные подвергались общей анестезии препаратами «Золетил» и «Ксилазин». Выполнялся верхнесрединный разрез передней брюшной стенки и подлежащих тканей длиной 5 см. После входа в брюшную полость обнажалась зона пищеводно-желудочного перехода (ПЖП), для этого печень отводилась вправо и вверх. Позади пищевода и его связочного аппарата проделывался тоннель, в который заводился им-плантат размером 10x1 см. В качестве исследуемых материалов использовались полипропиленовая сетка и ксеноперикард. При этом ксеноперикардиаль-ная лента помещалась ворсинчатой поверхностью к ПЖП, а гладкой - к окружающим тканям. Концы имплантатов без натяжения фиксировались к апоневрозу передней брюшной стенки полипропиленовой нитью «Пролен» 4/0. Зона операции орошалась раствором цефазолина из расчета 0,01 г на 100 г веса животного. Послойно ушивались рассеченные ткани непрерывным рассасывающимся швом нитью «Викрил» 4/0. Кожа в области операционной раны обрабатывалась раствором йода и кубатолом.

Из состояния наркотического сна кролики выходили постепенно через 20-30 мин после завершения операции. За весь период наблюдения у оперированных животных эвакуаторных расстройств не отмечалось. Из эксперимента кролики выводились путем передозировки эфира через один, три и шесть месяцев после операции. На каждую контрольную точку отводилось по четыре кролика из обеих групп.

Из места имплантации полипропиленовой сетки и ксеноперикарда были получены по четыре образца ткани размером 5x5 мм. По стандартной методике проводилась фиксация препаратов и заливка их в парафиновые блоки. Из парафиновых блоков изготавливали срезы толщиной 8 мкм, которые окрашивали гематоксилином - эозином и по Ван-Гизону. Окрашенные срезы подвергались светооптическому исследованию с помощью микроскопа фирмы «Carl Zeiss» под увеличением от 40 до 400 раз. Для морфометрического исследования с каждого препарата были сделаны микрофотографии с использованием фотографической насадки к микроскопу «Axioskop». Было исследовано 5000 мик-

рофотографий. Подсчет и измерение количества нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов, макрофагов, фибробластов и фиброцитов на микрофотографиях проводились посредством программ «Axiovision» и «Image Tool v.3.0».

Клиническое исследование Проведено клиническое открытое сравнительное проспективное рандомизированное многоцентровое исследование в параллельных группах. Клиническими базами исследования были три лечебно-профилактических учреждения: Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г. А. Захарьина г. Пензы, Отделенческая клиническая больница на ст. Пенза ОАО «РЖД» и Медико-санитарная часть № 59 г. Заречного.

В исследование были включены 108 пациентов, оперированных по поводу ГЭРБ. Все больные после клинико-инструментального обследования были разделены на две группы: основную и группу сравнения. В основной группе (36 пациентов) больным выполнялась кардиогастропексия ксеноперикардом производства ООО «Кардиоплант» (Пенза), обработанным по специальной методике (Бурцев П. Ю. и соавт., 2003), в группе сравнения (72 пациента) - кардиогастропексия полипропиленовой сеткой производства ООО «Линтекс» (Санкт-Петербург).

Среди больных основной группы преобладали женщины (58,3 %) старшего среднего возраста (57,1 %), группы сравнения - женщины (61,1 %) старшего среднего возраста (40,9 %), мужчины обеих групп были в основном в возрасте 30-44 лет (46,7 и 39,3 % соответственно). Различия в группах по полу недостоверны, р > 0,05). Средний возраст пациентов основной группы составил 46,11 ± 11,96 лет, группы сравнения - 50,74 ± 12,48 (различия в группах недостоверны, р > 0,05).

Сравниваемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, частоте и выраженности клинических признаков ГЭРБ, длительности заболевания, степени рефлюкс-эзофагита, степени недостаточности кардии и частоте выявления сопутствующей патологии (р > 0,05).

Техника выполнения кардиогастропексии ксеноперикардиальным имплантатом разработанным способом. Методика заключается в проведении лапароскопической операции по фиксации ПЖП в брюшной полости. В качестве фиксирующего материала использовалась ксеноперикардиальная пластина «Кардиоплант» длиной 30,0 см, шириной 1,0 см и толщиной 0,5 мм. Операция выполнялась под эндотрахеальным наркозом эндоскопическим доступом в положении на спине с приподнятым на 20-30° головным концом. Пневмоперитонеум накладывался иглой Veress через доступ в пупочном кольце. Внутрибрюшное давление поддерживалось на уровне 10-12 мм рт. ст. После наложения пневмо-перитонеума производилась расстановка троакаров. Первый - диаметром 10 мм для лапароскопа с оптикой - устанавливался через пупочное кольцо после извлечения иглы Veress. Затем под визуальным контролем - остальные троакары: два 10-мм у реберных дуг справа и слева по среднеключичной линии, один 5мм - в мезогастрии справа. Первым этапом проводилась обзорная лапароско-

пия. После ревизии органов брюшной полости создавалась экспозиция зоны оперативного вмешательства. Для этого левая доля печени ретрактором смещалась краниально и вправо. Зажимами Babcock желудок вместе с абдоминальным отделом пищевода низводились в брюшную полость. В бессосудистой зоне рассекался малый сальник, верифицировался край правой ножки диафрагмы. Слева между абдоминальным отделом пищевода и левой ножкой диафрагмы с использованием эндоножниц и коагуляции или тупым путем рассекалась (раздвигалась) брюшина длиной 2-3 см. Для улучшения условий манипуляции анестезиологом в пищевод вводился толстый желудочный зонд. Тупым путем под визуальным контролем с помощью эндоскопического диссектора или специального изгибающегося эндоскопического инструмента проделывался тоннель позади пищевода и его связочного аппарата. Через 10-мм троакар в подреберье слева доставлялась ксеноперикардиальная лента и зажимом проводилась в созданный тоннель. Имплантат располагался таким образом, чтобы его ворсинчатая сторона прилегала к пищеводу, а гладкая - к окружающим тканям. Концы ленты выводились в области стояния двух троакаров у реберных дуг, фиксировались к передним листкам влагалищ прямых мышц живота с умеренным натяжением лоскута таким образом, чтобы было видно, что абдоминальный отдел пищевода и кар-дия находятся в брюшной полости. Проводились контроль на гемостаз и контроль портов. Пневмоперитонеум распускался, накладывались швы на кожу и асептические повязки.

После операции фиксировались особенности течения послеоперационного периода, развитие специфических, местных и общих осложнений.

Через 12 месяцев после операции проводились контрольное клинико-инструментальное обследование и изучение качества жизни (КЖ) пациентов с использованием общего опросника SF-36 и специального гастроэнтерологического опросника GERD-HRQL. В анкеты дополнительно были внесены два вопроса: «Ощущаете ли Вы боль в месте крепления имплантата (место рубцов на животе)? Беспокоит ли Вас ощущение "инородного тела" в зоне операции (в животе)?». Обработка результатов выполнялась в соответствии с прилагающейся к опроснику инструкцией.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0» и Microsoft Office Excel 2007. При статистической обработке полученных данных был проведен предварительный анализ с вычислением описательной статистики и определением вида кривой распределения. Проверка нормальности распределения выполнялась с помощью W-теста Шапиро-Уилкса. Анализ различий двух независимых групп по количественному и качественному признаку проводился с помощью параметрического критерия Фишера. Для порядковых признаков и количественных параметров, распределение которых отличалось от нормального, определялись медиана (Me), 25 %-й (LQ) нижний квартиль, 75 %-й (UQ) верхний квартиль и мода (Мо). Достоверность различий сравниваемого признака в двух независимых выборках оценивалась по непараметрическому {/-критерию значимости Манна-Уитни. Для анализа различий двух зависимых групп по по-

рядковому признаку использовался критерий знаков, по качественному признаку - критерий Мак-Немара. Достоверность различий порядковых признаков более чем в двух группах оценивалась с помощью критерия Крускала-Уоллиса. При анализе связей двух признаков применялись непараметрические методы Спирмена, Кендалла и статистика гамма, связи между двумя признаками оценивались по шкале Чеддока. Различия считались статистически значимыми при 95 % пороге вероятности (р < 0,05).

Результаты исследований

Результаты экспериментального исследования. После выведения животных из эксперимента было проведено препарирование имплантированных фрагментов полипропиленовой сетки и ксеноперикарда. Макроскопические изменения зоны расположения ксеноперикарда и полипропиленовой сетки через месяц после имплантации различий не имели. Отмечался отек тканей вокруг имплантатов, рыхлое соединение с окружающими тканями. Через три месяца после имплантации в макропрепаратах появились заметные различия. Полипропиленовая сетка была четко инкапсулирована от окружающих тканей, а в месте прилегания к пищеводу, печени и передней брюшной стенке имелись плотные сращения. Ксеноперикард макроскопически выглядел как свободно лежащая беловатая лента с чуть желтоватым оттенком, на ощупь мягкая, эластичная, без фиброзной капсулы. Отмечалось умеренное сращение ксеноперикарда с ПЖП и местами крепления к передней брющной стенке. Через шесть месяцев у кроликов с имплантированной полипропиленовой сеткой отмечались признаки фиброза: сетка была со всех сторон окружена соединительной тканью, хорошо сращенной как с ПЖП, так и с печенью и другими прилегающими тканями. Ксеноперикард был окружен жировой тканью без макроскопических признаков фиброза. Края ленты были плотно фиксированы к передней брюшной стенке, а «шероховатая» сторона ксеноперикарда сращена с ПЖП.

Сравнительное микроскопическое исследование зоны имплантации ксеноперикарда и полипропиленовой сетки проводилось через один, три и шесть месяцев. Воспалительный процесс наиболее активно протекал в зоне имплантации полипропиленовой сетки, менее активно - в зоне имплантации ксеноперикарда. Число нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов и макрофагов в месте прилегания полипропиленовой сетки к ПЖП и передней брюшной стенке через один месяц после имплантации было в 1,5 раза больше, чем в месте прилегания ксеноперикарда. Преобладали в основном нейтрофильные лейкоциты: 15,5 ± 2,7 клеток в поле зрения в месте прилегания ксеноперикарда к ПЖП и 22,7 ± 3,8 клеток в поле зрения на границе полипропиленовой сетки и ПЖП. Число нейтрофильных лейкоцитов в месте прилегания полипропиленовой сетки к ПЖП и передней брюшной стенке было в 1,3 раза больше, чем в месте прилегания ксеноперикарда, а лимфоцитов и макрофагов в 1,1 раза больше. Преобладали основные клетки пролиферативной фазы воспаления - лимфоциты: 114,8 ± 9,8 клеток в поле зрения в месте прилегания ксеноперикарда к ПЖП и 122,4 ± 11,2 клеток в поле зрения на границе полипропиленовой сетки и ПЖП. Через

шесть месяцев воспалительные клеточные элементы были представлены в большей степени лимфоцитами: 60,7 ± 6,4 клеток в поле зрения в месте прилегания ксеноперикарда к ПЖП и 75,4 ± 8,9 клеток в поле зрения в месте прилегания полипропиленовой сетки к ПЖП. Кроме того, на границе полипропиленовой сетки и ПЖП встречались гигантские многоядерные клетки инородных тел.

Процесс образования соединительной ткани в зоне имплантации ксеноперикарда и полипропиленовой сетки оценивался путем количественного подсчета и соотношения клеток фибробластического дифферона. У животных обеих групп было установлено, что количество фибробластов резко возрастало к трем месяцам, а затем постепенно снижалось к полугоду, в то время как количество фиброцитов на протяжении всего периода наблюдения неуклонно росло. Через полгода после имплантации в тканях, окружающих ксеноперикард, показатель соотношения фибробласты/фиброциты приближался к 1, в то время как в тканях вокруг полипропиленовой сетки превосходящее количество фибробластов сохранялось - показатель был равен 1,4. Таким образом, проведенное экспериментальное исследование показало, что воспалительный процесс наиболее активно протекал в зоне имплантации полипропиленовой сетки, менее активно - в зоне имплантации ксеноперикарда. При этом более выраженные воспалительные изменения в обеих группах животных регистрировались в местах фиксации имплантатов к передней брюшной стенке, а не в зоне контакта с ПЖП. Рост соединительной ткани также был более активен вокруг полипропиленовой сетки, что доказывается большим количеством клеток соединительной ткани и более высоким соотношением фибробластов и фиброцитов на протяжении всего срока наблюдения.

Результаты клинического исследования. Ближайшие результаты кар-диогастропексии ксеноперикардом исследовались по следующим показателям: длительность и характер болевого синдрома, сроки нормализации температуры тела, послеоперационные осложнения, длительность стационарного лечения. Статистический анализ показал отсутствие достоверной разницы в показателях раннего послеоперационного периода у пациентов обеих групп (р > 0,05). Однако в основной группе, в отличие от группы сравнения, были отмечены только специфические для кардиогастропексии осложнения (дисфагия и межреберная невралгия), раневые и общие осложнения отсутствовали (таблица 1).

Таблица 1 - Осложнения ближайшего послеоперационного периода в группах наблюдения

Осложнения Основная группа, п = 36 Группа сравнения, п = 72 Р

Абс. % Абс. %

Специфические Дисфагия 3 8,3 4 5,5 0,5846

Межреберная невралгия 1 2,8 3 4,2 0,7217

Раневые (нагноение в области имплантата) - - 1 1,4 0,4821

Общие (ТЭЛА* мелких ветвей) - _ 1 1,4 0,4821

Всего 4 11,1 9 12,5 0,9046

* ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии.

При этом дисфагия, как наиболее часто встречающееся осложнение после всех антирефлюксных операций, в основной группе составила 8,3 %, в группе сравнения - 5,5 %.

Отдаленные результаты антирефлюксных операций оценивались через 12 месяцев после оперативного вмешательства на основании контрольных осмотров и анкетирования больных по почте. В отдаленном периоде обследовано 26 (72,2 %) больных основной группы и 48 (66,7 %) группы сравнения.

В сравниваемых группах отмечалось статистически значимое снижение степени рефлюкс-эзофагита после оперативного вмешательства. Большинство пациентов (84,61 % в основной группе и 64,6 % в группе сравнения) избавились от рефлюкс-эзофагита полностью, у 7,7 % больных основной группы и 25 % группы сравнения при контрольной видеоэзофагогастродуоденоскопии (ВЭГДС) отмечались лишь катаральные изменения, эрозивные изменения обнаружены у 7,7 % пациентов основной группы и 10,4 % группы сравнения. Достоверных отличий в группах наблюдения выявлено не было. При контрольной ВЭГДС у 3,8 % больных основной группы и 12,5 % группы сравнения отмечалась только относительная недостаточность кардии. Это свидетельствует о том, что выбранная методика оперативного лечения ГЭРБ - кардиогастропексия - избавляет от основной причины заболевания - недостаточности кардии, т.е. патогенетически обоснована. Проведенный сравнительный анализ поздних послеоперационных осложнений показал, что у обследуемых пациентов рецидива ГЭРБ и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не было. Однако у некоторых пациентов из наблюдаемых групп отмечены специфические осложнения, связанные с техникой оперативного вмешательства и видом имплантата (таблица 2).

Таблица 2 - Осложнения позднего послеоперационного периода в исследуемых группах

Осложнения Основная группа, п = 26 Группа сравнения, л = 48 Р

Абс. % Абс. %

Дисфагия - - 1 2,08 0,4701

Межреберная невралгия 1 3,84 1 2,08 0,4655

Миграция имплатата в 6 мес. - - 1 2,08 0,1982

просвет пищевода 12 мес. - - 2 4,16

Всего 1 3,84 5 10,4 0,3157

В основной группе у одного пациента (3,84 %) возникли симптомы межреберной невралгии. В группе сравнения среди осложнений были дисфагия (2,08 %), межреберная невралгия (2,08 %), миграция полипропиленовой сетки в просвет пищевода (6,24 %). Протез-ассоциированные осложнения были характерны только для больных, которым выполнялась кардиогастропексия полипропиленовой сеткой. При этом относительный риск поздних послеоперационных осложнений в основной группе составил 0,4, что свидетельствует о сниже-

нии риска поздних послеоперационных осложнений в 2,5 раза при применении ксеноперикарда в качестве фиксирующего материала для кардиогастропексии.

После клинико-инструментального обследования пациентов в отдаленном периоде производилась оценка результатов антирефлюксных операции в целом по шкале У!э1ск (таблица 3).

Таблица 3 - Результаты оперативного лечения больных с ГЭРБ по данным анкетирования У!$1ск через 12 месяцев после операции

Результат операции Основная группа, п = 26 Группа сравнения, л = 48 Р

Абс. % Абс. %

yisick I (отличный результат) 8 30,8 13 27,1 0,7873

yisick II (очень хороший результат) 17 65,4 10 20,8 0,0001

yisick III (удовлетворительный результат) 1 3,8 20 41,7 0,0077

Visick IV (неудовлетворительный результат) - - 5 10,4 0,1648

Всего 26 100 48 100 0,0172

Оценивая результаты хирургического лечения больных по шкале Ушек выявлены статистически значимые различия между основной группой и группой сравнения (р < 0,05). Отличные результаты в обеих группах были приблизительно равны: у восьми (30,8 %) в основной группе и у 14 (29,2 %) в группе сравнения {р > 0,05). Однако в основной группе отсутствовали неудовлетворительные результаты. Разница в общей оценке результатов в первую очередь объяснялась тем, что в основной группе очень хороших результатов было на 44,6 % больше, чем в группе сравнения, а удовлетворительных - на 37,9 % меньше (р < 0,01).

При изучении ЮК по всем шкалам общего опросника БР-Зб отмечены более высокие показатели по Ме в основной группе у пациентов, перенесших кар-диогастропексию ксеноперикардом (различия в группах достоверны, р < 0,05). Особенно отличались результаты по шкалам «Ролевое функционирование, обусловленное физическим и эмоциональным состоянием». В основной группе Ме по шкале ЯР (ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием) была в 2 раза больше, чем в группе сравнения, а Ме по шкале 11Е (ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием) - в 5 раз больше. Суммарный коэффициент КЖ в послеоперационном периоде был существенно выше у пациентов основной группы (646,5 балла) (в группе сравнения - 413,5 балла). Кроме того, 10,4 % пациентов в отдаленные сроки после имплантации полипропиленовой сетки беспокоило ощущение «инородного тела» в области хирургического вмешательства, что не встречалось после имплантации ксеноперикарда.

Таким образом, разработанный способ кардиогастропексии достоверно избавляет от основной причины ГЭРБ - недостаточности кардии. Ее

ликвидация способствует регрессу воспалительных изменений слизистой пищевода и вызывает положительный ответ основных симптомов ГЭРБ, что подтверждает эффективность и патогенетическую обоснованность разработанного способа. Предложенный метод оперативного пособия позволяет значительно упростить технику и сократить время выполнения оперативного вмешательства. Он является малотравматичным, так как не выполняется крурорафия и отсутствует этап мобилизации желудка, а значит, исключается повреждение ветвей блуждающего нерва, тем самым осуществляется профилактика появления послеоперационных эвакуаторных расстройств. Кроме того, отсутствие этапа мобилизации ПЖП дает возможность сохранения желудочно-диафрагмальной связки, которая входит в фиксирующий аппарат желудка. Это создает дополнительную профилактику возможной миграции органа, особенно при первоначальном отсутствии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Использование в качестве фиксирующего материала ксеноперикарда не сопровождается дополнительным риском развития послеоперационных протез-ассоциированных осложнений, способствует улучшению КЖ пациентов в отдаленном послеоперационном периоде на 36 % по сравнению с группой больных, которым была выполнена кардиогастропексия полипропиленовой лентой.

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте на животных имплантация ксеноперикарда в течение шести месяцев сопровождалась умеренной воспалительной реакцией (количество лимфоцитов в поле зрения через шесть месяцев равно 60,7 ± 6,4; макрофагов - 12,1 ± 2,2) с последующим постепенным образованием на границе с пище-водно-желудочным переходом полноценной соединительной ткани (показатель соотношения фибробласты/фиброциты через шесть месяцев равен 1), в то время как в зоне расположения полипропиленовой сетки отмечались признаки хронического пролиферативного воспаления с образованием гигантских многоядерных клеток инородных тел (количество лимфоцитов в поле зрения через шесть месяцев равно 75,4 ± 8,9; макрофагов - 23,4 ± 7,6) и активного роста соединительной ткани (показатель соотношения фибробласты/фиброциты через шесть месяцев равен 1,4).

2. Разработан новый способ лапароскопической кардиогастропексии биологическим материалом, заключающийся в том, что ксеноперикардиальная лента проводится позади пищеводно-желудочного перехода, располагается шероховатой стороной к пищеводу (для надежной фиксации), а гладкой - к окружающим тканям (с целью сохранения физиологической подвижности пищевода), и концы ее фиксируются к передним листкам влагалищ прямых мышц живота.

3. В ближайшем послеоперационном периоде у пациентов после кардиогастропексии полипропиленовой сеткой наблюдались специфические, общие и раневые осложнения (12,5 %), при этом у пациентов после кардиогастропексии ксеноперикардом были только специфические осложнения (11,1 %). Среди осложнений после кардиогастропексии полипропиленовой сеткой в отдаленном периоде

были межреберная невралгия (2,08 %), дисфагия (2,08 %), миграция имплантата в просвет пищевода (6,24 %); после кардигастропексии ксеноперикардом отмечалась только межреберная невралгия (3,84 %).

4. Применение предлагаемого способа кардиогастропексии ксеноперикардом позволило в значительной степени улучшить качество жизни пациентов в отдаленном периоде после хирургического вмешательства за счет нормализации показателей ролевого и социального функционирования до значений абсолютно здорового человека (Ме = 100), по сравнению с пациентами после кардиогастропексии полипропиленовой сеткой, где показатели данных шкал были в два раза ниже (Меи> = 50, Ме5г = 62,5, Ме^ = 20), а интегральный показатель оценки качества жизни у испытуемых после кардиогастропексии ксеноперикардом превышал на 36 % таковой у больных, которым выполнялась кардиогастропексия полипропиленовой сеткой (646,5 и 413,5 балла соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основными показаниями к оперативному лечению гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни следует считать эрозивный рефлюкс-эзофагит, осложненное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии, внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, неэффективность комплексного медикаментозного лечения, выраженную клиническую картину гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, сопутствующую сочетанную патологию органов брюшной полости, предпочтение пациента даже при эффективном лечении при низком качестве жизни, пожизненной потребности в лечении, высокой его стоимости. Однако показания к операции должны рассматриваться строго индивидуально у каждого пациента. Это значит, что ни один из вышеперечисленных пунктов самостоятельно не может являться абсолютным показанием к оперативному лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

2. При лечении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью целесообразно выполнять кардиогастропексию ксеноперикардиальным им-плантатом, что позволяет минимизировать риск развития ранних и поздних послеоперационных осложнений и значительно улучшить качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

3. При выполнении кардиогастропексии ксеноперикардиальную ленту необходимо проводить позади пищеводно-желудочного перехода, обращенную шероховатой стороной к пищеводу, а гладкой к окружающим тканям, и фиксировать ее концы к передним листкам влагалищ прямых мышц живота у реберных дуг справа и слева.

4. Возникновение местных гнойно-воспалительных осложнений не является показанием к удалению имплантата, и лечение должно быть ограничено вскрытием гнойного очага, санированием и медикаментозной противовоспалительной терапией.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Баулина, О. А. Способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы по А. А. Баулину / О. А. Баулина, В. А. Баулин // Украинский научно-медицинский молодежный журнал. - 2012. - Спец. вып. 3. - С. 10.

2. Эндоскопическая семиотика заболеваний желудка : моногр. / А. А. Баулин, В. А. Стародубцев, В. Д. Креймер, В. А. Баулин, Н. С. Сигаева, М. П. Куп-риянов, А. В. Холодило, Д. М. Ахунова, И. Б. Белоусова, А. И. Перетрухин, О. А. Баулина. -Пенза : ГБОУ ДПО ПИУВ МЗ РФ, 2012.-264 с.

3. Баулин, В. А. Восстановление угла Гиса и складки Губарева как основа антире-флюксной операции / В. А. Баулин, В. А. Стародубцев, А. А. Баулин, В. Д. Креймер, Е. А. Баулина, Н. С. Лотникова, И. В. Стешкина, А. А. Акжигитова, О. А. Баулина, А. С. Ивачев // Проблемы и перспективы эндоскопической хирургии : материалы Республиканской конференции по эндоскопической хирургии. — Ташкент, Узбекистан, 2012. - С. 29-30.

4. Баулин, В. А. Значение инверсионного осмотра при выявлении патологии кардии / В. А. Баулин, В. А. Стародубцев, А. А. Баулин, Н. С. Лотникова, О. А. Баулина, А. А. Акжигитова, Е. А. Баулина, В. Д. Креймер // Проблемы и перспективы эндоскопической хирургии : материалы Республиканской конференции по эндоскопической хирургии. - Ташкент, Узбекистан, 2012. - С. 31-32.

5. Баулин, А. А. Классификация недостаточности кардии и значение для выбора метода лечения / А. А. Баулин, В. А. Стародубцев, В. А. Баулин, Н. С. Лотникова, Е. А. Баулина, В. Д. Креймер, А. А. Акжигитова, О. А. Баулина // Проб-лемы и перспективы эндоскопической хирургии : материалы Республиканской конференции по эндоскопической хирургии. - Ташкент, Узбекистан, 2012. - С. 32-33.

6. Баулина, О. А. Новый подход к хирургическому лечению больных гастроэзофаге-альной рефлюксной болезнью / О. А. Баулина, В. А. Баулин // Молодежь и наука: модернизация и инновационное развитие страны : материалы II Междунар. науч.-практ. конф. - Пенза, 2012. - С. 22-25.

7. Баулина, О. А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клинические и фармакологические аспекты / О. А. Баулина, В. А. Баулин, А. С. Ивачев // Современные проблемы отечественной медико-биологической и фармацевтической промышленности. Развитие инновационного и кадрового потенциала Пензенской области : материалы II Междунар. науч.-практ. конф. - Пенза, 2012. - С. 321-324.

8. Баулин, В. А. Ранние и отдаленные результаты первых 120 операций лапароскопической фиксации угла Гиса по методу профессора А. А. Баулина / В. А. Баулин, Н. С. Сигаева, Н. В. Баулина, В. А. Стародубцев, О. А. Баулина, И. В. Стешкина, А. А. Баулин, А. А. Акжигитова, Е. А. Баулина // Эндоскопическая хирургия. - 2013. - № 1, вып. 2.-С. 84.

9. Баулин, В. А. Симультанные эндохирургические операции при ЖКБ, ГЭРБ и ГПОД / В. А. Баулин, Н. С. Сигаева, Н. В. Баулина, В. А. Стародубцев, О. А. Баулина, И. В. Стешкина, Е. А. Баулина, А. А. Акжигитова, А. А. Баулин // Эндоскопическая хирургия. -2013,-№ 1, вып. 2. - С. 85.

10. Баулин, А. А. Новый взгляд на патогенез и лечение ГЭРБ и ГПОД / А. А. Баулин, В. А. Стародубцев, В. А. Баулин, А. С. Ивачев, Н. С. Сигаева, Е. А. Баулина, В. Д. Креймер, О. А. Баулина, А. А. Акжигитова, И. В. Стешкина, А. В. Мясников // Эндоскопическая хирургия. - 2013. — № 1, вып. 2. - С. 87-88.

11. Стешкина, И. В. Медико-экономическая целесообразность различных способов оперативного лечения ГЭРБ и ГПОД / И. В. Стешкина, В. А. Баулин, В. А. Стародубцев, Е. А. Баулина, В. Д. Креймер, О. А. Баулина, А. А. Акжигитова, А. А. Баулин, Н. С. Сигаева, В. П. Ерюшкин // Эндоскопическая хирургия. - 2013. - № 1, вып. 2.-С. 88-89.

12. Сигаева, Н. С. Сравнительные отдаленные результаты хирургического лечения ГПОД и ГЭРБ по методике А. А. Баулина / Н. С. Сигаева, В. А. Баулин, А. С. Ивачев, В. А. Стародубцев, Е. А. Баулина, В. Д. Креймер, О. А. Баулина, А. А. Акжигитова, А. А. Баулин, И. В. Стешкина, А. А. Петрунин // Эндоскопическая хирургия. - 2013. -№ 1, вып. 2. - С. 89-90.

13. Баулина, О. А. Показания к оперативному лечению гастроэзофагеальной рефлюк-сной болезни / О. А. Баулина, А. С. Ивачев, В. А. Стародубцев, В. А. Баулин, Н. С. Сигаева, А. А. Акжигитова, А. А. Баулин, И. В. Стешкина, А. В. Мясников // Эндоскопическая хирургия. - 2013. - № 1, вып. 2. - С. 98.

14. Баулин, А. А. Классификация недостаточности кардии как объективный критерий выбора показаний к оперативному лечению / А. А. Баулин, В. Д. Креймер, О. А. Баулина, А. С. Ивачев, В. А. Баулин // Мультидисциплинарный подход к гастроэнтерологическим проблемам : материалы XXXIX Сессии ЦНИИГ. - М., 2013. -С. 17-18.

15. Баулин, В. А. Результаты хирургического лечения ГПОД и причины неудач / В. А. Баулин, О. А. Баулина, В. А. Стародубцев, Н. С. Сигаева, А. А. Акжигитова // Мультидисциплинарный подход к гастроэнтерологическим проблемам : материалы XXXIX Сессии ЦНИИГ.-М., 2013.-С. 115.

16. Баулина, О. А. Новое представление о патогенезе ГЭРБ и показания к оперативному лечению / О. А. Баулина, А. С. Ивачев, В. А. Баулин, Н. С. Сигаева, А. А. Акжигитова // Мультидисциплинарный подход к гастроэнтерологическим проблемам : материалы XXXIX Сессии ЦНИИГ. - М., 2013. - С. 116.

17. Баулина, О. А. Опыт проведения симультанных операций при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы хирургической клиникой ГКБ СМП им. Г. А. Захарьина г. Пензы / О. А. Баулина, В. А. Баулин // Актуальные вопросы медицинской науки : материалы Всерос. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с международным участием, посвященной 85-летию Дормидонтова. - Ярославль, 2013. - С. 175.

18. Баулина, О. А. Частота встречаемости синдромов, связанных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, в работе хирургического отделения ГКБ СМП им. Г. А. Захарьина г. Пензы / О. А. Баулина, В. А. Баулин // Актуальные вопросы и проблемы медицинской науки : материалы годичной науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным участием. -Душанбе, Таджикистан, 2013. - С. 94.

19. Баулина, О. А. Стратегия хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни / О. А. Баулина, В. А. Баулин, А. А. Баулин, А. С. Ивачев, В. А. Стародубцев, Н. С. Сигаева, А. А. Акжигитова // Актуальные вопросы современной хирургии : сб. науч.-практ. работ, посвященный 65-летию Почетного профессора Красноярск, гос. мед. ун-та Юрия Семеновича Винника. - Красноярск : Версо, 2013.-С. 185-187.

20. Стародубцев, В. А. Эндоскопические результаты хирургического лечения ГЭРБ и ГПОД в отдаленном периоде / В. А. Стародубцев, В. А. Баулин, А. А. Баулин, Н. С.

Сигаева, О. А. Баулина, А. А. Акжигитова, И. В. Стешкина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2013. - № 5. - С. 105.

21. Баулин, А. А. Роль полипропиленового имплаптата в лечении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы / А. А. Баулин, В. А. Баулин, В. А. Стародубцев, О. А. Баулина, Н. С. Сигаева, Е. А. Баулина, В. Д. Креймер, А. А. Акжигитова, И. В. Стешкина // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 6. - URL: www.science-education.ru/113-11548 (дата обращения: 13.01.2014).

22. Баулина, О. А. Первый опыт применения ксеноперикардиальной ленты в антире-флюксной хирургии / О. А. Баулина, В. А. Баулин, А. А. Баулин, А. С. Ивачев, А. А. Венедиктов, JI. В. Живаева // Инновационные имплантаты в хирургии : материалы 3 Междунар. науч.-практ. конф. - М. : НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2014. -4.3.-С. 168-171.

23. Баулин, В. А. Ранние и поздние осложнения первых 176 операций лапароскопической фиксации угла Гиса по методу профессора А. А. Баулина / В. А. Баулин, Н. С. Сигаева, О. А. Баулина, В. А. Стародубцев, А. А. Баулин, И. В. Стешкина, Е. А. Баулина, А. А. Акжигитова // Эндоскопическая хирургия. — 2014. — № 1. — С. 52-53.

24. Баулина, О. А. Пересмотр показаний к операции, результаты хирургического лечения ГПОД и ГЭРБ, причины неудач и пути коррекции / О. А. Баулина, А. С. Ивачев, В. А. Баулин, В. А. Стародубцев, Н. С. Сигаева, Е. А. Баулина, А. А. Акжигитова, А. А. Баулин, И. В. Стешкина // Эндоскопическая хирургия. - 2014. -№ 1. - С. 59-60.

25. Баулина, О. А. Патоморфологические изменения в местах фиксации петли из полипропилена и ксеноперикарда / О. А. Баулина, А. С. Ивачев, В. А. Баулин, В. А. Стародубцев, Н. С. Сигаева, Е. А. Баулина, А. А. Акжигитова, А. А. Баулин, И. В. Стешкина// Эндоскопическая хирургия. — 2014. —№ 1. —С. 60-61.

26. Сигаева, Н. С. Роль эндоскопического и рентгенологического контроля до и после операции по поводу ГПОД и ГЭРБ / Н. С. Сигаева, В. А. Баулин, В. А. Стародубцев, В. Д. Креймер, А. А. Баулин, А. А. Акжигитова, О. А. Баулина, И. В. Стешкина // Эндоскопическая хирургия. -2014. — № 1. - С. 377-378.

27. Баулина, О. А. Показания к оперативному лечению ГЭРБ в свете нового представления о патогенезе заболевания / О. А. Баулина, А. С. Ивачев, В. А. Стародубцев, В. А. Баулин, Н. С. Сигаева, Е. А. Баулина, В. Д. Креймер, А. А. Акжигитова, А. А. Баулин, И. В. Стешкина // Дискуссионные вопросы в гастроэнтерологии : материалы 40-й научной сессии, посвященной 40-летию образования ЦНИИГ и 90-летию со дня рождения академика Анатолия Сергеевича Логинова. - М. : Пресс-центр РИА-НОВОСТИ, 2014. - С. 35.

28. Сигаева, Н. С. Сравнительные отдаленные результаты классического хирургического лечения ГПОД и ГЭРБ / Н. С. Сигаева, А. А. Баулин, В. А. Стародубцев, В. А. Баулин, В. Д. Креймер, О. А. Баулина, А. А. Акжигитова, Е. А. Баулина, И. В. Стешкина // Дискуссионные вопросы в гастроэнтерологии : материалы 40-й научной сессии, посвященной 40-летию образования ЦНИИГ и 90-летию со дня рождения академика Анатолия Сергеевича Логинова. - М. : Пресс-центр РИА-НОВОСТИ, 2014.-С. 41.

29. Сигаева, Н. С. Роль вида эндоскопического контроля при ГПОД и ГЭРБ / Н. С. Сигаева, А. А. Баулин, В. А. Стародубцев, В. А. Баулин, В. Д. Креймер, О. А. Баулина, А. А. Акжигитова, Е. А. Баулина, И. В. Стешкина // Дискуссионные вопро-

сы в гастроэнтерологии : материалы 40-й научной сессии, посвященной 40-летию образования ЦНИИГ и 90-летию со дня рождения академика Анатолия Сергеевича Логинова. - М.: Пресс-центр РИА-НОВОСТИ, 2014. - С. 42.

30. Баулин, В. А. Результаты первых 176 операций лапароскопической фиксации угла Гиса по методу профессора А. А. Баулина / В. А. Баулин, Н. С. Сигаева, О. А. Баулина, В. А. Стародубцев, А. А. Баулин, И. В. Стешкина, Е. А. Баулина, В. Д. Креймер, А. А. Акжигитова // Дискуссионные вопросы в гастроэнтерологии : материалы 40-й научной сессии, посвященной 40-летию образования ЦНИИГ и 90-летию со дня рождения академика Анатолия Сергеевича Логинова. - М. : Пресс-центр РИА-НОВОСТИ, 2014. - С. 152.

31. Баулин, А. А. Классификация недостаточности кардии и значение для выбора метода лечения / А. А. Баулин, В. А. Стародубцев, В. А. Баулин, В. Д. Креймер, О. А. Баулина, Н. С. Сигаева, А. А. Акжигитова, Е. А. Баулина, И. В. Стешкина // Дискуссионные вопросы в гастроэнтерологии : материалы 40-й научной сессии, посвященной 40-летию образования ЦНИИГ и 90-летию со дня рождения академика Анатолия Сергеевича Логинова. - М. : Пресс-центр РИА-НОВОСТИ, 2014. - С. 183.

32. Баулин, В. А. Значение эндоскопического инверсионного осмотра кардии для диагностики ГЭРБ / В. А. Баулин, В. А. Стародубцев, О. А. Баулина, Н. С. Сигаева, Е. А. Баулина, В. Д. Креймер, А. А. Акжигитова, А. А. Баулин, И. В. Стешкина // Дискуссионные вопросы в гастроэнтерологии : материалы 40-й научной сессии, посвященной 40-летию образования ЦНИИГ и 90-летию со дня рождения академика Анатолия Сергеевича Логинова. - М.: Пресс-центр РИА-НОВОСТИ, 2014. -С. 184.

33. Баулина, О. А. Симультанные операции на основе лапароскопической фиксации угла Гиса / О. А. Баулина, А. С. Ивачев, В. А. Баулин, А. А. Баулин, Н. В. Баулина // Вестник Авиценны (Паеми Сино). - 2014. -№ 1 (58). - С. 21-25.

34. Баулина, О. А. Лапароскопическая фиксация угла Гиса ксеноперикардиаль-ной лентой в хирургии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / О. А. Баулина, А. С. Ивачев, В. А. Баулин, А. А. Баулин // Новости хирургии. - 2014. -Т. 22,№2.-С. 164-170.

35. Баулина, О. А. Оценка состояния недостаточности кардии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / О. А. Баулина, В. А. Баулин // Материалы IX годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абу-али ибни Сино с международным участием. - Душанбе, Таджикистан, 2014. - С. 91-92.

36. Баулина, О. А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: новый взгляд на оперативное лечение / О. А. Баулина, В. А. Баулин // Актуальные вопросы медицинской науки : материалы Всерос. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с международным участием, посвященной памяти академика М. И. Перельмана. -Ярославль : ООО Издательско-полиграфический комплекс «Индиго», 2014. - С. 162.

37. Баулин, В. А. Патогенетическое обоснование нового метода хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыж пищеводного отверстия диафрагмы / В. А. Баулин, О. А. Баулина, Н. С. Сигаева, Е. А. Баулина, А. А. Акжигитова // Известия высших учебных заведений. Поволжский

регион. Медицинские науки. - 2014. - № 2 (30). - С. 144-152. 38. Баулина, О. А. Опыт применения новой хирургической методики в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / О. А. Баулина, А. С. Ивачев, В. А. Баулин, А. А. Баулин // Вестник новых медицинских технологий. - 2014. -Т. 21, № 3. - С. 49-53.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЭГДС видеоэзофагогастродуоденоскопия ГЭРБ гастроэзофагеальная рефлкжсная болезнь

КЖ качество жизни

ПЖП пищеводно-желудочный переход

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

RE role-emotional (ролевое функционирование, обусловленное

эмоциональным состоянием) RP role-physical (ролевое функционирование, обусловленное

физическим состоянием) SF social functioning (социальное функционирование)

Подписано в печать 18.10.2014. Формат 60х84'Аб. Усл. печ. л. 1,16. Заказ № 431. Тираж 100.

Отдел оперативной полиграфии Пензенского ЦНТИ - филиала ФГБУ «РЭА» Минэнерго

России.

440047, Пенза, Ульяновская, 1.