Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Экологическая эпидемиология - научно-практическое направление в диагностике и экспертизе эколого-зависимой патологии

□□3477614 На правах рукописи

ОЛЕЙНИКОВА Елизавета Васильевна

С

ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ -НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ И ЭКСПЕРТИЗЕ ЭКОЛОГОЗАВИСИМОЙ ПАТОЛОГИИ

14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

? СЕН 2009

Санкт-Петербург 2009

003477614

Работа выполнена во ФГУП «НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека» Федерального медико-биологического агентства России.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Зуева Людмила Павловна Нагорный Сергей Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Василенко Александр Жоржевич

доктор медицинских наук,

профессор Нечаев Виталий Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор Пелешок Степан Андреевич

Ведущая организация- ГОУВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова».

Защита состоится «27» октября 2009 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.086.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Автореферат разослан «_» сентября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Бойцов А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время нет оснований отрицать наличие экологически обусловленных болезней, происхождение которых связано с вредным воздействием среды обитания, в том числе - с недостаточностью или с избытком поступления в организм различных химических веществ, и в частности - металлов и других биологически активных элементов (Райх Э.Л., 1979; Авцин А.П., 1987; Нагорный С.В., 1987; Агаджанян H.A., 1997; Ревич Б.А., 2001; Гичев Ю.П., 1996, 1999,2000, 2002 и др.).

«Конец XX века ознаменовался различными токсическими поражениями организма человека, включая недавно легализованные диагнозы "множественной химической чувствительности", хронической усталости и другие» (Гичев Ю.П., 2000; Ревич Б.А. и др., 2004). «Дело в том, что за последние 100 лет человечество увеличило промышленное производство почти в 100 раз, а энергопотребление- почти в 1000 раз» (Гудериан Р., 1979; Давыдовский И.В., 1962; Гичев Ю.П., 2000). «При этом в столь относительно короткий промежуток времени в биосферу было внесено громадное число химических веществ, около 4 млн. из них признаны потенциально опасными для окружающей среды (ОС) (Dobberhan H.H., Horn К., 1986), а свыше 180 тысяч - обладают выраженными токсическим и мутагенным эффектами» (Waters M.D., 1988, Авцин А.П., 1987; Давыдовский И.В., 1962; Гичев Ю.П., 1996). Установлено, что вредные факторы окружающей среды могут обусловливать развитие хронической патологии всех органов и систем и в частности: иммунной системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, печени, эндокринной и ряда других систем (Гичев Ю.П., 1996, 2000). Необходимо обратить внимание на то, что установлен также «геронтогенный» эффект различных химических веществ, который проявляется в ускоренном старении сердечнососудистой системы и биологических тканей вообще, в снижении ре-генераторно-восстановительных процессов в клетках (Ламарк Ж.Б., 1955; Агаджанян H.A. и др., 1997).

В документе «Здоровье населения и окружающая среда» (методическое пособие), разработанном и утвержденном Федеральным Центром Госсанэпиднадзора в плане реализации социально-гигинического мониторинга (СГМ), четко обозначены «нерешенные вопросы», «сложности» и «недостатки» в формировании системы социально-гигиенического мониторинга. Важнейшими из перечисленных в указанном документе нерешенных проблем, с нашей точки зрения, являются следующие:

«свертывание эпидемиологических обследований и исследований в установлении причинно-следственных связей возникновения неинфекционных заболеваний»; «отсутствие единого методического подхода при изучении системы окружающей среды и здоровья населения» (ЗН); «недостаточный объем и репрезентативность контролируемых и анализируемых данных»; «неувязка методологии осуществляемого Госсанэпиднадзора с целями и задачами мониторинга объектов».

При этом, до сих пор практические врачи-эпидемиологи учреждений Роспотребнадзора занимаются регистрацией, расследованием и анализом лишь инфекционных болезней (хотя врачи и ученые еще до бактериологического периода изучали все массовые заболевания среди населения, не зависимо от причины их возникновения и развития).

До сих пор отсутствует в большинстве вузов страны программа подготовки специалистов в области экологической медицины и экологической эпидемиологии (Гичев Ю.П., 2000, Шляхтенко Л.И., 1994).

Необходимость изучения заболеваний, возникающих в связи с воздействием вредных факторов (эндемического и техногенного происхождения) среды обитания, давно назрела в России, поскольку в настоящее время 60-70% населения постоянно проживает на экологически пораженных территориях (Котляков В.М., 1994; Гичев Ю.П., 2000, 2002). В связи со сказанным существует необходимость разработки методологии (принципов, подходов, приемов, методов) диагностики экологически обусловленной патологии с целью внедрения мероприятий по оздоровлению населения и среды его обитания.

Цель исследования - обоснование самостоятельности направления экологической эпидемиологии и разработка системы и алгоритмов эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней среди населения.

Задачи исследования:

1. Разработать основные понятия экологической эпидемиологии.

2. Разработать методологию (приемы и алгоритмы) эпидемиологической диагностики и экспертизы экологически обусловленных болезней.

3. Провести анализ Международной классификации болезней 10-го пересмотра с эпидемиологических позиций с целью разработки рекомендаций по учету и регистрации экологически обусловленной патологии.

4. Выявить экологически обусловленные болезни на изучаемых территориях и определить факторы риска их возникновения и развития.

5. Определить «степень напряженности медико-экологической ситуации» на изучаемых территориях (по состоянию здоровья популяции).

6. Разработать алгоритмы эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней на территориях с первоначальным наличием и отсутствием информации и баз данных о характере и степени загрязнения среды обитания.

7. Разработать подходы и мероприятия по совершенствованию социально-гигиенического мониторинга; разработать и внедрить в медико-санитарные паспорта разделы, касающиеся алгоритмов оценки показателей состояния здоровья населения на территориях особого риска проживания - в зонах защитных мероприятий объектов хранения и уничтожения химического оружия.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно выполнялись все виды работ, касающиеся эпидемиологических исследований:

- разработка программ исследований о состоянии здоровья населения и персонала различных объектов, в том числе - особо опасных;

- сбор, обработка и анализ материала о здоровье всего населения и репрезентативных групп на изучаемых территориях в ретроспективе и динамике на глубину и на протяжении 5-7 - 10 лет;

- разработка критериев оценки степени напряженности медико-экологической ситуации по показателям состояния здоровья населения;

- оценка возможности использования потенциальных и реальных рисков в различных ситуациях (с первоначальным наличием или отсутствием данных о характере и степени загрязнения среды обитания), расчеты реальных рисков во всех проводимых исследованиях;

- научное определение понятий «лидирующей», «экологически обусловленной», «условно специфической» патологии на различных территориях и прогноз динамики ее развития;

- популяционная диагностика экологически обусловленных болезней на различных территориях;

- разработка (и последующее «ведение») медико-санитарного паспорта (МСП) зоны защитных мероприятий объектов хранения и уничтожения химического оружия (по разделу «здоровье персонала и населения ЗЗМ ОХХО и ОУХО»);

- комплексный анализ причинно-следственных связей в системе «здоровье - вредные факторы среды обитания» - совместно с гигиенистами и другими специалистами (токсикологами, клиницистами);

Научная новизна исследования. Обоснована необходимость включения в структуру современной эпидемиологической науки самостоятельного направления - экологической эпидемиологии (определены ее особенности, категории, предмет и методы)-

Проведен эпидемиологический анализ состояния регистрации экологически обусловленных болезней (ЭОБ) в современной Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-Х); разработаны предложения по совершенствованию системы регистрации ЭОБ в МКБ;

Усовершенствованы и внедрены в регионах и населенных пунктах приемы эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней, установлена последовательность приемов диагностики в различных исходных ситуациях (в начале расследования) в плане наличия или отсутствия информации (баз данных) о характере и степени загрязнения среды обитания населения.

Усовершенствован эпидемиологический блок «специального комплексного социально-гигиенического мониторинга» (СКСГМ) за динамикой состояния здоровья населения близлежащей к бывшему объекту по производству химического оружия (БОПХО) территории, а также -персонала БОПХО, с целью включения СКСГМ в «единую систему медицинского мониторинга» (ЕСММ) для «зон защитных мероприятий» объектов хранения и уничтожения химического оружия (ОХХО и ОУХО).

Теоретическая значимость исследования. Обоснована самостоятельность экологической эпидемиологии как направления в структуре науки эпидемиологии.

Определены роль и место эпидемиологической диагностики в системе комплексной эколого-гигиенической экспертизы (КЭГЭ).

Разработана методология (приемы и алгоритмы) эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней среди населения различных территорий в различных исходных ситуациях - с наличием или отсутствием информации (баз данных - БД) о характере загрязнения среды обитания.

Практическая значимость. Разработанные и усовершенствованные нами приемы и методы эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней, а также способы экспертизы «степени напряженности медико-экологической ситуации» по состоянию здоровья популяции внедрены на различных территориях страны.

Разработанные подходы по диагностике экологически обусловленной патологии позволили упорядочить работу по выявлению, сниже-

нию, предотвращению действий неблагоприятных факторов среды обитания и снижению риска заболеваемости населения.

Внедрение результатов работы. Результаты исследований используются при комплексной оценке степени напряженности медико-экологической ситуации и реального риска здоровью людей в г. Липецке, г. Новочебоксарске, на территории Ленинградской обл. и др. регионах по состоянию здоровья населения с учетом нагрузки на среду обитания вредных химических веществ техногенного происхождения.

Перечень документов, внедренных в практику.

Документы, утвержденные на федеральном уровне:

- Комплексная гигиеническая оценка «степени напряженности медико-экологической ситуации» различных территорий, обусловленной загрязнением токсикантами среды обитания населения: метод, рек., утв. Гл. гос. сан. врачом РФ 30.07.97 г., per. № 2510/5716-97-32 *;

- Комплексная санитарно-экологическая оценка населенных пунктов (территорий) в районе расположения объектов, опасных риском воздействия на людей биологически высокоактивных вредных химических веществ: метод, рек., утв. Госсанэпиднадзором МЗ РФ 30.07.97 г., per. № 2510/5718-97-32;

- Аналитическая записка Межведомственной комиссии по экологической безопасности Российской Федерации (феномен «желтые дети») (М., 1994 г.);

- Медико-санитарный (санитарно-эпидемиологический) паспорт территории ЗЗМ объекта хранения и объекта уничтожения химического оружия (МСП ЗЗМ ОХХО и ОУХО) (схема паспорта), утв. 17.11.2006 г. Гл. гос. сан. врачом ФМБА России;

- Методические рекомендации по составлению, ведению и использованию медико-санитарного паспорта зоны защитных мероприятий объектов ХХО и УХО, утв. 17.11.2006 г. Гл. гос. сан. врачом ФМБА России;

- Медико-санитарный (санитарно-эпидемиологический) паспорт территории ЗЗМ объекта хранения и объекта уничтожения химического оружия (МСП ЗЗМ ОХХО и ОУХО) (п. Леонидовка Пензенской области), утв. 17.11.2006 г. Гл. гос. сан. врачом ФМБА России;

* Методические рекомендации включены в методическое пособие раздела соц. гиг. мониторинга МЗ и Федерального ЦГСЭН «Здоровье населения и окружающая среда». - М. 2001. - С. 70-122.

- Медико-санитарный (санитарно-эпидемиологический) паспорт территории ЗЗМ объекта хранения и объекта уничтожения химического оружия (МСП ЗЗМ ОХХО и ОУХО) (г. Почеп Брянской обл.), утв. 17.11.2006 г. Гл. гос. сан. врачом ФМБА России;

- Медико-санитарный (санитарно-эпидемиологический) паспорт территории ЗЗМ объекта хранения и объекта уничтожения химического оружия (МСП ЗЗМ ОХХО и ОУХО) (п. Марадыковский Кировской области), утв. 12.12.2006 г. Гл. гос. сан. врачом ФМБА России;

- Медико-санитарный (санитарно-эпидемиологический) паспорт территории ЗЗМ объекта хранения и объекта уничтожения химического оружия (МСП ЗЗМ ОХХО и ОУХО) (г. Щучье Курганской обл.), утв. 12.12.2006 г. Гл. сан. врачом ФМБА России;

- Методические рекомендации по профилактике вредного воздействия токсикантов на работников бывшего объекта по производству химического оружия, утв. ФМБА РФ 11.06.2008 г.;

- Методические рекомендации по организации и использованию Информационно-аналитической системы специального комплексного социально-гигиенического мониторинга (ИАС СКСГМ) на уничтожаемом объекте (ФГУП «Филиал ГосНИИОХТ» в г. Новочебоксарске «Обособленный завод №4» - бывшее производство вещества УХ и снаряжения им боеприпасов), утв. ФМБА РФ 11.06.2008 г.;

- Методика по сбору, систематизации, хранению и использованию данных для формирования информационной базы специального комплексного социально-гигиенического мониторинга, утв. ФМБА РФ 11.06.2008 г.

Итоги разработок внедрены в учебный процесс на кафедрах эпидемиологии, тропической медицины, профилактической медицины и здоровья населения и на факультете повышения квалификации Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Документы, внедренные на региональном уровне:

- Комплексная гигиеническая оценка «степени напряженности медико-экологической ситуации» различных территорий, обусловленной загрязнением токсикантами среды обитания населения (МУ 2.1.9.00596, утв. Гл. гос. сан. врачом по Липецкой обл. 09.12.96 г.);

- Документ «Профилактические и оздоровительные мероприятия по оптимизации условий жизни населения, снижению и предотвращению действий неблагоприятных факторов среды обитания в г. Липецке», утв. Гл. гос. сан. врачом по Липецкой обл. (11.12.1998 г.);

- Программа апробации информационно-аналитической системы специального комплексного социально-гигиенического мониторинга (СКСГМ) изменения здоровья работающих, населения и качества среды их обитания в связи с работами по уничтожению объекта по производству химического оружия и исследование вопросов эксплуатации создаваемой системы (работа на основе НИР шифр «Медик»), утв. 10.05.06 г. Гл. врачом ЦГиЭ-29, Нач. МСЧ-29 г. Новочебоксарск.

Внедрение результатов работы в практику подтверждено актами и справками о внедрении.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Экологическая эпидемиология - самостоятельное направление науки эпидемиологии, изучающее болезни и состояния, обусловленные воздействием на человека вредных факторов среды обитания.

2. Состояние регистрации экологически обусловленной патологии в Международной классификации болезней 10-го пересмотра требует совершенствования.

3. Для эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней (в связи с их особенностями) необходимы адаптированные методы классической эпидемиологии с усовершенствованием и разработкой алгоритмов и специальных приемов диагностики и мониторинга.

Апробация работы. Диссертационная работа доложена на совместном заседании кафедры эпидемиологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова с Проблемной комиссией № 12 «Эпидемиология и профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний» (7 апреля 2009 г.).

Материалы диссертационных исследований доложены и обсуждены на 5 международных, 13- Всероссийских и 14 - региональных съездах, конференциях, симпозиумах, совещаниях и семинарах, в т.ч. на:

- Научно-практической конференции (Липецк, 20-21 апреля 1994 г.);

- 2-ом областном съезде детских врачей, акушеров-гинекологов и Женских советов Липецкой области (г. Липецк, 1994 г.);

- Всероссийской научной конференции (СПб., 23-24 ноября 1994 г.);

- Научно-практической конференции (СПб., 25-27 мая 1994 г.);

-Региональной научно-практической конференции (СПб., 1995);

- 1-й Всероссийской конференции токсикологов «Токсиколого-гигиенические подходы к регламентированию нагрузки ксенобиотиков на среду обитания людей в городах и регионах» (СПб., 1995 г.);

- Международной конференции «Воздух - 95» (СПб., 7-9 июня 1995 г.);

-Научно-технической конференции (СПб., 4-6 июля 1995 г.);

-Научно-практической конференции (Липецк, 25-26 апреля 1996 г.);

-Научно-практической конференции (СПб., 1996 г.);

- Всероссийской конференции токсикологов (СПб., 24-25 сентября 1996 г.);

- 3-й Всероссийской научно-практической конференции (Калуга, 14-16 мая 1996 г.);

- 8-ом Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей Москва, 1996 г.);

- Научной конференции Северо-западного и других регионов Российской Федерации (СПб., 1997 г.);

- 3-й Международной конференции «Экология и развитие Северо-запада России» (СПб., 5-9 июля 1998 г.).

- Всероссийской научной конференции «Экология, здоровье человека», посвященной 70-летию военного полигона (Шиханы, 1998 г.);

-II Всероссийском семинаре-конференции (СПб., 1998 г.);

- Конференции, посвященной 50-летию Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве Российской Федерации (Москва, 1998 г.);

- научно-технической конференции «Диагностика, информатика, метрология, экология, безопасность — 98» (СПб., 1998 г.);

- Конференции, посвященной 100-летию кафедры общей гигиены с экологией СПб ГМУ им. И.П. Павлова (14-16 ноября 2001 г.);

-IX Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2001 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию Государственной санитарно-эпидемиологической службы России РАМН (Москва, 2002 г.);

- Пленуме Межведомственного научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды Российской Федерации (20-21 декабря 2001 г.);

- XXXV научной конференции СПбМАПО «Хлопинские чтения» (СПб., октябрь 2002 г.);

- Научно-практической конференции, посвященной 40-летию НИИГПЭЧ (СПб., 2002 г.);

- Конференции в рамках «Неделя окружающей среды в Санкт-Петербурге» (СПб., 23 сентября 2002 г.);

- Международном экологическом форуме (29 июня - 2 июля, 2003 г.);

- Международном симпозиуме «Медицинские и биологические проблемы, связанные с уничтожением химического оружия» (Волгоград, 26-28 августа 2003 г.);

- Пленуме научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и МЗ РФ (Москва, 17-19 декабря 2003 г.);

- Международной конференции, посвященной 60-летию РАМН и 125-летию со дня рождения A.A. Сысина (Москва, 2004 г.);

- Конференции, посвященной 75-летию НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина (Москва, 2006 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 45-летию НИИ ГПЭЧ ФМБА России (СПб., 2007 г.);

- X Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2007 г.);

- Расширенном заседании биомедицинской секции Дома Ученых РАН (СПб., 25.02.2009 г.).

Диссертационная работа апробирована на заседании Ученого совета НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека ФМБА России (9 апреля 2009 г.).

Публикации. Основные положения диссертации отражены в 74 научных статьях и других работах, опубликованных в центральных научных журналах, материалах съездов, симпозиумов, всероссийских и международных конференций, в том числе 18 - в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Кроме того, результаты исследований отражены:

- в монографии «Основы системного анализа в эколого-гигиенических исследованиях» (под ред. В.Г. Маймулова, C.B. Нагорного, A.B. Шаброва; глава 1, а также разделы: 1.2, 1.3, 1.4. в главах 2, 3, 4) (СПб., 2000 г.);

- в учебнике «Эпидемиология» (под ред. Л.П. Зуевой и Р.Х. Яфа-ева; глава 32 «Эпидемиология экологически обусловленных заболеваний») (СПб., 2005, 745 е.).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 382 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка цитируемой литературы. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 508 источников литературы, в том числе 400 отечественных и 108 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований

Материалы. В диссертацию включены результаты собственных исследований, выполненных автором в комплексных НИР (в отделе общей гигиены и экологии человека НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека Федерального медико-биологического агентства России) на протяжении 15 лет по одиннадцати темам НИР, зарегистрированным под шифрами: «Алтай», «Новочебоксарск», «Медик», «Липецк», «Красный Бор (Ситуация»), «Паспорт ЗЗМ», «Пусковой период», «Фон», «Гимназия», «Мониторинг».

Методы:

- эпидемиологические: описательные (наблюдение - мониторинг, обследование, расследование), аналитические, экспериментальные;

- статистические (методы вариационной статистики, корреляционного и регрессионного анализа с помощью пакета прикладных программ SAS в среде операционной системы VAX/VMS, программ для статистического анализа «STATISTICA» и «Excel»);

- использование результатов клинико-лабораторных и экспериментальных исследований.

Объем исследований:

- материалы официальной медицинской статистики: отчетные и учетные статистические формы (ф.12, ф.31, 32 и др.) на все возрастные группы населения девяти регионов и населенных пунктов, а также статистические талоны, медицинские карточки на выборочные группы лиц по выше перечисленным темам на обследованных территориях за 7-10 лет в объеме сотен единиц, на которых представлен учет заболеваемости сотен тысяч контингентов населения обследованных территорий;

- данные о заболеваемости всего населения девяти регионов и населенных пунктов ( в количестве милионнов едениц) проанализированы с помощью методов эпидемиологического анализа;

Результаты исследований

Настоящее исследование было посвящено разработке «экологической эпидемиологии», как актуального самостоятельного направления науки эпидемиологии. Вопрос о предмете эпидемиологии является спорным. Предметом эпидемиологии является «эпидемический процесс» (Беляков В.Д., 1964, 1976, 1995; Иванников Ю.Г., Огарков П.И., 2005 и др.), либо - своеобразный «эпидемический процесс» (Шляхтенко Л.И., 1994), либо - «нозологический процесс» (по предложению Ю.Г. Иванникова, 2008); в новейшем учебнике по эпидемиологии (СПб., 2005) предметом эпидемиологии является - «процесс возникновения и распространения любых патологических состояний среди людей» (Зуева Л.П., Яфаев Р.Х., 2005).

Предметом изучения экологической эпидемиологии являются экологически обусловленные болезни и патологические состояния, обусловленные воздействием на человека вредных факторов среды его обитания (в том числе - природного и техногенного происхождения).

Если принять положение о том, что предметом исследования науки эпидемиологии являются массовые заболевания среди населения (Баше-нинВ.А., 1936, 1958;. Васильев К.Г., Голяченко А.М., 1983; Шляхтенко Л.И., 1994; Зуева Л.П., Яфаев Р.Х., 2005, Власов В.В., 2008; Огарков П.И., Иванников Ю.Г., 2008 и др.), а предметом экологической эпидемиологии являются массовые экологически обусловленные болезни среди населения, то можно утверждать, что «экологическая эпидемиология» по предмету исследований является частью науки эпидемиологии, а не «самостоятельной наукой», и не «методологией» гигиены» или «экологии», или «общественного здравоохранения», как формулируют ее ряд авторов (Ревич Б.А. и др., 2004; Привалова Л.И. и др., 2003).

Термин «экологическая эпидемиология» сформировался в последние два десятилетия на Западе, вначале - как ветвь эпидемиологии неинфекционных заболеваний, затем - как особое научное направление, посвященное изучению, анализу и доказательству зависимости здоровья населения от состояния окружающей среды под названием «environmental epidemiologi». При этом на Западе было создано Международное научное общество по экологической эпидемиологии - ISEE - International Societi of Environmental Epidemiologi», которое «уже на протяжении 15 лет», обособленно от эпидемиологии, организует ежегодные конференции, публикует научные работы по экологической эпидемиологии, проводит учебные курсы и семинары» (Привалова Л.И. и др., 2003).

Кроме того, в англоязычной литературе существует термин «есо-epidemiologi», отличный от термина «environmental epidemiologi».

«По мнению ряда ученых Запада (Süsser and Bressnahan, 2001), первоначально обозначавших экоэпидемиологию, как "эпидемиологию факторов риска", в развитии эпидемиологической науки наступает эра экоэпидемиологии, приходящей на смену эре эпидемиологии факторов риска» ( цит. по Приваловой Л.И. и др., 2003). При этом подчеркивается, что для экоэпидемиологии характерен наиболее широкий системный подход» (Weed, 2001, цит. по Приваловой Л.И и др., 2003). В России, по мнению ряда ведущих гигиенистов (Привалова Л.И., Кацнель-сон Б.А. и др., 2003), «принципы и методы эпидемиологического анализа связей «среда - здоровье» включены в методические основы гигиенической науки»; по мнению выше упомянутых гигиенистов «обозначение этого комплекса принципов и методов рабочим термином «экологическая эпидемиология», соответствующим англоязычному термину «environmental epidemiologi», является вполне оправданным, и он уже прочно вошел в язык отечественных гигиенистов».

Однако следует напомнить, что любая наука имеет свой предмет и методы исследования и определяется именно объектом и предметом исследования, но, отнюдь, не используемыми методами (Баше-нинВ.А., 1956; Беляков В.Д., 1964, 1976, 1995; Зуева Л.П., Яфа-ев Р.Х., 2005; Иванников Ю.Г., Огарков П.И., 2005, 2008). Как было сказано выше, доказательством того, что «экологическая эпидемиология»- это одно из направлений науки эпидемиологии, является общность у них объекта, предмета и методов исследования. В связи с особенностями предмета экологической эпидемиологии (экологически обусловленные болезни и состояния) для выявления причин возникновения и развития таких патологических состояний нами адаптированы приемы классической эпидемиологии.

С целью разработки системы последовательности приемов попу-ляционной диагностики ЭОБ нами даны определения понятий экологически обусловленной патологии («лидирующая», «экологически обусловленная, «условно специфическая») (Нагорный С.В., Олейникова Е.В. и др.,2000, 2001, и др.). При этом «лидирующие» болезни и состояния устанавливаются среди населения на конкретных территориях при первичном анализе данных о заболеваемости и распространенности болезней (за 5-10-летний период) при их сопоставлении с аналогичными показателями на «контрольных» территориях. «Экологически обусловленные» болезни (как и «условно специфические»)

выявляются на последующих этапах исследований после обнаружения в среде обитания приоритетных «экотоксикантов» и проведения анализа причинно-следственных связей в системе «среда - здоровье».

Понятием «лидирующая патология» мы предлагаем обозначать болезни различных классов МКБ-Х, показатели которых на изучаемой территории стабильно (на протяжении ряда лет) достоверно превышают фоновые или показатели сравниваемых территорий, но причина их роста (или высокого уровня) до определенного времени не установлена. В составе «лидирующей» патологии могут оказаться как «экологически обусловленные» заболевания, установленные позднее в результате анализа причинно-следственных связей, так и - болезни, обусловленные другими факторами.

«Экологически обусловленная» (или экологичски-зависимая) патология - это болезни и патологические состояния, развившиеся среди населения конкретной территории под воздействием на людей вредных факторов среды обитания и проявляющиеся в виде «неспецифической» и «специфической» патологии (Маймулов В.Г., Нагорный C.B., Шабров A.B., 2000; Олейникова Е.В., 2005). В более уточненном варианте можно дать следующее определение: экологически обусловленная патология - это предболезни и болезни любого органа и системы организма, обусловленные прямым или косвенным влиянием вредных факторов среды обитания и проявляющиеся либо в виде «специфических» откликов на вредное воздействие ОС, либо в виде различных нозологических форм заболеваний, учитываемых во всех классах Международной классификации болезней 10-го пересмотра.

«Специфическим экологически обусловленным» заболеванием» мы обозначаем заболевание, связанное с воздействием конкретного вредного фактора среды обитания и проявляющееся характерными для действия этого причинного фактора симптомами и синдромами (Нагорный C.B., Олейникова Е.В. и др., 1996, 2000).

В процессе проведения эпидемиологических исследований на изучаемых территориях нами использовались последовательные приемы выделения выше перечисленных видов патологии. А именно, после уточнения причинных факторов развития той или иной патологии из перечня установленных «лидирующих» болезней выделялись «экологически обусловленные» (или «экологически зависимые») болезни. В случае наличия в среде обитания известных вредных (преимущественно, химических) факторов (и в том числе - особо опасных

токсических веществ) выделяется «специфическая экологически обусловленная» патология, а в случае не полной причинной доказанности (на момент исследования) действия на людей конкретного вредного фактора - «условно специфическая» (Нагорный C.B., Олейникова Е.В. и др., 1994, 1995,2000).

Нам представляется возможным использовать указанные подходы при анализе заболеваний, обусловленных действием вредных химических веществ на персонал «предприятий» и население близлежащих к опасным объектам территорий. Перечень болезней и патологических состояний, характерных для острого или хронического отравления при воздействии на человека соответствующих вредных химических веществ, используется нами для обнаружения возможного развития «условно специфической» патологии у персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия и населения, проживающего в «зонах защитных мероприятий» указанных объектов, при мониторинге за состоянием здоровья и «ведении» медико-санитарных паспортов на территориях возможного риска.

По результатам проведенных нами исследований на территориях с различной техногенной нагрузкой установлены и описаны экологически обусловленные болезни, в том числе - новое экологически зависимое заболевание - патологическая конъюгационная желтуха новорожденных (ПЮКН) (первоначальное название - ЖНГ - желтухи неясного генеза) (табл. 1 ).

В процессе проведения исследований на различных техногенно загрязненных территориях нами ( Нагорный C.B., Олейникова Е.В. и др., 1996,2000) ( первоначально - на примере Липецка) были выявлены следующие сочетания, находящиеся в причинно-следственной связи в системе «экологически обусловленные болезни - вредные факторы среды обитания»:

- врожденные аномалии: - формальдегид, бенз(а)пирен, свинец, мышьяк, биологически идентифицированное действие примесей питьевой воды, оказывающие эмбрио-, гено- и цитотоксическое и тератогенное действие, а также - дефицит цинка;

- болезни органов дыхания: - формальдегид, фенол, пыль, диоксид азота, свинец*, бенз(а)пирен;

- новообразования: - бенз(а)пирен, формальдегид и другие.

Свинец за счет снижения иммунитета, о чем свидетельствует работа A.B. Скального, A.B. Есенина (1996).

Сотрудниками НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека (ГПЭЧ) под научным руководством С.В.Нагорного** были изучены причины развития патологических желтух у новорожденных Алтайского Края. Вопрос стал актуальным в Алтайском крае в 1989 г. в связи с ростом этой патологии в двух районах Края - Локтевском и Тальменском, расположенных на расстоянии 500 км друг от друга. Причем интенсивный рост заболеваемости новорожденных в Локтевском районе был отмечен в мае 1989 г., а в Тальменском - с августа того же года. Заболеваемость новорожденных ЖНГ в 1990 г. была зарегистрирована- уже в 4-х районах, где превышение показателя заболеваемости новорожденных было 9-кратным в сравнении с Алтайским краем в целом и почти 28-кратным в сравнении с показателями «благополучных» районов. Аналогичная динамика сохранялась до 1994 г.

Все материалы, связанные с эпиданализом указанной проблемы, нами были проанализированы ретроспективно. При этом проведен заключительный эпидемиологический анализ указанных материалов и разработано рабочее «определение случая» новой экологически обусловленной болезни, что очень важно для эпидемиологов при исследовании в будущем подобных ситуаций (Олейникова Е.В. 2000, 2005).

Для выявления и диагностики «патологической коньюгационной желтухи новорожденных» установлены следующие критерии, : 1) наличие желтухи лица и шеи у новорожденного в первые 2 дня жизни с прогрессированием на 3^-е сутки (до уровня пупка), 2) наличие непрямого билирубина (гипербилирубинемии) в сыворотке крови с показателями 250-400 мкмоль/л, а также наличие хотя бы одного из ниже перечисленных показателей в крови: анемии и ретикулоцитоза (Нагорный C.B. Астафьев О.М. Бродская A.B. и др., 1993; Олейникова Е.В. и др.,2000.). Проведен анализ многочисленных предполагаемых причинных факторов развившейся патологии ( Нагорный C.B., Тид-ген В.П., и др. 1993; Олейникова Е.В.,2000). Наиболее вероятным из них оказалось употребление беременными женщинами продуктов питания (муки и крупы), загрязненных мико -токсинами в связи с «неправильным» их хранением

** Совместно с сотрудниками других учреждений, работавшими по указанной проблеме.

Выявление среди населения массовых заболеваний, обусловленных воздействием на людей общих причинных вредных факторов среды обитания, диктует необходимость их экспертизы и регистрации на уровне Международной классификации болезней с целью защиты прав человека на жизнь в безопасных условиях (на основании Федерального Закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» № 52-ФЗ от 30 марта 1999 г.).

Нами была проведена с эпидемиологических позиций оценка международной классификации болезней 10-го пересмотра и состояние регистрации в МКБ-Х экологически обусловленных болезней. Обращает на себя внимание возможность регистрации в МКБ-Х преимущественно острых отравлений людей химическими веществами и недостаточность учета хронических химических болезней. По нашему мнению, назрела необходимость обязательной регистрации заболеваний, обусловленных воздействием вредных (и в основном - химических) факторов среды обитания, и в первую очередь таких экологически обусловленных болезней, как Кашина-Бека, Кешана, Минамата, Итаи-итаи, а также - других состояний, вызванных избытком конкретных токсичных элементов. Следует выделить, по нашему мнению, особую рубрику в каждом классе МКБ для регистрации заболеваний, обусловленных поступлением в организм вредных химических соединений (в том числе органических) техногенного происхождения. При этом необходимо выделение и регистрация острых заболеваний «специфического» характера и, так называемых, хронических болезней (и их обострений) различных органов и систем, доказано связанных с воздействием на организм людей вредных факторов среды обитания (Олейникова Е.В., Зуева Л.П., Нагорный С.В.). Необходимо также отнести в рубрикацию «экологически обусловленных» болезни, вызванные недостаточностью поступления в организм необходимых (эссенциальных) микроэлементов (так называемые, гипоси-дерозы, акобальтозы, гипофторозы, гипоселенозы и др., а также их избытком - гиперкальцинозы, гиперфторозы и т.д.).

Для эпидемиологической диагностики экологически обусловленной патологии необходимы специальные приемы и алгоритмы.

В диссертации представлены особенности и этапы эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней, а также -алгоритм последовательности проведения работ по выявлению экологической патологии среди населения и установлению причинных

факторов ее обусловивших (с оценкой роли специалистов различного профиля на этапах исследований, т.е. при проведении: - «предварительной эпидемиологической диагностики», «гигиенической экспертизы» и в заключение - «интегральной эпидемиолого-гигиенической диагностики» (Нагорный C.B., Олейникова Е.В. и др.2000)

Кроме того, показана роль и место «предварительной эпидемиологической диагностики» в системе комплексной эколого-гигиенической экспертизы (КЭГЭ) и комплексного эколого-гигиенического мониторинга (КЭГМ) (рис. 1) (Нагорный C.B., Олейникова Е.В. и др.2000)..

На этапе предварительной эпидемиологической диагностики исследователи получают ответ на основной вопрос - является ли рассматриваемое заболевание предположительно экологически обусловленным, зависящим от конкретных факторов среды обитания, и каковы масштабы его распространения.

К задачам указанного периода относятся:

- определение клинической картины у наиболее пострадавших больных, имеющих наиболее яркие проявления заболевания, т.е. -установление «типичного набора» клинической симптоматики манифестирующих заболеваний;

-установление клинической картины заболеваний у менее пострадавших пациентов (картина легких и стертых форм);

- осуществление предварительной дифференциальной диагностики с известными, близкими по клинической картине заболеваниями, для чего составляется перечень диагнозов, которые ошибочно могут быть поставлены, в случае обращения пациентов с легкой формой заболевания, рассматриваемого как «экологически обусловленное»;

Рис. 1. Структура комплексной эколого-гигиенической экспертизы (КЭГЭ) ситуации на обследуемых территориях

(в регионах, населенных пунктах)

- проведение предварительных лабораторных и инструментальных обследований пострадавших, в том числе постановки аллергических проб и биоиндикации исследуемых вредных химических веществ или их метаболитов;

- разработка «стандартного определения случая» с целью его использования в дальнейшем для активного выявления больных методом сплошной диспансеризации или анкетирования.

Научные исследования, начиная со сбора данных по оценке степени медико-экологической напряженности среды обитания той или иной территории (региона, населенного пункта), проводятся (как для ускорения достижения цели, так и для независимости и достоверности получения результатов) параллельно во всех возможных направлениях. А именно, с одной стороны, исследования проводятся от анализа состояния здоровья к вредному (ым) фактору(ам), с другой - от вредных факторов к здоровью популяции и ее отдельных групп с использованием методов биотестирования субстратов человека и моделирования натурных условий в эксперименте на животных и биоиндикации токсикантов в биосредах человека и животных (Нагорный C.B., Олейникова Е.В.,Тидген В.П.,Цибульская Е.А. и др., 1997, 2000, 2002). Сбор данных, как правило, осуществляется группой исследователей - гигиенистов, эпидемиологов, клиницистов, токсикологов. С этой целью нами разработан алгоритм последовательности приемов диагностики и экспертизы экологически обусловленной патологии с разработкой направлений «предварительной популяционной диагностики» экологически обусловленных болезней, «гигиенической экспертизы» и завершающей «комплексной интегральной эпидемиологической и эколого-гигиенической экспертизы» всех установленных «баз данных» (Нагорный C.B., Олейникова Е.В. и др. 2002,2005).

Проведенные нами исследования на различных территориях страны при различных исходных ситуациях (при наличии или отсутствии информации о загрязнении среды обитания, т.е. при первично известных или неизвестных вредных факторах) позволили разработать специальный алгоритм проведения эпидемиологической диагностики экологически обусловленных заболеваний (Нагорный C.B., Олейникова и др. 1997, 2000). Прежде всего, в указанных ситуациях различна «формула поиска» причинного фактора. Так, в ситуациях с наличием информации о вредных факторах среды обитания (территория -Красный Бор Ленинградской области) «формула поиска» звучит таким образом: «от известных вредных факторов - к состоянию здоро-

вья популяции» (т.е. к поиску возможной, патогенетически - обусловленной патологии). В ситуациях с «отсутствием информации о вредных факторах», т.е. о характере и степени загрязнения среды обитания (территории: Новочебоксарск, Тихвин Ленинградской области и др.), «формула поиска» причинного фактора иная: «от состояния здоровья популяции - к вредным факторам», т.е. по характеру «лидирующей» патологии среди взрослых и детей осуществляется поиск предположительно возможных вредных факторов.

Кроме того, в указанных ситуациях различен и, так называемый, сетевой график, т.е. последовательность приемов диагностики ЭОБ.

В ситуациях с «известными вредными факторами» в среде обитания первичными мероприятиями являются: картографирование вредных факторов по изучаемой территории, т.е. качественное и количественное «зонирование» нагрузки вредными факторами на среду обитания, а также - ретроспективный (не менее чем за 10 лет) анализ заболеваемости населения (всех возрастных групп) по классам болезней на изучаемой территории в целом и по «микротерриториям» с различной нагрузкой на них вредных факторов.

В ситуациях «с первичным отсутствием информации о вредных факторах среды обитания» сбор данных и анализ начинается с эпидемиологического оперативного и ретроспективного расследования состояния здоровья населения изучаемой территории по всем классам болезней (в целом по населенному пункту и по врачебным участкам) в сопоставлении с теми же показателями на контрольных территориях (близлежащих районах и областях), с целью определения «лидирующей» патологии и в соответствии с ней - предположительно возможных вредных факторов.

С целью поиска причинных факторов в развитии возможных экологически обусловленных изменений в состоянии здоровья популяции (или отдельных контингентов, в основном, - групп риска) нами предложен способ формирования «внутренних контролей», прежде всего, в ситуациях с «первоначально неизвестными вредными факторами», а также в случаях отсутствия возможностей выбора адекватных территорий в качестве внешнего контроля. С этой целью первоначально изучается заболеваемость (и распространенность болезней) в населенном пункте в целом (как среди детей, так и взрослых), а далее - на территориях, обслуживаемых различными поликлиническими учреждениями (распределение групп наблюдения по территориальному принципу). В результате анализа выделяются территории

(поликлиники) со стабильно (на протяжении 5-10 и более лет) максимальной (Мах-1) и стабильно минимальной (Мин-1) заболеваемостью (1-й уровень внутреннего контроля). На этом этапе проводится поиск вредных факторов на территории «Мах-1». Далее, в поликлиниках с максимальной заболеваемостью населения (Мах-1) проводится анализ показателей заболеваемости по классам болезней в разрезе врачебных участков (по улицам обслуживания населения) с выделением участка (улиц и домов) также с максимальными показателями заболеваемости и распространенности (Мах-2), а в поликлинике с наименьшей заболеваемостью (Мин-1)- участок с минимальными показателями заболеваемости и распространенности (Мин-2), т.е. формируется 2-ой уровень «внутренних контролей».

На этом этапе также изучаются все факторы и условия, могущие оказаться причинными факторами высокой заболеваемости населения на территории «Мах-2» (при сопоставлении ее с внутренними контролями 1-го и 2-го уровней). С целью обнаружения возможной экологически обусловленной патологии на территориях с высокими уровнями заболеваемости населения необходимо изучить и сопоставить структуру регистрируемых заболеваний по поликлиникам с контрастной заболеваемостью («Мах-1» и «Мин-1»), а также - на участках с максимальной и минимальной заболеваемостью и распространенностью (Мах-2 и Мин-2). При этом, в первую очередь следует провести анализ структуры патологии, регистрируемой на протяжении ряда лет, в «диспансерных» группах, а также среди лиц часто и длительно болеющих, что представляет 3-й уровень внутренних контролей.

По перечню диагнозов «лидирующей» патологии на максимально «пораженных» территориях можно выдвинуть предположение о характере действующих в среде обитания вредных факторов и направить усилия исследователей-гигиенистов на их поиск в нужном направлении.

Последующие приемы анализа примерно аналогичны и преследуют одни цели - установление причинно-следственных связей в системе «среда-здоровье» с целью диагностики «экологически обусловленной» патологии.

На обследованных территориях нами были выявлены следующие экологически обусловленные болезни и факторы риска (таблица 1).

Таблица 1

Экологически обусловленные болезни, выявленные на обследованных нами территориях

Территория Выявленные экологически обусловленные болезни Факторы риска

Алтайский край Патологическая коньюгационная желтуха новорожденных, патологическое поражение нервной системы, патология беременности, родов Микотоксины (Т-2), тяжелые металлы

Липецк Новообразования, болезни органов дыхания, эндокринной системы, кожи и подкожной клетчатки, нервной системы, мочеполовой, врожденные аномалии; болезни крови Формальдегид, бенз(а)пирен. Избыток: свинца, кадмия, бериллия, мышьяка. Дефицит цинка

Тихвин Лен. обл. Новообразования; болезни органов пищеварения, опорно-двигательного аппарата, тиреотоксикоз, анемия, болезни кожи, центральной нервной системы, снижение иммунитета Дефицит: селена, фтора, йода, кобальта, меди, цинка, хрома. Избыток: железа, марганца

Красный Бор Болезни крови (анемии), болезни органов дыхания, болезни эндокринной системы, расстройства питания и иммунитета, болезни органов пищеварения (в т.ч. печени), болезни нервной системы, болезни кожи и подкожной клетчатки, врожденные аномалии Присутствие в среде обитания и избыток: бензола, толуола, ксилола, фенола, формальдегида, бенз(а)пи-рена, диоксида азота, мышьяка, этилацетата, никеля, ванадия, ацетона, метилэтилкетона, марганца, кадмия, хрома, меди, олова, свинца. Дефицит селена и цинка

В процессе проведения исследований нами (Олейникова Е.В., Нагорный C.B., 1997) разработана и внедрена на федеральном уровне методика оценки «степени напряженности медико-экологической ситуации» (МЭС) по показателям, характеризующим состояние здоровья населения (Методические рекомендации: «Комплексная гигиеническая оценка степени напряженности медико-экологической ситуации различных территорий, обусловленной загрязнением токсикантами среды обитания населения» №2510/5716-97-32 от 30.07.97). В

соответствии с этим нами предложены следующие 4 группы показателей (основные группы и дополнительные) с их значениями по пяти различным уровням (градациям) напряженности ситуации. К основным показателям отнесены: - медико-демографические (смертность, средняя продолжительность жизни), медико-статистические (заболеваемость и распространенность болезней), медико-генетические и иммунологические (частота врожденных пороков развития, отклонение в физическом развитии и др.). К дополнительным показателям отнесены данные о содержании в биосубстратах человека (в крови, моче, слюне, волосах, ногтях, зубах, плаценте, женском молоке) тяжелых металлов и искомых экотоксикантов, обнаруженных в среде обитания населения.

Показатели изменений здоровья подвержены колебаниям, обусловленным как объективными для страны и региона, так и «субъективными» для исследуемой территории процессами, в связи с чем, следует учитывать лишь четкую стабильную динамику или тенденцию к увеличению (росту) тех или иных показателей не менее, чем за 5-летний период наблюдения.

В предлагаемой системе анализа (Методические рекомендации №2510/5716-97-32) необходимо анализировать изменения в состоянии здоровья популяции, в первую очередь, по официальным данным статистических форм, принятых в практике здравоохранения*, а также - по результатам выборочных клинико-лабораторных исследований групп населения, наиболее пораженных и наиболее чувствительных ( детей и беременных женщин) к действию «токсикантов» и других факторов риска (физических, биологических). Оценка напряженности медико-экологической ситуации по критериям изменения

* ф. 12 — Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения.

ф. 31 — Отчет о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам, ф. 32 - Отчет о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам.

ф. 7 — Отчет о больных злокачественными новообразованиями, ф. 35 - Отчет о заболеваниях злокачественными новообразованиями, ф. 8 - Отчет станций скорой и неотложной помощи, ф. 85-и - Отчет о "движении" инфекционных заболеваний, ф. 43 — Отчет о профессиональных отравлениях и профессиональных заболеваниях.

ф. 16 — Отчет о временной нетрудоспособности.

здоровья населения проводится по одному или нескольким основным и дополнительным показателям, отражающим более высокую степень неблагополучия.

При этом следует подчеркнуть, что определение степени напряженности медико-экологической ситуации по показателям здоровья на первоначальном этапе - до проведения анализа причинно-следственных связей, оценивается как потенциально значимый уровень. Окончательное заключение об экологической обусловленности тех или иных изменений в состоянии здоровья популяции, (а, следовательно, и об уровне напряженности медико-экологической ситуации) формулируется при доказанности причинно-следственных связей в системе «человек - среда обитания», в особенности - при установлении этиопатогенетических связей между выявленными патологическими состояниями и клинической картиной, развивающейся при действии конкретных экотоксикантов (с учетом идентичности изме нений в организме людей и в исследуемых моделях) (Нагорный C.B. Олейникова Е.В. и др.,2000).

При этом нами активно внедрены в проведение экспертизы территорий методы анализа причинно-следственных связей в системе «здоровье- среда обитания» в очагах химического загрязнения территорий. Концепция и метод разрабатывались в ходе региональных эпидемиологических и санитарно-экологических исследований по комплексной оценке напряженности медико-экологической ситуации в Ленинградской, Липецкой областях и др. территориях ( Олейникова Е.В., Нагорный C.B. и др., 1995, 1998).

Сущность медико-экологической оценки изменений здоровья населения (в связи с действием вредных факторов среды обитания) заключается в экспертном исследовании и анализе динамики отклонений уровней от среднего - «фонового», «регионального» или «контрольного», как отдельных показателей (характеризующих состояние здоровья популяции или отдельных социальных групп), так и общих медико-демографических характеристик.

Медико-экологическую ситуацию в любом регионе (или населенном пункте), по нашему мнению, следует оценивать по одной из 5-ти категорий: 1 - удовлетворительная; 2 - относительно напряженная; 3 - существенно напряженная; 4- критическая (или чрезвычайная экологическая) 5 - катастрофическая или ситуация экологического бедствия (Нагорный C.B., Олейникова Е.В. и др., 1997).

«Удовлетворительная» категория определяет полную и неограниченную пригодность среды обитания, ее экологическую безопасность и безвредность для здоровья населения; соответственно при этом не наблюдается экологически обусловленных изменений показателей здоровья по сравнению с «фоновым» для данной территории («контрольным» или «региональным») уровнем.

«Относительно напряженная» ситуация свидетельствует о некоторой (наименьшей, но регистрируемой) степени опасности для населения оцениваемых вредных факторов среды обитания. При этом могут развиваться начальные изменения в состоянии здоровья (преимущественно в виде роста числа функциональных нарушений и предпа-тологии) у наиболее восприимчивой части населения (новорожденных, детей раннего возраста, беременных женщин и др. групп).

«Существенно напряженная» ситуация характеризуется значительными уровнями загрязнения среды обитания, ростом заболеваемости у наиболее восприимчивой части населения, а также достоверным ростом предположительно экологически-зависимых болезней среди детей и взрослых, некоторым увеличением детской и суммарной заболеваемости.

«Критическая» медико-экологическая ситуация соответствует «высокой» степени загрязнения среды обитания, представляющей безусловную опасность использования населением тех или иных объектов среды обитания. Она характеризуется повышением уровней заболеваемости по ряду нозологических форм и классов болезней с возможной регистрацией экологически обусловленной патологии в различных возрастных группах населении.

«Катастрофическая» медико-экологическая ситуация характеризуется еще большими (в сравнении с «критической» ситуацией) количественными показателями загрязнения среды обитания и экологически обусловленными изменениями состояния здоровья населения. Ввиду значительной социальной значимости такого рода оценок, «катастрофическая» медико-экологическая ситуация первоначально (до проведения анализа причинно-следственных связей) обозначается понятием «условно». Определение «катастрофическая» (без добавления слова - «условно») может быть дано только в случае доказанной причинно-следственной связи между установленными вредными факторами среды обитания и изменениями здоровья населения (в натурных или моделируемых условиях).

Представляем анализ оценки напряженности медико-экологической ситуации по состоянию здоровья населения г. Липецка (табл. 2).

Таблица 2

Оценка степени напряженности медико-экологической ситуации по показателям заболеваемости и распространенности болезней среди населения «условно загрязненных» районов г. Липецка в сравнении со средневзвешенными (по городу) за периоды 1991-1995 гг., 1992-1996 гг. (в соответствии с Методическими рекомендациями № 2510/5716-97-32)

Показатели заболеваемости и распространенности болезней по районам города Медико-экологическая ситуация (категория, ранг)

Удовлетворительная (Г" ранг) Относительно напряженная (2~й ранг) Существенно напряженная (3"й ранг) Критическая (4 й ранг) Катастрофическая (условно) (5*й ранг)

I 2 3 4 5 6

2. Основные показатели изменений здоровья населения (в величинах относительных рисков)

Условно «загрязненный» район

2.2. Отдельные классы и нозологические формы экологически обусловленных болезней Дети: Болезни нервной системы и органов чувств 1.3/* 1.4/1.6*

Болезни периферической нервной системы 3.6/43

Болезни системы кровообращения 2.2/1.7

Болезни органов дыхания 1.2/

Пневмонии 2.2/1.9

Бронхит хронический 1.8/1.4 2.1/

Бронхиальная астма 1.5/2.1

Болезни эндокринной системы 1.6/1.8

Сахарный диабет /1.3

Болезни крови 1.8/1.8

Продолжение таблицы 2

1 2 3 4 5 6

Болезни костно-мышечной системы /1.4

Новообразования 1.7/1.8

Болезни кожи 1.5/1.3 2.1/

Детский церебральный паралич /2.7

Желчекаменная болезнь 5.2/5.6

Взрослые: Новообразования 1.5/ 1.8/1.8 /1.6

Болезни органов дыхания 2.6/2.8

Бронхит хронический /2.3 2.7/3.0

Пневмонии 1.7/1.4 1.5/1.5

Болезни кожи 1.6/1.9

Болезни крови 5.7/7.4

Болезни эндокринной системы 1.8/ 1.9/2.4

Тиреотоксикоз 1.4/2.5 1.5/2.5

Сахарный диабет 1.7/3.5 /3.4

Психические расстройства 2.6/3.1 /3.4

Болезни периферической нервной системы 1.6/1.5

Болезни нервной системы и органов чувств 1.9/2.6 2.0/2.6

Болезни органов пищеварения 2.5/2.9 2.3/3.0

Гастрит хронический 1.5/ 1.6/1.9

Болезни костно-мышечной системы 2.1/3.2 2.3/2.6

Болезни мочеполовой системы 4.0/4.0 3.8/4.1

Продолжение таблицы 2

1 2 3 4 5 6

2.3. Медико-генетические нарушения. Отклонения в физической развитии Дети: до 3 лет 2.6/

5-6 лет 1.8/

7-8 лет 1.7

11-12 лет 1.5

15 лет 2.3/

16-17 лет 1.6/1.8

Врожденные аномалии 1.7/1.8 1.8/2.7

Взрослые: Врожденные аномалии 1.6/3.0

Болезни в период беременности анемии 1.9/

венозные нарушения 1.4/ 2.4/

щитовидная железа 2.0/

Условно «чистый» район 2.2. Отдельные классы и нозологические формы экологически обусловленных болезней. Дети: Болезни нервной системы и органов чувств 1.1/1.3

Болезни периферической нервной системы 1.3/1.3

Психические расстройства 1.2/1.8

Болезни эндокринной системы 1.1/

Сахарный диабет 2.4/ 2.5/

Болезни системы кровообращения 1.4/13

Болезни органов дыхания /1.1

Пневмонии 1.1/

Бронхиальная астма 1.1/

Бронхит хронический 2.4/ 2.8/2.6

Гастрит хронический 1.1/ 1.8/1.7

Болезни мочеполовой системы 1.4/

Продолжение таблицы 2

1 2 3 4 5 6

Болезни кожи 1.3/1.6

Взрослые: Новообразования /1.2

Болезни системы кровообращения /1.2

Желчекаменная болезнь /1.4

Болезни мочеполовой системы /1.2

2.3. Медико-генетические нарушения Дети: Отклонения в физическом развитии: 11-12 лет 1.7

15 лет 2.0

Взрослые: Врожденные аномалии /2.0

Осложнения беременности родов 1.5/1.2

2.4. Дополнительные показатели здоровья населения

Превышение содержания в волосах детей, проживающих в условно «загрязненном» районе г. Липецка: мышьяк 2.45 8.0

марганец 2.57-3.0

свинец 2.0 4.18

хром 1.3-2.0 2.53

Проживающих в условно «чистом» районе г. Липецка: мышьяк 2.49

марганец 2.29

свинец 2.82

хром 2.12

* - в числителе указаны цифры для показателей распространенности, в знаменателе - заболеваемости; 1.4/1.6 -(жирным шрифтом) - данные за период 1991-1995 гг.; 1.3/ - (обычным шрифтом) - данные за период 1992-1996 гг.

Как видно из табл. 2, в г. Липецке установлены от 1.5 до 5- и 7-кратных превышения уровней заболеваемости населения как взрослых, так и детей (при сопоставлении их с «контрольными» территориями) болезнями органов дыхания, нервной и костно-мышечной системы, эндокринной системы, обмена веществ и иммунитета, органов пищеварения, крови и кроветворных органов, системы кровообращения, врожденных аномалий, новообразований. По указанным показателям степень напряженности ситуации оценивалась от 1-го -2 -го до 3-5-го уровней, т.е. от «удовлетворительной» до «существенно напряженной», «критической» и «катастрофической». По дополнительным показателям изменения здоровья детей (данные биоиндикации в волосах детей тяжелых металлов и других биологически активных элементов) степень напряженности ситуации оценивалась от 2-го до 4-го уровней (рангов) с учетом повышенного содержания в волосах хрома, свинца, марганца и мышьяка на фоне пониженного содержания в организме цинка (см. раздел 2.4 табл. 2). При этом содержание в волосах у детей свинца превышало уровни, оцениваемые как «уровень озабоченности (3 мкг/г) состоянием здоровья» (Скальный A.B., Есенин A.B., 1996), а уровень содержания мышьяка превышал биологически допустимый уровень (1 мкг/г) в среднем в 2 раза.

Анализ причинно-следственных связей в системе «среда - здоровье» указал на обусловленность ряда болезней (из общего числа отмеченной выше «лидирующей» патологии) действием вредных экологических факторов. В связи со значительной степенью доказанности связи между высокими уровнями показателей ряда болезней с конкретными экологически вредными факторами среды (при совпадении уровней напряженности «среды» и «здоровья») были отнесены к «экологически обусловленным» болезням населения (условно «загрязненного» района г. Липецка) врожденные аномалии, болезни органов дыхания, осложнения беременности и родов, новообразования (табл. 2).

Итог проведенных нами исследований по оценке степени напряженности медико-экологической ситуации на других территориях представлен в табл. 3.

Как видно из таблицы, на изученных территориях уровни степени напряженности медико-экологической ситуации были определены нами от «относительно напряженной» (в Новочебоксарске) до «существенно напряженной и «критической» (в Липецке).

Таблица 3

Оценка обследованных территорий по «степени напряженности медико-экологической ситуации» (МЭС)

Территории «Степень напряженности МЭС» по большинству ведущих показателей

Липецк Существенно напряженная - критическая

Новочебоксарск Относительно напряженная

Красный Бор Ленинградская обл. Существенно напряженная

Тихвин Ленинградская обл. Относительно напряженная

Для формирования баз данных о состоянии и изменениях в состоянии здоровья населения и своевременной диагностики экологически обусловленной патологии на территориях размещения особо опасных объектов, в том числе - объектов хранения и уничтожения химического оружия, нами был разработан новый принцип мониторинга (специальный комплексный социально-гигиенический мониторинг), (Нагорный C.B., Олейникова Е.В. и др., 2002). Указанный мониторинг характеризуется следующими особенностями.

1. Во-первых, он предусматривает оценку риска вероятного воздействия на людей не только среды обитания, но и воздействия производственных факторов на здоровье персонала бывших производств химического оружия (ХО), объектов хранения и уничтожения ХО, в связи с чем, он имеет специальное назначение, т.е. носит специальный характер.

2. Кроме того, СКСГМ имеет специфический характер, в связи с тем, что направлен не только на изучение общего состояния здоровья наблюдаемых контингентов, но и на углубленный анализ «специфической» «индикаторной» патологии, патогенетически связанной с воздействием конкретных вредных факторов (а именно в условиях уничтожения ХО - фосфорорганических веществ - ФОВ).

3. СКСГМ носит комплексный характер, поскольку объединяет данные углубленного наблюдения за состоянием здоровья персонала ( и контрольной группы населения) - от регистрации заболеваемости по обращаемости до результатов осмотров (первичных, периодических, ежедневных) и лабораторных исследований здоровья, а также — за показателями производственной среды и среды обитания.

Во всех составных частях системы (в блоках «заболеваемость», «медосмотры», «персонал» и др.) используется единая база данных о населении города. Данный информационный ресурс был использован для формирования группы индивидуальных контролей на территории Новочебоксарска, где расположен бывший объект производства химического оружия.

Разработанная система мониторинга, кроме решения основных задач по раннему выявлению рисков и возможного ущерба здоровью от деятельности объектов хранения и уничтожения химического оружия, создает условия для решения задач, стоящих перед администрацией регионов, где расположены объекты хранения и уничтожения химического оружия, органов санитарно-эпидемиологического надзора, министерством по чрезвычайным ситуациям (МЧС), рядом юридических лиц.

В ходе выполнения исследований по этому направлению нами разработаны (для реализации программы мониторинга здоровья населения) информационные поля признаков по заболеваемости, результатам специализированных обследований персонала и выборочных групп населения с учетом их «профессионального маршрута», вредных привычек, социально-гигиенических условий проживания и др. Создан электронный макет территории «зоны защитных мероприятий» объектов хранения и уничтожения химического оружия (Нагорный C.B., Олейникова Е.В. Ломтев А.Ю.,2004, 2005). Использование нового приема мониторинга на территориях, прилежащих к объектам хранения и уничтожения химического оружия, позволило нам разработать методические документы по внедрению информационно-аналитической системы указанного мониторинга (ИАС СКСГМ) (с рекомендациями к их использованию в единой системе медицинского мониторинга - ЕСММ, внедряемой в рамках надзора за средой обитания и здоровьем населения на территориях размещения особо опасных объектов Нагорный C.B., Олейникова Е.В. Ломтев А.Ю., 2004, 2005). Базы данных мониторинга за состоянием здоровья населения, проживающего в зонах защитных мероприятий вокруг объектов хранения и уничтожения химического оружия, могут быть использованы для «ведения» медико-санитарных паспортов на территориях зон защитных мероприятий (Майму-лов В.Г., Нагорный C.B., Олейникова Е.В. и др., 2003, 2004, 2006, 2007 и др.).

При этом необходимо заметить, что социально-гигиенический мониторинг (как и СКСГМ) включает в себя не только систему сбора данных о состоянии здоровья населения и среды его обитания, но и систему динамического ежегодного анализа (блок «аналитика» в ИАС СКСГМ) данных для выявления и установления причинно-следственных связей в системе «среда - здоровье» с целью своевременной разработки управленческих решений на всех территориях страны. Система анализа, по нашему мнению, успешно может быть реализована в работе отделов СГМ Территориальных управлений Роспотребнадзора при введении в их структуру специалистов - эпидемиологов.

ВЫВОДЫ

1. В структуре эпидемиологической науки обосновано новое направление - экологическая эпидемиология; разработаны основные понятия экологической патологии: «лидирующие» болезни, «экологически обусловленные», «условно специфические» болезни, «степень напряженности медико-экологической ситуации».

2. Разработаны приемы и алгоритмы эпидемиологической диагностики ЭОБ на территориях обследования, а именно:

• приемы выявления «лидирующей» патологии;

• «степени напряженности» медико-экологической ситуации;

• алгоритмы проведения эпидемиологического анализа на территориях с первичным наличием и отсутствием баз данных о характере загрязнения среды обитания.

3. Разработаны предложения по регистрации экологически обусловленных болезней в Международной классификации болезней 10-го пересмотра в специальных рубриках (блоках) каждого класса, построенного по анатомическому признаку (I — XIX), поскольку в XX и XXI классах регистрация болезней считается «не обязательной».

4. На обследованных территориях выявлены экологически обусловленные болезни, в т.ч. - «специфические» (патологическая конъюгаци-онная желтуха новорожденных и «неспецифические» (заболевания, регистрируемые в различных классах болезней МКБ-10);

5. Выявленная на обследованных территориях экологическая патология была обусловлена как токсическим действием техногенных вредных химических факторов (тяжелые металлы - свинец, мышьяк, бор, кадмий и др.), так и природным дефицитом в объектах среды обитания необходимых микроэлементов (селена, йода, фтора, цинка и др.)

6. Определена «степень напряженности» медико-экологической ситуации на каждой из обследованных территорий. По показателям, характеризующим состояние здоровья популяции, ситуация оценивалась от «удовлетворительной» и «относительно напряженной» до «критической» (в том числе - по различным классам болезней среди взрослого и детского населения).

7. Разработан и усовершенствован алгоритм эпидемиологической диагностики эколого-зависимой патологии (последовательность приемов диагностики на территориях с наличием и отсутствием баз данных о вредных факторах среды обитания и способов подбора групп внутреннего контроля с использованием методов расчета потенциальных и реальных рисков).

8. В плане совершенствования социально-гигиенического мониторинга разработан специальный комплексный соцгигмониторинг, для реализации которого показана необходимость участия эпидемиологов в работе отделов социально-гигиенического мониторинга служб Роспотребнадзора.

9. Разработаны в «Медико-санитарные паспорта зон защитных мероприятий объектов хранения и уничтожения химического оружия» разделы о состоянии здоровья персонала объектов и населения ЗЗМ, которые являются своеобразными базами данных динамического наблюдения за здоровьем изучаемых контингентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать включить в программу обучения студентов и врачей на кафедрах эпидемиологии факультетов гигиенического профиля раздел «экологическая эпидемиология».

2. Рекомендовать внести поправки в Международную классификацию болезней с целью регистрации экологически обусловленной патологии в специальных рубриках каждого класса болезней, созданного по анатомическому принципу (прежде всего, в случаях массового поражения населения «экотоксикантами»),

3. Внедрить на территориях особого риска проживания людей (в т.ч. территориях расположения на них объектов опасных химических производств и объектов хранения и уничтожения химического оружия) специальный комплексный социально-гигиенический мониторинг с ведением медико-санитарных паспортов зон защитных мероприятий объектов УХО.

4. С целью диагностики экологически обусловленных болезней, а также - установления характера и степени загрязненности урбанизированных территорий вредными веществами и соединениями техногенного происхождения рекомендовать учреждениям Роспотребнад-зора к использованию в эпидемиолого-гигиенических исследованиях разработанные нами методы, подходы и приемы по диагностике ЭОБ и оценке «степени напряженности медико-экологической ситуации» (по состоянию здоровья популяции и ее отдельных возрастных групп).

5. Использовать наши рекомендации в деятельности учреждений Роспотребнадзора и научно-практических исследованиях других авторов о последовательности приемов диагностики ЭОБ в зависимости от исходной ситуации в плане наличия или отсутствия данных о степени загрязнения среды обитания.

6. Внедрять на обследованных территориях разработанные и рекомендованные нами мероприятия с целью снижения заболеваемости населения, обусловленной воздействием вредных факторов среды обитания с последующим анализом результатов в плане проверки гипотез о ведущих причинных факторах в создании «напряженности медико-экологической ситуации».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Олейникова Е.В. Методы и критерии эколого-гигиенической оценки нагрузки на среду обитания населения и опыт их применения при комплексной экспертизе в регионе / C.B. Нагорный, Е.А. Цибульская, E.H. Пашкина, Е.В. Олейникова // Критерии экологической безопасности : матер, научно-практ. конф. - СПб., 1994. - С. 95-96.

2. Олейникова Е.В. Дифференцированная оценка прямых и опосредованных воздействий на здоровье детского населения вредных факторов окружающей среды / C.B. Нагорный, Е.В. Олейникова, H.A. Иванова, С.Н. Палагина, Е.А. Цибульская // Ребенку быть - ребенку жить. Актуальные вопросы состояния здоровья женщин и новорожденных, детей раннего возраста : тезисы 2-го областного съезда детских врачей, акушеров-гинекологов и Женских советов Липецкой области.-Липецк, 1994.-С. 14-16.

3. Олейникова Е.В. Экологические подходы к оценке изменений здоровья детей, обусловленных воздействием техногенных вредных факторов среды обитания в городах и регионах / C.B. Нагорный,

Е.А. Цибульская, В.П. Тидген, Е.В. Олейникова и др. // Экология детства: социальные и медицинские проблемы : матер. Всероссийской науч. конф. - СПб., 1994. - С. 22.

4. Олейникова Е.В. Комплексная эколого-гигиеническая экспертиза / С.И. Савельев, C.B. Нагорный, Е.А. Цибульская, В.П. Тидген,

A.C. Радилов, Е.Б. Туржова, Е.В. Олейникова и др. // Актуальные вопросы медицины : тезисы научно-практ. конф. - Липецк, 1994. - С. 61-62.

5. Олейникова Е.В. Заболеваемость детского населения г. Липецка в связи с неблагоприятным влиянием факторов окружающей среды / С.И. Савельев, C.B. Нагорный, Е.В. Олейникова, Е.А. Цибульская и др. // Ребенку быть - ребенку жить. Актуальные вопросы состояния здоровья женщин и новорожденных, детей раннего возраста : тезисы 2-го областного съезда детских врачей, акушеров-гинекологов и Женских советов Липецкой области. - Липецк, 1994. -С. 16.

6. Олейникова Е.В. Методика комплексной эколого-гигиенической оценки нагрузки вредных факторов на среду обитания людей в промышленных городах и регионах и её реализация на практике, как основа оптимизации среды обитания населения и профилактики экологически обусловленных болезней / C.B. Нагорный, С.И. Савельев, Е.А. Цибульская, Е.В. Олейникова, E.H. Пашкина // Проблемы оптимизации образа жизни и здоровья человека : тезисы докладов региональной научно-практ. конф.-СПб. : СПбГМА, 1995.-С. 136-137.

7. Олейникова Е.В. Токсиколого-гигиенические подходы к регламентированию нагрузки ксенобиотиков на среду обитания людей в городах и регионах / C.B. Нагорный, Е.А. Цибульская, С.И. Савельев,

B.П. Тидген, Е.Е. Ермолаева, E.H. Пашкина, Е.В. Олейникова // Там же.-С. 43.

8. Олейникова Е.В. Загрязнение вредными химическими веществами атмосферы населенных мест и производственной среды как условие прямого и опосредованного воздействия на здоровье детского населения опасных факторов химического предприятия / C.B. Нагорный, Е.В. Олейникова, H.A. Иванова и др. И Научно-практические аспекты управления качеством воздуха : тезисы докладов международной конф. «Воздух-95». - СПб., 1995. - С. 37-38.

9. Олейникова Е.В. Влияние выбросов металлургических и других предприятий одного из промышленных центров России на качество среды обитания и здоровье детского населения / C.B. Нагорный, Е.А. Ци-

бульская, В.П. Тидген, С.И. Савельев, Е.В. Олейникова и др. // Там же. -С. 45.

10. Олейникова Е.В. Популяционная диагностика экологически зависимых болезней как один из основных методов системных эколо-го-гигиенических исследований в регионах / C.B. Нагорный, Е.В. Олейникова, Е.А. Цибульская, В.П. Тидген, E.H. Пашкина // Диагностика, информатика, метрология - 95 (ДИМ - 95) : тезисы докладов научно-техн. конф. - СПб., 1995. - С. 236-237.

11. Олейникова Е.В. Комплексная санитарно-гигиеническая оценка вредных факторов среды обитания и изменений здоровья населения г. Липецка / C.B. Нагорный, С.И. Савельев, Е.А. Цибульская, Е.В. Олейникова и др. // Актуальные вопросы медицины и проблемы реабилитации : тезисы докладов научно-практ. конф. - Липецк, 1996. - С. 162-163.

12. Олейникова Е.В Концепция и методы эколого-гигиенической оценки нагрузки вредных факторов на население различных территорий / C.B. Нагорный, Е.А. Цибульская, В.П. Тидген, Е.В. Олейникова, E.H. Пашкина И Социально-гигиенический мониторинг и совершенствование организационной и штатно-кадровой структуры учреждений санэпидслужбы : материалы научно-практ. конф. / под ред. проф.

B.Г. Маймулова, проф. A.B. Шаброва, доц. А.Н. Пивоварова. - СПб.: СПбГМА, 1996.-С. 18-31.

13. Олейникова Е.В. Экологически обусловленные болезни и методы их диагностики в регионах и населенных пунктах / C.B. Нагорный, Е.В. Олейникова, Е.А. Цибульская, В.П. Тидген, О.И. Мирошникова, E.H. Пашкина // Там же. - С. 93-99.

14. Олейникова Е.В. Санитарно-экологическая оценка нагрузки вредных факторов на среду обитания населения и напряженности медико-экологической ситуации отдельных территорий /

C.B. Нагорный, Е.А. Цибульская, Е.В. Олейникова, В.П. Тидген // Там же. - С. 76-77.

15. Олейникова Е.В. Выявление экологически обусловленных болезней на территориях с высокой техногенной нагрузкой вредными факторами / C.B. Нагорный, Е.А. Цибульская, Е.В. Олейникова, В.П. Тидген // Антропогенные воздействия и здоровье человека: тезисы докладов 3-й Всерос. научно-практ. конф. - Калуга, 1996.-С. 177-179.

16. Олейникова Е.В. Факторы медико-экологического неблагополучия крупного промышленного центра / C.B. Нагорный, С.И. Савельев, В.Н. Морозов, Е.В. Олейникова, Е.А. Цибульская и др. // Гео-

экологические проблемы устойчивого развития городской среды. -Воронеж : Квадрат, 1996.-С. 161-163.

17. Олейникова Е.В. Выявление экологически обусловленных болезней и главных причинных факторов медико-экологического неблагополучия / C.B. Нагорный, С.И. Савельев, Е.В. Олейникова, Е.А. Цибульская, В.П. Тидген // Там же. - С. 167-168.

18. Олейникова Е.В. Комплексная санитарно-экологическая оценка населенных пунктов (территорий) в районе расположения объектов, опасных риском воздействия на людей биологически высокоактивных вредных химических веществ : методические рекомендации (утв. Главным государственным санитарным врачом России Г.Г. Онищенко 30.07.97 г.) / О.И. Мирошникова, Е.А. Цибульская, E.H. Пашкина, Е.В. Олейникова, С.И. Савельев. -М., 1997. - 15 с.

19. Олейникова Е.В. Опыт установления первоначально неочевидных причин экологически обусловленных болезней (химической этиологии) в регионах и населенных пунктах / C.B. Нагорный, О.И. Мирошникова, С.И. Савельев, Е.А. Цибульская, Е.В. Олейникова, В.П. Тидген // Серия «Здоровье населения и среда обитания», ЗНИСО. - 1997. - Июнь, № 6. - С. 17-20.

20. Олейникова Е.В Комплексная гигиеническая оценка степени напряженности медико-экологической ситуации различных территорий, обусловленной загрязнением токсикантами среды обитания населения: / C.B. Нагорный, Е.А. Цибульская, Е.Н.Пашкина, Е.В. Олейникова и др. : методические рекомендации ; Госкомсанэпиднадзор РФ (утв. 30.07.97 г., №2510/5716-97-32). - М„ 1997.-27 с.

21. Олейникова Е.В. Методика выявления первоначально неочевидных причин экологически обусловленных болезней химической этиологии / C.B. Нагорный, О.И. Мирошникова, Е.А. Цибульская, С.И. Савельев, В.П. Тидген, Е.В. Олейникова, Г.М. Трухина // Проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения Северо-западного и других регионов Российской Федерации : тезисы докладов научн. конф.-СПб., 1997.-С. 125-126.

22. Олейникова Е.В Определение реального риска здоровью людей и степени напряженности медико-экологической ситуации в связи с воздействием вредных факторов среды обитания / C.B. Нагорный, Е.А. Цибульская, С.И. Савельев, И.Н. Малеванный, Е.В. Олейникова и др.//Там же.-С. 127-128.

23. Олейникова Е.В. Методика установления первоначально неочевидных причин экологически обусловленных болезней химиче-

ской этиологии / C.B. Нагорный, О.И. Мирошникова, С.И. Савельев, Е.А. Цибульская, Е.В. Олейникова, В.П. Тидген // Здравоохранение Российской Федерации. - 1997. -№ 5. - С. 34-36.

24. Олейникова Е.В. Методика популяционной диагностики экологически обусловленных болезней и ее реализация в комплексных эколо-го-гигиенических исследованиях в регионах / C.B. Нагорный, В.Г. Май-мулов, Е.А. Цибульская, Е.В. Олейникова, В.П. Тидген // Диагностика, информатика, метрология, экология, безопасность - 98 (ДИМЭБ-98) : тезисы научно-технич. конф. - СПб., 1998. - С. 216-217.

25. Олейникова Е.В. Методика определения экологически обусловленного реального риска здоровью людей и степени напряженности медико-экологической ситуации / C.B. Нагорный, В.Г. Маймулов, И.Н. Малеванный, С.И. Савельев, Е.А. Цибульская, Е.В. Олейникова и др. // Мед. труда и пром. экология. - 1998. -№5. - С. 13-15.

26. Олейникова Е.В. Установление степени напряженности медико-экологической ситуации и реального риска здоровью людей в регионах и населенных пунктах в связи с воздействием вредных химических веществ окружающей среды / C.B. Нагорный, В.Г. Маймулов, Е.А. Цибульская, С.И. Савельев, И.Н. Малеванный, Е.В. Олейникова, В.П. Тидген, С.А. Горбанев, А.Ю. Ломтев // Экология и развитие Северо-Запада России : тезисы докладов 3-ей Междунар. конф. - СПб., 1998.-С. 74-76.

27. Олейникова Е.В. Методология санитарно-экологической оценки последствий действия на население вредных факторов особо опасных производств / C.B. Нагорный, Е.А. Цибульская, В.П. Тидген, О.И. Мирошникова, Е.В. Олейникова, Е.Е. Ермолаева // Экология, здоровье человека : тезисы докладов Всерос. науч. конф., посвященной 70-летию военного полигона. - Шиханы, 1998. - С. 28.

28. Олейникова Е.В. Экспертная система эколого-гигиенической оценки нагрузки вредных факторов на среду обитания, реального риска здоровье людей и степени напряженности медико-экологической ситуации в регионах и населенных пунктах / C.B. Нагорный, И.Н. Малеванный, В.Г. Маймулов, С.И. Савельев, Е.А. Цибульская, O.K. Суворова, С.А. Горбанев, Е.В. Олейникова и др. // Информационные технологии в профессиональной деятельности специалистов и оснащении лабораторий центров Госсанэпиднадзора : матер. П-го Всерос. семинара-конференции. - СПб. : 1998. - С. 37-38.

29. Олейникова Е.В. Комплексная гигиеническая оценка степени напряженности медико-экологической ситуации и реального риска здо-

ровью людей в связи с воздействием вредных факторов среды обитания в регионах и населенных пунктах / C.B. Нагорный, Е.А. Цибульская, С.И. Савельев, И.Н. Малеванный, Е.В. Олейникова и др. // Там же. -С. 97-101.

30. Олейникова Е.В. Методология и опыт санитарно-экологи-ческой оценки последствий действия на население токсичных химических веществ в районах предприятий с особо опасными производствами, а также в районах возникновения массовых заболеваний населения, обусловленных первоначально неочевидными факторами химической этиологии / C.B. Нагорный, Е.А. Цибульская, В.П. Тид-ген, О.И. Мирошникова, Е.В. Олейникова, С.Н. Палагина, Е.Е. Ермолаева // Сб. трудов научно-практической конференции, посвященной 50-летию Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве Российской Федерации.-М„ 1998.-С. 185-187.

31. Олейникова Е.В. Изучение экологически обусловленной патологии в регионах и населенных пунктах / C.B. Нагорный, В.Г. Май-мулов, Е.А. Цибульская, Е.В. Олейникова, В.П. Тидген // Медицина труда и пром. экология. - 1999. - № 2. - С. 26-31.

32. Олейникова Е.В Проблемы экологозависимой патологии на различных территориях и ее гигиено-эпидемиологическая диагностика / C.B. Нагорный, В.Г. Маймулов, Е.В. Олейникова, Е.А. Цибульская, В.П. Тидген // Материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 100-летию кафедры общей гигиены с экологией СПбГМУ им. И.П. Павлова. - СПб., 2001. - С. 76-77.

33. Олейникова Е.В. Гигиено-эпидемиологическая диагностика эколого-зависимой патологии / C.B. Нагорный, В.Г. Маймулов, Е.В. Олейникова, Е.А. Цибульская, В.П. Тидген И Материалы XI Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. - М., 2001.-T. 1.-С. 509-512.

34. Олейникова Е.В. Эколого-гигиенические исследования регионов, населенных пунктов и экологическая гигиена / C.B. Нагорный, В.Г. Маймулов, Е.В. Олейникова, Е.А. Цибульская, В.П. Тидген // Материалы юбилейной научно-практ. конф., посвященной 100-летию кафедры общей гигиены с экологией СПбГМУ им. И.П. Павлова. -СПб., 2001.-С. 153-154.

35. Олейникова Е.В. Проблемы создания и использования современных технологий в гигиенических научных исследованиях / В.Г. Маймулов, C.B. Нагорный, И.Н. Малеванный, Е.А. Цибульская,

E.B. Олейникова, В.П. Тидген, Т.С. Чернякина, А.Ю. Ломтев, С.А. Горбанев // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - СПб., 2001,- №2-3. -С. 188-189.

36. Олейникова Е.В. Комплексные медико-экологические исследования в районе строительства предприятий по переработке и захоронению токсичных промышленных отходов и полигона «Красный Бор» / C.B. Нагорный, И.Н. Малеванный, Е.А. Цибульская, В.П. Тидген, Е.В. Олейникова, А.Ю. Ломтев, A.C. Радилов, A.C. Горбанев, С.Н. Палагина, Ю.А. Яницина // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - СПб., 2001.-№ 4.-С. 30-36.

37. Олейникова Е.В. Новые технологии в гигиенических научных исследованиях / В.Г. Маймулов, C.B. Нагорный, И.Н. Малеванный, Е.А. Цибульская, Е.В. Олейникова и др. // Актуальные проблемы обеспечения санэпидблагополучия в регионах Центральной России : научные труды / под ред. А.И. Потапова, - Вып 2, ч. 1. - Липецк, 2001. -С. 166-169.

38. Олейникова Е.В. Популяционная гигиено-эпидемиологи-ческая диагностика неинфекционных экологически обусловленных болезней / C.B. Нагорный, В.Г. Маймулов, Е.В. Олейникова и др. // Эколого-эпидемиологическая экспертиза здоровья населения - основа рациональной профилактики болезней : матер. XXXV науч. конф. «Хлопинские чтения» / под ред. А.П. Щербо и С.С. Першина. - СПб. : СПб МАПО. - 2002. - С. 31-36.

39. Олейникова Е.В. Эпидемиологические подходы к диагностике экологозависимых болезней / C.B. Нагорный, В.Г. Маймулов, Е.В. Олейникова и др. // Медицина труда и пром. экология. - 2002. -№ 1,- С. 31-35.

40. Олейникова Е.В. Экологически обусловленные болезни и другие нарушения здоровья населения в регионах с различным элементным составом объектов среды обитания (на примере Ленинградской области) / C.B. Нагорный, В.П. Тидген, Е.А. Цибульская, А.Ю. Ломтев, С.А. Горбанев, Е.В. Олейникова, Е.В. Бондаренко, И.М. Ломтева // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - СПб., 2002. - № 1-2. - С. 76-81.

41. Олейникова Е.В Методика и практика проведения экспертизы с целью определения экологически обусловленного реального риска здоровью людей и степени напряженности медико-экологической си-

туации / C.B. Нагорный, В.Г. Маймулов, И.Н. Малеванный, С.И. Савельев, Е.А. Цибульская, Е.В. Олейникова, В.П. Тидген, С.А. Горбанев, А.Ю. Ломтев, В.Г. Коньков, М.В. Калабанова // Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвященной 80-летию Государственной санитарно-эпидемиологической службы России РАМН. - М., 2002. - С. 252-257.

42. . Oleinikova E.V. The prognosis of pollution effected sick rates in the Leningrad region based on soilis trace elements content / S.V. Nagorny, V.G. Maimulov, V.P. Tidgen, E.A. Tsibulskaya, F.Yu. Lomtev, C.A. Gorbanev, E.V. Oleinikova, E.V. Bondarenko, I.M. Lomteva // Микроэлементы в медицине. - 2002. - 3 (3). - С. 62 - 69.

43. Олейникова E.B Экологически обусловленная патология, ее комплексная гигиено-эпидемиологическая диагностика и оценка напряженности медико-экологической ситуации на различных территориях / C.B. Нагорный, Е.А. Цибульская, В.П. Тидген, Е.В. Олейникова,

A.Ю. Ломтев, С.А, Горбанев, Е.В. Бондаренко, И.М. Ломтева, С.Н. Па-лагина, C.B. Рыкова, Ю.А. Яницина // Труды научно-практ. конф., посвященной 40-летию НИИГПЭЧ. - СПб., 2002. - С. 266-274.

44. Олейникова Е.В. Гигиеническая диагностика экологически обусловленных неинфекционных болезней / C.B. Нагорный,

B.Г. Маймулов, Е.В. Олейникова, Е.А. Цибульская, В.П. Тидген, Т.С. Чернякина // Гиг. и сан. - М., 2002. - № 6. - С. 53-57.

45. Олейникова Е.В. Гигиено-эпидемиологическая диагностика неинфекционных экологически обусловленных болезней и установление реального риска здоровью людей / C.B. Нагорный, В.Г. Маймулов, Е.В. Олейникова, Е.А. Цибульская, В.П. Тидген, Т.С. Чернякина //Там же.-С. 99-101.

46. Олейникова Е.В. Оценка степени напряженности медико-экологической ситуации и реального риска здоровью людей в целях установления и ликвидации причин массовых заболеваний населения городов и регионов / Е.В. Олейникова, Е.А. Цибульская, В.П. Тидген // Экологическая безопасность Санкт-Петербурга : матер, конференции в рамках «Неделя окружающей среды в Санкт-Петербурге» (23 сентября 2002 г.) - СПб., 2002. - С. 83-92.

47. Олейникова Е.В. Разработка структуры базы данных специального социально-гигиенического комплексного мониторинга в районе объектов уничтожения химического оружия (тезисы) / Е.В. Олейникова, В.Л. Филиппов, Е.А. Цибульская, В.П. Тидген, С.Н. Палагина //Там же.-С. 251-252.

48. Олейникова Е.В. Концептуальные решения при разработке системы специального социально-гигиенического комплексного мониторинга изменений здоровья работающих, населения и качества среды их обитания в связи с работами по уничтожению химического оружия / Е.А. Цибульская, В.П. Тидген, Е.В. Олейникова, В.Ф. Силантьев // Там же. - С. 254 - 255.

49. Олейникова Е.В. Организация системы специального комплексного мониторинга за здоровьем и средой обитания персонала и населения в районе уничтожения бывших объектов производства химического оружия. Социально-гигиенический мониторинг: методология, региональные особенности, управленческие решения /

B.Г. Маймулов, Е.А. Цибульская, А.Ю. Ломтев, О.Н. Трофимов, Е.В. Олейникова и др. // Материалы пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и МЗ РФ (17-19 декабря 2003 г.). - М., 2003. - С. 265-267.

50. Олейникова Е.В. Методика установления первоначально неочевидных причин и источников экологически обусловленных болезней, повлекшие массовые заболевания населения / Е.А. Цибульская, Е.В. Олейникова, В.П. Тидген //Там же. - С. 177-178.

51. Олейникова Е.В. Применение геоинформационных технологий в системе определения величин экспозиционных нагрузок для населения, проживающего в условиях воздействия техногенных факторов риска / В.Г. Маймулов, А.Ю. Ломтев, Е.А. Цибульская, Е.В. Олейникова, Т.С. Чернякина и др. //Там же. - С. 128-130.

52. Олейникова Е.В. Особенности социально-гигиенического мониторинга в районе уничтожения бывших объектов производства химического оружия / В.Г. Маймулов, Е.А. Цибульская, А.Ю. Ломтев, О.Н. Трофимов, Е.В. Олейникова // Гиг. и сан. - М., 2004. - № 5. -

C. 51-54.

53. Олейникова Е.В. Экологически обусловленные заболевания (реальность существования, недостатки определения и регистрации) / Е.В. Олейникова, С.В.Нагорный, Л.П. Зуева // Здоровье населения и среда обитания : информационный бюллетень. - М., 2005. - № 2 (143), февраль.-С. 8-15.

54. Зуева Л.П. Эпидемиология экологически обусловленных заболеваний / Л.П. Зуева, Р.Х. Яфаев и др. // Эпидемиология (учебник). - СПб. : Фолиант, 2005. - 745 с. (С. 673-694).

55. Олейникова Е.В. Программно-аппаратный аналитический комплекс в реализации системы специального комплексного монито-

ринга за здоровьем и средой обитания персонала и населения в районе уничтожения бывших объектов производства химического оружия / О.Н. Трофимов, А.Ю. Ломтев, Е.А. Цибульская, Е.В. Олейникова, В.Ф. Силантьев и др. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - СПб., 2005.-№3 (6).-С. 107-111.

56. Олейникова Е.В. Методология санитарно-эпидемиологической оценки последствий для населения и окружающей среды существования и деятельности полигона промышленных токсичных отходов «Красный Бор» / В.Г. Маймулов, В.П. Тидген, Е.А. Цибульская, Е.В. Олейникова, А.Ю. Ломтев и др. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - СПб., 2005. - №4 (6). С. 53-56.

57. Олейникова Е.В. Значение выбора адекватных единиц наблюдения для расчета статистических показателей в эпидемиологических исследованиях // Здоровье населения и среда обитания : информационный бюллетень (ЗНИСО). - М., 2005. -№ 11. - С. 9-13.

58. Олейникова Е.В. Экологическая эпидемиология в решении проблем социально-гигиенического мониторинга / Е.В. Олейникова, C.B. Нагорный, Л.П. Зуева // Здоровье населения и среда обитания : информационный бюллетень. -2006. -№ 5/158. - С. 23-28.

59. Олейникова Е.В Опыт применения методов оценки реального риска в условиях населенных мест и профессионального действия вредных факторов / В.Г. Маймулов, А.Ю. Ломтев, Е.В. Олейникова, Е.А. Цибульская, О.Н. Трофимов и др. // Экология человека, гигиена и медицина окружающей среды на рубеже веков: состояние и перспективы развития : сб. материалов конференции, посвященной 75-летию НИИ им. А.Н. Сысина. - М., 2006. - С. 339-344.

60. Олейникова Е.В Методические подходы к обнаружению экологически обусловленных болезней / В.Г. Маймулов, Е.В. Олейникова, Е.А. Цибульская, А.Ю. Ломтев, В.П. Тидген. и др. // Там же. - С. 590-595.

61. Олейникова Е.В. Применение методов эпидемиологического анализа при выявлении причинно-следственных связей вредных факторов и экологически обусловленных болезней / Е.В. Олейникова, Л.П. Зуева, В.Г. Маймулов, А.Ю. Ломтев, П.А. Шохин и др. // Там же. - С. 624-628.

62. Олейникова Е.В. Медико-экологические исследования при оценке техногенной биогеохимической провинции в районе полигона ток-

сичных отходов (статья) / C.B. Нагорный, В.Г. Маймулов, Е.А. Цибульская, В.П. Тидген, С.А. Горбанев, Е.В. Олейникова и др. // Гиг. и сан. - М., 2007. - № 6. - С. 50-52.

63. Олейникова Е.В. Методология гигиено-эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней / В.Г. Маймулов, Е.В. Олейникова, Е.А. Цибульская, В.П. и др. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова - СПб., 2007 - №1 (2). - С. 119-121.

64. Олейникова Е.В. Концепция санитарно-эпидемиологической безопасности при создании медико-санитарных (санитарно-эпидемиологических) паспортов территории зоны защитных мероприятий объектов по хранению и уничтожению химического оружия / Е.А. Цибульская, Е.В. Олейникова, В.П. Тидген и др. // Сб. трудов Всерос. научно-практ. конф., посвященной 45-летию ФГУП «НИИГПЭЧ» ФМБА России. - СПб., 2007. - С. 36-40.

65. Олейникова Е.В. Экология и здоровье; гигиено-эпидемио-логические подходы к диагностике экологически обусловленных болезней / Е.В. Олейникова, Е.А. Цибульская, В.П. Тидген и др. // Там же.-С. 136-140.

66. Олейникова Е.В. Информационно-аналитическая система автоматизированного специального комплексного мониторинга здоровья и среды обитания персонала при уничтожении бывших объектов производства и работ на создаваемых объектах по уничтожению химического оружия / Е.А. Цибульская, Е.В. Олейникова, А.Ю. Ломтев и др.//Там же. - С. 158-165.

67. Олейникова Е.В. Опыт применения разработанной в НИИГПЭЧ системы комплексной оценки медико-экологической напряженности в городах и регионах / Е.А. Цибульская, В.П. Тидген, Е.В. Олейникова и др. // Там же. - С. 306-313.

68. Олейникова Е.В. Мониторинг здоровья и среды обитания персонала объектов по уничтожению химического оружия / В.Р. Рембовский, Е.А. Цибульская, Е.В. Олейникова и др. // Материалы X Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. - М., 2007.-Кн. 1.-С. 752-756.

69. Олейникова Е.В. Опыт применения системы комплексной оценки медико-экологической напряженности и реального риска для здоровья / Е.А. Цибульская, В.П. Тидген, Е.В. Олейникова, Е.А. Горбанев и др. // Там же. - Кн. 2. - С. 523-527.

70. Олейникова E.B. Гигиено-эпидемиологическая диагностика экологически обусловленных болезней / Е.А. Горбанев, C.B. Нагорный, В.Г. Маймулов, А.Ю. Ломтев, В.Е. Новацкий, И.Г. Элиович, Э.И. Луке, Е.В. Олейникова, Е.А. Цибульская // Актуальные вопросы обеспечения благополучия Ленинградской области : материалы науч.-практ конф., посвященной 85-летию Гос. сан.-эпид. службы. Лен. обл. - 2007. - С. 58-61.

71. Олейникова Е.В. Практика применения комплексной оценки реального риска здоровью / Е.А. Горбанев, C.B. Нагорный, А. Ю. Ломтев, В.Е. Новацкий, И.Г. Элиович, Э.И. Луке, Е.В. Олейникова, Е.А. Цибульская // Там же. - С. 76-78.

72. Олейникова Е.В. Методологические особенности инфекционной и экологической эпидемиологии / Е.В. Олейникова // Актуальные проблемы химической безопасности в Российской Федерации : сб. тр. Всерос. науч.-практ. конф., посвященной 45-летию ФГУП НИИ ГПЭЧ (15-16 февраля 2007 г.). - СПб., 2007. - С. 174-179.

73. Олейникова Е.В. Медико-санитарный паспорт зоны защитных мероприятий объектов по хранению и объектов по уничтожению химического оружия как научно-практическая концепция комплексной санитарно-эпидемиологической экспертизы состояния здоровья и среды обитания персонала объектов и населения зоны защитных мероприятий / C.B. Нагорный, В.Р. Рембовский, A.C. Радилов, Е.В. Олейникова и др. // Научно-технические аспекты обеспечения безопасности при уничтожении, хранении и транспортировке химического оружия : сб. материалов четвертой научно-практической конференции НТЦ ФУБХУХО (2-3 октября 2008 г.). - М., 2008. -С. 79-87.

74. Олейникова Е.В. Медико-санитарный паспорт территорий, расположенных в районе особо опасных химических предприятий, на примере объектов хранения и уничтожения химического оружия / C.B. Нагорный, В.Р. Рембовский, A.C. Радилов, Е.В. Олейникова и др. // Медицина экстремальных ситуаций : научн.-практ. журн. - М., 2008.-№4 (26).-С. 55-65.

JIP№ 020365

Подписано в печать 16.06.2009 г. Заказ № 1564 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. п.л. 1,5

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Актуальность проблемы. В настоящее время нет оснований отрицать наличие экологически обусловленных болезней, происхождение которых связано с вредным воздействием среды обитания, в том числе - с недостаточностью или с избытком поступления в организм различных химических веществ, и в частности - металлов и других биологически активных элементов (Райх Э.Л., 1979; Авцин А.П., 1987; Нагорный С.В., 1987; Агаджанян Н.А., 1997; Ревич Б.А., 2001; Гичев Ю.П., 1996, 1999, 2000, 2002 и др.).

Конец XX века ознаменовался различными токсическими поражениями организма человека, включая недавно легализованные диагнозы "множественной химической чувствительности", хронической усталости и другие» (Гичев Ю.П., 2000; Ревич Б.А. и др., 2004). «Дело в том, что за последние 100 лет человечество увеличило промышленное производство почти в 100 раз, а энергопотребление- почти в 1000 раз» (Гудериан Р., 1979; Давыдовский И.В., 1962; Гичев Ю.П., 2000). «При этом в столь относительно короткий промежуток времени в биосферу было внесено громадное число химических веществ, около 4 млн. из них признаны потенциально опасными для окружающей среды (ОС)» (Dobberhan Н.Н., Horn К., 1986), «а свыше 180 тысяч - обладают выраженными токсическим и мутагенным эффектами» (Waters M.D., 1988, Авцин А.П., 1987; Давыдовский И.В., 1962; Гичев Ю.П., 1996). Установлено, что вредные факторы окружающей среды могут обусловливать развитие хронической патологии всех органов и систем и в частности: иммунной системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, печени, эндокринной и ряда других систем (Определение микроэлементов., 1994; ГичевЮ.П., 1996, 2000). Необходимо обратить внимание на то, что установлен также «геронто-генный» эффект различных химических веществ, который проявляется в ускоренном старении сердечно-сосудистой системы и биологических тканей вообще, в снижении регенераторно-восстановительных процессов в клетках (Ламарк Ж.Б., 1955; Агаджанян Н.А. и др., 1997).

В> документе «Здоровье населения* и окружающая; среда» (методическое пособие), разработанном; и утвержденном Федеральным Центром Госсанэпиднадзора в штане реализации социально-гигинического мониторинга (СГМ), четко обозначены, «нерешенные, вопросы», «сложности»- и «недостатки» в формировании системы, социально-гигиенического мониторинга. Важнейшими; из перечне ленных; в указанном документе нерешенных проблем, с. нашей точки зрения, являются следующие:; «свертывание эпидемиологических: обследований: и исследований в установлении причинно-следственных связей возникновения неинфекционных заболеваний»; «отсутствие единого» методического. подхода при изучении системы окружающей среды и здоровья населения» (ЗН); «недостаточный: объем; и репрезентативность контролируемых и анализируемых данных»; «неувязка методологию осуществляемого Госсанэпиднадзора с целями: и задачами мониторинга объектов»; При: этом, до сих пор практические врачи-эпидемиологи учреждений «Роспотребнадзора» и Центров i гигиены* и эпидемиологии; занимаются; регистрацией, расследованием и анализом лишь, инфекционных болезней- (хотя врачи и ученые еще до бактериологического периода? изучали все массовые заболевания среди населения, не зависимо от причины их возникновения и развития). . • ; :

До сих пор отсутствует в большинстве вузов страны программа подготовки специалистов в области экологической медицины и экологической эпидемиологии (Гичев Ю.П., 2000, Шляхтенко Л.И., 1994).

Необходимость изучения? заболеваний, возникающих в связи с воздействием вредных факторов'(эндемического и техногенного происхождения) среды обитания, давно назрела: в России, поскольку в настоящее время 6070% населения постоянно проживает на экологически пораженных территориях (Котляков В.М., 1994; Гичев Ю.П., 2000; 2002). В связи со сказанным существует необходимость разработки методологии (принципов, подходов, приемов^ методов) диагностики экологически обусловленной патологии с цеs лью внедрения мероприятий по оздоровлению населения и среды его обитания.

Цель исследования - обоснование самостоятельности направления «экологической эпидемиологии» и разработка системы и алгоритмов эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней среди населения.

Задачи исследования:

1. Разработать основные понятия экологической эпидемиологии:

2. Разработать методологию (приемы и алгоритмы) эпидемиологической диагностики и экспертизы экологически обусловленных болезней.

3. Провести анализ Международной классификации болезней 10-го пересмотра с эпидемиологических позиций с целью разработки рекомендаций по учету и регистрации экологически обусловленной патологии.

4. Выявить экологически обусловленные болезни на изучаемых территориях и определить факторы риска их возникновения и развития. '

5. Определить «степень напряженности медико-экологической ситуации» на изучаемых территориях (по состоянию здоровья популяции).

6. Разработать алгоритмы эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней на территориях с первоначальным наличием и отсутствием информации и баз данных о характере и степени загрязнения среды обитания.

7. Разработать подходы и мероприятия по совершенствованию социально-гигиенического мониторинга; разработать и внедрить в медико-санитарные паспорта разделы, касающиеся алгоритмов оценки показателей состояния здоровья населения на территориях особого риска проживания - в зонах защитных мероприятий объектов хранения и уничтожения химического оружия.

Личный вклад, автора. Автором самостоятельно выполнялись все виды» работ, касающиеся'эпидемиологических исследований:

- разработка программ исследований о, состоянии здоровья населения и персонала различных объектов, в том числе — особо опасных; сбор, обработка и анализ материала о здоровье всего населения и репрезентативных групп на изучаемых территориях в .ретроспективе и динамике на глубину и на протяжении 5-7 - 10 лет; разработка критериев оценки степени напряженности медико-экологической ситуации по показателям состояния здоровья населения; оценка возможности, использования1 потенциальных и реальных рисков ^ в1 различных ситуациях (с первоначальным наличием или отсутствием данных О'характере и степени-загрязнения среды обитания), расчеты реальных рисков во всех проводимых исследованиях;

- научное определение- понятий «лидирующей», «экологически обусловленной», «условно* специфической» патологии на различных территориях и прогноз динамики ее развития;

- популяционная диагностика экологически обусловленных болезней^ наразличныхтерриториях;

- разработка (и последующее «ведение») медико-санитарного паспорта (МСП) зоны защитных мероприятий'объектов хранениями уничтожения химического оружия (по разделу «здоровье персонала и населения ЗЗМ ОХХО и ОУХО»); комплексный анализ причинно-следственных связей в системе «здоровье - вредные факторы, среды обитания» - совместно с гигиенистами и другими специалистами (токсикологами, клиницистами);

Научная новизна исследования. Обоснована необходимость включения в структуру современной эпидемиологической науки самостоятельного направления - экологической эпидемиологии (определены ее особенности, категории, предмет и методы). Проведен эпидемиологический анализ состояния регистрации экологически обусловленных болезней (ЭОБ) в современной Международной: классификации болезней 10-го пересмотра (N1KB-X);. разработаны предложения по совершенствованию системы регистрации ЭОБ в МКБ;

Усовершенствованы и внедрены; в регионах и населенных пунктах приемы эпидемиологической диагностики экологически- обусловленных болезней, установлена последовательность. приемов диагностики в различных исходных: ситуациях (в начале расследования) в плане; наличия? или отсутствия информации (баз - данных)* о характере и степени загрязнения! среды, обитания населения.

Усовершенствован эпидемиологический? блок «специального комплексного» социально-гигиенического мониторинга» (СКСГМ) за динамикой состояния здоровья населения- близлежащей к бывшему объекту по производству хи- . мическош оружия* (БОПХО) территории, а также - персонала БОПХО, с целью включения? CKGEMI в;, «единую» систему, медицинского! мониторинга» (Е@ММ) для» «зон! защитных мероприятий» объектов хранения! и? уничтожения* химического оружшЕ(ОХХО и'0УХ©)^

Теоретическая.значимость исследования.,Обоснована самостоятельность экологической эпидемиологии как; направления? в структуре науки- эпидемиологии; ' . ,

-' '' , • . i ' •

Определены, роль, и место: эпидемиологической диагностики; в системе комплексной эколого-гигиенической экспертизы.(КЭБЭ);

Разработана методология1; (приемы; и алгоритмы)» эпидемиологической диагностики; экологические обусловленных болезней среди населениям различных территорий, в; различных исходных ситуациях - с наличием: или отсутствием информации (баз данных — БД) о характере загрязнения среды обитания.

Практическая; значимость. Разработанные и усовершенствованные н ами приемы и методы эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней, а также способы экспертизы «степени напряженности медико-экологической ситуации» по состоянию здоровья популяции внедре ны на различных территориях страны.

Разработанные подходы по диагностике экологически обусловленной патологии позволили упорядочить работу по выявлению, снижению, предотвращению действий неблагоприятных факторов среды обитания и снижению риска заболеваемости населения.

Внедрение результатов работы. Результаты исследований используются при комплексной оценке степени напряженности медико-экологической ситуации и реального риска здоровью людей в г. Липецке, г. Новочебоксарске, на территории Ленинградской обл. и др. регионах по состоянию здоровья населения с учетом нагрузки на среду обитания вредных химических веществ техногенного происхождения.

Перечень документов, внедренных в практику.

Документы, утвержденные на федеральном уровне:

- Комплексная гигиеническая оценка «степени напряженности медико-экологической ситуации» различных территорий, обусловленной загрязнением токсикантами среды обитания населения: метод, рек., утв. Гл. гос. сан. врачом РФ 30.07.97 г., per. № 2510/5716-97-32*;

- Комплексная санитарно-экологическая оценка населенных пунктов (территорий) в районе расположения объектов, опасных риском воздействия на людей биологически высокоактивных вредных химических веществ : метод. рек., утв. Госсанэпиднадзором МЗ РФ 30.07.97 г., per. № 2510/5718-9732;

- Аналитическая записка Межведомственной комиссии по экологической безопасности Российской Федерации (феномен «желтые дети») (М., 1994 г.); Методические рекомендации включены в методическое пособие раздела соц. гиг. мониторинга МЗ и Федерального ЦГСЭН «Здоровье населения и окружающая среда». — М. 2001.-С. 70-122.

- Медико-санитарный (санитарно-эпидемиологический) паспорт территории ЗЗМ объекта хранения и объекта уничтожения химического оружия (МСП ЗЗМ ОХХО и ОУХО) (схема паспорта), утв. 17.11.2006 г. Гл. гос. сан. врачом ФМБА России;

- Методические рекомендации по составлению, ведению и использованию медико-санитарного паспорта зоны защитных мероприятий объектов ХХО и УХО, утв. 17.11.2006 г. Гл. гос. сан. врачом ФМБА России;

- Медико-санитарный (санитарно-эпидемиологический) паспорт территории ЗЗМ объекта хранения и объекта уничтожения химического оружия (МСП ЗЗМ ОХХО и ОУХО) (п. Леонидовка Пензенской области), утв. 17.11.2006 г. Гл. гос. сан. врачом ФМБА России;

- Медико-санитарный (санитарно-эпидемиологический) паспорт территории ЗЗМ объекта хранения и объекта уничтожения химического оружия (МСП ЗЗМ ОХХО и ОУХО) (г. Почеп Брянской обл.), утв. 17.11.2006 г. Гл. гос. сан. врачом ФМБА России;

- Медико-санитарный (санитарно-эпидемиологический) паспорт территории ЗЗМ объекта хранения и объекта уничтожения химического оружия (МСП ЗЗМ ОХХО и ОУХО) (п. Марадыковский Кировской области), утв. 12.12.2006 г. Гл. гос. сан. врачом ФМБА России;

- Медико-санитарный (санитарно-эпидемиологический) паспорт территории ЗЗМ объекта хранения и объекта уничтожения химического оружия (МСП ЗЗМ ОХХО и ОУХО) (г. Щучье Курганской обл.), утв. 12.12.2006 г. Гл. сан. врачом ФМБА России;

- Методические рекомендации по профилактике вредного воздействия токсикантов на работников бывшего объекта по производству химического оружия, утв. ФМБА РФ 11.06.2008 г.;

- Методические рекомендации по организации и использованию Информационно-аналитической системы специального комплексного социально-гигиенического мониторинга (ИАС СКСГМ) на уничтожаемом объекте

ФГУП «Филиал ГосНИИОХТ» в г. Новочебоксарске «Обособленный завод №4» - бывшее производство вещества VX и снаряжения им боеприпасов), утв. ФМБА РФ 11.06.2008 г.;

- Методика по сбору, систематизации, хранению и использованию данных для формирования информационной базы специального комплексного социально-гигиенического мониторинга, утв. ФМБА РФ 11.06.2008 г.

Итоги разработок внедрены в учебный процесс на кафедрах эпидемиологии, тропической медицины, профилактической медицины и здоровья населения и на факультете повышения квалификации Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Документы, внедренные на региональном уровне:

- Комплексная гигиеническая оценка «степени напряженности медико-экологической ситуации» различных территорий, обусловленной загрязнением токсикантами среды обитания населения (МУ 2.1.9.005-96, утв. Гл. гос. сан. врачом по Липецкой обл. 09.12.96 г.);

- Документ «Профилактические и оздоровительные мероприятия по оптимизации условий жизни населения, снижению и предотвращению действий неблагоприятных факторов среды обитания в г. Липецке», утв. Гл. гос. сан. врачом по Липецкой обл. (11.12.1998 г.);

- Программа апробации информационно-аналитической системы специального комплексного социально-гигиенического мониторинга (СКСГМ) изменения здоровья работающих, населения и качества среды их обитания в связи с работами по уничтожению объекта по производству химического оружия и исследование вопросов эксплуатации создаваемой системы (работа на основе НИР шифр «Медик»), утв. 10.05.06 г. Гл. врачом ЦГиЭ-29, Нач. МСЧ-29 г. Новочебоксарск.

Внедрение результатов работы в практику подтверждено актами и справками о внедрении.

Основные положения, выносимые на защиту

1. «Экологическая эпидемиология»— самостоятельное направление науки эпидемиологии, изучающая болезни и состояния, обусловленные воздействием на человека вредных факторов среды обитания.

2. Состояние регистрации экологически обусловленной патологии в Международной классификации болезней 10-го пересмотра требует совершенствования.

3. Для эпидемиологической диагностики экологически обусловленных болезней (в связи с их особенностями) необходимы адаптированные методы классической эпидемиологии с усовершенствованием и разработкой алгоритмов и специальных приемов диагностики и мониторинга.

Апробация работы. Диссертационная работа доложена на совместном заседании кафедры эпидемиологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова с Проблемной комиссией № 12 «Эпидемиология и профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний» (7 апреля 2009 г.).

Материалы диссертационных исследований доложены и обсуждены на 5 международных, 13- Всероссийских и 14- региональных съездах, конференциях, симпозиумах, совещаниях и семинарах, в т.ч. на:

Научно-практической конференции (Липецк, 20-21 апреля 1994 г.);

- 2-ом областном съезде детских врачей, акушеров-гинекологов и Женских советов Липецкой области (г. Липецк, 1994 г.);

-Всероссийской научной конференции (СПб., 23-24 ноября 1994 г.);

- Научно-практической конференции (СПб., 25-27 мая 1994 г.);

-Региональной научно-практической конференции (СПб., 1995);

1-й Всероссийской конференции токсикологов «Токсиколого-гигиенические подходы к регламентированию нагрузки ксенобиотиков на среду обитания людей в городах и регионах» (СПб., 1995 г.); ' . . 15

- Международной конференции «Воздух- 95» (СПб., 7-9 июня

1995 г.); ■ ■ ;. ■ ■ ; ' -Научно-технической конференции (СПб., 4-6 июля 1995 г.); -Научно-практической конференции (Липецк, 25-26 апреля 1996 г.); -Научно-практической конференции (СПб., 1996 г.);

- Всероссийской конференции токсикологов (СПб.,24-25 сентября

1996 г.);

- 3-й Всероссийской научно-практической конференции (Калуга; 14-16 мая 1996 г.);

- 8-ом Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (1996;

- Научной конференции Северо-западного и других регионов Российской Федерации (СПб., 1997 г.);

- 3-й; Международной конференции «Экология и развитие: Северо-запада России» (СПб., 5-9 июля 1998 г.).

- Всероссийской, научной конференции «Экология,, здоровье человека», посвященной 70-летию военного полигона (Шиханы, 1998 г.);.

-11 Всероссийском семинаре-конференции (СПб., 1998 г.);

- Конференции, посвященной. 50-летию Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве Российской Федерации (Москва, 1998 г.);

- научно-технической; конференции «Диагностика;. информатика, метрология, экология, безопасность - 98» (СПб:, 1998 г.);

- Конференции, посвященной 100-летию кафедры общей гигиены с экологией СПбГМУ им. И.П. Павлова СПб, 14-16 ноября 2001 г.);;

- IX Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2001 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию Государственной санитарно-эпидемиологической службы России РАМН (Москва, 2002 г.); i6

- Пленуме Межведомственного научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды Российской Федерации (М., 20-21 декабря 2001 г.);

- XXXV научной конференции СПбМАПО «Хлопинские чтения»

СПб., октябрь 2002 г.); "

- Научно-практической конференции, посвященной 40-летию НИИГПЭЧ (СПб., 2002 г.);

- Конференции в рамках «Неделя окружающей среды в Санкт-Петербурге» (СПб., 23 сентября 2002 г.);

- Международном экологическом форуме (СПб, 29 июня - 2 июля, 2003 г.);

- Международном симпозиуме «Медицинские и биологические проблемы, связанные с уничтожением химического оружия» (Волгоград, 26-28 августа 2003 г.);

- Пленуме научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и МЗ РФ (Москва, 17—19 декабря 2003 т.);

- Международной конференции, посвященной 60-летию РАМН и 125-летию со дня рождения А.А. Сысина (Москва, 2004 г.);

- Конференции, посвященной 75-летию НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина (Москва, 2006 г.);

-Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 45-летию НИИ ГПЭЧ ФМБА России (СПб., 2007 г.); .

- X Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2007г.);

- Расширенном заседаним биомедицинской секции Дома Ученых РАН (СПб., 25.02.2009 г.).

Диссертационная работа апробирована на заседании Ученого совета НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека ФМБА России (9 апреля 2009 г.).

Публикации. Основные положения диссертации отражены в 74 научных статьях и других работах, опубликованных в центральных научных журналах, материалах съездов, симпозиумов, всероссийских и международных конференций, в том числе 18 - в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Кроме того, результаты исследований отражены:

- в монографии «Основы системного анализа в эколого-гигиенических исследованиях» (под ред. В.Г. Маймулова, С.В. Нагорного, А.В. Шаброва; глава 1, а также разделы: 2.1, 3.1, 4.1 в главах 2, 3, 4) (СПб., 2000 г.);

- в учебнике «Эпидемиология» (под ред. Л.П. Зуевой и Р.Х. Яфаева; глава 32 «Эпидемиология экологически обусловленных заболеваний») (СПб., 2005, 745 е.).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 292 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель включает 376 источников литературы, в том числе 322 отечественных и 54 иностранных авторов.

245 ВЫВОДЫ

1. В структуре эпидемиологической науки обосновано новое направление - «экологическая эпидемиология»; разработаны основные понятия экологической патологии:; «лидирующие» болезни, «экологически обусловленные», «условно» специфические» болезни, «степень, напряженности-, медико-экологической ситуации».

2. Разработаны приемы и алгоритмы эпидемиологической диагностики ЭОБ на территориях обследования, а именно:

• приемы выявления «лидирующей» патологии;

• «степени напряженности» медико-экологической ситуации;

• алгоритмы проведения эпидемиологического анализа на территориях с первичным наличием и. отсутствием баз данных о характере загрязнения среды обитания. !

3. Разработаны предложения о регистрации экологически- обусловленных болезнеш в Международной классификации болезней 10-го пересмотра в специальных рубриках (блоках) каждого класса, построенного по анатомическому признаку (I - XIX),.поскольку в XX и XXI классах регистрация болезней считается «не обязательной».

4. На обследованных территориях выявлены экологически обусловленные болезни; в т.ч. — «специфические» (патологическая конъюгационная желтуха новорожденных и «неспецифические» (заболевания, регистрируемые в, различных классах болезней МКБ-10);

5. Выявленная на обследованных территориях экологическая патология была; обусловлена как токсическим действием техногенных вредных химических факторов (тяжелые металлы - свинец, мышьяк, бор; кадмий и др.), так и природным дефицитом в объектах среды обитания необходимых микроэлементов (селена; йода, фтора, цинка и др.)

6; Определена «степень напряженности» медико-экологической ситуации на каледой из обследованных территорий. По показателям,, характеризующим состояние здоровья популяции, ситуация оценивалась от «удовлетворителыюй» и «относительно напряженной» до «критической» (в том числе -по различным классам болезней среди взрослого и детского населения).

7. Разработан и усовершенствован алгоритм эпидемиологической диагностики эколого-зависимой патологии (последовательность приемов диагностики на территориях с наличием и отсутствием баз данных о вредных факторах среды обитания и способов подбора групп внутреннего контроля с использованием методов расчета потенциальных и реальных рисков).

8. В плане совершенствования социально-гигиенического мониторинга разработан специальный комплексный соцгигмониторинг, для реализации которого показана необходимость участия эпидемиологов в работе отделов со-циально-гиги8иенического мониторинга служб Роспотребнадзора.

9. Разработаны разделы в «Медико-санитарные паспорта зон защитных мероприятий объектов хранения и уничтожения химического оружия» - о состоянии здоровья персонала объектов и населения ЗЗМ, которые являются своеобразными базами данных динамического наблюдения за здоровьем изучаемых контингентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать включить в программу обучения студентов и врачей на кафедрах эпидемиологии факультетов гигиенического профиля раздел «экологическая эпидемиология».

2. Рекомендовать внести поправки в Международную классификацию болезней с целью регистрации экологически обусловленной патологии в специальных рубриках каждого класса болезней, созданного по анатомическому принципу (прежде всего, вслучаях массового поражения населения «экоток-сикантами»).

3. Внедрить на территориях особого риска проживания людей (в т.ч. территориях расположения на них объектов опасных химических производств и объектов хранения и уничтожения химического оружия) специальный комплексный социально-гигиенический мониторинг с ведением медико-санитарных паспортов зон защитных мероприятий объектов УХО.

4. С целью диагностики экологически обусловленных болезней, а также - установления характера и степени загрязненности урбанизированных территорий вредными веществами и соединениями техногенного происхождения рекомендовать учреждениям Роспотребнадзора к использованию в эпидемио-лого-гигиенических исследованиях разработанные нами методы, подходы и приемы по диагностике ЭОБ и оценке «степени напряженности медико-экологической ситуации» (по состоянию здоровья популяции и ее отдельных возрастных групп).

5. Использовать наши рекомендации о последовательности приемов диагностики ЭОБ в зависимости от исходной ситуации в плане наличия или отсутствия данных о степени загрязнения среды обитания.

6. Внедрять на обследованных территориях разработанные и рекомендованные нами мероприятия-с целью снижения заболеваемости населения, обусловленной воздействием вредных факторов среды обитания с последующим анализом результатов в плане проверки гипотез о ведущих причинных факторах в создании «напряженности медико-экологической ситуации».