Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Экспериментально-клиническое и экономическое сравнение современных методов изготовления несъемных временных протезов

На правах рукописи

Перевозников Вадим Иванович

Экспериментально-клиническое и экономическое сравнение современных методов изготовления несъемных временных протезов

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2012

Работа выполнена на кафедре клинической стоматологии и имплантологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»

Научный руководитель Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Миргазизов Марсель Закеевич доктор экономических наук Олесов Артем Евгеньевич

Официальные оппоненты заведующий кафедрой стоматологии

Российской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Шугайлов Игорь Александрович заведующий кафедрой ортопедической стоматологии НОУ «Медицинский стоматологический институт», доктор медицинских наук Сорокоумов Геннадий Львович

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова»

Защита состоится «_»___2012 года в_часов

на заседании диссертационного Совета Д 208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, д.91).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, д.91). Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Е.С. Кипарисова

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

библиотека _2012_ 3

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В современной ортопедической стоматологии востребовано использование временных пластмассовых протезов на период изготовления металлокерамических (керамических коронок и мостовидных протезов) (Бабунашвили Г.Б., 2007, Дорофеев Ю.В., 2011, Хан A.B., 2011). Целесообразность покрытия зубов временными коронками сразу после препарирования обусловлена не только возросшими требованиями пациентов к эстетическим и функциональным аспектам периода протезирования. Необходимо защитить дентин и пульпу препарированных зубов от бактериального и химического воздействия, а также сохранить параметры сформированного уступа в пришеечной части зуба для прецизионной припасовки искусственной коронки (Внуков И.Е., 2009; Джанаева А.Т., 2011; Корольков A.B., 2011; Тушина Т.В., 2007).

В имплантологии временные пластмассовые коронки применяются для формирования контура десны вокруг абатмента имплантата (Афанасьев В.В. с соавт., 2010; Грузинов Д,В, 2009; Журули Г.Н., 2010; Жусев А.И. 2012; Загорский В.А., Робустова Т.Г., 2011; Иванов С.Ю. с соавт., 2004; Кулаков

A.A., Лосев Ф.Ф., Гветадзе Р.Ш., 2006; Миргазизов М.З., 2008; Мушеев И.У., Олесова В.Н., Фрамович О.З., 2000, 2008; Параскевич В.А., 2002; Самусенков

B.О., 2012).

В настоящее время в России подавляющее большинство несъемных пластмассовых протезов изготавливаются лабораторным путем из термополимеризуемой пластмассы или внутриротовым методом из самотвердеющей пластмассы.

Срок использования временных протезов может исчисляться несколькими месяцами, например, на период остеоинтеграции внутрикостных имплантатов. В связи с этим актуальны сравнительные исследования клинической и экономической эффективности существующих и новых технологий изготовления временных пластмассовых протезов, особенно с появлением в последнее время перспективной технологии

фрезерования временных протезов из пластмассовых блоков на CAD/CAM оборудовании (Антоник М.М., Муравьева Н.С. с соавт., 2010; Доменюк Д.А., 2011; Зубов C.B. с соавт., 2011; Ибрагимов Т.И. с соавт., 2008; Лебеденко И.Ю. с соавт., 2009; Микрюков В.В., 2012; Олесова В.Н., Рогатнев В.П. с соавт., 2008; Разумная З.В., 2012; Яковлев Д.Н., 2010; Baltzer A., Kaufman-Jinoian V., 2009; Kurbad A, Reichel К.., 2005).

Цель исследования: совершенствование качества временного протезирования путем клинического и экономического обоснования выбора технологий изготовления несъемных пластмассовых протезов.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту применения и технологии изготовления временных несъемных протезов в разных стоматологических клиниках.

2. Проанализировать субъективную оценку пациентами и врачами показателей качества временных пластмассовых протезов.

3. Проследить в динамике состояние временных пластмассовых протезов в зависимости от срока функционирования и технологии изготовления: фрезерования, лабораторной и внутриротовой полимеризации.

4. Рассчитать себестоимость и экономическую эффективность современных технологий изготовления временных пластмассовых протезов.

5. Предложить алгоритм выбора особенностей временного несъемного протезирования с учетом клинико-экономических показателей их изготовления и использования.

Новизна исследования. Впервые проведен анализ частоты применения разных методов изготовления временных пластмассовых протезов на период изготовления металлокерамических протезов в разных стоматологических клиниках.

Впервые сопоставлена субъективная оценка временных пластмассовых протезов врачами стоматологами-ортопедами и пациентами.

Впервые получена детальная оценка недостатков временных несъемных протезов, изготовленных во рту из самотвердеющей пластмассы,

в зуботехнической лаборатории из термополимеризующейся пластмассы, а также путем CAD/CAM фрезерования из блоков пластмассы. При этом использованы клинические критерии качества несъемных протезов, индексная оценка состояния десны, дополнительные методы обследования -измерение количества десневой жидкости, лазерная доплеровская флоуметрия десны.

Впервые на лабораторных моделях измерено расстояние между пластмассовыми коронками разных технологий и препарированными зубами.

Впервые проведен хронометраж при изготовлении временных пластмассовых несъемных протезов с использованием разных технологий, рассчитана их себестоимость и экономическая эффективность для клиники, врачей и пациентов.

Впервые разработан алгоритм выбора технологии изготовления временного в зависимости от срока предполагаемого использования и клинических условий.

Практическая значимость исследования. Показано недостаточное использование временных несъемных протезов в региональных стоматологических клиниках и факторы, снижающие частоту временного протезирования.

Дано обоснование по данным клинического наблюдения, анкетирования врачей и пациентов преимуществ CAD/CAM фрезерования пластмассовых несъемных протезов перед лабораторной термополимеризацией пластмассы и, особенно, перед методом внутриротового изготовления протезов из самотвердеющей пластмассы.

Пот данным хронометража и расчета экономической эффективности показана меньшая трудоемкость изготовления временного протеза из самотвердеющей пластмассы и его более значительная рентабельность для клиники, но, в то же время, более высокая экономическая эффективность фрезерованных протезов для врачей и пациентов.

В предложенном алгоритме дифференцированы рекомендованные и допустимые технологии изготовления временных пластмассовых несъемных протезов для разных сроков планируемой эксплуатации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Временные пластмассовые протезы в регионах России используются только у трети пациентов при несъемном протезировании в основном с применением технологии лабораторной полимеризации.

2. По данным анкетирования стоматологов ортопедов, пациентов и сравнительного клинического исследования фрезерная технология изготовления временных пластмассовых протезов имеет значительные преимущества перед технологией лабораторной термополимеризации и, особенно, внутриротового изготовления по сроку службы, прочности, эстетичности, биосовместимости.

3. В условиях лабораторного моделирования краевая адаптация к опорному зубу пластмассовой фрезерованной коронки существенно лучше в сравнении с технологией лабораторной полимеризации и внутриротовым изготовлением.

4. Разработан алгоритм выбора рекомендуемых и допустимых технологий изготовления временного пластмассового протеза в зависимости от времени планируемого пользования и клинических условий.

5. Внутриротовая технология изготовления временного пластмассового протеза наименее трудозатратна и наиболее рентабельна для стоматологической клиники, но уступает технологии лабораторной полимеризации и особенно фрезерованию по уровню оплаты труда основного персонала и по медико-экономической эффективности для пациента с учетом сроков службы соответствующих временных протезов.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на Международной научно-практической конференции «Стоматология словинских государств» (Белгород, 2009), VI Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные

аспекты диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний» (Рязань, 2009), IV Украинском международном конгрессе «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция» (Киев, 2010), X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2010), XXIV Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Москва, 2010), XIII ежегодном научном форуме «Стоматология 2011» «Современные направления в клинической и экспериментальной пародонтологии» (Москва, 2011), VIII научно-практической конференции с международным участием «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Эстетика и функция в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2011), Международной научно-практической конференции Академии медико-технических наук РФ (Москва, 2011), XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012), V Украинском международном конгрессе «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция» (Киев, 2012), а также на заседании кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (2012).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы Клинического центра стоматологии ФМБА России (Москва), клиники «ЦСП-Люкс» (Москва); в учебный процесс на кафедре клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России, в Северо-Кавказском медицинском учебно-методическом центре (Ставрополь).

По теме диссертации опубликовано 18 работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 118 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация

иллюстрирована 25 рисунками и 10 таблицами. Указатель литературы включает 141 источников, из которых 97 отечественных и 44 зарубежных.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Проанализированы годовые статистические отчеты разных стоматологических клиник в Москве и регионах России по разделу зубного протезирования: КЦС ФМБА России, КБ №8 ФМБА России, Клиники «Дарвил», МСЧ «Газпром добыча Ямбург», ГСП № 5 г. Красноярска. Сопоставлено количество пациентов и зубопротезных единиц при протезировании металлокерамическими и временными пластмассовыми протезами.

Проведено по 10-бальной оценке анкетирование 25 врачей стоматологов-ортопедов указанных клиник по частоте использования и недостаткам разных технологий изготовления временных пластмассовых протезов, по оценке их эффективности и причинам недостаточного использования (по 7 критериям).

В Клиническом центре стоматологии ФМБА России проведено анкетирование 10 врачей стоматологов-ортопедов по детальной анкете (20 критериев) оценки разных технологий изготовления временных протезов (по Ю-бапьной системе). Также проведен опрос 107 пациентов с временными пластмассовыми протезами по 13 критериям оценки эффективности временного протезирования по 10-бальной системе.

Автором проведено наблюдение за состоянием временных пластмассовых протезов у 99 пациентов с частичным отсутствием зубов (К08.1 по МКБ-10) (677 коронок и искусственных зубов, в том числе 214 на имплантатах). Среди пациентов было 52 женщины и 47 мужчин; средний возраст 42,2±5,6 лет. Сроки функционирования временных протезов от 2 недель до 9,5 месяцев. Протяженность временных протезов не превышала 6 единиц. Состояние пародонта опорных зубов соответствовало норме или начальному пародонтиту.

По технологии изготовления протезы делились на:

- изготовленные внутриротовым методом из самотвердеющей пластмассы «Luxa Temp» («DMG», Германия) с фиксацией на цемент «Repin» («SpofaDental», Чехия) - группа В/р (27 пациентов, 89 единиц);

- изготовленные методом лабораторной термополимеризации из пластмассы «Синма» («Стома», Украина) с фиксацией на цемент «Temp Bond NE» («Кегг», Италия) - группа Л/п (51 пациент, 412 единиц);

- изготовленные методом CAD/CAM фрезерования из блоков пластмассы «Vita CAD-Temp» («Vita», Германия) с фиксацией на цемент «Es Temp NE automix» («Spident», Корея) - группа Фр (21 пациент, 176 единиц).

Наблюдение за состоянием временных протезов и прилегающей десны осуществлялось с использованием 17 клинических критериев качества протезирования, отражающих прочность, цветостабильность, окклюзионные взаимоотношения, биосовместимость, гигиеничность протезов. Кроме того, анализировались индексы ИГР-У, РМА, ИГ, измерялось количество десневой жидкости у опорных зубов, проводилась лазерная доплеровская флоуметрия с использованием «JIAKK-02» (Россия) для изучения микроциркуляции в тканях пародонта (Внуков И.Е., 2009; Зотов П.П., 2012; Корольков A.B., 2011; Кузнецов A.B., 2012; Лапина Н.В., 2012; Сорокина О.В., 2010; Тушина Т.В., 2007).

Изучение прецизионности взаимоотношений пластмассовых коронок и препарированных зубов проводилось на продольных распилах коронок на гипсовых моделях с последующим измерением расстояния между коронкой и моделью в области режущего, вестибулярного и небного краев коронки при пятикратном увеличении.

Для расчета экономической эффективности временного протезирования проводился хронометраж клинического и лабораторного этапов изготовления временных пластмассовых протезов по 3 указанным технологиям, рассчитывались материальные затраты (оплата труда, стоимость материалов, стоимость и амортизация специального оборудования, общеклинические затраты). С учетом установленных

прейскурантом цены услуги рассчитывалась рентабельность производства, окупаемость оборудования и затраты пациента, исходя из сроков службы протезов.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью стандартного набора инструментов офисного приложения Microsoft Office Excel 2010. Вычислялись среднее арифметическое значение (М), стандартная ошибка среднего (m). Статистическая значимость полученных результатов (р) вычислялась с использованием критерия Стьюдента (t) и его интерпретации на основании стандартной таблицы критических значений коэффициента Стьюдента. Уровень значимости (а) соответствовал вероятности а-ошибки равной 5% (а=0,05), статистически значимыми признавались результаты при р<0,05.

Результаты исследований. В соответствии с годовыми отчетами и с данными анкетирования врачей стоматологов-ортопедов ряда московских и региональных стоматологических клиник частота использования временных протезов в период несъемного протезирования колеблется от 22,7% до 98,2% от числа пациентов (в среднем 96,8% в специализированных клиниках Москвы и 34,1% в регионах) (Табл. 1).

В структуре технологий изготовления временных протезов превалирует лабораторная термополимеризация пластмассы: от 60,1% - до 88,5%; внутриротовое изготовление протезов из самотвердеющей пластмассы занимает в структуре 2,3-23,6% (в среднем 12,8%); CAD/CAM фрезерование из блоков пластмассы практически применяется только в Москве, достигая в КЦС ФМБА России 29,2% в структуре временного протезирования и в частной клинике «Дарвил» 35,4%.

Большинство временных пластмассовых протезов (от 56,9% до 80,4%, в среднем 69,6%) использовались в течение 1 месяца, 22,8% протезов - в период до 3 месяцев; от 6 до 9 месяцев использовались временные протезы врачами, владеющими методом протезирования на имплантатах (имплантаты

применялись в среднем у 22,0% пациентов московских клиник и от 0 до 10,1% в регионах - в среднем у 4,4% пациентов при несъемном протезировании).

Таблица 1.

Результаты анкетирования врачей стоматологов ортопедов по вопросам временного несъемного протезирования.

Показатели КЦС ФМБА России КБ-8 ФМБА России Клиника Дарвил МСЧ Ямбург ГСП-5 Красноярск

Частота использования временных протезов в период окончательного несъемного протезирования 95,4 31,8 98,2 22,7 47,7

Структура технологий изготовления временных протезов внутриротовое изготовление 10,7 11,5 2,3 23,6 15,9

лабораторная полимеризация 60,1 88,5 62,3 76,4 81,3

CAD/CAM фрезерование 29,2 0 35,4 0 2,8

Причины неиспользования временных протезов не было показаний 0 50,6 0 74,6 22,2

удорожание лечения 100 49,4 100 25,4 77,8

Оценка эффективности технологий изготовления временных протезов (по 10 баллам) внутриротовое изготовление 4,3±0,2 5,6±0,8 4,5±0,6 5,9±0,5 5,2±0,4

лабораторная полимеризация 6,5±0,4 8,2±1,0 7,7±0,7 8,0±0,6 7,3±0,5

CAD/CAM фрезерование 9,0±0,7 не исп. 8,8±0,9 не исп. 7,6±0,3

Среди основных причин недостаточного использования временного протезирования врачи из регионов указали отсутствие показаний к такому протезированию (в среднем 49,1% ответов) и удорожание протезирования (70,5% ответов всех врачей).

Оценка эффективности разных технологий изготовления временных протезов врачами разных клиник близка и составляет 5,1±0,6 баллов для внутриротовой технологии; 7,7±0,5 баллов для лабораторной полимеризации и 8,5±0,6 для CAD/CAM фрезерования (иными словами 51,0%, 77,0%, 85,0%) (в сравнении с технологией фрезерования качество лабораторной полимеризации и внутриротового изготовления на 33,8% и 40,0% хуже).

Детальное анкетирование врачей КЦС ФМБА России по каждой из изучаемых технологий изготовления временных протезов выявило более значительное число недостатков у внутриротовой технологии: 122,8±9,5 баллов по 10 бальной оценке по 20 критериям против 87,3±7,6 у лабораторной полимеризации и 28,7±4,3 у CAD/CAM фрезерования. Разница между изучаемыми технологиями по числу недостатков в сравнении с фрезерованием протезов из блоков пластмассы составляет соответственно 76,6% и 67,1%.

Основные преимущества технологии фрезерования заключаются в среднем сроке службы протезов (8,7±0,8 мес. против 2,9±0,5 мес. у лабораторных полимеризованных протезов и 1,1 ±0,2 мес. у внутриротовой технологии); в большей устойчивости к трещинам, отколам, расколам (в среднем соответственно 2,1±0,1 баллов, 5,3±0,7 баллов, 7,3±0,9 баллов); в меньшем накоплении микробного налета, воспалении и токсико-аллергическом поражении окружающей десны (в среднем соответственно 0,7±0,1 баллов, 4,7±0,6 баллов, 7,3±0,4 баллов); в устойчивости протеза к изменению цвета и в исходной эстетике (в среднем соответственно 0,7±0,1 баллов против 2,7±0,3 баллов и 4,7±0,6 баллов); в устойчивости к истиранию окклюзионных контактов (0,9±0,1 баллов, 3,2±0,3 баллов и 7,3±1,0 баллов); в более низкой потребности в починках, перецементировках и переделках (в среднем соответственно 0,7±0,1 баллов, 5,0±0,6 баллов и 7,0±1,1 баллов) (Рис. 1). В целом по данным анкетирования врачей по недостаткам временного протезирования эффективность фрезерной, лабораторной полимеризации и внутриротового изготовления составляла 85,6%, 56,3%, 38,6%.

Анкетирование пациентов, пользовавшихся временными несъемными протезами, показало, что исходное качество протезов полностью устраивало их при фрезеровании протезов (9,6±0,7 баллов), на 16,7% меньше оценивалось качество лабораторно полимеризированных протезов (8,0±0,5 баллов) и на 35,4% - внутриротового изготовления протезов (6,2±0,3 баллов).

срок службы отколы и трещины воспаление десны изменение цвета истирание контактов починки и переделки

.....1

1

I технология фрезерования

лабораторная полимеризация

з внутриротовое изготовление

і

аш

I

баллы

Рисунок 1. Основные недостатки технологий изготовления временных пластмассовых протезов по данным анкетирования врачей (по 10-балльной системе).

По мнению пациентов, в период пользования качество фрезерованных протезов на 25,1% выше в сравнении с лабораторно полимеризованными и на 58,4% - с внутриротовым изготовлением (соответственно 110,2±6,6 баллов, 82,6±8,1 баллов и 46,9±2,5 баллов по 12 критериям оценки). Преимущество фрезерованных протезов отмечалось по всем критериям оценки, кроме стоимости (Рис. 2).

цена-качество

10

8 4 0 технология

фрезерования

-лабораторная полимеризация

9,2

качество в период

эксплуатации

-внутриротовое изготовление

баллы

Рисунок 2. Оценка технологий изготовления временных пластмассовых протезов по данным анкетирования пациентов (по 10-балльной системе).

С учетом максимально возможных баллов качества эффективность временного протезирования по мнению пациентов составляет 91,7%, 68,0%,

39,1% для фрезерованных, лабораторно полимеризированных и изготовленных во рту протезов.

По объективному наблюдению автора за 99 пациентами с временными пластмассовыми протезами среднее количество осложнений в группах внутриротового изготовления, с лабораторно полимеризованными и с фрезерованными протезами составляло 50,5%, 35,9% и 9,1% на этапах завершающего контроля через 1, 3 и 9 месяцев соответственно технологии (Рис. 3). Таким образом, эффективность временного протезирования по опыту автора составила в группах внутриротового изготовления, лабораторной полимеризации и фрезерования 49,5%, 64,1% и 90,9%. Разница в эффективности по сравнению с фрезерной технологией составила в группе лабораторной полимеризации 74,7%, внутриротового изготовления 82,0%.

100 91,7

90

80 Я 68,0

70

60

50 1 39,1

40

30

20

10

гі

90,9

пациенты врачи врачи наблюдение

(общая оценка) (анкетирование автора

по недостаткам)

з технология фрезерования м лабораторная полимеризация ■ внутриротовое изготовление

Рисунок 3. Оценка эффективности технологий временного протезирования пациентами и врачами.

Преимущество фрезерной технологии перед другими было явным по всем качественным показателям протезов; худшие результаты, характерные для внутриротового изготовления пластмассовых протезов, обусловлены непрочностью (71,6% отколов и расколов против 45,1% в группе Л/п и 22,4%

в группе Фр), отрицательным влиянием на десну (94,3% воспаления против 62,8% в группе Л/п и 14,3% в группе Фр), аллергическими и химическими реакциями у 33,3% пациентов при внутриротовом изготовлении, расцементировками (у 55,6% против 37,2% в группе Л/п и 9,5% в группе Фр), низкой эстетикой (100,0% изменения цвета и поверхности протезов против 60,8% в группе Л/п и 19,0% в группе Фр), недостаточным пережевыванием пищи (стираемость окклюзионных контактов у 74,1% против 35,3% в группе Л/п и 4,8% в группе Фр), частыми переделками (44,4% против 27,5% в группе Л/п и 14,3% в группе Фр) (Рис. 4).

отколы и трещины воспаление десны изменение цвета расцементировки истирание контактов переделки

Рисунок 4. Основные недостатки технологий изготовления временных пластмассовых протезов по наблюдению автора.

Выявлена определенная разница в оценке эффективности временного протезирования пациентами, по опросу врачей стоматологов и по объективному клиническому изучению автора. Фрезерная технология оценивается примерно одинаково пациентами и врачами и соответствует объективному клиническому показателю; технология лабораторной полимеризации оценивается пациентами идентично с объективными данными, но врачами стоматологами общая оценка этой технологии дается выше, а по специальной анкете по выявлению недостатков - ниже; внутриротовая технология оценивается пациентами так же, как врачами по

Ши

У,6. ■

і

шшіт

-щичятмт

)

19

..„«мпГі и

і

37-2 '¡1І№1Г?5ІЇІ-| [-■■'■

1

I технология фрезерования

і! лабораторная полимеризация

і внутриротовое изготовление

^■'шшттМ

ШЯШЯШШ

I

специальной анкете, но общая оценка стоматологов и результаты объективного наблюдения за протезами - выше (Рис. 5).

100 80 60 40 20 0

пациенты пациенты врачи врачи клиническое

(исходные (период (субъективная (субъективный наблюдение

данные) эксплуатации) общая оценка) анализ по автора

недостаткам) - а шв

Рисунок 5. Сравнительная оценка качества временного протезирования пациентами и врачами (по степени снижения от фрезерной технологии до лабораторной полимеризации (а) и внутриротового изготовления (б).

Клинические данные подтверждаются индексной оценкой пародонта опорных зубов временных протезов и результатами дополнительных методов обследования. Так, исходный индекс гигиены ИГР-У среди обследованных 1,9±0,4 баллов в группе В/р через 1 месяц после фиксации протезов становился 3,3±0,8 баллов, в группе JI/п (через 3 месяца) - 2,5±0,6 баллов, в группе Фр (через 9 месяцев) - 2,3±0,4 баллов; исходный индекс РМА 21,1% в указанных группах становился соответственно 33,8%, 29,6% и 25,8%; индекс кровоточивости с исходного значения 0,3±0,1 баллов ухудшался до 1,9±0,6 в группе В/р, 0,8±0,2 в группе Л/п и 0,6±0,1 в группе Фр. Глубина пародонтальных карманов не изменялась в период контроля пациентов в группах Л/п и Фр, но увеличивалась в группе В/р с исходной 3,4±0,3 мм до 4,3±0,3 мм. Исходное количество десневой жидкости 1,94±0,22мм в группе В/р увеличивалось до 3,12±0,50мм, в группе Л/п - до 3,32±0,46мм, в группе Фр - 3,00±0,62мм. Показатель микроциркуляции M 16,50±1,20 усл.ед. ухудшался до 15,80±0,90 усл.ед. в группе В/р, 16,10±0,60 усл.ед. в группе Л/п и 16,30±0,4 усл.ед. в группе Фр.

Клинические данные подтверждаются индексной оценкой пародонта опорных зубов временных протезов и результатами дополнительных методов обследования. Так, исходный индекс гигиены ИГР-У среди обследованных 1,9±0,4 баллов в группе В/р через 1 месяц после фиксации протезов становился 3,3±0,8 баллов, в группе Л/п (через 3 месяца) - 2,5±0,6 баллов, в группе Фр (через 9 месяцев) - 2,3±0,4 баллов; исходный индекс РМА 21,1% в указанных группах становился соответственно 33,8%, 29,6% и 25,8%; индекс кровоточивости с исходного значения 0,3±0,1 баллов ухудшался до 1,9±0,6 в группе В/р, 0,8±0,2 в группе Л/п и 0,6±0,1 в группе Фр.

Наряду с известным негативным воздействием остаточного мономера пластмассы на ткани десны и повышенной адгезии микроорганизмов (Бабунашвили Г.Б., 2007, Маренкова М.А., 2007, Самусенков В.О., 2012, Хан A.B., 2011), причиной воспаления десен и расцементировок временных протезов является их плохая краевая адаптация к опорным зубам. На продольных распилах моделей зазор между препарированным зубом и фрезерованной пластмассовой коронкой составляет 5,0±0,5мк у небного края коронки, 15,0±0,8мк - под режущим краем, 10,0±0,7мк - у вестибулярного края коронки (Рис. 6). В то же время соответствующие расстояния между зубом и лабораторно полимеризованной коронкой составляют - 20,0±1,3мк, 30,0±1,5мк, 10,0±0,8мк, а коронкой, изготовленной во рту, соответственно 20,0±1,6мк, 30,0±2,0мк, 20,0±1,4мк (после окончательной перебазировки).

В соответствии с хронометражем рабочего времени врача ортопеда и зубного техника при производстве временного протеза из 6 единиц затраты времени составили для внутриротовой технологии 147,6±10,3 мин, лабораторной полимеризации - 266,3±8,9 мин, фрезерования - 240,7±5,5 мин; затраты времени внутриротовой технологии за счет отсутствия зуботехнического этапа меньше других технологий соответственно на 43,9% и 38,7%; в структуре затрат времени при изготовлении временных протезов трудозатраты врача составляют соответственно 100,0%, 41,7% и 58,4%.

Рисунок 6. Расстояние между пластмассовой коронкой и препарированным зубом: а - технология фрезерования, б - лабораторная термополимеризация, в - внутриротовое изготовление.

Материальные затраты при производстве временных протезов, включая оплату труда, стоимость материалов, амортизацию оборудования и общеклинические расходы составляют для внутриротовой, лабораторной и фрезерной технологии 4377 руб., 6911 руб. и 16277 руб., то есть на 36,7% и 73,1% выше в сравнении с внутриротовой технологией (Табл. 2). При этом оплата труда врача и зубного техника при фрезерованной технологии выше (7560,0 рублей), чем при других технологиях (внутриротовое изготовление 1500,0 рублей, лабораторная полимеризация 3240,0 рублей).

Таблица 2.

Сравнительный расчет экономической эффективности изготовления временного протеза (6 ед.) с использованием различных технологий

затраты времени, мин. материальные затраты, руб.

>ача и пациента /бного техника ЭИМОСТЬ СПСЦ. обо[ руб. всего оплата труда материалы амортизация и ¿С и V у 5 X 5 5 и 3 цена услуги, руб. рентабельность срок службы, мсс. руб. в мес.

Й Б о

в/р 147 0 0 4 377 I 500 1 309 368 1 200 6 000 37 1 6000,0

Л/п 111 151 85 000 6 911 3 240 780 299 2 592 9 000 30 3 3000,0

Фр 140 100 2 800 000 16 277 7 560 1 853 817 6 048 21 000 29 9 2333,3

Исходя из рыночной стоимости временных реставраций из 6 единиц из разных материалов, рентабельность для стоматологической клиники составляет 37,0%, 30,0%, 29,0% для технологий внутриротового изготовления, лабораторной полимеризации и фрезерования, а с учетом сроков службы соответствующих протезов ежемесячные затраты пациентов составляют 6000,0 рублей, 3000,0 рублей и 2333,3 рублей, то есть фрезерная технология для пациента более экономически эффективна.

В результате проведенного исследования выработан алгоритм выбора временного пластмассового протеза с учетом рекомендуемых и допустимых

технологий его изготовления в зависимости от времени планируемого пользования протезом и клинических условий (Рис. 7).

Технологии

В/р Л\п Фр

Планируемый срок использования

-рекомендуется с опорой на зубы---допустимо с опорой на зубы

рекомендуется с опорой на имплантаты---допустимо с опорой на имплантаты

Рисунок 7. Алгоритм выбора временного пластмассового протеза при несъемном протезировании.

Выводы

1. Временные несъемные протезы используются у большинства пациентов в ходе изготовления металлокерамических и безметалловых протезов (в основном до 3 месяцев) в ведущих специализированных клиниках Москвы и не более чем у трети пациентов стоматологов-ортопедов в регионах России. Внутриротовая технология изготовления временных протезов во всех клиниках составляет 10-20% в структуре временных протезов, лабораторная полимеризация - не менее 60,0%, CAD/CAM фрезерование - до 30,0% (при наличии соответствующего оснащения) при общей сходной оценке врачами эффективности указанных технологий (51,0%, 77,0%, 85,0%). Частота использования временного протезирования зависит от использования метода имплантации в клинике, платежеспособности пациентов, квалификации врачей.

2. По данным анкетирования стоматологов ортопедов недостатки временного протезирования с использованием CAD/CAM фрезерования

встречаются на 67,1% реже в сравнении с лабораторной термополимеризацией пластмассы и на 76,6% - с внутриротовым изготовлением протезов в связи с преимуществами фрезерованных протезов по прочности, эстетичности и биосовместимости. В целом по данным анкетирования врачей по недостаткам временного протезирования эффективность фрезерной технологии, лабораторной полимеризации и внутриротового изготовления составляла 85,6%, 56,3%, 38,6%.

3.По результатам анкетирования пациентов исходное качество временных фрезерованных, лабораторно полимеризованных, изготовленных во рту пластмассовых протезов составляет 96,0%, 80,0%, 62,0% и снижается за период эксплуатации до 91,7%, 68,0%, 39,1%. Разница в эффективности протезирования с использованием указанных технологий составляет в сравнении с фрезерованием соответственно 25,1% и 57,4%.

4. По данным объективного клинического наблюдения частота развития осложнений в состоянии временных протезов в период их среднего срока службы (1 месяц в группе внутриротовой реставрации, 3 месяца в группе лабораторно полимеризированных и 9 месяцев - фрезерованных протезов) составляет соответственно 50,5%, 35,9% и 9,1%. Разница в эффективности исследуемых технологий по сравнению с фрезерной составляет для лабораторной полимеризации 74,7%, для внутриротового изготовления 82,0%.

5. По сравнению с результатами объективного клинического наблюдения автором пациенты и врачи стоматологи дают идентичную оценку эффективности фрезерной технологии изготовления временных протезов; технология лабораторной полимеризации оценивается идентично пациентами, а врачами оценивается ниже; технология внутриротового изготовления оценивается ниже и пациентами и врачами.

6. Индексная оценка состояния пародонта (ИГР-У, РМА, ИК), количество десневой жидкости ухудшались за время использования временных протезов в большей степени при использовании внутриротовой

технологии изготовления временных протезов и лабораторной термополимеризации; временные пластмассовые протезы в период эксплуатации независимо от технологии не оказывают выраженного влияния на глубину пародонтальной борозды и показатели микроциркуляции.

7. Краевая адаптация временных пластмассовых лабораторно полимеризованных коронок и изготовленных во рту хуже в сравнении с фрезерованными коронками в два раза.

8. Несмотря на меньшие затраты врача ортопеда и зубного техника на изготовление временного протеза внутриротовым способом, более низкую его стоимость для пациента и более высокую рентабельность для клиники, уровень оплаты труда врача и зубного техника при этой технологии существенно ниже в сравнении с технологией лабораторной полимеризации и фрезерования (соответственно на 53,7% и 80,2%), а пропорциональные сроку службы затраты пациента выше в сравнении с указанными технологиями на 22,2% и б 1,1 %.

Практические рекомендации

1. При выборе технологии изготовления временного пластмассового протеза рекомендуется использовать предложенный алгоритм по рекомендуемым и допустимым технологиям временного протезирования в зависимости от времени планируемого пользования протезами и наличия имплантатов.

2. Фрезерованные из блока пластмассы протезы рекомендуется к применению при любом сроке временного протезирования как на зубах так и на имплантатах.

3. Лабораторно изготовленные протезы из термополимеризованной пластмассы рекомендуется для покрытия препарированных зубов при изготовлении постоянных несъемных протезов в течение 1-1,5 месяцев и допустимы при необходимости временного протезирования на период не более 3 месяцев с опорой на зубы и не более 1 месяца с опорой на имплантаты.

4. Внутриротовое изготовление временных пластмассовых протезов допустимы к покрытию препарированных зубов на срок не более 1 месяца.

5. Профессиональная гигиена полости рта обязательна перед заменой временного пластмассового протеза на постоянный и каждые 3 месяца использования фрезерованных пластмассовых протезов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Электрохимические характеристики контактных пар «никелидтитановый имплантат-металлический каркас протеза» // Материалы Международной научно-практической конференции «Стоматология словянских государств»,- Белгород- 2009- С. 100-103 (соавт. Грузинов Д.В., Журули Г.Н., Кузнецов A.B., Зверяев А.Г.)

2. Параметры электрохимического взаимодействия никелидтитанового имплантата с каркасом покрывной конструкции // Материалы VI Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний».- Рязань - 2009- С.235-238 (соавт. Грузинов Д.В., Журули Г.Н., Кузнецов A.B., Зверяев А.Г., Балтабаев М.М.)

3. Структурные преобразования оксида алюминия в цельнокерамическом материале Procera Aliceram на этапах технологического цикла // Стоматология.- 2009- № 6.- С.4-7 (соавт. Доменюк Д.А., Гаража С.Н., Иванчева E.H., Олесова В.Н., Рогатнев В.П., Перевозников В.И., Зверяев А.Г.)

4. Контактная электрохимия титансодержащих имплантатов и протезных конструкций. // Материалы IV Украинского международного конгресса «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция»,- Киев-2010- С. 155-159 (соавт. Рогатнев В.П., Довбнева Е.С., Гришков М.С., Буравцова Е.А., Бронштейн Д.А., Пименов А.Б., Максюков С.Ю.)

5. Экспериментально-клиническое сравнение информативности ОПТГ и KT в имплантологии. // Материалы IV Украинского международного

конгресса «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция»,- Киев-2010- С. 214-217 (соавт. Бронштейн Д.А., Хавкин В.А., Зверяев А.Г., Хлутков Е.С., Лернер А.Я., Кащенко П.В., Захаров П.А.)

6. Сравнение информативности ОПТГ и KT по данным клиники и экспериментального изучения // Труды X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии».- Саратов- 2010.- С. 48-50 (соавт. Бронштейн Д.А., Хавкин В.А.,Зверяев А.Г., Хлутков Е.С., Лернер А.Я., Кащенко П.В., Захаров П.А.)

7. Различия в конструкциях зубных протезов при традиционном ортопедическом лечении и с использованием дентальных имплантатов. // Материалы XXIV Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века»,- Москва - 2010- С. 378-380 (соавт. Максюков С.Ю., Дзуев Б.Ю., Болтабаев М.М., Зверяев А.Г.)

8. Влияние обновления металлической поверхности протеза на электрохимическое взаимодействие с опорным имплантатом. // Материалы XXIV Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века».- Москва - 2010.- С.390-392 (соавт. Рогатнев В.П., Довбнева Е.С., Буравцова Е.А., Бронштейн Д.А., Пименов А.Б., Максюков С.Ю.)

9. Зависимость клинической эффективности цельнокерамических коронок от биомеханических условий их функционирования // Стоматология для всех - 2011- №3- С.66-69 (соавт. Бронштейн Д.А., Олесов Е.Е., Довбнева Е.С., Чониашвили Д.З., Заславский С.А.)

10. Влияние негативных биомеханических условий на эффективность протезирования у рабочих — вахтовиков на северных газовых месторождениях // Российский стоматологический журнал.-2011.- № 5.- С.39-41 (соавт. Макеев A.A., Кузнецов A.B., Чониашвили Д.З., Довбнева Е.С., Микрюков В.В., Олесов Е.Е.)

П.Периодонт как фактор оптимизации напряженно-деформированного состояния вокруг зуба в сравнении с имплантатом //

Материалы XIII ежегодного научного форума «Стоматология 2011» «Современные направления в клинической и экспериментальной пародонтологии», Москва- 2011- С.136 (соавт. Бронштейн Д.А., Каирбеков Р.Д, Микрюков В.В., Магамедханов Ю.С., Кузнецов A.B.)

12. Клинические преимущества керамических вкладок при замещении дефектов боковых зубов в отдаленные сроки функционирования // Научно-практическая конференция «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Эстетика и функция в стоматологии».- Санкт-Петербург- 2011- С.66-68 (соавт. Рудаков В.А., Микрюков В.В., Гришкова И.О., Гаматаев И.И.)

13. Преимущества безметалловых протезов на дентальных имплантатах (экспериментальное электрохимическое исследование) // Сборник научных трудов ИПК ФМБА России- С.71-72 (соавт. Кишко Э.В., Рудаков В.А., Микрюков В.В., Соболев A.A., Аксаментов А.Д.)

14. Клиническое обоснование CAD/CAM-технологии изготовления керамических вкладок // Материалы Международной научно-практической конференции Академии медико-технических наук РФ,- Москва- 2011-С.115 (соавт. Рудаков В.А., Микрюков В.В., Ромашко H.A., Кишко Э.В.)

15. Оптимизация планирования дентальной имплантации на основе трехмерного математического моделирования НДС нижней челюсти // Российский вестник дентальной имплантологии.- 2011- №1-С.4-6 (соавт. Олесова В.Н., Киселев A.C., Щепинов В.П., Гросманн М., Магамедханов Ю.М., Кузнецов A.B.)

16. Электрохимические реакции при использовании дентальных имплантатов // XIX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»,- Москва- 2012 г.- С.115-116 (соавт. Кишко Э.В., Рудаков В.А., Микрюков В.В., Соболев A.A.)

17. Молекулярно-генетическая диагностика пародонтита // XIX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»,- Москва-2012,- С.240 (соавт. Щербо С.Н., Берсанов Р.У., Рудаков В.А., Кишко Э.В.)

18. Электрохимическое обоснование безметалловых протезов на дентальных имплантатах // Материалы V Украинского международного конгресса «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция».- Киев-2012 - С. 166-169 (соавт. Кишко Э.В., Рудаков В.А., Микрюков В.В., Соболев A.A., Аксаментов А.Д.)

- 21 3 10

2010297463