Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Экспериментально-клиническое обоснование бактериотоксической светотерапии воспалительных заболеваний тканей пародонта

РИСОВАННАЯ ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ БАКТЕРИОТОКСИЧЕСКОЙ СВЕТОТЕРАПИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА

14.00.21 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Институте повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Министерстве здравоохранения и социального развития России и Клинике лазерной стоматологии (г. Краснодар).

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Валентина Николаевна Олесова доктор технических наук, профессор Виктор Иванович Масычев Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Игорь Александрович Шугайлов доктор медицинских наук, профессор Нина Константиновна Логинова доктор медицинских наук, профессор Мария Михайловна Пожарицкая

Ведущая организация: ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится 2005 г. вчасов на заседании

диссертационного совета Д-208.120.01 в Институте повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Министерстве здравоохранения и социального развития России (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан 2005 года.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Министерстве здравоохранения и социального развития России по адресу: 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор / ' Е.С. Кипарисова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди важнейших проблем стоматологии воспалительные заболевания тканей пародонта занимают одно из ведущих мест (Грудянов А. И. с соавт., 2004; Царев В. Н. с соавт., 2005; Bartold P. M. et al., 2003). Современный уровень знаний об этиологии этих заболеваний однозначно определяет микрофлору как доминирующий местный фактор. Противомикроб-ная терапия как элемент комплексного лечения воспалительных заболеваний тканей пародонта имеет ряд существенных недостатков: антимикробные препараты имеют разную степень активности, неодинаковые спектры антимикробного действия; возможно развитие устойчивости к препаратам; не исключено системное губительное действие на нормальную флору организма вплоть до развития дисбактериоза и кандидоза; возможна аллергизация организма; имеется много противопоказаний, связанных с общесоматическим статусом пациента.

Перспективным направлением лечения воспалительных заболеваний тканей пародонта является использование лазерных технологий. Антибактериальное воздействие лазера, зависящее от мощности источника и длины волны, является важным аспектом его многофакторного воздействия на биологические системы. Известно, что большие дозы лазерного излучения (мощность 2-20 Вт) обладают антибактериальным эффектом, но вызывают термическое разрушение тканей (Альтшулер Г. Б. с соавт., 1996; Anic I. с соавт., 1996; Ben-Hatit Y. с соавт., 1996; Berlien H. P., Muller G. J, 2003; Lin P., 1996). Низкоэнергетическое лазерное излучение (10-30 мВт) не вызывает термического нагрева. В этом случае используются такие эффекты взаимодействия лазерного света с живыми биотканями, как вазодилятация кровеносных и лимфатических сосудов, усиленное обогащение зоны воздействия кислородом (Прохончуков А. А с соавт., 2004). Но антибактериальным действием низкоэнергетические лазеры не обладают, поскольку их излучение не приводит к гибели микроорганизмов.

Антибактериальное воздействие лазера в комплексе с его уникальными биостимулирующими свойствами может быть достигнуто при использовании эффекта селективного подавления патогенной микрофлоры, сенсибилизированной специальными препаратами, активируемыми лазерным светом относительно небольшой (0,5-3 Вт) мощности (Масычев В. И., Рисованная О. Н., 2004).

Под действием лазерной энергии происходит активация фотосенсибилизатора, предварительно введенного в зону воспаления, с выделением синглетного кислорода и свободных радикалов, разрушающих мембрану микробной клетки, что ведет, в свою очередь, к ее гибели (Странадко Е. Ф. с соавт., 2002; Толстых М. П. с соавт., 2004; Дуванский В. А. с соавт., 2004). Этот эффект получил название бактериотоксического светового эффекта (БТС-эффект), а метод лечения - БТС-терапии (заявка на изобретение № 2004102308/14(002193); приоритет 26.01.2004; положительное решение от 02.03.2005).

В отличие от фотодинамической терапии (ФДТ), используемой при лечении онкологических заболеваний, где основной задачей является фотодеструкция клеток опухоли как в результате свободно-радикального окисления, так и за счет термической коагуляции, цель БТС-терапии - избирательное воздействие на микроорганизмы без тепловой коагуляции зоны светового воздействия. Его применение для подавления патогенной микрофлоры имеет значительные и

и решающие преимущества перед традиционными методами антибактериальной терапии: эффективность не зависит от спектра чувствительности патогенных микроорганизмов к антибиотикам, отсутствует устойчивость микроорганизмов к агентам реакции (синглетный кислород, свободные радикалы). Существует возможность локализации области воздействия. Применение БТС-терапии эффективно как при острой, так и при хронической инфекции.

При этом важен подбор эффективного фотосенсибилизатора, способного обеспечить высокую селективность фотохимических процессов, а также режимов активации фотосенсибилизаторов лазерным светом. В научных публикациях мы не обнаружили информации о БТС-терапии стоматологических заболеваний.

Цель исследования — разработать методологию и обосновать оптимальные алгоритмы бактериотоксической светотерапии воспалительных заболеваний тканей пародонта для повышения эффективности и качества стоматологического лечения пациентов.

Для достижения поставленной цели требовалось решить следующие задачи:

1. Определить в ходе микробиологического эксперимента in vitro параметры лазерного излучения и концентрацию фотосенсибилизатора при проведении БТС-терапии.

2. Изучить в эксперименте in vivo термический эффект БТС-терапии с использованием различных режимов излучения диодного лазера.

3. Провести анализ воздействия различных схем БТС-терапии по результатам микробиологических исследований в эксперименте на животных.

4. Провести по результатам морфологического исследования изучение процессов, происходящих в слизистой оболочке после заражения в эксперименте на животных под воздействием БТС-терапии; определить степень влияния различных схем БТС-терапии на процессы репаратив-ной регенерации тканей пародонта.

5. Проанализировать с помощью клинических методов исследования ближайшие и отдаленные результаты БТС-терапии воспалительных заболеваний пародонта.

6. Исследовать с помощью эхоостеометрии состояние минерализации костного матрикса верхней и нижней челюсти в динамике после БТС-терапии.

7. Определить с помощью ультразвуковой допплерографии состояние микроциркуляции в мягких и твердых тканях полости рта под воздействием БТС-терапии.

8. Исследовать качественный состав и количество микрофлоры пародон-тальных карманов, каналов корней зубов и мягких тканей, окружающих имплантат, при развитии в них воспаления и определить степень бактерицидного эффекта БТС-терапии.

9. Установить по уровню интерлейкинов IL-la, IL-6, IL-8, IL-10, TNFa состояние неспецифического иммунного ответа на БТС-терапию.

10. Разработать алгоритмы БТС-терапии воспалительных заболеваний па-родонта: гингивита, пародонтита, периодонтита, мукозита и периим-плантита.

Научная новизна. Впервые in vitro и in vivo проведен микробиологический эксперимент с целью определения параметров и режимов лазерного излучения, а также дозы вводимого фотосенсибилизатора при проведении БТС-терапии.

Впервые на модели воспаления тканей пародонта у экспериментальных животных на основании результатов микробиологических и патоморфологиче-ских исследований проведен анализ течения воспалительного процесса под воздействием БТС-терапии.

Впервые разработаны алгоритмы БТС-терапии при различных патологических состояниях тканей полости рта; проведен с помощью клинических методов анализ ближайших и отдаленных результатов лечения различных заболеваний пародонта с использованием БТС-терапии; исследовано по данным эхоостео-метрии состояние минерализации костного матрикса челюстей и с помощью ультразвуковой доиилерографии состояние микроциркуляции в тканях пародонта под воздействием БТС-терапии; установлена по уровню IL-la, IL-6, IL-8, IL-10, TNFa степень иммунного ответа после проведения БТС-терапии; на основании исследования качественного и количественного состава микрофлоры полости рта определен бактерицидный эффект БТС-терапии.

Практическая значимость работы. На основе проведенных экспериментальных и клинических исследований разработана и внедрена клиническая концепция применения БТС-терапии при лечении различных воспалительных заболеваний тканей пародонта, разработаны алгоритмы БТС-терапии гингивита, па-родонтита, осложнений зубной имплантации, а также хронических деструктивных форм периодонтита. Все это позволяет повысить эффективность лечения воспалительных заболеваний полости рта, расширить показания к малоинвазив-ному вмешательству на пародонте, сократить при этом перечень противопоказаний к антимикробной терапии при наличии сопутствующих общесоматических заболеваний пациентов, эффективно воздействовать на антибиотикорези-стентные штаммы патогенных микроорганизмов, не вызывая при этом дисбак-териоза и общего негативного влияния на макроорганизм.

Применение БТС-терапии позволило добиться длительной ремиссии, что подтверждает возможность достижения долговременного положительного результата лечения заболеваний тканей пародонта и оптимизации работы врача-стоматолога. Доказана эффективность использования отечественного фотосенсибилизатора радахлорина и российской лазерной техники.

Обоснована целесообразность клинического использования разработанных алгоритмов БТС-терапии, а также клинико-лабораторных методов исследования для оценки и прогнозирования результатов лечения воспалительных заболеваний пародонта. Определены оптимальные параметры лазерного воздействия с учетом индивидуального плана комплексного лечения пациента.

Внедрение в практику результатов исследования. Научные факты, полученные в ходе выполнения диссертационного исследования, реализованы в работе врачей-стоматологов Клиники лазерной стоматологии (г. Краснодар),

стоматологической поликлиники Кубанской государственной медицинской академии, областной стоматологической поликлиники (г. Ростов-на-Дону), клиники лазерной медицины (г. Москва), стоматологической поликлиники «Мегастом» (г. Москва) и городской стоматологической поликлиники № 33 (г. Санкт-Петербург). Полученные новые данные дополнили разделы программы обучения стоматологов - курсантов факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанской государственной медицинской академии (г. Краснодар), института повышения квалификации Федерального управления «Медбиоэкстрем» при МЗ и СР РФ (г. Москва), кафедры стоматологии Ростовского государственного медицинского университета (г. Ростов-на-Дону) и кафедры ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь). Издано 6 учебно-методических пособий по использованию лазеров в стоматологии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Метод бактериотоксической светотерапии, заключающийся в использовании отечественного фотосенсибилизатора радахлорина и диодного лазера, обеспечивает эффективное лечение воспалительных заболеваний пародонта.

2. Достижение положительного клинического результата противовоспалительной терапии обеспечивается разработанными алгоритмами БТС-терапии с использованием обоснованных в экспериментах in vitro и in vivo характеристик лазерного излучения и концентрации радахлорина.

3. Бактериотоксическая светотерапия воспалительных заболеваний паро-донта активизирует репаративные процессы в окружающих мягких и твердых тканях полости рта.

4. Противовоспалительный эффект бактериотоксической светотерапии связан как с бактерицидным действием активированного лазерным излучением фотосенсибилизатора, так и с патогенетическим воздействием низкоэнергетического лазера, что приводит к нормализации микроциркуляции в тканях пародонта, снижению проницаемости сосудов, уменьшению отека тканей, стимуляции обмена веществ, общих и местных факторов иммунной защиты.

Апробация результатов исследования. Основные материалы диссертации были доложены на IV Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (г. Сочи, 2001), I Общероссийской конференции «Лицензирование и аккредитация в стоматологии» (г. Сочи, 2001), симпозиуме по лазерной стоматологии в рамках VII съезда Стоматологической ассоциации России (г. Москва, 2001), Всероссийской конференции Стоматологической ассоциации России «Новые материалы и технологии в стоматологии» (г. Ростов, 2001), V Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (г. Сочи, 2002), V Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (г. Краснодар, 2002), Международной конференции «Дентальная палитра» (г. Калининград, 2002), I Международной конференции «Инотекс-2002» (г. Гомель, 2002), конференции «Актуальные аспекты лазерной медицины» (г. Калуга, 2002), XI Всероссийской конференции «Стоматология XXI века» (г. Москва, 2003), Общероссийской

конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (г. Краснодар, 2003), Северо-Кавказском стоматологическом форуме «Современные технологии в стоматологии» (г. Ставрополь, 2003), VIII Международной конференции «Новые технологии в стоматологии» (г. Санкт-Петербург, 2003), конференции «Новые технологии в стоматологии» (г. Ростов-на-Дону, 2003), конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (г. Санкт-Петербург, 2004), конференции «Современные взгляды на эстетику в стоматологии» (г. Ростов-на-Дону, 2004), II Международной конференции «Достижение идеального эстетического результата в стоматологии» (г. Ялта, 2004), Международной конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении» (г. Москва, 2004), XV Международной конференции «Лазеры в науке, технике, медицине» (г. Сочи, 2004), Международной конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении» (г. Москва), Международной конференции «Лазеры в стоматологии XI» (г. Сан-Хосе, США, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, из них 1 монография , 10 патентов на изобретение, 1 свидетельство на полезную модель, 6 учебно-методических пособий.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 324 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с изложением материалов и методов исследований, результатов собственных экспериментальных и клинических исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиография включает 335 литературных источников, их них 203 - на русском и 132 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 194 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе использован фотосенсибилизатор II поколения — производное хлорина Е6 Радахлорин™ в форме 0,35%-ного стерильного водного раствора и 0,1%-ного геля (ООО «РАДА-ФАРМА», Россия, патент РФ № 2183956). Исходным сырьем для производства радахлорина является микроводоросль Spiгulina platensis, содержащая хлорофилл, который путем последовательных химических трансформаций превращается в лекарственную субстанцию и затем в лекарственную форму - препарат радахлорин.

Для активации фотосенсибилизатора применялся лазерный диодный модуль ML500-SP с длиной волны 662 нм и максимальной средней мощностью рабочего излучения на выходе оптического разъема аппарата 2,5 Вт (ЗАО «МИЛОН ЛАЗЕР», г. Санкт-Петербург). Использовались три типа световодов: универсальный световод с плоским торцом и фокусирующей микролинзой, гибкий кварцевый моноволоконный световод для эндодонтического лечения и гибкий пластиковый диффузорный световод. Методика воздействия -контактная или дистантная, при этом световая энергия подводилась перпендикулярно поверхности.

Продолжительность облучения Т (сек.) определяли по формуле (Странадко Е. Ф. с соавт., 2002):

где Е - заданная величина плотности энергии (доза лазерного излучения Дж/см2), 2

Ps - плотность мощности излучения (В/см2), Рв - плотность лазерного излучения на выходе световода (Вт), S - площадь светового пятна (см2).

Значения плотности лазерного излучения на выходе световода Рв и площади светового пятна S рассчитаны нами совместно с В. И. Масычевым, доктором технических наук, профессором Московского государственного института электроники и математики, в ходе проведенных физических экспериментов для каждого из трех световодов в зависимости от геометрии световода и методики воздействия — контактной или дистантной, и расстояния до биоткани. Доза лазерного излучения Е рассчитывалась в ходе проведенных нами экспериментов in vitro и in vivo.

Экспериментальная часть исследований состояла из трех разделов. Целью первого эксперимента являлось исследование действия излучения диодного лазера в сочетании с фотосенсибилизатором радахлорином на патогенные бактерии, являющиеся представителями доминирующей флоры воспалительных заболеваний тканей пародонта, а также определение оптимальной концентрации фотосенсибилизатора и параметров лазерного воздействия для достижения бактерицидного эффекта. В исследовании использована культура Streptococcus pyogenes (бета-гемолитический стрептококк серологической группы А) - факультативный анаэроб, грампозитивный кокк, а также культура Bacteroides fragilis CO20213 — грамнегативный неспорообразующий облигатный анаэроб, продуцирующий различные ферменты агрессии: коллагеназу, гиалуронидазу, хондроитинсульфатазу, гепариназу и другие протеазы, что позволяет рассматривать Bacteroides fragilis как важнейший потенциальный возбудитель одонто-генной инфекции. Наличие выраженного капсульного слоя делает его антибио-тикорезистентным. Стрептококк выращивали на кровяном агаре при 37° С в течение 18-20 часов. Для культивирования облигатных анаэробов Bacteroides fragilis использовали обогащенный гемином и витамином К 10%-ный кровяной агар. Анаэробные условия создавались с помощью газового генератора внутреннего действия «GENbox anaer» фирмы BioMerieux (Франция). Суспензию бактериальных клеток (1,5-2,0x106 кл/мл) в объеме 0,1 мл помещали в стерильную одноразовую чашку диаметром 40 мм и подвергали обработке в соответствии с изучаемыми алгоритмоми БТС-терапии. Для удержания торца световода во время лазерного воздействия было использовано специальное устройство (патент на изобретение № 36529), позволяющее регулировать плотность энергии путем изменения расстояния от торца световода до предмета воздействия.

В эксперименте изучались параметры вариантного излучения: непрерывный, импульсный и суперимпульсный режимы, мощность излучения от 0,5 до 2 Вт, плотность энергии 20—400 Дж/см2, экспозиция облучения от 10 сек. до 1600 сек., а также концентрация радахлорина от 0,9 до 57,6 цМ. Исследовались бактерицидная активность радахлорина без активации лазерным светом, а также только лазерного излучения без фотосенсибилизатора. Основная серия

эксперимента была посвящена собственно БТС-терапии, то есть совместному действию лазерного излучения и радахлорина. Эффект оценивали, сравнивая число выживающих клеток бактерий в экспериментальной модели и контроле. Всего было подвергнуто соответствующей обработке и исследовано 459 образцов.

Второй экспериментальный раздел посвящен изучению теплового воздействия БТС-терапии на подлежащие ткани. Для этого двум собакам после общего обезболивания в области переходной складки в районе резцов верхней челюсти проводилось облучение слизистой оболочки диодным лазером с различными режимами воздействия (постоянный, импульсный, суперимпульсный), плотностями мощности (1 и 2 Вт) и плотностями энергии (от 100 до 400 Дж/см2). При этом измерялась температура слизистой: параллельно слизистой оболочке на глубину 1 мм от поверхности вводился датчик температуры типа КТХК 0,2.01-С 10-Н-1-250/80 (производство ПК «Тесей», Россия), совмещенный с мультиметром MACTEP-Professional модели М9508.

Третий эксперимент, включающий микробиологическое, патогистологиче-ское и гистохимическое исследование материала, выполнялся на 12 собаках, для инфицирования тканей полости рта которых под наркозом в области клыков верхней челюсти справа и слева на глубину 3-5 мм в районе переходной складки вводили 0,1 мл взвеси пиогенного стрептококка в полном адъюванте Фрейн-да. Через 48 часов после инфицирования БТС-терапия проводилась у всех собак только справа. Левая сторона служила контролем. В эксперименте было апробировано 4 схемы лечения: непрерывный и суперимпульсный режимы излучения в сочетании с аппликациями 0,1%-ного геля и инъекциями 0,35%-ного раствора радахлорина при плотности энергии 400 Дж/см2. Для снижения травма-тичности, удобства введения раствора радахлорина и точного дозирования препарата использовался разработанный нами инъектор (патент на изобретение № 2234882,27.08.04 г.).

Определение количества Streptococcus pyogenes проводили в тканях слизистой и раневом отделяемом полости рта экспериментальных животных на 2, 4 и 7-е сутки после инфицирования. Материал для патогистологического и гистохимического исследования отбирали справа и слева по переходной складке верхней челюсти на 2, 4, 7 и 14-е сутки после БТС-терапии, фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине. Изготовленные срезы окрашивали гематоксилином-эозином по методу Ван Гизон, альциановым синим и основным коричневым по М.Г. Шубичу. Всего было исследовано 240 образцов ткани.

Клиническая часть исследования выполнялась на кафедре стоматологии ФПК и ППС Кубанской государственной медицинской академии (г. Краснодар) и в Клинике лазерной стоматологии (г. Краснодар). В серии клинических, рентгенологических, бактериологических, морфологических, эхоостеометрических, ультразвуковых, иммунологических исследований, проведенных в 2000-2004 гг., получены результаты при обследовании до лечения и в динамике после лечения 260 пациентов, составивших основную группу, из них 110 мужчин (42,3%) и 150 женщин (57,7 %) в возрасте от 19 до 67 лет (табл. 1). У пациентов основной группы в комплексную терапию воспалительных заболеваний

пародонта была включена БТС-терапия с использованием радахлорина и диодного лазера. Группу контроля составили 48 человек - 27 женщин и 21 мужчина в возрасте от 30 до 49 лет. Пациенты этой группы получили аналогичное комплексное лечение заболеваний пародонта, но вместо БТС-терапии им проводилась традиционная антибактериальная терапия по показаниям. В основной и контрольной группах хирургические вмешательства на пародонте при наличии показаний проводились с использованием высокоэнергетического хирургического СО2-лазера Sharplan 15 F (фирма Laser Industry LTD, Израиль). В группу сравнения вошли 25 человек 20-39 лет, не имевших воспалительных заболеваний пародонта.

Таблица 1.

ВОЗРАСТНО-ПОЛОВОЙ СОСТАВ ПАЦИЕНТОВ, ПРОЛЕЧЕННЫХ С ПРИМЕНЕНИЕМ БТС-ТЕРАПИИ

Заболевание тканей пародонта Пол Возрастные группы, лет Всего

до 30 30-39 40-49 50-59 60 + абс.ч %

Гингивит Мужчины 5 2 8 5 1 21 8,1

Женщины 1 6 16 3 1 27 10,4

Оба пола 6 8 24 8 2 48 18,5

Пародонтит Мужчины 4 5 11 13 3 36 13,9

Женщины 3 6 8 10 4 31 11,9

Оба пола 7 11 19 23 7 67 25,8

Мукозит и периимплантит Мужчины 1 6 5 5 2 19 7,3

Женщины 0 6 12 10 0 28 10,8

Оба пола 1 12 17 15 2 47 18,1

Периодонтит Мужчины 4 5 14 6 5 34 13,1

Женщины 7 10 26 12 9 64 24,6

Оба пола 11 15 40 18 14 98 37,7

Итого Мужчины 14 18 38 29 11 ПО 42,3

Женщины 11 28 62 35 14 150 57,7

Оба пола 25 46 100 64 25 260 100,0

Пациенты основной группы были распределены на 4 подгруппы в соответствии с имеющимися у них заболеваниями: хронический гингивит (локальный и генерализованный), хронический генерализованный пародонтит (легкий, средний, тяжелый), осложнения зубной имплантации (мукозит и периимплантит), периодонтит (острый и хронический). Наибольшую группу составили пациенты в возрасте 40—49 лет -100 человек (38,5 %), минимальное число пациентов было в возрасте до 30 (9,6%) и старше 60 лет (9,6%). 48 человек (18,5%) отмечали наличие аллергии на различные лекарственные вещества, включая антибиотики.

Стоматологическое обследование включало сбор анамнеза и клиническое обследование, проводившееся по классической схеме: определялось количество зубного налета, наличие над- и поддесневых зубных отложений, состояние мягких тканей полости рта, глубина пародонтальных карманов. Для оценки тяжести патологического процесса в тканях пародонта определялась степень подвижности зубов по методу А. И. Евдокимова (1966). Гигиеническое состояние паро-донта оценивалось по величине индекса гигиены Федорова - Володкиной (1964, 1971). Проба Шиллера - Писарева (1963) проводилась для диагностики хронического воспаления десны. Для выявления гноя в пародонтальных карманах проводилась проба Кечке. Об интенсивности воспалительных и деструктивных процессов в пародонте, а также об их динамике в процессе лечения судили по уровню индекса CPITN (Ainamo A. et al., 1982).

Для объективной оценки состояния полости рта и наблюдения в динамике за результатом лечения использовались рентгенологические методы. Ортопан-томограммы выполнялись на ортопантомографе Planmeka Proline 2002 (Финляндия); компьютерная визиография — на радиовизиографе фирмы Schick Technologies, Inc. (США). Для визуальной фиксации результатов проведенного лечения каждому больному были сделаны фотоснимки цифровой камерой Olympus (фирма Olympus optical со., ltd, Япония) и пленочной фотокамерой YASHICA dental 3.

Полученные до лечения, спустя месяц, 6 месяцев, один и два года после БТС-терапии данные фиксировались в карте стоматологического больного.

Для отслеживания процессов репаративной регенерации костной ткани альвеолярных отростков челюстей под воздействием лечения нами использовались данные денситометрии - ультразвуковой эхоостеометрии, полученные с помощью прибора «Эхоостеометр ЭОМ - 02» (Литва). Метод основан на определении состояния минерализованного матрикса кости по скорости прохождения ультразвука (Логинова Н. К., 1994).

Центральную роль в регуляции противомикробной защиты играют цитоки-ны - полипотентные, гормоноподобные белки, которые синтезируются клетками моноцитарно-макрофагальной системы и являются главными неспецифическими медиаторами иммунного ответа. Баланс провоспалительных (интерлей-кины 1 а, 6, 8, и фактор некроза опухоли) и противовоспалительных (интерлей-кин 10) цитокинов определяет тяжесть воспаления и поражение тканей паро-донта (Пинегин Б. В., 2004; Мащенко И. С, 2002; Roep et al., 2002). Цитокино-вый статус определялся двухфазным иммуноферментным сэндвич-методом с использованием наборов реактивов фирмы CYTELISA™ (Франция). Исследовали сыворотку крови и смывы из полости рта 96 пациентов основной и контрольной групп с воспалительными заболеваниями тканей пародонта до и спустя месяц после проведения БТС-терапии. Концентрацию

IL-la, 6, 8,10, и TNFa определяли на иммуноферментном анализаторе ANTHOS 2010 (Франция) иммуноферментным методом.

В патогенезе воспалительных заболеваний пародонта ведущим звеном является нарушение микроциркуляции, определяющее течение капиллярно-трофических процессов. При прогрессировании патологического поражения происходят значительные гемодинамические и реологические сдвиги. Своевременная и объективная регистрация этих изменений важна для диагностики и эффективного лечения заболеваний тканей пародонта. Для исследования состояния микроциркуляции использовались результаты ультразвуковой фло-уметрии, осуществляемой с помощью прибора «Минимакс-Допплер-К», разработанного фирмой «Минимакс» (г. Санкт-Петербург). Прибор снабжен набором датчиков и имеет компьютерное обеспечение. В исследовании применялся датчик с частотой сигнала 20 МГц, что позволило оценить гемодинамику на глубине от 0 до 0,8 см не только мягких, но и костных тканей с различной плотностью. Состояние кровотока в сосудах пародонта определялось по данным спектрального анализа допплеровского сигнала. Кровоток на ультразвуковой доп-плерограмме оценивался с учетом качественных характеристик: форма доппле-рограммы, соотношение элементов допплерограммы, распределение частот в спектре, направление кровотока, звуковые характеристики допплеровского сигнала. Количественная оценка кровотока основывалась на измеряемых параметрах допплерограммы (амплитуда, частота, распределение частот, импульсные вариации) и рассчитываемых на их основе индексов: индекс пульсации (индекс Геслинга), характеризующий упруго-эластические свойства артерий; индекс Пурсело, отражающий периферическое сопротивление кровотоку дистальнее места измерения (Козлов В. А., 2000; Трезубое В. Н. с соавт., 2003; Орехова Л. Ю. с соавт., 2004).

Микробиологические исследования проводились до и после курса БТС-терапии. Идентификацию выделенных культур и определение их чувствительности к антибиотикам осуществляли с помощью совмещенного с компьютером полуавтоматического бактериологического анализатора autoSCAN-4 фирмы Baxter-Dade (США).

Статистическая обработка полученных материалов и их графическое представление были произведены на компьютере IBM PC/AT с использованием программ STATISTICA, ARM S, Excel 2000.

БТС-терапия в клинике лазерной стоматологии осуществлялась нами в соответствии с разработанными в исследовании алгоритмами.

Радахлорин в виде 0,1%-ного геля наносился тонким слоем из расчета 0,1 мл на 1 см2 поверхности воспаленной слизистой, от десневых сосочков

до переходной складки, накрывался индивидуальными эластичными каппами (свидетельство на полезную модель № 16906, 28.08.00 г.), экспонировался 5-10 минут в соответствии с рекомендациями фирмы-производителя ООО «РАДА-ФАРМА», после чего излишки геля удалялись и поверхность подвергалась воздействию диодного лазера (табл. 2).

Таблица 2.

АЛГОРИТМ БТС-ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГИНГИВИТА

^ч Заболевание Параметры Генерализованный Локальный

Ремиссия Обострение Ремиссия Обострение

Фотосенсибилизатор радахлорин 0,1%-ный гель, 0,1 мл на 1 см2 поверхности

Световод Гибкий пластиковый Универсальный с плоским торцом

Режим излучения Суперимпульсный: импульс 0,1 сек., пауза 0,1 сек.

Плотность энергии, Дж/см2 100 150-200 100 150-200

Время воздействия, сек. при мощности 0,5 Вт 690 1035-1380 180 265-360

при мощности 1,0 Вт 340 510-680 90 130-180

Методика воздействия Контактная Дистантная: расстояние между излучающей насадкой и облучаемой поверхностью 5,5 см

Число полей облучения, обрабатываемых за 1 сеанс 4-6 1

Число сеансов БТСТ 3 через день

При лечении хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести и тяжелого, а также периимплантита радахлорин использовался в виде раствора и геля. Раствор радахлорина в концентрации 57,6 цМ вводили

по типу инфильтрационной анестезии из расчета 0,1 мл в области каждых 3 зубов и активировали диодным лазером (табл. 3,4).

АЛГОРИТМ БТС-ТЕРАПИИ ПАРОДОНТИТА

Таблица 3.

Таблица 4.

АЛГОРИТМ БТС-ТЕРАПИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ЗУБНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

^ч^ Заболевание Параметры ^^ Мукозит Периимплантит

Фотосенсибилизатор радахлорин 0,1%-ный гель 0,1 мл на 1 см2 поверхности 0,1%-ный гель 0,1 мл на 1 см2 поверхности и 57,6 цМ раствор

Световод Универсальный с плоским торцом

Режим излучения Суперимпульсный: импульс 0,1 сек., пауза 0,1 сек.

Плотность энергии, Дж/см2 100-150

Время воздействия, сек. при мощности 0,5 Вт 180-260

при мощности 1,0 Вт 90-130

Методика воздействия Дистантная: расстояние между насадкой и облучаемой поверхностью 5,5 см

Число полей облучения за 1 сеанс 1

Число сеансов БТСТ 3 через день 1 до операции и 3 после операции через 1-2 дня

При БТС-терапии периодонтита 57,6 цМ раствор радахлорина вводился внутриканально с помощью тупой иглы и по переходной складке инъекционно из расчета 0,03 мл на 1 зуб. Через 5-10 минут, используя световод для эндодон-тического лечения, внутриканально активировали радахлорин. Далее использовали универсальный световод с плоским торцом (табл. 5).

Таблица 5.

АЛГОРИТМ БТС-ТЕРАПИИ ПЕРИОДОНТИТА

Посещение Параметр Первое Последующие

Фотосенсибилизатор радахлорин 57,6 цМ раствор внутриканально 0,1%-ный гель, 0,1 мл на 1 см2 поверхности

Световод Эндодонтический Универсальный с плоским торцом

Режим излучения Суперимпульсный: импульс 0,1 сек., пауза 0,1 сек.

Плотность энергии, Дж/см2 300 100

Размер гранулемы, мм От-сутств ует 0-24 25-50

Время воздействия, сек. при мощности 0,1 Вт 38,4 144 576

при мощности 0,2 Вт 19,2 72 288

при мощности 0,3 Вт 12,8 48 192

при мощности 0,5 Вт 180

при мощности 1,0 Вт 90

Методика воздействия Внутриканально Дистантная: расстояние между излучающей насадкой и облучаемой поверхностью 5,5 см

Число сеансов БТСТ 1 1 3-4 через день

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Данные микробиологического исследования in vitro показали, что два основных возбудителя воспалительных процессов в полости рта — Streptococcus pyogenes и Bacteroides fragilis - могут быть уничтожены радахлорином, сенсибилизированным красным светом диодного лазера (длина волны 662 нм). При этом существует прямая зависимость бактерицидного эффекта от концентрации фотосенсибилизатора и свойств лазерного излучения, таких как режим

(постоянный, импульсный, суперимпульсный), мощность и плотность энергии, а также экспозиции облучения. Экспонирование Streptococcus pyogenes и Вас-teroides fragilis только светом лазера различной мощности (от 0,5 до 2 Вт) при плотности энергии от 20 до 400 Дж/см2 в отсутствие радахлорина не дало достоверного снижения lg КОЕ/мл (р > 0,05), что подтверждает отсутствие бактерицидного действия лазерного излучения в исследуемых параметрах. Воздействие на бактерии радахлорина в концентрации от 0,9 до 57,6 цМ в отсутствие света лазера также не обеспечивает бактерицидного эффекта, так как число КОЕ до и после обработки фотосенсибилизатором достоверно не изменялось.

В серии экспериментов со Streptococcus pyogenes бактерицидный эффект наблюдался при использовании радахлорина в концентрации 14,4 цМ во всех чашках Петри и плотности энергии 20, 100 и 400 Дж/см2, мощности излучения 1 Вт (табл. 6). Наиболее эффективным было использование радахлорина вместе с лазерным излучением в импульсном (импульс 1 сек., пауза 1 сек.) и суперимпульсном (импульс 0,1 сек., пауза 0,1 сек.) режимах.

Таблица 6.

ДЕЙСТВИЕ ФОТОСЕНСИБИЛИЗАТОРА РАДАХЛОРИНА И ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ МОЩНОСТЬЮ 1 ВТ НА STREPTOCOCCUS PYOGENES (lg КОЕ/мл, M+m; контроль роста 6,4+0,1)

Облигатный анаэроб Bacteroides йад^ оказался более устойчивым к воздействию БТС-терапии. Для получения бактерицидного эффекта необходимо использовать более высокие концентрации радахлорина (57,6 цМ^ и увеличивать плотность энергии до 400 Дж/см2 при всех режимах излучения (табл. 7).

Таблица 7.

СОВМЕСТНОЕ ДЕЙСТВИЕ ФОТОСЕНСИБИЛИЗАТОРА И ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ МОЩНОСТЬЮ 1 ВТ НА BACTEROIDES FRAGILIS (^ КОЕ/мл, М±m; контроль роста 6,7±0,1)

Плотность энергии, Дж/см2 Концентрация радахлорина, цМ

1,8 3,6 7,2 14,4 28,8 57,6

20 6,7±©,1 6,7±0,

100 6,7±0,

400 6,7±0.

Режим непрерывный

6,7±0,1 6,7±0,1

6,(WI,2 6ДЫМ 6,«±0,2

5,0±0Д 5,0±0,1 4,7±0,1

5,0±0,1

0

Режим импульсный

20 6,7*0,2 6.7±0,1 6,7±<i 1 6 '±0,1 6,7±0Л

100 6.6 ¿(1.1 6.0:1(1.2 «пяти!

400 6,6±n,i

| Режим суперимпульсный |

20 6,7*0.2 5,9±0,1

100 ■ШаНИШН 5.o±o,i i Ч 1+ft 1 I Ч л+ñ 9

400 4,7±0,1 | 4,8±0,1 | 4,7±0Д о- и

бактерицидный эффект

_] достоверное снижение числа КОЕ/мл (Р<0,05) по сравнению с предыдущим в данном столбце

| изменение числа КОЕ/мл по сравнению с предыдущим в данном столбце или с контролем не достоверно (Р>0,05)

Исследование различных режимов излучения и плотностей мощности излучения при БТС-терапии в эксперименте in vivo показало, что при мощности излучения 1 Вт и плотности энергии от 100 до 400 Дж/см2 в постоянном, импульсном и суперимпульсном режимах температура окружающих тканей не превышала критического порога 47° С. При увеличении мощности излучения

до 2 Вт в постоянном режиме излучения

плотности энергии

100, 200 и 400 Дж/см2 температура повышалась до 50°, 54° и 63° С соответственно. В импульсном режиме излучения (время импульса 1 сек., пауза 1 сек.) независимо от плотности энергии температура тканей повышалась до 53° С. В суперимпульсном режиме (время импульса 0,1 сек., пауза 0,1 сек.) также независимо от плотности энергии температура повышалась до 59° С. Таким образом, с учетом глубины проникновения тепловой энергии (=10 мм), а также сложной гистоархитектоники тканей полости рта при проведении БТС-терапии максимальная мощность излучения должна быть не более 1 Вт и плотность энергии менее 400 Дж/см2 для обеспечения термической безопасности лечения (рис. 1).

и

Рис. 1. Зависимость температуры ткани от параметров лазерного излучения при БТС-терапии в эксперименте

Результаты микробиологического изучения влияния БТС-терапии на процесс экспериментального воспаления тканей пародонта животных показали, что в схемах с использованием раствора радахлорина и суперимпульсного режима уже на второй день после лечения отмечалась полная элиминация Streptococcus pyogenes из ткани, а при непрерывном режиме происходило снижение КОЕ/мл в 10 000 раз по сравнению с контролем. При использовании схем лечения с 0,1-ным % гелем радахлорина и лазерного излучения как при непрерывном, так и при суперимпульсном режимах наблюдалась полная ликвидация Streptococcus pyogenes также на вторые сутки после лечения. Проведенные исследования позволили оценить эффект БТС-терапии in vivo и обосновали возможность клинического применения данного метода при лечении воспалительных заболеваний полости рта.

Сравнительная патоморфологическая характеристика репаративных процессов после применения различных схем БТС-терапии экспериментального воспаления тканей пародонта у животных показала, что уже на второй день после БТС-терапии у собак, лечение которым проводилось с использованием импульсного режима лазерного излучения и раствора радахлорина, лучше был выражен пролиферативный процесс, который преобладал над процессами альтерации и экссудации. Эпителий имел хорошо выраженную структуру. Базальный, шиловидный, зернистый и блестящий слои были полностью сформированы на всем протяжении. Клетки слоев хорошо дифференцировались. В соединительной ткани происходила пролиферация соединительно-тканных элементов. Особенно хорошо она была выражена вокруг кровеносных сосудов (рис. 2).

При гистологическом исследовании слизистой оболочки контрольной стороны альтеративные и экссудативные процессы обнаруживали в эпителиальном и собственных слоях. В собственном слое отмечалась диффузная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, единичными моноцитами и небольшим количеством лимфоцитов. Отмечались некроз и десквамация эндотелия стенок сосудов. Клетки всех слоев эпителия были охвачены некротическими и дистрофическими процессами, и поэтому слои не дифференцировались (рис. 3).

Рнс. 2. Эпителий собак на 2-й день Рис. 3. Эпителий собак на 4-е

после БТС-терапии сутки после заражения (контроль)

(четвертые сутки после заражения) Окраска гематоксилин-эозином, х 100 Окраска гематоксилин-эозином, х 100

На четвертые сутки после БТС-терапии патологических изменений в клетках не отмечалось. В глубине собственного слоя имелись участки, состоящие из зрелой грануляционной ткани, в то время как на контрольной стороне воспалительный процесс имел место в эпителиальном и собственном слоях и характеризовался некрозом клеток. На седьмой день, на контрольной стороне еще не завершилось формирование слоев эпителия, имелись участки инфильтрации лимфатическими клетками.

Результаты клинических исследований показали, что БТС-терапия гингивита в соответствии с разработанным алгоритмом привела к положительной динамике у всех обследуемых. Фиксировалась несомненная редукция признаков воспаления десен в течение двух лет наблюдения. Гигиеническое состояние полости рта было стабильно хорошим: ГИ - 1,17; РМА - 5,12; CPITN — 0 (табл. 8). Двухлетнее наблюдение подтвердило наличие длительной стойкой ремиссии у всех пациентов, получивших один курс БТС-терапии. Редукция показателя CPITN за два года составила 100%, индекса гигиены полости рта ГИ - 53,8%, индекса РМА - 76,6%.

При обострении хронического гингивита количество высеваемых микроорганизмов в большинстве случаев было обильным (106КОЕ), в стадии ремиссии -умеренным (Ю4-Ю5КОЕ). Задачей БТС-терапии было добиться снижения количества микроорганизмов до Ю2-Ю3КОЕ, т. к. микробиоциноз при гингивите

состоял из сапрофитных резидентных микроорганизмов, а к воспалению приводило увеличение их количества. Выбранный режим БТС-терапии минимизировал вероятность возникновения дисбактериоза и кандидоза

Таблица 8.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГИНГИВИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ БТС-ТЕРАПИИ

Методы диагностики До лечения После лечения через Темп прироста за 2 года, %

Р ±ш 6 месяцев 2 года

Р ±ш Р ±т

Клинические индексы „ , ^ _ „„ „

ГИ 2,23 0,14 1,27 0,08 1,03 0,08 -53,8

СРШЧ 1,83 0,29 0,36 0,04 0 -100,0

Эхоостеометрия, м/с

| 1597,6,0 | 4,1 1739,0 | 5,7 | 1768,6 6,3 тЯШк +12,5

: ТзШШФшШШШШША ШШШШШШ^Г"" 71 щг

Средняя линейная скорость, см/с 1,21 0,06 1,29 0,07 1,32 0,10 +9,3

Средняя объемная скорость, мл/с 0,09 0,01 0,10 0,02 0,10 0,01 +10,8

Индекс Геслинга, у. е. 2,16 0,01 2,17 0,10 2,18 0,09 +0,6

Индекс Пурсело, у. е. 0,83 0,03 0,86 0,08 0,89 0,09 +6,5

Рентгеновские снимки не информативны для определения эффективности лечения гингивита. Использованный нами метод эхоостеометрии, являясь объективным, неинвазивным и простым в исполнении, позволил проследить динамику изменения плотности костной ткани и подтвердить эффективность воздействия БТС-терапии на остеобластическую активность костной ткани альвеолярных отростков. Так, уже через один месяц плотность костной ткани у пациентов с хроническим гингивитом составила 1666,2±3,6 м/с, что существенно выше, чем до лечения (1597,6±4,1 м/с). За два года после БТС-терапии плотность костной ткани у пациентов с хроническим гингивитом возросла по сравнению с исходной на 12,5% и практически соответствовала норме. У пациентов контрольной группы за этот же срок показатель ЭОМ возрос лишь на 2,5%.

В течение всего срока наблюдения фиксировалось статистически достоверное улучшение микроциркуляции у пациентов с гингивитом, в комплексное лечение которых была включена БТС-терапия: темп прироста показателей линейной и объемной скоростей кровотока в течение двух лет составил в зоне мобильной десны МД 9,2% и 9,5%, в зоне прикрепленной десны ПД - 9,3% и 10,8%, в зоне переходной складки ПС - 12,2% и 12,4%. К концу исследования состояние микроциркуляции практически соответствовало норме. В контрольной группе показатели в зоне мобильной десны улучшились всего на 2,5% и 2,9%, в зоне прикрепленной десны - на 6,8% и 7,9%, в зоне переходной складки - на 9,3% и 9,2% соответственно, так и не достигнув уровня нормы.

Положительная динамика при лечении пародонтита наблюдалась у пациентов независимо от тяжести патологического процесса. У пациентов с пародон-титом легкой степени тяжести через месяц после лечения отсутствовали признаки воспаления пародонта. Показатели, характеризующие состояние пародон-та, свидетельствовали о результативности проведенной терапии. Глубина паро-донтальных карманов была близка к норме и составляла в среднем 2,0±0,05 мм. Гигиенические показатели оставались стабильно хорошими в течение всего исследуемого периода (табл. 9). Через два года у пациентов с хроническим пародонтитом после БТС-терапии индекс CPITN был равен 0,11 ±0,04, то есть за два года исследования редукция показателя составила 93,5% от исходных данных.

Таблица 9.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРОДОНТИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ БТС-ТЕРАПИИ

Методы диагностики До лечения После лечения через Темп прироста за 2 года,%

Р ±т 6 месяцев 2 года

Р ±т Р ±т

'ШЬтяав&ШшЫГ

ги легкий 1,9 0,20 1,1 0,21 1,1 0,19 -42,1

средний 2,3 0,22 1,3 0,16 1,4 0,10 -39,1

тяжелый 2,5 0,31 1,3 0,30 1,4 0,20 -44,0

СРГПЧ легкий 1,8 0,18 0,7 0,07 0,1 0,04 -94,4

средний 2,3 0,22 0,8 0,03 0,8 0,03 -65,2

тяжелый 3,2 0,24 1,4 0,23 1,1 0,24 -65,6

Эхоостеометрия, м/с

легкий 1547,2 12,0 1730,0 13,4 1754,2 14,0 +13,4

средний 1506,8 10,5 1700,0 11,8 1772,1 13,4 +17,6

тяжелый 1317,2 2,2 1572,0 >г*г 8,0 1639,9 9,0 +24,5

Средняя линейная скорость, см/с 0,95 0,08 1,21 0,10 1,22 0,08 +28,9

Средняя объемная скорость, мл/с 0,07 0,01 0,09 0,02 0,09 0,02 +29,6

Индекс Геслинга, у. е. 2,04 0,05 2,18 0,19 2,18 0,09 +7,2

Индекс Пурсело, у. е. 0,75 0,04 0,84 0,04 0,84 0,06 +12,0

Данные рентгенографии коррелировали с показателями клинических индексов. Через 6 месяцев контрольная рентгенография показала начинающееся уплотнение кортикальной замыкательной пластинки и исчезновение очагов ос-теопороза, а также остаточную резорбцию до 1/3 длины корня без признаков прогрессирования. Спустя один год остаточная резорбция сохранилась лишь локально, чаще во фронтальном отделе нижней челюсти, очаги остеопороза от-

отсутствовали. У пациентов контрольной группы кортикальная замыкательная пластинка отсутствовала, очаги остеопороза не регрессировали.

Уровень плотности костной ткани у больных пародонтитом является одним из важнейших прогностических критериев. Анализ динамики показателей ЭОМ в процессе лечения, несомненно, важен для коррекции и оценки его эффективности. По данным эхоостеометрии, у пациентов с легкой степенью паро-донтита темп прироста за два года после БТС-терапии достиг +13,4%. У пациентов к концу периода наблюдения показатель ЭОМ составил 1754± 14,0 м/с по сравнению с исходным до лечения 1547,2± 12,0 м/с (р<0,01), что свидетельствует об эффективном воздействии БТС-терапии не только на очаг воспаления, но и на костную ткань. Наибольший прирост плотности костной ткани наблюдался в первые 6 месяцев (+11,8%), а в последующие полтора года составил лишь + 1,6%.

Через один год результаты клинического обследования подтвердили наличие стойкой ремиссии у пациентов с пародонтитом средней степени тяжести, уменьшение показателя CPITN с 2,31±0,02 до 0,77±0,03 в отличие от контрольной группы, где он был в 3 раза выше (2,14±0,50). Гигиенический индекс также снизился: с 2,30±0,22 до 1,31±0,27. Редукция значений клинических индексов за два года: CPITN — 64,4%, ГИ — 41,1%; в контрольной группе соответственно 9,6% и 39,4%.

У пациентов с хроническим пародонтитом средней тяжести на рентгенограммах и визиограммах через месяц после БТС-терапии изменения не выявлялись, а данные ЭОМ свидетельствовали о достоверном увеличении плотности костной ткани: с 1506,8±10,5 м/с до 1561,0±10,8 м/с (р<0,01%), то есть на 3,6%, а в контрольной группе - с 1513,0±7,7 м/с до 1537,2±7,8 м/с, (+1,5%). Спустя 6 месяцев после лечения плотность альвеолярного отростка увеличилась на 8,9% (1700,0± 11,8 м/с), в контрольной же составила 1580,2±8,0 м/с и более не увеличивалась. Тенденция к уплотнению костной ткани у пациентов основной группы прослеживалась все два года, и к концу изучаемого периода показатель достиг 1772,1± 13,4 м/с (+17,6%).

У больных с тяжелой степенью пародонтита через 6 месяцев после БТС-терапии патологическая подвижность зубов не наблюдалась. На рентгенограммах пациентов отмечалось исчезновение очагов остеопороза, повышение четкости контуров межальвеолярных перегородок. Прослеживалась тенденция к нормализации показателей индексной оценки клинического состояния тканей паро-донта.

Через 12 месяцев после лечения у пациентов, пролеченных с использованием БТС-терапии, произошло значительное уменьшение глубины пародонталь-ных карманов и воспалительной реакции в десне. В течение года у этих больных не было обострения заболевания. Рентгенологически отмечено уменьшение очагов остеопороза, уплотнение компактных пластинок, приостановление резорбции костной ткани межальвеолярных перегородок. Показатели клинических индексов: CPITN 1,39±0,22, ГИ 1,34±0,30, практически не отличались от показателей полугодовой давности.

К концу второго года наблюдения у пациентов регистрировалась стойкая ремиссия, отсутствовало прогрессирование заболевания. Глубина

ных карманов составила в среднем 2,8±0,2 мм. Признаков воспаления не было. Клинические индексы: CPITN 1,12±0,24, ГИ 1,31±0,28 - уменьшились за два года на 65,3% и 48,4% соответственно.

Пародонтит тяжелой степени характеризуется существенным снижением скорости распространения ультразвука по кости. До проведения комплексного лечения у больных с тяжелым пародонтитом показатель ЭОМ составлял всего 1317,2±2,2 м/с. Через один месяц после БТС-терапии у пациентов отмечалось увеличение скорости прохождения ультразвука: 1451,6±7,4м/с, что на 10,2% выше исходных данных (р<0,05), а в контрольной - 1366,6±5,7 м/с (+4,8%). По данным же рентгенографического исследования, в костной ткани в это время изменений обнаружено не было. Через 6 месяцев после БТС-терапии показатель ЭОМ составил уже 1572,0±8,0 м/с, то есть увеличился на 18,5% (р<0,01). К концу исследования произошло существенное уплотнение структуры кости: значения ЭОМ составили 1639,9±9,0 м/с (1442,8±6,0 м/с в контрольной группе), а темп прироста за два года +24,5%.

Нарушениями микроциркуляции при различных формах парадонтита определяют течение капиллярно-трофических процессов. При прогрессирова-нии патологического поражения тканей пародонта происходит повышение посткапиллярного сопротивления, снижение числа функционирующих капилляров, нарушение трофики пародонта и, как следствие, накопление в тканях вазо-активных и биологически активных веществ, что усугубляет гемодинамические и реологические сдвиги. После комплексного лечения с использованием БТС-терапии прослеживалась четкая тенденция к улучшению состояния микроциркуляции. Темп прироста средней линейной скорости Vam за два года в зоне мобильной десны МД составил +22%. В зоне прикрепленной десны ПД темп прироста средней линейной скорости за два года был еще выше: +28,9%. Именно в зонах мобильной десны МД и прикрепленной десны ПД до лечения фиксировались наиболее серьезные нарушения состояния микроциркуляторного русла, как в мягких тканях, так и в альвеолярном отростке. В течение полугода после БТС-терапии гемодинамика постепенно улучшилась. В последующие сроки наблюдалась стабилизация состояния микроциркуляции, свидетельствующая о стойкой ремиссии патологического процесса.

До проведения БТС-терапии хронического пародонтита выявлено высокое содержание в исследуемом материале аэробной, факультативно-анаэробной и анаэробной микрофлоры, в том числе пародонтопатогенных видов. Уже после проведения первого сеанса БТС-терапии отмечался выраженный антибактериальный эффект в отношении грамположительных факультативно-анаэробных бактерий, а в отношении грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий - после второго сеанса лечения. В то же время тотального подавления численности всех групп микроорганизмов и повышения высеваемости грибов рода Candida не выявлено.

У пациентов с осложнениями зубной имплантации: мукозитом и периим-плантитом, — через 6 месяцев после комплексного лечения, включающего БТС-терапию, мягкие ткани, окружающие имплантаты, не имели признаков воспаления, были бледно-розового цвета и плотной консистенции. Индекс гигиены полости рта после БТС-терапии составлял у пациентов с мукозитом

1,1 ±0,19 балла, с периимплантитом - 1,3±0,28 балла Индекс CPITN у пациентов с периимплантитом составил 0,6±0,10 (табл. 10)

Таблица 10.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ЗУБНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ БТС-ТЕРАПИИ

До лечения После лечения через | Темп

Методы диагностики б месяцев 2 года | прироста

Р ±ш ±ш ±т за

2 года,%

МУКОЗИТ |

Клинические нааексы ут у/у ^....... "Я"?. * ".""Г

ги 1,8 0,21 1,1 0,19 1,3 0,21 -27,8

СРГПУ 1,7 0,33 0,4 0,06 0,1 0,02 -41,2

Эхоосгеометрия» м/с I

Уитряшчкппая к.пт 1602.0 14,8 тпыТП 1756.0 16 2 шш 18,2 | 1 +12,4

Средняя линеиная скорость, см/с 1,21 0,08 1,31 0,09 --- иг 0,08 +9,3

Средняя объемная скорость, мл/с 0,09 0,03 0,10 0,04 0,10 0,04 +9,9

Индекс Геслинга, у.е. 2,16 0,11 2,17 0,09 2,18 0,99 +0,6

Индекс Пурсело, у.е. 0,83 0,08 0,88 0,08 0,89 0,08 +6,6

ПЕРИИМПЛАНТИТ |

7

ги 2,3 0,49 1,3 0,28 1,4 0,30 -39,1

СРГПЧ 2,6 0,42 0,6 0,10 0,7 0,11 -73,1

I Эхоостеометрия, м/с 1

1 | 1487,0 | 17,4 ' | 1654.8 19,4 | 1716.5 | 20.7 1 1 +15.4 |

шшшш, ШшШЙшк ¡ШяшШ

Средняя линейная скорость, см/с 0,57 0,05 0,94 0,08 0,96 0,09 +67,9

Средняя объемная скорость, мл/с 0,04 0,01 0,07 0,01 0,07 0,01 +67,4

Индекс Геслинга, у. е. 2,28 0,07 2,19 0,10 2,18 0,09 -4,0

Индекс Пурсело, у. е. 0,66 0,02 0,84 0,02 0,84 0,01 +27,6

У пациентов с периимплантитом данные визиографии, проведенной через 6 месяцев после БТС-терапии и хирургического вмешательства, показали существенное увеличение плотности кости непосредственно в периимплантатной области по сравнению с первоначальной ситуацией. Это свидетельствовало о создании на границе имплантат - кость костных структур и формировании плотной компактной пластинки, отделяющей имплантат от прилежащего губчатого вещества Такая костная структура обеспечивает морфофункциональную адекватность имплантата и тканевого комплекса зубочелюстной системы пациента в целом.

Через год у пациентов не было признаков рецидива. Глубина околоимплан-татной бороздки не превышала 1,5-2 мм, признаки воспаления отсутствовали. Повторное рентгенологическое исследование показало, что вокруг стабильных имплантатов определялась нормальная губчатая кость, а состояние пародонта вокруг сохранившихся зубов соответствовало норме. Ангулярной потери кости в области шейки имплантатов, характерной для периимплантита, а также разряжения костной ткани на границе имплантат - кость не наблюдалось. В течение двухлетнего наблюдения у 5 пациентов с периимплантитом было обнаружено увеличение глубины околоимплантатной бороздки до 4 мм, что потребовало повторного вмешательства, но ни один имплантат не был удален. У 90,4% пациентов в течение двух лет после БТС-терапии рецидива воспаления не было.

Данные рентгенографии и компьютерной визиографии, позволившие в динамике оценить состояние участков между имплантатами и костной тканью, свидетельствовали, что во всех случаях использования БТС-терапии отсутствовали признаки деструкции кости в отдаленные сроки наблюдения при пользовании ортопедическими конструкциями с опорой на имплантаты (рис. 4,5).

Рис. 4. Рентгеновский снимок Рис. 5. Рентгеновский снимок через два имплантата в области 46-го зуба до года после БТС-терапии

лечения

У группы пациентов с осложнениями зубной имплантации данные ЭОМ являлись наиболее ранним индикатором эффективности лечения. Плотность кости в месте имплантации (1800,1± 18,2 м/с) у пациентов с мукозитом в анамнезе к концу второго года достигла показателя здоровых из группы сравнения (р>0,05). У пациентов, имевших в анамнезе периимплантит, темп прироста за два года наблюдения составил +15,4%: показатель эхоостеометрии возрос с 1487,0+17,4 до 1716,5+20,7 м/с (р<0,01). Уплотнение кости наблюдалось уже в первый месяц после лечения (+4%), что указывает на существенное увеличение плотности костной ткани, в то время как на рентгенограммах в эти сроки изменения еще не фиксировались.

Наиболее быстро восстановление микроциркуляции происходило в течение первого месяца после БТС-терапии периимплантита. Так, темп прироста значений средней линейной скорости в зоне мобильной десны МД составил + 32,4%, в зоне прикрепленной десны ПД — +48,5%. Всего же за первые полгода темп прироста составил соответственно +58% и +65,3%. Объемная скорость кровотока в зоне мобильной десны МД за месяц увеличилась на 32,9%, а за полгода - на 58,5%. В зоне прикрепленной десны ПД соответственно на 48,1% и 61,7%. В последующие полтора года эти значения были стабильны, приближаясь к норме, что указывает на отсутствие обострения заболевания.

Обострение в течение первых 3-5 дней после проведения курса БТС-терапии каналов зубов у пациентов с периодонтитом, которое потребовало бы приема противовоспалительных и обезболивающих средств, наблюдалось только у 3% пациентов. У пациентов с гранулематозным периодонтитом исчезли свищевые ходы и другие признаки воспаления. За время двухлетнего наблюдения у всех пациентов рецидива хронического периодонтита не было (рис. 6,7).

Рис. 6. Рентгеновский снимок 15-го Рис. 7. Рентгеновский снимок

зуба до лечения 15-го зуба через два года после

лечения

При рентгенологическом обследовании состояния периапикальных тканей через 6 месяцев, 1 и 2 года после БТС-терапии хронического гранулирующего периодонтита полная регенерация отмечена в 51,9% случаев, частичная - в 46,1%. При гранулематозном периодонтите увеличение очага деструкции не наблюдалось, полное восстановление тканей в периапикальной области

констатировалось в 47,8%, частичное - в 39,1%, ткани остались без изменений — в 13,1% случаев. Наилучшие результаты получены у пациентов с хроническим гранулирующим периодонтитом, у которых полное или частичное восстановление околоверхушечного очага деструкции достигнуто в 92,5% случаев против 86,9% у пациентов с гранулематозным периодонтитом.

Темп прироста показателя ЭОМ в группе пациентов с периодонтитом, получивших БТС-терапию, составил за два года +21,1%, в контрольной группе лишь 8,1% (табл. 11). Данные эхоостеометрии у пациентов с периодонтитом после БТС-терапии через месяц показали наличие тенденции к уплотнению костной ткани в очагах разрежения. Аналогичные признаки на рентгенограммах и при компьютерной визиографии проявились лишь спустя 6-12 месяцев после лечения верхушечного периодонтита.

Таблица 11.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ БТС-ТЕРАПИИ

Методы диагностики До лечения После лечения через Темп прироста за 2 года,%

6 месяцев 2 года

Р | ±ш Р | ±ш Р | ±ш

Эхоостеометрия, м/с

1340,5 3,9 1539,6 4,5 1623,8 4,8 +21,1

.....111

Средняя линейная скорость, см/с 0,94 0,09 1,30 0,09 1,32 0,09 +41,3

Средняя объемная скорость, мл/с 0,07 0,02 0,10 0,01 0,10 0,02 +40,8

Индекс Геслинга, у. е. 1,68 0,09 2,13 0,12 2,17 0,14 +29,5

Индекс Пурсело, у. е. 0,64 0,01 0,88 0,01 0,89 0,09 +39,5

Наше исследование показало, что содержимое каналов зубов включало различные виды анаэробных микроорганизмов. Зубы со значительной деструкцией периапикальных тканей содержали несколько видов бактерий. Чаще определялись монокультуры, чуть реже — микст-инфекции из двух возбудителей. БТС-терапия обеспечила полную санацию во всех без исключения случаях, то есть под воздействием сенсибилизированного лазерным излучением радахлорина происходила полная элиминация микрофлоры из корневых каналов. Рефрактерных к фотохимической стерилизации каналов не было.

При лечении периодонтита улучшение микроциркуляции произошло во всех участках десны в области причинного зуба. Восстановление трофики происходило и в костной ткани альвеолярного отростка, что повлекло за собой стимуляцию остеопластических процессов и, как следствие, исчезновение заапикальных дефектов в причинных зубах. В зоне мобильной десны через один

месяц после лечения средняя линейная скорость кровотока составила 1,093 см/с, что на 34% выше, чем до лечения, в контрольной же только на 11%. За первые 6 месяцев средняя линейная скорость увеличилась на 44,9%, что указывает на уменьшение стаза, отечности и улучшение трофики. Всего за два года показатель в зоне мобильной десны увеличился на 47%, в зоне прикрепленной десны на 41,3%, а в зоне переходной складки - на 42,8%. Аналогичной была динамика объемной скорости, отражающей трофические процессы в тканях пародонта. В контрольной группе темп прироста был меньше в 3—4 раза.

В патогенезе воспалительных заболеваний тканей пародонта значительна роль дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов. Повышенный уровень провоспалительных цитокинов при существенном снижении активности противовоспалительного цитокинового звена приводит к развитию воспаления. Изменение уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и смывах из полости рта при лечении воспалительных заболеваний тканей пародонта имеет диагностическое и прогностическое значение.

Анализ концентрации цитокинов в сыворотке крови и смывах ротовой полости больных воспалительными заболеваниями тканей пародонта показал, что степень клинической эффективности лечения больных фактически коррелирует со степенью изменений концентрации цитокинов. У пациентов проводимая БТС-терапия приводила к снижению уровня провоспалительных цитокинов в крови в 2-4 раза (табл. 12). Сходные изменения были получены и в смывах ротовой полости больных после проведенного лечения. Особенно существенным было снижение уровня ^-8 и TNFa (р<0,05).

Таблица 12.

УРОВЕНЬ ПРО- И ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ ^ш!) В СЫВОРОТКЕ КРОВИ И СМЫВЕ ИЗ ПОЛОСТИ РТА ПРИ БТС-ТЕРАПИИ

Цитокины Группа сравнения (здоровые) Основная группа

До лечения После лечения

^-1а Сыворотка 14,2±2,11 26,2+3,86 13,1+2,45

Смыв 5,86+0,95 26,2+3,22 13,6+2,55

П>-6 Сыворотка 4,6±0,28 36,2+4,22 22,8+3,30

Смыв Не обнаружен 18,2+3,6 6,4+1,02

П>-8 Сыворотка Следы 42,4+5,21 10,3+2,30

Смыв Не обнаружен 22,3+4,25 9,6+1,65

TNFa Сыворотка Не обнаружен 64,3+6,5 32,6+3,22

Смыв Не обнаружен 18,5+2,42 5,3+0,85

ПЛ0 Сыворотка 22,2+2,10 12,2+2,1 26,3+3,85

Смыв 16,2+1,15 10,2+0,89 13,4+2,48

приводит к достоверному стремлению всех показателей к уровню показателей здоровых лиц. В эффекте клинического улучшения основная роль принадлежит не только локальной, но и системной нормализации соотношения концентрации про- и противовоспалительных цитокинов.

Таким образом, БТС-терапия сочетает в себе управляемое бактериотокси-ческое действие активированного диодным лазером фотосенсибилизатора на очаг воспаления и биостимулирующее действие лазерного излучения, что обеспечивает усиление транскапиллярного кровообращения и улучшение реологии крови; стимуляцию процессов регенерации и остеоинтеграции костной ткани; активацию местных и общих механизмов иммунологической защиты; цитоки-новые реакции, обусловленные активацией макрофагов, лейкоцитов и лимфоцитов.

Эффективность БТС-терапии зависит от четкого соблюдения алгоритма лечения и параметров лазерного излучения. В этом случае достигается желаемый клинический результат. БТС-терапия является экологически чистым, высокоэффективным, малоинвазивным, имеющим минимум противопоказаний, экономически приемлемым методом лечения воспалительных заболеваний полости рта.

ВЫВОДЫ

1. В микробиологическом эксперименте in vitro бактерицидное действие на Streptococcus pyogenes оказывает суперимпульсный режим излучения диодного лазера при плотности энергии 200 Дж/см2 и концентрации фотосенсибилизатора радахлорина 3,6 jiM. Полное уничтожение Bacteroides fragilis наблюдается при плотности энергии 200 Дж/см2 и концентрации радахлорина 28,8 цМ.

2. БТС-терапия экспериментального воспаления тканей пародонта у животных позволяет добиться в течение 2-4 суток клинического выздоровления, что подтверждено результатами гистологического исследования: пролиферативные процессы преобладают над процессами альтерации и экссудации в отличие от контроля, где процессы альтерации и экссудации прослеживаются по всей толще эпителия и подлежащей соединительной ткани.

3. Излучение диодного лазера, используемого при проведении БТС-терапии, в установленных в эксперименте in vivo на животных параметрах не оказывает отрицательного термического воздействия на воспаленные ткани, так как их температура не превышает критического значения 47° С.

4. При проведении эндодонтического лечения зубов с хроническими деструктивными формами периодонтита бактерицидный эффект, подтвержденный результатами микробиологического исследования, возникающий под воздействием БТС-терапии, минимизирует вероятность рецидива заболевания и способствует долговременному функционированию зубов и реставрационных конструкций.

5. БТС-терапия воспалительных заболеваний тканей пародонта способствует ускорению остеогенеза, активации минерального обмена, что приводит к увеличению плотности костных структур челюстей: после БТС-терапии показатели эхоостеометрии составили через два года при хроническом локальном гингивите 1807,6± 11,7 см/с, при хроническом пародонтите легкой степени -1754,2±14,0, средней степени - 1772,1±13,4, тяжелой степени - 1639,9±9,0, при периимплантите - 1716,5±20,7, при хроническом периодонтите -1623,8±1,8 см/с, существенно превысив показатели до лечения.

6. Состояние микроциркуляции в мягких тканях полости рта после БТС-терапии значительно улучшается уже в первые месяцы: линейная и объемная скорости кровотока достигают нормы и остаются стабильными в отдаленные сроки наблюдения. Максимальная положительная динамика состояния микроциркуляции в тканях пародонта наблюдается после лечения периимплантита: за два года темп прироста линейной скорости Vam составил +61,5%, объемной скорости Qam - +62,5% в зоне мобильной десны - +67,9% и +67,4% соответственно в зоне прикрепленной десны.

7. БТС-терапия оказывает существенное влияние как на системные показатели уровня цитокинов, являющихся неспецифическими медиаторами иммунного ответа, так и на цитокины в очаге поражения, приводя к снижению основных про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови: ^-8 — в 4,1 раза, TNFa - в 2 раза, а также в ротовой полости: ^-6 - в 2,8 раза, TNFa - в 3,5 раза, и ликвидирует дисбаланс цитокинов, возникающий при воспалительных заболеваниях тканей пародонта.

8. Метод селективного подавления патогенной микрофлоры фотосенсибилизатором радахлорином, активированным диодным лазером в соответствии с разработанными нами алгоритмами, позволяет не только получить хороший клинический результат, но и добиться длительной ремиссии хронической патологии пародонта и улучшения морфо - функционального состояния зубочелю-стной системы в целом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс лечения воспалительных заболеваний тканей пародонта: хронического гингивита, хронического пародонтита, осложнений зубной имплантации, а также хронических деструктивных форм периодонтита -целесообразно включать БТС-терапию для повышения эффективности лечения, быстрой редукции признаков воспаления и достижения длительной ремиссии.

2. При проведении БТС-терапии для исключения термического повреждения окружающих тканей мощность излучения диодного лазера независимо от режима излучения не должна превышать 1 Вт, а плотность энергии должна быть меньше 400 Дж/см2.

3. Алгоритм лечения хронического гингивита (локального и генерализованного) включает последовательное нанесение на область воспаления 0,1%-ного геля радахлорина и активацию его лазерным светом с длиной волны 662 нм в суперимпульсном режиме и плотности энергии 100-200 Дж/см2. Курс лечения составляет 3 процедуры с периодичностью через день.

4. При БТС-терапии хронического генерализованного пародонтита легкой степени проводится один сеанс до закрытого кюретажа и три сеанса после кю-ретажа с использованием 0,1%-ного геля радахлорина и лазерного воздействия с плотностью энергии 150 Дж/см2. При пародонтите средней тяжести и тяжелом -один сеанс БТС-терапии до хирургического вмешательства (гингивэктомии и лоскутной операции) и три сеанса в послеоперационном периоде с использованием 57,6 цМ раствора радахлорина инъекционно и 0,1%-ного геля поверхностно. Режим лазерного излучения суперимпульсный, плотность энергии 200 Дж/см2.

5. Алгоритм эндодонтического лечения зубов с хроническими деструктивными формами периодонтита с применением БТС-терапии включает наряду с традиционными манипуляциями (открытие системы корневого канала, экстирпация его содержимого, расширение канала и т. д.) введение 57,6 цМ раствора радахлорина внутриканально и по свищевому ходу, а также инъекционно по переходной складке с последующей лазерной обработкой канала и апикальной зоны с помощью световода для эндодонтического лечения в суперимпульсном режиме и плотности энергии 300 Дж/см2, а также проекции апикального разряжения с помощью универсального световода в суперимпульсном режиме и плотности энергии 100 Дж/см2. После пломбирования канала в следующие 3-4 посещения раствор радахлорина вводится по переходной складке с последующим лазерным воздействием.

6. Алгоритм БТС-терапии с целью сохранения имплантатов при развитии периимплантита включает использование 0,1%-ного геля радахлорина поверхностно, раствора радахлорина инъекционно по переходной складке и лазерного излучения в супер импульсном режиме. Плотность энергии 100-150 Дж/см2. Один сеанс до и 3 сеанса после хирургического вмешательства на периимплан-татных тканях.

7. Для внедрения в стоматологическую практику БТС-терапии необходимо включение раздела, посвященного данному методу, в программу последипломного обучения врачей-стоматологов.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Монография, научные статьи и учебно-методические пособия

1. Высокоинтенсивная лазерная терапия при лечении пародонтита// Стоматология для всех. - 2000. - №2. - С. 23-26 (соавт. Рисованный СИ.).

2. СО2-лазер. Техника управляемой регенерации при лечении хронического генерализованного пародонтита // Стоматология для всех. - 2000. - №4. - С. 8-11 (соавт. Рисованный СИ.).

3. Иммунологические нарушения при заболевании парадонта и иммуноко-рекция // International Journal of immunorehabilitation. - 2000.- Vol. 2 (289). - P.88 (соавт. Рисованный СИ., Ханферян Р.А. и др.).

4. Лазеротерапия тяжелых форм пародонтита // Стоматология для всех. -2001. - №1. - С. 24-27 (соавт. Рисованный СИ.).

5. Целесообразность применения остеопластических материалов в комплексной терапии заболеваний пародонта // Сборник научных трудов СТАР «Лицензирование и аккредитация в стоматологии». - Сочи, 2001. - С. 146-150 (соавт. Песняк В.В., Рисованный СИ.).

6. Информационное значение ультразвуковой допплерографии в стоматологической практике // Материалы I Международной медицинской конференции «Высокие медицинские технологии XXI века». - Испания, Коста-Бланка, Бенидорм, 2002. - С. 146.

7. Результаты фотодинамического воздействия на некоторые патогенные микроорганизмы полости рта // Юбилейный сборник научных трудов «Вопросы стоматологического образования». - Москва - Краснодар, 2003. -С. 158-160.

8. Возможности использования лазера для профилактики и лечения паро-донтальных осложнений при протезировании несъемными зубными протезами //

Сборник научных работ «Новое в теории и практике стоматологии». - Ставрополь, 2003.- С. 255-259.

9. Динамика репаративных процессов в лазерной ране мягких тканей полости рта // Материалы научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии». - Ростов -на- Дону, 2003. - С.40-41 (соавт. Песняк В.В., Рисованный СИ.).

10. Динамика изменения микроциркуляции в период заживления раны при проведении предпротетической подготовки // Сборник научных работ «Новое в теории и практике стоматологии» - Ставрополь, 2003. — С.259-262 (соавт. Песняк В.В., Рисованный СИ.).

11. Исследование in vitro бактериотоксического действия светотерапии на патогенную флору полости рта // Российский стоматологический журнал. -Москва.- 2003. -№ 6. -С.17-21.

12. Лазерные технологии - новая реальность в лечении воспалительных заболеваний полости рта // Маэстро стоматологии. - Москва. - 2003. - № 3. -С.44-52 (соавт. Рисованный СИ.).

13. Возможности лечения заболеваний пародонта с использованием высокоэнергетических и низкоэнергетических лазеров // Материалы научно-практической конференции: «Новые технологии в стоматологии». - Ростов-на Дону, 2003. - С 36.

14. Применение ультразвукового компьютеризированного допплерографа на амбулаторном стоматологическом приеме // Материалы Российского научного форума: «Стоматологический форум - 2003». - Москва, 2003. - С — 36-37 (соавт. Рисованный СИ., Шмыгленко Е.А.).

15. Введение в лазерную стоматологию: монография. - Краснодар: Краснодарские известия, 2004. - С. 124 с. (соавт. Масычев В.И., Рисованный СИ.).

16. Ультразвуковая допплерография как метод исследования микроциркуляции при заболеваниях пародонта // Материалы IV научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике». - Санкт-Петербург, 2004. — С. 136-138.

17. Лазерные технологии в имплантологии // учебно-методическое пособие. - Краснодар, 2004. - 26 с. (соавт. Рисованный СИ.).

18. Лазеротерапия заболеваний слизистой оболочки полости рта // учебно-методическое пособие. - Краснодар, 2004. - 12 с. (соавт. Рисованный СИ.).

19. Профилактика воспалительных заболеваний пародонта с использованием лазерных технологий // учебно-методическое пособие.

- Краснодар, 2004. - 20 с.

20. Использование лазера при подготовке полости рта к протезированию // учебно-методическое пособие. - Краснодар, 2004. - 16 с. (соавт. Рисованный СИ., Песняк В.В.).

21. Методология лазерного лечения заболеваний пародонта // учебно-методическое пособие. - Краснодар, 2004. - 54 с.

22. Дополнительные операции на мягких тканях полости рта при подготовке к протезированию и зубной имплантации // учебно-методическое пособие. -Краснодар, 2004. - 22 с. (соавт. Рисованный СИ., Песняк В.В.).

23. Влияние бактериотоксической терапии на возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний полости рта // Кубанский научный медицинский вестник. - Краснодар. - 2004. - № 2-3 (69-70). - С 89-92.

24. Клинический опыт применения лазеров в лечении воспалительных заболеваний парадонта // Кубанский научный медицинский вестник. - Краснодар.

- 2004. - № 2-3 (69-70). - С. 94-96 (соавт. Рисованный СИ.).

25. Оптимизация температурных параметров биоткани при бактериотоксической светотерапии периимплантита // Российский Стоматологический журнал. - Москва. - 2004. - № 3. - С. 10-11.

26. Изучение влияния бактериотоксической терапии в эксперименте // Российский Стоматологический журнал. - Москва. - 2004. - № 4. - С.7-8.

27. Исследование in vitro антибактериального действия светотерапии на патогенную флору полости рта // Институт стоматологии. - СПб. -2004. -№ 3 (24). - С 86-88 (соавт. Масычев В.И.).

28. Возможности лечения периимплантита с использованием лазерных технологий // Российский Стоматологический журнал. - Москва. - 2004. - № 5. -С. 6-8.

29. Лазеры в стоматологии // Сборник научных работ «Лазеры в науке, технике, медицине». - М., 2004. - С 86-92.

30. Возможности применения лазерных технологий для лечения заболеваний пародонта // «Лазерная медицина». - М., 2004. - Том 8, вып.З. - С.99-100.

31. Обоснование оптимальных параметров лазерного излучения для лечения периимплантитов // Российский вестник дентальной имплантологии. -Москва. - 2004. - № 2(6). - С. 18-20.

32. Роль СОг-лазера в лечении периимплантита // Кубанский научный медицинский вестник. - Краснодар. - 2005. - № 4 (70). - С 39-41.

33. Изучение влияния бактериотоксической светотерапии на патогенные

возбудители воспалительных заболеваний полости рта // Кубанский научный медицинский вестник. - Краснодар. - 2005. - № 4 (70). - С.25-30.

34. Сравнительная патоморфологическая характеристика репаративных процессов после проведения бактериотоксической светотерапии экспериментального воспаления тканей пародонта // Российский стоматологический журнал. - Москва. - 2005. - №2. - С. 10-14.

35. Влияние бактериотоксической светотерапии на течение хронического генерализованного пародонтита // Российский стоматологический журнал. -Москва. - 2005. - №2 . - С. 27-31 (соавт. Рисованный СИ.).

36. Экспериментальное изучение влияния бактериотоксической светотера-пии на патогенные возбудители воспалительных заболеваний полости рта // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. — 2005. - № 3. -С. 22-27.

37. The effect of selective photosuppresion of sensitized pathogenic microflora part I: influence on pathogenic organisms causing pyoinflammatory processes in oral cavity // Lasers in Dentistry XL Proceedings of SPIE. - 2005. - Vol. 5687. -P.I 11-119 (with Masichev V.).

38. The effect of selective photosuppresion of sensitized pathogenic microflora part II: experimental validation on animals // Lasers in Dentistry XL Proceedings of SPIE. - 2005. - Vol. 5687. - P. 120-124 (with Masichev V.).

39. Bacteriostatic Light Therapy (BLT) Induce Local Production of the Antiinflammatory Cytokines in Parodont Diseases // Materials of annual meeting ofAmeri-can Academy of Allergy, Asthma and Immunology, San Antonio, Texas, 2005. -P. 111 (with Risovannii S., Masichev V., Khanferyan R., Du Buske L.).

Патенты на изобретения и свидетельства на полезные модели

1. Устройство для удержания торца световода лазера в области лица и полости рта // Патент 2161016 РФ, МПК А6/В17/02, № 99125457/14; приоритет 30.11.99; опубл. 27.12.00 // Бюл. изобр. - 2000.- № 36 (соавт. Рисованный СИ., Маланьин И.В).

2. Способ лечения пародонтита // Патент 2160134 РФ, № 2000101382/14; приоритет 17.01.00, опубл. 10.12.00//Бюл. изобр. - 2000. -№34 (соавт. Малань-ин И.В., Рисованный СИ.).

3. Приспособление для введения медикаментов в ткани пародонта // Свидетельство на полезную модель 16906, МПК А6/М35/00, № 2000122531/20; приоритет 28.08.00; опубл. 27.02.01 // Бюл. изобр. - 2001.-

№ 6 (соавт. Рисованный СИ., Маланьин И.В., Бондаренко А.Н.).

4. Способ лечения пародонтита (варианты) // Патент 2176533 РФ, № 2000121688/14; приоритет 14.08.00; опубл. 10.12.01 // Бюл. изобр. - 2001.-№ 34 (соавт. Рисованный СИ.).

5. Способ комплексного лечения пародонтита // Патент 2168977, МПК А6/К6/02, № 2000114999/14; приоритет 05.06.00; опубл. 20.06.01 //Бюл. изобр. -2001.- № 17 (соавт. Маланьин И.В., Рисованный СИ.).

6. Способ лечения пародонтита // Патент 2189218 РФ, № 2001115158/14; приоритет 04.06.01; опубл. 20.09.02 // Бюл. изобр. - 2002. - № 26 (соавт. Рисованный СИ., Маланьин И.В., Брик А.С).

7. Способ стерилизации каналов зубов перед подготовкой к обтурации // Патент 2210405 РФ, № 2001135568/14; приоритет 21.12.01; опубл. 20.08.03 // Бюл. изобр. — 2003. - № 23 (соавт. Рисованный СИ.).

8. Инъектор // Патент 2234882 РФ, № 2003102545; приоритет 30.01.03; опубл. 27.08.2004 // Бюл.изобр. - 2004. - № 24 (соавт. Рисованный СИ.).

9. Способ подготовки каналов зубов к пломбированию // Патент 2240847 РФ, № 2003125544; приоритет 18.08.03; опубл. 27.11.04 // Бюл. изобр. - 2004. -№ 33 (соавт. Рисованный СИ.).

10. Устройство для фиксации и регулирования положения лазерного световода // Патент 36529 РФ, № 2003123324/20; приоритет 28.07.03; опубл. 10.03.04 // Бюл.изобр. - 2004. - № 7 (соавт. Рисованный СИ.).

11. Способ подавления патогенной микрофлоры при лечении воспалительных заболеваний // Заявка на изобретение № 2004102308/14(002193); приоритет 26.01.2004; положительное решение от 02.03.2005 (соавт. Масычев В.И., Рисованный СИ.).

Формат 60x84 '/16. Печать офсетная. Бумага офсетная. Объем 2,0 усл. - печ.л. Тираж 100 экз. Заказ 28. Типография ООО «Краснодарские известия». 320020, г. Краснодар, ул. Северная, 279.

4.

Л

77

МАЙ 2005

Актуальность. В этиологии воспалительных заболеваний полости рта таких, как пародонтит, периодонтит, периимплантит, микробный фактор является первостепенным. Патогенность микрофлоры полости рта объясняется ее вирулентными факторами, способностью сопротивляться иммунной системе хозяина, высокой антибиотикорезистентностью, а также тканевой инва-зивностью [61,16,46,132].

При лечении воспалительных заболеваний тканей пародонта, наряду с лекарственными препаратами, наиболее широко используемыми в практической стоматологии, в последние годы стали применяться методы, основанные на термическом нагреве патологической зоны высокоэнергетическим лазерным светом [277], с использованием углекислотных и эрбиевых лазеров с длиной волны 10,6 и 2,94 мкм [4,207,217,218].

Излучение этих лазеров в среднем инфракрасном диапазоне эффективно поглощается водой, являющейся природным хромофором в биотканях. Глубина поглощения лазерного света при этом не превышает 0,1 мм. Столь маленькая глубина поглощения водой лазерного света обеспечивает эффективный ее нагрев в микроскопических объемах. Нагретая до температуры более 100 С0, вода образует перегретый пар, являющийся тем физическим агентом, который обеспечивает высокую стерильность в зоне лазерного воздействия за счет термической гибели микроорганизмов. Поскольку вода является обязательным компонентом как мягких, так и твердых тканей, процесс термической дезинфекции и стерилизации может быть обеспечен как при лечении воспалительных процессов мягких тканей, так и твердых (остеомиелит, стерилизация корневых каналов, кариес). Однако, нагрев до столь высоких температур неминуемо приводит к необратимым изменениям структуры биотканей. Эти изменения (коагуляция, вапоризация и испарение) могут вызывать нежелательное разрушение окружающих тканей.

Часто для лечения воспалительных процессов используют низкоинтенсивное (10-30 мл/Вт) лазерное излучение, не вызывающее термического нагрева и необратимого изменения в тканях. В этом случае используются такие эффекты взаимодействия лазерного света с живыми биотканями, как вазоди-лятация кровеносных и лимфатических сосудов, усиленное обогащение зоны воздействия кислородом и другие терапевтические эффекты [148]. Но антибактериальное действие у лазеров низкой мощности отсутствует, поскольку их излучение не приводит к гибели микроорганизмов.

Мощным инструментом антибактериальной терапии и профилактики гнойно-воспалительных процессов может стать метод селективного подавления патогенной микрофлоры, сенсибилизированной специальными препаратами, активируемыми лазерным светом относительно небольшой (0,5-3 Вт) мощности [104]. Идея метода заключается в воздействии световой энергии на фотосенсибилизатор, предварительно введенный в зону гнойно-воспалительного процесса. Под действием световой энергии происходит активация фотосенсибилизатора с последующим образованием синглетного кислорода и свободных радикалов, разрушающих мембрану микробной клетки, что, в свою очередь, ведет к уничтожению микроорганизмов, устраняя причину развития гнойно-воспалительных процессов.

Эффект селективного подавления светом сенсибилизированной патогенной микрофлоры получил название бактериотоксического светового эффекта (БТС-эффект или в английской аббревиатуре BTL-эффект от Bacterio Toxical Light-эффект). Метод лечения получил название БТС-терапии или BTLT [105].

В отличие от фотодинамической терапии (ФДТ), используемой при лечении онкологических заболеваний, где основной задачей является цитоток-сическое разрушение опухоли, включая и термическую коагуляцию, в БТС-терапии стремятся к избирательному (селективному) воздействию на микроорганизмы без тепловой коагуляции зоны светового воздействия. БТСтерапия может стать методом, позволяющим устранять причину развития гнойно-воспалительной инфекции. В стоматологии БТС-терапия найдет свое применение при лечении многих заболеваний, имеющих в своей основе микробную природу. При этом важен подбор эффективных фотосенсибилизаторов, способных обеспечить высокую селективность фотохимических процессов, а также режимов активации этих фотосенсибилизаторов лазерным светом. Исследуя научные публикации, мы не обнаружили сообщений, касающихся БТС-терапии стоматологических заболеваний.

Цель исследования - разработать методологию и обосновать оптимальные алгоритмы бактериотоксической светотерапии воспалительных заболеваний тканей пародонта для повышения эффективности и качества стоматологического лечения пациентов.

Задачи:

1. Определить в ходе микробиологического эксперимента in vitro параметры лазерного излучения и концентрацию фотосенсибилизатора при проведении БТС-терапии.

2. Изучить в эксперименте in vivo термический эффект БТС-терапии с использованием различных режимов излучения диодного лазера.

3. Провести анализ воздействия различных схем БТС-терапии по результатам микробиологических исследований в эксперименте на животных.

4. Провести по результатам морфологического исследования изучение процессов, происходящих в слизистой оболочке после заражения в эксперименте на животных под воздействием БТС-терапии; определить степень влияния различных схем БТС-терапии на процессы ре-паративной регенерации тканей пародонта.

5. Проанализировать с помощью клинических методов исследования ближайшие и отдаленные результаты БТС-терапии воспалительных заболеваний тканей пародонта.

6. Исследовать с помощью эхоостеометрии состояние минерализации костного матрикса верхней и нижней челюстей в динамике после БТС-терапии.

7. Определить с помощью ультразвуковой допплерографии состояние микроциркуляции в мягких и твердых тканях полости рта под воздействием БТС-терапии.

8. Исследовать качественный состав и количество микрофлоры паро-донтальных карманов, каналов корней зубов и мягких тканей, окружающих имплантат, при развитии в них воспаления, и определить степень бактерицидного эффекта БТС-терапии.

9. Установить по уровню интерлейкинов IL-la, IL-6, IL-8, IL-10, TNFa состояние неспецифического иммунного ответа на БТС-терапию.

10. Разработать алгоритмы БТС-терапии воспалительных заболеваний пародонта: гингивита, пародонтита, периодонтита, периимплантита.

Новизна исследования. Впервые in vitro и in vivo проведен микробиологический эксперимент с целью определения параметров и режимов излучения диодного лазера, а также дозы вводимого фотосенсибилизатора рада-хлорина при проведении БТС-терапии.

Впервые на модели воспаления тканей пародонта у экспериментальных животных на основании результатов микробиологических и патоморфологи-ческих исследований проведен сравнительный анализ течения воспалительного процесса под воздействием БТС-терапии и без нее.

Впервые разработаны алгоритмы БТС-терапии при различных патологических состояниях тканей полости рта; проведен с помощью клинических методов анализ ближайших и отдаленных результатов лечения различных заболеваний пародонта с использованием БТС-терапии; исследовано по данным эхоостеометрии состояние минерализации костного матрикса челюстей и с помощью ультразвуковой допплерографии состояние микроциркуляции в тканях пародонта под воздействием БТС-терапии; установлена по уровню IL-la, IL-6, IL-8, IL-10, TNFa степень иммунного la, IL-6, IL-8, IL-10, TNFa степень иммунного ответа после проведения БТС-терапии; на основании исследования качественного и количественного состава микрофлоры полости рта определен бактерицидный эффект БТС-терапии.

Практическая значимость работы. На основе проведенных экспериментальных и клинических исследований разработана и внедрена клиническая концепция применения БТС-терапии при лечении различных воспалительных заболеваний тканей пародонта, составлены алгоритмы БТС-терапии гингивита, пародонтита, осложнений дентальной имплантации, а также хронических деструктивных форм периодонтита. Все это позволяет повысить эффективность лечения воспалительных заболеваний полости рта, расширить показания к малоинвазивному вмешательству на пародонте, сократить при этом перечень противопоказаний к антимикробной терапии при наличии сопутствующих общесоматических заболеваний пациентов, эффективно воздействовать на антибиотико-резистентные штаммы патогенных микроорганизмов, не вызывая при этом дисбактериоза и общего негативного влияния на макроорганизм.

Применение БТС-терапии позволило добиться длительной ремиссии, что подтверждает возможность достижения долговременного положительного результата лечения заболеваний тканей пародонта и оптимизации работы врача-стоматолога. Доказана эффективность использования отечественного фотосенсибилизатора радахлорина и российской лазерной техники.

Обоснована целесообразность клинического использования разработанных алгоритмов БТС-терапии, а также клинико-лабораторных методов исследования для оценки и прогнозирования результатов лечения воспалительных заболеваний пародонта. Определены оптимальные параметры лазерного воздействия с учетом индивидуального плана комплексного лечения пациента.

Внедрение в практику результатов исследования. Научные факты, полученные в ходе выполнения диссертационного исследования, реализованы в работе врачей - стоматологов Клиники лазерной стоматологии (г. Краснодар), стоматологической поликлиники Кубанской государственной медицинской академии (г. Краснодар), областной стоматологической поликлиники (г. Ростов-на-Дону), клиники лазерной медицины (г. Москва), стоматологической поликлиники «Мегастом» (г. Москва) и городской стоматологической поликлиники № 33 (г. Санкт-Петербург). Полученные новые данные дополнили разделы программы обучения стоматологов - курсантов факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанской государственной медицинской академии (г. Краснодар), института повышения квалификации Федерального управления «Медбиоэкс-трем» при МЗ и CP РФ (г. Москва), кафедры стоматологии Ростовского государственного медицинского университета (г. Ростов-на-Дону), кафедры ортопедической стоматологии и кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь). Издано 6 учебно-методических пособий по использованию лазеров в стоматологии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Метод бактериотоксической светотерапии, заключающийся в использовании отечественного фотосенсибилизатора радахлорина и диодного лазера, обеспечивает эффективное лечение воспалительных заболеваний пародонта.

2. Достижение положительного клинического результата противовоспалительной терапии обеспечивается разработанными алгоритмами БТС-терапии с использованием обоснованных в экспериментах in vitro и in vivo характеристик лазерного излучения и концентрации радахлорина.

3. Бактериотоксическая светотерапия воспалительных заболеваний пародонта активизирует репаративные процессы в окружающих мягких и твердых тканях полости рта.

4. Противовоспалительный эффект бактериотоксической светотерапии связан как с бактерицидным действием активированного лазерным излучением фотосенсибилизатора, так и с патогенетическим воздействием низкоэнергетического лазера, что приводит к нормализации микроциркуляции в тканях пародонта, снижению проницаемости сосудов, уменьшению отека тканей, стимуляции обмена веществ, общих и местных факторов иммунной защиты.

Апробация результатов исследования. Основные материалы диссертации были доложены на IV Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (г. Сочи, 2001), I Общероссийской конференции «Лицензирование и аккредитация в стоматологии» (г. Сочи, 2001), симпозиуме по лазерной стоматологии в рамках VII съезда Стоматологической ассоциации России (г. Москва, 2001), Всероссийской конференции Стоматологической ассоциации России «Новые материалы и технологии в стоматологии» (г. Ростов, 2001), V Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (г. Сочи, 2002), V Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (г. Краснодар, 2002), Международной конференции «Дентальная палитра» (г. Калининград, 2002), I Международной конференции «Инотекс-2002» (г. Гомель, 2002), конференции «Актуальные аспекты лазерной медицины» (г. Калуга, 2002), XI Всероссийской конференции «Стоматология XXI века» (г. Москва, 2003), Общероссийской конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (г. Краснодар, 2003), СевероКавказском стоматологическом форуме «Современные технологии в стоматологии» (г. Ставрополь, 2003), VIII Международной конференции «Новые технологии в стоматологии» (г. Санкт-Петербург, 2003), конференции «Новые технологии в стоматологии» (г. Ростов-на-Дону, 2003), конференции

Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (г. Санкт-Петербург, 2004), конференции «Современные взгляды на эстетику в стоматологии» (г. Ростов-на-Дону, 2004), II Международной конференции «Достижение идеального эстетического результата в стоматологии» (г. Ялта, 2004), Международной конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении» (г. Москва, 2004), XV Международной конференции «Лазеры в науке, технике, медицине» (г. Сочи, 2004), Международной конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении» (г. Москва), Международной конференции «Лазеры в стоматологии XI» (г. Сан-Хосе, США, 2005), заседании кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФУ МБ и ЭП при МЗ и CP России (г. Москва, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, из них 1 монография , 10 патентов на изобретение, 1 свидетельство на полезную модель, 6 учебно-методических пособий.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 324 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с изложением материалов и методов исследований, результатов собственных экспериментальных и клинических исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиография включает 335 литературных источников, их них 203 - на русском и 132 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 194 рисунками.

286 ВЫВОДЫ

1. В микробиологическом эксперименте in vitro бактерицидное действие на Streptococcus pyogenes оказывает суперимпульсный режим излучения диодного лазера при плотности энергии 200 Дж/см2 и концентрации фотосенсибилизатора радахлорина 3,6 рМ. Полное уничтожение Bacteroides fragilis наблюдается при плотности энергии 200 Дж/см и концентрации радахлорина 28,8 цМ.

2. БТС-терапия экспериментального воспаления тканей пародонта у животных позволяет добиться в течение 2—4 суток клинического выздоровления, что подтверждено результатами гистологического исследования: проли-феративные процессы преобладают над процессами альтерации и экссудации в отличие от контроля, где процессы альтерации и экссудации прослеживаются по всей толще эпителия и подлежащей соединительной ткани.

3. Излучение диодного лазера, используемого при проведении БТС-терапии, в установленных в эксперименте in vivo на животных параметрах не оказывает отрицательного термического воздействия на воспаленные ткани, так как их температура не превышает критического значения 47° С.

4. При проведении эндодонтического лечения зубов с хроническими деструктивными формами периодонтита бактерицидный эффект, подтвержденный результатами микробиологического исследования, возникающий под воздействием БТС-терапии, минимизирует вероятность рецидива заболевания и способствует долговременному функционированию зубов и реставрационных конструкций.

5. БТС-терапия воспалительных заболеваний тканей пародонта способствует ускорению остеогенеза, активации минерального обмена, что приводит к увеличению плотности костных структур челюстей: после БТС-терапии показатели эхоостеометрии составили через два года при хроническом локальном гингивите 1807,6±11,7 см/с, при хроническом пародонтите легкой степени - 1754,2±14,0, средней степени - 1772,1+13,4, тяжелой степени —

1639,9±9,0, при периимплантите - 1716,5±20,7, при хроническом периодонтите — 1623,8+4,8 см/с, существенно превысив показатели до лечения.

6. Состояние микроциркуляции в мягких тканях полости рта после БТС-терапии значительно улучшается уже в первые месяцы: линейная и объемная скорости кровотока достигают нормы и остаются стабильными в отдаленные сроки наблюдения. Максимальная положительная динамика состояния микроциркуляции в тканях пародонта наблюдается после лечения периимплантита: за два года темп прироста линейной скорости Vam составил +61,5%, объемной скорости Qam - +62,5% в зоне мобильной десны - +67,9%» и +67,4% соответственно в зоне прикрепленной десны.

7. БТС-терапия оказывает существенное влияние как на системные показатели уровня цитокинов, являющихся неспецифическими медиаторами иммунного ответа, так и на цитокины в очаге поражения, приводя к снижению основных про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови: IL-8 - в 4,1 раза, TNFa — в 2 раза, а также в ротовой полости: IL-6 - в 2,8 раза, TNFa - в 3,5 раза, и ликвидирует дисбаланс цитокинов, возникающий при воспалительных заболеваниях тканей пародонта.

8. Метод селективного подавления патогенной микрофлоры фотосенсибилизатором радахлорином, активированным диодным лазером в соответствии с разработанными нами алгоритмами, позволяет не только получить хороший клинический результат, но и добиться длительной ремиссии хронической патологии пародонта и улучшения морфо - функционального состояния зубочелюстной системы в целом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс лечения воспалительных заболеваний тканей пародонта: хронического гингивита, хронического пародонтита, осложнений дентальной имплантации, а также хронических деструктивных форм периодонтита -целесообразно включать БТС-терапию для повышения эффективности лечения, быстрой редукции признаков воспаления и достижения длительной ремиссии.

2. При проведении БТС-терапии для исключения термического повреждения окружающих тканей мощность излучения диодного лазера независимо от режима излучения не должна превышать 1 Вт, а плотность энергии должна быть меньше 400 Дж/см .

3. Алгоритм лечения хронического гингивита (локального и генерализованного) включает последовательное нанесение на область воспаления 0,1%-ного геля радахлорина и активацию его лазерным светом с длиной волны 662 нм в суперимпульсном режиме и плотности энергии 100-200 Дж/см2. Курс лечения составляет 3 процедуры с периодичностью через день.

4. При БТС-терапии хронического генерализованного пародонтита легкой степени проводится один сеанс до закрытого юоретажа и три сеанса после кюретажа с использованием 0,1%-ного геля радахлорина и лазерного

2 • воздействия с плотностью энергии 150 Дж/см . При пародонтите средней тяжести и тяжелом - один сеанс БТС-терапии до хирургического вмешательства (гингивэктомии и лоскутной операции) и три сеанса в послеоперационном периоде с использованием 57,6 цМ раствора радахлорина инъекционно и 0,1%-ного геля поверхностно. Режим лазерного излучения суперимпульсный, плотность энергии 200 Дж/см .

5. Алгоритм эндодонтического лечения зубов с хроническими деструктивными формами периодонтита с применением БТС-терапии включает наряду с традиционными манипуляциями (открытие системы корневого канала, экстирпация его содержимого, расширение канала и т. д.) введение 57,6 цМ раствора радахлорина внутриканально и по свищевому ходу, а также инъекционно по переходной складке с последующей лазерной обработкой канала и апикальной зоны с помощью световода для эндодонтического лечел ния в суперимпульсном режиме и плотности энергии 300 Дж/см , а также проекции апикального разряжения с помощью универсального световода в суперимпульсном режиме и плотности энергии 100 Дж/см . После пломбирования канала в следующие 3-4 посещения раствор радахлорина вводится по переходной складке с последующим лазерным воздействием.

6. Алгоритм БТС-терапии с целью сохранения имплантатов при развитии периимплантита включает использование 0,1%-ного геля радахлорина поверхностно, раствора радахлорина инъекционно по переходной складке и лазерного излучения в суперимпульсном режиме. Плотность энергии 100-150 Дж/см2. Один сеанс до и 3 сеанса после хирургического вмешательства на периимплантатных тканях.

7. Для внедрения в стоматологическую практику БТС-терапии необходимо включение раздела, посвященного данному методу, в программу последипломного обучения врачей-стоматологов.

290