Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Экологические аспекты заболеваний легких и новые подходы к диагностике, лечению болезней органов дыхания

л АСТРАХАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ х&Г МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МЗ РФ

На правах рукописи

ТРУБНИКОВ ГЕРМАН АЛЕКСАНДР ОВИЧ

ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ И НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

14.00.43 - пульмонология

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук в виде научного доклада

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Клячкин Лев Михайлович

доктор медицинских наук, профессор

Сильвестров Владимир Петрович

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Агаджанян Николай Александрович

Ведущая организация: Саратовский государственный медицинский университет

Защита состоится 25 ноября 1997 года в /%/ часов на заседании Диссертационного Совета Д. 106.06.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства Обороны Российской Федерации

107392, г. Москва, ул Малая Черкизовская, 7.

С диссертацией в виде научного доклада можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей Министерства Обороны Российской Федерации

Диссертация в виде научного доклада разослана " Л/Ь "¿¿имЫ 1997 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор С.А. Белков

Условные обозначения, используемые в работе

АГБ - аэрогематический барьер

АК - аскорбат

АОА - ассоциируемые с опухолями антигены

АОС - антиоксидантная система

АТА - антитрипсиновая активность

Атк - а уто антитела к коллагену

Атэ - аутоантитела к эластину

АЦКК - Астраханский целлюлозо-картонный комбинат

БА - бронхиальная астма

ГК - гексокиназа

ЕИФ - естественный ингибирующий фактор

ИДА - иммунодиффузионный анализ

ИТ - ингибитор трипсина

ИФА - иммуноферментный анализ

ИЭ - ингибитор эластазы

КА - каталаза

лдг - лактатдегидрогеназа

ЛФ - лактоферрин

МБТ - микобактерии туберкулеза

МДА - малоновый диальдегид

МкАТ - моноклональные антитела ИКО-25

ИКО-25

МСМ - молекулы средних масс

НЗЛ - неспецифические заболевания легких

ОНЗЛ - острые нагноительные заболевания легких

ОПИ - остаточные плевральные изменения

ОФП - острофазовые протеины

ПДФ - продукты деградации фибриногена

пж - плевральная жидкость

ПК - Гоф}тзаткиназа

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПТАТ - противотуберкулезные антитела

ПЩФ - плацентарная щелочная фосфатаза

РИА - радиоиммунный анализ

РЛ - рак легкого

РЭА - раковоэмбриональный антиген

СБАГ - связанный с беременностью альфаг-глобулин

СОД - супероксиддисмутаза

СРП - С-реактивный протеин

СС - сурфактантная система

Т - трипсин

ткэ - тканевая карбоксилэстераза

ТПА - трипсиноподобная активность

ТХУ - трихлоруксусная кислота

Ф - ферритин

ХБ - хронический бронхит

ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания

легких

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦП - церулоплазмин

э -эластаза

ЭДТА - этилендиаминтетрауксусная кислота

ЭМА - эпителиальный мембранный антиген

ЭП - экссудативный плеврит

а-ТФ - а-токоферол

аг-МГ - а2-макроглобулин

Рг-МГ - Рг-микроглобулин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время факт пагубного влияния техногенных факторов на окружающую среду является неоспоримым. Значение экологических нарушений на развитие у человека разнообразной, в том числе броихолегочной, патологии год от года возрастает (Казначеев В.П., 1983; Путов Н.В., 1984, 1990; Палеев Н.Р., 1985, 1990; Чучалин А.Г., 1994, 1995, 1996; Агаджанян H.A., 1995, 1997; Комаров Ф.И., 1996; Ворохов А.И., 1996 и др.). Это связано с тем, что происходящие изменения в окружающей среде зачастую превышают онто- и филогенетические адаптационные возможности организма и, в конечном счете, приводят к их срыву. В этих случаях возникают клинически манифестирующие формы нарушения здоровья. Распознавание экологически детерминированной патологии на ранних, доклинических стадиях - важнейшая задача профилактической медицины. Использование терапевтических подходов из числа наиболее физиологичных оказывает при этом наиболее выраженный и стойкий лечебный эффект (Клячкин Л.М., 1990, 1994; Сильвестров В.П., 1991; Гармаш В.Я., Якушин С.С., 1992; Кириллов М.М., 1992; Мартынов А.И., 1992; Синопальников А.И., 1993; Гембиц-кий Е.В., 1994; Новоженов В.Г., 1996; Воложин А.И., 1997; Ушаков И.Б., 1997; Горбенко П.П., 1997, Полунин И.Н., 1997 и др.).

Агрессивным для человека стал атмосферный воздух не только городов, но и сельских населенных пунктов (Клячкин Л.М., 1984; Тышецкий В.И., 1985; Богданов H.A., 1990; Луценко М.Т., 1990; Целуйко С.С., 1991; Худзик Л.Б., 1994; Буганов A.A., 1995; Агаджанян H.A., 1995 и др.). Особенно опасным является воздух промышленных зон экологически неблагополучных производств. Комбинированное воздействие производственных вредностей, даже на допустимых уровнях, вызывает развитие экологически обусловленной броихолегочной патологии (Измеров Н.Ф., 1982;

Величковский Б.Т., 1991; Артамонова В.Г., Шаталов H.H., 1991 и др.).

Изучение влияния производственных факторов малой интенсивности на формирование экологически детерминированных заболеваний - актуальная проблема профпатологии сегодняшнего дня. Это в полной мере касается и производственно обусловленного бронхита (Левин А.И., 1986; Стерехова Н.П., 1986; Кокосов А.Н., 1993; Артамонова В.Г., 1995 и др.).

До 40% населения России проживает в условиях агрессивного воздействия воздушных ксенобиотиков (Кураев Г.А., 1996). Во-

преки бытующим представлениям, что токсические полютанты не повреждают легочные тканевые структуры в связи с быстрым их переходом в кровь, целенаправленные исследования доказывают обратно^.

Организм человека имеет мощную защиту от, воздействия ксенобиотиков, в том числе по обезвреживанию токсикантов. Механизм деТоксикации включает процессы биотрансформации ксенобиотиков, процессы конъюгации, антирадшсальной и анти-перекисной защиты (Велпчковский Б.Т., 1988). Имея защитный характер, эти механизмы, однако, могут играть и отрицательную роль.

Судя по многочисленным публикациям, многие регионы нашей страны находятся в состоянии экологического бедствия (Реймерс Н.Ф., 1992; Фешбах М., Френдли А., 1992; Агаджанян H.A., 1994 и др.). Человек, его деятельность, как показывают исследования, наносит непредсказуемый по последствиям пагубный эффект на "хрупкую" природу и Волжского Понизовья (Анисимов Л.А., Пролеткин И.В., 1989; Бухарицин П.И., 1990; Чуйков Ю.С., 1994 и др.). .

В г. Астрахани и сельских, районах области устойчиво воздействуют на экологию неблагоприятные антропогенные факторы и природные явления. Это ракетный полигон, работа крупнейшего в Европе АГКК по добыче и переработке богатых залежей ПГАМ с высоким содержанием (до 25%) сероводорода, судоверфей, целлюлозно-картонного комбината и многих других промышленных предприятий, активная химизация и механизация сельскохозяйственного производства, выхлопные газы растущего в числе автопарка. По показателям общественного здоровья населения область относится к регионам экологического бедствия (Яковлев Ю.Г. с соавт., 1992). Здесь до последнего времени, практически отсутствовали сведения о распространенности бронхоле-гочной патологии во взаимосвязях с условиями экологической обстановки. Количество общих выбросов вредных веществ в атмосферу по городу и районам области год от года растет и на одного жителя приходится до 0,5 тонн выбросов в год (Фещбах М., 1992). По комплексному индексу загрязнения уровень загрязнения воздуха в г, Астрахани превышает допустимые в 27 раз (Резаев A.A., 1994).

В связи с ростом разнообразной бронхолегочной патологии перед клиницистами с особой актуальностью встала проблема углубленного изучения нереспираторных функций легких (Комаров Ф.И., 1981; Даниляк И.Г., 1981; Дщцсовский H.A., Дворецкий

Л.И., 1990; Чучалин А.Г., 1991; Новоженов В.Г., 1994 и др.). Появилась острая необходимость в разработке новых методов диагностики, наиболее адекватно отражающих состояние этих функций легкого, особенности течения легочного заболевания, эффективность проводимой терапии, ближайший и отдаленный прогноз, равно как создание дифференциально-диатостических тестов и алгоритмов к верификащш природы патологии (Путов Н.В., Федосеев Г.Б., 1988; Чучалин А.Г., 1988; Сильвестров В.П., 1990; Комаров Ф.И., 1992; Гембицкий Е.В., 1992; Клячкин Л.М., 1993 и другие видные пульмонологии и клиницисты страны).

Фундаментальные исследования восстановительных реакций организма свидетельствуют, что в их регуляции значительное место загшмают гуморальные мехашпмы (Вязов О.Е., 1962; Бабаева А.Г., 1972, {985; Романова Л.К., 1984; Петров Р.В., 1987). Успехи иммунохимии позволили обозначить и выделить конкретные гуморальные факторы. Привлекает внимание группа сывороточных, т.н. "минорных" белков. В норме содержание таких белков невелико и часто лежит за пределами традиционных методов иммунохншгаескЮй их шшжации. При патологии синтез "минорных" белков резко возрастает, содержание их в крови увеличивается в 10-100 и иногда более раз. В разряд таких белков входят эмбриоспецифические, острофазовые, ассоциируемые с опухолью антигены. С диагностическими целями к выявлению активности воспаления, опухолевой и другой патологии широко в клинике используются иммунохимические тесты на СРП для диагностики активности воспаления, а-фетопротеин для распознавания гепа-тоцеллюлярного рака (Татаринов Ю.С., 1964).

Особенно активно изучается клинико-диагностическое значение "шторных" белков в онкологии, в том числе при онкопа-тологии легких (Габуния Р.И., Ткачева Г.А., 1984; Сухарев А.Е., 1992; Селюжицкий И.В., 1995 и др.). В го же время, в пульмонологии проблема иммунохимических биомаркеров воспаления и опухолей лишь обозначена и требует своего решения.

В Астраханской государственной медицинской академии различные аспекты клинической иммунохимии пристально изучаются уже давно. Начало этому положили фундаментальные исследования АОА и ОФП проф. Ю.С.Татаринова (1963, 1967, 1970, 1974), создавшего региональную школу иммунохимиков. В тесном контакте с клиницистами была доказана возможность и важность исследований стадиоспецифических, ОФП, АОА в различных областях прикладной медицины.

Цель исследования. Изучение распространенности хронических неспецифических заболеваний легких среди взрослого населения в регионе Волжского Понизовья во взаимосвязях с условиями экологической обстановки и разработка на основе иммунохи-мических биомаркеров воспаления и опухолей новых подходов к диагностике, лечению и профилактике болезней органов дыхания.

Основные задачи исследования.

1. Установить распространенность XH3JI среди взрослого населения Волжского Понизовья во взаимосвязях с оценкой экологической обстановки в регионе.

2. Выявить распространенность ХБ среди рабочих основных профессий производств завода по переработке газоконденсата Астраханского месторождения с уникально высоким содержанием сероводорода, других действующих промышленных предприятий в условиях экологического неблагополучия.

3. Изучить в клинике и эксперименте особенности поражений легких при остром отравлении ПГАМ.

4. Разработать подходы к ранней (доклинической) диагностике производственно обусловленного бронхита, в том числе пылевого, а так же мероприятия по первичной и вторичной его профилактике в условиях здравпункта и заводского санатория профилактория.

5. Изучить возможность использования некоторых иммуно-химических биомаркеров воспаления в скрининге с выявлением прогнозируемой бронхолегочной патологии при массовых обследованиях рабочих экологически неблагополучных производств.

6. Оценить клинико-диагностическое значение исследования некоторых иммунохимических биомаркеров воспаления и опухолей в различных биосубстратах при бронхолегочной патологии и ЭП.

7. Составить алгоритмы из числа лабораторных показателей, включающих данные исследования ОФП и АОА в биосубстратах, к верификации природы заболевания легких и плевры, оценить результаты комплексной их терапии с использованием различных антиоксидантов, иммунокоррегирующих препаратов, некоторых немедикаментозных методов лечения.

Научная новизна.

1. Впервые на основании статистического материала и кли-нико-зпидемиологического обследования отдельных контшпен-тов взрослого населения представлены данные о фактической распространенности некоторых XH3JT в связи с экологическими условиями Астраханской области. Установлена тесная корреля-

инонная зависимость распространенности ХНЗЛ и РЛ от уровней загрязнения атмосферного воздуха полютантами и от других экологических нарушений в г. Астрахани и сельских районах области.

2. Показана тесная взаимосвязь неуклонного нарастания частоты ХБ среда взрослых жителей трудоспособного возраста поселков 8 километровой санитарно-защитной зоны (СЗЗ) от Астраханского газоконденсатного комплекса (АГКК) с загрязнением приземного слоя атмосферного воздуха сернистыми и другими производственными токсическими полютантами этого химического производства.

3. Выявлено значение сернистых и других токсических полю-тантов, действующих, в комбинации с другими производственными вредностями на уровне малой интенсивности на рабочих основных профессий АГПЗ, занятых переработкой высоко серо-водородеодержащего газоконденсата, в развитии производственно обусловленного бронхита.

4. Дана опенка значению иммунохимического тестирования в слюне рабочих при скргашнговых исследованиях секреторного ЛФ и ПДФ для выявления преморбидных состояний и скрыто протекающих воспалительных заболеваний в носоглотке и бронхах. В случаях выявления у практически здорового человека в слюне повышенной экскреции ЛФ и/или ПДФ требуется нацеленное обследование.

5. Впервые описана клиника острого отравления человека ПГАМ - нового экологически детерминированного заболевания, отличающегося по ряду клинических проявлений от известного отравления сероводородом за счет к о м б ш шр ованного действия на организм различных, помимо сероводорода, токсикантов из состава ПГАМ. Важное отличие в клинике острого отравления ПГАМ - преобладание пневмопатий (отек легких, пневмониты, альвеолит, бронхит) на фоне иных органных нарушений.

6. Целенаправленно изучено клинико-диагностическое значение при различной бронхолегочной патологии иммуно химических исследований в сыворотке крови уровней СБАГ. Показано, что СБАГ - новый, ранее не использовавшийся в пульмонологии в качестве биомаркера воспаления ОФП. Показано диагностическое и дафференциально-диагностическое значение исследований и сыворотке крови в панели иммунохимических тестов на содержание ОФП (СРП, СБАГ, Ф, ЛФ, ПДФ) и АОА (ПЩФ, РЭА, р2-МГ, ТКЭ).

7. Открыто новое направление в пульмонологии к оценке со-стояшм местной неспецифической защиты легких по данным нацеленных иммунохимических исследований мокроты на содержание сывороточных и тканевых белков. Показана важность исследований железосодержащих белков (Ф, ЛФ) в распознавании развивающихся нагноительных осложнений в течение воспалительных заболеваний легких и плевры. По особенностям динамики уровней ОФП в крови и рентгенологической картины поражений легких, при пирогеналотерапии описаны дополнительные возможности в дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых шаровидных и других ограниченных образований в легких.

8. Впервые по данным исследования ОФП, тестирования Атк и Атэ в крови и оценке состояния ее протеолитического потенциала описаны новые подходы к диагностике экзогенного фибрози-рующего альвеолита, пылевого бронхита, к раннему распознаванию развивающегося массивного плевросклероза в качестве осложнения ЭП.

Практическая значимость работы.

- Показано, что темпы роста среди взрослого населения таких заболеваний бронхолегочной системы как ХБ, БА, РЛ в регионе Волжского Понизовья связаны прежде всего с загрязнением атмосферы сел и городов промышленными полютантами.

- Доказана важность целевых медицинских осмотров для выявления прогнозируемой бронхолегочной патологии на ранних стадиях заболевания среди рабочих экологически неблагополучных производств. Разработана и апробирована методика диспансеризации и реабилитационных мероприятий в условиях ЗСП по профилактике производственно обусловленного бронхита.

- Разработаны и внедрены в клиническую практику на основе иммунохимических показателей ОФП и АОА новые методы диагностики бронхолегочного воспаления, раннего распознавания легочной деструкции, нагноения в плевральной полости при ЭП, к разграничению и верификации опухолевых и доброкачественных поражений легких и плевры. Установлено, что использование в комплексном лечении больных с бронхолегочной патологией ан-тиоксидантов, включая церулоплазмин, иммунокоррегирующих средств повышает общетерапевтический эффект за более короткие сроки, обеспечивая устойчивость ремиссии хронического бронхита.

- Определено значение и рекомендованы для практики новые методы иммунохимической и иммунологической диагностики

пылевог о бронхита, оценки эффективности проводимой терапии, ближайшего и отдаленного прогноза неспецифических заболеваний легких и плевры. По данным иммунохимических тестов разработаны подходы к формированию среди больных ХНЗЛ групп повышенного риска по РЛ для нацеленного диспансерного наблюдения с целью ранней диагностики этого заболевания.

Внедрите в практику.

Разработанные методы обследования, диспансеризации и профилактического лечения практически здоровых рабочих и лиц с ХБ в условиях здравпункта и ЗСП апробированы и внедрены в практику медицинского обслуживания АСПО, АЦКК, АГПЗ. Новые способы диагностики воспалительных заболеваний легких, верификации ту беркулезного и опухолевого генеза ЭП внедрены в практику областной клинической болыгацы № 1, областных противотуберкулезного и онкологического диспансеров. По итогам работы выпущено 2 учебных пособия (Астрахань, 1995, 1996), 1 монография (1996), 5 методических рекомендаций по принципам организащш целевых медицинских осмотров рабочих экологически неблагополучных производств, диспансеризации, профилактическому лечению и реабилитации больных производственно обусловленного бронхита (Астрахань, 1981, 1984, 1987, 1996).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Уровни распространенности ХБ, БА, РЛ среди взрослого населения Астраханской области находятся в тесной взаимосвязи с выраженностью нарушений экологической обстановки антропогенного и природного характера, имеющих место в регионе Волжского Понизовья. Выявленный рост частоты ХНЗЛ, превышающий республиканские значения, связан прежде всего с загрязнением атмосферного воздуха техногенными полютантами.

2. В условиях экологически неблагополучных производств, определяющим среди факторов риска развития бронхолегочных заболеваний является сочетанное, взаимоотягощяющее воздействие на организм вредных производственных факторов малой интенсивности, перекрывающих влияние многих бытовых, включая курение. Для распознавания формирующегося и клинически манифестирующего производственно обусловленного бронхита важными являются лабораторные исследования состояния процессов ПОЛ, иммунитета, бронхиальной проходимости, определение в слюне рабочих уровней секреторного ЛФ и ПДФ.

3. Случаи острого отравления людей ПГАМ, имевшие место, свидетельствуют о его токсичности и высокой пневмотропности с формированием различных бронхопневмопатий вплоть до токси-

ческого отека легких, в качестве ведущих проявлений интоксикации в ряду полиорганных нарушений. Под влиянием ПГАМ в большей степени, нежели от воздействия сероводорода нарушаются структуры аэрогематического барьера, сурфактантная система легких на фоне и более выраженных изменений в течении процессов ПОЛ, гликолиза.

4. Использование иммунохимических биомаркеров воспаления и опухолей повышает точность проведения дифференциальной диагностики между доброкачественным и злокачественным поражением легких и плевры. Результаты тестирования АОА в сыворотке крови, мокроте больных ХНЗЛ позволяют обосновано формировать среди них группы с повышенным риском по раку легких для диспансерного наблюдения.

5. Усиленный синтез ОФП, многих АОА в условиях разнообразной патологии легких отражает общебиологическую защитную реакцию организма, направленную на выздоровление.

6. Использование иммунохимических биомаркеров воспаления и опухолей в алгоритме открывает новые возможности верификации некоторых заболеваний легких и плевры, оценки эффективности проводимой терапии, прогноза, для выявления на более ранних этапах таких осложнений как деструкция легких, внутри-плевральное нагноение.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации были доложены на 1,2, 3, 4, 5, 6, 7 Национальных Конгрессахпо болезням органов дыхания (Киев, 1990; Челябинск, 1991; Санкт-Петербург, 1992; Москва, 1994, 1995, 1997; Новосибирск 1996); на Всероссийских конференциях: "Редкие болезни легких" (Рязань, 1984), "Новые методы диагностики и реабилитации больных НЗЛ" (Москва-Барнаул, 1985), "Биохимия опухолевых клеток" (Минск, 1990), "Метаболические нарушения и их коррекция в онкологии" (Москва, 1991), "Влияние антропогенных факторов на морфогенез и структурные преобразования органов" (Астрахань, 1991, 1993, 1996), "Экология и воздействие природного газа на организм" (Астрахань, 1989), "Экологические проблемы Волги" (Саратов, 1989), на 1 Российском Конгрессе патофизиологов "Патофизиология органов и систем" (Москва, 1996), на 6 и 11 Съездах фтизиатров (Кемерово, 1987; Санкт-Петербург, 1992); на международных конференциях и конгрессах: "Человек и судно 2000 года" (Рига, 1986), "Здоровый образ жизни" (Ленинград, 1991), по иммунодиагностике (Женева, Швейцария, 1991) и иммунореабилитащш (Цхалтубо, 1993), по интегративной медицине (Пафос, Кипр, 1997); и публиковались на страницах журна-

лов ("Терапевтический архив", "Клиническая медицина", "Гигиена труда и профессиональных заболеваний", "Вопросы онколо-пш", "Проблемы туберкулеза", "Казанский медицинский журнал"), в сборниках научных трудов и тезисах конференций.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 146 работ, из них 96 - в центральной печати, 2 учебных пособия и 1 монография "Хронический бронхит в условиях экологического неблагополучия" (Астрахань, 1996, 178 е.).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На сегодняшний день становится все более очевидным, что изучение распространенности тех или иных заболеваний должно опираться на достижения фундаментальных наук о самоорганизации живой материи, в частности такого ее направления как биоеннергетика, рассматривающая основные биологические закономерности организма в единстве с законами мироздания, космического, планетарного масштаба. Так, с позиций космической антропоэкологии видится нарастание деструктивных поражешш легких в связи с годами 11 летнего цикла солнечной активности. Однако, не меньшее значение, чем глобальные космические факторы, для роста бронхолегочной заболеваемости имеет негативное антропогенное влияние.

В условиях Волжского Понизовья возможность изучения влияния нарушении экологии, в частности загрязненного атмосферного воздуха техногенными полютантами, на распространенность в регионе ХНЗЛ, туберкулеза, PJI появилась относительно недавно (5-6 лет). Несмотря на то, что мониторинговый контроль за состоянием воздушного бассейна в населенных пунктах ведется еще в недостаточном масштабе, тем цё менее уже накоплен определенный банк этих данных по г. Астрахани и области.

Комплекс многолетних исследований, проведенных нами в области пульмонологии, можно с некоторой условностью разделить на две взаимосвязанные части: эколого-эпидемические исследования (1, 2, 3 разделы) и клиннко-лабораторные (4,5 разделы).

1. Анализ заболеваемости хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, раком легкого взрослого населения Волжского Понизовья в сопоставлении с экологической ситуацией в регионе

Для анализа были взяты официальные сведения по экологическому мониторингу и сопоставлены с данными традиционных показателей распространенности ХБ, Б A, PJI в ежегодных статистических отчетах Астраханского ОДЗ по итогам работы учреждений здравоохранения за последние 10 лет. При изучении некоторых демографических сдвигов в качестве источника использовались труда кафедры социальной гигиены АГМА (1983, 1992), таблицы смертности (доживаемости) населения г орода Астрахани по данным 3-х последних его переписей.

Для выявления внутренней тесноты связи между различными изучаемыми параметрами использовался корреляционный анализ с расчетом коэффициентов парной, множественной и ранговой корреляции, ассоциации.

2. Изучение распространенности хронического бронхита

среди жителей санитарно-защитной зоны Астраханского газоковденсатного комплекса, объем и методика обследования

Проведение углубленного медицинского обследования среди жителей именно этой зоны для выявления XH3JT было неслучайным. Промышленное освоение богатых залежей ПГАМ с высоким содержанием сероводорода, пуск в 1986 году первой очереди АГПЗ для получения серы, стабильного газоконденсата, бензинов и других видов топлива поставило перед медицинской наукой и практикой здравоохранения ряд сложных задач по охране окружающей среды, здоровья рабочих и жителей, т.н. СЗЗ. Эта зона прилежащих территорий к АГКК в радиусе 8 км. и здесь расположено 8 поселков, в которых проживает 15 тысяч человек, включая детей. Создание СЗЗ предопределило проведение здесь контрольных исследований гигиенистами в мониторинге качеств приземного слоя атмосферного воздуха, почвы и воды.

В 1987 г. в первый год эксплуатации АГПЗ по инициативе ОДЗ нами был проведен целевой медицинских осмотр взрослого населения СЗЗ в трудоспособном возрасте для выявления XH3J1 и прежде всего ХБ. Медосмотр предусматривал участие различных специалистов, а группу обследованных составило 2150 человек. Изучались жалобы, анамнез, физическое состояние (согласно раз-

работанной карте "к выявлению ХНЗЛ"), общий анализ крови, рентгено- или флюорограмма грудной клетки, ЭКГ и спирограм-ма, проводимая по показаниям.

Подведены результаты анкетного опроса 412 человек для оценки влияния изменений в экологической обстановке в СЗЗ на здоровье респондента. Изучены данные поселковых амбулаторий СЗЗ по обращаемости (ф. 071/у) больных в связи с бронхолегоч-ной патологией за 5 лет (1982-86) с момента освоения АГКК до пуска АГПЗ.

В последующие годы проводились повторно такое же обследование взрослого населения СЗЗ силами НИЦ "Экологическая медицина" при нашем участии. Мы сопоставили результаты медосмотров, отстающих один от другого на 7 лет к выявлению тенденций в заболеваемости ХБ среди жителей СЗЗ, проживавших эти годы в условиях экологического неблагополучия.

3. Изучение распространенности хронического бронхита среди рабочих экологически неблагополучных производств, объем, программа и методика обследования

Астрахань - город с развитой инфраструктурой промышленного производства товаров. На ее судоверфях ведется строительство современных судов, платформ для морского бурения скважин. В черте города работает один из крупных в стране АЦКК, использующий в качестве исходного сырья для варки целлюлозы тростник камыша. Выпускает товарную продукцию из сероводо-родсодержащего ПГАМ АГПЗ.

Эти и ряд других промышленных. предприятий объединяет одно - экологически неблагоприятные условия труда рабочих в основных профессиях, о чем свидетельствуют результаты специальных исследований гигиенистов (Серебряков В.А., Чудин Г.И., 1980, 1982, 1987; Бойко В.И., 1989, 1990 и др.).

На протяжении последних лет нами организовывались и проводились целевые медицинские осмотры рабочих ведущих промышленных предприятий для выявления ХБ и других ХНЗЛ. В настоящей работе анализируются результаты медицинского обследования рабочих трех предприятий: судостроительные заводы АСПО, АЦКК, АГПЗ.

Вне зависимости от отраслевой принадлежности предприятия, с целю выявления ХБ использованы единые методические подходы к диагностике. Медосмотр предусматривал комплексное обследование рабочего. В состав врачебной бригады входили

врачи-клиницисты: терапевт, пульмонолог, профпатолог, кардиолог, оториноларинголог, невропатолог, дерматолог. По показаниям рабочих осматривал фтизиатр, хирург, окулист. В помощь терапевту изготовлена специальная анкета-опросшпс к выявлению ХБ, типа ILO, рекомендованная ВОЗ. При необходимости для уточнения диагноза или лечения рабочие направлялись в стационар.

При медосмотре работах АГПЗ было проведено более углубленное дополнительное обследование их в репрезентативных группах для выявления нарушений здоровья на более ранних стадиях (донозологическая и предболезнь), к поиску возможных маркеров формирующегося токсического производственно обусловленного бронхита.

Лабораторный комплекс включал изучение содержания эритроцитов, гемоглобина и его сульфатированного деривата, попу-ляционный состав лейкоцитов с цитохимической оценкой пе-роксидазной, эстеразной активности, липидов в нейтрофилах. Иммунологический статус оценивался по 17 показателям иммуно-граммы, отражающих состояние гуморального и клеточного иммунитета. Результаты иммунологическог о обследования рассматривались в зависимости от рейтинга опасности условий труда. В группах практически здоровых рабочих и больных ХБ изучалось состояние ПОЛ крови (активность КА, СОД, содержание а-ТФ, АК, МДА, ЦП), выраженности эндогенной интоксикации у них оценивалось по содержанию в сыворотке МСМ. Апробирована в скрининге ценность иммунохимических тестов на выявление содержания в слюне ОФП (ЛФ, ПДФ) к распознаванию бронхоле-гочной патологии, активности воспаления.

На судостроительных заводах АСПО было обследовано 693 рабочих, из которых 481 (69,4%) составили группу "пылевых" профессий (235 - сварщиков, 180 - судосборщиков, 66 - рабочие "прочих" специальностей).

Наиболее тяжелые условия труда имели место в судокорпус-ных и в судоремонтных цехах. Так, содержание сварочного аэрозоля на рабочих местах в зоне дыхания превышало ПДК в 17-32 раза в большинстве (90,7%) анализов. Основные профессий в судостроении отнесены гигиенистами к VII-VIII классам вредности.

На АЦКК было обследовано 967 рабочих, 625 из которых трудились в основных, 342 - во вспомогательных цехах и 189 (53,3%) из них имели на своих рабочих местах контакт с производственными вредностями. Как установлено гигиенистами (Серебряков В.А., Чудин Г.И., 1989 и др.), по характеру работ и

действующим производственным вредностям цеха комбината можно было подразделить на 2 группы: 8 основных и 9 вспомогательных.

На рабочих основных цехов воздействует "специфический" для предприятия целлюлозно-бумажной промышленности комплекс вредностей: загрязнение воздуха серосодержащими соединениями, меркаптанами, парами щелочей и кислот, пылью, преимущественно органической. Указанные неблагоприятные факторы действуют на уровне малой интенсивности (превышения ПДК в 1,5-3 раза по тому или иному фактору, лишь в отдельных случаях в 8-10 раз).

Целевой медицинский осмотр к выявлению ХБ и других поражений респираторной системы на АГПЗ прошло 957 рабочих, из которых в его основных производствах работало 421 человек, во вспомогательных - 459 человек, в ЦЗЛ - 76 человек.

На АГПЗ основными рабочими профессиями являются: оператор, машинист, приборист, слесарь-ремонтник. Труд в которых относится к категории средней тяжести и напряженности. Однако, рабочие не только этих, но и других профессий на АГПЗ, как показали исследования гигиенистов (Асашщзе Н.Л., 1988; Доценко Ю.И., 1988; Бойко В.И., 1989 и др.), подвергаются на рабочих местах воздействию агрессивных производственных полютантов на уровнях 2-3 ПДК. С большим постоянством в воздухе рабочей зоны обнаруживается в высоких концентрациях (до 1 ООО и более в 1 м3) углекислый газ.

По результатам проводимых медицинских осмотров рабочих и исследований условий труда, совместно с медицинской службой, отделом по технике безопасности всех предприятий, разрабатывалась для реализации программа мероприятий по профилактике поражений респираторной системы. Был разработан и апробирован новый подход к формированию диспансерных групп рабочих с угрозой развития бронхолегочной патологии, предбронхитом и с манифестирующей клиникой бронхита. При этом сделан акцент на более широкое использование возможностей не только врачебных здравпунктов, но и заводского санатория профилактория.

4. Клиническое и экспериментальное изучение пневмопатий при остром отравлении газом Астраханского месторождения

Уникальность ПГАМ связана с высоким (до 25%) содержанием в нем сероводорода. Действующие производства по переработ-

ке такого газа в Астрахани пока единственные в мире. Это, а также факты острого отравления газом с человеческими жертвами, имевшие место в период пуско-наладочных работ на АГПЗ в результате аварийных ситуаций на газонесущих магистралях, придают особую актуальность решению сложных проблем патогенеза, клиники, лечения и профилактики интоксикаций этим и ему подобными газами.

Был проведен анализ всех имевших место 32 случаев острого отравления ПГАМ как по данным аутопсий (протоколы судебно-медицинского вскрытия), так и собственных клинических наблюдений. Отравления возникали в результате несчастных случаев при аварийных ситуациях на газонесущих магистралях. Среди пострадавших было 30 мужчин в возрасте от 24 до 39 лет, 2 женщины 29 и 31 года. В зависимости от тяжести состояния, пострадавшие были разделены на 4 группы: у 8 человек было крайне тяжелое отравление, у 2 - тяжелое, у 6 - средней тяжести и у 16 -легкое.

Для оценки характера поражений в легких при остром отравлении ПГАМ у человека были проведены эксперименты на 120 белых крысах линии Вистер в 6 сериях (20 опытов в серии), 5 из которых - опытные и 1 - контрольная. Затравка осуществлялась в затравочных камерах в течение 2 часов. Использовались экстремально высокие концентрации ПГАМ по сероводороду. В первой серии животные дышали чистым атмосферным воздухом (контроль). Во второй серии затравка проводилась газовой смесью воздуха с "чистым" сероводородом в концентрации 300 мг/м3, в третьей - в концентрации 600 мг/м3, в четвертой - газовой смесью воздуха с ПГАМ в концентрации 300 мг/м3 по сероводороду, в пятой - в концентрации ПГАМ 600 мг/м3 по сероводороду, в шестой - смесью воздуха с очищенным (товарным) газом. При столь высоких дозах токсикантов основная тяжесть по детоксикации ложится на монооксигеназную систему. Поэтому важным было исследование цитохромов Ь-5 и Р-450, которые измеряли в микросомах клеток печени по дифференцированной схеме (метод Omura Т., Sato R, 1964) на спектрофотометре "Hitachi-557".

Кусочки печени, тканей легкого из периферических его участков для морфологических исследований брали у декапитиро-ванных животных через 20-40 сек. после затравки. Приготовление препаратов к электронному микроскопированию осуществляли по общепринятым методикам (Уикли Б., 1975). Морфологические изменения АГБ легких изучали в электронном микроскопе IEM-100СХ на ультратонких срезах (40-60 нм). На электронных мик-

рофотограммах выполняли морфометрическое определение средней арифметической (ха) и среднегармонической (хв) толпшн АГБ легких по методике E.R.Weibel, Knight (1964).

Для характеристики качеств сурфактантной системы легких определяли поверхностное натяжение эндотрахеальных смьгоов и юмогенатов тканей легкого, отмытых от крови изотоническим раствором, с использованием модифицированных весов Уилхел-ми (1957). Рассчитывали индекс стабильности по формуле J.A.Clements (1957).

В плазме крови и эритроцитах, гомогенатах печени исследовали уровни диеновых конъюгатов, гидроперекисей липидов, малонового диальдегида (по Стольной И.Д. и Горишвили Т.Г., 1977). Состояние ПОЛ определяли спектрофотометрически по накоплению МДА. О нарушении процессов гликолиза судили по концентрации в крови молочной (по Barker S.B., Summerson N.H., 1941) и пировиноградной (по Бабаскину П.М., 1976) кислот, с расчетом их соотношений и избытком лактата (по Huckabee W.E., 1958).

Полученные в экспериментах данные обработаны статистически по стандартным программам "Statgraphics" и "Quattro pro" на персональном компьютере IBM PC/AT.

5. Изучите клштко-диагностнческого значения гомунохимиче-

ских тестов на острофазовые и ассоциируемые с опухолью антигены при заболеваниях легких и плевры

На протяжении последних 15 лет в условиях пульмонологического центра при ОКБ № 1 г. Астрахани нами проводилось целенаправленное изучение клинико-диагностического значения им-мунохимических тестов на некоторые ОФП и АОА при разнообразной бронхолегочной патологии.

В ряду ОФП в качестве своеобразного эталона изучался СРП. Однако, тест на СРП в капиллярах не обладает высокой чувствительностью, к тому же, как было показано нами, дает и ложнопо-ложительные результаты (коммерческая антисыворотка к СРП содержит антитела к ПДФ, рис. 1).

Основным методом в исследовании уровней СРП, равно как других ОФП (СБАГ, Ф, ЛФ, ПДФ) и АОА (ПЩФ, ТКЭ), служил ИДА в геле с помощью моноспецифических тест-систем. Чаще применялся полуколичественный метод индикации белков в агаре по Н.И.Храмковой и Г.И.Абедеву (1961). Для идентификации искомых антигенов пользовались как коммерческими, так и изго-

товленными в лабораториях кафедры биохимии и ЦНИЛ АГМА моноспецифическими антцсыворо псами. Для решения конкретных задач использовались так же методы аналитического, встречного и ракетного иммуноэлектрофореза.

Наряду с иммунодиффузионной техникой, отдельные белки (РЭА, рз-МГ, Ф) в сыворотке крови и ПЖ исследовались методом РИА с коммерческими наборами реактивов (рно-РЭА-1251-М, рио-бета2-микро-1251, ИРМО-ферритин). Уровни ЛФ определяли методом ИФА по М.Ю.Васильеву с соавт. (1985). Метод ИФА так же был использован нами для тестирования в сыворотке крови и ПЖ антител к соншсату МВТ H37Rv (по методике ЦНИИТ г. Москва, 1992).

Определение антигена мембран жировых глобул молока в клеточном составе плевральной жидкости осуществляли методом непрямого иммунофлюоресцентного анализа с использованием МкАТ ИКО-25 (производство МНИОИ им. Герцена и ОНЦ РАМН, г. Москва).

Материалом для иммунохимических исследований служили: сыворотка крови, ПЖ, мокрота, слюна, гомогенаты и ткани легкого, полученные на аутопсии погибших от тех или иных заболеваний легких и случайных причин.

В серии исследований в мокроте и тканевых экстрактах изучалось содержание ТКЭ в качестве маркера опухолей и определялись сдвиги в соотношении изоформ основных ферментов гликолиза.

Спектр изоформ основных ферментов гликолиза выявляли методом электрофореза в агаровом геле по общепринятым методикам (Ларский Э.Г., 1971) с последующим гистохимическим проявлением их в субстратной смеси, денситометрией или спектрофо-тометрией для ГК по H.Katzen et al. (1965), для ПК по Т.В.Габу-ковой и Э.Г.Горожанской (1988), для ЛДГ по R.Wieme (1959).

У больных ХБ и в ПЖ при ЭП методом латекс-агглютинации изучались уровни Атк и Атэ в сыворотке крови (по Виннику Л.А. с соавт., 1983). Одновременно при этом проводилось определение трипсиноподобной и антитрипегаювой активности в указанных биожидкостях методом Erlanger et Harverback в модификации

Рис. 1. Иммунохимический анализ коммерческой СРП антисыворотки.

1 - фибриноген человека; 2 - сыворотка крови больных пневмонией; 3 - моноспецифическая антисыворотка против фибриногена человека; 4 - коммерческая ан-. тнсыворотка против СРП.

В.А.Шатерникопа (1969), аг-макроглобулина по К.Н.Веремеенко, Л.И.Волхонскон в модификации Т.А.Кримштейн и В.Б.Хватова (1978). У другой части больных исследовалось состояние процессов ПОЛ крови по ведущим показателям состояния неферментативного (содержание в сыворотке АК и а-ТФ), ферментативного (активность СОД, КА в мембранах эритроцитов, содержание ЦП) звена антиоксидантной системы, содержание МДА, МСМ.

В общей сложности в условиях стационаров пульмонологического центра обследовано 1560 больных с различными неспецифическими заболеваниями легких и различными поражениями плевры. Большую часть (960 человек) из них составляли больные с ХНЗЛ, меньшую - с острыми формами легочного заболевания. В качестве групп сравнения под наблюдением находились больные различными формами туберкулеза (в общей сложности 180 человек) и с верифицированным диагнозом РЛ (в общей сложности 250 человек).

Оценка апробируемых тестов проводилась с учетом результатов общеклинического обследования, включающего как рутгш-ные, так и более сложные методы обследования.

Лечение больных в стационаре определялось характером заболевания, тяжестью состояшм, но, всякий раз, было комплексным с использованием лекарственной и немедикаментозной терапии. Однако, приоритетным направлением, предусматривающим профилактику лекарственных осложнений, было широкое использование немедикаментозных методов лечения (УФО крови, плаз-маферез, физиотерапия, галокамера, иглотерапия и др.). В процессе выполнения исследований нами оценивалась терапевтическая эффективность различных лечебных комплексов.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере IBM PS 486 по интегрированной системе статистической обработке и графической визуализации данных "Статгрфик", версия 2.6. Оценка диагностической значимости того или иного теста давалась с расчетом чувствительности, специфичности признака (по Делекторской Л.Н. с соавт., 1992) и его информативности (индекс Юдена).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Заболевания VIII класса МКБ относятся к наиболее чувствительным "биобарометрам" отрицательного влияния факторов окружающей среды (Сидоренко Г.И., 1969, 1982; Буштуева К.А., Слученко И.С., 1979; Пгашгин М.А., 1985; Реймерс Н.Ф., 1992;

Агаджанян Н.А., 1995 и др.). Установлено, что "отрицательные факторы окружающей среды" на 23% обуславливают уровень смертности населения нашей страны от заболеваний органов дыхания (Лисицин Ю.П., 1973). Нами был проведен анализ заболеваемости пневмонией, ХБ и БА взрослого населения Астраханской области за 10 лет в свете оценки экологической ситуации в городе и сельских районах области. Основные результаты этих исследований приводятся в нижеследующих 1,2 и 3 разделах настоящего доклада.

1. Современные тенденции динамики заболеваемости органов дыхания среди населения Волжского Понизовья

Результаты корреляционно-регрессионного анализа свидетельствуют о статистически достоверной (р<0,05) тенденции роста показателей заболеваемости взрослого населения Волжского Понизовья за последнее десятилетие по важнейшим нозологическим формам легочной патологии.

Следует заметить, что средний уровень распространенности ХБ и БА по РФ соответственно на 13,9%, 31,7% был ниже, чем по Астраханской области. За 10 лет частота ХБ увеличилась по г. Астрахани на 56,2%, а БА на 75,6%. Заболеваемость ХБ возросла и в сельских районах области, особенно в Камызякском, Хараба-линском, Приволжском районах, а БА - более всего в Чернояр-ском, Володаровском, Икрянинском, Камызякском и Красноярском районах.

Ранговая корреляция выявила, что БА тесно коррелирует с ХБ (всего): впервые зарегистрированные БА и ХБ имеют корреляцию ро = 0,786 (р<0,05), ХБ и БА (всего) - р0 = 0,899 (р<0,01). По г. Астрахани тесная корреляция имеется между ХБ (всего) и заболеваемостью РЛ (ро = 0,875, при р<0,01).

Заболеваемость пневмонией по городу и области снизилась, но динамика не имеет устойчивых тенденций (р>0,05). Средние же значения показателей заболеваемости пневмониями взрослого населения в регионе статистически не отличались (К2) от таковых по РФ на протяжении последних 10 дет, а уровень ОРВИ был стабильным.

Оказалось, что в 5 из 11 сельских районов Астраханской области наблюдалась наиболее стойкая тенденция к возрастанию показателей заболеваемости органов дыхания среди населения. Лидирующее место здесь занимает Красноярский район (В = +30,881;), на втором месте находится Камызякский (В = -1-29,26%),

на третьем - Енотаевский район (В = +28,601-»). Различия в тенденциях динамики заболеваемости и в величинах коэффициентов регрессии среди взрослого населения в определенной мере связаны с экологическими условиями в конкретном районе области. Лидирующее положение Красноярского района по темпам роста уровня бронхолегочной заболеваемости населения обусловлено функционированием на его территории крупного газохимического предприятия - АГКК. В последние годы нарастает доля сернистых токсикантов и углеводородов. Поражающий эффект подобных сочетаний ксенобиотиков значительно увеличивается. Так, если 1ПДК для H2S равняется 10 мг/м3 в воздухе, то в сочетании с углеводородами 1ПДК уже на уровне 0,0024 мг/м3, а пороговая кон-neirrpainm H2S, действующая на глаза приближается к 0,01 мг/м3 (Резаев A.A., 1995). Можно говорить, что каждый житель Астраханской области в той или иной степени подвержен воздействию токсических выбросов АГКК.

Методом корреляционного анализа установлено, что удельный вес токсикантов (учитывалось содержание в воздухе 10 полю-тантов) па неспецифические заболевания легких и рак легкого равен 56%. Среди полтотантов главное место занимают превышения концентраций в воздухе SO2 и H2S (68%).

Показатель загрязненности воздуха - КИЗА тесно коррелировал с заболеваемостью РЛ (р0 = 0,785 при р<0,05). Между концентрацией SO2 и заболеваемостью НЗЛ выявлена вьгражегатя связь (Ка = 0,947), равно как и H2S в воздухе (Ка = 0,922).

Уязвимость населения г. Астрахани ХБ, БА и РЛ вполне естественна, учитывая плотность проживания людей, большое число источников загрязнения внешней среды и длинный перечень полютантов в воздухе. Заболеваемость ХБ в городе, помимо полютантов, коррелирует с уровнем загрязнения почвы подвижными сульфитами (р0 = 0,975 при р<0,05), серой (р0 = 0,975 при р<0,05), хлоридами (р0 = 0,925 при р<0,05). Заболеваемость БА продолжала также увеличиваться, коррелируя и с водньши токсикантами, в частности с высоким уровнем железа и меди в воде (соответственно р0 = 0,943 и ро = 0,884 при р<0,01 и р<0,05).

Техногенные и природные нагрузки на экологию имеют место как в северных, так и в южных районах области. В целом область, и особенно город, превращаются в экологически опасную для здоровья человека зону, где ХБ, БА и РЛ - как своеобразные "болезни цивилизации" приводят к росту смертности населения. Об этом свидетельствуют данные сравнительного анализа некоторых показателей таблиц смертности населения г. Астрахани.

Если бы было возможно в течение последних десятилетий устранить в качестве причин смерти болезни органов дыхания, то в этом случае удалось бы сохранить 80781 человеко-год жизни мужчин и 61165 человеко-лет жизни женщин в год. Это же позволило бы увеличить продолжительность предстоящей жизни (на момент рождения) мужчин в среднем на 0,9 года, а женщин - на 0,7 года в календарный год.

2. Экологическая обстановка в СЗЗ от АГКК и распространенность хронического бронхита среди взрослого ее населения

Начало работы на первой очереди АГПЗ сопровождалось большим числом недоделок строительно-монтажного характера и как следствие в первые годы (1986-91 гг.) выбросы в атмосферу загрязняющих веществ были особенно большими. При плановых выбросах в 100 тысяч тонн валовый выброс в атмосферу отходов производства на АГПЗ в 1987 г. составил 965,1 тысяч тонн, в 1988 - 1694 тысяч тонн.

На газовом комплексе действует совокупность различных типов источников техногенных выбросов в атмосферу. При определенном направлении ветров, как показывают данные гигиенистов (Головяков Н.В., Чернов В.Н., 1993), происходит наложение полей загрязнения, что приводит к значительному увеличению концентрации вредных веществ, которые переносятся в поселки СЗЗ.

С пуском АГПЗ состояние воздушного бассейна в СЗЗ резко изменилось. В воздухе появились сернистые токсические вещества, оксвды азота, углеводороды (Салько В.Н., 1993) и до 1991 г. с большим постоянством выявлялись превышения ПДК (в 2-3 раза). Собранные данные ОЦГСЭН за 1992-94 гг. не вносят оптимизма. В радиусе 12 км ог АГК 34,9% всех выбросов превышали 10ПДК, а 23% - 20ПДК. В составе выбросов: толуол 21,7%, этилбензол 20,8%, ацетон 15%, ксилол 14%, дихлорэтан 11,5%, трихлорэтан 4,4%, С[-Сю 4,4%, бензол 2,2%, стирол 0,9%, трихлорэтан 0,9%.

Данные анкетного опроса жителей СЗЗ показали, что изменение условий проживания в своих поселках отметили все респонденты. Указывается на частое появление в поселках запаха тухлых яиц, 43% опрошенных, чаще женщины, при появлении подобных запахов отмечали внутреннее беспокойство, чувство страха за себя и детей, 37% - учащение у себя и родствешшков острых респираторных заболеваний. Большинство жителей (66%) счита-

ет, что произошли негативные сдвиги в экологической обстановке в поселках, которые отрицательно сказываются на развитие, урожайность овощных и фруктовых растений, вызывают заболевания и даже гибель их после дождей.

В 1987 г., в год ввода в строй АГПЗ, группа обследованных лиц из числа взрослых жителей поселков СЗЗ в возрасте 18-60 лет составила 2150 чел., а в 1994 г. - 1613 чел. Соотношение мужчин и жешцин среди них в 1987 г. и в 1994 г. оказалось близким, 42-40% и 58-60%, соответственно. Однако, частота выявления ХБ в 1994 г., т.е. через 7 лет работы АГПЗ, как в целом по группе, так и в подгруппах по полу оказалось в 2 и более раз вьппе, чем в 1987 г. (9,1% против 4,1% в целом, 15,2% против 7,1% среди мужчин, 4,8% против 2,5% среди женщин, соответствеггно). Примечательным оказался факт значительного роста ХБ среди лиц молодого возраста (18-30 лет). Если в 1987 г. среди жителей СЗЗ этого возраста ХБ выявлялся в 2,8%, то в 1994 г. в 8,6% - на уровне распространенности его среди лиц в возрасте 41-50 лет.

Среди лиц с ХБ в 45% случаев это заболевание выявлено впервые. При этом в 28,1% ХБ сочетался с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей. В более старших возрастах (51-60 лет) чаще встречались запущенные, а у молодых - начальные формы ХБ.

Среди больных ХБ жителей СЗЗ большая часть 78% работала в сельскохозяйствешгом производстве: механизаторами (только мужчины), полеводами (82% женщины). Меньшую часть больных ХБ составили с.тужащие и домохозяйки. Обращает внимание, что у полеводов ХБ чаще выявлялся при меньшем стаже работы, нежели у механизаторов.

Таким образом, сравнение результатов медосмотров взрослых жителей поселков СЗЗ свидетельствует о росте заболеваемости ХБ за 7 лет, разделяющие эти осмотры.

О существенном возрастании заболеваемости ХБ в сложившейся экологической ситуации указывали и результаты медицинского осмотра педиатрами детского населения поселков СЗЗ. По данным А.А.Джумагазиева с соавт. (1.993) при обследовании 2151 ребенка, проживающих в СЗЗ АГК в 1991-1992 гг., выявлен достаточно высокий уровень бронхолегочной (7,97%) и ЛОР-патологии (34,1%). Если в структуре бронхолегочной патологии у детей младших возрастов основными были острые, то у детей более старших возрастов преобладали хронические заболевания и прежде всего ХБ, БА.

Среди эндогенных предрасполагающих факторов к развитию бронхолегочной патологии - это и изменения в иммушюм статусе как у взрослых, так и детей под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды. Выявлены достоверные изменения показателей иммунограммы (снижение активности фагоцитоза, концентраций ^А, содержания Т- и В-лимфоцитов, повышение О-лимфоцитов, уровня ЦИК и др.) (Фрейдлин И.С. с соавт., 1993; Бочановский В.А. с соавт., 1993).

Однако, полученных данных еще недостаточно, чтобы однозначно отнести бронхолегочную патологию, и прежде всего у взрослых жителей СЗЗ, в разряд экологически обусловленных заболеваний. На авансцену выходит многофакторность в развитии ХНЗЛ, где роль экологических причин всякий раз остается точно необозначенной, неотмеченной специфическими маркерами. Вместе с тем, полученные по результатам динамических медицинских осмотров населения поселков СЗЗ АГКК данные позволяют утверждать, что рож антропогенных факторов в генезе, в частности, ХБ становится решающей.

Известным подтверждением положения, что экологические условия в большой степени влияют на смертность от онкопатоло-гии, служат данные оккодиспансера г. Астрахани. Смертность от РЛ в Красноярском районе с 1981 по 1994 г. увеличилась в 2,2 раза, в то время как в Лиманском (контроль) она не изменилась. В поселках СЗЗ болезненность населения туберкулезом легких была выше, чем в целом по Красноярскому району (447,5 против 376,2:100000). Смертность от туберкулеза среди жителей СЗЗ в 1994 г. составила 14,6:100000 (по области 13,0).

Полученные данные убеждают в важности проводимых медицинских обследований населения и профилактической работы по снижению риска развития экологически обусловленной патологии легких. Примечательным событием стало отселение населения из наиболее неблагоприятных (по "розе ветров") секторов СЗЗ во вновь возведенные поселки на отдаленных от АГК землях.

3. Хронический бронхит у рабочих экологически неблагополучных производств

3.1. Бронхолегочная патология у рабочих действующих судостроительных заводов

Результаты медицинского осмотра рабочих по 3 судостроительным заводам АСПО были сходные и свидетельствовали о широком распространении поражений респираторной системы (у

56% среди 481 обследованных рабочих "пылевых" профессий). Характерно, что у большей части рабочих легочная патология была выявлена впервые, причем нередко уже в далеко зашедшей стадии.

Среди 269 рабочих "пылевых" профессий с той или иной бронхолегочной патологией у 121 (32,4%) установлен пневмоко-ниоз от вдыхания смешанных пылей с малым содержанием 8Юг. Среди остальных 113 рабочих с ХНЗЛ, 87 (78%) страдали ХБ. В целом по группе бронхит имел место у 243 человек, т.е. у половины (50,5%) обследованных рабочих "пылевых" профессий. В качестве изолированной формы поражения легких ХБ встречался чаще у рабочих молодого возраста, с коротким трудовым стажем и выступал как бы в качестве "протравы" к развитию пневмоко-ниоза. Частота "наслоения" пневмокониоза на ХБ нарастала с увеличением возраста и стажа работы в "пылевой" профессии. Так, если в возрасте до 40 лет среди больных ХБ пневмокониоз выявлялся в 38,5%, то в возрасте старше 40 лет уже в 73% случаев; при стаже работы до 10 лет, соответственно, в 31%, 11-20 лет - в 56,5%, свыше 20 лет - в 77,4% случаев. С возрастом и стажем увеличивалась частота запущенных форм ХБ (II и III ст.). По данным стационара профпатологического центра, где дополнительно обследовались рабочие АСПО, у большинства больных ХБ (в 79% случаев) бронхоскопически выявлялись атрофические и субатро-фические поражения слизистой оболочки бронхов.

В подавляющем большинстве случаев при ХБ спирографиче-ски выявлялся смешанный тип нарушений легочной вентиляции с преобладанием обструктивного компонента. Скрытая бронхооб-струкция выявлена у 45% обследованных в группе "практически здоровых" (пробы с физической велоэргометрической нагрузкой и ингаляций бронходилататоров). У всех в покое выявлялась гипок-семия (НЬ02 колебался в пределах 87,4-88,2%) и снижение кровотока на участке "легкое-ухо" до 16,5 сек (норма 7 сек).

Анализ показал, что чем более молодым человек начинал трудиться в "пылевой" профессии, тем выше был риск заболеть ХБ и пневмокониозом. Эта легочная патология развивалась у рабочих, начавших работу в "пылевой" профессии в молодом возрасте (18-19 лет), и встречалась статистически достоверно чаще (р<0,002), чем у приступивших к работе в тех же профессиях, но в более старшем возрасте (24 года и старше). Видимо, у молодых в условиях действия вредностей быстрее происходит срыв защитных реакции, включая поломку в системе местной защиты легких. Среди факторов риска развития ХБ установлена значи-

мость очаговой инфекции, поражений носоглотки. Среди больных ХБ этот вид патологии отмечен в 74% случаев, у лиц без легочной патологии - в 34%.

Нами в крови 27 больных пневмокониозом сварщиков исследован Т и его ингибитор, Э и ее ингибитор, Атк и Атэ. Исследования показали, что у больных пневмокониозом резко повышен уровень Э (125,0±12,3 мкг/мл, при норме 86,0+5,1 мкг/мл) при значительном снижении ИЭ (21,7±4,2%, при норме 40,б±2,11%), Т й ИТ оставались в пределах нормальных значений. Такая ферментативная констелляция имела место у больных вне фазы обострения фонового ХБ. Однако, вспышка обострения бронхита приводит к значительному увеличению ИТ в крови, не влияя на соотношение Э и ИЭ (Э повышена, ИЭ снижена). Пневмокониоз, начиная с 1-ой стадии, ведет к развитию стойкого аутоиммунного фона: у больных имеется значительное повышение титров Атэ и несколько меньшее Атк. Важно подчеркнуть, что указанный аутоиммунный фон отличался стабильностью и не коррелировал с активностью ХБ. Об этом также свидетельствовали данные бронхоскопии и иммунохимических исследований, при которых выявлялось увеличение содержания в крови ОФП (СРП, СБАГ и др.), сывороточных С, межорганных антигенов узкой и широкой специфичности.

С помощью латекс-теста к определению в крови Атк и Атэ было показано, что только при пылевом бронхите, в отличие от ХБ иного генеза, формируется стойкий аутоиммунный фон к этим элементам соединительной ткани. Титр Атк превышал фоновые показатели в 6 раз, а Атэ в 12 раз. Важным было, что этот фон сохранялся у больных пылевым бронхитом и при достижении под влиянием лечения фазы ремиссии. Этого не наблюдалось при ХБ непылевой этиологии (таблица 1).

Не менее важное значение в плане этиологической диагностики бронхита у рабочих "пылевых" профессий имеет определение ферментативной активности сыворотки крови по содержанию Э, Т и ИТ. Так, в периоде ремиссии у больных пылевым бронхитом выявлено изменение ферментативной активности сыворотки крови за счет уменьшения содержания Т и увеличения содержания Э, тогда как у больных неспецифическим бронхитом статистически значимых различий ферментативной активности в сравнении с группой практически здоровых не отмечено.

Таблица 1.

Показатели уровня антнтел к элементам соединительной ткани, ферментативной активности в сыворотке крови больных пылевым и непылевым бронхитом в периоде ремиссии

Показатель ! Титр антнтел Содержание (М±ш)

Группа | к 1 к 1 коллагену ! эластину эластазы (мкгЛы) трипсина (мед) ингибнтора трипсина (мед)

Больные пм- ■ 1 левым бронхи- | 1:32-1:128 | 1:128-1:256 том <Р|) ! | Больные непы- ! 1 левым бронхи- ; 1:8-1:32 | 1:4-1:8 том (Рг) | | Практически | 1:8-1:32 | 1:4-1:8 здоровые (Рз) ! : 125±12,3 95,5±б,9 8б,0±5.1 2,28±0,31 4,10+0,33 4.22±0Л9 545,5±2б,7 472,2±23,9 456,0±10,3

Статистическая значимость различия (Р) по распределению Сгьюдента Р|-2<0.05 Р1.!<0,01 Р2-З>0,05 Р|-2<0,01 Р1-з<0,01 Р2-Л>0,05 Р|-2<0,05 Р|.з<0,01 Рм>0,05

По итогам проведенного медосмотра была обоснована необходимость проведения широких оздоровительных мероприятий на всех заводах АСПО. Уже через 5 лет констатировано улучшение условий труда. В 2 и более раз снизилось число анализов с превышением ПДК компонентов сварочного аэрозоля на рабочих местах судокорпусного цеха, а сами превышения были не столь значимые (максимум до 10 ПДК). 67% опрошенных рабочих указывало на улучшение условий труда.

Реализация программы по профилактике бронхолегочной патологии дала положительные результаты. Число профессиональных заболеваний за 5 лет снизилось в 3,4 раза, а в последние года эти болезни и вовсе не регистрируются.

3.2. Хронический бронхит у рабочих целлюлозно-картонного производства (АЦКК)

По результатам проведенного медосмотра 967 рабочих АЦКК, общее число тщ с поражением респираторной системы составило 315 человек (32,6%), из них у 160 (16,5%) выявлены хронические неспецифичесхие заболевания легких, а среди этих больных у 126 чел. (78,7%) имел место ХБ.

Среди рабочих основных цехов ХБ выявлялся в 2 раза чаще, нежели вспомогательных (в 15,4% против 8,3%). В 60% случаев это заболевание было диагностировано впервые, несмотря на то, что многие больные этой группы ранее обращались к врачам поли-

клиники и здравпункта завода с характерными для ХБ жалобами. В основных цехах у мужчин ХБ выявлялся в 2 раза чаще, чем у женщин.

Влияние условий труда на развитие ХБ выявлено во всех возрастных группах. Наиболее широкое распространение ХБ имело место среди рабочих цеха древесноволокнистых плит (26,4%), цеха тростниковой сечки (25,0%), картонно-бумажного цеха (24,4%), где действуют экологически неблагоприятные производственные факторы на более высоком уровне. Среди рабочих-мужчин этих цехов распространенность ХБ составляла, соответственно, 36,8%, 30,8%, 27,7%. При стаже от 11 до 26 лет работы в этих цехах АЦКК частота ХБ у мужчин достигала 41,6%.

Среди рабочих вспомогательных цехов, не имевших контакта с профессиональными вредностями, несмотря на то, что среди них было 76% мужчин, ХБ выявлялся лишь в 4,2% случаев.

Это позволяет считать в большинстве случаев ХБ у рабочих АЦКК производственно обусловленным заболеванием. Установлено, что сочетание различных факторов риска одновременно увеличивает частоту развития ХБ более чем в 20 раз. У лиц с многофакторным действием ХБ выявлялся в 75% случаев.

В структуре ХБ у рабочих АЦКК первое месго занимал его обсгруктивный вариант (66,7%). В 22,3% случаев имелось обострение бронхита. Наиболее демонстративными по сравнению с показателями лейкоцитоза, ускоренной СОЭ при этом были данные иммунохимических тестов на содержание в крови некоторых ОФП (СРП, СБАГ, Ф, ПДФ). Бронхоскопически преобладали субатрофические и атрофические изменения слизистой оболочки бронхов.

По результатам проведенного медицинского обследования рабочих была разработана для реализации широкая программа мероприятий по профилактике поражений респираторной системы, сформированы диспансерные группы.

На диспансерный учет было взято 780 рабочих, среди них все (625 чел.) - работники основных цехов. Рабочие распределены по трем диспансерным группам (первые две - для первичной и третья - для вторичной профилактики ХБ).

Показателем эффективности профилактических мероприятий для первой и второй диспансерных групп служило отсутствие случаев заболевания ХБ, для третьей - рецидивов заболевания. На протяжении 3 лет, проводились динамические наблюдения за 40 рабочими первой диспансерной группы, 60 - второй и 103 - тре-

тьей, лечившихся в условиях ЗСП все эти годы в специально организуемых сменах.

Наблюдения показали, что среди лсчишпихся в ЗСП рабочих I и II диспансерных групп случаев заболевания ХБ не было, в то время как у нелечившихся рабочих он был выявлен в первой группе сравнения у 9 человек, во второй - у 16 (26,2%). Эффективность предупредительного лечения установлена и у больных ХБ третьей диспансерной группы. В 100% случаев за эти годы не отмечено прогрессирование заболевания, более редкими стали обострения.

Активная диспансеризация в течение 5 лет способствовала снижению заболеваемости ХБ по комбинату в целом. Распространенность ХБ среди рабочих снизилась до 9,1%. Снизился и уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности среди лиц, лечившихся в ЗСП как в случаях на 100 работающих (с 9,11+0,4 до 0,8±0,1), гак и в днях нетрудоспособности (с 91,7 до 12,4). Напротив, среди не пожелавших лечиться в ЗСП показатели ВУТ свидетельствовали о ее росте и по случаям (с 6,3±0,9 до 11,9+0,9) и по дням (с 66,7 до 87,5). Расчеты показали, что затраты по профилактике полностью окупились за счет предотвращенного экономического ущерба, что стало выгодно производству.

3.3. Хронический бронхит у рабочих действующих производств газоперерабатывающего завода

Данные гигиенической оценки условий труда рабочих АГПЗ принципиально не исключаем возможности возникновения у них заболеваний от вдыхания токсических сернистых и других веществ из состава газа и продуктов его переработки.

Целевой медицинский осмотр прошло 957 рабочих основных и вспомогательных производств АГПЗ (1-производство - 129 чел., Ii-производство - 158 чел., IH-производство - 134 чел., вспомогательные производства - 459 чел., ЦЗЛ - 76 чел.). Патология респираторной системы имела место у 437 рабочих (45,7%), из них у 350 (36,6%) заболевания верхних дыхательных путей, у 120 (13%) - ХБ. У 99 человек (68%) ХБ выявлен впервые. Наиболее часто (в 20,1% случаев) ХБ выявлялся у рабочих 1-производства. На II и III производствах распространенность бронхита среди рабочих была даже несколько ниже (в 11,9%, 13,9% случаях, соответственно). Среди мужчин ХБ на АГПЗ встречался в 2 раза чаще, чем у женщин (в 16,2% случаях против 8,4%), что возможно связано и с курением (45% курильщиков).

Выявлялась четкая зависимость нарастания частоты ХБ от возраста, места и стажа работы. Важными представляются показатели зависимости частоты выявления ХБ у рабочих от их профессии в сопоставлениях с полом, возрасгом и стажем работы па АГПЗ. Среди рабочих основных профессий наиболее часто ХБ выявлялся у экскаваторщиков (39,1%), у прибористов (26,6%), у машинистов (23,2%), слесарей-ремонтников (18,9%), операторов (12,6%о). Характерно, что среда рабочих "прочих" профессий распространенность ХБ находилась на уровне 3,8%.

Таким образом, на АГПЗ среди рабочих основных профессий частота ХБ нарастала по мере увеличения стажа довольно быстро, и среди них было много лиц молодого возраста. Максимум частоты выявления ХБ достигал среди высокостажировайных рабочих (до 50%), что указывало на заметную роль неблагоприятных условий труда в его генезе. <, , • -

В 39% случаев ХБ у рабочих сочетался с носоглоточной патологией, которая среди рабочих без бронхита выявлялась также часто (в 31% случаев). Среди рабочих с ХБ курящих было больше, чем среди лиц без бронхита (45% против 32%). Однако, этот фактор риска развития ХБ, равно как и очаговая ЛОР-патология, уступает по своей значимости экологически неблагоприятным условиям труда.

В 76% случаев имел место обструктивный вариант ХБ. По тяжести преобладали бронхиты I ст., над II ст. При этом вентиляционные нарушения по скоростным показателям на уровне бронхов среднего и мелкого калибра (МОС 50-75) регистрировались не только у больных с клиникой бронхита, но и в 35% случаев в группе "практически здоровых рабочих".

Как видно из таблицы 2 у рабочих с ХБ имеют место достоверные по сравнению с практически здоровыми отклонения ряда лабораторных параметров.

Обращает на себя внимание повышенное содержание эритроцитов и гемоглобина у больных ХБ (р<0,05). Эритроцитоз у отдельных больных достигал 6х1012/л, а гемоглобин 180 г/л. Причиной компенсаторного эритроцитоза может быть и воздействие токсических сернистых наряду с другими токсикантами. В пользу такого взгляда свидетельствует выявление у рабочих достаточно высокого содержания сульфатированного гемоглобина, который в норме у здоровых не определяется.

У больных ХБ выявлялись достоверные сдвиги в содержании лейкоцитов, особенно палочкоядерных ц, сегментоядерных ней-трофилов. Нарушен и биохимизм лейкоцитов. Это проявляется

снижением активности нафтол-АСД-хлор-ацетатэстеразы и повышением содержания в нейтрофилах липидов, что свидетель-ствуег о мобилизации энергетических ресурсов клеток.

Таблица 2.

Результаты лабораторного обследования рабочих АГПЗ с хроническим бронхитом и практически здоровых лиц

] Среднее значение показателей по сравни- 1 Изучаемый I ваемым (.руппа м М ± т]

; показатель :■ Рабочие больные Практически здоро-

ХБ, п=34 вые рабочие, п=72

! Эритроциты х1012/л 1 4,97 ± 0,08* 4,34 ± 0,05

! Ретикулоциты % ! 0,39 ± 0,03 0,39 ± 6,02

| Общин гемоглобин | 156 ¿1,73* 147 ± 1,39

I Сульфгемоглобин % | 2,10 ±0,19* 1,10 ± 0,09

; Метгемоглобин % ; 1,90 ±0,04 1,80+6,04

; СОЭ мм/ч 5,60 ± 0,79 6,10 ±0,70

1 Лейкоциты х109/л ; 5,80 ±0,20 5,60 ± 0,30

: Эозинофилы % 1 3,00 ±0,16 3,10 ±0,13

■ Нейтрофилы :

\ палочкоядерные % ; 4,10+0,19 4,50 ±0,17

•: сегментоядерные % | 68,2 ± 0,86 57,6 ± 0,62

! Псроксидаза у.е. ; 2,37 ± 0,04* 2,27 ± 0,03

; Нафтол АСД хлор-аце-1 2,59 ± 0,3* 2,43 + 0,04

: татэстераза у.е. !

; Лнпиды ! 2,72 ± 0,04 2,67 ± 0,03

; Моноциты % 1 5,40 ± 0,29 5,60 + 0,19

1 Лимфоциты % ; 22,4 ± 0,86 33,6 ± 1.10

1 хЮУл ;• 1,6910.12 1.57 ±0,07

*- имеются достоверные различия между группами (р<0,05)

У практически здоровых рабочих и у больных ХБ выявляются нарушения процессов ПОЛ крови, особенно выраженные при наличии клинически манифестирующихся признаков активного воспаления (таблица 3). Увеличивается содержание в крови МДА в 1,5-2 раза, снижается уровень ТФ и АК (в среднем на 50%) и СОД (на 30-40%), активности КА (на 20-40%). У некоторых больных ХБ отмечено снижение ТБК-активных продуктов при повышении активности СОД, что свидетельствует о включении компенсаторных механизмов антиоксидантной защиты.

В целом же выявляется однотипный характер изменений показателей ПОЛ у рабочих АГПЗ как практически здоровых, так и у больных ХБ. Вместе с тем, при ХБ достоверно (р<0,005) увеличивалась активность ферментативного и угнегалась нефермента-

тивного звена АОС. Наряду со сдвигами в процессах липопе-роксидации у рабочих АГПЗ выявлялось увеличение содержания в крови МСМ.

• Таблица 3.

Состояние процессов перекисного окисления липидов крови у рабочих АГПЗ в группах практически здоровых и больных хроническим бронхитом

I ■ ; [ Практи-I Показатели ПОЛ 1 Контроль ! чески 1 | п = 45 | здоровые 1 ; | рабочие 1 1 ] п = 38 Рабочие с Больные хроничес- | хроническим ким брон- ; бронхитом в хитом в фа- ; фазе обост-зе ремиссии 1 рения п — 37 ; п — 43

! СОД, мкг/мл'эр. ! 46,6±2,6 ! 53,6±2,6* 58,312,8* ; 62,412,4*

| КА, ед/мл эр. ! 45,7+2,6 1 56,812,7* 46,2+2,5 ' 43,02,6

; АК1 мкмоль/л ; ! 46,0+3,8 ] 40',3*2,9 37,6±3,2* ; 35,1' ±3,6*

! МДАр мкмоль/л 1 7,6+6,3 ! 8,2+0,4 9,6±0,5* ; 10,1+0,3*

*- отмечены статистически достоверные различия по сравнению с контрольной группой (р<0,001).

Усилению процессов липопероксидации способствуют многие факторы и среди них вдыхание органических и неорганических пылей, токсических веществ. Длительные, целенаправленно некоррегируемые, нарушения процессов ПОЛ при ХБ способствуют формированию "порочного круга", обусловливающего прогрессирование заболевания и при устранении первопричины его развития. Наибольшие нарушения в иммунограмме выявлены у рабочих с высоким рейтингом опасности труда на АГПЗ (таблица 4).

Как показали результаты повторного целевого осмотра рабочих АГПЗ, распространенность ХБ среди рабочих оставалась на тех же, по существу, показателях. Причины такой стабилизации различные. С ] 993 г. был введен режим, не допускающий превышения санитарных нормативов содержания в воздухе полютан-тов на основных производствах. Во вторых, на предприятии стала строже соблюдаться технологическая дисциплина режимов ремонтных и профилактических работ. Руководство П "Астрахань-Газпром" стало уделять большое внимание вопросам охраны здоровья. Построено здание поликлиники МСЧ и оснащено современным лечебно-диагностическим оборудованием (система аппаратуры к оценке кардиореспираторной системы, компьютерно-рентгеновский и адерно-магнитный томографы и др.). Стали бо-

лее качественно проводиться и прсдварителыше медосмотры, налажено профилактическое лечение ХБ, в том числе в ЗСП на берегу Черного моря, в профпатологическом стационаре НИЦ "Экологическая медицина".

Таблица 4.

Результаты иммунологического обследования рабочих АГПЗ в зависимости от рейтинга опасности условий труда

Рабочие 2 Рабочие 3 1 Рабочие 4 ;

■: Показатель группы группы • группы ;

; нммунограммы (опасность 5%) (опасность 50%) ¡(опасность 95%) |

п = 12 п= 22 ! п = 39 •

| Лейкоциты,х10'/л 8.06+0,+6 8,08+0,47 : 8,76+0,54 |

; Лимфоциты. % 36,42+1,83 38,б±2,59 I 40,6+1,42 ;

! х!09/л 2,91 ±0,19 3,31+0,27 1 3,23+0,17 1

: Т-ЛНМфоЦИТЫ % 47,0±2,91 50,3± 1,66 1 52,512,15 !

1 х109/л 1,38 ±0,46 1.63±0;11 1 1,7410,17 !

; Т-хелперы. % 33,012,75 34,8± 1,53 ! 36. ¿±1,30 1

; Тх / Тс 2,76±б,21 2,'42±0Л9 I 2,510,22 :

•: В-лимфоциты, % 19,811,47 19,210,72 ; 19,110,78 |

.; хК)9/л 0,6510,12 0,6410,05 ; 0,6210,05 ;

: О-ЛИМфоЦИТЫ, % 34,0+2,9 28,712,37 \ 29,6+1,99 ;

: Х109/Л 0,94+0,09 0.9410,12 1 0,99+0,07 1

| Фагоц. инд.. % 63,312,44 64,012,22 :■ 63,912,17 '

; Фагоц. число 5,0610.44** 4,53+0,28 ! 3,78+6,17*** |

; Кол-во акт. фаг.. 29751270 28791244 1 27061273 |

в 1 мкл.

I Щ г/л 9,44+0,04*** 9,21+0,04 : 9,02+0,04*** .=

! ^А, г/л 1,9710,01*** 1,8810,01 1 1,5910,02*** !

! г/л 1,41+0,09 1,5010,01 ! 1,5110,01

; 11, ПК, усл. ед. 3,25+6,48 4,56±б.55 1 4,98+0,91

•: Лизоцпм в сыв. 3,2510,89 5,7611,78 ! 3,6310.81 :

! мкг /мл.

Примечание:

* - достоверные различия (р<0,05) между 2 и 3 группами; ** - достоверные различия (р<0,05) между 2 и 4 группами; *** - достоверные различия (р<0,05) между 3 и 4 группами

Остановимся на синдроме раздраженных бронхов. Выявление его в качестве предбронхита, диктовало важность активного проведения диспансеризации и профилактических лечебных мероприятий среди рабочих АГПЗ. При анализе случаев выяснилось, что в первые 2-3 года работы в экологически неблагоприятных условиях под действием токсических, раздражающих полютантов у многих людей формируется своеобразная первичная реакция в

виде скрытой бронхообструкции (клинически обозначешюго синдрома раздраженных бронхов). В дальнейшем, у части рабочих наступает адаптация, у других же поражение бронхов прогрессирует. Тому, видимо, способствует эндогенная предрасположенность (генетическая или вторично приобретенная).

Об эффективности медикаментозной профилактики ХБ среди рабочих АГПЗ свидетельствуют наши наблюдения. Апробированы две схемы профилактического медикаментозного лечения. По первой схеме 40 больных ХБ и 44 практических здоровых рабочих с умеренными нарушениями в иммунограмме получили 7 дневный курс лечения синтетическим иммуномодулятором тимогеном (ин-траназально, в дозе 500 мг на курс). По второй схеме проводился 30 дневный курс лечения комплексом антиоксидантов (КАО) (АК, а-ТФ, ретинол в обычных дозировках). Курс лечения прошли 35 больных ХБ и 30 практически здоровых рабочих с нарушениями в показателях состояния ПОЛ.

Как при первой, так и второй схеме профилактического лечения у всех больных ХБ отмечалось улучшение общего состояния, регресс признаков активного бронхита. Важно отметить, что в течение года у них не зарегистрировано рецидива заболевания, не было отмечено существенных отклонений в показателях иммуно-граммы и состояния ПОЛ крови (контрольные исследования через 6 и 12 месяцев). При наличии бронхообструкции назначался курс лечения теопеком, который наряду с бронхолитическим оказывал положительные внелегочные эффекты, что подтверждает наблюдения и других исследователей (Кириллов М.М. с соавт., 1994).

В ходе медицинского осмотра рабочих АГПЗ в 1990 г. была апробирована ценность иммунохимических тестов на выявление в слюне ЛФ и ПДФ к распознаванию активного ХБ. Иммунохими-чески исследовалась слюна 105 рабочих, из которых 45 страдало ХБ, 10 - прочими воспалительными заболеваниями. Проведенное исследование свидетельствует, что иммунохимические тесты на содержание в слюне ЛФ и ПДФ имеют несомненное значение для оценки реакции слизистой оболочки респираторного тракта на воздействие ксенобиотиков. У всех больных ХБ с наличием ЛФ и ПДФ в слюне клинико-лабораторными дополнительными исследованиями подтверждалась активность воспаления, в том числе по показателям содержания ОФП в сыворотке крови (СРП, Ф, СБАГ, ПДФ, ЛФ).

Таким образом, исследование ЛФ и ПДФ в слюне, на наш взгляд, может быть использовано в скрининговых исследованиях и больших контингентов населения. Положительные находки

острофазовых протеинов в слюне должны послужить поводом к нацеленному обследованию этих лиц на выявление воспалительных заболеваний со стороны респираторной системы.

4. Клиника и патогенез поражений легких при остром

отравлении сероводородсодержащим природным газом

Опыт показывает, что эксплуатащм газодобывающих и газоперерабатывающих комплексов сопровождается возникновением аварийных ситуации с выбросами природного газа в атмосферу и человеческими жертвами. Клинический анализ острых отравлений ПГАМ, в наблюдаемых нами случаях, свидетельствует, что поражения со стороны респираторной системы имели место у каждого больного. Эти расстройства возникали у пострадавших уже в момент поражения. При лепсой степени отравления они являлись единственно выраженным клиническим проявлением возникшей интоксикации. Отмечались водянистые выделения из носа, возникал лающий приступообразный кашель, нарастала адинамия. В стационаре регистрировались признаки острого астматического бронхита. Бронхообструкция документировалась сгагрографически, бронхоскопически имел место отек слизистой оболочки бронхов. Клинически очерченных поражений других органов и систем не выявлялось. Заболевание протекало без осложнений. Симптомы острого токсического бронхита купировались в течение первых 10 дней. Больные были выписаны на прежнюю работу с рекомендацией диспансерного наблюдения в течение года.

При средней тяжести отравления с первых часов нарастала клиника острого астматического бронхита. Имел место надсадный кашель пароксизмального характера с отделением водянисто-серозной вязкой мокроты. При поступлении в стационар констатировалась смешанная одышка, тахипноэ (до 32 в 1 мин), коробочный оттенок перкуторного звука в нижне-боковых отделах грудной клетки, меняющиеся в тембре сухие хрипы над легкими, а у отдельных больных и мелкопузырчатые хрипы в нижнезадних отделах. У всех 6 больных возникла пневмония, из них у 4 в ранние (5-6 день), а у 2 - в более поздние (12-15 день) сроки. Клинически пневмония манифестировалась усилением кашля, появлением слизисто-гнойной мокроты, повышением температуры тела, нейтрофильным лейкоцитозом. Физикальная симптоматика была скудна, лишь рентгенография легких выявляла очаговые инфильтративные тени, преимущественно в нижних долях. У

2 больных с первых дней наблюдения выявлялись симптомы аль-веолита с характерной крепитацией. Под влиянием комплексной терапии, включавшей антибиотики, бронхорасширяющие, отхаркивающие и другие средства к 30 дню пребывания в стационаре наступало улучшение состояния у всех больных с исчезновением физикальных проявлений. У этой группы больных имелись так же симптомы токсического поражения ЦНС, печени, нарушения в коагулограмме, в системе микроциркуляции. По выписке все больные были трудоустроены в условиях облегченного труда, исключающих воздействие химических профвредностей. Все они находились под диспансерным наблюдением профпатолога, невропатолога и терапевта. За время наблюдений заметного ухудшения состояния их здоровья не выявлено.

Тяжелая степень отравления характеризовалась острым развитием токсического отека легких, требовавшего изначально (в очаге поражения) проведения реанимационных мероприятий. В токсикологическом стационаре, куда пораженные доставлялись в коматозном состоянии реанимационными бригадами врачей, больные переводились на управляемое дыхание. Клиника отека легких сохранялась и по выходу их из комы (4-5 сут.). Купирование отека легких, устойчивое самостоятельное дыхание позволяло отключить аппаратное дыхание на 6-9 сутки. Несмотря на применение антибиотиков при ИВЛ, у больных развилась тяжелая токсическая пневмония с исходом в ограниченный пневмосклероз. Помимо легочной патологии, у пораженных этой группы имели место энцефалопатия, полиневрит, гепатит, миокардит, васкулит с глубокими нарушениями микроциркуляции. По излечению больные признаны инвалидами, у mix сохранялась стойкая аносмия.

При крайне тяжелой степени отравления ПГАМ все 8 пораженных погибли в аварийной зоне до прибытия медицинской ipynra>i. По заключению патолога непосредственной причиной смерти отравленных явилась асфиксия, вызванная токсическим отеком легких. На вскрытии, кроме того, наблюдались набухание и отек слизистой оболочки верхних дыхательных путей с множественными кровоизлияниями.

Таким образом, при остром отравлении ПГАМ бронхолегоч-ные поражения выступают на первый план. При тяжелых интоксикациях выражен токсический отек легких. Генез смерти пораженных от отека легких вскоре после отравления отличает отравление ПГАМ от известной острой интоксикации сероводородом.

По сравнению с ним ПГАМ обладает большим поражающим действием непосредственно на легочные структуры.

Показатели лабораторно-инструментального обследования также отражают некоторые особенности этой интоксикации. Так, при тяжелой степени отравления отмечено появление в крови сульфгемоглобина (до 3-4% от общего гемоглобина), метгемогло-б1ша, спнжешге содержаюш Т- и В-лимфоцитов при увеличении О-клеток. Изменения в нммунограмме, несмотря на положительные результаты лечения, не приходили к норме и на момент выписки больных. Наиболее стойкими были сдвига показателей гуморального иммунитета. Выраженными были нарушения в системе ан-тиоксидантной защиты. Изменения показателей ПОЛ крови в значительной степени нарастали при возникновении пневмони-тов.

Можно считать, что поломки в иммунной и антиоксидантной системах, являясь неотъемлемой характеристикой развивающейся интоксикации ПГАМ, выступают важными патогенетическими звеньями, формирующихся при этом пневмопатий.

В литературе мы не встретили указаний на характер изменений АГБЛ и СС от воздействия сероводородсодержащих токсикантов в условиях эксперимента. Полученные нами данные свидетельствуют о глубоких изменениях в структурах АГБ легких и в функционировании СС у всех животных от воздействия газовых смесей, содержащих сероводород (таблицы 5, 6). Смесь воздуха с ПГАМ при прочих равных условиях вызвала наибольшие повреждения в структурах АГБ легких и функционирования СС. Это проявлялось более значительным угнетением пиноцитоза, образованием в слоях АГБ легких вакуолеподобных структур, утолщением шгтерстиция, повышением ие.тчип поверхностного натяжения бронхолегочных смывов и гомогенатов тканей легкого. Особенно выраженные нарушения выявлялись при воздействии газовоздушной смеси с высоким содержанием ПГАМ (600 мг/м3 по сероводороду). Выявлялась морфологическая картина токсического альвеолярного отека. Большая часть альвеол оказывалась заполненной электронно-плотным содержимым. Имел место тотальный отек эпителиоцитов, отмечались участки разрушения базальной мембраны эндотелиоцитов с образованием деструктурированной массы, содержащей большое количество осьмиофильных 1раиул. При затравке животных смесью воздуха с сероводородом развития токсического отека легких не наблюдалось. Из таблицы 6 видно, что ПГАМ приводил к большему угнетению СС, нежели сероводород.

Таблица 5.

Изменение толщины аэрогемэтического барьера легких и отдельных его слоев при воздействии газовых смесей с высоким содержанием сероводорода у белых крыс (М±т. нм)

1 Условия 1 АГБЛ в целом ■ Эпителий 1 Интерстиций !

:■ эксперимента • Ха 1 Хь ! ! Ха ! Хь ! Ха ; Хь ;

| контроль •: ¡68+8 ! : 155+9 ; ; 71В 1 6517 : 1 49+3 I ! 46+3 :

| чистый Нг§ ] (5З£7) ; (53+8) ; [ 2541:25 | (25+5) : ; 109±П \ 96+6* 1

1 300 мг/м3 ! х10* ; : X10* ; хЮ* !

: чистый НгБ 1 (3814) 1 1 (34+8) : 122+16 ! 109111 ' ! 112±ё \ 1 \ 07115" 1

:' 600 МГ/М3 1 хЮ : ! х 10 :

: ПГАМ I (44+7) 1 1 (38+7) ! 127+13 114+7 ! 1 158121 ; ; 129+13 ■:

! 300 мг/м3 ; хЮ ; хЮ

1 ПГАМ 1 (38±4) ] ! (35±8) : 199±25 ; * (15+5) : 1 106+10 ; : 95+13 1

■: 600 мг/м3 I хЮ хЮ хЮ

Примечание: * - достоверные различия между газовой смесью атмосферного воздуха с ПГАМ и сероводородом в соответствующей концентрации. Все различия значимы по сравнению с контролем; Ха - средние арифметические; Хь - средние гармонические.

Таблица 6.

Поверхностное натяжение бронхолегочных смывов и гомогенатов легких у белых крыс при воздействии еероводородсодержащих воздушно-газовых смесей (М±ш)

| Условия наблюдения 1 Поверхностное | ; натяжение. мН/м ; Индекс 1 стабильности ;

! Исследуемый субстрат • максимальное • минимальное ■ ...............(ПС)...............1

| контроль: смыв ! гомогенат ; 55,30+0,21 1 1 48,810,4 ; 19,0+0,24 1 22,410,6 I 0,974+0,011 1 0,741+0,01 1

'; чистый Н2§, 300 мг/м3: ; смыв ;• гомогенат 1 55,2+0,4 I ; 49,0+0,4 ! 20,7±0,3 I 22,510,7 | 0,898±0,01 I 0,74410,021 1

[ чистый ШЭ, 600 мг/м3: | смыв ! гомогенат 1 56,1+0,28* ! 1 50,4+0,4* 1 32,410,4 1 24,6±0,4 1 0,82310,012* ! 0,541 ±0,02* 1

| ПГАМ, 300 мг/м3: смыв 1 гомогенат I 57,1+6,4* ; ! 50,010,4 1 20,1+0,11* ! 24,4±0,3* 1 6,95410,613 0,68210,024* 1

| ПГАМ, 600 мг/м3: смыв ; гомогенат ! 57,4±0,3* I ; 52,2Ю,4* ! 28,210,5* ! 30,2±0,6* ! 0,6810,02* ! 0,47310,022* 1

* - достоверные различия по сравнению с контролем.

Изучение состояния гликолиза и процессов ПОЛ у крыс под влиянием еероводородсодержащих газов показало различие происходящих изменений в зависимости от состава вдыхаемой смеси. Так от воздействия смеси воздуха с ПГАМ (в концентрации 600 мг/м3 по сероводороду) содержание молочной кислоты в крови 38

достоверно (р<0,05) возрастало по сравнению с контролем (3,3±АД9 против 2,22±0,3 ммоль/л). Напротив, при воздействии воздушной смеси с сероводородом, в тех же концентрациях, происходило достоверное (р<0,05) снижение содержание лактата в крови (до 0,82±0,09 ммоль/л), при одновременном уменьшении содержания пировиноградной кислоты (до 0,5+0,6 при 0,90±0,01 ммоль/л в контроле).

Таким образом, если сероводород приводил к резкому угнетению процессов анаэробного гликолиза, то при затравке животных ПГАМ этого не наблюдалось. Выявленные различия можно связать с особенностями комбинированного действия токсикантов из состава пластового газа.

В условиях снижения активности анаэробного гликолиза у животных V серии опытов происходило достоверное (р<0,05) снижение концентрации вторичного продукта ПОЛ - МДА в крови (до 0,51 ±0,16 ммоль/л при 0,90±0,01 ммоль/л в контроле). Снижение же концентрации МДА в крови в других сериях опытов .либо не выявлялось, либо оно не было достоверно (III серия опытов). Однако, в гомогенатах тканей печени при воздействии ПГАМ, равно как и сероводорода, даже в низких концентрациях (300 мг/м3), происходило уменьшение содержание МДА на 68,6% и 38,4% соответственно.

Исследование функций м i г к р о с о м а л ы ю го дыхания клеток печени выявило разнонаправленные сдвиги в реакции монооксидаз-ной системы в зависимости от дозы токсиканта. При загравке ПГАМ в концентрации 600 мг/м3 по H2S у животных имело место увеличение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы на 30%. Однако, при воздействии ПГАМ и H2S в концентрации в 2 раза меньшей (300 мг/м3) отмечалась прямо противоположная реакция.

Самый высокий общетоксический эффект имел место от воздействия ПГАМ в концентрации 600 мг/м3 по H2S. При этом коэффициент инактивации цитохрома Р-450 увеличивался в 17 раз по сравнению с контролем, а содержание Ь-5 возрастало на 29% со снижением активности НАДФН - цитохром-С-редуктазы на 21%. Полученные данные позволяют считать, что воздействие ПГАМ с его токсическими компонентами приводит к инактивации цито-хрома Р-450 с появлением в микросомах ег о неактивной разновидное™ в виде Р-420.

Видимо и в связи с этим так бурно активируются процессы ПОЛ, нарушается проницаемость плазматических мембран клеток с выходом белков, в том числе плазматических ферментов, в кровоток. Между ферментативными реакциями НАДФН- и аскорбат-

зависимого ПОЛ и содержанием цитохрома Р-420 (неактивная форма) существует прямая и высокая корреляционная связь. Это служит дополнительным доказательством участия монооксиге-назной системы печени в процессах детоксикации ксенобиотиков из состава ПГАМ.

Следует подчеркнуть, что в, генезе острого отравления H2S-содержащими газами важную роль играет гипоксия смешанного характера с участием гипоксического, гемического, гистотоксиче-ского компонентов. Эксперименты на животных объясняют отчасти преимущественность поражений легочш>1х структур, выраженность, и значимость пневмопатий в ряду полиорганных поражений при остром отравлении ПГАМ.у человека. Это обосновывает подходы к поиску протекторов и антидотов в профилактике и лечении острых отравлений ПГАМ, к защите респираторной системы от поражающего действия этого газа.

Проведенные исследования (совместно с Великановым Э.Б., 1995) показали, что эффективным протектором при отравлении ПГАМ выступает окислительно-восстановительный буфер, содержащий одномоментно железоаммонийные квасцы, аскорбат и ЭДТА. При затравке ПГАМ в дозе 600 мг/м3 по H2S этот буфер предупреждал развитие токсического отека легких, а при абсолютно смертельных дозах (1000 мг/м3 по H2S) токсиканта увеличивал выживаемость животного, препятствуя пораженшо легочных структур.

В друг ой серии опытов (совместно с Тризно H.H., 1996) показано, что в борьбе с острым дефицитом кислорода при отравлении ПГАМ перспективным является использование антигипок-сантов и в частности фосфорных эфиров глюкозы. Фруктозо-1,6-дифосфат, вводимый за 20 мин. до затравки, снижал выраженность отека легких, увеличивая в 3 раза выживаемость животных при затравке крыс ПГАМ в дозе 600 мг/м3 по H2S.

5. Новые подходы к диагностике заболеваний легких и плевры

Ведущим направлением в разработке новых подходов к диаг-■ иостике заболеваний легких и плевры избрали изучение иммуно-химических биомаркеров воспаления и опухолей.

5.1. Клинико-диагностическое значение исследований "острофазовых" протеинов в пульмонологии

Воспаление, как известно, характеризуется даспротеинемией. Поэтому перспективным направлением в разработке новых подходов к диагностике воспалительных заболеваний, представлялось изучение "острофазовых" протеинов - белков-реактантов.

Дополнительно к традиционному исследованию СРП, нами предлагается иммунохимическое тестирование vb различных био-субстрагах (кровь, мокрота, бронхоаспираты, плевральная жидкость, слюна) еще 4 "острофазовых" белков (СБАГ, Ф, ЛФ, ПДФ).

5.1.1. Значение исследований СБАГ при заболеваниях легких

СБАГ относится к разряду сывороточных, активно сёкрети-руемых белков. Изучение этого белка мы начали после работ по идентификации его в крови беременных, выполненных Ю.С.Тата-рпновьш с соавт. (1970). В последствии оказалось, что тот же белок описывался при беременности и другими исследователями под различными обозначениями (белок Рз, аг-РАС, аг-Г-глобулин и др.). Приоритет открытия белка, видимо, принадлежит Smithies О. et Maclaren Y. (1959). В 1975 г. белок получил официальное, со-храняехМое до настоящего времени, обозначение "связанный с бе-ремешюстыо альфа2-глобулин" - СБАГ. Давно доказано, что СБАГ не является строго специфичным для беременности, а отражает выраженность острофазовых реакций организма.

СБАГ - гликопротеин, состоящий из 2-х субъединиц с молекулярной массой 172000. Имеются данные о том, что СБАГ секре-тируется не только гепатоцитами, но и мононуклеарами, Ig А-продуцирующими плазматическими клетками. На большой группе практически здоровых (доноры) нами были установлены нормы содержания у астраханцев СБАГ в крови (до 5 мг/л) при частоте выявления в 37% случаев, чаще среди женщин, что, видимо, связано с их репродуктивной функцией.

Биологическая сущность СБАГ остается еще недостаточно распознанной. Доказана иммуномодулирующая активность СБАГ (угнетает трансформацию лимфоцитов, вызванную стимуляторами Т-клеток, противодействует отторжению гетерогенных аллотрансплантатов, тесно связан с функциями В-лимфоцитов, несущими Сз-рецепторы, плазматическими клетками, продуцирующих Ig А). Иммуносупрессивные свойства СБАГ усматриваются в клинических фактах спонташгого снижения активности

аутоиммунного тиреоидата, ревматоидного артрита у беременных женщин, у которых в крови обычно выявляются высокие уровни этого белка. Появились сведения о функциональном сродстве СБАГ с аг-МГи протсолитической системой организма.

На сегодняшний день ясно, что СБАГ - неспецифический маркер воспалительного процесса. Нами предложен новый способ диагностики воспаления с Патентом на изобретение (совместно с Д.М.Никулиной, Ю.С.Татариновым и др., 1993). Было установлено, если СРП в большей степени характеризует экссудативно-альтеративную фазу воспаления, СБАГ - фазу пролиферации и склерозирования. Количественное изменение уровней этих белков, их соотношения отражает выраженность воспалительного процесса от его начала до конца. Средняя частота обнаружения СБАГ и СРП при пневмониях составила соответственно 71,9% и 59,9%, при ХБ она была несколько ниже (69,1%, 53,0%), при БА и туберкулезе частота выявления СБАГ достигала самых высоких значений с концентрацией белка до 22,3 мг/л (таблица 7). Длительное сохранение высокого уровня СБАГ при персистенции СРП всякий раз свидетельствовало о неполном излечении воспалительного заболевания легких. Это позволяет рекомендовать тест на СБАГ ь качестве чуткого лабораторного показателя эффективности проводимой терапии.

Таблица 7.

Результаты определения СБАГ и СРП в сыворотке крови больных с заболеваниями легких

Число СБАГ СРП |

| Заболевания наблю- положи- концент- положи- концент-1

дений тельные рация, тельные рация,

пробы, % мг/л пробы, % мг/л 1

1 Хронический 110 69,1 15,7±2,3 53,6 8,2±1,1 1

! бронхит

1 Бронхиальная 85 75,3 18,5±3,2 60,0 12,2±2,6 ;

• астма

I Туберкулез легких

) бронхоаденит 49 73,5 22,3±4,2 10,2 16,1±2,4 ;

1 формы вторичио- 59 74,6 21,4+1,0 57,8 17.3±0,8 |

го туберкулеза

[ Опухоли легких 18 66,7 9.2±1,3 77.8 17,9±5,4 !

1 Пневмокониозы 49 67,4 12;4±2,7 40.8 6,9±1,2 I

1 Доноры 62 37,1 5,4+0,3 22.6 5,0±0,4 I

Сведений о содержании в мокроте острофазовых белков, в частности СБАГ, мы не встретили. Нами исследовано содержание в мокроте СРП и СБАГ у 256 пациентов (145 мужчин, 111 женщин), в их числе 100 больных ХНЗЛ и 102 раком легкого.

При аналитическом и ракетном иммуноэлектрофорезе с поливалентной антисывороткой к цельной сыворотке крови человека в мокроте выявлялось от 3 до 16 сывороточных белков в том числе белки с подвижностью преальбумина, альбумина, ai-2, pi-2, у-глобулинов. Оказалось, что количество сывороточных белков в мокроте (число линий преципитации на иммуноэлектрофореграм-ме) зависит от выраженности местного воспалительного процесса в бронхах. Так, при катаральном эндобронхите в мокроте выявлялось 3-4 антигена, в зонах альбумина, а и |3-глобулинов, при катарально-гнойном деформирующем бронхите - 9-16 антигенов в зонах от преальбумина до у-глобулинов.

Во всех случаях независимо от природы легочной патологии степень насыщения мокроты сывороточными белками четко отражала выраженность и активность бронхита. По мере снижения активности эндобронхита под влиянием проводимой терапии в первую очередь исчезал преальбумин, затем а и Р-глобулины и, наконец, у-глобушшы.

При специфическом и неспецифическом легочном процессе в мокроте выявлялись ОФП (СРП, СБАГ). Факт обнаружения их в мокроте примечателен. Он позволяет предположить, что выход "минорных" белков сыворотки крови с мокротой не только результат простого пропотевания плазмы через пораженную стенку бронхов, но и в определенной степени проявление избирательной их элиминации. Об этом косвенно свидетельствует более высокая концентрация ОФП в мокроте, чем в сыворотке крови. Возможно, эти белки, накапливаясь или синтезируясь в легочной ткани, играют определенную роль в процессах саногенеза локального вос-палешш.

5.1.2. Значение исследований ферритина (Ф) при заболеваниях легких и плевры

В последние годы в пульмонологии отмечается повышенный интерес к изучению железосодержащих белков, в частности Ф. Показано, что при воспалительно-деструктивных процессах в легких, малигнизации в сыворотке крови повышается содержание Ф. Ф может выявляться в экстрактах тканей и в различных биологических жидкостях иммунохимическими методами (Афанасьева

43

A.B. с соавт., 1978, 1979; Drysdale J., 1977; Romsio J., Talsted, 1988). В ряде работ показано, что гиперферритинемия при воспалении и пролиферации сопровождает репаратшшые процессы. Подчеркивается иммуносупрессивная роль Ф.

Для решения поставленных в работе задач fio изучению роли Ф. в пульмонологической клинике обследовано 459 больных, из них 34 - пневмонией, 100 - XH3JI, 175 - туберкулезом легких, 132 -первичным и 26 - с метастатическим (рак молочной железы) РЛ, 99

- с плевральным выпотом различного генеза. Содержание Ф в сыворотке крови однократно исследовали у всех больных, а при выявлении гиперферритинемии - в динамике. У 148 пациентов (30

- с пневмонией, в том числе деструктивной, 24 - с ХБ, 8 - с бронхо-эктазией, 64 - с РЛ и 24 - с туберкулезом легких) изучали содержание Ф в мокроте.

При контрольных исследованиях у 120 доноров Ф методом ИДА в сыворотке крови не выявлен, т.е. его содержание у здоровых находилось за пределами чувствительности метода. При исследованиях методом РИА 60 доноров установлено, что среднее содержание Ф у мужчин составляет 123,8± 14,2 нг/мл, а у женщин -29,3±5,6 нг/мл, что соответствует данным литературы (Munzo N., Linder М., 1978; Worwood М., 1982).

Методом ИДА содержание Ф изучено в экстрактах лег очной ткани от 16 здоровых взрослых лиц, погибших от случайных причин (контроль), от 26 больных ХНЗЛ и от 28 больных РЛ. Содержание Ф при РЛ исследовали в тканях ракового узла.

Результаты исследований свидетельствуют, что методом ИДА Ф в крови у больных пневмонией и ХНЗЛ не выявляется. В то же время, при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких он обнаруживался в 41,4%, при РЛ - в 47,7% случаев (таблица 8). Это мы связываем с распадом легочной ткани и выходом тканевого Ф в кровоток. У больных с гиперферритинемней Ф выявлялся и в мокроте.

При отсутствии легочной деструкции Ф в мокроте, как правило, не содержался. Обращено внимание на отсутствие параллелизма в содержании в крови и в мокроте Ф с другими ОФП. В связи с этим мы полагаем, что обнаружение в мокроте Ф в большей степени является свидетельством специфического деструктивного процесса в легких (туберкулез, рак) и может иметь значение в дифференциальной диагностике. Так, у больных туберкулезом легких под влиянием лечения гиперферритинемия исчезает, в мокроте перестает тестироваться Ф. При РЛ, напротив, содержание Ф не меняется, а в ряде случаев нарастает. По нашим наблю-

лениям гиперферритинемия с появлением Ф в мокроте у больных туберкулезом или РЛ - признак начинающегося распада легочной ткани.

Таблица 8.

Частота выявления ферритина методом ИДА в сыворотке больных с легочной патологией

! Всего Число обследованных

1 Диагноз 1 обсле-I дован- ; положительные ; ; результаты ; отрицательные | * результаты !

; ных ; абс. Г ' % 1 абс. | % !

; Пневмония ! 34 0 ! 0 -1 34 ; 100,0 !

: инфильтративный : 97 ' \ 12 ; 12.4 1 .85 ,.], 87,6 !

1 фиброзно-кавернозный 29 12. 58,6 ;•

1 диссеминированный I 28 5 17,9 | 23 Т 72,1 |

• очаговый I 21 I 0 1 0 1 21 1 1156/0 |

; Рак легкого: 1 132 ; ; 63 ...1.....47,7.....1 69 ; 52,3

■: Ы1 ст. 1 25 ; 0 ! 0 1 25 !■ 100,0 ;

•; Ш-1У ст. ; ¡67 63 ; 58,8 1 44 1 .41,!......)

Течение активного легочного воспаления, как показали исследования Ф в крови методом РИА, постоянно сопровоздается умеренной гиперферритинемией (таблица 9).

Таблица 9.

Концентрация ферритина в сыворотке крови у доноров и у больных легочной патологией (нг/мл)

| Диагноз 1 Средняя концентрация ферритина !

мужчины ; женщины !

; Пневмония | 198,8+72,6 1 112,0+38,3 1

; Хронический бронхит ; 151,0±20,5 ! 67,5±28,3 ;

; Бронхиальная астма 66,7+29,9 [ 64,4±24,6 ;

Пневмокониоз 1 166,4+22,5 | 147,5±3,5 |

1 НнфильтратнвныП ту- 1 ;беркулез легких | 216,7+38,4 | 183,4±4),2 \

I Фиброзно-кавернозный ! 323,4+42,4 | 211,4+51,4 ]

; туберкулез легких |

I Рак легкого (1 -2 стадии) | 255,7+41,7 ; 191,3+39,4 |

\ Рак легкого (3-4 стадии) 1 1020,7+156,8 ! 439,0±68,5 1

1 Практически здоровые ! ; (доноры) ; 123,8±21,3 | 29,3+4,5 |

Среднее содержание Ф в сыворотке крови больных с обострением ХБ и пневмонией превышало таковое у доноров: среди мужчин в 1,5-2 раза, среди жешцин в 2-4 раза; у больных туберкулезом легких - в 5-6 раз, у больных первичным раком - в 6-7 раз, у больных с вторичным мегастатическим РЛ (рак молочной железы у женщин) в 8-9 раз. Мы полагаем, что умеренно выраженная гапеферритинемия в большинстве случаев являете? результатом усиленного синтеза этого протеина в печени в ответ на воспаление. Об этом свидетельствует тесная корреляция между выраженностью легочного воспалешш и обнаружением в крови Ф и других ОФП.

При ХНЗЛ средняя концентрация Ф зависила от вида воспалительного процесса. Так, в легочной ткаш! больных бронхоэкта-зией, кистозной гипоплазией и поликистозом количество Ф почти в 2 раза выше, чем в норме, - 3,8±0,4 и 2,1 ±0,2 мг% соответственно. Однако, наиболее высокие уровни Ф выявлялись при хроническом абсцессе в перифокальной ткани (42,0±20,8 мг%), и особенно в участках пневмосклероза (132,0±41,6 мг%).

Наличие высокой концентращш Ф в строме опухолей, в участках пневмофиброза позволяет думать, что данный белок в какой-то степени является маркером соединительной ткани н, следовательно, может оказаться полезным при изучении взаимосвязей опухоли и ее стромы в патогенезе рака.

Таблица 10.

Содержание ферритина в нг/мл в сыворотке крови и плевральной жидкости у больных злокачественным и туберкулезным ЭП (М+ш)

Доноры Больные со злокачествен- Больные с туберкулезным

ным плевритом плевритом

п сыво- п сыво- плев- п сыво- плев-

ротка ротка ральная ротка ральная

крови крови жидкость крови жидкость

15 97,4+ 15 367,4± 594± 23 314,1 + 487,4±

муж 6,6 муж 20,3 28,7 муж 18,2 41,7

р<0,00! Р1>0,05 р<0,001

р]>0,05

15 26,2± 17 157,2+ 488,5± 11 157,7± 432,7+

жен 8,4 жен 26,8 62,8 жен 26,8 42,1

р<0,001 р1>0,05 р<0,001

р1>0,05

р - рассчитаны по отношению к донорам, р1 - по отношению к больным с туберкулезным экссудативным плевритом.

Больные ЭП имели достоверно более высокое содержание Ф в сыворотке крови, чем доноры (р<0,001). Уровень Ф в ПЖ у больных с плевритом был всякий раз вьппе, чем у больных с гидротораксом (р<0,001). Не выявлено статистически достоверных различий в содержании Ф в сыворотке крови и ПЖ у больных со злокачественным и доброкачественным плевритом (таблица 10). Вместе с тем, очень высокие концентрации Ф (в сыворотке крови >550 нг/мл, в экссудате >800 нг/мл) обнаруживались только у больных со злокачественным плевритом.

Содержание Ф в ПЖ у больных ЭП независимо от его природы, было достоверно выше, чем в сыворотке крови (р<0,001), что согласуется с указаниями литературы (Klockars M., et al., 1985, Milman N., et al., 1986, Yinnon A. et al., 1988). На наш взгляд, полученные данные свидетельствуют о тканевой природе Ф в плевральном экссудате.

5.1.3. Значение исследований лактоферрина при заболеваниях легких и плевры

К факторам гуморального звена местной защиты легких относят и другой железосодержащий белок - ЛФ. Лактоферрин -глнкопротеид, обладающий способностью обратимо связьюать два агома железа, является ОФП. Он определяется в сыворотке крови и почти во всех секретах, омывающих слизистые оболочки, обладает бактериостатическим и бактерицидным действием. Дефицит ЛФ под действием ксенобиотиков становится предрасполагающим фактором к развитию бронхолегочных заболеваний. В этих случаях наблюдается большая склонность к легочному на-шоегппо.

ЛФ - наименее изученный фактор защиты. Уровни содержания ЛФ в крови и лаважной жидкости зависят от техники его определения и в норме, по данным литературы, широко варьируют. Было установлено, что колебания концентрации ЛФ в крови у здоровых Eté зависят от пола, группы крови, а во многом определяются техникой забора материала для исследования. Поэтому при исследовании ЛФ необходимо всякий раз точно соблюдать единые правила подготовки образцов к анализу.

С учетом этого, было обследовано 442 больных с различными бронхолегочньши заболевашмми, включая ХБ и РЛ и 88 больных с плевральным выпотом. При неспецифических заболеваниях легких в зависимости от выраженности воспаления и числа лейкоци-

тов в периферической крови выявлены 3 степени гиперлактофер-ринемии. Эти данные подтверждают мнение о том, что сывороточный ЛФ, как белок острой фазы, может быть использован для диагностических и' прогностических целей;- Значительное повышение содержания' ЛФ Имело место у больных пневмонией (до 2566,4±208 нг/мД), особенно высокие показатели - при легочном нагноении (до 2854,3±186 нг/мл) (таблица 11). Оказалось, что при ХБ тест на ЛФ в 2 раза чувствительнее, чем подсчет лейкоцитов крови, в оценке острой фазы воспаления. Под влиянием проводимой терапии к концу 3-4 недели при ХБ происходило уменьшение концентрации сывороточного ЛФ.

Таблица 11.

Содержание лактоферрина в сыворотке крови у доноров и у больных с легочной патологией (нг/мл)

Диагноз Средняя концентрация лактоферрина !

до лечения после лечения !

пневмония, п=28 2566,4+208,2 1201,21116,4 ;

острое легочное нагноение, п=14 2854,31186.5 1426,21125,4 !

хронический бронхит, п=84 1479,0+122,1 1150,01291,0 ;

бронхиальная астма, п=12 1479,1 + 120,3 1231.3134,2 1

рак легкого (2-3 стадии), п=63 1520,31120,3 1730.3+146,2 !

практически здоровые (доноры) 1002,8+20,4 :

ГиперлактоферриНемия при ХБ и других ХНЗЛ, как правило, благоприятный прогностический признак. При прочих равных условиях повышение концентрации ЛФ, свидетельствует об адекватной реакции этой Системы защиты на воспаление. Однако, вследствие 'атрофических процессов В слизистой оболочке бронхов, уменьшения числа серозных* клеток бронхиальных желез, продуцируюнщх ЛФ, или при' их 'нсдостатоЧной функциональной активности увеличения содержания в бронхиальном секрете ЛФ может и не происходить. Заболевание в этих случаях приобретает затяжной, непрерывно рецидивирующий характер.

Особенно показательно значение исследований ЛФ в распознавании легйчного нагноения и эмпиемы плевры. Изучение со-держашЦ ЛФ в динамике в экссудате 22 больных с пострезекционным плевритом после частичной резекции легких установлено, что наиболее высокие концентрации ЛФ определяются в первые 48

дни после операций? При положительном течении плеврита уровень ЛФ в ПЖ'1 постепенно снижается. У больных с развивающимся иагноитеяьпым осложнением в плевральной полости вновь повышается содержащее ЛФ в экссудате за 3-4 дня до общепринятых проявлений нагноения. Это лейкоцитарный ЛФ.: Установленный факт послужил основой к рекомендации иммунохими-чсского теста на ЛФ к широкому использованию в практике с целью раннего (доклинического) распознавания гнойного осложнения серозного ЭП.

Уров1Ш ЛФ в крови и ПЖ у больных туберкулезным и неспецифическим плевритом были достоверно выше, чем при злокачественном плеврите (р<0,001). Это связано с большей выраженностью воспалительного процесса у первых. Об этом свидетель^ ствует и более высокий (р<0,001) уровень СРП как в сыворотке, так в ПЖ больных с доброкачественным плевритом (таблица 12).

"-V . Таблица 12. Содержание дактоферрина (нг/мл) в сыворотке крови и плевральной жидкости у обследованных, лиц (М±т)

| Группы п 1 Исследуемый биосубстрат !

; больных ; [ сыворотка ; : крови ! плевральная 1 жидкость \

; больные ; ; 34 : | 1933,5±130.5 1 284,8±25,9 !

\ со злокачественным | •: плевритом ; I р <0,001 | | pi <0,001 i Р2<0,001 1 рз>0,05 ! Р1<0,001 1 Р2<0,001 { рз<0,001 j

! больные с туберкулезным ! 38 ! ! 3117,9+229,2 1 560,8±32,4 1

; плевритом | р<0,001 1 Р2>0,05 ! рз<0,001 1 P2<0,05 i рз<0,001 |

| больные с неспецифическим ! 35 ; ! 2784,6±183,5 1 462,8±33,4 !

I плевритом ; р<0,001 I рз<0,01 | рз <0,001 i

! больные с гидротораксом I П ! 1881,8+154,2 ! 129,0±9,6 |

;доноры | 20 j 1176+67,9 ! ;

р - рассчитаны по отношению к донорам, р1 - по отношению к больным с туберкулезным экссудатнвным плевритом, р2 - по отношению к больным с неспецифическим экссудатнвным плевритом, рз - по отношению к больным с гидротораксом.

У больных с доброкачественным ЭП установлена положительная корреляционная зависимость между концентрацией ЛФ в сыворотке крови и ПЖ (г=0,41, р<0,001). У больных со злокачественным плевритом содержание ЛФ не имело тенденций к снижению, что может быть использовано в качестве дополнительного критерия при дифференциальной диагностике природы ЭП.

5.1.4. Значение исследований продуктов деградации фибриногена при заболеваниях легких и плевры

Известно, что воспалительный процесс в легких вне зависимости от его генеза сопровождаются повышенным синтезом фибриногена с образованием фибрина, отграничивающего патологические фокусы. "Фибриновая сетка" в тканях, "фибриновые пробки" в лимфатических сосудах, "фибриновые микротромбы" в микроциркуляторном русле легких, изолируя воспалительный очаг, тем выполняют важную саногенетическую роль. Легкие богаты тромбопластическими фибринстабилизирующими факторами, т.е. здесь имеются все условия к быстрому образованию барьера из стабилизированного фибрина (Сильвестров В.П., 1978). Фибриностабилизирующий фактор играет важную роль и в процессах репарации (Злыдников Д.М., 1971, Медников Б.Л., 1980 и др.).

Фибрин не является постоянной тканевой структуры и после выполнения своей функции должен быть удален (Astrup, 1977). Задержка элиминации фибрина из очага воспаления может стать причиной его соединительнотканной организации, т.е. пнев-москлероза. Разрушение фибрина осуществляется рядом протео-литических ферментов (плазмин, трипсин, химотрипсин, тканевые и лейкоцитарные протеиназы и др. (Андреенко Г.В., 1979)). Для оценки фибринолитической активности крови предложено много способов и среди них иммунохимическое тестирование ПДФ в сыворотке.

Под действием протеиназ на фибриноген и фибрин с определенной последовательностью образуются ПДФ, из них конечным являются Д- и Е-фрагменты, резистентные к плазмину. ПДФ относят к маркерам процессов, характеризующихся лизисом локальных отложений фибрина, а также внутрисосудистых микротромбов, в том числе при воспалении легких (Балашов В.И., 1971; Левитан Б.Н., 1979; Медников Б.Л., 1980). Наряду с определением фибрин-мономерных комплексов, иммунохимическое тестирование ПДФ имеет наиболее важное значение среди лабораторных

методов идентификации ДВС-синдрома, в том числе при патологии легких.

В наших наблюдениях с использованием теста на ПДФ в сочетании с традиционными, например, была еще раз подтверждена возможность перерастания при гнойно-деструктивных пневмониях ДВС-снндрома из местного, скрытого в развернутый, по типу коагулопатии потребления. Именно в этих случаях выявлялись самые высокие титры ПДФ в сыворотке крови при низком содержании фибрин-мономеров, фибриногена, XIII фактора свертывания, антитромбина III.

Методом ИДА ПДФ в сыворотке крови при обследовании 320 человек выявляются в первые две недели у больных очаговой пневмонии в 44% случаев, при обострении ХБ в 21,7% (в титрах 12). Важно отметить, что у всех больных H3JI с положительным тестом на ПДФ в крови одновременно определялись СРП и СБАГ. У большинства больных с ПДФ положительной пробой регистрировались повышенные показатели фибринолигической активности крови.

, В литературе есть только единичные работы по изучению ПДФ в ПЖ. Отмечается, что высокая концентрация ПДФ в ПЖ имеет место при раковом и инфекционном плеврите, при легочной эмболии в отличие от транссудата (Ена Я.М. с соавт., 1990).

При исследовании плеврального выпота 160 больных с различными поражениями плевры достоверно более высокие уровни ПДФ имели место при злокачественном плеврите. Не исключается, что это связано с большей активностью фибринолиза при злокачественных новообразованиях. Это тем более вероятно, что частота выявления повышенного содержания ПДФ при раковом плеврите не шла параллельно с обнаружением в экссудате СРП. При неспецифических же плевритах СРП и ПДФ, как правило, выявлялись одновременно.

При туберкулезном плеврите уровень ПДФ в экссудате был достоверно югае (р<0,05), чем при неспецифическом (8,3±0,6 т.е. против 11,3+1,1 т.е.). Мы не исключали, что снижение фибрино-литического потенциала экссудата при туберкулезном плеврите является одним из механизмов более частого формирования при этом остаточных плевральных сращений.

Как показали наши исследовашш, сдвиги в протеолити-ческой системе и возникающие при этом повреждения соединительной ткани легких и плевры с развитием аутосенсибилизации к коллагену н эластину занимают важное место в развитии как

пневмосклероза, так и остаточных плевральных изменений в виде шварт.

При обследовании 68 больных пневмонией и 138 больных ХБ установлено, что активное воспаление легких сопровождается увеличением активности ИТ и ИЭ, содержания в крови си-антитрипсина, ПДФ. Одновременно при этом умеренно возрастает титр Атк и Атз. Затяжное течение пневмонии, непрерывно рецидивирующие формы ХБ характеризуются высоким титром Атк, а эмфизема легких - Ат-,. Аутоиммунный процесс при этом протекает на фоне дисбаланса между Т и В-системами лимфоцитов, угнетения первой, гиперфункции второй. Изучение динамики показателей содержания ПДФ в экссудате, трипсиноподобной и антитрипсиновой активности, аз-МГ и Ат* в сыворотке крови и в ПЖ 32 больных с ЭП (18 туберкулезным и 14 с неспецифической природой) позволило предложить прогностические критерии к развитию ОПИ.

Все больные, у которых через 6 месяцев после выписки из стационара выявлялись ОПИ, в фазе накопления экссудата имели достоверно более низкое (р<0,05) содержание ПДФ в ПЖ, чем остальные (8,1 ±1,2 т.е. против 15,3±2,6 т.е). Параллельно у этих больных напротив выявлены более высокие титры Атк (2,5±0,2 т.е.) и в сыворотке крови, и в ПЖ, чем у пациентов, перенесших плеврит без осложнений (1,98±0,1 ед.). Только у больных с развившимися ОПИ Атк продолжали тестироваться в крови и через 6 месяцев после выписки.

Оценка прогноза развития ОПИ в исходе плеврита учитывает большой комплекс клинико-лабораторных показателей. Полагаем, что исследование ПДФ, Атк в этом комплексе должны занять не последнее место.

Работ по изучению ПДФ в мокроте, слюне при заболеваниях легких нам не встретилось. Методом ИДА ПДФ, как и ожидалось, с высокой частотой (98,4%) тестировалось в мокроте 30 больных пневмонией (в титре до 1:250) в первые две 1,5-2 недели от начала болезни. В последующем частота обнаружения (в низких тиграх до 1:2) снижалось до 8,3%. Частота обнаружения ПДФ при обострении ХБ у 96 больных составила 76,7% с постепенным снижением по мере стихания воспаления, изменения качеств мокроты от сли-зисто-гнойной до слизистой (в титрах от 1 до 1:8).

При индикации ПДФ в слюне вне зависимости от пола и возраста (от 18 до 50 лет) они выявлялись методом ИДА в среднем у 14,5% практически здоровых лиц (студенты, рабочие заводов) в низком титре. Среди 30 больных пневмонией ПДФ в слюне выяв-

лены у 16 (53,3%) в титрах 1-1:2, среди 92 больных ХБ - в 37% случаев при обострении и в 17,3% вне стадии обострения. Не имея решающего диагностического значения при заболеваниях легкого, обнаружение ПДФ в слюне - факт примечательный. Оказалось, что если ПДФ тестировать в слюне в течение суток через каждые 3 часа, то частота положительных находок при воспалительных заболеваниях легких достигает 80%.

5.1.5 Значение исследований острофазовых протеинов (ОФП) в сопоставлении с другими биохимическими и иммунологическими показателями при бронхолегочной патологии

Диагностическая ценность иммунохимических исследований ОФП повышается при сопоставлении с данными других клинико-лабораторных показателей. Дополнительные возможности в оценке состояния иммунологической реактивности организма открывает исследование в крови ЕИФ активности макромолеку-лярных антител из состава ^ М различной направленности (антибактериальные, цитотоксические и др.). Известно, что ЕИФ синтезируется печенью и в крови содержится в альбуминовой фракции в виде смешанного днеульфита. Он подчиняется закономерностям тиол-дисульфидного обмена и играет роль в регуляции иммунологического статуса (Журавлева И.В., Земсков М.В., 1979, 1986). Следует заметить, что сведения по исследованию ЕИФ при заболеваниях легких крайне ограничены.

В наших исследованиях выявление ЕИФ в сыворотке крови проводилось в РИГА по методу А.А.Шепелева и С.В.Колодиной (1989). В скрининге содержание ЕИФ в сыворотке крови исследовано у 140 больных ХНЗЛ и у 30 пациентов в динамике (у 15 с ЕИФ-положительпым п у 15 ЕИФ-отрицательным тестам). У всех этих больных в крови тестировались СРП, СБАГ, ЦИК, ^ классов А, О, М.

Частота выявления ЕИФ в сыворотке крови стояла в прямой зависимости от формы ХНЗЛ, выраженности бактериального антигенного стимула. С клинических позиций проба на ЕИФ четко отражала активность легочного воспаления. Оказалось, что у 45 из 54 больных ХНЗЛ (79,6%) с положительными тестами на ЕИФ в крови одновременно выявлялись СРП и СБАГ, а с отрицательными - реже (у 45 из 86 больных - 52,3%). Средняя концентрация СРП у больных с наличием ЕИФ была выше, чем у пациентов при его отсутствии.

По сочетанию результатов проб на НИФ и острофазовые протеины (таблица 13) нами была предложена трехбалльная оценка состояния общей иммунологической реактивности организма при воспалительных заболеваниях легких. Неудовлетворительное состояние общей иммунологической реактивности имела 37% обследованных. При этом для достижения положительного эффекта в лечении важным было использование иммуностимулирующих препаратов.

Таблица 13.

Распределение больных ХБ в зависимости от характера сочетаний результатов исследования в крови ЕЙФ и ОФЩСРП, СБАГ)

! Результат лабораторного ! СРП или СБАГ Итого !

1 исследования ; положит. отрнцат.

I ЁЙФ I Положительный 34 7 41

] (28,7%) (5,8%) (34,2%) ;.

1 I Отрицательный •: 41 38 79 |

! (34,2%) (31,7%) (65,8%) !

1 ИТОГО ; 74(62,5%) 45 (37,5%) 120 (100%) I

В качестве иммуномодулятора в лечении таких больных использовали пирогенал - бактериальный липополисахарид, полу ченный из культуры Б. 1урЫ (НИИЭМ им Н.Ф.Гамалеи). Известно, что под влиянием бактериальных полисахаридов происходит выброс лейкоцитарных медиаторов и пирогенов, простагланди-нов, которые и стимулируют синтез белков в печени, включая острофазовые (Сильвестров В.П., 1986; Сыромятникова Н.В. с соавт., 1986; Сухарев А.Е., 1989 и др.).

Пирогеналотерапия при затянувшихся пневмониях приводила к более быстрому (10-12 дней) разрешению процесса, чем иное лечение. При этом характерным было нарастание содержания в крови таких ОФП как СРП, СБАГ, отчасти ЛФ и ПДФ. Наиболее информативным в оценке ответа организма на иммуностимул был тест на СРП, превышающий по чувствительности тесты на другие белки, равно как показатели лейкоцитов и СОЭ крови. У большей части больных с затянувшейся пневмонией (64,7%) увеличение содержания СРП в крови отмечено с первых дней и, достигавшего максимума на 5-7 день лечетш (уровни в 8-10 раз превышали исходные), а к конпу лечения приходили к норме (рис. 2).

исходный уровень СРП

лирогенал (мкг)

Рис. 2. Схема реагирования СРП под влиянием пирогеналотерапии при затяжной пневмонии (П) и раке легкого (Р) по отношению к исходному уровню.-

Повышенный синтез СРП и других ОФП под влиянием пирогеналотерапии не исключает, что иммуномодулирующий и общетерапевтический эффект этого препарата связан с биологическим действием этих белков. Важную роль ОФП в саногенезе воспалительных реакций отмечали многие исследователи (Татаринов Ю.С., 1978, 1983; Мосин В.Г., 1986; Мирошншсов В.М., 1992 и др.).

При лечении пирогеналом выявлены различия в ответных реакций организма у больных НЗЛ и с опухолевыми заболеваниями легких. На этой основе предложен новый способ дифференциальной диагностики затянувшихся пневмоний с пневмониеподоб-ными формами РЛ. На трудности дифференциальной диагностики затянувшихся пневмоний и РЛ указывают наблюдения многих клиницистов (Вагнер Р.И. с соавт., 1986; Верболович В.П. с соавт., 1985; Трахтенберг А.Х. с соавт., 1987; Чиссов В.И. с соавт., 1983 и др.). Лечение пирогеналом при РЛ не приводило к снижению содержания СРП к исходному уровню, а на рентгенограмме размеры

теней были стабильными. Специфичность теста при обследовании 63 больных (из них 33 с затянувшейся пневмонией и 30 РЛ) в распознавании пневмонии достигала 100%, а РЛ - 79%.

Как показали наши исследования, при всех формах НЗЛ и РЛ у больных выявляются нарушения процессов ПОЛ крови, особенно выраженные при ОНЗЛ (таблица 14).

Таблица 14.

Показатели процессов ПОЛ у больных с острыми нагноительными заболеваниями легких при поступлении в клинику

• Показатели процессов ! Группы обследованных :

| ПОЛ крови ; больные НЗЛ п=34 контрольная ; группа п=45 :

1 СОД, мг/мл эр { 51,2+2,1 46,6+2,6 1

■; КА, ед/мл эр 1 78,2±2,7* 45,7+2,6 |

! ТФ, мкмоль/л •; 22,7±1,9* 32,5±1,1 !

I АК, мкмоль/л ; 32,45±3,1* 46,0±3,8 |

1 МДА, мкмоль/л | П,3±0,3* 7,7±0,3 |

* - отмечены статистические различия с контрольной группой

(р<0,05-0,01)

При этом в ферментативном звене АОС имелись разнонаправленные реакции. В 63% случаев отмечена значительная активация СОД (78,2±2,7 мкг/мл эр), а в 37% - наблюдалось ее угнетение в среднем на 39% (по сравнению с контролем). При высокой активности СОД нагноитеяьный процесс в легких протекал более благоприятно с небольшими зонами деструкции. При угнетении активности СОД имелось заболевание с обширным деструктивным процессом в легких. Активность КА также зависела от особенностей течения ОНЗЛ. Между показателями активности СОД и КА установлена прямая корреляционная зависимость (г=0,731). У всех больных ОНЗЛ имел место дефицит антиокси-дантных витаминов (АК, а-ТФ), выраженность которого коррелировала с угнетением активности АО-ферментов. Во всех случаях дисбаланс в АОС, сопровождался значительной активацией ли-попероксидации, находясь в 79% случаев в обратной корреляционной зависимости (г=0,781). В среднем показатель содержания МДА в группе был равен 11,3±0,3 мкмоль/л и различий в зависимости от тяжести легочного нагноения не выявлено (р>0,02).

Между повышенными уровнями в крови МСМ, содержанием МДА и СРП имелась тесная прямая корреляционная связь

(г=+0,692-0,635). При этом во всех случаях угнеталось Т-клеточное звено иммунитета (в среднем количество Т-лимфоцитов в группе составило 32,9+1,4% при р<0,01), и особенно выражено при тяжелом течении острого легочного нагноения (до 23,5±1,3%). У 64% больных в 4,4 раза повышалось содержание в крови ЦИК (р<0,01), у 85% выявлялся СРП (до 85%), у 63% - СБАГ в высоких концентрациях. Признаком легочной деструкции выступали ги-перферритин- и гиперлактоферринемия у больных ОНЗЛ.

Комплексное изучение различных лабораторных параметров, включая данные об ОФП, позволяет наиболее адекватно оценить особенности течегаы такого тяжелого поражения легких как острое его нагноение. Оценочные критерии основывались на 14 кли-шпсо-лабораторных. признаках, включая ОФП. Индекс тяжести ОНЗЛ выражался в баллах и его ценность апробирована ретроспективно на 170 больных острыми гнойными поражениями легких. Установлено (р<0,05), что при индексе на уровне 35 баалов заболевание характеризуется тяжелым течением с продолжительностью лечения от 64,6+14,2 до 81,2+12,1 дня.

Оценка тяжести состояния позволяла индивидуализировать лечение, дифференцированно подходить к кислородотерапии, к использованию для повышения кислородной емкости крови и тканевой оксигенации УФО крови, плазмафереза, оказывающих и детоксикационный эффект. У 90% больных уже после третей процедуры улучшались клинические и лабораторные показатели. Это сокращало сроки лечения с полноценной реабилитацией в 78% случаев при использовании лишь консервативной терапии.

В наших наблюдениях было показано, что для достижения должной коррекции сдвигов в системе антиоксидантной защиты организма у больных с различными бронхолегочными заболеваниями необходимо в традиционный медикаментозный комплекс АО-препаратов (АК, а-ТФ, ретинол) включать ЦП. ЦП регулирует ферментативное звено АОС и повышает общетерапевтический эффект при лечении ОНЗЛ и ХБ.

5.2. Значение исследований ассоциированных с опухолями антигенов при заболеваниях легких и плевры

Повседневный клинический опыт убеждает, что РЛ формируется на фоне сосуществующег о ХБ. От начала малигнизации до появления клинических признаков рака легкого лежит длительный промежуток времени, измеряемый, порой, годами (Трах-тенберг А.Х., 1997; Оо(1<1 У.О., 1990 и др.). Априори, открывается

57

возможность с помощью биомаркеров опухолей с ферментативной активностью уловить нарушения, характерные для рака, у больного на доклиническом этапеУ Важной при этом представлялась оценка клинического значения при ХБ исследований активности ключевых ферментов гликолиза и их изоформ, содержания ТКЭ в мокроте (бронхоаспиратах) и в тканях легкого при неспецифическом и раковохм поражении, в сыворотке крови - ПЩФ и РЭА.

Изучение АОА при ЭП носило в основном прикладной характер к нацеленному поиску новых подходов к распознаванию злокачественной и доброкачественной природы ЭП с серозным, серозно-фибринозным характером выпота. Разграничение ракового, туберкулезного и неспецифического плеврита на практике нередко встречает известные трудности (Гембицкий Е.В., 1969; Семененков Ю.Л., Горбулин А.Е., 1983; Лайт Р.У., 1986; Путов Н.В., Федосеев Г.Б., Хоменко А.Г., 1988; Комаров Ф.И., 1991;"Хо-дош Э.М., 1994 и др.). Наряду с иммунохимическими биомаркерами опухолей (РЭА, ßj-MF) в крови и ПЖ тестировались ОФП, антитела к антигенам МБТ, а в клеточном составе экссудата -клетки, экспрессирующие антиген мембран жировых глобул молока.

5.2.1. Значение исследований ключевых ферментов гликолиза и

тканевой карбоксилэстеразы при хроническом бронхите

В литературе имеются достаточно обширные сведения об изменениях активности и сдвигах в изоферментном спектре ГК, ПК, ЛДГ в опухолевой ткани при РЛ (Горожанская Э.Г., 1986; Габу-кова Т.В., 1987). Однако работ, посвященных изучению состояния ключевых ферментов гликолиза легочной ткани и в бронхоаспиратах при ХБ практически нет.

В последние годы в качестве маркера опухолей рекомендуется использовать тест на ТКЭ (Николаев A.A., 1981; Сухарев А.Е., 1991 и др.). Тканевая карбоксилэстераза - одна из распространенных тканевых гидролаз. Она участвует в процессах детоксикации большого ряда ксенобиотиков (Као L.R. et al., 1985). Поэтому не исключается ее роль как фермента, тормозящего раковую трансформацию. В процессе малигнизации этот фермент приобретает термостабильные свойства (Сухарев А.Е., Бабайцев Д.Г., 1986). Собственно иммунохимический тест на термостабильную ТКЭ и является биомаркером раковой опухоли (Николаев A.A. с соавт., 1981 ¡.Сухарев А.Е с соавт, 1986).

Общая активность всех трех ферментов гликолиза в раковой опухоли и в патологически измененных при ХБ тканях легкого, как показали исследования, существенно (в 2-4 раза) выше, чем в этих тканях иитактного органа. При этом не выявлено достоверных различий между активностью ПК и ЛДГ в тканях при РЛ и ХБ. Лишь активность ГК в раковых тканях превышало таковую в тканях легкого при ХБ более чем в три раза (3,7 и 1,09 мкмоль/г гкани мин. соответственно).

Демонстративными, в зависимости от характера поражений легочной ткани, оказались различия сдвигов в спектре изоформ со стороны всех трех ферментов гликолиза. В раковой ткани резко увеличивается активность ГК-П, ГК-Ш, ПК-Ш, ЛДГ-У. Выраженность этих сдвигов в спектре изоформ ферментов гликолиза не зависела от гистологического строения опухоли. В патологически измененных тканях легкого при ХБ выявлены иные сдвиги за счет увеличения активности ГК-П, ПК-1, в ряде случаев ЛДГ-Н и ЛДГ-Ш. При этом отмечено, что чем более был выражен пневмофиб-роз, тем в большей степени имелись сдвиги в соотношении изоформ изучаемых ферментов.

Термостабильная ТКЭ выявляется во всех образцах нормальных и патологически измененных тканях легкого. В то же время, в тканях интактного легкого нет термостабильной ТКЭ. В раковых тканях термостабильная ТКЭ тестировалась во всех образцах, а в патологически измененных тканях легкого при ХБ - лишь в 20% (таблица 15). Прогрев при Т +60°С в течение 10 мин. снижал частот)' обнаружения ТКЭ в опухолевой ткани до 77,5%, а в тканях образцах легкого при ХБ полностью ингибировал.

Таблица 15.

Изменение активности тканевой карбоксилэстеразы в нормальной и патологически измененной легочной ткани

! Исследуемый 1 Всего \ материал ! Активность ТКЭ в % 1

до прогрева | после прогрева |

•: 56°С-60 мин. 60°С-10 мин. {

; интактная легоч- ; 22 1 ная ткань 1 100 ; 4,5 0 ;

! ткань легкого | 21 | при хроническом 1 ; бронхите : 100 ; 20-25 0 | )

; ткань ракового ! 41 ; узла в легком ! 100 | 100 77,5 \

Сравнительный иммунодиффузионный анализ выявляет полную иммунохимическую идентичность термолабильной и термостабильной изоформ ТКЭ. Приобретение термостабильных свойств рядом тканевых антигенов в процессе канцерогенеза факт общеизвестный (Ломакин М.С. с соавт., 1980; Березин И.В. с со-авт., 1985). Полученные данные об изменяющихся свойствах ТКЭ в тканях легкого при ХБ, на наш взгляд, имеют определенное значение к характеристике предраковых нарушений в клетках.

Иммунохимические исследования позволили установить концентрацию этого белка в легочной ткани. По нашим данным содержание ТКЭ в интактных тканях легкого составляет 8,5±0,9 мг/100 г ткани, в раковом узле - 12,3±4,6 мг/100 г ткани, в измененных тканях легкого при ХБ - 12,6±2,б мг/100 г ткани. Содержание ТКЭ в раковом узле зависело от степени дифференциации клеток опухоли. Наибольшие концентрации выявлены при высокой их дифференциации (19,2±3,2 мг/100 г теани), в то время как при низкой дифференцировке раковых клеток содержание ТКЭ было даже ниже, чем в интактной легочной ткани (3,6±1,6 мг/100 г ткани). Установленный факт не находил однозначного объяснения, кроме констатации, что с увеличением злокачественности рака снижается содержание ТКЭ в условиях приобретения ее термостабильных свойств.

Таким образом, проведенное исследование аутопсийных тканей выявило характерные для рака и ХБ сдвиги в изоферментном спектре ключевых ферментов гликолиза и ТКЭ. Сдвиги со стороны изоэнзимного спектра ферментов гликолиза в бронхолегочных аспиратах, обнаружение термостабильной изоформы ТКЭ в мокроте адекватно отражали характер нарушений в тканях. Степень активности ферментов в бронхолегочных аспиратах у больных РЛ была значительно выше, чем у лнц с ХБ. Особенно демонстративными были отличия при изучении соотношений изоформ этих ферментов. При РЛ в бронхолегочных аспиратах выявлялась перестройка изоферментного спектра ГК в сторону увеличения анодной ее фракции, увеличения коэффициента ГК-П.ТК-1. Общая активность ПК в аспиратах у больных РЛ нарастала так же за счет анодных фракций с увеличением коэффициента ПК-11:ПК-I выше единицы. При РЛ в аспиратах выявлялось 5 изоформ ЛДГ с преобладанием ЛДГ-У и ЛДГ-1У над остальными.

В бронхолегочных аспиратах у больных ХБ имело место увеличение активности ГК-П, а в 63% случаев ГК-Ш. У этих больных соотношение изоферментов ПК в аспиратах, в отличие от РЛ, менялось в сторону увеличения катодной фракции с уменьшением 60

коэффициента ПК-Н:ПК-1 до 0,5. При ХБ в большинстве случаев, в отличие от PJ1 повышение активности ЛДГ шло за счет анодных фракций ЛДГ-И и ЛДГ-Ш. Вместе с тем у 18 больных ХБ изменения в спектре изоформ ферментов были "типичными для РЛ". Эти больные страдали хроническим гнойно-обструктивным бронхитом II-III стадии. Обследование в клинике исключало новообразование в легком. Пациенты были взяты на диспансерный учет. У 2-х из mix через год, у 2 других через 2 и 3 года был верифицирован диагноз РЛ. Можно полагать, что у этих 4 больных выявленные ферментативные нарушения манифестировали РЛ на доклинической его стадии.

Термолабильная ТКЭ обнаруживалась в мокроте у больных РЛ и ХБ с одинаковой частотой (69,9% и 62,2% случаев соответственно). В то же время термостабильная ее изоформа в мокроте у больных раком легкого выявлялась в 2 раза чаще, чем у больных ХБ (в 51,2% и в 28,8% случаев соответственно). При высокодиф-ференцировашшх формах опухоли (плоскоклеточный рак) термостабильная ТКЭ выявлялась в 80%, при низкодифференциро-ванных (недифференцированный мелкоклеточный рак) - в 22 % случаев.

Под влиянием проводимой консервативной терапии частота обнаружения термостабильной ТКЭ в мокроте у больных ХБ по мере снижения активности воспаления уменьшалась. Появление термостабильной ТКЭ в мокроте больных ХНЗЛ видимо отражает, как остроту воспалительной реакции, так и направленность и выраженность клеточной метаплазии.

Изменения со стороны ферментов гликолиза в аспиратах, обнаружите термостабильной ТКЭ в мокроте могут бьггь использованы в качестве неспецифических биохимических показателей формирования групп риска по РЛ среди больных ХБ. Больные ХБ по степени риска к развитию у них РЛ могут быть распределены на 3 группы: I - группа минимального риска (в нее входят больные ХБ без нарушений со стороны ферментативных показателей); II -группа умеренного риска (в нее входят больные ХБ с повышенной активностью ферментов гликолиза, при перераспределении соотношения их изоформ, характерном для воспалительной реакции, в мокроте тестируется термостабильная ТКЭ); III - группа высокого риска (ее составляют больные ХБ с высокой активностью ферментов гликолиза, при нарушении спектра их изоформ, характерном для опухоли, в мокроте выявляется термостабильная ТКЭ).

5.2.2. Значение исследований плацентарной щелочной фосфатазы. раковоэмбрионального антигена при хроническом бронхите

До настоящего времени не ослабевает интерес исследователей к ПЩФ, более известной как "изоэнзим Регана" со времени идентификации этого антигена в крови больного с запущенным брон-хогенным раком (Кхсйтап \У.Н., 1975, 1989). Имеющееся внушительное количество работ по ПЩФ касается в основном онкологических заболеваний, несмотря на то, что с помощью высокочувствительных иммунохимических методик показана возможность ее тестирования в крови при доброкачественных заболеваниях и даже в норме. Значение исследований ПЩФ ее термолабильной и термостабильной изоформ при ХБ остается неясным.

С помощью метода встречного иммуноэлектрофореза ПЩФ в сыворотке крови была исследована у 99 больных ХБ и 92 - РЛ. Частота обнаружения ПЩФ при РЛ составила 55,4% в количестве от 4 до 16 ЕД. Прогревание исследуемых сывороток (Т +56°С в течение 30 мин.) ингибировало активность термолабильных изоформ ПЩФ. Термостабильная ПЩФ выявлялась при РЛ в 14% случаев в количестве от 2 до 8 ЕД. При ХБ термолабильная ПЩФ выявлялась в 20,2% в количестве от 2 до 8 ЕД, а термостабильная изоформа - в 2,2% случаев в количестве - 1 -4 ЕД. У практически здоровых ПЩФ в крови не выявлялась ни в одном случае. Термостабильная ПЩФ чаще выявлялась при запущенных формах РЛ (52,7%), нежели на рашшх этапах его развития (5,3%). На наш взгляд, полученные данные не позволяют сегодня относить ПЩФ к маркеру пренеопластических нарушений в легочных структурах при ХБ.

То же заключение сделано по результатам исследования в крови тех же больных РЭА. Нахождение РЭА оказалось характерно для запущенных стадий РЛ (в 58% случаев). При ХБ РЭА, как и термостабильная ПЩФ выявлена в сыворотке крови двух больных (2,2%).

5.2.3. Диагностическое значение исследований ассоциируемых с опухолями антигенов и противотуберкулезных антител при экссудативном плеврите

ЭП осложняет течение многих заболевашш внутренних органов человека (Гембицкий Е.В., 1991; Ходош Э.М., 1994). В круг дифференциально-диагностических задача прежде всего входит

исключение или подтверждение туберкулезной, злокачественной и неспецифической природы ЭП. Верификация природы плеврального выпота также представляет известные трудности. Используемые в широкой клинической практике лабораторные показатели порой оказываются малоинформативными. Так, лишь в 35% случаев у больных туберкулезным ЭП одновременно выявляют туберкулезные поражения паренхимы легких, МВТ в экссудате обнаруживают редко - в 4-20% случаев (Семененков Ю.Л., Горбу-лин А.Е., 1983; Тюхтин Н.С., 1984; Лайт Р.У., 1986; Бабанова Н.Г., Бобровская М.И., 1987). В последние годы возрос интерес к поиску новых маркеров туберкулезного процесса, в том числе к определению содержания ПТАТ в сыворотке крови. Наиболее перспективным для их выявления считается использование в качестве антигена сониката M.tuberculosis H37Rv, дающего в ИФА наибольшую чувствительность (94%) при достаточно высокой специфичности (89,3%) (Литвинов В.И. с соавт., 1988, 1991). Но в литературе имеются лишь единичные работы по использованию ИФА в исследовании ПТАТ при ЭП (Levy Н. et al., 1990; Caminero J.A. et al., 1993; Chiang C.S. et at,! 1994).- .

Широко обсуждается диагностическое значениопри раковом ЭП иммунохимических исследований различных АОА (Лайт Р.У., 1986; Pavesi F. et al., 1988; Tamura S. et al., 1988; Toumbis M. et al., 1992). В качестве онкомаркеров используют РЭА, ПЩФ, Рг-МГ, Ф и др. Не меньший интерес для интернистов представляет изучение и ОФП. Значение иммуноцитохимического тестирования ЭМА с помощью МкАТ ИКО-25 в клеточном составе ПЖ для диагностики ракового ЭП по данным доступной литературы не изучено.

Нами обнаружено, что в сыворотке крови больных злокачественным ЭП средний уровень РЭА был достоверно выше такового у доноров, больных неспецифическим плевритом. Среднее содержание РЭА в ПЖ у больных злокачественным плевритом было также достоверно выше, чем у больных неспецифическим плевритом. Установлено достоверно более высокое содержание РЭА как в сыворотке крови, так и в ПЖ (р<0,01) при аденокарциноме. При этом концентрация РЭА в ПЖ у всех больных с аденокарциномой была выше, чем в сыворотке крови.

В сыворотке крови больных злокачественным ЭП средний уровень содержания рг-МГ был достоверно выше, чем у доноров и больных неспецифическим плевритом. Уровень содержания (Зг-МГ в ПЖ у больных злокачественным плевритом был достоверно выше, чем у пациентов с неспецифическим плевритом. Динамиче-

ское определение РЭА и р2-МГ в сыворотке крови и ПЖ у больных с туберкулезным и неспецифическим плевритом указывает на снижение, а при злокачественным алеврите на неуклонный рост содержания этих белков в изучаемых биожидкостях по мере наблюдения (рис. 3).

30 25-20-15-5 к 0

1-ая неделя

2-ая неделя

— РЭА при доброкачественном плеврите

— РЭА при злокачественном плеврите

- ■ В2-МГ при

доброкачественном плеврите

- • В2-МГ при

злокачественном плеврите

3-я

неделя

Рис. 3. Динамика содержания РЭА и В2-МГ в сыворотке крови у больных с доброкачественным и злокачественным экссудативным плевритом

Результаты определения ПТАТ свидетельствуют о частом их повышении как в сыворотке крови, так и в ПЖ (89,7%) у больных экссудативным плевритом туберкулезной этиологии (таблица 16). У больных с опухолевой природой плеврита повышения содержания ПТАТ в экссудате не выявлено.

Статистическая обработка полученных данных показала высокую достоверность различий содержания ПТАТ как в сыворотке крови, так и в ПЖ в сравниваемых группах. Чувствительность теста в выявлении туберкулезного плеврита составила 89,7%, а специфичность - 89,1%, в плевральной жидкости - 89,7% и 100% соответственно. Содержание ПТАТ в сыворотке крови в большинстве случаев было достоверно выше, чем в ПЖ.

Таблица 16.

Результаты определения содержания ПТАТ в сыворотке крови и в плевральной жидкости у обследованных больных

Группа больных П 1 Уровень ПТАТ, ед. ОП (М±ш) Число положительных реакций

в сыво- в плев- в сыво- в плев-

ротке крови ральной жидкости ротке крови ральной жидкости

-ая (туберкулезный плеврит) 29 | 0,909+ 0,032* 0,795+ 0,031* 26 (89,7%)* '26 (89,7%)*

2-ая (опухолевый плеврит) 28 | 0,428± 0,014 0,343± 0,012 1 (3,6%) "о"

3-я (неспецифический плевральный выпот) 27 ) 0,505± 0,021 0,427± 0,014 5(18,7%) 0

доноры 30 | 0,443± 0,024 ; 0 -

* - достоверность различий р<0,001 по сравнению с донорами, больными злокачественным и неспецифическим экссудативным плевритом.

Наиболее значимыми в распознавании специфической природы плеврита, наряду с определением ПТАТ, оказалось обнаружение в сыворотке крови и ПЖ таких АОА, как РЭА и Рг-МГ. Методом дискриминантного анализа получены классифицирующие формулы, обеспечивающие возможность дифференциальной диагностики природы плеврального выпота у конкретного больного.

Частота совпадений данных клинического наблюдения за больными с результатами, полученными с помощью формул дис-кргопшантного анализа, при злокачественном плеврите составила 73,9%.

Клетки, экспрессиругошие ЭМА, выявляемые с помощью МкАТ ИКО-25 были обнаружены у 27 из 33 больных злокачественным ЭП (рис. 4). Не было отмечено особых различий в интенсивности и характере реакции на наличие ЭМА в клетках ПЖ у больных раковым плевритом в зависимости от органной локализации опухоли. Отрицательный результат иммуноцитохимиче-ского исследования с помощью МкАТ ИКО-25 на наличие клеток, экспрессирующих ЭМА, в экссудате в группе больных злокачественным плевритом получен в случаях генерализованной лимфо-саркомы, меланомы, мезотелиомы плевры и у 2 пациентов с плоскоклеточным раком легкого. Данные литературы также свидетельствуют, что не все плоскоклеточные раки дают положи-

тельную реакцию с антителами к ЭМА (В.В. Делекторская с со-авт., 1992). Чувствительность теста на выявление клеток, экспрес-сирующих ЭМА, с помощью МкАТ ИКО-25 в ПЖ, по результатам наших исследований, в диагностике ракового ЭП составила 93,1%, а специфичность - 100%.

Полученные нами данные подтверждают результаты других исследователей о большой специфичности теста на выявление антигена мембран жировых глобул молока с использованием МкАТ ИКО-25 в ряду прочих известных МкАТ к гликопротеинам эпителиальных мембран при идентификации опухолевых клеток в серозных выпотах (Делекторская В.В. с соавт., 1992; Сидорова H.A., Кармакова Т.А., Якубовская Р.И., 1992).

.fl щ

D

%

Рис. 4. Микрофото, увеличение 200. В мазке из осадка экссудата больного с раковым плевритом методом люминесцентной микроскопии высвечиваются две клетки, экспрессирующие ЭМА (А). Тот же препарат и те же клетки, подкрашенные гематоксилином, при световой микроскопии (Б).

Верификация природы плеврального выпота предусматривает использование различных методов дополнительного обследования больного. Можно выделить достоверные и косвенные критерии к распознаванию природы ЭП (рис. 5).

признак

И неспецифический □ туберкулезный □ злокачественный

Обозначения признаков: 1 - атипичные клетки в экссудате; 2 -активный туберкулез легких; 3 - наличие МБТ в экссудате; 4 -высокий уровень ПТАТ в экссудате; 5 - клетки, экспрессирую-щие ЭМА в экссудате; б - уровень Рг-МГ в экссудате > 7 нг/мл; 7 - уровень РЭА в экссудате >18 нг/мл; 8 - геморрагический характер экссудата; 9 - лимфоцитоз в экссудате; 10 - нейтрофилез в экссудате; 11 - положительная реакция Манту; 12 - Лечение ех ^уапиЬш туберкулеза с эффектом

Рис. 5. Частота выявления достоверных и косвенных признаков генеза плеврита у больных туберкулезным, злокачественным и неспецифическим экссудативным плевритом (в %).

Анализ показывает, что повышенный уровень антител к МБТ в крови и, особенно, в ПЖ, выявление в крови и ПЖ высоких уровней РЭА, рг-МГ или обнаружение в осадке клеток, экс-прессирующих ЭМА по диагностическому значению сравнимо с достоверными признаками туберкулезного или злокачественного плеврита.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последнее десятилетие бронхолегочная заболеваемость взрослого населения г. Астрахани и области прогрессирующе нарастает, превышая среднестатистические соответствующие показатели по РФ. Рост частоты заболеваний легких в регионе Волжского Понизовья сопряжен с ухудшающейся здесь экологией за счет антропогенного загрязнения воздуха, воды и почвы различными ксенобиотиками, удельный вес которых среди прочих факторов риска ХБ и РЛ очень высок. Особенно выражено пагубное влияние технических полютантов на здоровье и развитие производственно обусловленного бронхита у рабочих экологически неблагополучных производств, в частности завода по переработке пластового газа Астраханского месторождения с высоким (до 26%) содержанием сероводорода. Распространенность ХБ тесно связана со стажем работы в основной профессии, с рейтингом опасности условий труда.

Поражение бронхов зависит как от непосредственного действия токсикантов на их слизистую оболочку, так и от общере-зорбтивного повреждающего влияния ядов на состояние систем защиты организма (иммунитет, антирадикальная система). Распознавание нарушения здоровья на стадиях дезадаптации, пред-бронхита, как свидетельствуют полученные данные, возможно при комплексной оценке показателей состояния внешнего дыхания, иммунитета, процессов ПОЛ крови. В этих стадиях наиболее эффективны протективные курсы лечения с использованием ан-тиоксидантов, иммуномодуляторов, бронходилататоров, особенно в условиях ЗСП.

Получены убедительные данные о большой клинико-диагностической ценности исследований некоторых иммунохими-ческих маркеров воспаления и опухолей в пульмонологии. Изучение содержания в различных биосубстратах острофазовых и ассоциируемых с опухолями антигенов открывает новые подходы к дифференциальной диагностике злокачественных и неспецифических заболеваний легких. Иммуно химическое тестирование острофазовых протеинов в крови, в иных биожидкостях позволяет адекватно оценить активность воспаления в легких, тяжесть состояния, распознать некоторые осложнения (легочная деструкция, нагноение в плевральной полости, массивный пневмо- и плевро-склероз).

Показано значение стадиоспецифических антигенов в процессах саногенеза легочного воспаления. Методы, стимулирую-

щие усиленный синтез этих белков (пирогеналовый стресс, УФО-крови, физиотерапия и др.) оказывают и выраженных! общетерапевтический эффект особенно при вялотекущем воспалении.

По результатам исследования ассоциируемых с опухолями антигенов в крови, мокроте возможно уловить сдвиги у больных ХБ, характерные для злокачественного поражения легких, и целенаправленно формировать среди них диспансерные группы высокого ошсологического риска.

ВЫВОДЫ

1. Уровень заболеваемости взрослого населения г. Астрахани и области ХБ по обращаемости превышает на 14% таковой по Российской Федерации, а БА - на 32%. При этом за последние 8 лет заболеваемость ХБ увеличилась по г. Астрахани на 56%, по районам области - на 10%, БА - па 75,6% и 32,1% соответственно. Заболеваемость РЛ четко коррелирует (р = 0,899 при р<0,01) с таковой ХБ. Неуклонный рост бронхолегочной заболеваемости сопряжен с экологическим неблагополучием региона Волжского Понизовья.

2. Установлена высокая распространенность ХБ (от 14% в целом и до 100% в отдельных группах), среди рабочих основных профессий АГПЗ и некоторых других промышленных предприятий, действующих в условиях экологического неблагополучия. Комплекс агрессивных полютантов, характерный для этого газохимического предприятия способствует развитию поражений респираторной системы за относительно короткие сроки контакта с ним (до 5 лет), и особенно у лиц молодого возраста. Развитие ХБ связано как с непосредственным воздействием сернистых и других полютантов на слизистую оболочку бронхов, так и опосредованным за счет поломок в системах антиоксидантной и иммунной защиты при резорбции токсикантов.

3. Наряду с улучшением условий труда, важное место в первичной и вторичной профилактике производственно обусловленного бронхита занимают лечебно-оздоровительные мероприятия, особенно эффективные среди лиц в "третьем состоянии" с напряжением адаптацио1шых механизмов. В реализации программ оздоровительных мероприятий среди рабочих важная роль принадлежит ЗСП.

4. Использование комплекса лабораторно-инструментальных показателей расширяет возможности врача в ранней (доклинической) диагностике бронхита среди рабочих с высоким профессио-

нальным риском к его развитию в условиях АГПЗ. Важное место в этом комплексе занимают показатели содержания в крови суль-фатированного гемоглобина, ОФП, состояния процессов ПОЛ, иммунитета, внешнего дыхания. По результатам исследования протеолитического потенциала крови, уровней Атк, ПДФ возможна верификация диагноза пылевого бронхита.

5. Острое отравление человека ПГАМ с высоким содержанием сероводорода является новым заболеванием в ряду экологической и профессиональной патологии. За счет комбинированного действия токсикантов, ПГАМ в ряду полиорганных поражений вызывает выраженное повреждение легочных функций и структур, приводя к развитию токсического отека легких, бронхита, аль-веолита, пневмонитов. ПГАМ в большей степени, чем сероводород, в сопоставимых по НгБ концентрациях в воздухе затравочных камер, вызывает у экспериментальных животных повреждение сурфактантной системы легких, структур аэрогематического барьера, поломки в системах защиты и детоксикации.

6. При заболеваниях легких и плевры важное клинико-диагностическое значение имеет исследование иммунохимических биомаркеров воспаления и опухолей. Иммунохцмическое исследование содержания в крови СРП и СБАГ позволяет оценить характер течения воспаления в легких ,от его начала до конца. Наличие в крови СБАГ при рормализации общего состояния свидетельствует о неразрецщвшемся воспалешш в легком шш плевре, о переходе острого, процесса ,в .хронический. Оценка протеолитического потенциала, Атк, ОФП (ПДФ, СБАГ, ферритин) в динамике имеет значение для раннего прогнозирования исхода пневмоний в пнев-москлероз (по данным исследования крови) или доброкачественного плеврита в массивный плевросклероз (по данным исследования экссудата).

7. Иммунохимическое тестирование содержания в крови и мокроте Ф может иметь важное значение в диагностике развивающейся легочной деструкции, а ЛФ в экссудате - нагноения в плевральной полости при неспецифическом плеврите. По результатам выявления в мокроте (аспиратах) термостабильной ТКЭ, перераспределения в спектре изоформ ПС, ПК, ЛДГ, характерного для опухолей, возможно целенаправленное формирование из состава больных ХБ диспансерных групп высокого риска по РЛ.

8. Исследование ОФП в динамике в комплексе с данными о состоянии ПОЛ, иммунитета, результатами общеклшшческих методов позволяет наиболее объективно оценить тяжесть течения ОНЗЛ, распознать некоторые формирующиеся осложнения, су-

дать об эффективности проводимой терапии как в целом, так и отдельных ее видов (антиоксиданты, иммуномодуляторы, УФО-крови, плазмаферез, гемосорбция, кислородотерапия и др.). Только за счет консервативного лечения за последние 5 лет удалось значительно (до 25+3,5 дней) сократить сроки стационарного лечения в торакальном отделении, снизить летальность с 18% до 11%.

9. Методом дискриминантного анализа получены классифицирующие формулы для распознавания раковой, туберкулезной и неспецифической природы экссудативного плеврита, в которых в качестве основных аргументов выступают данные иммунохимиче-ского исследования уровней содержания в крови и плевральной жидкости РЭА, р:-МГ, антител к МБТ с учетом тестирования в указанных биосубстратах ОФП. Выявление иммуноцитохимиче-ским методом с использованием моноклональных антител ИКО-25 в экссудате клеток, экспрессирующих ЭМА, как тест к верификации раковой природы ЭП обладает высокой специф1гчностью (100%) и чувствительностью (96,8%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для точного определения влияния техногенных факторов, загрязняющих окружающую среду, на рост бронхолегочной патологии следует изучать фактическую распространенность болезней в сопоставлениях с экологической ситуацией в регионе с использованием методов корреляционного анализа.

2. При формировании диспансерных групп для проведения дифференцированной первичной и вторичной профилактики ХБ и других ХНЗЛ среди рабочих экологически неблагополучных производств с профессиональным риском поражения респираторной системы использовать результаты пульмонологического скрининга, учитывающего и данные исследования слюны на ЛФ и ПДФ. В системе лечебно-оздоровительных мероприятий важное место должно отводиться реабилитации больных и практически здоровых рабочих в условиях ЗСП в профильные "пульмонологические" смены.

3. В условиях здравпунктов газохимических предприятий на основе результатов исследования системы антирадикальной и иммунной защиты, бронхиальной проходимости целенаправленно проводить в порядке первичной и вторичной профилактики производстве™© обусловленного бронхита протективные курсы лечения комплексом антиоксидантных препаратов (аскорбат, токо-

ферол, ретинол), иммуномодуляторов (тимоген), пролонгированных бронходилататоров (теопек). Широкое использование ан-тиоксидантов и иммунркоррегирующих средств повышает эффективность комплексного лечения больных с бронхолегочной патологией в условиях как специализированного, так и общетерапевтического стационара.

4. Для оценки эффективности лечения воспалительных брон-холегочных заболеваний использовать исследование уровней в крови СРП и СБАГ в динамике. В целях ранней (доклинической) диагностики формирующегося нагноения в плевральной полости у больных с неспецифическим экссудативным плевритом применять иммунохимическое определение в динамике в плевральной жидкости уровней ЛФ. Для ранней (доклинической) диагностики формирующейся легочной деструкции при пневмониях различного генеза рекомендуется иммунохимическое тестирование в мокроте и сыворотке крови Ф.

5. Для распознавания пылевого генеза производственно об-усдавленного бронхита рекомендуется исследовать в динамике иротеолитйчесюш потенциал^ уровни содержания в крови Ат*, ОФП (ПДФ, Ф, СБАГ).

6. В интересах раннего распознавания формирования массивного плевросклероза в исходе доброкачественного ЭП предлагается исследовать в динамике иротеолитический потенциал ПЖ, уровни содд>жашш там Атк, ОФП (ПДФ, Ф).

7. Рекомендуется использовать разработанные классифицирующие формулы для распознавания туберкулезной и злокачественной природы ЭП по результатам исследования в ПЖ РЭА, р2-МГ, антител к МБТ. Для верификации диагноза ракового плеврита рекомендуется этот комплекс обследования дополнять поиском в составе ПЖ клеток, экслрессирующих ЭМА, методом иммуноцитохимического анализа с использованием МкАТ ИКО-25. "

8. При формировании групп повышенного риска по РЛ среди больных ХБ предлагается учитывать результаты иммунохимиче-ского тестирования мокроты на наличие термостабильной ТКЭ и изоферментного спектра основных ферментов гликолиза (ГК, ПК, ЛДГ) в бронхоаспиратах.

Выражаю глубокую благодарность моим научным консультантам члену корреспонденту АМН РФ, профессору Евгешпо Владиславовичу Гембицкому и академику Российской экологической академии и МАН, профессору Ивану Николаевичу Полу-

нину на протяжении многих лет, оказывавшим дружескую поддержку во всех моих начинаниях в научном поиске, помощь в систематизации полученных данных, ценные советы при оформлении некоторых итогов работы, изложенных в настоящей диссертации, представляемой к защите.

Исполнение работы по различным разделам пульмонологии стало возможным только благодаря творческому содружеству со многими коллегами по Астраханской медицинской академии -специалистами различных медицинских дисциплин как по фундаментальным, так и прикладным разделам этой науки. Фамилии многих из них значатся в соавторах в списке опубликованных по теме диссертащш работ. Всех своих соавторов глубоко уважаю и благодарю.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительное изучение острофазовых белков в сыворотке крови больных со злокачественными и неопухолевыми заболеваниями легких. //В кн.: Маркеры опухолей.- Саратов, 1981.- С. 64-71. Соавт.: Д.М.Никулина, А.В.Афанасьева, К.С.Яценко, А.Е. Сухарев.

2. Организация профилактических медицинских осмотров и диспансергоащш рабочих пылевых профессий в судостроении и на других производствах. //Мегодические рекомендации.- Астрахань, 1981.- 24 с. Соавт: К.С.Яценко, Г.И. Дьяконов, Г.К.Ксено-фонтова.

3. Антигенность соединительной ткани при пневмокониозах. //Сборник научных трудов по материалам Всероссийской конференции: Редкие болезшг легких,- Рязань, 1985.- С. 91-93. Соавт.: Л.А.Винник, Л.М.Герович.

4. Пути совершенствования организации и проведения профилактических медицинских осмотров рабочих основных профессий в судостроешш. //Гигиена труда и профессиональные заболевания.- 1985,- № 10,- С. 42-43. Соавт.: К.С.Яценко, Ю.А.Афанасьев, Г.К.Ксенофонтова.

5. Значение иммунохимических тестов на острофазовые белки в оценке эффективности лечения больных неспецифическими заболевашшми легких. //Тезисы Республиканской конференции: Новые методы диагностики и реабилитации больных неспецифическими заболеваниями легких.- Москва-Барнаул, 1985,- Т. I.- С. 163-164. Соавт.: Д.М.Никулина, В.И.Балашов.

6. Ферменты протеолнза и аутосенсибилизация к коллагену и эластину, в патогенезе и дифференциальной диагностике легочных заболева|шй. //Тезисы. Республиканской конференции: Новые методы диагностики и реабилитации больных неспецифическими заболеваниями легких.- Москва-Барнаул, 1985.- Т. I.- С. 64-65. Соавт.: Л.А.Винник, Л.М.Герович.

7. Роль заводского санатория-профилактория в системе реабилитации больных неспецифическими заболеваниями легких среди рабочих целлюлозно-бумажной промышленности. //Тезисы Республиканской конференции "Новые методы диагностики и реабилитации больных неспецифическими заболеваниями легких. -Москва-Барнаул, 1985.- Т. II.- С. 39-40. Соавг.: Ю.А.Афанасьев, К.С.Яценко.

8. Влияние некоторых неблагоприятных санитарно-гигиенических условий труда и социальных факторов на развитие заболеваний кардио-респираторной системы у строителей морских буровых установок. //Человек и судно 2000 года. X международный симпозиум по морской медицине.- СССР, Рига-Москва, 1986. - С. 138-139. Соавт.: Ю.А. Афанасьев.

9. Связанный с беременностью альфа-2-гликопротеин сыворотки крови как один из показателей реактивности организма у больных с заболеваниями легких. //В кн.: Реактивность организма и антигенность соединительной ткашг при ту беркулезе и негубер-кулезных заболеваниях легких.- Саратов, 1986.- С. 86-91. Соавт.: Д.М.Никулина, Л.И.Жучкова.

10. Иммунохимическое изучение сывороточных острофазовых белков и тканевых протеинов в мокроте при специфической и неспецифической легочной патологии. //Тезисы докладов VI Всероссийского съезда фтизиатров,- Кемерово, 1987.- С. 160-161. Соавт.: А.Е.Сухарев, Д.М.Никулина, Н.А.Талукдер, Л.И.Жучкова.

11. Методические указания по первичной и вторичной профилактике хронических неспецифических и производственно обусловленных заболеваний легких у рабочих Астраханского цел-люлозно-картонного комбината. //Методические указания.- Астрахань, 1987.- 25 с. Соавт.: К.С.Яценко, Г.И.Чудин, Г.И.Дьяконов, В.М.Олейников.

12. Концентрация связанного с беременностью альфа-2-гли-копротеида сыворотки крови у больных с различными заболеваниями легких. //Проблемы туберкулеза,- 1987.- № 3.- С. 57-59. Соавт.: Д.М.Никулина, Л.И.Жучкова, Л.А.Винник.

13. Клиническое значение иммун о химического исследования сывороточных и тканевых белков в мокроте при легочной пато-74

логни. //Терапевтический архив.- 1988.- № 12,- С. 66-69. Соавт.: Д.М.Никулина, Л.Н.Грачева, Н.Н.Николаева, А.Е.Сухарев, Н.А. Талукдер.

14. Стимуляция синтеза С-реактивного протеина при незлокачественных заболеваш!ях легких. //Депонирована ВНИИМИ МЗ СССР, № Д-10726. - МРЖ.- Раздел I.- 1989.- № 2. - публ. 433. Соавт.: А.Е.Сухарев.

15. Состояние здоровья взрослого населения особокошроли-руемой зоны Астраханского газового комплекса. //Сб. научных трудов: Неотложные состояния, возникающие при воздействии компонентов газового конденсата Астраханского месторождения, их профилактика и лечение,- Саратов, 1989.- Часть II.- С. 3-9. Соавт.: П.П.Прошина, Г.Н.Карпенко, В.П.Колчина, Ю.П.Тер-лянский, Р.И.Трубникова.

16. Диагностика и судебно-медицинская экспертиза острых отравлений природным газом АГКМ. //Тезисы докладов Всесоюзной научно-практической конференции: Экология и воздействие природного газа на организм.- Астрахань, 1989.- С. 52-53. Соавт.: Г.П.Джуваляков, В.Э.Вальтер, Ю.И. Журавлев.

17. Здоровье коренного населения зоны Астраханского га-зоконденсатного месторождения. //Тезисы докладов к региональной конференции: Экологические проблемы Волги.- Саратов, 1989,- часть II: Медико-биологические проблемы.- С. 255-257. Соавт.: Т.Н.Панова, М.М.Челноков.

18. Диагностическое значение изменений спектра изоформ ключевых ферментов гликолиза при раке легкого. //Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума: Биохимия опухолевой клетки.-Минск, 1990.- С. 34-35. Соавт.: Т.В.Габукова.

19. Клиническое значение исследований некоторых острофазовых протеинов, изоферментов гликолиза при раке легкого и ХНЗЛ. //Сборник тезисов 1-го Всесоюзного Конгресса по болезням органов дыхания.- Киев, 1990,- публ. 958. Соавт.: А.Е.Сухарев, Т.В.Габукова.

20. Общая активность основных ферментов гликолиза при ХНЗЛ. //Депонирована ВНИИМИ МЗ СССР, № Д-20557 от 12.10.1990. Соавт.: Т.В.Габукова.

21. Стимуляция синтеза С-реактивного протеина при незлокачественных. заболеваниях и при раке легкого. //Вопросы онкологии,- 1990,- № 8,- С. 935-939. Соавт.: А.Е.Сухарев, Л.Е.Илюхина, А.И.Воробьев, Н.А.Талукдер, Д.Г.Мустафин, Т.Н. Ермолаева.

22. Свободно-радикальное окисление липидов при раке и хронических неспецифических заболеваниях легких. //Сборник тезисов 2-го Всесоюзного конгресса по болезням органов дыха-гая.- Челябинск, 1991.- цубл. 72. Соавт.: Ю.И.Журавлев, Е.А.Орлова, Т.В.Габукова, Э.Г.Горожанская.

23. Острофазовые реакции белков слюны в оценке состояния здоровья в скрининге. //Сборник тезисов 2-го Всесоюзного Конгресса по болезням органов дыхания.- Челябинск, 1991.- публ. 931. Соавт.: А.Е.Сухарев, А.А.Николаев, Е.А.Орлова, Н.А.Сухарева.

24. Значение биохимических исследований основных ферментов гликолиза в бронхолегочных. аспиратах больных ХНЗЛ для ранней диагностики рака легкого. //Материалы Всесоюзной конференции: Метаболические нарушения и их коррекция в онкологии .- Москва, 1991.- С. 14-16. Соавт.: Т.В.Габукова.

25. Результаты иммунохимических исследований карбок-силэстеразы в аутологической легочной ткани й мокроте больных хроническими неспецифическими заболеваниями и раком легких. //Материалы Всесоюзной конференции: Метаболические нарушения и их коррекция в онкологии.- Москва, 1991.- С. 103-105. Соавт.: А.Е.Сухарев, А.А.Николаев.

26. Клиническая оценка состояния респираторного гракта и некоторых биохимических показателей в скрининге у рабочих Астраханского газоперерабатывающего завода АГПЗ. //Материалы Всероссийской конференции: Влияние антропогенных факторов на морфогенез и структурные преобразования органов.-Астрахань, 1991.- С. 114-115. Соавт.: Е.А.Орлова, Ю.И.Журавлев.

27. Иммунохимическое изучение острофазовых белков в слюне у работников с производственными вредностями. //Материалы Всероссийской конференции: Влияние антропогенных факторов на морфогенез и структурные преобразования органов.- Астрахань, 1991.- С. 149-150. Соавт.: А.Е.Сухарев, Т.Н.Ермолаева, A.A. Николаев, В.А.Бочановский, С.В.Козлов.

28. Содержание тканевой карбоксилэстеразы в легочной ткани человека и клинические аспекты ее определения у больных с бронхолегочной патологией. //Депонирована в НПО "Союз-мединформ", № Д-218920, 1991. Соавт.: А.Е.Сухарев, А.А.Николаев, Д.Г.Бабайцев.

29. Критические состояния в клинике острых гнойно-септических поражений легких. //В сб. работ: Неотложные состояния в пульмонологии (диагностика и лечение).- Барнаул, 1991,- С. 95103. Соавт.: Д.Г.Мустафин, Б.Н.Левитан.

30. Клинико-диагностическое значение исследований содержания ферритина в сыворотке крови и в мокроте при легочной патологии. //Терапевтический архив.- 1991,- № 12.- С. 30-34. Со-авт.: А. Е. Сухарев, В .Д. Ничога.

31. Diagnostic and pathohenetic role of alfb-PAG in inflammation. //Abstrakt Book 4th Interspience on inflammation Antirhevmatic immunomodulatore.- Geneva (Switserland), 199Í.- P. 3. Authors.: D.M.Nikulina, L.I.Derbeneva.,

32. Значение исследований активности протеаз и уровня антител к соединительной ткани в дифференциальной диагностике пылевого бронхита; //Сборник тезисов 3-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания.- Санкт-Петербург, 1992.-публ. 685. Соавт.: Л.А.Виншгк, Л.М.Герович,_Ю.А.Афанасьев.

33: Хронический бронхит в условиях промышленного загрязнения воздуха серосодержащими полютантами. //Сборник тезисов, 3-го Национального Кошресса по болезням органов дыханНя,-Санкт-Петербург, 1992.- публ. 85. Соавт.: А.А.Резаев, Л.Д.Давыдова, М.А.Орлов, Е.А.Орлова. ... ' , , ., .

34. Особенности клиники, диагностики и лечения больных с острыми отравлениями компонентами газового конденсата Астраханского месторождения. //Казанский медицинский журнал.-1992.- № 6.- С. 454-457. Соавт.: В.Ф.Богоявленский, В.И.Бойко, В.Э.Вальтер, И.Ф.Богоявленский, Е.Б.Ежова.

35. Значение иммунохимических исследований ферритина и тканевой карбоксилэстеразы в сыворотке крови и в мокроте у больных с различными заболеваниями легких. //Сборник рефератов XI Съезда врачей фтизиатров.- Санкт-Петербург, 1992,- С. 273. Соавт.: А.Е.Сухарев, В.Д.Ничога, А.А.Николаев.

36. Diagnostic range аг-pregnancy associated glycoprotein (а;-PAG) immimohemical test. //Abstracts 1th Interneational conference on immunorehabilitatio.- Tskhaltubo, 1992,- P. Authors.: D.M.Nikulina, T.B.Vorobjeva.

37. Хронический бронхит у рабочих Астраханского газоперерабатывающего завода и жителей санитарно-защигной зоны. //Сборник тезисов 2-й Всесоюзной конференции: Влияние антропогенных факторов на структурные преобразования органов, тканей, клеток человека и животных.- Саратов, 1993.- С. 20-21. Соавт.-. М.А.Орлов, Е.А.Орлова, Л.Д.Давыдова, А.А.Резаев.

38. Клиническое значение естественного ингибирующего фактора (ЕИФ) активности макромолекулярных антител при хронических неспецифических заболеваниях легких (ХНЗЛ). //В

кн.: Естественное ингибнрование активности и подавления синтеза антител класса М.- Саратов, 1993.- С. 44-45. Соавт.: Е.А.Орлова.

39. Современные подходы к консервативному лечению острых инфекционных деструкции легких. //Клиническая медицина.-1993.- № 6.- С. 27-30. Соавт.: Д.Г.Мустафин.

40. Церулоплазмин в комплексной терапии больных хроническим бронхитом (ХБ) и раком легкого (РЛ) //Сборник-резюме 4-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания.-Москва, 1994,- публ. 651. Соавт.: Ю.И. Журавлев, Э.Г.Горожан-ская.

41. Иммунохимические исследования яактоферрина (ЛФ) в алгоритме. //Сборник-резюме 4-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания.- Москва, 1994.- публ. 673. Соавт.: Е.А.Орлова, А.Е.Сухарев.

42. Характер пневмопатий и их генез при остром отравлении природным газом с высоким содержанием сероводорода. //Сборник-резюме 4-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания.- Москва, 1994,- публ. 480. Соавт.: В.Э.Вальтер, Н.Н.Тризно, А.А.Резаев, Л.Д.Давыдова, М.А.Орлов.

43. Состояние респираторной и иммунной систем у рабочих по переработке газа с высоким содержанием сероводорода. //Сборник-резюме 5-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания.- Москва, 1995,- публ. 1446. Соавт.: М.А.Орлов, В.А.Бочановский, Л.Д.Давыдова, A.A. Резаев.

44. Некоторые подходы к дифференциальной диагностике природы плевральных выпотов. //Сборник-резюме 5-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания.- Москва, 1995.- публ. 1014. Соавт.: Т.А.Уклистая, Л.А.Винник, Л.М.Геро-вич, М.Р.Панькова.

45. Значение исследований противотуберкулезных антител и аутоиммунных процессов при туберкулезном экссудативном плеврите. //В сборнике работ Рязанского медицинского института, посвященного 900-летию Рязани: "Аллергия, иммунитет и патология внутренних органов.- Рязань, 1995.- С. 109. Соавт.: Т.А.Уклистая, Л.А.Винник, Л.М.Герович.

46. Новые подходы к верификации диагноза экссудативного плеврита туберкулезного и ракового генеза. //Учебное пособие для врачей и студентов медиков.- Астрахань, 1995.- 22 с. Соавт.: Т.А.Уклистая, А.Е.Сухарев.

47. Диагностическое значение определения противотуберкулезных антител методом иммуноферментного анализа при экссу-дативном плеврите. //Терапевтический архив.- 1996.- № 3.- С. 7173. Соавт.: Т.А.Уклистая, Л.А.ВигНпш.

48. Новые аспекты диагностики и лечения неспецифических заболеваний легких. //Труды АГМА.- Астрахань! 1996.- Том I (XXV).-С.82-98. 1 li ' ' - ■

49. Состояние здоровья населения в условиях экологического неблагополучия. //Материалы международной" конференции: Структурные преобразования тканей на этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов. Проблемы экологии в медицине.- Астрахань, 1996.- С. 219-220. Соавт.: Г.В.Юшков, В.П.Колчина, Б.Н.Левнтаи, Л.В.Заклякова, Ю.П.^ёрлянский.

50. Ассоциированные с опухолями и острофазовые белки в диагностике ракового экссудативного плеврита. //Терапевтический архив.- 1996,- № 10.- С. 22-28. Соавт.: Т.А.Уклистая, А.Е. Сухарев. '

51. Подходы к диагностике предбронхита у рабочих Астраханского газоперерабатывающего завода. //Сборник-резюме 6-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания.- Новосибирск, 1996.-публ. 2064. Соавт.: М.М.Бучина.

52. Механизмы развития дыхательных расстройств и пнев-мопатий при остром отравлении сероводородсодержащим газом. //Сборник-резюме 6-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания.- Новосибирск, 1996.- публ. 1155. Соавт.: Э.Б. Великанов.

53. Новые подходы к первичной и вторичной медикаментозной профилактике хронического бронхита (ХБ) у рабочих Астраханского газового комплекса (АГК). //Сборншс-резюме 6-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания.- Новосибирск, 1996.- публ. 1539. Соавт.: В.Н.Бучин, А.А.Резаев, М.А.Орлов.

54. Экологические аспекты формирования бронхопневмопа-тий в регионах промышленной эксплуатации залежей газа и конденсата с высоким содержанием сероводорода. //Труды АГМА.-Астрахань, 1996.- Том. III: Медико-экологические аспекты адаптации.- С. 101-111 Соавт.: М.А.Орлов, В.А.Бочановский, Э.Б.Ве-ликанов.

55. Клшшко-патофизиологические аспекты пневмопатий при отравлении природным газом с высоким содержанием сероводорода Астраханского месторождения. //Тезисы докладов 1-го Рос-

сийского Конгресса по патофизиологии: Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы (экспериментальные и клинические аспекты).- Москва, РГМУ, 1996.- С. 116118. Соавт.: Э.Б.Великанов.

56. Состояние ПОЛ и протективное действие антиоксидантов к развитию интоксикации и пневмопатий при воздействии природного газа с высоким содержанием сероводорода. //Тезисы докладов 1-го Российского Конгресса по патофизиолог ии: Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы (экспериментальные и клинические аспекты).- Москва, РГМУ, 1996,- С. 192-194. Соавт.: Э.Б.Великанов.

57. Хронический бронхит в условиях экологического неблагополучия. //Монография.-Астрахань, 1996.- 176 с.

58. Дифференциальная диагностика природы экссудативного плеврита и прогнозирование его исхода. // Учебное пособие.- Астрахань, 1996.- 66 с. Соавт.: Т.А.Уклистая, Л.А. Винник, А.Е.Сухарев.

59. Пирогеналовый тест в дифференциальной диагностике ХНЗЛ и рака легкого. //Методические рекомендации терапевту и хирургу.-Астрахань, 1996.- 26 с. Соавт.: А.Е.Сухарев, Е.А.Орлова, М.А.Орлов.

60. Физиологические подходы к использованию внутренних резервов организма человека (материалы к докладу). //1-ый Международный Конгресс по интегративной медицине.- Астрахань-Москва-Пафос, 1997.- 56 с. Соавт.: Полунин И.Н.