Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Эколого-эпидемиологические технологии оценки ущерба здоровью, детского и взрослого населения для научно обоснованного планирования профилактических программ

На правах рукописи

пг- п

2 2 ДПР 2,7.2

ИЛЬЧЕНКО Ирина Николаевна

Эколого-эпидемиологические технологии оценки ущерба здоровью детского и взрослого населения для научно обоснованного планирования профилактических программ.

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002 г.

Работа выполнена в Государственном научно-исследовательском Центре профилактической медицины Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Г.С. Жуковский

Доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Прокопенко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор

Главный терапевт МЗ РФ, доктор медицинских наук, профессор

Л.Е. Сырцова

В .А. Жуков А.С. Мелентьев

Ведущая организация: Российский Университет Дружбы Народов.

Защита диссертации состоится « 2002г. в

Т

часов

На заседании Диссертационного Совета Д.208.072.06. в Российском Государственном

Медицинском Университете

по адресу: 117869, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан « » с//—2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Ученого Совета кандидат медицинских наук, доцент

Волкова Р.С.

о

'л) У ч, о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

На фоне происходящих в стране общественно-политических процессов и социально-экономических условий; высоких уровней заболеваемости и смертности среди всех групп населения, проблема здоровья нации становится соизмеримой с проблемами безопасности страны.

Здоровье населения, будучи комплексной, многокомпонентной проблемой, требует адекватных системных подходов к его изучению. Многие аспекты здоровья населения России определяются факторами окружающей природной и социальной среды, что подтверждается работами Лисицина Ю.П., 1973; 1996; 1998; Буштуевой К.А., 1979; Щепина О.П. и соавт., 1983; 1992-1999; Красовского Г.Н. и соавт. 1991; Ревича Б.А. и соавт., 1998; 2000 и др. Однако, на практике при изучении проблем формирования здоровья в связи с воздействием факторов экологического риска либо игнорируется вовсе, либо недостаточно учитывается одновременное однонаправленное воздействие социально-экономических и медико-социальных факторов.

Общепризнанно, что большинство урбанизированных территорий России подвергается массированному, комплексному воздействию антропогенных факторов химической и радиационной природы, а проживающее там население чаще всего имеет признаки хронической множественной субинтоксикации антропогенными веществами. Для такого рода воздействий свойственны предпатологические изменения с вовлечением большого количества органов и систем организма, которые можно выявить, используя методы ранней донозологической диагностики. Существующие методы оценки ущерба здоровью различных групп населения, как правило, характеризуются тем, что основываются на анализе низкоспецифичных по отношению к действующим антропогенным факторам показателей здоровья, не учитывают особенности ранней диагностики, что снижает их информационную значимость.

Для объективной оценки ущерба здоровью детского и взрослого населения, причиняемого хроническим воздействием экологических факторов риска, нужно основываться на количественных, унифицированных методах с высокой разрешающей способностью. Их использование позволит выявлять реальные закономерности формирования здоровья, оценивать юс динамику, строить прогнозы и обоснованно принимать соответствующие решения по охране здоровья. Таким требованиям отвечают эпидемиологические методы. Соответственно, для оценки ущерба здоровью населения, связанного с

1

экологическими проблемами, - эколого-эпидемиологические технологии. Они предполагают: использование воспроизводимых, чувствительных и специфичных методов диагностики, контролирование других сопряженных факторов риска; применение многомерной статистики для системного многофакторного анализа проблем, связанных со здоровьем. Большинство отечественных медико-экологических исследований детского и взрослого населения по существу не являются эколого-эпидемиологическими и не могут служить надежной информационной базой для оценки ущерба здоровью населения и для научно обоснованного планирования массовых профилактических мероприятий.

Знание особенностей формирования здоровья населения под влиянием экологических факторов риска, основанное на использовании современных эколого-эпидемиологических технологий, должно стать теоретической и методологической основой для научного принятия решений по сохранению и укреплению здоровья. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ разработка и апробация эколого-эпидемиологических технологий для оценки уи{ерба здоровью детского и взрослого населения вследствие хронического воздействия неблагоприятных антропогенных факторов химической и другой природы для научно обоснованного планирования профилактических мероприятий.

ЗАДАЧИ:

1. Разработать эколого-эпидемиологические технологии по выявлению эколого-зависимых изменений в состоянии здоровья детей и взрослых.

1.1. для неспецифических эффектов вследствие хронического воздействия антропогенных химических веществ (АХВ),

1.2. для неспецифических и специфических эффектов вследствие хронического воздействия радионуклидами,

1.3. для специфических (нейротоксических) эффектов вследствие хронического воздействия тяжелыми металлами.

2. Апробировать, оптимизировать и валидизировать эколого-эпидемиологические технологии по выявлению эколого-зависимых отклонений в состоянии здоровья детей и взрослых.

2.1. Определить информативность различных показателей здоровья, включенных в модели, по отношению к уровню и характеру суммарной химической / радиационной нагрузки, специфическому антропогенному загрязнению нейроэкотоксикантами.

2.2. Из числа показателей здоровья, включенных в модели, выделить дискриминирующие, т.е. наилучшим образом разделяющие контингента детей и взрослых на экспонированных и неэкспонированных антропогенными веществами.

2.3. Провести оптимизацию эколого-эпидемиологических моделей, исходя из информативности показателей, правильности разделения контингентов населения, экспонированных и неэкспонированных антропогенными веществами.

2.4. Определить воспроизводимость, чувствительность и специфичность разработанных моделей по отношению к изучаемым антропогенным факторам.

3. Изучить распространенность эколого-зависимых отклонений в состоянии здоровья детей и взрослых в некоторых промышленных городах России при различной экологической нагрузке.

4. Определить вклад других не экологических факторов в генезе отклонений при формировании здоровья населения, проживающего в некоторых промышленных городах России.

5. Выработать и обосновать рекомендации по построению, осуществлению и оценке эффективности профилактических программ с использованием разработанных эколого-эпидемиологических технологий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые разработаны и апробированы эколого-эпидемиологические технологии по оценке ущерба здоровью детского и взрослого населения вследствие хронического комплексного воздействия антропогенных факторов химической и радиационной природы низкой интенсивности.

С помощью разработанных технологий определены информативные эколого-зависимые показатели здоровья, имеющие непосредственное отношение к ранней диагностике эколого-зависимых изменений.

Впервые определен качественный и количественный вклад экологических и сопряженных медико-социальных факторов риска в формирование специфических и неспецифических изменений в состоянии здоровья населения - жителей промышленных городов России, сельских территорий.

Установлено, что использование не только внешней, но и внутренней экспозиционной оценки в случаях хронических токсических и субтоксических воздействий тяжелых металлов существенно улучшает разделение детей на группы риска по экопатологии.

Впервые на российских данных установлены значимые, слабые, обратные дозо-зависимые эффекты между уровнями тяжелых металлов в низком диапазоне значений и показателями нервно-психического развития детей, приводящее к снижению показателей памяти и обучаемости и ограничению социальных функций индивидуума. Также установлено значимое протекторное влияние ряда эссенциальных элементов на нервно-психическое развитие детей, соизмеримое по силе воздействия с негативным влиянием тяжелых металлов. Найдено, что воздействие медико-социальных факторов на нервно-психическое развитие детей в большей степени проявляется в задержке социального развития, навыков самообслуживания, речи, знания букв и цифр.

Доказано, что на население, длительное время проживающее в зонах радионуклидного загрязнения местности, оказывает влияние комплекс факторов радиационной и нерадиационной природы; значимыми оказались социально-психологические последствия, приводящие к психической дисадаптации с ростом пограничной психической патологии. Выявлено ускорение возрастных процессов, стирание характерных половых различий в липидном обмене, способствующее росту сердечно-сосудистых заболеваний в будущем.

Обоснованы подходы к планированию, осуществлению и оценке эффективности популяционных программ профилактики эколого-зависимых изменений состояния здоровья взрослых и детей как многокомпонентной проблеме.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. На основе результатов исследования даны научно-обоснованные рекомендации к планированию локальных и региональных программ профилактики эколого-зависимых состояний у детей и взрослых.

2. Полученные результаты могут служить основой для создания отечественной информационной базы данных, для мониторирования эколого-эпидемиологической ситуации в отношении состояния здоровья экспонированного детского и взрослого населения; в качестве оценочных критериев степени экологического неблагополучия конкретных территорий.

3. Разработанные эколого-эпидемиологические технологии могут использоваться для прогнозирования риска развития эколого-зависимых

- отклонений у детей и взрослых в отдельных городах, регионах России.

4. Полученные результаты в отношении распространенности эколого-зависимых отклонений у жителей промышленных российских городов, могут служить основой для оценки социально-экономического ущерба

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ.

I. Полученные в ходе исследования материалы были использованы:

- при подготовке пособия для врачей «Методика оценки влияния АХВ на состояние сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы взрослых и детей и выделение информативных показателей здоровья в зависимости от степени экологического неблагополучия» (1994 г.)

- при подготовке Государственного доклада «О состоянии окружающей природной среды Российской Федерации в 1995 году».

- При подготовке методических рекомендаций «Программа коррекции ранних изменений систем организма для различных рисковых групп населения, проживающих в различных экологических условиях с преимущественным влиянием тяжелых металлов и полициклических ароматических углеводородов» (1999; № 99/04 МЗ РФ).

- При подготовке пособия для врачей «Методы выявления эколого-зависимых отклонений в нервно-психическом развитии детей» (2001 г.).

II. Фрагменты исследования используются в педагогической практике:

- на кафедре медицинской статистики и информатики циклов тематического усовершенствования «Экологические факторы риска и здоровье население» Российской медицинской академии последипломного образования.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертация обсуждена и апробирована на заседании Ученого Совета ГУ «ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ» 24 октября 2001 года (Протокол № 8). Диссертация рекомендована к защите.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликованы 43 научные работы, в том числе 15 -за рубежом. Основные результаты и положения диссертации нашли отражение в 11 статьях, опубликованных в центральных российских и зарубежных журналах, монографиях.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на Международной конференции по информационным технологиям в деятельности человека (Москва, 1993); Первой финской научной конференции по окружающей среде (Финляндия, 1993 г.); Двенадцатой научной конференции Северных стран по

социальной медицине «Общественное здоровье в странах Балтийского региона» (Финляндия, 1993 г.); на научно-практическом симпозиуме «Медицинские последствия аварии на ЧАЭС» (Обнинск, 1994 г.); Первом национальном конгрессе по профилактической медицине (Санкт-Петербург, 1994 г.); Международном конгрессе «Экологические проблемы больших городов: инженерные решения» (Москва, 1996 г.); Первой международной конференции по состоянию окружающей среды и здоровью детей (Нидерланды, 1998 г.); Третьем конгрессе педиатров России «Экологические и гигиенические проблемы педиатрии» (Москва, 1998 г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Экология и здоровье» (Н.Новгород, 1998 г.); Пятнадцатой конференции Международной эпидемиологической ассоциации «Эпидемиология и устойчивое здоровье» (Италия, 1999 г.); Международной конференции «Психическое здоровье: вопросы экономики и психиатрической практики в странах Центральной и Восточной Европы» (Польша, 1999 г.); Научно-практической конференции «Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера» (Надым, 2000 г.); Российской конференции «Оценка риска загрязнения окружающей среды тяжелыми металлами: интегрированные подходы, теоретические разработки и конкретные примеры» (Московская область, 2000 г.); Международной Европейской конференции «От молекул к общественному здоровью» (Каунас, 2000 г.); Всероссийской конференции «Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактика хронических неинфекционных заболеваний» (Иваново, 2001 г.); Европейской конференции по социальной медицине «Общества, индивидуумы, популяции» (Великобритания, 2001 г.); на Ученом Совете и научно-практических конференциях ГНИЦ ПМ МЗ РФ «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 1993 г., 1997 г., 1999 г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертационная работа изложена на 273 страницах машинописного текста; состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, двух глав собственных наблюдений и их обсуждения, рекомендаций по построению программ профилактики, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 114 отечественных и 162 зарубежных источников и приложения. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 45 рисунками.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Использование эколого-эпидемиологических технологий позволяет:

- оценивать ущерб здоровью детского и взрослого населения вследствие воздействия экологических факторов риска при относительно невысоких (субтоксических) экспозиционных нагрузках, при условии множественного воздействия АХВ, в том числе тяжелых металлов; радионуклидов;

- осуществлять раннее выявление эколого-зависимых изменений здоровья, что дает возможность поднять эффективность мероприятий по охране и укреплению здоровья населения.

2. Распространенность эколого-зависимых изменений здоровья детского и взрослого населения прямо зависит от точности оценки экспозиции, от чувствительности и специфичности использованных эпидемиологических методов.

3. Использование эколого-эпидемиологических технологий позволяет системно оценивать ранние, функциональные изменения в состоянии здоровья населения. При этом ущерб здоровью населения рассматривается с позиций воздействия не только факторов экологического риска, но и других сопряженных факторов риска медико-социальной природы, что позволяет правильнее определять стратегию и тактику профилактических программ.

4. Результаты эколого-эпидемиологических исследований, связанные с хроническим субтоксическим воздействием тяжелых металлов на центральную нервную систему детей, являются высокоинформативными, способствуют объективизации данных об особенностях формирования нервно-психического развития детей под влиянием экологических и других факторов риска; позволяют рассматривать даже небольшие возрастные задержки как ограничение реализации индивидуумом его социальных функций.

5. Результаты эколого-эпидемиологических исследований, связанные с хроническим воздействием малых доз радионуклидов, дают возможность рассматривать психопатологические состояния, дислипидемии у жителей пострадавших территорий не только как следствие воздействия радионуклидов; хронического стресса, но и с позиций социальной значимости данного явления и его последствий.

6. Результаты использования эколого-эпидемиологических технологий для оценки величины и характера ущерба здоровью населения позволяет выделить не только ведущие факторы риска, но также и антириска.

7. Итоги исследования предполагают, что профилактика эколого-зависимых состояний должна быть многокомпонентной, основываться на межсекторальном подходе к решению проблемы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В данном исследовании апробированы три эколого-эпидемиологические технологии, предназначенные для анализа наиболее типичных экологических ситуаций, характерных для многих промышленных городов России и вызванных ими изменений в состоянии здоровья.

Выявление неспецифнческих эколого-зависимых изменений в состоянии здоровья детей вследствие хронического, множественного воздействия АХВ.

Материалом для апробации данной технологии послужили стратифицированные выборки организованного детского населения в возрасте 3-7 лет из промышленных городов - Серпухова, Новочеркасска, Липецка, Клинцов. Всего обследовано 2115 детей с охватом обследования более 90%. Доля организованных детей данного возраста колебалась в разных городах от 70% до 80% от общей численности детей 3-7 лет. Стратификация осуществлялась по районам городов с альтернативным уровнем суммарной химической нагрузки: низким (менее 200 единиц), средним (более 200. но менее 2000 единиц) и высоким (более 2000 единиц). Уровень суммарной химической нагрузки измерялся в единицах Биологического эквивалента выбросов на км2. Для расчета этой величины использовалась имеющаяся в городе информация обо всех химических веществах, поступающих в окружающую среду от различных источников, объемах их выбросов в тоннах в год, что в значительной степени повышает информативность данного показателя по сравнению с содержанием антропогенных химических веществ в отдельных средах. Метод определения биологического эквивалента выбросов (БЭВ) основан на гигиенической оценке комплекса химических веществ с учетом их токсичности для человека, класса опасности, величины предельно допустимой концентрации (ПДК).

Величина БЭВ рассчитывается в условных единицах и представляет собой сумму соотношений величин валового выброса (тонн/год) каждого из химических веществ к величине его ПДК (мг/м3), отнесенная к единице

БЭВ, = Е БЭВ / Б (км2),

где I БЭВ - сумма величин БЭВ каждого из химических веществ,

БЭВ5- суммарная величина БЭВ, отнесенная к единице площади.

Методы обследования во всех городах были идентичны и стандартны. Ввиду низко-специфичного характера использованных показателей здоровья, учитывался их широкий комплекс:

- физическое развитие (длина и масса тела, окружность грудной клетки и правого плеча);

- состояние сердечно-сосудистой системы (артериальное давление, частота сердечных сокращений за 30 сек., проба с физической нагрузкой);

- состояние бронхо-легочной системы (по наличию жесткого дыхания, сухих, влажных хрипов);

- состояние носоглотки и региональных лимфоузлов;

- наличие клинических признаков, указывающих на дефектность питания (ломкость и выпадение волос, заеды в углах рта, кровоточивость десен, испещренная зубная эмаль и другие).

При наличии трех и более положительных признаков клинические признаки дефектов питания считались выраженными.

Контролировались сопряженные факторы, действующие на низкоспецифические показатели здоровья однонаправлено с экологическими: несбалансированный характер фактического питания детей; низкий уровень образования родителей; низкий доход; плохие жилищные условия; наличие профессиональных вредностей у родителей; осложненное течение беременности и родов; низкие масса и длина тела новорожденного; хронические заболевания в анамнезе ребенка.

Выявление специфических нейротоксических изменений в состоянии здоровья детского населения вследствие субтоксического воздействия тяжелых металлов.

Для апробации технологии выбраны 2 города с промышленными источниками выбросов тяжелых металлов: г. Липецк с преимущественным

площади:

х10~9

\

влиянием Новолипецкого металлургического комбината и тракторного завода; г, Гусь-Хрустальный с преимущественным влиянием завода по производству хрусталя. В городах формировались стратифицированные выборки детей 5-7 лет. Всего обследовано 275 человек. Стратификация осуществлялась по удаленности от основного источника выбросов тяжелых металлов. Отличительной особенностью данной технологии является то, что уровень и характер воздействия тяжелых металлов оценивался по внутренней экспозиции, т.е. по содержанию тяжелых металлов в биосредах ребенка (волосах, крови). Исходя из специфики промышленного производства определялся следующий спектр тяжелых металлов: свинец, кадмий, марганец, хром, мышьяк, алюминий, а также конкурентно активные с тяжелыми металлами эссенциальные элементы - кальций, железо, цинк, медь, магний. Использовались следующие фиксированные уровни повышенных концентраций нейротоксикантов в биопробах волос: для свинца - более 8 мкг/г, для хрома - более 0,5 мкг/г, для марганца - более 1,1 мкг/г, для кадмия - более 0,8 мкг/г, для мышьяка - более 1,0 мкг/г, для алюминия - более 13,1 мкг/г.

Содержание свинца в крови считалось повышенным при значениях более 7 мкг/дл (по мягким критериям) и более 10 мкг/дл (по жестким критериям).

Аналитические работы проводились по стандартной методике с использованием спектральных и масс-спектрометрических методов лабораториями Института геологии и Института нефтехимического синтеза РАН, аккредитованными МАГАТЭ по определению токсичных элементов в волосах, и Центром по контролю за заболеваниями в Атланте (США) - по определению свинца в крови.

Методы обследования у детей были стандартными и идентичными во всех выборках и включали детальную оценку нервно-психического развития детей данного возраста с использованием психометрических тестов, охватывающих различные сферы центральной нервной системы. Применялись российские и зарубежные методики, адаптированные к использованию у детей дошкольного возраста:

- вопросник по общему развитию с акцентом на развитии двигательных и речевых функций;

- вопросник о навыках детей к моменту поступления в школу;

- вопросник о поведенческо-эмоциональных особенностях;

- тесты на кратковременную память по методике 10 слов;

- проба на реципрокную координацию движений;

- тестирование вербальной и невербальной памяти; обучаемости;

- структурированный вопросник для родителей о навыках детей с оценкой

социального развития, самообслуживания, грубой и мелкой моторики,

продуктивной речи и речевого восприятия, знания букв и цифр.

Для оценки возможного влияния медико-социальных факторов родители обследованных детей заполняли соответствующие стандартные вопросники.

Выявление специфических и неспецифических изменений в состоянии здоровья детского и взрослого населения вследствие хронического воздействия радионуклидов.

Оценка радионуклидного загрязнения осуществлялась на основании официальных данных по плотности загрязнения почвы 137Cs. Материалом исследования явились 20% случайные выборки населения 3-54 лет из двух поселков Брянской области: Мирного с высоким уровнем загрязнения (> 1100 KBq/m2) и Красного Рога с низким уровнем загрязнения (< 37 KBq/m2). Всего обследовано 1279 человек с откликом от 78 до 85,8% через 7 лет после аварии на Чернобыльской АЭС. Исследование осуществлялось в рамках Российско-Финского проекта «Экологическое и социально-медицинское исследование длительного влияния последствий аварии на ЧАЭС на окружающую среду и здоровье населения» (ЭСМЕР).

На подвыборке из 260 человек проводилась оценка внутренней экспозиции по частоте хромосомных аберраций в лимфоцитах крови. Число нестабильных аберраций оценивалась в цитогенетической лаборатории Научно-исследовательского медицинского радиологического центра; а частота стабильных аберраций - с помощью методики FISH - в лаборатории биологической дозиметрии Национального института радиационной и ядерной безопасности в Финляндии. Оценка состояния здоровья взрослых и детей была единообразной в обоих поселках и включала в себя стандартное обследование:

- измерение антропометрических показателей,

- частоты сердечных сокращений,

- уровней артериального давления,

- состояние региональных лимфоузлов,

- пальпаторно-визуальное обследование и ультразвуковое исследование щитовидной железы,

- определение общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности, триглицеридов, начиная с 7-летнего возраста.

Взрослые жители поселков заполняли структурированный вопросник об условиях жизни, самооценке здоровья, традиционных факторах риска, психосоциальных факторах, уровне психического здоровья по вопроснику Голдберга и психоэмоционального напряжения.

Для оценки состояния здоровья взрослого населения использовались следующие критерии: для малых психических дисфункций - значения от 3 до 12 баллов по вопроснику Голдберга; для факторов риска хронических неинфекционных заболеваний у взрослого населения: за повышенное артериальное давление принимался уровень более 140/90 мм рт. ст., за избыточную массу тела - Индекс Кетле более 29,5 массы/длину тела2; за гиперхолестеринемию - более 240 мг/дл; за гипо-а-холестеринемию - менее 35 мг/дл.

Статистическая обработка материалов.

Полученные результаты обрабатывали с использованием системы статистического анализа и доставки информации - SAS (Statistical Analysis System). Применяли методы описательной статистики (вычисление средних, стандартных отклонений и стандартных ошибок, квартилей и терцилей, использовались известные критерии значимости (хи-квадрат, двухсторонний t-критерий Стьюдента). Для изучения специфических нейротоксических эффектов осуществлялась процедура логарифмирования уровней элементов, определяемых в биосредах. Данный прием служил для того, чтобы приблизить соответствующие распределения к нормальным. Оценка уровней элементов проводилась как по фиксированным значениям, так и в терцилях (квартилях) распределений.

В рамках проекта ЭСМЕР проводилась стандартизация изучаемых показателей здоровья по возрасту и полу, т.к. сравниваемые выборки населения достоверно различались по возрастно-половой структуре. В качестве стандарта использовались материалы переписи населения 1989 г. для сельского населения.

Были применены более современные методы аналитической статистики: дисперсионный анализ, множественный пошаговый регрессионный. В модели включались зависимые и независимые переменные, учитывалось и вычленялось влияние медико-социальных факторов, факторов экологического риска.

В результате проведения множественного пошагового регрессионного анализа отбирались информативные признаки, независимо и значимо связанные с соответствующими показателями здоровья (с ß-коэффициентами

менее 0,05 по двустороннему критерию Стьюдента). Суммарный вклад информативных признаков в изменчивость показателей здоровья определялся в виде суммарного И2. В ряде случаев для качественных признаков строилась множественная логистическая регрессия. В результате были отобраны информативные показатели с р < 0,05, рассчитывалось отношение шансов как количественная мера оценки риска развития патологии или предпатологии и 95% доверительный интервал.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Эколого-эиидемиологическая технология оценки ущерба здоровью детей, связанных с неспецифическим действием антропогенных химических веществ. Апробированная в данной работе методология опирается на ряд традиционных для российских исследователей подходов: оценку только внешней экспозиции и использование неспецифических показателей здоровья детей для оценки экотоксических воздействий. Оригинальным в данной технологии являются использование эпидемиологических подходов для оценки антропогенных воздействий и их эффектов на состояние здоровья, комплексный анализ.

Выявлены информативные, эколого-зависимые неспецифические показатели здоровья детей, которые значимо ассоциировались с высоким уровнем суммарной химической нагрузки (более 2000 единиц биологического эквивалента выбросов в расчете на 1 км2):

- задержка роста и развития;

- снижение диастолического артериального давления в покое;

- рост частоты сердечных сокращений в покое;

- рост частоты сердечных сокращений на максимуме физической нагрузки и на 5ой минуте восстановительного периода;

- рост распространенности клинических признаков дефектов питания -кариеса, заед, ломкости волос и ногтей;

- рост распространенности острой и хронической заболеваемости;

- рост функциональных расстройств вегетативной нервной системы;

- рост распространенности региональных лимфоаденопатий, гипертрофий миндалин II - III степени.

Значимость каждого отдельного показателя для оценки уровня антропогенной нагрузки не является новой. Вне зависимости от специфики действия химических веществ данные изменения имеют общие черты: происходят вторичные сдвиги в иммунной и лимфатической системах, отмечается снижение интенсивности обменных процессов с нарушением тканевого метаболизма и изменением физиологических свойств биомембран клеток. В результате снижаются адаптационные возможности детского организма, что приводит к формированию различных предпатологических состояний. Дети, проживающие в худших экологических условиях, достоверно отстают по темпам возрастных процессов. Эти изменения носят устойчивый характер, что позволяет рассматривать их в качестве надежных показателей для оценки ущерба здоровью.

Полученные результаты демонстрируют, что для определения эколого-зависимых изменений здоровья из числа неспецифических показателей необходимо использовать как можно больший набор признаков, а также максимально полно учитывать возможное влияние со стороны сопряженных факторов медико-социальной природы (рис. 1).

В Сочетание 2-3 признаков □ Сочетание 4-5 признаков

Рис. 1. Распространенность сочеганных неспецифических эколого-зависимых изменений в состоянии здоровья детей в зависимости от уровня суммарной химической нагрузки (БЭВ/км2).

Среди детей, проживающих в условиях высокой антропогенной нагрузки, достоверно чаще встречаются комбинации из четырех предпатологических состояний, тогда как при благоприятных экологических условиях - из трех и менее. Таким образом, при использовании неспецифических показателей здоровья в качестве эколого-зависимых, целесообразно ориентироваться на сочетание из четырех и более неспецифических, предпатологических состояний.

Для оценки возможного влияния медико-социальных факторов на изучаемые неспецифические показатели здоровья детей был проведен соответствующий анализ.

Социально-экономический статус семей, частота патологии беременных, патологии новорожденных, наличие профессиональных вредностей у матерей, характер фактического питания достоверно не различались в зависимости от уровня внешней экспозиции и, следовательно, выявленные особенности распространения неспецифических показателей здоровья у детей были связаны с действием изучаемых факторов экологического риска.

По результатам оценки характера фактического питания установлена разбалансированность пищевых рационов детей и дефицитность по ряду важнейших компонентов: общей калорийности, потреблению белка, клетчатки, кальция и фосфора, витаминов А и Р-каротина, витаминов группы В. Доказано, что с такими дефектами питания в большой степени связано снижение неспецифической резистентности детского организма и снижение неспецифических показателей здоровья. На фоне сложившихся дефицитов питания со снижением их экопротекторных свойств, повышается восприимчивость детского организма к вредному действию ксенобиотиков. Дефицит белка на 16 - 23%, отдельных минеральных элементов на 23 - 50% приводит к несовершенству биохимических систем, отвечающих за детоксикацию чужеродных веществ в организме ребенка. Снижение потребления клетчатки на 38 - 70%, которая связывает и выводит из желудочно-кишечного тракта токсичные вещества, также приводит к усилению патологического действия ксенобиотиков. Высокое потребление животных жиров в 1,1 - 1,7 раза превышающее рекомендуемые НИИ питания величины, усиливает всасываемость в желудочно-кишечном тракте токсичных веществ и их влияние на печень. Таким образом, особенности характера питания детей являются типичными для России, сопровождаются снижением экопротекторных свойств пищи, что необходимо учитывать при планировании профилактических программ, выборе средств профилактики.

Распространенность неспецифических изменений в состоянии здоровья детей, проживающих в условиях низкой химической нагрузки (менее 200 единиц БЭВ), является очень важной характеристикой, необходимой для расчета вклада экологических факторов в их изменчивость. В дальнейшем эти показатели названы фоновыми. Фоновая распространенность клинических признаков дефектов питания достаточно высока: она составляет 57,1% для

кариеса зубов, 8,9% для заед в углах рта; 19,6% - для ломкости волос и ногтей, что полностью согласуется с результатами оценки характера фактического питания детей. Очень высока фоновая распространенность лимфоаденопатий (45,1%), гипертрофии миндалин II - III степени (39,8%); число детей, болеющих ОРЗ более трех раз в году, составляет 20,8%. Данные о фоновой распространенности изучаемых показателей демонстрируют прежде всего их низко специфичный характер в отношении факторов экологического риска; а также их зависимость от множества других факторов медико-социальной природы. В большинстве медико-экологических и эколого-эпидемиологических исследований, проводимых в нашей стране, отдельно не обсуждаются значения фоновых показателей, а если они и используются для сравнения, то уровень химической нагрузки не всегда соответствует действительно низким значениям. Данное обстоятельство сказывается на расчетной величине экологической составляющей, которая равна распространенности показателя при высокой химической нагрузке за вычетом фоновой распространенности того же показателя. Получена величина экологической составляющей по отдельным неспецифическим показателям здоровья равная 6,4 - 16%. Суммарная оценка экологической составляющей достигала 30%. Следует отметить, что приводимые литературные данные по этому вопросу крайне противоречивы, как правило, идет переоценка роли экологических факторов в реализации патологии и предпатологии за счет недоучета фоновых показателей, отсутствия контроля за сопряженными факторами риска, из-за отсутствия четких количественных критериев для расчета уровней высокой и низкой химической нагрузки.

Эколого-эпидемиологическая технология выявления ранних изменений со стороны центральной нервной системы вследствие воздействия тяжелых металлов.

Технология ориентирована на детское население, т.к. именно в этом возрасте закладываются основы здоровья каждого поколения.

Был определен характер и степень экспозиции детей нейротоксикантами. В двух промышленных городах России имеют место комбинированные воздействия: в Липецке это преимущественно воздействие хромом, свинцом и марганцем; в Гусе-Хрустальном - свинцом, мышьяком и марганцем. Характерно, что сравниваемые выборки детей из двух городов достоверно различаются по распространенности комбинированных и изолированых форм нейротоксических элементозов. У липецких детей в два раза чаще встречаются

комбинированные формы, что также свидетельствует о более высокой экспозиционной нагрузке нейротоксикантами. Хронические субтоксические воздействия нейротоксикантов являются распространенным явлением в России и в других странах. Общеприняты биологически допустимые уровни, равные 8 - 9 мкг/г для свинца в волосах и 9,9 мкг/дл для свинца в крови. Вместе с тем, в последние годы существует тенденция снижения безопасных уровней нейротоксикантов, прежде всего свинца до 6 - 7 мкг/дл. К факторам, усиливающим токсическое действие тяжелых металлов, также относится низкий социально-экономический статус и комплексный характер воздействия спектра нейротоксикантов, приводящий к искажению их метаболизма и потенциированию токсического действия. В настоящее время в России воздействие нейротоксикантов происходит на фоне недостаточного питания детей, сопровождающегося дефицитом белков, витаминов, конкурентно активных микроэлементов. Это усиливает токсическое действие тяжелых металлов даже в концентрациях ниже предельно допустимых.

Выявление ранних специфических нейротоксических эффектов при относительно низких уровнях воздействия нейротоксикантов сопряжено со слабыми эффектами на здоровье детей. Поэтому в исследовании использовались высоко чувствительные психометрические методы. Важно подчеркнуть, что предпочтение отдавалось количественным, стандартным, надежным психометрическим методикам с возрастно-половой нормативной базой.

Анализ результатов показывает, что российские психометрические методики имеют ограниченное применение в рамках эколого-эпидемиологических исследований из-за низкой надежности и отсутствия возрастно-половой нормативной базы. Использование двух зарубежных методик: тестирование памяти и обучаемости, навыков детей, было лишено вышеописанных недостатков, позволяло хорошо разделять контингента детей в зависимости от уровней свинца и хрома в биосредах даже при относительно невысоких их концентрациях. Дискриминирующие свойства методик улучшались при их параллельном применении.

Апробация эколого-эпидемиологической технологии по выявлению ранних, специфических нейротоксических изменений у детей из двух городов России, позволила дать характеристику обследованного контингента по нервно-психическому развитию в обоих городах. Если по показателям памяти и обучаемости имеет место соответствие нормальным возрастным значениям

(средние значения индексов памяти и обучаемости колеблются от 96,8 до 121,3 в Липецке, и от 94,3 до 109,5 в Гусе-Хрустальном), то по навыкам детей имеется отставание от возрастных норм на 9-17 месяцев.

Также как для средних величин, отклонения в нервно-психическом развитии детей достоверно чаще встречаются в Гусе-Хрустальном по индексу невербальной памяти, суммарному индексу памяти, индексам долговременной памяти и обучаемости. Особенно высока распространенность отклонений со стороны невербальной памяти (рисунок 2).

-У»

15,1

тл. - - •

22,7*

26,1

Гусь-Хрустальный 15,1 *

" - - 4°>.°........3.8........Липецк

Индекс Индекс Суммарный Индекс Индекс

вербальной невербальной индекс памяти долговременной обучаемости памяти памяти памяти

Рис. 2. Распространенность отклонений в нервно-психическом развитии по индексам памяти (89< ед.) у детей 5-7 лет в гг. Липецк и Гусь-Хрустальный

Еще более высока распространенность «мягких» отклонений по навыкам детей (< 28Б), особенно по социальному развитию, представленная на рисунке 3. %

22,8

Гусь-Хрустальный 43,8*

» ¿6'9 Липецк

/ / / / / / ✓ У У* У V * У

«Г *

С/

#

Рис. 3. Распространенность отклонений в нервно-психическом развитии по навыкам детей (< 2БВ) 5-7 лет в гг. Липецк и Гусь-Хрустальный.

Несмотря на более низкие экспозиционные нагрузки нейротоксикантами, дети из Гуся-Хрустального имеют достоверно более низкие показатели памяти и обучаемости, общего нервно-психического развития (НПР), что, по-видимому, связано с влиянием других (помимо экологических) факторов риска. Это положение подтверждается и тем, что фоновая распространенность отклонений со стороны памяти и обучаемости в Гусе-Хрустальном была значительно выше и колебалась в пределах 13,8 - 25,9%, тогда как в Липецке она составила лишь 2,9 - 4,3%. Распространенность фоновых отклонений по навыкам детей также в 2 - 4 раза выше в г. Гусь-Хрустальный, чем в Липецке. К фоновым отклонениям в нервно-психическом развитии детей относились случаи, когда уровни нейротоксикантов в биосредах детей были ниже допустимых значений.

Таким образом, использование стандартной технологии для изучения и оценки нервно-психического развития детей обеспечивает возможность сопоставления данных, позволяет наряду с общими закономерностями судить о местных особенностях. Ускорение или замедление нервно-психического развития детей зависит от конкретных реальных факторов и условий в семье, в детском коллективе, окружающей среде.

Анализ полученных результатов показал, что вклад нейротоксикантов в изменчивость показателей нервно-психического развития детей значим и колеблется от 11 до 27%. Различия во вкладе нейротоксикантов в изменчивость нервно-психического развития детей двух сравниваемых городов обусловлены, по-видимому, различиями в характере и степени экспозиции тяжелыми металлами. Более низкий вклад нейротоксикантов ассоциируется с более низкими концентрациями тяжелых металлов, прежде всего свинца, в крови и волосах детей.

На нервно-психическое развитие детей негативно влияют не только факторы экологического риска, но и различные факторы медико-социальной природы. С более низкими показателями нервно-психического развития детей значимо ассоциируются плохие жилищные условия, низкий доход семьи, возраст родителей более 30 лет, низкая масса тела при рождении, наличие в анамнезе перинатальной энцефалопатии, анемии, 2 и 3 группы здоровья. Дополнительным значимым влиянием обладают: низкий уровень образования матерей, курение и потребление алкоголя и лекарств матерями во время беременности. Величина вклада медико-социальных факторов в изменчивость навыков детей близка в обоих городах и составляет 9 - 27%. Вклад медико-

социальных факторов в изменчивость показателей памяти и обучаемости меньше и колеблется от 3% до 14%.

Таблица 1.

Информативные медико-социальные факторы, снижающие нервно-психическое развитие детей, и их вклад (И2) в изменчивость психометрических показателей.

Психометрические показатели Основной город (Липецк) Контрольный город (Гусь-Хрустальный)

• плохие жилищные условия • доход • возраст отца, матери • низкая масса тела при рождении • перинатальная энцефалопатия • анемия • 2-3 группа здоровья • плохие жилищные условия • возраст отца, матери • низкая масса тела при рождении • перинатальная энцефалопатия • родовая травма • желтуха новорожденного • частые простудные заболевания

• потребление алкоголя, лекарств во время беременности • курение во время беременности • низкий уровень образования матери • экспозиция матери

Суммарные индексы памяти, обучаемости И2 = 0,04-0,14 И2 = 0,03 - 0,09

Навыки детей И2 = 0,09 - 0,27 И2 = 0,09-0,27

Перечень факторов медико-социальной природы, отрицательно влияющих на нервно-психическое развитие детей, весьма широк. Вклад нейротоксикантов, в том числе свинца, в изменчивость вербальной памяти колеблется от 8% до 24% и превышает вклад факторов медико-социальной природы, на долю которых приходится 3% - 14%. Расхождения с литературными данными в этом вопросе, вероятно связаны с тем, что в настоящем исследовании дети

подвергались хроническим субтоксическим воздействиям не только со стороны свинца, но и других нейротоксикантов - хрома, марганца, мышьяка. Это могло привести к потенциированию их токсического воздействия на центральную нервную систему детей. Влияние факторов медико-социальной природы на изменчивость нетипичных для нейротоксических воздействий показателей нервно-психического развития гораздо выше. Он достигает 9% для невербальной памяти и ассоциативной памяти, 14% - для социального развития детей, 27% - для продуктивной речи. Полученные результаты по двум промышленным городам свидетельствуют о негативном влиянии на показатели нервно-психического развития детей большого комплекса экологических и медико-социальных факторов. Влияние последних выше на такие навыки детей, как социальное и речевое развитие, знание цифр.

Таким образом, имеет место устойчивое сочетание определенных факторов и условий, негативно влияющих на нервно-психическое развитие детей, что целесообразно учитывать при планировании профилактических мероприятий. Знание количественных характеристик вклада факторов экологического риска и медико-социальных факторов в изменчивость показателей нервно-психического развития детей позволяет точнее определить стратегию и тактику многокомпонентного профилактического воздействия.

В исследовании определена распространенность эколого-зависимых отклонений нервно-психического развития у детей по отдельным показателям и по суммарным эффектам. Она определялась как разность распространенности среди двух групп детей: экспонированных нейротоксикантами и неэкспонированных. Распространенность эколого-зависимых отклонений нервно-психического развития по суммарным эффектам в Липецке составляет 13,4%. В Гусе-Хрустальном она соответствует 0%, из-за высокой распространенности фоновых показателей. На примере г. Липецка было показано, что распространенность эколого-зависимых отклонений резко снижается по мере удаленности от основных источников выбросов тяжелых металлов: с 32% в 1-2 километровой зоне до 0% - в 5 километровой и более.

Каждый вид патологии и предпатологии может быть оценен с позиции социальной значимости. В ходе настоящего исследования проведена оценка силы влияния нейротоксикантов на нервно-психическое развитие детей после стандартизации по значимым факторам медико-социальной природы. Установлены слабые, статистически значимые дозо-зависимые эффекты. При этом наибольшей отрицательной силой влияния на вербальную память и

обучаемость обладает хром, в два раза меньшей - свинец и марганец. Установлены слабые дозо-зависимые эффекты хрома и марганца для таких навыков детей, как степень развития продуктивной речи, знание букв (рисунок 4). При оценке дозо-зависимых эффектов, анализировалась разность значений психометрических показателей от 1 к 3 терцилю распределения нейротоксикантов. По мере возрастания уровней хрома от значений менее 0,21 мкг/г. до значений более 0,5 мкг/г. происходит потеря 12 единиц вербальной памяти. При возрастании уровней свинца от значений менее 3 мкг/г. до значений более 6,8 мкг/г. уровней марганца от менее 0,2 мкг/г. до более 0,46 мкг/г. происходит потеря 6 единиц вербальной памяти. Одновременно имеет место потеря 2-3 единиц для индекса обучаемости, развития продуктивной речи, знания букв (рисунок 4).

На индивидуальном уровне потеря 6-12 единиц памяти менее значима, т.к. нормальный диапазон значений достаточно широк и составляет 20 единиц. Однако, на популяЦионном уровне потеря 5 единиц коэффициента интеллектуального развития (снижение со 100 до 95) приводит к резкому смещению распределения вправо. Для гипотетической популяции в 100 млн. человек, число одаренных детей (более 130 единиц) сократится на 1,2 млн.; соответственно возрастет число детей с задержками когнитивного развития (менее 70 единиц ) (Dietrich K.N., 1985; Weiss В., 1994). Несмотря на то, что в исследовании анализировались только показатели памяти и обучаемости, они являются базовыми характеристиками когнитивной деятельности ребенка, измеряются в тех же диапазонах значений, и поэтому могут сопоставляться с показателями коэффициента интеллектуальной деятельности.

Таким образом, потеря 6-12 единиц показателей памяти и обучаемости вследствие воздействия нейротоксикантов ведет на популяционном уровне к существенному росту детей с субнормальными показателями и, следовательно, имеет значимые социальные последствия, приводящие к ограничению реализации индивидуумом его социальных функций: будь то обучение в школе, или последующая трудовая деятельность.

Обращают на себя внимание крайне низкие уровни нейротоксикантов в биосредах, даже в третьем терциле распределения они едва достигают допустимых значений. Как таковой, допустимый уровень отражает научное мнение в целях защиты здоровья населения.

X 117,7

121,8

114,8 115,4

111,7*

ИО ГЛ 6)

108,4* —•

ИВП (Л 6.4)

1-3 3-6,7 >6,8 Концентрация РЬ Н

Знание букв (Л2Д) ИО (А 10.6} 111,1 *

106

ИВП (А11.9>

(мкг/г)

<0,21 0,25-0,49 0,5-2,77

Концентрация Сг Н (мкг/г)

114,4 •-

110,5

Продуктивная 45,8 * речь (Л23)

.п _ , Знание букв ' Ш.9*

112,7* ИО (А 63)

108,9*

-0 ИВП ГА5.5>

<0,2 0,21-0,45 0,46-2,26

Концентрация Мп Н (мкг/г)

ИО — индекс обучаемости ИВП — индекс вербальной памяти А - градиент снижения психометрических показателей

Рис. 4. Стандартизованные по значимым медико-социальным факторам средние уровни

психометрических показателей в терцилях распределения нейротоксикантов (обратные дозо-зависимые эффекты).

Постоянно используемая Агентством защиты окружающей среды (США) величина «10-15 мкг/дл и, возможно, ниже», полностью допускает возможность нейротоксического влияния на нервно-психическое развитие детей при уровнях свинца ниже 10 мкг/дл. Результаты настоящего исследования продемонстрировали наличие значимых нейротоксических воздействий в очень низком диапазоне значений свинца: от 6 мкг/г и выше. Возможно, множественный характер воздействия нейротоксикантов, неблагоприятный фон со стороны факторов медико-социальной природы приводят к подобным результатам.

Были установлены не только факторы риска развития отклонений со стороны нервно-психического развития детей, но и антириска. Выявлены протекторные свойства ряда эссенциальных элементов: железа, марганца, кальция, цинка в отношении нервно-психического развития детей. По силе защитного воздействия конкурентно-активные эссенциальные элементы соизмеримы с действием нейротоксикантов и соответствует приросту показателей вербальной памяти и обучаемости на 5-10 единиц. Полученные данные о протекторных свойствах эссенциальных элементов в отношении нейротоксических тяжелых металлов являются базой для выбора тактики профилактического вмешательства для эколого-зависимых измерений здоровья, подбора средств профилактики. Они указывают на то, что в разных городах наблюдаются различные дисбалансы, в ряде случаев имеет место избыточное поступление в организм эссенциальных элементов, поэтому желательна верификация содержания эссенциальных элементов применительно к населению тех городов, где будут реализовываться программы профилактики.

Эколого-эпидемиологическая технология оценки ущерба здоровью, связанная с хроническим действием радионуклидов. Особенностями данной технологии явилось использование показателей не только внешней экспозиции (по плотности загрязнения почвы шСз), но и внутренней с реконструкцией доз ионизирующего излучения на момент аварии. Знание характера и степени лучевого воздействия, основных путей поступления токсикантов в организм, позволяют точнее учесть весь спектр ожидаемых отклонений со стороны здоровья населения. Установлено, что цитогенетические нарушения являются наиболее ранними и надежными маркерами лучевого воздействия, отражающими поглощенную дозу ионизирующей радиации. Спустя 7 лет после аварии на ЧАЭС, у жителей Брянской области, проживающих на территориях с плотностью загрязнения почвы 137Сб > 1100 kBq/m2, достоверно выше

суммарная частота геномных транслокаций и полиплоидных клеток, нестабильных аберраций, чем у жителей незагрязненных территорий с уровнем контаминации почвы l37Cs < 37 kBq/m2. На основании полученных данных биологической дозиметрии удалось осуществить реконструкцию доз ионизирующего излучения на групповом уровне. По частоте нестабильных хромосомных аберраций поглощенная доза ионизирующей радиации составила 60 - 70 мГр. (0,6 - 0,7 Гр), а по частоте стабильных аберраций - почти в два раза больше (1,15 Гр). Полученные результаты реконструкции поглощенных доз ионизирующей радиации позволяют прогнозировать ожидаемые эффекты со стороны здоровья пострадавшего населения. Применение метода FISH с целью оценки частоты стабильных аберраций хромосом, позволяет производить оценку поглощенных доз спустя десятилетия после облучения. Закономерности низкоинтенсивного внешнего и внутреннего облучения клеточных структур имеют свои особенности, свидетельствующие как о прямом повреждении генома, так и об эффектах, опосредованных через изменения в иммунной и антиоксидантной системах, что проявляется ростом частоты специфических и неспецифических изменений состояния здоровья пострадавшего населения.

Установлено, что из числа специфических показателей здоровья информативными, т.е. радиационно-зависимыми, оказались новообразования щитовидной железы (одиночные узлы, узловой зоб, тиреоидит, кисты) при ультразвуковом исследовании, и гиперплазии щитовидной железы - при пальпаторно-визуальном. Данные показатели были информативными только у детей 3-14 лет. Распространенность патологии щитовидной железы у детей из района с плотностью загрязнения почвы 137Cs >1100 kBq/m2 в пять раз выше, чем в районе с низкой плотностью загрязнения mCs (8,1% против 1,6%, р<0,02). В той же группе детей оказалась выше распространенность гиперплазии щитовидной железы (39,3% против 22,9%, р<0,05). У взрослых не получено статистически значимых различий. Различия в реакции детей и взрослых на лучевое воздействие определяются высокой радиочувствительностью детского организма. Результаты реконструкции доз ионизирующего излучения, соответствующие 0,6-0,7 - 1,15 Гр., предполагают наличие первых специфических радиационно-зависимых признаков уже спустя 6 - 10 лет после аварии, что подтвердилось результатами настоящего исследования.

Анализ множественных взаимосвязей с состоянием щитовидной железы показал, что на распространенность гиперплазии щитовидной железы у детей влияют не только факторы радиационной природы (отношение шансов - 2,1), но и возраст (отношение шансов - 1,6), длина тела (отношение шансов - 1,3), уровни систолического артериального давления (отношение шансов - 1,2). У взрослых на распространенность гиперплазии щитовидной железы значимо влияют пол (отношение шансов - 3,14), возраст (отношение шансов - 0,97), весо-ростовые показатели (отношение шансов - 0,98-0,99). Отклонения со стороны функции нервной системы повышают вероятность развития гиперплазий в два раза; отягощенный анамнез и наследственность по щитовидной железе - в три раза. Очевидно, что полученные данные необходимо учитывать при мониторинге состояния здоровья пострадавшего от аварии на ЧАЭС населения, использовать для оценки эффективности профилактических программ.

В число информативных, радиационно-зависимых показателей здоровья для взрослого населения вошли психопатии и высокий уровень психоэмоционального напряжения. Развитие психических нарушений значимо ассоциировалось с плотностью радионуклидного загрязнения почвы мужчин и у женщин (рисунок 5).

137С3 у

я 4

*о 4

1 2 |0

и

1,4

1,7

2,2

■ •

3,4

<37

>1100

Уровни 137Св

□ Мужчины (п=271) В Женщины (п=331)

Рис. 5. Стандартизованные по возрасту показатели психического здоровья у 15-54 летних жителей в зависимости от плотности загрязнения почвы 137Сб.

Неуверенность в будущем у мужчин повышает вероятность развития психопатий в 7,8 раза. У женщин вероятность их развития возрастает в 5,5 раза при плохом финансовом положении, в 4,4 раза при неуверенности в будущем, в 2,6 раза при недостаточной социальной поддержке (таблица 2).

Таблица 2.

Другие независимые факторы риска психопатологии по данным множественной логистической регрессии.

Пол Информативные признаки Х2по Вальду ОШ* р**

Мужчины - неуверенность в будущем 5,6 7,8 0,02

Женщины - плохое финансовое положение 10,7 5,5 0,001

- неуверенность в будущем 4,8 4,4 0,028

- недостаточная 4,2 2,6 0,042

социальная поддержка

Где: * - отношение шансов,

** - достоверность различий.

Загрязнение радионуклидами йода и цезия определенных территорий Брянской области, особенности низкоинтенсивного внешнего и внутреннего облучения клеточных структур, приводят к неблагоприятным последствиям в отдельных системах организма, в том числе в нервной, с появлением функциональных неврологических нарушений. Все разнообразие психопатических проявлений нельзя объяснить одним лишь стрессом и радиофобией. По-видимому, правильнее говорить о психической дизадаптации, сопровождающейся ростом пограничной психической патологии среди пострадавшего населения. Результаты исследования демонстрируют, что малые психические дисфункции развиваются на фоне высокого уровня психоэмоционального напряжения среди взрослого населения. Основными стрессогенными факторами у жителей загрязненных территорий остаются неудовлетворенность экологическими условиями, медицинской помощью, низким доходом, отсутствием жизненных перспектив. Высокие уровни психических нарушений среди взрослого трудоспособного населения свидетельствуют о наличии условий для их развития: проживание в зоне жесткого радиационного контроля, в определенной социальной среде со значительным социальным напряжением. Указанные изменения со стороны психической сферы происходят на фоне низкой (плохой) самооценки здоровья. Если у мужчин эти различия недостоверны (11,5% и 9,6%), то у женщин они достигают статистически значимых различий (26,6 и 17,2%), что подтверждает

то обстоятельство, что жизненные проблемы по-разному расцениваются мужчинами и женщинами. Последние в большей степени озабочены проблемами собственного здоровья. Сравнивая полученные результаты с самооценкой здоровья национальной представительной выборки населения России того же возраста (Шальнова С.А., 1999), обращает на себя внимание значительно более низкая самооценка здоровья мужским и женским населением, пострадавшим от аварии на ЧАЭС. В 1,6 раза чаще отмечается плохое и очень плохое здоровье мужчинами и в 2,6 раза чаще - женщинами. Таким образом, проживание на территории жесткого радиационного контроля является дополнительным психологическим фактором, отрицательно влияющим на самооценку здоровья. Субъективная оценка рассматривается как один из надежных показателей для оценки здоровья. Поэтому наиболее реальной защитой пострадавших людей, проживающих на загрязненных территориях, является психотерапевтическая, психогигиеническая, психопрофилактическая помощь в целях повышения уровня адаптационных возможностей человека.

Рассмотрение особенностей формирования факторов риска хронических неинфекционных заболеваний у жителей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, показывает ускорение возрастных процессов, начиная с детского возраста. Установлено, что при хроническом воздействии малых доз ионизирующего излучения имеют место однонаправленные изменения в липидном обмене, как у взрослых, так и у детей. При этом отмечается значимое снижение средних уровней общего холестерина (у взрослых) и уровней холестерина липопротеидов высокой плотности (у взрослых и детей). Содержание общего холестерина в сыворотке крови, как у мужчин, так и у женщин значительно ниже, чем у жителей Москвы, Таллина, Санкт-Петербурга, Киева; ниже, чем у жителей загрязненных радионуклидами территорий с меньшей плотностью загрязнения почвы 137Сз (Константинов В.В., 1995). Аналогичные закономерности прослеживаются в отношении холестерина липопротеидов высокой плотности: средние концентрации у жителей пострадавших территорий (особенно у женщин) значительно ниже, чем у населения Москвы того же возраста и других городов стран СНГ. Особенностью нарушений липидного обмена среди населения, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях, являются более низкие их концентрации у женщин по сравнению с мужчинами, что совершенно не типично и, возможно, в будущем приведет к росту распространенности

заболеваний, связанных с атеросклерозом. Характерно, что снижение уровней холестерина липопротеидов высокой плотности начинается уже в детском возрасте.

По-видимому, с течением времени среди жителей пострадавших территорий следует ожидать рост распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, дислипопротеидемий, главным образом за счет гипохолестеринемии и гипо-а-холестеринемии; онкопатологии, ассоциирующейся с низкими значениями общего холестерина.

В настоящей работе анализировались другие факторы риска хронических неинфекционных заболеваний: артериальная гипертония, избыточная масса тела, курение, потребление алкоголя. Радиационно зависимыми оказались лишь уровни систолического артериального давления и Индекса Кетле у взрослых и детей. Жители поселка с высокой радионуклидной нагрузкой отличались более высокими уровнями систолического артериального давления и массы тела. Различия были статистически значимыми только у мужчин и мальчиков. Таким образом, данные, полученные в результате проведения эпидемиологического исследования спустя 7 лет после аварии на ЧАЭС, свидетельствуют о том, что некоторые факторы риска хронических неинфекционных заболеваний прямо ассоциируются с хронической радиационной нагрузкой. Однонаправленно у детей и взрослых это гипохолестеринемия, гипо-а-холестеринемия; повышенное систолическое артериальное давление (> 140) и избыточная масса тела у лиц мужского пола. Очевидно, что на людей, длительное время проживающих в зонах радиоактивного загрязнения местности, оказывает влияние комплекс неблагоприятных факторов радиационной и нерадиационной природы.

Установленные закономерности на основе использования современных эколого-эпидемиологических технологий, носят универсальный характер и могут повсеместно использоваться при разработке федеральных, региональных и локальных программ профилактики эколого-зависимых состояний у взрослых и детей. Только многофакторный анализ проблем здоровья должен лежать в основе планирования, осуществления и оценки эффективности популяционных программ профилактики. Рекомендации к построению программ профилактики эколого-зависимых состояний у взрослых и детей следующие: 1. Определение характера и степени внешней и внутренней экспозиции экотоксикантами с использованием стандартных и унифицированных подходов.

2. Выделение экспонированной части населения.

3. Выделение наиболее уязвимых групп населения в отношении факторов экологического риска с детализацией возрастного диапазона.

4. Оценка исходного состояния здоровья по информативным эколого-зависимым показателям с учетом специфики экотоксических воздействий.

5. Контролирование сопряженных с экологическими факторов риска медико-социальной, психо-социальной природы, алиментарных факторов риска.

6. Определение степени насыщения организма эссенциальными элементами - конкурентно активными с действующими экотоксикантами.

7. Для оценки эффективности профилактических воздействий целесообразно использовать динамику комплекса показателей:

- концентраций ксенобиотиков в биосредах;

- распространенности информативных эколого-зависимых показателей здоровья;

- концентраций эссенциальных экопротекторных элементов в биосредах.

ВЫВОДЫ

1. Результаты апробации эколого-эпидемиологических технологий доказали, что они приемлемы для раннего выявления эколого-зависимых изменений здоровья детского и взрослого населения, возникающих вследствие невысоких (субтоксических) экспозиционных нагрузок, типичных для многих промышленных городов России. В результате использования эколого-эпидемиологических технологий установлены закономерности формирования изменений здоровья, достаточно общие для их повсеместного использования при разработке и реализации программ профилактики эколого-зависимых состояний.

2. Разработанная эколого-эпидемиологическая технология оценки ущерба здоровью детей, связанная с неспецифическим, множественным действием антропогенных химических веществ, с использованием Биологического Эквивалента Выбросов как меры оценки внешней экспозиции и порогом около 2000 ед/км2, помогает разделять детей на группы по состоянию здоровья. При высоком уровне суммарной химической нагрузки, вклад экологических факторов риска колеблется

от 6,4% до 16% по отдельным неспецифическим показателям, а по совокупности показателей достигает 30%, что свидетельствует о существенной роли факторов экологического риска в их изменчивости.

3. Разработанный и апробированный диагностический комплекс неспецифических показателей здоровья имеет выраженную независимую связь с уровнем суммарной химической нагрузки. Он проявляется в задержке роста и развития детей, снижении диастолического артериального давления, повышении частоты сердечных сокращений, росте острой и хронической заболеваемости, увеличении частоты региональных лимфоаденопатий и гипертрофий миндалин II - III ст., отклонений в состоянии кожи, слизистых, волос и зубов, функциональных изменений со стороны вегетативной нервной системы. Связь неспецифических показателей здоровья с уровнем суммарной химической нагрузки позволяет рассматривать их в качестве надежного симптомокомплекса для оценки ущерба здоровью.

4. Выявлены устойчивые сочетания неспецифических показателей здоровья у детей. При этом сочетание 4-х и более неспецифических показателей встречается значительно чаще в группе детей с высоким уровнем суммарной химической нагрузки, чем с низкой, что свидетельствует об общности механизмов формирования этих особенностей. Комплексность предпатологических состояний увеличивается с ростом экологической нагрузки.

5. Результаты эколого-эпидемиологических исследований доказали, что распространенность эколого-зависимых отклонений в здоровье детей и взрослых зависит от точности оценки экспозиции и от чувствительности и специфичности использованных методов оценки ущерба здоровью. В случаях хронических токсических и субтоксических воздействий тяжелых металлов, при концентрациях в пределах или ниже предельно-допустимых, более информативной является величина внутренней экспозиционной нагрузки. При этом повышается эффективность разделения детей на группы риска на 13,3% -21,6%.

6. Субтоксическое воздействие малых доз тяжелых металлов на центральную нервную систему детей усиливается под влиянием неблагоприятных факторов медико-социальной природы, социально обусловленного дезадаптивного поведения матерей во время

беременности, нерационального питания со снижением эколротекторных свойств пищи.

7. Замедление нервно-психического развития детей, под влиянием комплекса действующих факторов риска имеет свои особенности. Нейротоксиканты негативно и значимо воздействуют преимущественно на показатели памяти, обучаемости, грубой и тонкой моторики, объясняя 11-27% их вариабельности. Медико-социальные факторы, такие как плохие жилищные условия, низкий доход семьи, низкий уровень образования родителей, возраст родителей старше 30 лет, низкая масса тела при рождении, энцефалопатия, анемия, 2-3 группа здоровья, а также курение, потребление алкоголя и лекарств матерями во время беременности воздействуют преимущественно на социальное развитие детей, навыки самообслуживания, развитие речи, знание букв и цифр, объясняя 9-27% их изменчивости. Комплексное действие вышеуказанных факторов риска приводит к выраженному отставанию нервно-психического развития детей по большинству показателей.

8. Отдельное, независимое влияние тяжелых металлов при субтоксических экспозиционных нагрузках на нервно-психическое развитие детей наиболее выражено для хрома, свинца и марганца. Различия значений показателей памяти и обучаемости между «низкими» и «высокими» значениями нейротоксикантов соответствуют потере 6-12 единиц, ограничению социальных функций, реализующихся в обучении, последующей трудовой деятельности.

9. Формирование нервно-психического развития детей происходит в сложных условиях взаимодействия факторов риска и антириска. Выраженное благоприятное влияние на нервно-психическое развитие детей оказывает насыщение организма кальцием, магнием, железом, цинком. При повышении концентрации железа в биопробах волос улучшаются показатели памяти на 10-15 единиц, а при повышении концентрации цинка - на 6 единиц, что соизмеримо с отрицательным влиянием нейротоксикантов и должно учитываться при проведении профилактических мероприятий.

Ю.Имеет место однонаправленное действие факторов экологического риска радиационной природы на организм взрослых и детей. Через 7 лет после аварии на Чернобыльской атомной электростанции

обнаружены: ускорение возрастных процессов, стирание характерных половых различий в липидном обмене взрослых и детей. Единая направленность в формировании основных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний взрослых и детей, способствует росту сердечно-сосудистых заболеваний в будущем.

11. Длительное проживание в условиях хронического воздействия малыми дозами ионизирующего излучения приводит к психической дисадаптации населения, росту пограничных психопатий. Риск развития психических нарушений возрастает у одиноких и разведенных, с плохим финансовым положением, с низким уровнем социальной поддержки (у женщин), с плохой самооценкой здоровья, с низкой работоспособностью. Малые психические дисфункции развиваются на фоне высокого уровня психоэмоционального напряжения, основньми причинами которого являются неудовлетворенность экологическими условиями, медицинской помощью, низким доходом, отсутствием жизненных перспектив.

12.Результаты исследований с использованием эколого-эпидемиологических технологий позволили выработать стратегию и тактику профилактики эколого-зависимых состояний здоровья как многокомпонентную систему, учитывающую негативное и значимое влияние экологических факторов риска, факторов риска медико-социальной природы; психо-социальных, взаимодействие факторов риска и антириска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Учитывая необходимость оценки динамических сдвигов в состоянии здоровья населения, проживающего в неблагоприятных экологических условиях, а также в ходе реализации профилактических программ необходимо использовать стандартные, количественные, надежные (прежде всего специфические) методы оценки здоровья детей и взрослых, нацеленные на выявление ранних, донозологических форм нарушений. Соблюдение требований, предъявляемых к эколого-эпидемиологическим исследованиям, обеспечит получение достоверной, количественной и качественной информации в отношении оценки ущерба здоровью населения, наносимого антропогенными факторами. Исходя из масштабов воздействия

экотоксикантов, следует планировать профилактические мероприятия, уровень профилактического воздействия - популяционный, индивидуальный.

2. Роль факторов экологического риска, их качественное и количественное значение варьируют в различных городах, что необходимо учитывать при планировании приоритетных медико-социальных и природоохранных мероприятий.

3. В районах экологического неблагополучия необходимо внедрение системы

контроля и наблюдения за случаями эколого-зависимых состояний у детей и

взрослых. Необходимо проведение долговременного мониторинга здоровья,

выявление ранних и специфических симптомов и симптомокомплексов,

особенно в случаях когда влияние на здоровье проявляется через большие

промежутки времени после воздействия (районы пострадавшие от аварии на

ЧАЭС; районы с высоким содержанием нейротоксичных металлов в /

окружающей среде).

4. В районах экологического неблагополучия при разработке программ профилактики следует учитывать комплекс действующих на организм факторов: экологических, медико-социальных, психо-социальных; их парциальный вклад в состояние здоровья. На этой основе формировать многокомпонентные программы профилактики, опираться на межсекторальное сотрудничество.

5. При разработке показателей оценки эффективности программ профилактики эколого-зависимых состояний у детей и взрослых необходимо отбирать чувствительные, информативные эколого-зависимые показатели здоровья, использовать комплекс специфических и неспецифических показателей.

Для подтверждения профилактического эффекта и его количественной оценки в отношении действующих факторов экологического риска необходимо оценивать концентрации токсичных и эссенциальных элементов в биосредах, оценивать характер фактического питания.

6. Полученные данные о распространенности отклонений в НПР детей и их характере, связанных с хронической субинтоксикацией тяжелыми металлами, рекомендуется принимать во внимание при выборе форм оздоровления детей, подготовке детей к школе в дошкольных учреждениях (проведение программ психолого-педагогической коррекции).

7. Разработанные и апробированные в работе эпидемиологические подходы к оценке ущерба здоровью различных групп населения целесообразно

использовать в сфере медицинского образования, в практической

деятельности работников здравоохранения разного уровня, экологов,

гигиенистов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Характеристика липидного спектра плазмы крови в популяции школьников 11-17 лет // ж. Бюллетень ВКНЦ 1983 г., №1, с. 51-56. (в соавт. с Тубол И.Б., Ликовым А.Ф, Полесским В.А. и др.)

2. Толерантность к физической нагрузке и некоторые возможные предвестники атеросклероза у школьников 11-17 лет // ж. Кардиология 1983 г., № 6, с. 72-76. (в соавт. с Тубол И.Б., Шальновой С.А.)

3. Эпидемиология и профилактика факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков. // В кн: «Новое в кардиологии», под ред. Е.И.Чазова. Внешторгиздат, Москва, 1985 г. :65. (в соавт. с Александровым А.А., Шамариным В.М., Тубол И.Б. и др.)

4. Эпидемиологическая характеристика дислипопротеидемий и некоторых других факторов риска атеросклероза и ишемической болезни сердца у школьников 11 и 14 лет в различных климато-географических зонах (по данным кооперативного исследования) II J. Cor et vasa 1988; 30 (4): 248256. (в соавт. с Огановым Р.Г., Тубол И.Б., Жуковским Г.С., и др.)

5. Information Dialogue system for analisis and estimation of the Environment Hazard for human health in town // Proceedings of the International conference on imformation technology and people (ITAP'93), 1993, Moscow, Russia, II-171-175 (в соавт. с Y. Prokopenko, P.Koryavov, V. Grigoriev et al.)

6. ESMER project: ecological, social and medical research on the long-term consequences of CNPS accident. // Proceedings 1-st Finnish Conf. Enviroment. Sciences. Finland, Kuopio, 1993, 431-434. (в соавт. с Kumpusalo E., Zhukovski G., Nissinen A., et al.)

7. Health status of preschool children: complex approaches for primary prevention programmes // In "Public Health around the Baltic Sea"; XII Nordic Conference on Social Medicine, Abstracts, Knopio, Finland, 1993, p.52. (в соавт. с Prokopenko Yu., Dorofeeva Т., Lelchuk I et al.)

8. Lesions of oral mucosa and lips among 6-17 year-old children. Preliminary Report of the ESMER project // In "Public Health around the Baltic Sea"; XII

Nordic Conference on Social Medicine, Abstracts, Kuopio, Finland, 1993, p. 63. (в соавт. с Kolmakov S., Borovsky E.V., Pobochina V.V., et al.)

9. State of paradontium and oral health Habits among 6-17 year-old children // In "Public Health around the Baltic Sea"; XII Nordic Conference on Social Medicine, Abstracts, Knopio, Finland, 1993, p. 63. ( в соавт. с Kolmakov S., Borovsky E.V., Pobochina V.V., et al.)

10.Caries in permanent teeth and treatment need among 6-17 year-old children // In "Public Health around the Baltic Sea"; XII Nordic Conference on Social Medicine, Abstracts, Knopio, Finland, 1993, p. 64. (в соавт. с Kolmakov S., Borovsky E.V., Pobochina V.V et al.)

11 .Information dialogue system for analysis and estimation of the environment

hazard: "LIS-ECOHEALTH" // In "Public Health around the Baltic Sea"; XII

Nordic Conference on Social Medicine, Abstracts, Knopio, Finland, 1993, p.

87. (в соавт. с Prokopenko Yu., Koryavov P., Grigoriev V., et al.) /

12.Изучение экологических, медицинских и других базисных характеристик для разработки подходов к интегрированной профилактике ХНИЗ в районах, пострадавших от аварии на ЧАЭС (на примере г. Клинцы, Брянской области) // Тезисы докладов, Научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний», 1993г, Москва, стр.150. (в соавт. с Прокопенко Ю.И., Марковой Е.В., Розановым В.Б., и др.)

13.Оценка состояния здоровья взрослого населения, проживающего в зонах пострадавших от аварии на ЧАЭС, по данным эпидемиологических исследований // Сборник материалов Научно-практического симпозиума «Медицинские последствия аварии на ЧАЭС», май 1994 г. Обнинск. Издание 1994 г. 4 стр., Обнинск, (в соавт. с Прокопенко Ю.И., Жуковским Г.С., Константиновым В.В., и др.)

14.Использование биологически активных профилактических средств среди жителей, проживающих на территориях с повышенным уровнем радиации // Тезисы докладов «Первый национальный конгресс по профилактической медицине», г. Санкт-Петербург 1994 г., т 1: Издание 1994 г., с.66. ( в соавт. с Прокопенко Ю.И., Дорофеевой Т.Г., Поповой Н.А., и др.)

15.Опыт изучения патологии беременных в промышленно развитых городах // Тезисы докладов «Первый национальный конгресс по

профилактической медицине», г. Санкт-Петербург, 1994 г., т.2: 35.( в соавт. с Прокопенко Ю.И., Ильиным В.П., Фетищевым A.A., и др.)

16.Эпидемиологические особенности характера питания детей 3-6 лет, проживающих в экологически неблагоприятном районе // Тезисы докладов «Первый национальный конгресс по профилактической медицине», г. Санкт-Петербург, 1994 г., т.2: 1 стр., 44. (в соавт. с Дорофеевой Т.Г., Лельчук И.Н., Поповой H.A. и др.)

17.The Chernobyl accident and mental wellbeing - a population study // J. Acta Psychiatr. Scand 1995:91: 396-401. (в соавт. с H. Viinamaki, Е. Kumpusalo, М. Myllykangas, et al.)

18.Профилактика неблагоприятных изменений здоровья населения, проживающего на экологически неблагополучных территориях //В кн.: «Региональные и локальные проблемы химического загрязнения окружающей среды и здоровья населения». М., Евразия, 1995, с. 189-196. (в соавт. с Прокопенко Ю.И.., Дорофеевой Т.Г., Прокопенко И.Ю.)

19. Локальные информационные системы «Экология-здоровье» // Международный конгресс «Экологические проблемы больших городов: инженерные решения», тезисы докладов, Москва, 1996, с. 41-42. (в соавт. с Хоруженко А.Ф., Прокопенко Ю.И., Ильиным В.П.)

20.Chromosomal aberrations in peripherial lymphocytes of people in the Bryansk region of Russia // J. World Health Stat. Q, 1996, 49 (1): 72.(в соавт. с Salomaa S, Sevan'Kaev A.V., Kumpusalo E., et al)

21.Thyroid ultrasound findings 7 years after the Chernobyl accident // J. Acta Radiologica 1996; 37: 904-909 (в соавт. с L.Kumpusalo, E.Kumpusalo, S.Soimakallio, et al)

22. Задержка нервно-психического развития и ее коррекция у детей, проживающих в неблагоприятных экологических условиях.// Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний», Москва, 1997, с. 84-86. (в соавт. с Прокопенко Ю.И., Дорофеевой Т.Г., Качановой Е.М.)

23. Опыт внедрения системы медико-экологической реабилитации населения // Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний», Москва, 1997, с. 197-199. (в соавт. с Прокопенко Ю.И., Дорофеевой Т.Г.)

24.Результаты изучения эколого-зависимых отклонений в состоянии здоровья детей дошкольного возраста // ж. Педиатрия, 1999, №3, с. 88-93. (в соавт. с Прокопенко Ю.И., Ильиным В.П., Заикиным Е.В.)

25.Методические подходы к оценке нервно-психического развития детей, проживающих на территориях, загрязненных экотоксикантами // ж. Неврология и психиатрия 1999, 11, 36-40.

26.Identification and prevention of environmentally - related neurodevelopmental disorders in children. - Abstr. "1-st International Conference on Children's Health and Environment", Amsterdam, 1998, 502, P.23. (в соавт. с Prokopenko Yu., Lee A.A., Dvurechenskaya T.A.)

27.Валидизация «батареи» тестов для оценки нервно-психического развития

детей, экспонированных к действию нейроэкотоксикантов // Материалы

III Конгресса педиатров России «Экологические и гигиенические

проблемы педиатрии», Москва, 1998, с. 91.(в соавт. с Прокопенко Ю.И., /

Шугаевой Е.Н., Оганян К.В. и др.)

28.Коррекция экологически зависимых изменений здоровья детей // Материалы III Конгресса педиатров России «Экологические и гигиенические проблемы педиатрии», Москва, 1998, с.129.(в соавт. с Прокопенко Ю.И., Ильиным В.П., Прокопенко И.Ю.)

29.Эколого-эпидемиологический анализ состояния здоровья рисковых групп населения г. Новочеркасска, проживающих в неблагоприятных экологических условиях // Тезисы докладов Межрегиональной научно-практической конференции «Экология и здоровье», Нижний Новгород, 1998, с. 16.(в соавт. с Прокопенко Ю.И.)

30.Использование профилактических антиэкотоксических средств для коррекции экологически зависимых изменений здоровья // Тезисы докладов Межрегиональной научно-практической конференции «Экология и здоровье», Нижний Новгород, 1998, с. 51.(в соавт. с Прокопенко Ю.И., Прокопенко И.Ю.)

31.Система подготовки медицинских профессионалов по медико-экологической реабилитации населения // Тезисы докладов Межрегиональной научно-практической конференции «Экология и здоровье», Нижний Новгород, 1998, с. 94.(в соавт. с Прокопенко Ю.И.)

32."The Development of standard and valid system for neurodevelopmental testing of children residing in territories of Russia, contaminated with neurotoxic chemical agents // XV International scientific Meeting of the IEA

"Epidemiology for Sustainable Health", Florence, 1999, Abstract book, v. 2, Poster Sessions, p. 168.(в соавт. с Deev A., Gorobech P., Dvorkin V. et al.)

33. Neurodevelopmental abnormalities induced by neurotoxicants: Health, social, economic burden // International Meeting "Mental Health economics and phychiatric practice in Central and Easten Europe", Warsaw, Polish Academy of Sciences, 1999, p. 41.(в соавт. с Dwurechenskaya Т., Gorobech P, Pavlova L.)

34. Хроническая субинтоксикация свинцом и ее воздействие на нервно-психическое развитие детей // Тезисы докладов Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний», Москва, 1999, т.1, с. 1719. (в соавт. с Деевым А.Д., Горобец П.Ю. и др.)

35.Предвестники атеросклероза и их предикторы (по данным кооперативного эпидемиологического исследования) // Тезисы докладов Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний», Москва, 1999, т.1, с. 28. (в соавт. с Тубол И.Б., Саава М.Э., Денисовой Д.В., и др.)

36.Выявление детей с нарушениями нервно-психического развития, проживающих в городах с развитой черной металлургией методами психологического тестирования и спектрального анализа биопроб волос // Тезисы докладов Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний», Москва, 1999, т.1, с. 102. (в соавт. с Горобцом П.Ю., Шугаевой E.H.)

37.Методические подходы к формированию территориальных программ медико-экологической реабилитации населения // Тезисы докладов Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний», Москва, 1999, т.1, с.113.(в соавт. с Прокопенко Ю.И., Александри А.Л., Прокопенко И.Ю. и др.)

38.Состояние сердечно-сосудистой системы и нервно-психического развития детей дошкольного возраста в условиях антропогенного загрязнения окружающей среды // Тезисы докладов научно-практической конференции «Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера, г. Надым 2000, с. 39-40.(в соавт. с Дворкиным В.И., Деевым А.Д., Прокопенко Ю.И. и др.)

39.Постнатальная субинтоксикация тяжелыми металлами и нервно-психическое развитие детей 5-7 лет // Материалы Российской конференции «Оценка риска за1рязнения окружающей среды тяжелыми металлами: интегрированные подходы, теоретические разработки и конкретные примеры», Московская обл, Планерное, 2000, с. 88-89.( в соавт. с Деевым А.Д., Дворкиным В.И., Горобцом П.Ю.и др.)

40.Low-level Exposure to environmental Lead, Mangeneese, Chromium and children's neurodevelopment at ages 5-7 years // IEA European Regional Meeting "From Molecules to Public Health", Abstracts, Kaunas, 2000, p. 74.(в соавт. Gorobech P, Deev A.)

41.Распространенность нарушений нервно-психического развития детей по данным психоневрологического тестирования в зависимости от удаленности от точечного источника загрязнения тяжелыми металлами // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Факторы риска адаптация, первичная и вторичная профилактика хронических неинфекционных заболеваний», Москва - Иваново, 2001, с. 123-124.(в соавт. с Горобцом П.Ю., Дворкиным В.И., Ляпуновым С.М. и ДР-)

42.Determinants of children's neurodevelopment in 2 cities of Russia with industrial sources of lead emission // Proceedings of the joint conference of the Society for Social Medicine and the International Epidemiological Association European Group "Societies, Individuals and Populations", Oxford, UK, 2001, p. 109 (в соавт. Deev A., Dvorkin V., Gorobech P. et al.)

43.Оценка эффективности профилактики экологически обусловленных изменений здоровья // ж. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья, 2001, №4, с. 16-19.(в соавт. с Прокопенко Ю.И., Александри А.Л.,Прокопенко И.Ю. и др.)