Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Эхосемиотика одиночных солидных образований щитовидной железы

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ИЕДИЦИНСКИХ НАУК МэдицннскиЛ радиологический научный центр

РГб од

2 Г На правах рукописи

РОИАНКО Светлана Ивановна

ЭХОСЕМЮТККА ОДИНОЧНЫХ СОЛИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ИЕЛЕЗЫ

(14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия)

АВТОРЕФЕРАТ днссертацш на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия)

Обннкск, 1997

Работа выполнена в Медицинском радиологическом науч: центре Российской Академии медицинских наук г.Обнинска Сдир> тор - академик РАМН, профессор А.Ф.Цыб).

Научные руководители:

доктор медицинских наук В.С.Паршин,

заслуженный деятель науки РФ, профессор Е.Ф.Лушников.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р.И.Габуния, кандидат медицинских наук Е.Ю.Трофимова.

Ведудее учреждение - Центральный военный научно-иссле; вательский авиационный госпиталь Министерства обороны РФ.

Завдта диссертации состоится мая 1997 года

в 'f'f час. на заседании диссертационного совета Д 001.11. при Медицинском радиологическом научном центре РАМН г.Обнинс (249020, г.Обнинск Калужской обл., ул.Королева, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медищи кого радиологического научного центра РАМН г.Обнинска.

Автореферат разослан ''"//'' Oh/iC' ^- 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук В.А.КУЛИК

Актуальность темы диссертации. Заболевания щитовидной железы (1Ш встречаются в 15-18Х взрослого населения Земли, т.е. у 1,5 миллиарда человек (ВОЗ). В эндокринной патологии болезни щитовидной железы занимают второе место по своей распространенности (В.П.Стачкявичюс, 1989). В последние годы на фоне общего роста узловых образований щитовидной железы (ЩЖ), особенно одиночных, наметилась тенденция к более частому возникновению в них "скрытых" форм рака (М.Э.Бронштейн, 1991). Вероятность малигнизации одиночных узлов при нетоксическом узловом зобе составляет 15-252, а при многоузловом зобе 1-6% (В.П.Петрова и соавт., 1985; Вгапйег е1 а1., 1991).

Схожесть клинических проявлений доброкачественных и злокачественных новообразований ЩК, существование "скрытых" форм рака затрудняют его раннюю диагностику, что в свою очередь обусловливает неудовлетворительные результаты хирургического лечения и, в конечном счете, неблагоприятный прогноз.

Из всего вышеизложенного становится понятным, почему уже на этапе раннего распознавания одиночных объемных образований ЩЖ столь важна предварительная оценка их природы. В последние годы едва ли не основным методом в диагностике тиреоидной патологии рассматривается ультразвуковое исследование, особенно на ранних стадиях заболевания, благодаря простоте исследования, практической безвредности и значительной диагностической ценности.

Проблема дифференциальной диагностики тиреоидных узлов приобрела еще большую актуальность, особенно после аварии в 1986 г. на Чернобыльской АХ (В.С.Паршин, 1995; Е.Г.Матвеенко, 1997). Учитывая рост частоты в последние годы "скрытого" ("маленького") рака 111Д, высокую вероятность малигнизация в одиночных узлах ЩЖ, сложность диагностики рака ЩЖ на ранних стадиях в связи с отсутствием патогномоничных симптомов (А.Ф.Романчи-шен, 1991), а также хорошо известный Факт о возможности злокачественной трансформации аденом ЩЖ в рак, особенную значимость приобретает вопрос ультразвуковой дифференциальной диагностики солидных одиночных объёмных образований Щ.

До настоящего времени недостаточно разработана новологическая эхосемиотика и дифференциальная диагностика узловых образований Щ1 с учетом современных технических возможностей ультразвуковых аппаратов. Не изучены особенности эхографичес-кой визуализации различных видов одиночных узловых образований

ЩЙ в зависимости от их размеров с целью понимания стадий формирования узлового образования и закономерности их роста.

Для ответа на поставленные вопросы и было предпринято настоящее исследование, суть которого заключается в детальной разработке и сравнительной оценке эхосемиотики различных видов одиночных солидных объемных образований ЩЖ (рака, узлового коллоидного зоба и аденомы) разных размеров на основании результатов ретроспективного сопоставления данных ультрасоногра-фических заключений с результатами патоморфологического исследования.

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности ультразвуковой дифференциальной диагностики одиночных солидных объёмных образований ПЩ: рака, нетоксического узлового зоба (коллоидного узла) и аденомы, - на основе совершенствования ультрасонографических критериев.

Задачи исследования:

1. Уточнить нозологическую эхосемиотику и особенности эхографическон líapraiu различных видов одиночных солидных образований: рака, коллоидных узлов и аденом.

2. Разработать комплексы достоверно значимых зхосемиати-ческих признаков рана, коллоидных узлов и аденом.

3. Изучить закономерности эхографической визуализации карциномы, одиночных коллоидных узлов и аденом ЩИ в зависимости от размеров патологического процесса.

4. Провести сравнительную оценку эхосемиотики рака, одиночны-/ коллоидных узлов и аденом ЕЖ разного размера для определения критериев дифференциальной диагностики.

Нлучная новизна полученных результатов.

1. Разработана и верифицирована ахосемиотика всех видов одижт!'1ык солидных образований ШД: paira, коллоидных узлов и алчному.

2. Впервые представлены диагностические комплексы достоверно значимых эхографических признаков рака, узлов коллоидного зоба и аденомы, позволяющие рекомендовать эти признаки в качретне критериев дифференциальной диагностики.

3. Впервые преллслен способ комплексной оценки ультрасо-мем р-тфических критериев одиночных солидных образований ПЩ для ргчч»й и уточненной диагностики с учетом современных техничес-

- з -

ких возможностей ультразвуковых аппаратов.'

4. Впервые изучена и морфологически верифицирована эхосе-миотика малых форм (до 1 см в диаметре) одиночных солидных образований Ш как наиболее сложных в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований. Дано описание эхокартины микрокарциномы.

5. Впервые изучены особенности ультразвуковой семиотики рака, одиночных коллоидных узлов и аденом в процессе их роста и формирования.

6. Разработанные принципы диагностического подхода при визуализации одиночных образований ЩМ раскрывают новые возможности ультразвукового исследования как метода не только выявления образований, но и способа повышения эффективности их дифференциальной диагностики.

Практическая значимость работы.

1. Предложены высокоэффективные диагностические ультразвуковые комплексы выявления и дифференциальной диагностики различных видов одиночных солидных образований ЩЖ: рака, коллоидных узлов и аденом.

2. Внедрение в клиническую практику предложенного в нашей работе способа комплексной оценки информативно достоверных эхографических признаков одиночных образований ЩЖ в зависимости от их размеров позволяет качественно улучшить раннюю ультразвуковую диагностику солидных образований, а также наиболее трудоемких для диагноста малых форм.

3. Новые диагностические подходы выявления и дифференциальной диагностики одиночных объёмных образований ЩЖ значительно упрощают и удешевляют все этапы клинического обследования больных узловой тиреоидной патологией.

Основные положения диссертации, выдвигаемые на защиту:

1. Использование способа комплексной оценки эхосемиоти-ческих признаков одиночных солидных объемных образований ШЯ: рака, узлового зоба и аденомы - повышает уровень ранней и уточненной диагностики данных процессов.

2. Для визуализации рака, узлов коллоидного зоба и аденом характерен ряд достоверных эхографических признаков, что необходимо учитывать при интерпретации эхографичестого изображения узловой патологии ЩЖ.

3. Карцинома ЩД при эхографии характеризуется высокой частотой нарушения целостности капсулы железы, что может Сыть обусловлено локализацией опухоли в подкапсульном пространстве.

4. Представленные закономерности зхографической визуализации в процессе' роста и формирования одиночной узловой патологии ОЩ: рака, коллоидного узла и аденомы - раскрывают новые возможности не только выявления, но и способа повышения эффективности их дифференциальной диагностики.

Апробация диссертации проходила на научной конференции отдела лучевых методов диагностики МРНЦ РАМН 20 сентября 1996 г. Материалы диссертации доложены на: заседании Московского городского научного общества специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1996) и конференции "Ультразвуковые методы в терапии, хирургии, акушерстве, гинекологии и педиатрии" (Волгоград, 1996).

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 5 печатных работах.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выеодов и списка литературы, включающего 111 работ отечественных и 107 работ зарубежных авторов. Работа изложена на 174 страницах машинописного текста, содержит 12 таблиц и 33 рисунка. Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Медицинского радиологического научного центра РАМН.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика материала и методы исследования.

В основу работы положены результаты ретроспективного сопоставления данных ультрасонографических зшидачений с результатами патоморфологического исследования 210 больных с одиночными солидными объёмными образованиями ШД на фоне неизмененной тиреоидной паренхимы, которым было проведено клиническое обследование в 1991-1995 гг. (табл. 1).

Среди них у 85 больных были обнаружены узлы коллоидного воба, у 51 - аденомы и у 74 человек - рак ЩИ. Во всех 210 случаях одиночных объёмных образований ИШ была выполнена тонкой-

Распределение больных с одиночными узловыми образованиями ЩИ по морфологическому заключению и полу

Морфологический диагноз Количество больных

мужчины женщины . всего

абс. % абс. X абс. %

Узел коллоидного зоба 8 9 77 91 85 100

Аденома 2 4 49 96 51 100

Рак 21 28 53 72 74 100

Итого: 31 15 179 85 210 100

гольная пункционная аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем (УЗ-ТПАЕ). 187 пациентов из 210 получили хирургическое лечение. В 23 случаях коллоидных узлов ЩЕ малого (до 1 см) размера доброкачественность процесса была подтверждена результатами тонкоиголыгой аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем и неоднократным ультразвуковым динамическим контролем в течение 1-2 лет.

Среди злотачественных опухолей ШД наблюдали 60 папиллярных форм рака, 8 - фолликулярных, 3 - медуллярных, 3 - недифференцированных. Среди аденом у 2 больных наблюдали нормофол-ликулярные, 17 - макрофолликулярные, 23 - микрофолликулярные, 7 - трабекулярные формы опухоли и у 2 - аденома из С-клеток. Узлы нетоксического зоба были макро- и микрофолликулярными.

Возраст больных с одиночными объемными образованиями щитовидной железы варьировал от 18 до 75 лет, средний возраст составил 43 года. Среди наблюдавшихся больных было 179 женщин и 31 мужчина в соотношении 6:1.

Для понимания стадий формирования и закономерности роста узловых образований нами было предложено разделение Есех оди-"П'шнх объемных образовании ИЯ »а три группы в зависимости от

их размеров: объемные образования ШД, не превышающие 1 см в диаметре, относили к малым размерам, от 1 до 3 см в диаметре -к средним, и свыше 3 см в диаметре - к большим размерам.

В таблице 2 представлены данные о размерах одиночных образований ШД.

Таблица 2

Размеры одиночных объёмных образований ВД

Природа объёмного образования Общее количество Из них, в зависимости от размера

До 1 см 1-3 см Свыше 3 см

абс. % абс. % абс. X абс. %

Одиночный узел 85 41 36 42 42 50 7 ' 8

Аденома 51 24 - - 22 43 29 57

Рак 74 35 26 35 40 54 8 11

Всего: 210 100 62 29 104 50 44 21

Наибольшее количество одиночных объемных образований ПЩ имело размеры от 1 до 3 см в диаметре - 50Х.

Для выполнения ультразвукового исследования щитовидной железы использовали ультразвуковой аппарат ТоэМЬа - БЗА-240 с датчиком механического секторного сканирования 5М-705 (частота 7,5 МГц). Ультразвуковое исследование проводили в реальном маг.штабе времени и по стандартизированной методике.

Одиночные объемные образования оценивали по следующим критериям: 1) размерам; 2) форме; 3) границам; 4) контурам образований; б) гомогенности эхоструктуры "узла"; 6) кальцинации в узловом образовании; 7) наличию ограничительного ободка вокруг узлового образования (либо гипоэхогенного, либо гиперэ-хогенного); 8) взаимоотношению одиночных объемных образований с капсулой ШД (есть ли признаки нарушения ее целостности); 9) наличию усиления эхосигнала позади объемного образования ШД (дсрзальное усиление); 10) внутренней эхоплотности объемных

- ? -

образований ЩЖ (эхогенности).

Оценку величины одиночного объемного образования производили по максимально' установленному при эхографии размеру. Оценивали процентное содержание различных компонентов эхогенности ео внутренней структуре "узла" (гипо-, гипер-, изо- и анэхо-геинасть).

Для оценки достоверности различий между показателями применяли критерий Стьюдента.

Результаты собственных исследований.

Эхосеннотииа рака ¡цнтовадноЯ железы различного размера.

Размер карциномы ЩЖ варьировал от 5 до 50 мм. В таблице 3 представлены сведения о частоте ультразвуковых признаков при карциномах различного размера.

Ультразвуковая характеристика форт рака ЩЖ. Типичным ультрасонографическим признаком рака ЩЖ является неправильная форма, которая встречалась в 78Х. При увеличении рака ВЦП в размерах наблюдается тенденция к нарастанию частоты опухолевых узлов ЩЖ неправильной формы. Если в группе микрокарцином неправильная форма не являлась достоверным эхогра^ическим признаком (69%), то в группе карцином большого размера являлась обязательным (100%).

Ультразвуковая характеристика границ рака ЩХ. Характерным для рака 0Д является отсутствие ровных границ, что имеет место в 81%. Если в группе микрокарцином достоверного различия между частотой опухолей о ровными и неровными границами не выявлено, то при увеличении рака ЦК в размерах определяется тенденция к нарастанию частоты неровных границ.

Ультразвуковая характеристика контуров рака Ш. Характерным для рака ЩЖ является отсутствие достаточно четких границ между ра!ювой опухолью и окружающей её паренхимой, так называемая "изъеденность" границ (69%). Этот признак является отражением инфильтрации опухолевой ткани в окружающую ее здоровую паренхиму. Однако этот критерий не является обязательным признаком рака ШД. На ранних стадиях развития злокачественных эпителиальных опухолей ШД инваэивный рост часто может определяться лишь на микроскопическом уровне, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику раговых опухолей данного размера. В 50% случаев микрокарцином контуры раковой опухоли рэсценива-

Ультразвуковая характеристика рака щитовидной железы

Эхосемиотические • Размеры опухоли. см

прианаки

всего

До 1 I 1' 3 свыше 3

абс. % ¡абс. X абс. % абс.| %

Форма опухоли

овальная 2 8 4 10 0 0 6 8

округлая 6 23 4»* 10 0 0 10 14

неправильная 18 69 32 80 8 100 58 78

р<0,01 р<0,0001 р<0,01

Границы опухоли

ровные 7 27 7ы» 17 0 0 14 19

неровные 13 73 аз аз 8 100 60 81

р<0,01 р<0,0001 р<0,01

Контуры опухоли

четкие 13 50 8 20 г? 24 23 31

локаль но-нечеткие 4 15 16 37 3 38 22 30

нечеткие на всем

протяжении 9 35 17 43 3 38 29 39

р<0,01 р<0,01

Эхоструктура опухоли 12 0

однородная 0 0 0 3 4

неоднородная 23 88 40 100 8 100 71 96

р<0,02 р<0,0001 р<0,0001 р<0,01

Наличие кальцинатов

есть 10 38 17 43 7 88 34 46

нет 16 62 23 57 1 12 40 54

р<0,02

Отгранкчителышй

ободок вокруг опухоли

есть 2.. 8 1„. 2 0 0 3 4

нет 24 92 39 * 98 8 100 71 96

р< 0,01 р<0,01 р<0,0001 р<0,01

Дорзальное усиление

эхосигнала

есть 4 15 11 28 2 25 17 23

нет 22 85 29 72 6 75 57 77

р<0,01

Капсула железы

сохранена 13 50 18 45 2 25 33 45

прерывистая 13 50 22 55 6 75 41 55

Итого: 26 100 40 100 8 100 74 100

Примечание: - различие статистически достоверно между группами опухолей размерами менее 1 см и 1-3 см; - различие статистически достоверно между группами 1-3 см и свыше 3 см;

" - различие статистически достоверно между группами менее 1 см и свыше 3 см.

лись как четкие. Нечеткость контуров не является достоверным признаком при микрокарциноме, а при опухолях свыше 1 см в диаметре данный признак становится достоверным (р < 0,01).

Зхострутура опухоли. Характерным для рака ЩЖ является неоднородная внутренняя зхоструктура (96%). Все однородные опухоли были были представлены микрокарциномами (4%). При увеличении размеров рака ¡ЦЯ неоднородность его внутренней зхоструктура становится более выраженной.

Эхогенность раковой опухоли ЩЯ. Рак Ш однородной зхост-руктуры был представлен тканью преимущественно пониженной эхо-генности (74%). Анэхогенный компонент в структуре опухоли не определялся. При этом, различие между содержанием гипозхогеи-ного и другими компонентами эхогенности статистически достоверно (р < 0,05). При увеличении карциномы в размерах существенного изменения их внутренней эхогенности не наблюдается и гипоэхогенный компонент является преобладающим.

Наличие калъциналюв. Участки обызвествления визуализируются у 46% в виде гиперзхогенных локусов различного размера и формы с акустическим стиранием звука позади них, располагающихся чаще в центре, и довольно редко по периферии ракового узла. При увеличении раковых узлов в размерах частота кальцинации значительно нарастает о 38% (микрокарциномы) до 88% (карциномы свыше 3 см).

Наличие отграничшлельноао ободка вокруг ракового узла Ш. Характерным для рака Щ является отсутствие ограничительного ободка вокруг опухоли (96Х). В 4Х наблюдений вокруг ракового узла ограничительный ободок идентифицировался в виде зоны пониженной плотности толщиной 1-3 мм. Увеличение размера опухоли существенна отражается на изменении характера отграниченности рисовых узлов (р < 0,05).

Дорэаяьяое усиление эхосигнала. Дораальное усиление эхо-сигнала не характерно для paita ЩЯ (77%). Увеличение размеров опухоли не находит отражения в изменении данного эхосемиоти-ческого признака.

/íap.vnemm целостаоапи ютсулн щитовидной желеаы. Типичным ультразвуковым "симптомом" местнсраспрсютраненных форм рака ЩЯ является нарушение целостности капсулы щитовидной делеэы, которое визуализируется в виде участков со сниженной интенсив-

ностью отражения эхоснгнала в участках, прорастания раковой опухоли и отсутствия четкой капсулы 1ЩК в месте локализации образования. Этот эхосемиотический признак используется в качестве критерия оценки местного роста рака щитовидной железы, а также для дифференциальной диагностики злокачественных опухолей этого органа от доброкачественных объемных образований.

Независимо от размеров рака ШЖ в 55% случаев опухоль локализовалась в сегментах, прилежащих к капсуле ЩЖ (прикапсуль-ная локализация), что являлось одной из причин высокого процента частоты нарушения целостности капсулы железы. В этих случаях мы наблюдали признак прерывистости капсулы ЩД. При увеличении размеров ракового узла наблюдается тенденция к нарастанию частоты прерывистости капсулы ЩК: при микрокарциноме

- 50%, при узлах 1-3 см - 55Х, то при раке размером свыше 3 см

- 75%.

Таким образом, на основании изучения всего многообразия эхосемиотики рака ЩЖ для его идентификации выделен комплекс достоверно значимых эхографических признаков, расположенных в порядке убывания их диагностической значимости: неоднородная, преимущественно пониженной эхогенности, структура раковой опухоли; отсутствие ограничительного ободка вокруг опухоли; неправильная форма "узла"; неровные границы опухоли; отсутствие дорзального усиления эхосигнала; нечеткость контуров опухоли (либо локально нечеткие, либо нечеткие на всем протяжении).

Каждый, взятый в отдельности, эхографический признак из перечисленных вытае является необходимым, но не достаточно надежным критерием для идентификации рака да. Однако, особую диагностическую ценность в определении ранних стадий экстракап-сулярной инвазии рака щж имеет ультрасонографическая оценка целостности капсулы щж как критерия дифференциации локалиэо-ванных и местнораспространенных форм рака ШЖ. И, если нарушение целостности капсулы ГОК п месте локализации объёмного образования указывает на наличие злокачественного процесса, то сохранность очертаний капсулы «елеен не исключает диагноза рака ПК, так как при микроскопической инвазии раковых клеток в стенку капсулы железы нарушение ее целостности на ультразвуковых томограммах не определяется.

Увеличение размеров опухоли от сашх незначительных (ме-

нее 1 см) до 3 см в диаметре находит отражение в достоверном увеличении частоты неоднородных по внутренней структуре раковых узлов и частоты опухолей без ограничительного ободка по периферии (р < 0,02). Увеличение размеров раковой опухоли от 1 см в диаметре до 3 см и более отражается в достоверном нарастании частоты следующих эхосемиотических признаков: неправильной формы и неровных границ опухоли, отсутствие ограничительного ободка вокруг "узла" (р < 0,05). Изучение явления влияния значительного различия в размерах опухоли (сравнение групп микрокарцююм и раковых узлов свыше 3 см в диаметре) сказывается на изменении характера ограниченности ракоиой опухоли, а также на однородности внутренней зхоструктуры. Чем больше опухоль в размерах, тем более выражена неровность ее границ, неоднородность ее структуры за счет начичия большего количества каяьцинатов, расположенных преимущественно в центральной части опухоли. Гипоэхогенный ободок вокруг раковых узлов большого размера не визуализируется. При этом, отсутствие гипоэхогенно-го ограничительного ободка в группе опухолей большого размера (свыше 3 см в диаметре) и выявление его в небольшом проценте случаев в группе микрокарцином приводит к мысли, что этот ультразвуковой феномен соответствует ранней-стадии роста карциномы ЦЖ, когда инвазивная способность роста самой опухоли преобладает над сдавленней окружающих тканей и перифокальной сосудистой реакцией. Таким образом, мы смогли уточнить мнение Vзп Herie и соавт. (1982), R.A.Propper и соавт. (1980) о возможности присутствия "halo" в эхокартине раннего периода-развития карциномы.

Изменения остальных вышеперечисленных эхографических признаков при увеличении размеров опухоли статистически достоверного различия не имеют.

Эхосеккогика узлов коллоидного зоба.

. Проведенный анализ ультразвукового изображения 85 узлов коллоидного зоба позволил сформировать представление о наиболее типичной эхокартине этой патологии (табл. 4).

Типичной формой коллоидных узлов независимо от их размеров была овальная (84%). Данный признак бит достоверным в группе узлов среднего размера (р <0,02). Характерным для коллоидных узлов в целом является наличие ровных границ (985).

Ультразвуковая характеристика коллоидных узлов ЩЖ

Эхосемиотические • признаки Размеры узла, см :его

ДО 1 1-3 свыше 3

абс. % абс. % абс. X ¡абс. X

Форма узла овальная округлая неправильная

Границы узла ровные неровные

Контуры узла четкие

локаль но-нечеткие нечеткие на всем протяжении

Эхоструктура узла однородная неоднородная

Наличие кальцинатов есть нет

Ограничительный ободок есть . нет

Дорэальное усиление

эхосигнала есть нет

Капсула № сохранена прерывистая

26 72 39** 93 6 86 71 84

10 28 3 7 0 0 13 15

0 0 0 0 1 14 1 1

р<0,02 р<0,01

36*400 4.1** 98 6 86 83 98

0 0 1 2 1 14 2 2

р<0,0001 р<0,01

36 100 42 100 7 100 85 100

О О

о а р<0,0001

12 24"

33 67

1 3 35" 97 р<0,01

22 14

61 39

О О р<0,0001

3 7 39** 93

4 10 38** 90 р<0,05

0 0 0 0

р<0,0001 р<0,0001

О О 15 18

7 100 70 82

р<0,0001 р<0,01

26 16

62 38

14 86

71 29

6 7 79 93 р<0,05

53 62 32 38 р<0,01

28" 78 8 22 р<0,05

36 100 О О р<0,0СЮ1

38** 90 4 10 р<0,01

42 100 О О р<0,0001

7 100 73 86 О 0 12 14 р<0,0001 р<0,01

7 100 85 100 0 0 0 0 р<0,0001 р<0,0001

Итого:

36 100 42 100 7 100 85 100

Примечание: - различие статистически достоверно мезду груп-„„ ' нами опухолей размерами менее 1 см и 1-3 см;

- различие статистически достоверно между группами 1-3 см и свыше 3 см;

~ - различие статистически достоверно между группами менее 1 см и свыше 3 см.

Особенностью узловых образовании малого размера (менее 1 см) является наличие во всех наблюдаемых случаях ровных границ. Увеличение размеров коллоидных узлов приводит к статистически достоверному нарастанию частоты неровности границ.

Обязательными эхографическими признаками коллоидных узлов является наличие четких контуров и сохранение целостности капсулы ИД..Характерным для узлов коллоидного зоба являлась неоднородность их структуры (62%), что являлось статистически достоверным (р < 0,01). При увеличении коллоидных узлов !ДЖ в размерах отмечается тенденция к нарастанию неоднородных узловых образований.

Узлы в большинстве случаев визуализируются преимущественно как гипозхогьнные объемные образования. По всей вероятности, уменьшение эхогенности узлов по сравнению со здоровой ти-реоидной паренхимой обусловлено скоплением в них фолликулов, заполненных коллоидом. Но встречаются и иэоэхогенные узловые образования. Вероятно с вариантами гистоструктуры узлов СЕяэа-ны различия их эхогенности, Гипоэхогенный компонент в структуре коллоидных узлов в нашем исследовании составляет 71%, иэоз-хогенный компонент - 23%, гиперэхогенный компонент - IX. Анэ-хогенный (кистозный) компонент занимает в структуре коллоидного узла лишь 5%. Увеличение размеров коллоидных узлов не находит отражения в статистически достоверном изменении их эхогенности.

Характерным для узлов коллоидного зоба является отсутствие кальцинагов - 93£ (р < 0,05) и наличие гипозхогенного ободка (62£). В остальных наблюдениях ободок плохо идентифицировался или вообще отсутствовал. Необходимо отметить, что наличие эхонегативного ободка вокруг коллоидных узлов в отличие от гилоэхогенного ободка вокруг карциномы ШД обусловлено, вероятно, различными по морфологии процессами. При увеличении узлов в размерах достоверного изменения данного признака не наблюдается.

Для коллоидных узлов характерно дорэалыюе усиление зхо-сигнала (86%). Этот симптом значительно реле встречается при ультразвуковом исследовании изоэхогенных коллоидных узлов. По всей вероятности, уменьшение дорзального усиления зхосигнала в узлах с меньшим содержанием коллоида обусловлено особенностями

их морфологического строения. При увеличешш размеров узлов дорзальное усиление эхосигнала становится более выраженным (р < 0,05).

Таким образом, на основании изучения эхосемиотики одиночных коллоидных узлов ВД для их идентификации представлен комплекс достоверных диагностически значимых эхографических признаков. Из них - обязательными признаками являются следующие: четкие контуры узла и сохранение целостности капсулы ЙД. Дополнительными достоверными эхосемиотическими признаками являются: овальная форма и ровные границы узла; неоднородная, преимущественно гипозхогенная, эхоструктура узла, без выраженного кистозного компонента; отсутствие кальцинатов во внутренней эхоструктуре узла; наличие ограничительного гипоэхогенного ободка по периферии узлового образовании; дорзальное усиление эхосигнала. Полученные нами данные указывают на то, что увеличение размеров коллоидных узлов отражается на изменении зхог-рафической визуализации их, что проявляется в изменении некоторых эхосемиотических признаков.

Увеличение размеров коллоидных узлов ШД от самых незначительных (менее 1 см) до 3 см в диаметре находит отражение в изменении только одного эхографического признака - ровности границ. А изучение явления влияния значительного различия в размерах узлов (сравнение групп узлов менее 1 см и более 3 см, а также 1-3 см и свыше 3 см) сказывается на статистически достоверном изменении таких эхосемиотических признаков как: ровные границы, неоднородная эхоструктура узла, частота кальцинации и дорзальное усиление эхосигнала. Остальные эхографические признаки при увеличении размеров узлов существенно не изменяются.

Так, при ультразвуковом исследовании коллоидных узлов, размерами не более 3 см в диаметре в большинстве случаев уже на основании данных ультрасонографии можно сформулировать достаточно обоснованное заключение об их природе, так как комплекс достоверных эхографических признаков достаточно объемный и состоит при узлах малого размера из 6, при узлах 1-3 см -из 8 признаков. Обязательными признаками для коллоидных узлов диаметром не более 3 см является: ровные границы, четкие контуры, отсутствие кальцинатоь, сохранение целостности капсулы да-

товвдной железы. При увеличении коллоидных узлов в размерах до 3 см и более арсенал достоверных эхографических признаков pes-ко сокращается и представлен 4 признаками.

Эяосемиотипа аденом щитовидной железа.

Исходя из концепции о возможности злокачественной трансформации аденом ЩЖ, диагностике этих объёмных образований всегда уделялось особое внимание. Эхокартина аденом изучена нами у 55 пациентов (табл. 5).

Размеры аденом варьировали от 11 до 65 мм. Аденомы малого размера (до 1 см) в нашем исследовании не встречались.

Характерным для аденом ЩЖ в целом было наличие овальной формы (702). При увеличении размера аденом количество аденома-тозных узлов овальной формы уменьшается, а округлой и неправильной формы - увеличивается. Однако, достоверного различия при сравнении частоты данных вариантов' форм в различных по размеру группах аденом не установлено.

Обязательными зхографическими признаками аденом ©К является ровность их границ и четкость контуров на всем .протяжении. Характерным для аденом ЩЖ в целом было наличие неоднородности их эхоструктури (71%). В 29% структура аденом была однородной. Как правило, это были гиперэхогенные аденоматозные узлы. Чем больше аденома в размерах, тем более выражена неоднородность её структуры (86%).

Наибольший процент в структуре аденом.составляет гиперэ-хогешгый компонент (38%), ивоэхогенный компонент - 14%, гипоэ-хогешшй компонент - 21%. Появление гипоэхогенных включений в ткани аденом является следствием кровоизлияний в паренхиму опухолевого узла. Степень выраженности гипоэхогашого компонента также была различной. Отмечается выраженность аяэиоген-нсго компонента (27%). В аденомах размером до Зсм наибольший процент составляет гипоэхогениый компонент (33%).

• При увеличении аденоматовного узла в размерах процентное содержание гипоэхогениого компонента, резко уменьшается до 10%, гиперэхогенного компонента возрастает до 55%, и он становится в структуре аденом большого размера преобладающим. Кис-тоэный компонент становится более выраженным (29%).

Типичным для аденсм является отсутствие в опухолевой ткани кальцинатов (91%) и наличие отграяичительнего ободка, прея-

Ультразвуковая эхосемиотика одиночных аденом щитовидной железы разного размера

Эхосемиотические признаки Размеры аденомы, см Всего

1- ■3 свыше 3

абс. % абс. % абс. %

Форма образования 15 52 36 70

овальная 17 77

округлая 5 23 9 31 10 20

неправильная 0 0 б 17 5 10

р<о,ог

Границы образования 22 100 29 100 51 100

ровные

неровные 0 0 0 0 0 0

р<0,0001 р<0,0001 р<0,0001

Контуры образования 22 100 51 100

четкие 100 29

локально-нечеткие 0 0 0 0 0 0

нечеткие на всем

протяжении 0 0 0 0 0 0

р<0,0001 р<0,0001 р<0,0001

Эхоструктура аденомы

однородная И 50 4 14 15 29

неоднородная 11 50 25 86 36 71

р<0,05 р<0,02

Наличие кальцинатов

есть 2 9 3 10 5 9

нет 20 91 26 90 46 91

р<0,02 р<0,01 р<0,01

Ограничительный ободок

есть 15 68 29 100 44 86

нет 7 32 0 0 7 14

р<0,0001 р<0,02

эхосигнала есть нет

Капсула желевы сохранена прерывистая

7 32 15 68

22 100 0 О р<0,0001

12 41 17 59

19 37 32 63

29 100 51 100 0 0 0 0 р<0,0001 р<0,0001

Итого:

22 100 29 100 61 100

муществешго гиперэхогенного (86%), что является статистически достоверным в различных по размеру группах аденом (р < 0,01). Степень выраженности ограничительного ободка, отображающего капсулу аденомы обусловливает четкость контуров при данном процессе. Дорзальное усиление эхосигнала не имело существенного значения при диагностике аденомы, так >сак не было статистически достоверным. Обязательным ультразвуковым признаком при аденоме ЩЖ является сохранение целостности капсулы ШД на всем ее протяжении.

Таким образом, на основании изучения всего многообразия эхосемиотики аденом ЩЖ для их идентификации представлен комплекс достоверных зхографических признаков. Из них обязательными являются: ровные границы и четкие контуры аденомы, а также сохранение целостности капсулы ЦЖ. Дополнительными достоверными зхографическими признаками являются: овальная ферма адено-матозного узла; неоднородная эхоструктура аденомы с выраженным процессом кистозной дегенерации; отсутствие кальцинатов во внутренней структуре "узла"; наличие ограничительного ободка, преимущественно гиперэхогенного, по периферии аденомы, являющегося ультразвуковым отражением соединительнотканной капсулы аденомы.

В большинстве случаев аденомы ЩЖ имеют размеры более 3 см в диаметре. Классически аденоматозные узлы на ультрасонограм-мах имеют вид четко очерченного гиперэхогенного узла, окруженного ободком с резко повышенной интенсивностью отражения эхо-сигналов, с выраженной кистозной дегенерацией.

Изучение явления влияния размеров аденом на их эхогра^и-ческую картину не нашло достаточно достоверного ' отражения в изменении представленных выше зхосемиотических признаков. Однако проведенное нами исследование позволило установить некоторые особенности зхографической визуализации аденом ШД разного размера.

При увеличении размеров аденом ЦЯ комплекс достоверных зхографических признаков расширяется. При сравнении различных ультразвуковых признаков в группе аденом менее 3 см в диаметре и аденом с диаметром более 3 см существенные различия выявлены только в характере ограниченности, а также эхоструктуры аденом.

Сраыииел^ная оценка эхаграфическмх признаков при одиночных объ&шиш образованняг ЩЖ различного размера.

В таблице 6 и 7 представлены результаты сравнительного анализа частоты эхосеыиотических признаков при различных видах одиночных солидных объёмных образованиях ШД малого и большого размеров.

Для микрокарциномы 1ЦК достоверными являются неправильная форма, неровные границы и нечеткие контуры опухоли,' а также отсутствие по периферии ракового узла гипоэхогенного ободка. Для коллоидного узла малого размера достоверными являются: овальная форма, ровные границы, четкие контуры образования, а такие выраженное дорзалькое усиление эхосигнала и обязательно, сохранение целостности капсулы ШД.

Оценка в отдельности четкости контуров, однородности эхоструктури, состояния целостности капсулы не являются надежными критериями в дифференциальной диагностике вышеописываемых солитарных процессов малого размера и ведущего значения не иг-рак».

Снижение зхогенности в области объемного образования, по нашим данным, не может служить ультразвуковым критерием в дифференциальной диагностике рака ШД и коллоидного узла при малых размерах образований.

По результатам нашего исследования, при сравнении различных ультразвуковых характеристик в группе микрокарцином и коллоидных узлов малого размера различия оказались достоверными для 8 вариантов эхографяческих признаков.

При сравнительном анализе групп больных карциномой ШД и коллоидным узлов среднего размера выявлено большее количество эхографических признаков - 11, различия между частотой которых оказались статистически достоверными. К ним относятся - оценка формы, границ и контуров образования, наличие ограничительного ободка по периферии "узла", дорзальное усиление эхосигнала, признаки нарушения целостности капсулы ЩЖ. При этом, оценка контуров приобрела свою информативность в дифференциальной ди-• агностике именно в солитарных образованиях среднего размера.

При сравнительной оценке эхографических признаков при коллоидном узле и аденоме среднего размера различия оказались достоверными для 8 признаков: формы, дорзаяьного усиления эхо-

Сравнительная оценка зхографических признаков при микрокарциноме и коллоидном узле малого размера

Эхосемиотические прианаки Природа образования

рак коллоидный узел

абс. % абс. %

Форма образования овальная округлая неправильная г* 18* 8 23 69 26 10 0 72 28 0

Границы образования ровные неровные 19* 27 73 36 0 100 0

Контуры образования четкие локадьно-начетгае нечеткие на всем протяжении 13* 4 9 50 15 35 36 0 0 100 0 0

Эхоструктура образования однородная неоднородная 3 23 12 88 12 24 33 67

Наличие кальцкнаТов есть нет 10 16 38 62 1 35 3 97

Ограничительный ободок вокруг образования есть нет 24* 8 92 22 14 61 39

Дорзапьное усиление звука есть 4 нет 22 15 85 28 8 78 гг

Целостность капсулы ЩИ сохранена прерывиста 13* 13 50 50 36 0 100 0

Всего: 26 100 36 100

Примечание: * - достоверные различия между частотой приэ-натов в группе больных раком и ютллоидным узлом (р < 0,05).

- но -

Сравнительная оценка зхографических признаков при одиночных объемных образованиях ВД большого размера

Эхосемиотические признаки Природа образования

рак коллоидный узел аденома

абс. % абс. % абс. %

Форма образования овальная округлая неправильная 0 0 8 0 0 100 6 0 1 86 0 14 15 9 5 52 31 17

Границы образования ровные неровные 0~ 0 100 6 1 86 ■ 14 29 0 100 0

Контуры образования четкие локально-нечеткие нечеткие на всем протяжении 2 3 3 24 38 38 7 0 0 100 0 0 29 0 0 100 0 0

Эхоструктура образования однородная неоднородная 0 8~ 0 100 0 0 7** 100 4 25 14 86

Наличие кальцинатов есть нет 7 Г 88 12 1 6 14 86 3 26 10 90

Ограничительный ободок вокруг образования есть нет 8~ 0 100 5 2 71 29 29 0 100 0

Дорзальное усиление эхосигнала есть нет 2 6 25 75 6** 86 1* 14 12 17 41 59

Целостность капсулы Ш сохранена прерывиста 2 6 25 75 7 0 100 0 29 0 100 0

Всего: 8 100 7 100 29 100

Примечание: - различия достоверны между частотой признаков в группе больных раком ИЖ и коллоидным узлом; - различия достоверны мелду частотой признаков в группе больных коллоидным узлом и аденомой; " - различия достоверны мевду частотой признаков в группе больных раком НИ и аденомой (р < о,05).

сигнала, эхогенности узла, наличие отграничительнего ободка.

По наличию отграничительного ободка вокруг образования, мы с большей степенью вероятности можем отдифференцировать рак ВД от аденомы данного размера, так как характерным для рака является отсутствие данного ободка вокруг опухолевого узла, ободок. В плане плане отличительного разграничения коллоидных узлов от аденом важен факт, что наиболее типичным ограничительным ободком для аденом является визуализируемый на эхог-ралме гиперэхогенный ободок, в то время как коллоидный узел имеет характерный гипоэхогенный ободок.

Дорзальное усиление звука было характерно для узлев коллоидного зоба и свойственно для рака и аденом ЩЖ.

Целостность капсулы ЩЖ при доброкачественных процессах (аденомах, коллоидных узлах) сохраняется во всех случаях независимо от размера узла и является обязательным симптомом для них.. При солитарном раке сохранность калсулы ЩЖ также имела место почти в половине случаев (45%).

При сравнительной оценке зхографических признаков при одиночных объемных образованиях большого размера выявлено, что наибольшую трудность представляет собой проблема отличительного разграничения рака ЩЖ от коллоидных узлов, так как различия между частотой зхографических признаков при данных объемных образованиях не были достоверными ни в одном случае. При этом, карциномы данного размера имели тенденцию быть неправильными по форме, иметь неровные границы, нечеткие контуры, без ограничительного ободка по периферии опухоли и дорзального усиления эхосигнала, а также иметь признаки нарушения целостности капсулы ЩЖ. В то время как проблема отличительного разграничения аденомы от карциномы данного размера наиболее ясна, так как по представленным нами данным различия были достоверными для 6 зхографических признаков, позволяющих нам рекомендовать их в качестве критериев дшйеренциальной диагностики данных объемных образований: границы, эхоструктура образования, наличие кальцинатов, наличие ограничительного ободка (в случае аденомы - это, в основном, гиперэхогенный ободок, являющийся отражением калсулы уела, в случае карциномы - гипоэхогенный ободок, обусловленный инвааивной способностью роста опухоли и перифокальной сосудистой реакцией, а также наличием капсулы к>-

круг "уала" - так называемые инкапсулированные формы опухоли.

А при сравнении групп Сольных коллоидными узлами и аденомами различия оказались достоверными для таких признаков: дор-зальное усиление эхосигнала, неоднородности внутренней зхост-руктуры,- эхогенности узла.

Рассматривая визуализацию одиночного объемного образования при ультрасонографии на основе биометрии образования, нами выявлена определенная зависимость частоты зхографических признаков, характерных для разных видов одиночных объёмных образований ЩЖ в зависимости от их размера.

Методом ретроспективного сопоставления данных патоморфо-логических исследований с данными ультрасонографии выявлены признаки достоверно чаде встречающееся при злокачественных эпителиальных опухолях в сравнении с доброкачественными образованиями. Однако только по ультразвуковой картине невозможно окончательно дифференцировать гло!сачественный узел от доброкачественного, так как в 8-45% случаев встречаются обще эхосе-миотические признаки.

Для постановки окончательного диагноза, главным образом, для подтверждения или исключения злокачественного процесса во всех случаях, вне зависимости от размеров узла, изменений характера и степени его эхоплотности, а также формы обнаруженных локальных иаменений ЩЖ, необходимо производить прицельную биопсию из патологически измененных участков, которая является естественным продолжением и завершающим этапом ультрасонографии больных с подозрением на элисачественный процесс в Щ,

Итак, изучение выделенных нами эхосемиотических признаков для идентификации объемных образований разного размера, закономерность изменения эхокартины этих образований с увеличением размера узлов, применение этих признаков в комплексе показало, что визуальная трактовка ультразвуковых данных с использованием комплекса вышеприведенных эхосемиотических признаков позволяет значительно повысить уровень ранней и уточненной диагностики. •

ВЫВОДЫ

1. Для выяснения природы одиночных объёмных образований щитовидной железы с помощью ультразвуковой томографии необхо-

дима комплексная оценка следую®« основных эхосемиотических признаков: 1) формы узла; 2) границ объёмного образования и его контуров; 3) зхоструктуры объёмного образования; 4) наличия отграничитедьного ободга вокруг узла и сохранности капсулы щитовидной железы; 5) дорзального усиления эхосигнала.

2. К характерным достоверным эхографическим признакам рака щитовидной железы можно отнести наличие объёмного образования неоднородной (96%), преимущественно гипоэхогеиной (74%) зхоструктуры, неправильной формы (78%) с неровными границами (81%), нечеткими контурами (69%), без ограничительного ободка по периферии ракового узла (96%), без дорзального усиления эхосигнала (77%).

3. Обязательными эхографическими признаками аденомы щитовидной железы являются ровные границы и четкие контуры адено-матозного узла, сохранность капсулы щитовидной железы. Дополнительными достоверными признаками являются: овальная форма образования (70%); наличие ограничительного обод!са по периферии "узла", отображающего капсулу аденомы (86%); неоднородная (71%), преимущественно изо-гиперэхогенная зкоструктура образования (59%), без признаков обызвествления (91%), с признаками кистозной дегенерации.

4. Обязательными эхосемиотическими признаками одноуздово-го коллоидного зоба являются: четкие контуры узла и сохранение целостности капсулы щитовидной железы. При этом, характерен также и ряд дополнительных достоверных признаков: овальная форма (84%) и ровные границы (98%) у8ла; неоднородная (82%), преимущественно гипоэхогенная (71%) эхоструктура узлового образования, отсутствие признаков обызвествления (93%) и выраженной кистозной дегенерации (95%); наличие гипоэхогенного ограничительного обод!<а по периферии узла (62%)' и дорэалыгого усиления эхосигнала (86%).

5. Высокий процент частоты нарушения целостности капсулы нитевидной железы выявляется при микрокарциномах - 50%, при узлах диаметром от 1 до 3 см - 55%, при узлах более 3 см в диаметре - 75%. Одной из причин высокой частоты выявления этого признака при мккрокарциномах может быть локализация опухоли в ¡гадкалсульном пространстве.

6. Установлена вакономерность изменения эхографической картины карциномы и узлов коллоидного зоба в зависимости от размеров патологического образования. Арсенал достоверных зхографических признаков, которые могут быть использованы для дифференциальной диагностики рака, одноувлового коллоидного зоба и аденомы существенно изменяется при увеличении размеров ' одиночного образования, что необходимо учитывать в ранней и уточненной диагностике данных процессов.

СПИСОК РАБОТЫ, ОПУБЛККОВАШЩХ ПО TBS ДИССЕРТАЦИЙ

1. Ультразвуковая оценка размеров щитовидной железы в норме и при диффузном зобе//В сб. научных трудов "Медицинские аспекты влияния малых доз радиации". Вып. 2. - Обнинск, -Москва. - 1994. - С. 213-220. (Соавт. В.С.Паршин, А.Ф.Цыб, Л.А.Ильин).

2. Ультразвуковая характеристика коллоидных узлов при профилактическом обследовании населения//Сб.: "Опухоли головы и шеи". Мат.Всерос.конф. - Томск. - 1994. - С. 119-120. (Соавт. В.С.Паршин).

3. Возрастные особенности узловых образований щитовидной железы по данным сонографии//Мед.радиология и рад.безопасность. - N 4. - 1995. - С. 20-22. (Соавт. В.С.Паршин).

4. Ультразвуковой десятилетний мониторинг за состоянием щитовидной желебы у детей и взрослых Калужской области, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях//Кн.: "Наследие Чернобыля". Вып. 2. - Калуга-Обнинск. - 1996. - С. 192-193. (Соавт. В.С.Паршин, В.С.Алтунина).

5. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы у детей и подростков, подвергшихся радиационному воздействию после аварии на Чернобыльской АЗС//Вестник рентгенол. и рпадиол. - N 4. - 1996. - С. 95. (Соавт. А.Ф.Цыб, В.С.Паршин, Т.И.Беляева).

Принято в печать 20.03.1997 года. Отпечатано на ротапринта ФЗИ, г.Обнинск. Тираж 70 экз.