Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Экологозависимые изменения крови у детей

'-V Г1

На правах рукописи

СТЕПНОВ СЕРГЕЙ МИХАЙЛОВИЧ

ЭКОЛОГОЗАВИСИМЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КРОВИ У ДЕТЕЙ

14.00.09-Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 1997

Работа выполнена в Институте экологии и генетики микроорганизмов Уральского отделения Российской академии наук, Пермской государственной медицинской академии, детской больнице 14 города Перми.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Корюкина И.П.,

доктор медицинских наук, профессор, академик РАН Черешнев В.А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Я.Ю.Иллек,

кандидат медицинских наук, доцент В.А.Демаков.

Ведущая организация - НИИ педиатрии РАМН, г. Москва.

Защита состоится_1997 года в 10 часов на заседании

диссертационного Совета К 084. 09. 04. в Пермской медицинской академии по адресу: 614000 г. Пермь ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской медицинской академии.

¿Л

Автореферат разослан ___Г - _ 1997 года.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

В.В.Щекотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Выраженное загрязнение окружающей среды представляет большую опасность для здоровья детского населения из-за высокой чувствительности организма ребенка и несовершенства его адаптационных механизмов (М.Я.Студешгаш, 1996). Значительная доля в заболеваемости детей принадлежит экозависимой патологии. Анемический синдром и изменения системы крови могут слухснть, по данным mhoihx авторов, биологическим маркером техногенного загрязнения окружающей среды (A.A. Ефимова, 1995; Ю.Е.Вельтщцев, 1995). Изучение данной проблемы для Уральского региона особенно актуально, поскольку г. Пермь относится к числу крупных промышленных центров России с неблагоприятной экологической обстановкой. В настоящее время в регионе отмечается рост болезней крови, в том числе анемий (Н.И. Аверьянова, 1996).

Экопатологическое воздействие большинства ксенобиотиков выражено в виде депрессии кроветворения, нарушения синтеза порфирипов и тема, изменения пигментов крови и гемолиза.

Особенно опасно длительное сочетанное действие ряда ксенобиотиков, которое может значительно изменить гемограмму ребенка.

Актуальным представлялось выявить отрицательное влияние экологического фактора на систему крови у детей на примере конкретной детской больницы с выделением наиболее загрязненных территорий с помощью картографирования. Интересным было бы изучение гемограмм с использованием гематологического анализатора в районах с различным уровнем экопрес-синга, выявить истинную распространенность и особенности течения анемического синдрома, а также определить региональные возрастные нормы показателей крови у детей.

Цель - изучить влияние экологического фактора на основные гематологические показатели и их возрастную динамик}', а также распростра-

ценность и своеобразие анемического синдрома у детей, проживающих на территориях с различным уровнем загрязнения окружающей среды.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику и особенности основных гематологических параметров в различные возрастные периоды у здоровых детей, проживающих на территориях с высоким и менее выраженным экологическим загрязнением по результатам картографирования местности.

2. Изучить возможность использования гематологического анализатора для скрининг-обследования с целью раннего выявления отклонений в системе крови, в том числе диагностики анемического синдрома; определить экономическую эффективность метода в сравнении с ручным анализом гемограмм.

3. Определить возрастные региональные нормативные показатели гемограмм.

4. Провести сравнительный анализ особенностей течения анемического синдрома на территории с повышенным загрязнением окружающей среды.

5. Выявить химическое носительство ксенобиотиков в биосредах у детей из экологически неблагополучного района и его связь с изменениями в гемограммах.

Научная новизна

Впервые в условиях отдельно взятой детской больницы применен метод картографирования территорий с учетом выбросов вредных химических веществ, что позволило выявить наиболее неблагополучные в экологическом отношении участки.

Для оценки гемограмм у детей использован гематологический анализатор "Сс11ис 5103", рассчитана экономическая эффективность его применения. Предложены региональные возрастные нормативы для основных гематологических показателей.

Установлен симптомокомплекс, характерный для отрицательного действия экологического фактора: снижение содержания эритроцитов, гемоглобина, уменьшение среднего объема эритроцитов и числа лейкоцитов. При скрининг-обследовании выявлена истинная распространенность анемического синдрома в различные возрастные периоды в зависимости от района проживания, проанализированы особенности его течения.

Установлена связь химического носительства ксенобиотиков с изменениями гемограммы у детей.

Практическая ценность и пути реализации работы

Проведенные исследования позволили рекомендовать к более широкому применешло органам здравоохранения и администрации детских больниц метод картографирования педиатрических участков с учетом концентрации в атмосфере вредных химических веществ.

Предложено широкое использование гематологического анализатора "СеШас 5103" для массовых исследований гемограмм у детей; показана его высокая экономическая эффективность.

Предложены возрастные нормы для оценки гемограмм у детей г.Перми.

Выявлен симтомокомплекс, характерный для экозависимого анемического синдрома у детей. С этой целью необходимо определять 4 основных параметра: содержание эритроцитов и гемоглобина, средний объем эритроцитов и число лейкоцитов.

Проведенное скрининг-обследование позволило установить истинную распространенность и особенности анемического синдрома у детей в зависимости от интенсивности воздействия экологического фактора.

Определена связь изменений в гемограмме с накоплением в организме цинка, хрома, марганца, свинца, бензола, этилбензола, толуола, формальдегида.

Полученные результаты используются в практической деятельности детской больницы N 14, медико-санитарной части N 9 и детской клинической больницы N 3 г.Перми, в учебном процессе на кафедрах детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, пропедевтики детских болезней, общей гигиены Пермской медицинской академии.

Апробация диссертационного материала.

Материалы работы доложены на 1 конгрессе педиатров, секция "Экология и здоровье ребенка" (Москва, 1995г), на 1-й научно-практической конференции Ассоциации детских врачей Пермской области (Пермь, ноябрь 199бг), научной сессии Пермской государственной медицинской академии (Пермь, апрель 1997г), на Всесоюзной научной конференции с международным участием "Проблемы семьи-2000" (Анталья, май 1997), на врачебных конференциях в детской больнице N 14 г.Перми.

По результатам исследования изданы методические рекомендации МЗ РФ (2), опубликовано 8 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из следующих разделов: оглавление, введение, обзор литературы, методы и объем исследования, три главы собственных исследований, заключение, выводы, рекомендации практическому здравоохранению, список литературы. Материал диссертации изложен на 160 страницах машинописи, содержит 2 клинических примера, 33 рисунка, 11 карт, 9 таблиц. Список литературы включает 243 названия работ, из них 198 отечественных, 45 иностранных источников.

МЕТОДЫ И ОБЪЁМ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты обследования 1093 детей, проживающих в Мотовилихинском районе города Перми: 322 здоровых ребенка пяти возрастных гругш, 657 - при скрининг-обследовании на наличие анемиче-

ского синдрома, 83 ребенка - с синдромом анемии, 31 - с наличием химического носительства.

Работа выполнена в условиях детской больницы N 14 Мотови-лихинского района г.Перми. Обслуживаемая ею территория принадлежит к районам с высоким уровнем химического загрязнения, особенно при учете коэффициента опасности выбросов. Здесь расположены крупные загрязняющие атмосферу: АО "Мотовилихинские заводы", "Машиностроитель", АО "Механический завод", крупная ТЭЦ и АО "Камтекс".

В исследовании применен специальный метод картографирования территории по уровню загрязнения атмосферы. Это позволило подразделить район обследования на два: район А - экологически более загрязненный, и район Б - с меньшим уровнем химического загрязнения.

Использованы общеклинические методы обследования: анализ амбулаторных карт, объективное обследование, общие анализы крови и мочи, по показаниям - биохимический анализ крови, рентгенография, ультразвуковое исследование, консультации специалистов.

Группами сравнения послужили данные исследований Н.И.Усова, Н.П.Шабалова и других авторов, которые проводили анализ гемограмм в тех же половозрастных группах.

Кроме того, проведено сравнительное изучение анемического синдрома у 83 детей раннего возраста (первого года жизни) в зависимости от территории проживания.

Все исследования гемограмм проведены на гематологическом полуавтоматическом анализаторе "СеШас 5103" (производства японской фирмы "Шюг Со11с1еп"), на котором выполняется 50-60 анализов ежедневно. Данный анализатор работает в полуавтоматическом режиме и позволяет использовать отечественные расходные материалы, что значительно удешевляет проведение клинического исследования. Определяемые параметры крови: количество эритроцитов (ИВС), гемоглобин (НЪ), количество лейкоцитов

(\¥ВС), хематокрит (Ш), средний объем эритроцитов (МС^) и среднее содержание гемоглобина (МСИ).

, . Принцип его действия основан на использовании кондуктометриче-ского .метода подсчета форменных элементов крови. При определении клеток крови (эритроцитов и лейкоцитов) используется электрорезистенгный метод, основанный на разрыве электрической цени форменным элементом при прохождении его между двумя электродами (импедантный метод). Для подсчета используется 0,02 мл крови, которые разбавляются в. 10 мл растворителя делюэнта. На первом этапе определения аппарат автоматически засасывает определенное количество разведенной крови, которая при прохождении между двумя электродами через отверстие каждым форменным элементом производит разрыв электрической цепи.

Определение содержания гемоглобина происходит при помощи ге-моглобшщианидного оптического метода. Рас,чет гематокрита производится на основании автоматического подсчета гистограммы по программе, заложенной в анализатор.

Исследование проводилось на капиллярной крови, стабилизированной К 43 0-ЭДТА в конечной концентрации 1,6 мг/мл.

Определение лейкоформулы проводилось после фиксации мазка по методике Майн-Грюнвальда или по методике Лейшмана, окраски по методике Романовского-Гимзе и последующей микроскопии.

Нами проведена стоимостная оценка лабораторных анализов по методике В.В.Меньшикова (1995). , ■

Расчет загрязнения вредными выбросами предприятий выполнен с помощью программы "АМОог".

Кроме того, у части детей ( 31 чел. - группа Э) в условиях Пермского НИИ детской экопатологии проведено,, определение носительства ксенобиотиков в биосредах организма. Для этого в волосах и моче методом атом-но-сорбционной спектрофотометрии определяли содержание металло! (свинец, железо, медь, цинк, кобальт, марганец, хром,. никель

(Н.И.Аверьянова, 1996). В моче методом газохроматографического анализа определялся ряд органических соединений: бензол, толуол, 4-нитротолуол, этилбензол, орто-ксилол, пара- и мета-ксилолы, орто-толуидин, анилин, Ы-метиланилин, К-этиланшшн, И,Ы-диметиланилин, Ь^Ы-диэтил анилин, бутиловый и изобушловый спирты, метанол, фурфурол, фенол, ацетон, формальдегид, цианистый водород.

Для обработки результатов применены общепринятые статистические методы: расчет абсолютных значений, относительных величин, определение средней арифметической, среднего квадратичного отклонения, средней ошибки, определение критерия Стыодента. Обработка материала проводилась на ПЭВМ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами проведен анализ состояния заболеваемости детского населения на обследованной территории в зависимости от уровня вредных химических веществ в атмосфере.

Мы впервые применили в условиях детской поликлиники карто-графировашге территории, определение районов и педиатрических участков с максимальным уровнем общего загрязнения и высоким содержанием отдельных химических веществ. Установлено, что район А, расположенный в непосредственной близости от 4 крупных промышленных предприятий и содержащий 2 автомагистрали с интенсивным движением транспорта. На его территории определяется комплекс выбросов, наиболее выраженно действующий на систему крови (бензпирен, фенол, окись углерода, диоксид азота, тяжелые металлы и др.).

Составление специальных карт позволило выявить территории риска возможности возникновения экозависимой патологии.

Анализ заболеваемости показал стойкий рост болезней крови и врожденных аномалий, причем максимальный прирост первых за 5 лет (с 1993

года) в районе А составил в 1,47 раз, а число врожденных аномалий развития увеличилось в 6,77 раза ( рис. 1).

Известно, что именно эти заболевания отражают выраженность экологического неблагополучия территории. Это послужило поводом для более глубокого изучения гемограмм у так называемых "здоровых" детей, проживающих в различных экологических условиях, а также массового скрининг-обследования для выявления анемического синдрома. Изучение возрастной динамики гематологических показателей у здоровых детей продемонстрировало различия в зависимости от района проживания.

С нашей точки зрения, за возрастную норму можно принимать показатели, полученные у детей в районе Б (район с меньшим уровнем химического загрязнения) (табл. 1). У детей этого района не отмечалось больших колебаний содержания эритроцитов, гемоглобина, среднего объема эритроцитов, среднего содержания гемоглобина. Средние величины лейкоцитов имели тенденцию к понижению у детей старших возрастных групп, но находились в пределах нормативных уровней. В лейкоформуле в 5 лет происходил перекрест нейтрофилов и лимфоцитов и в дальнейшем отмечалось преобладание почти в 2 раза содержания нейтрофилов, как это и должно происходить, согласно данным литературы.

Иную динамику мы отмечали в районе А. У этих детей регистрировалось монотонно низкое содержание эритроцитов (3,45-3,81х1012 /л + 1,21) и даже более низкий их уровень у старших детей. Содержание гемоглобина было ниже возрастного до 3 лет (110,4-118,3 + 1,7 г/л) с последующим повышением до 129,4 г/л (р<0,05). Выявлено снижение среднего содержания гемоглобина в эритроцитах в возрасте 1 -3 года. Важным представляется достоверно четкое снижение среднего объема эритроцитов во всех возрастных группах данного района в сравнении с районом Б (рис. 2). Тенденция к мик-роцитозу может служить одним из маркеров экологического неблагополучия территории, точно также, как и определение содержания лейкоцитов. Мы выявили интересный факт (рис. 3): наличие перекреста нейтрофилов и лим-

Район Б.

1993 1994 1995 1996

Годы

Район А.

1993 1994 1995 1996

Годы

Рис 1. Динамика заболеваний системы крови и врождённых аномалий в районе А и Б с 1993 - 1996 г. ( на 1000 ).

Таблица № 1.

Среднее нормативное содержание- основных гематологических показателей у детей различных возрастных |рупн ( п . М + гп ).

Возраст кол-во Эритроциты |Ср.объем | |эритроц. 1 Гемоглобин СОГ Лейкоциты | СОЭ 1

1-2 мес (п=21) 4,053 + 1,91 1 92,32 |+ 0,67 124,91 + 2,02 29,08 + 0,31 8,91 + 0,46 1 6,0 |+ 0,76

2-12мес (п-42) 4,001 + 1,78 | 91,50 |+ 0,41 117,52 + 1,81 28,47 + 0,27 8,69 + 0,29 1 7.46 |+ 0,69

1-Згода (п-71) 4,23 + 1,47 | ' 91,50 |+ 0,37 125,19 + 1,43 29,32 + 0,21 8,77 + 0,33 1 9,47 |+ 1,04

3-7 лет (п=28) 3,75 + 1,22 | 91,74 |+ 0,40 | 116,05 |+ 1,72 27,50 + 0,23 7,65 ± 0,26 1 10,19 |+ 0,85

7-14лет (п=56) 4,07 + 1,02 | 92,50 1+ 0,30 | 130,23 |+ 1,35 27,50 + 0,19 7,68 + 0,21 I ¿,98 1+ 0,70

Всего (п=155) 4,02 + 1,48 | 91,9! |+ 0,44 | 122,78 |+ 1,64 О < , П СО , о/ + 0,24 8,54 1 0,31 1 9,47 |+ 0,81

Район А

Рис 2 . Средний объем эритроцитов у детей в районе А и Б в различных возрастных группах ( в микронах кубических )

Район Б

4года

7 лет 8 лет Возраст

Юлет

нейтрофилы лимфоциты

Район А

4года

блет

7л8т 8лет Возраст

9лет

Юлет

нейтрофилы лимфоциты ]

Рис 3. Перекрест кривых содержания нейтрофилов и лимфоцитов у детей района АиБ в возрастном периоде от4до 10лет.

фоцитов в возрасте около 5 лет, после этого отсутствие четкого преобладания нейтрофилов в лейкоформуле. На графике мы не видели четкого расхождения кривых содержания нейтрофилов и лимфоцитов. Данный факт можно объяснить напряженностью лимфопоэза и постоянной стимуляцией иммунной системы ксенобиотиками.

Полученные результаты еще раз подтверждают, что мы не можем использовать в качестве возрастных норм показатели гемограмм детей, проживающих на экологически неблагоприятной территории, так как химический прессинг изменяет их, некоторые из них остаются в пределах нижних границ допустимых значений, некоторые снижаются ниже нормы, и хотя клинически мы не находим проявлений болезни, ребенок готов к реализации патологического процесса. Подобные состояния предболезни должны вовремя диагностироваться, на всей территории необходимо проведение лечебно-профилактических мероприятий для предупреждения развития заболеваний системы крови.

Сплошное скрининг-обследование в изучаемых районах подтвердило гипотезу о том, что истинная распространенность анемического синдрома превышает статистические данные. Изучая данный вопрос, мы не ставили целью проведение глубокого клишпсо-биохимического анализа с детальной расшифровкой характера анемии. Мы провели именно скршшн-говое исследование на выявление самого анемического синдрома. По содержанию гемоглобина анемический синдром легкой степени тяжести выявлялся с высокой достоверностью различий у 7,53% детей относительно благополучного в отношении химической нагрузки района и у 16,03% - в районе с высоким уровнем загрязнения воздушной среды (р < 0,001).

Максимальные различия выявлялись в возрасте от 1 до 3 лет (рис. 4). В районе А это состояние отмечено у 43,75%, а в районе Б - у 5,63% обследованных (р< 0,01).

В районе Б мы выявили больше детей с преданемией по уровню гемоглобина, а в районе А - больше больных с явной анемией.

Район

Рис 4.

Процент выявления анемий у детей при скрининговом обследовании в районе А и Б.

Кроме того, в районе А во всех возрастных группах был достоверно большим процент детей с лейкопениями.

Отдельно мы проанализировали показатели детей с установленным диагнозом анемии в районах А и Б. Течение заболевания было типичным, сопровождалось жалобами на снижение аппетита, бледностью кожных покровов, у большинства - понижением массы тела. В обоих районах более половины составили дети первого года жизни (52,5% в районе А и 51,16% в районе Б). Обращает на себя внимание тот факт, что в химически более загрязненном районе на первом году жизни достоверно в 2 раза чаще болели мальчики, во время как в районе А это соотношение было одинаковым. Мы установили, что анемия в химически более загрязненном районе достоверно чаще диагностирована в группе длительно болеющих детей (65,12% против 27,5%) (р< 0,05).

Обследование показало, что у всех пациентов заболевание имело легкое течение, однако в районе А достоверно чаще наблюдали более низкое содержание эритроцитов - 11,6% против 7,5% в районе Б. Точно так же более низкий уровень гемоглобина отмечен в данной группе больных го района А (рис. 5).

Среднее содержание эритроцитов в районе Б при анемиях составило 3,51 ± 0,91 хЮ'2 /л, а в районе А - 3,41 + 0,90 х1012 /л (р < 0,05). Среднее содержание гемоглобина при анемии в районе А достоверно ниже, чем в районе Б - 109,61 ± 1,55 г/л против 116,06 ±0,7 г/л (р<0,01). В районе А в 3 раза чаще анемия у детей сопровождалась лейкопенией.

Лечение больных в обоих районах проводилось традиционно, однако длительность заболевания существенно отличалась в группах (в районе А 5,6 мес, в районе Б - 3,56 мес) (р< 0,05).

Таким образом, течение анемий отличалось от степени воздействия отрицательного экологического фактора на организм ребенка.

Проведя специальные расчеты, мы установили, что стоимость одного анализа, проведенного с помощью гематологического анализатора, в 1,7 раза

Рис 5. Распределение детей в зависимости от количественных характеристик гемоглобина при скрининговом обследовании в районе А и Б.

меньше затрат на выполнение этого исследования традиционным "ручным" способом. Годовая экономия по детской больнице № 14 составила около 74 миллионов рублей.

Мы предприняли попытку проанализировать, существует ли зависимость между содержанием вредных химических веществ в организме и основными гематологическими показателями у детей.

Мы выявили, что у детей в волосах отмечалось повышенное содержание цинка, хрома, марганца, свинца, несколько ниже процент детей с избытком меди и никеля (рис. 6). В моче особенно значительно превышение содержания толуола, тилбензола, формальдегида, бензола (рис. 7). Важно отметить, что эти изменения в содержании веществ выявлены более чем у половины обследованных детей. Высок был уровень бензола. Меньше выявлено детей с превышением содержания ксилола, бутиловых спиртов.

Нами выявлено, что повышение содержания металлов и ряда токсических веществ у обследованных сопровождалось изменением трех параметров: содержания эритроцитов, уровня гемоглобина и количества лейкоцитов. Очень высоким был процент детей, имеющих снижение этих показателей.

Интересен факт уменьшения среднегруппового показателя объема эритроцитов (рис. 8), он составлял 82,88 + 1,12, тогда как для данного возраста характерен следующий показатель 91,9 + 0,44. Мы можем говорить о тенденции к микроцитозу при комплексном носительстве ксенобиотиков. Этот факт установлен у 14,3%.

Таким образом, определение химического носительства ксенобиотиков подтвердило влияние экологического фактора на основные гематологические показатели.

Вероятно, в организме имеет место сочетанное комплексное воздействие ксенобиотиков, изменяющее систему гомеостаза у ребенка. Для более раннего выявления возникновения изменений в системе крови необходимо применение эффективного и экономически выгодного (стоимость в 1,7 раза ниже традиционного неавтоматизированного исследования) гематологиче-

л Марганец Хром

Рис 6 Среднегрупповые значения содержания металлов в волосах у обследованных детей и в контрольной группе.

Рис 7. Содержание органических компонентов в моче детеп группы реабилитации (среднегрупповые значения ) в сравнении с контрольной группой.

Рис 8. Средний объем эритроцитов детей обследуемой группы в сравнении с показателями района Б.

ского скрининг-обследования с помощью специальных анализаторов. Это позволит своевременно выявить отрицательные тенденции и разработать мероприятия по лечению и профилактике заболеваний системы крови, прежде всего анемического синдрома.

ВЫВОДЫ

1. Учет загрязнения окружающей среды и применение картографирования позволяют выделить на обследуемой территории наиболее загрязненный район (район А), в котором отмечается выраженный достоверный рост в последние годы числа врожденных аномалий и болезней крови.

2. Для проведения обследования детей, особенно массовых, рекомендуется применение гематологического анализатора, дающего более полную характеристику красной крови и удешевляющего стоимость одного анализа в 1,7 раза.

3. За возрастные нормативы необходимо принимать показатели, получаемые у здоровых детей в экологически менее загрязненном районе.

4. Загрязнение атмосферного воздуха вызывает снижение содержания эритроцитов, уровня гемоглобина, среднего объема эритроцитов и количества лейкоцитов у детей. В возрастном аспекте после 5 лет длительно сохраняется повышенное содержание лимфоцитов.

5. В районе А с помощью скрининг-обследования чаще выявляется анемический синдром, в основном у детей до 3 лет (43,7%). Анемия протекает длительнее, с более выраженными изменениями красной крови в сочетании с лейкопенией.

6. Более чем у половины детей из экологически неблагополучного района отмечается повышенное содержание в волосах цинка, хрома, марганца и свшща, а в моче - толуола, этилбензола, формальдегида и бензола, которые оказывают сочетанное депрессивное воздействие на систему гемостаза.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. Для более точного учета вредного воздействия окружающей среды на здоровье детей в условиях крупного промышленного города рекомендуется применять метод специального картографирования с указанием конкретных уровней основных химических веществ, превышение предельно допустимых концентраций. Это позволит выделить педиатрические участки, в которых наиболее высок риск возникновения экозависимых состояний.

2. Необходимо учитывать, что отрицательное воздействие экологического фактора на систему крови проявляется в виде снижения содержания эритроцитов, гемоглобина, уменьшения среднего объема эритроцитов и числа лейкоцитов. Анемия, возникающая у детей, протекает более тяжело и упорно, особенно в возрасте до 3 лет.

3. При оценке гемограмм необходимо ориентироваться на возрастные нормативные показатели, получешше у детей из экологически менее загрязненного района.

4. С целью своевременного выявления анемического синдрома у детей рекомендуется использовать гематологический анализатор, применение которого позволяет одномоментно провести массовое обследование при высокой экономической эффективности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. "Медико-экологическая реабилитация и профилактика эко-патологии детей". Методические рекомендации. Часть 1-я. - Москва-Пермь, 1994. - 31 с. (Соавт.: Н.В.Зайцева, И.П.Корюкина, В.С.Боев, М.Я.Студеникин,

A.А.Ефимова, Л.А.Головская, Д.В.Сидоров).

2. "Медико-экологическая реабилитация детского населения в Пермском регионе". - Экология и здоровье ребенка: Мат. международн. конф. - М., 1995. - С. 133-137. (Соавт.: Н.В.Зайцева, И.П.Корюкина, Н.И.Аверьянова, Л.А.Головская, Л.И.Мельчукова).

3. "Трехлетний опыт работы на гематологическом счетчике в поликлинических условиях". - Проблемы здоровья матери и ребенка в Пермском регионе: Мат. 1-й научно-практ. конф. ассоциации детских врачей Пермской области. - Пермь, 1996. - С. 113.

4. "Опыт медико-экологической реабилитации в условиях летнего оздоровительного лагеря". - Там же. - С. 114. ( Соавт.: В.М.Степнова).

5. "Особенности течения анемий у детей в условиях экологического неблагополучия". - Тез.докл. научной сессии Пермской медицинской академии 1997 года. - Пермь, 1997.

6. "Экозависимые синдромы поражения крови у детей". Методические рекомендации. Часть 2-я. - Москва-Пермь, 1997. - 29 с. (Соавт.: Н.В.Зайцева, И.П.Корюкина, Н.И.Аверьянова, Л.А.Головская, М.М.Падруль. М.Н.Репецкая).

7. "Соотношение полов как способ оценки экологического благополучия территории". - Мат. 1 регионального конгресса ассоциации врачей терапевтического профиля. - Пермь, 1997. (Соавт.: В.А.Черешнев И.П.Корюкина).

8. "Анемии у детей раннего возраста как маркер экологическогс неблагополучия". - Проблемы здоровья семьи - 2000: Мат. всерос. научн конф. с международн. участием. - Пермь-Анталья, 1997. (Соавт.

B.А.Черешнев, Л.А.Головская, И.П.Корюкина).