Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Эхокардиографическая оценка функционального состояния сердца в процессе лучевой терапии рака легкого

На правах рукописи

КОЗЛОВА Елена Михайловна

ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА В ПРОЦЕССЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ РАКА ЛЕГКОГО

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

СЮ3474507

Обнинск-2009

003474507

Работа выполнена в отделении ультразвуковой диагностики Учреждения Российской академии медицинских наук «Медицинский радиологический научный центр РАМН».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Паршин Владимир Сергеевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Золотков Алексей Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Рыбакова Марина Константиновна.

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук -Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина РАМН

Защита состоится 22 сентября 2009 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.011.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук «Медицинский радиологический научный центр РАМН» по адресу: 249036, Калужская обл., г. Обнинск, ул. Королева, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук «Медицинский радиологический научный центр РАМН».

Автореферат разослан « 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Палыга Г.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема заболеваемости раком легкого является одной из важнейших в современной медицине, и в частности, в онкологии, поскольку заболеваемость и смертность от данного заболевания очень высока.

Лечебная тактика при раке легкого во многом зависит ст его морфологической формы и стадии заболевания. Общепринятыми методами лечения немелкоклеточного рака являются: хирургический, лучевой, химиотерапевтический и комбинированный. При мелкоклеточном раке основой лечения является химиотерапия, которая при различной распространенности процесса сочетается с лучевой терапией или оперативным лечением в случае раннего выявления опухоли (Полоцкий Б.Е., 2005). В случсе отказа пациента от оперативного вмешательства или при наличии противопоказаний лучевая терапия является альтернативным способом лечения.

Объем тканей, подвергающихся радикальному лучевому воздействию, должен охватывать не только видимую первичную опухоль, но и зоны вероятного метастазирования (Бойко A.B., 2000). До недавнего времени клетки миокарда считались радиорезистентными (Чазов Е.И.,1992). На сегодняшний момент сердце считается высокорадиорезистентным органом. Тем не менее,'по данным различных авторов, частота развития лучевых повреждений сердечнососудистой системы достаточно высока и колеблется от 1% до 54% (Байсоголов Г.Д., 1987; Кирюшкин В.И.,2000; Колчин Ю.В., 2000).

В настоящее время известно, что лучевая терапия злокачественных опухолей органов грудной полости вызывает повреждение всех сердечных структур (Кондратьева А.П., 2003).Фиброзные изменения миокарда считаются более поздними проявлениями лучевого воздействия на сердечную мышцу.

Изменения функционального состояния сердца, возникающие непосредственно в процессе лучевой терапии рака легкого, не были достаточно-изучены. Применяемые ранее методики не давали возможности в полной мере оценить изменения систолической и диастолической функций левого желудочка, возникающие при различной дозовой нагрузке.

Таким образом, требует детального исследования вопрос изучения изменений систолической и диастолической функций левого желудочка сердца, возникающих в процессе курса лучевой терапии рака легкого для дальнейшей возможности изыскания методов предотвращения возникающих осложнений.

Цель исследования

Изучить функциональное состояние левого желудочка сердца в процессе лучевой терапии рака легкого.

Задачи исследования

1. Выявить изменения функционального состояния левого желудочка в зависимости от возраста у лиц, не предъявляющих жалоб и не имеющих клинических проявлений патологии со стороны сердечнососудистой системы.

2. Оценить состояние систолической и диастолнческой функций левого желудочка у лиц с заболеванием легкого до проведения лучевой терапии и контрольной группы.

3. Оценить систолическую и диастолическую функции левого желудочка у больных раком легкого в процессе проведения лучевой терапии в дозах 20 Гр, 40 Гр, 60 Гр по сравнению с контрольной группой.

4. Определить степень изменений функционального состояния левого желудочка в зависимости от дозы облучения.

Научная новизна

Доказано, что систолическая функция левого желудочка у лиц, страдающих раком легкого, независимо от стадии заболевания, без сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, не имеет достоверного отличия от лиц, не имеющих сердечно-сосудистой патологии и не страдающих раком легкого. Диастолическая функция левого желудочка сердца по показателю соотношения скоростей наполнения левого желудочка в раннюю и позднюю диастолы достоверно ниже по сравнению с таковой у лиц, не страдающих раком легкого.

Выявлено, что на основе эхокардиографин, выполненной в процессе проведения курса лучевой терапии рака легкого, удается достоверно фиксировать нарушения как систолической, так и диастолической функции левого желудочка. Достоверно установлена отрицательная динамика систолической и диастолической функции левого желудочка у больных раком легкого в процессе лучевой терапии.

Практическая значимость

Систолическая функция может быть оценена независимо от возрастной группы (40 - 70 лет и старше). Диастолическая функция имеет особенности в возрастных группах 40-49 и 50-59 лет и должна соотноситься с указанным возрастом.

Выполняя эхокардиографическое исследование систолической функции левого желудочка у лиц, страдающих раком легкого, независимо от стадии заболевания, но не имеющих патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, возраст пациента можно не учитывать. При исследовании диастолической функции необходимо учитывать особенность соотношения

скоростей наполнения левого желудочка сердца в раннюю и позднюю диастолы на основе трансмитрального потока как на этапе до лучевой терапии, так и в процессе ее проведения.

Учитывая, что эхокардиография, выполненная в процессе проведения курса лучевой терапии, позволяет фиксировать изменения систолической и диастолической функции левого желудочка, следует максимально щадить сердечную мышцу от лучевого воздействия за счет точного центрирования излучения относительно патологического очага и технологией экранирования области сердца.

Выявление отрицательной динамики функций левого желудочка в процессе лучевой терапии рака легкого должно предусматривать проведение коррекции гемодинамики в процессе лучевой терапии с помощью терапевтических методов.

Апробация работы

Научные результаты и основные положения диссертации представлены в материалах на:

- 4-ом съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва, 27-30 октября. - 2003;

5-ом съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва. - 18-21 сентября 2007;

- на 3-ем Евразийском радиологическом форуме «Радиология - наука и практика». - Астана, Казахстан. - 27-28 апреля 2009.

Апробация диссертации состоялась на научной конференции клинического радиологического сектора Учреждения Российской академии медицинских наук МРНЦ РАМН 4 мая 2009 г. (протокол № 4).

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 5 публикациях: 2 статьи в рецензируемых журналах Перечня ВАК МОиН РФ, 3 публикации в сборниках материалов научных конференций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, методическую часть, результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 51 рисунком и 32 таблицами. Указатель литературы включает 68 источников, из них 39 отечественных и 29 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Исследования проводились на базе Учреждения Российской академии медицинских наук Медицинского радиологического научного центра РАМН (МРНЦ РАМН). Обследовано 115 человек мужского пола. Среди них выделены две группы: контрольная и основная. В контрольную группу включены 76 человек в возрасте от 40 до 80 лет, не страдающие раком легкого, не предъявляющие жалоб и не имеющие клинических проявлений патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Группу 40-49 лет составили 23 человека (30,3%), 50-59 лет - 22 человека (28,9%), 60-69 лет - 19 человек (25%), 70 лет и старше - 12 человек (15,8%). В основную группу включены 39 человек в возрасте от 44 до 74 лет, поступившие в отделение лучевого и хирургического лечения заболеваний торакальной области с диагнозом центральный или периферический рак легкого. Группа 40-49 лет состояла из 6 человек (15%), 5059 лет - 16 человек (41%), 60-69 лет -12 человек (31%), 70 лет и старше -5 человек (13%) Все пациенты, попавшие в основную группу, получали лучевую терапию по методике ускоренного суперфракционирования с неравномерным дроблением дневной дозы. Облучение проводили на аппарате «Агат-Р» с переднезадних противолежащих полей в суммарной очаговой дозе (СОД) 60 Гр и разовой очаговой дозе (РОД) (1+1,5 Гр).

В контрольной и основной группах проводили идентичные эхокардиографические исследования.

Лицам контрольной группы эхокардиографическое исследование проводили для оценки систолической и диастолической функций левого желудочка сердца в зависимости от возраста.

Пациентам основной группы первичное эхокардиографическое исследование проводили до начала лучевой терапии с целью предварительного определения функционального состояния сердца. В последующем динамический контроль в основной группе осуществляли в процессе лучевой терапии при получении пациентами СОД 20 Гр, 40 Гр, 60 Гр.

Эхокардиографические исследования проводили в отделении ультразвуковой диагностики на ультразвуковом аппарате «ACUSON CV-70», оборудованном секторным датчиком с диапазоном частот от 2 до 4 МГц, работающем в режиме реального времени.

Для исследования всех пациентов использовали стандартные настройки, применяемые для эхокардиографии с частичной коррекцией, учитывая конституцию пациентов. Сканирование проводилось с частотой датчика 3,2-3,6 МГц с применением тканевой гармоники. Частота кадров датчика во время исследования составляла 59-72 в секунду.

Оценивали следующие параметры: конечно-диастолический объем левого желудочка (КДО), конечно-систолический объем (КСО), ударный объем (УО), фракцию выброса (ФВ), соотношение скоростей раннего и позднего диастолического наполнения левого желудочка (Е/А), скорость движения латеральной части фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу (Еа), скорость движения латеральной части фиброзного кольца митрального клапана в позднюю диастолу (Аа), соотношение скоростей движения латеральной части фиброзного кольца митрального клапана в раннюю и позднюю диастолу (Еа/Аа).

Для статистической обработки использовался программный пакет SPSS. Расчет параметров производился с использованием непараметрических методов оценки различий - критерий Манна-Уитни для независимых выборок и критерий Вилкоксона для зависимых выборок. Так же для расчетов использовался метод динамических рядов. Проводился регрессионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценка систолической и диастолической функций левого желудочка у лиц контрольной группы

С увеличением возраста у лиц, не предъявляющих жалоб и не имеющих клинических проявлений патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, показатели систолической функции левого желудочка: КДО, КСО, ФВ и УО существенно не изменяются (табл.1)

Таблица 1

Изменение показателей систолической функции ЛЖ в контрольной группе в зависимости от возраста

Возрасти группа КДО Р КСО Р УО Р ФВ Р

40-49 лет 142,78±5,09 46,69±2,01 95,52±3,80 66,47±0,93

50-59 лет 129,41±6,17 41,86±3,12 87,00±3,67 67,45±1,28

50-59 лет 129,41±6,17 т о 41,86±3,12 о 87,00±3,67 т О 67,45±1,28 о

60-69 лет 128,95±6,96 о А 44,84±2,68 о л 83,63±4,90 о л 64,42±1,32 о л

60-69 лет 128,95±6,96 44,84±2,68 83,63±4,90 64,42±1,32

>70 138,67±8,43 53,67±4,61 84,25±5,01 60,75±1,75

Показатели диастолической функции левого желудочка: E/A, Еа, Аа, Еа/Аа в группах 40-49 и 50-59 лет достоверно изменяются. Показатель E/A -соотношение скоростей наполнения ЛЖ в раннюю и позднюю диастолы после 50 лет снижается, становясь меньше единицы. Скорость движения латеральной части фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу Еа -снижается, а в позднюю диастолу Аа - увеличивается. Соотношение скоростей Еа/Аа достоверно снижается после 50 лет. Разница между оцениваемыми показателями при сравнении групп 50-59, 60-69 и 70 лет и старше не является значимой (табл.2).

Таблица 2

Изменение показателей диастолйческой функции ЛЖ в контрольной группе в зависимости от возраста

Возрасти группа E/A Р Ба Р Аа р Еа/Аа Р

40-49 лет 1,29±0,07 ¿о-- 0,13±0,003 ММ: 0,11±0,004 г* о 1,29±0,04 в

50-59 лет 0,94±0,04 ¡о. V 0,09±0,004 О: V 0,12±0,003 о V 0,82±0,04 в' Ш

50-59 лет 0,94±0,04 0,09±0,004 0,12±0,003 0,82±0,04

60-69 лет 0,88±0,07 1/1 О 0,09±0,01 т о 0,13±0,01 т О 0,77±0,05 !/-> О

60-69 лет 0,88±0,07 о л 0,09±0,01 о л 0,13±0,01 о л 0,77±0,05 о л

>70 0,83±0,07 0,09±0,01 0,11±0,01 0,82±0,09

2. Оценка исходного состояния левого желудочка сердца у пациентов основной группы до начала лучевой терапии

В данном разделе проведена оценка состояние систолической и диастолической функций левого желудочка у лиц с заболеванием легкого до проведения лучевой терапии по сравнению с контрольной группой.

В связи с тем, что среди представителей основной группы наибольшее количество пациентов было в возрасте 50-59 и 60-69 лет, а в контрольных подгруппах того же возраста не было достоверных отличий в показателях систолической и диастолической функций, мы сравнили две группы: основную, в которую вошли пациенты в возрасте 50-69 лет, и контрольную группу в том же возрастном диапазоне.

Контрольную группу 50-69 лет составили 41 человек, основную группу -28 человек (табл. 3). Как видно из таблицы 3, показатель соотношения скоростей наполнения левого желудочка в раннюю и позднюю диастолы (Е/А) у больных раком легкого до получения лучевой нагрузки достоверно ниже

показателя E/A в контрольной группе. Остальные показатели в основной группе (до лучевой нагрузки) и контрольной группе достоверно не различаются.

Таблица 3

Показатели систолической и диастолической функций ЛЖ в основной группе до лучевого воздействия н контрольной группе

Показатели Больные раком легкого (п=28) Контрольная (п=41) Р

Систолическая функция КДО 130,61±4,88 129,20±4,57 >0,05

КСО 45,86±2,73 43,24±2,07 >0,05

УО 84,21±3,13 85,44±2,98 >0,05

ФВ 64,57±1,31 66,05±0,94 >0,05

Диастолическая функция E/A 0,78±0,04 0,91±0,04 <0.01

Еа 0,10±0,01 0,10±0,004 >0,05

Аа 0,12±0,01 0,12±0,003 >0,05

Еа/Аа 0,88±0,07 0,80±0,03 >0,05

3. Оценка систолической и диастолической функций левого желудочка у больных раком легкого в процессе проведения лучевой терапии

Обследована группа больных раком легкого из 28 человек в возрасте 50-69 лет. Показатели систолической и диастолической функций левого желудочка оценивались в процессе лучевой терапии при достижении суммарной очаговой дозы 20 Гр, 40 Гр, 60 Гр. Проведена сравнительная оценка показателей систолической и диастолической функций ЛЖ в группе онкологических пациентов и контрольной группе (табл.4-б).

Как видно из таблиц 4,5,6, при сравнении показателей основной группы с СОД 20 Гр и контрольной группы выявляется достоверное изменение показателей УО, ФВ, E/A. При увеличении СОД до 40 Гр достоверно изменяются показатели: КСО, УО, ФВ, E/A и Еа/Аа. При дозовой нагрузке в 60 Гр изменяются все показатели кроме КДО и Аа.

Таблица 4

Оценка систолической и диастолической функций ЛЖ у больных раком легкого в процессе лучевой терапии в дозе 20 Гр

Показатели Основная группа Контрольная группа Р

Систолическая функция КДО 124,07±5,86 129,20±4,57 >0,05

КСО 50,28±3,07 43,24±2,07 >0,05

УО 73,28±3,41 85,44±2,98 <0,05

ФВ 59,00±1,14 66,05±0,94 <0,01

Диастолическая функция Е/А 0,77±0,04 0,91 ±0,04 <0,01

Еа 0,10±0,004 0,10±0,004 >0,05

Аа 0,12±0,004 0,12±0,003 >0,05

Еа/Аа 0,79±0,05 0,80±0,03 >0,05

Таблица 5 Оценка систолической и диастолической функций ЛЖ у больных раком легкого в процессе лучевой терапии в дозе 40 Гр

Показатели Основная группа Контрольная группа Р

Систолическая функция КДО 123,71 ±4,84 129,20±4,57 >0,05

КСО 52,49±3,34 43,24±2,07 <0,05

УО 70,83±2,89 85,44±2,98 <0.01

ФВ 58,07±1,63 66,05±0,94 <0,01

Диастолическая функция Е/А 0,71±0,05 0,91 ±0,04 <0,01

Еа 0,09±0,003 0,10±0,004 >0,05

Аа 0,13±0,004 0,12±0,003 >0,05

Еа/Аа 0,68±0,03 0,80±0,03 <0,05

Таблица 6 Оценка систолической и диастолической функций ЛЖ у больных раком легкого в процессе лучевой терапии в дозе 60 Гр

Показатели Основная группа Контрольная группа Р

Систолическая функция КДО 120,17±7,03 129,20±4,57 >0,05

КСО 57,62±4,23 43,24±2,07 <0.05

УО 62,04±3,7 85,44±2,98 <0,01

ФВ 51,83±1,51 66,05±0,94 <0,01

Диастолическая функция Е/А ■ 0,69±0,08 0,91±0,04 <0,01

Еа 0,08±0,01 0,10±0,004 <0,01

Аа 0,13±0,004 0,12±0,003 >0,05

Еа/Аа 0,62±0,03 0,80±0,03 <0,01

4. Оценка изменения функционального состояния левого желудочка у больных раком легкого в зависимости от дозы облучения

Для оценки влияния дозы облучения на изменения показателей систолической и диастолической функций левого желудочка, основная группа пациентов рассматривалась без деления на возрастные подгруппы.

Достоверность различия каждого признака оценивалась по критерию Т Вилкоксона для зависимых выборок (табл.7).

Таблица 7

Показатели сердечной гемодинамики до лучевой терапии

и при дозовой нагрузке

Показатели До ЛТ 20 Гр Р 40 Гр Р 60 Гр Р

КДО 126,87±4,50 119,79±5,23 <0.05 118,31±4,78 <0.05 113,03±5,80 <0.01

КСО 44,53±2,42 47,41±2,58 >0.05 49,68±2,78 <0.05 52,8±3,44 <0.01

УО 81,85±2,79 71,92±3,14 <0.01 68,24±2,91 <0.01 59,74±3,00 <0.01

ФВ 64,74±1,14 59,87±0,94 <0.01 58,20±1,26 <0.01 53,17±1,32 <0.01

E/A 0,80±0,04 0,77±0,04 >0.05 0,73±0,05 <0.05 0,71±0,07 <0.01

Еа 0,10±0,01 0,10±0,01 >0.05 0,09±0,004 <0.01 0,08±0,004 <0.01

Аа 0,12±0,004 0,13±0,04 >0.05 0,14±0,04 >0.05 0,13±0,004 >0.05

Еа/Аа 0,88±0,05 0,79±0,05 <0.05 0,72±0,06 <0.01 0,63±0,04 <0.01

Статистически достоверное различие до лучевой нагрузки и при нагрузке в 20 Гр установлено только для показателей КДО, УО, ФВ и Еа/Аа. При нагрузке в 40 Гр достоверное различие установлено для показателей КДО, К СО, УО, ФВ, Еа, Еа/Аа, E/A. Различие до лучевой нагрузки и при нагрузке в 60 Гр установлено для показателей КДО, КСО, УО, ФВ, Еа, Еа/Аа, E/A. Обращает внимание, что на протяжении всего периода увеличения дозы облучения не наблюдается достоверного изменения показателя Аа.

5. Регрессионный анализ

На основании полученных данных проведен регрессионный анализ с целью выявления наличия зависимости показателя от дозовой нагрузки. Для выполнения использованы медианные значения показателей систолической и диастолической функции ЛЖ.

В результате проведения регрессионного анализа установлено наличие зависимости показателей систолической и диастолической функции левого желудочка от дозовой нагрузки.

Рис.1. Изменение КДО ЛЖ в Рис.2. Изменение КСО ЛЖ в

зависимости от дозы облучения зависимости от дозы облучения

70

60

50

т40 оэ

в 30 20 10 О

у = -0.25х2 - 3.45х + 68.25

Я3 = 0,964

доЛТ

20 Гр 40 Гр

Доза

60 Гр

Я'= 0,995

доЛТ 20 Гр 40 Гр 60 Гр Доз»

Рис.З. Изменение ФВ ЛЖ в зависимости от дозы облучения

Рис.4. Изменение УО ЛЖ в зависимости от дозы облучения

0,8 0,6 С 0,4

¡3

0,2 о

у = 0,002х* - 0,059х + 0,792 _Я'=0,948_

доЛТ

20 Гр 40 Гр Доз»

60 Гр

1 0,8 0,6 0,4 ОД О

у = 0,012х2 - 0,113х + 0,877

Я1 - 0,982

до ЛТ

20 Гр 40 Гр Доза

60 Гр

Рис.5. Изменение соотношения скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ в диастолу в зависимости от дозы облучения

Рис.6. Изменение соотношения скоростей движения латеральной

части фиброзного кольца митрального клапана в раннюю и позднюю диастолу в зависимости от дозы облучения

Эта зависимость носит полиномиальный характер. Уравнение регрессии представляет собой многочлен 2 степени. Значения коэффициента соответствия Я свидетельствуют о хорошей корреляции дозовой зависимости исследуемых показателей с регрессионной кривой (рис. 1-6).

6. Оценка изменения показатей систолической и диастолической функции ЛЖ методом динамических рядов

Изменения показателей систолической и диастолической функций ЛЖ были проанализированы по сравнению с их первоначальными значениями до лучевой терапии. Рассчитывался темп снижения показателя в зависимости от дозы, который демонстрирует, на сколько процентов он изменяется по сравнению с начальным уровнем. Полученные результаты представлены в таблице 8.

Таблица 8

Снижения показателей сердечной гемодинамики в процессе лучевой терапии (по отношению к данным до ЛТ)

Показатели 20 Гр 40 Гр 60 Гр

Систолическая функция КДО -13% -9% - 20%

КСО +9% + 14% +14%

УО - 16% - 24% - 32%

ФВ -9% -12% - 23%

Диастолическая функция E/A -4% - 15% - 18%

Еа -10% - 10% -20%

Еа/Аа -12% -15% -21%

Конечно-диастолический объем левого желудочка при достижении СОД 60 Гр уменьшается по сравнению с первоначальным значением до лучевой терапии на 20%. Конечно-систолический объем ЛЖ постепенно увеличивается к 60 Гр, возрастая на 14% от первоначального значения. У О при достижении 20 Гр снижается на 16% от первоначального уровня, при 40 Гр - на 24%, а при 60 Гр - на 32%. Фракция выброса при 20 Гр снижается на 9%, при 40 Гр - на 12%, а при СОД в 60 Гр - на 23%. Изменение данных показателей свидетельствует о снижении систолической функции левого желудочка.

Показатели диастолической функции ЛЖ с возрастанием дозовой нагрузки также снижаются. Соотношение скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ (E/A) при 20 Гр снижается на 4%, при 40 Гр - на 15%, а при 60 Гр - на 18% от первоначального значения до лучевой терапии. Соотношение EaVAa снижается на 12%, 15%, 21%, соответственно.

выводы

1. Эхокардиографическое исследование систолической функции левого желудочка сердца в контрольной группе не выявило достоверных отличий в зависимости от возраста. Показатели диастолической функции левого желудочка позволили установить достоверное различие указанных показателей в возрастных группах 40-49 и 50-59 лет. В возрастных группах 60-69,70 лет и старше показатели достоверно не изменялись.

2. Установлено, что показатели систолической функции левого желудочка сердца у больных раком легкого до лучевой терапии не отличаются от аналогичных показателей у лиц, не предъявляющих жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы. Среди показателей диастолической функции левого желудочка обнаружено достоверное отличие только в соотношении скоростей наполнения левого желудочка в раннюю и позднюю диастолу.

3. У больных раком легкого в процессе проведения лучевой терапии показатели систолической и диастолической функций левого желудочка достоверно изменяются по сравнению с контрольной группой. При увеличении дозы облучения количество изменяющихся показателей возрастает.

4. Установлено, что лучевая терапия рака легкого оказывает отрицательное влияние на систолическую и диастолическую функции левого желудочка, которое проявляется непосредственно в процессе лечения. Выраженность влияния зависит от суммарной очаговой дозы, полученной в ходе курса лучевой терапии. При достижении СОД 20 Гр конечно-диастолический объем левого желудочка снижается на 13%, а к 60 Гр снижение достигает 20%. Конечно-систолический объем при 20 Гр изменяется на 9%, а к 60 Гр -на 14%. Ударный объем при 20 Гр снижается на 16%, а к 60 Гр - на 32% от первоначального уровня. Фракция выброса при 20 Гр снижается на 9%, а при 60 Гр - уже на 23%. Показатели диастолической функции левого желудочка так же снижаются. Соотношение скоростей наполнения левого желудочка в раннюю и позднюю диастолы снижается на 4% при 20 Гр и на 18% к 60 Гр. Скорость движения латеральной части фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу при 20 Гр снижается на 10% и при достижении СОД 60 Гр - на 20%. Соотношение скоростей движения латеральной части фиброзного кольца митрального клапана в раннюю и позднюю диастолы так же снижается при 20 Гр на 12%, а при СОД 60 Гр на 21 %. Таким образом, с увеличением дозы облучения прослеживается прогрессирование снижения показателей систолической и диастолической функций левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая полученные данные о том, что у больных раком легкого в процессе лучевой терапии в дозах 20, 40, 60 Гр удается фиксировать нарушения систолической и диастолической функций левого желудочка, данным больным рекомендуется выполнение эхокардиографии до начала курса облучения с целью определения исходных показателей гемодинамики.

2. Эхокардиографические критерии должны включать максимально доступный спектр показателей В-, М-режима, импульсно-волнового допплеровского режима, режима тканевого допплера и цветовое допплеровское картирование.

3. Учитывая, что дозовая нагрузка в 60 Гр снижает систоло-диастолические показатели на 20-23%, следует максимально достоверно оценивать весь спектр показателей, проводя динамический контроль за состоянием систолической и диастолической функций левого желудочка.

4. Эхокардиографии должна выполняться независимо от возраста и клинической стадии заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Каплан М.А., Ткаченко Н.П. Козлова Е.М. Лучевые методы оценки резервных возможностей миокарда при ишемической болезни сердца. Материалы 4 съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва, 27-30 октября. - 2003.- С. 68-69.

2. Козлова Е.М., Паршин B.C., Кудрявцев Д.В. Возможности эхокардиографии в оценке функционального состояния левого желудочка сердца в процессе лучевой терапии рака легких. Материалы 5 съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва. - 18-21 сентября 2007. - С. 57.

3. Козлова Е.М., Паршин B.C., Тарасова Г.П. Оценка функционального состояния сердца в процессе лучевой терапии рака легкого. Радиация и риск. -2008. - № 2, том 17. - С.63-68.

4. Козлова Е.М., Паршин B.C. Оценка степени изменения систолической и диастолической функций левого желудочка сердца в процессе лучевой терапии рака легкого. Радиация и риск. - 2009. - № 1, том 18. - С. 99-104.

5. Козлова Е.М., Паршин B.C. Оценка изменений показателей систолической и диастолической функций левого желудочка у больных раком легкого в зависимости от дозы облучения. Материалы 3-го Евразийского радиологического форума «Радиология - наука и практика». - Астана, Казахстан. - 27-28 апреля 2009. - С. 85-86.

Заказ 1587. Тираж 100. Объём 1 п.л. Формат 60х841/1б Печать офсетная

Отпечатано в МП «Обнинская типография» 249035 Калужская обл., г. Обнинск, ул. Комарова, 6

Актуальность темы. Проблема заболеваемости раком легкого является одной из важнейших в современной медицине и в частности в онкологии, поскольку заболеваемость и смертность от данного заболевания очень высока.

Хорошо известно, что данное заболевание не имеет специфических проявлений, вследствие чего, диагностируется, в большинстве случаев, на поздних стадиях. Наряду с хирургическим лечением возникает необходимость проведения лучевой терапии. В некоторых случаях, вследствие невозможности проведения оперативного вмешательства по каким-либо причинам или если пациент отказывается от операции, лучевая терапия- становится методом выбора. Объем тканей, подвергающихся лучевому воздействию при лечении рака легкого, охватывает не только первичную опухоль, но и зоны вероятного метастазирования. Вследствие этого сердце в большей или меньшей степени попадает в зону облучения. Сердце всегда считалось высокорадиорезистентным органом. Тем не менее, известны такие последствия лучевой, терапии на область средостенья как перикардиты, различные фиброзные изменения клапанов, приводящие к порокам. Но, как правило, данные изменения возникают в более отдаленные периоды после лучевой терапии.

О неблагоприятном влиянии лучевой терапии на ткани и органы человека известно давно (Садыков С.С., Абдрахманов Ж.Н., 1974, Мусабаева Л.И., Колычева Н.И., 1982, Москалев Ю.И., 1991,). Многие ученые занимаются» данной проблемой для детального изучения возможных последствий лучевой терапии на организм.

Ранее метод эхокардиографии уже использовался для оценки влияния лучевой терапии на сердце. Использование В-, М- , импульсно-волнового допплеров-ского режимов для оценки систолической и диастолической функций применялось ранее (Фейгенбаум X., 1999; Кутузова А.Б. ,2001, Беленков Ю:Н.,2003, Волков В.Н., Овчинников В.А, 2003 и др:), но не всегда давало полную информацию для оценки функционального состояния левого желудочка. Метод тканевой доп-плерографии, еще не использовался для оценки диастолической функции левого желудочка у больных раком легкого. Поскольку он дает возможность более точно диагностировать диастолическую дисфункцию, мы использовали его в своей работе.

Таким образом, актуальность планируемого научного исследования обусловлена необходимостью детального изучения влияния лучевой терапии на состояние сердечной гемодинамики в = процессе проведения лучевой терапии рака легкого для дальнейшей возможности, изыскания методов предотвращения возникающих осложнений.

Цель работы: Изучить функциональное состояние левого желудочка сердца в процессе лучевой терапии рака легкого.

Задачи исследования:

1. Выявить изменения функционального состояния левого желудочка в зависимости от возраста у лиц, не предъявляющих жалоб и не имеющих клинических проявлений со стороны сердечно-сосудистой системы.

2. Оценить состояние систолической и диастолической функций левого желудочка у больных раком легкого до проведения лучевой терапии по сравнению с контрольной группой;

3. Оценить систолическую и диастолическую функции левого желудочка у больных раком легкого в процессе проведения лучевой терапии в дозах 20Гр, 40Гр, бОГр по сравнению с контрольной группой.

4. Определить степень изменений функционального состояния левого желудочка у пациентов основной группы в зависимости от дозы облучения.

Научная новизна

Доказано, что систолическая функция левого желудочка сердца у лиц, не имеющих клинических проявлений со стороны- сердечно-сосудистой системы, достоверно не меняется в зависимости от возраста. Конечно-диастолический объем находится в диапазоне от 128,95±6,96 до 142,78±5,09 мл, конечно-систолический объем составляет от 41,86±3,12 до 53,67±4,61 мл, ударный объем варьирует от 83,63±4,90 до 95,52±3,80 мл, фракция выброса от 60,75±1,75 до 67,45±1,28%. Показатели диастолической функции левого желудочка достоверно отличаются в возрастных группах 40-49 и 50-59 лет. При сравнении групп 50-59 и 60-69 лет, а так же 60-69 и 70 лет и старше достоверных отличий не выявлено.

Доказано, что систолическая функция левого желудочка у лиц, страдающих раком легкого, независимо от стадии заболевания, без сопутствующей патологии* со стороны сердечно-сосудистой системы, не имеет достоверного отличия»от лиц не имеющих сердечно-сосудистой патологии и не страдающих раком легкого. Диастолическая функция* левого желудочка сердца по показателю соотношения скоростей наполнения левого желудочка в раннюю и позднюю диастолы, достоверно ниже по сравнению с таковым у лиц, не страдающих раком легкого.

Выявлено, что на основе эхокардиографии, выполненной в*процессе проведения курса лучевой терапии рака легкого, удается достоверно фиксировать нарушения как систолической, так и диастолической функции левого желудочка. Ударный объем; фракция выброса и соотношение скоростей наполнения левого желудочка по данным трансмитрального кровотока начинают снижаться уже при-СОД в 20 Гр. При СОД 40 Гр появляется изменение конечно-систолического объема ЛЖ и уменьшение соотношения скоростей движения.латеральной части фиброзного кольца митрального клапана по данным тканевого допплера. В дозе 60 Гр выявлено снижение большинства показателей.

Достоверно установлена отрицательная динамика систолической и диастолической функции левого желудочка у больных раком легкого в процессе лучевой терапии. При достижении 60 Гр КДО снижается на 20%, а при дозе 20 Гр только на 13%. КСО при 60 Гр возрастает на 14%, а при 20 Гр на 9%. Ударный объем при достижении СОД 60 Гр снижается на 32% от первоначального значения, а при 20 Гр всего лишь на 16%. Фракция выброса при 60 Гр снижается на 23%, при 20 Гр снижение достигает только 9%. Показатели диастолической функции Е/А, Еа, Еа/Аа снижаются при 60 Гр на 18,20,21%, а при 20 Гр только на 4,10,12%.

Практическое значение работы

Современное развитие эхокардиографии в виде В-, М- режимов, цветового допплеровского картирования, импульсно-волнового допплеровского режима, режима тканевого допплера позволяет достоверно оценивать систолическую и диастолическую функции левого желудочка сердца. Систолическая функция может быть оценена не зависимо от возрастной группы (40 - 70 и старше). Диасто-лическая функция имеет особенности в возрастных группах 40-49 и 50-59 лет и должна соотноситься с указанным возрастом.

У пациентов, страдающих раком легкого, не зависимо от стадии заболевания, и не предъявляющих жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, при выполнении эхокардиографического исследования систолической функции левого желудочка возраст пациента можно не учитывать, так как он не влияет на систолическую функцию.

При исследовании диастолической функции необходимо учитывать особенность соотношения скоростей наполнения левого желудочка сердца в раннюю и позднюю диастолы, на основе трансмитрального потока, как на этапе до лучевой терапии, так и в процессе ее проведения, так как еще до начала лучевой терапии данный показатель у больных раком легкого отличается от такового у лиц, не страдающих данным заболеванием.

Учитывая, что выполненная в процессе проведения курса лучевой терапии, эхокардиография выявляет изменения систолической и диастолической функции левого желудочка, следует максимально щадить сердечную мышцу от лучевого воздействия за счет точного центрирования излучения относительно патологического очага и технологией экранирования области сердца.

Выявление отрицательной динамики функции левого желудочка в процессе лучевой терапии рака легкого должно предусматривать проведение коррекции гемодинамики в процессе лучевой терапии с помощью терапевтических методов.

выводы

1. Эхокардиографическое исследование систолической функции левого желудочка сердца в контрольной группе не выявило достоверных отличий в зависимости от возраста. Установлено, что показатели диастолической функции левого желудочка достоверно отличались в возрастных группах 40-49 и 50-59 лет. В возрастных группах 60-69, 70 лет и старше показатели не имели достоверного отличия.

2. Установлено, что показатели систолической функции левого желудочка сердца у больных раком легкого до лучевой терапии не отличаются от аналогичных показателей у лиц, не предъявляющих жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы. Среди показателей диастолической функции левого желудочка обнаружено достоверное отличие только в соотношении скоростей наполнения левого желудочка в раннюю и позднюю диастолу. I

3. У больных раком легкого в процессе проведения лучевой терапии показатели систолической и диастолической функций левого желудочка достоверно изменяются по сравнению с контрольной группой. При увеличении дозы облучения количество изменяющихся показателей возрастает. При СОД 20 Гр это: УО, ФВ и Е/А. При 40 Гр: КСО, УО, ФВ, Е/А и Еа/Аа. При СОД 60 Гр - все показатели, кроме КДО и Аа.

4. Установлено, что лучевая терапия рака легкого оказывает отрицательное влияние на систолическую и диастолическую функции левого желудочка, которое проявляется непосредственно в процессе лечения. Выраженность влияния зависит от суммарной очаговой дозы, полученной в ходе курса лучевой терапии. При достижении СОД 20 Гр конечно-диастолический объем левого желудочка снижается на 13%, а к 60 Гр снижение достигает

20%. Конечно-систолический объем при 20 Гр изменяется на 9%, а к 60 Гр на 14%. Ударный объем при 20 Гр снижается на 16%, а к 60 Гр на 32% от первоначального уровня. Фракция выброса при 20 Гр снижается на 9%, а при 60 Гр уже на 23%. Показатели диастолической функции левого желудочка так же снижаются. Соотношение скоростей наполнения левого желудочка в раннюю и позднюю диастолы снижается на 4% при 20 Гр и на 18% к 60 Гр. Скорость движения латеральной части фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу при 20 Гр снижается на 10% и при достижении СОД 60 Гр на 20%. Соотношение скоростей движения латеральной части фиброзного кольца митрального клапана в раннюю и позднюю диастолы так же снижается при 20 Гр на 12%, а при СОД 60 Гр на 21 %. У пациентов с левосторонней локализацией опухоли диастолическая дисфункция проявляется на более ранних сроках от начала лучевой терапии. С увеличением дозы облучения прослеживается прогрессирова-ние снижения показателей систолической и диастолической функций левого желудочка.

Практические рекомендации

1. Учитывая полученные данные о том, что у больных раком легкого в процессе лучевой терапии в дозах 20, 40,60 Гр удается фиксировать нарушения систолической и диастолической функций левого желудочка, данным больным рекомендуется выполнение эхокардиографии до начала курса облучения с целью определения исходных показателей гемодинамики.

2. Эхокардиографические критерии должны включать максимально доступный спектр показателей В-, М-режима, импульсно-волнового допплеров-ского режима, режима тканевого допплера и цветовое допплеровское картирование.

3. Учитывая, что дозовая нагрузка в 60 Гр снижает систоло-диастолические показатели на 20-23%, следует максимально достоверно оценивать весь спектр показателей, проводя динамический контроль за состоянием систолической и диастолической функций левого желудочка.

4. Эхокардиография должна выполняться не зависимо от возраста и клинической стадии заболевания.