Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Эхокардиографическая оценка электромеханического сопряжения миокарда желудочков у пациентов с электрокардиостимуляторами при нарушениях ритма сердца

На правах рукописи

ПОПОВА ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА

ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭЛЕКТРОМЕХАНИЧЕСКОГО СОПРЯЖЕНИЯ МИОКАРДА ЖЕЛУДОЧКОВ У ПАЦИЕНТОВ С ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЦА

14.01.13 лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.05 кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

31 Ям'В 2013

Москва 2013

005048945

005048945

Диссертационная работа выполнена в ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Атьков Олег Юрьевич Горохова Светлана Георгиевна

Официальные оппоненты:

Седов Всеволод Парисович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России

Васюк Юрий Александрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ им. А.Н. Евдокимова Минздрава России

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России Защита состоится «¿(Л (^■Я- 2013 года в /// часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.06. в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздрава России (117997, г. Москва, пр. Нахимовский, д. 49).

Автореферат разослан » Л-и-бхр^ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Грачева Марина Петровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Аритмии сердца различного генеза выявляются не менее чем у трети больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, приводят к снижению качества жизни пациентов, являются причиной внезапной сердечной смерти [Чазов Е.И., 2010]. Одним из основных методов немедикаментозного лечения и коррекции различных видов аритмий является временная и постоянная электростимуляции сердца. В России и во многих странах мира в последнее десятилетие ежегодно имплантируют десятки тысяч электрокардиостимуляторов (ЭКС) [Бокерия Л .А., 2010]. Об эффективности электрокардиостимуляции традиционно судят по показателям, характеризующим собственно коррекцию аритмии (наличие пауз ритма, количество экстрасистол и т. п.), не учитывая влияние кардиостимуляции на свойства миокарда. Одним из важнейших свойств миокарда является электромеханическое сопряжение (ЭМС), необходимое для скоординированной работы сердца, с которым тесно связаны показатели асинхронии миокарда. Электромеханическое сопряжение миокарда страдает с самых начальных этапов сердечно-сосудистых заболеваний и, таким образом, показатели асинхронии могут быть одними из наиболее ранних, доклинических маркеров нарушения систоло-диастолических характеристик миокарда [Марцинкевич Г.И., 2004]. Кроме того, асинхрония играет существенную роль в формировании сердечной недостаточности и определяет прогноз жизни больного [Epstein А.Е., 2008]. У пациентов с имплантированными ЭКС определение уровня асинхронии миокарда желудочков особенно важно, так как при искусственной кардиостимуляции можно предполагать нарушения электромеханического сопряжения миокарда и, соответственно, возрастание риска сердечно-сосудистых осложнений.

Основным подходом для изучения функционального состояния сердца, в том числе желудочковой асинхронии, является эхокардиографическое исследование, включая методики тканевой допплерографии, стрейн и стрейн-рейт [Ать-ков О.Ю., 2009]. Однако целый ряд вопросов, касающихся выявления и оценки эхокардиографических признаков желудочковой асинхронии у больных с нарушениями ритма сердца остаются недостаточно разработанными. Работ по изу-

чению диастолической асинхронии миокарда вкупе с систолической у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами фактически нет, что определяет актуальность данной работы.

Цель исследования. Совершенствование подходов к определению электромеханического сопряжения миокарда желудочков на основе эхокардиогра-фии для улучшения оценки состояния сердца у лиц с нарушениями ритма до и после имплантации электрокардиостимулятора.

Задачи исследования:

1. Изучить электромеханическое сопряжение миокарда желудочков, используя методики эхокардиографии, и сопоставить показатели систолической и диастолической асинхронии миокарда у пациентов с нарушениями ритма сердца, направляемых на имплантацию ЭКС, и у лиц без сердечно-сосудистых заболеваний, определив границы физиологической асинхронии левого желудочка;

2. Оценить динамику систолической и диастолической асинхронии миокарда под влиянием ЭКС в ранние сроки после имплантации ЭКС пациентам с нарушениями ритма сердца;

3. Сопоставить показатели систолической и диастолической асинхронии миокарда при разных типах ЭКС в ранние сроки после имплантации ЭКС;

4. Определить информативность показателей систолической и диастолической асинхронии миокарда, определяемых при эхокардиографии, у пациентов с нарушениями ритма при ЭКС.

Научная новизна. Впервые проведен анализ динамики систолической и диастолической желудочковой асинхронии у пациентов с нарушениями ритма сердца при разных типах ЭКС с определением комплекса показателей, определяемых при допплерэхокардиографии. Показано клиническое значение метода тканевой допплерографии в оценке влияния кардиостимуляции на ЭМС миокарда при нарушениях ритма сердца в ранние сроки после имплантации ЭКС. Выявлены особенности влияния разных типов ЭКС на желудочковую асинхронию. Впервые продемонстрирована высокая информативность индексов систолической внутрижелудочковой и межжелудочковой асинхронии, рассчитываемых в

2

режиме тканевой допплерографии, у пациентов с ишемией миокарда и нарушениями ритма сердца.

Практическая значимость работы. Полученные данные показали, что у больных с нарушениями ритма сердца следует определять состояние желудочковой асинхронии миокарда на этапах до и после имплантации электрокардиостимулятора для оценки его влияния на ЭМС сердца, используя для этого методики эхокардиографии. Показана высокая чувствительность, специфичность и точность индексов внутрижелудочковой систолической асинхронии (ВЖбС и ВЖсрС). Продемонстрирована различная динамика показателей систолической и диастолической желудочковой асинхронии при правожелудочковой кардиостимуляции. Разработан диагностический алгоритм оценки желудочковой асинхронии у пациентов с нарушениями ритма сердца.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эхокардиографическое определение комплекса показателей желудочковой асинхронии необходимо для оценки динамики состояния миокарда у больных с нарушениями ритма сердца на этапах до и после имплантации ЭКС.

2. Правожелудочковая электрокардиостимуляция у пациентов с нарушениями ритма сердца уже в первую нецелю после имплантации ЭКС приводит к достоверному уменьшению систолической внутрижелудочковой и межжелудочковой асинхронии миокарда ЛЖ.

3. Положительная динамика систолической асинхронии в большей степени выражена при двухкамерной электрокардиостимуляции, чем однокамерной.

4. Диастолическая асинхрония выявляется у пациентов с нарушениями ритма и проводимости реже, чем систолическая, и претерпевает незначительную динамику в ближайшем послеоперационном периоде после имплантации ЭКС в правый желудочек.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы Центральной клинической больницы №2 им. H.A. Семашко, Научного клинического центра ОАО «РЖД».

Личный вклад автора. Автором составлен критический обзор литературы, накоплен материал собственного исследования. Лично автором проведено инструментальное обследование всех включенных в исследование пациентов (включая ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, эхокардиографиче-ское исследование в различных режимах); сформирована база данных из пациентов с нарушениями ритма сердца, ишемической болезнью сердца и здоровых добровольцев; выделены группы и подгруппы пациентов для изучения полученных результатов. Самостоятельно проводился анализ данных, их статистическая обработка и интерпретация. Обобщение результатов исследования, подготовка текста диссертации выполнены лично автором.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 2007, 2012; на XIV Российском национальном Конгрессе «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 2009; на III съезде врачей железнодорожного транспорта России, Ростов-на-Дону, 2012; 10th International Dead Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias and Device Therapy, 2010; 12th Anniversary of the International Workshop on Cardiac Arrhythmias (Venice Arrhythmias), 2011; 11th International Dead Sea Symposium on Cardiac Arrythmias and Device Therapy, 2012.

Публикации. По теме диссертации автором опубликовано 9 печатных работ, в том числе, 3 статьи в научных журналах и 6 тезисов докладов в материалах отечественных и зарубежных конференций.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 149 страницах, состоит из четырех глав, включающих введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты и их обсуждение, а также выводов и списка литературы, включающего 175 источников. Материал иллюстрирован 31 рисунком и 26 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Настоящая работа была проведена на базе НУЗ «Центральная клиническая больница №2 им. Н. А. Семашко» ОАО «РЖД». В исследование были

4

включены лица среднего и пожилого возраста обоего пола, находившиеся на лечении в кардиологическом и кардиохирургическом отделениях больницы, а так же здоровые волонтеры — всего 161 человек.

Основную группу составили 96 человек (средний возраст 64,1±13,1 лет) с различными нарушениями ритма и проводимости, которым в нашей клинике была проведена имплантация ЭКС в правый желудочек по принятым показаниям [Бокерия JI.A., 2009]. В зависимости от типа ЭКС — одно- и двухкамерные — были выделены 2 подгруппы. Пациенты обеих подгрупп были сопоставимы по возрасту: средний возраст 64,2±12,6 и 64,0±13,6 лет, соответственно.

Нарушения ритма в этой группе были следующими: фибрилляция предсердий (ФП) — у 47 (49%), желудочковая экстрасистолия у 8 (8,3%), предсерд-ная экстрасистолия с пробежками суправентрикулярной тахикардии — у 3 (3,1%) человек. Нарушения проводимости были представлены такими формами как СА блокада — у 15 (15,6%), АВ блокада разной степени — у 30 (31,2%) человек. Синдром слабости синусового узла был у 32 (33,3%) человек. У 64 (66,7%) пациентов выявлялись сочетания разных форм нарушений ритма и проводимости (например, СССУ в сочетании с СА блокадой 2 степени и АВ блокадой 1 степени, пароксизмальная форма ФП в сочетании с АВ блокадой 3 степени). У 15 пациентов нарушения ритма и проводимости осложнились приступами Морганьи - Эдемса - Стокса. Всех больных этой группы обследовали за 3-5 дней до операции и на 5-7 день после операции. Однокамерная стимуляция (режим VVI) в общей сложности была выполнена 41 (42,7%), двухкамерная стимуляция (режим DDD и DDDR) — 55 (57,3%) пациентам. Однокамерные стимуляторы были имплантированы преимущественно пациентам с постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП) и относительно низкой физической активностью, в то время как двухкамерные стимуляторы преимущественно пациентам с синдромом слабости синусового узла и пароксизмальной формой ФП.

Нарушения ритма и проводимости часто сопутствовали и осложняли другие заболевания. У большей части (79,2%) больных была артериальная гипер-тензия, у 45,8% — стенокардия напряжения I - III ФК, у 3,1% пациентов — без-

5

болевая ишемия. Признаки ХСН определены у 77,0% пациентов; в 84,8% случаев это была ХСН I и II ФК. Сахарный диабет 2 типа в состоянии компенсации и субкомпенсации был у 12,5%, тиреоидит вне обострения - у 12,5% пациентов.

Вторую группу (группу контроля) составили 32 здоровых добровольца (средний возраст 35,8 ± 11,0 лет) без признаков сердечно-сосудистых и метаболических расстройств на основании данных анамнеза, результатов клинического осмотра и инструментальных методов обследования (ЭКГ, измерение АД, трансторакальная Эхо-КГ). Третью группу (группу сравнения) составили 33 пациента с подтвержденной клинико-инструментальными методами обследования ИБС (средний возраст 51,7 ± 10,0 лет), не осложненной инфарктом миокарда, без каких бы то ни было нарушений ритма и проводимости (рис.1).

Рисунок 1. Структура исследования.

Протокол обследования пациентов включал традиционный клинический осмотр, ЭКГ, велоэргометрию, ЭКГ-суточное мониторирование по Холтеру,

эхокардиографию, клинико-лабораторные исследования.

Эхокардиография. Стандартную эхокардиографию, включая допплеров-ское исследование сердца, выполняли на ультразвуковой системе iE 33 фирмы Philips. Во время исследования проводили параллельную регистрацию ЭКГ, при этом электроды накладывали одновременно на правое плечо, левое плечо и нижнюю границу реберной дуги справа.

Тканевая допплерография (TDI). Исследование в PWTDI режиме выполняли из апикального доступа в 4-х и 2-х камерных позициях. Регистрацию тканевой допплерограммы проводили на базальном и среднем уровнях миокарда в 8 сегментах, локализованных в латеральной, септальной и нижней стенках левого желудочка (ЛЖ).

Комплекс показателей желудочковой асинхронии определяли при off-line анализе полученных допплерограмм. Систолическую асинхронию оценивали по абсолютным значениям интервала QS (время электромеханического сопряжения миокарда) от начала зубца Q желудочкового комплекса ЭКГ до начала волны S спектральной кривой тканевой допплерограммы. Измерения QS проводили в каждом сегменте в 3 сердечных циклах с последующим расчетом среднего арифметического значения данного показателя. Из полученных значений на базальном и среднем уровне ЛЖ выделяли максимальные и минимальные посегментарные значения QS (LVmax, LVmi„). За относительный показатель электромеханической асинхронии принимали индексы внутрижелудочковой асинхронии (ВЖ) и межжелудочковой асинхронии (МЖ), которые рассчитывали по формулам:

где ЬУтах — максимальное значение электромеханического интервала ЛЖ, — минимальное значение электромеханического интервала ЛЖ, КУт — среднее значение электромеханического сопряжения ПЖ, Ю/тах — максимальное значение электромеханического интервала ПЖ, ЬУт-среднее значение

электромеханического сопряжения ЛЖ.

ВЖС = ((LVmax — LVmin )/ LVmax ) х 100 МЖС = ((RVm- LVm))/RVmax) хЮО

(1) (2)

Расчеты индексов проводили раздельно для каждого уровня: ВЖбС и МЖбС — для базального, ВЖсрС и МЖсрС — для среднего.

Показатели диастолической асинхронии рассчитывали аналогично показателям систолической асинхронии. Измеряли интервал <}Е — время от начала зубца <2 ЭКГ до начала диастолической волны Е тканевой допплерограммы. Рассчитывали: 1) внутрижелудочковую диастолическую асинхронию на уровне базальных сегментов (ВЖбД), 2) внутрижелудочковую диастолическую асинхронию на уровне средних сегментов миокарда (ВЖсрД). Межжелудочковую диастолическую асинхронию не оценивали.

Кроме того, рассчитывали: 1) абсолютный показатель септально-латеральной (Б-Ь) задержки как разницу интервалов <38 перегородочного и бокового сегментов на базальном и на среднем уровне (Б-Ьб и Б-Ьср); 2) относительный показатель систолической асинхронии Т580 — стандартное отклонение электромеханического интервала «ЗБ по всем изучаемым сегментам, 3) относительный показатель диастолической асинхронии — индекс ТеБЭ, представляющий собой стандартное отклонение измеряемого интервала С>Е по 8 сегментам ЛЖ (показатель, аналогичный Т^О).

Стрейн. Кроме тканевой допплерографии в исследовании был использован режим стрейн. Определение асинхронии продольной деформации миокарда проводили, измеряя интервалы между пиками кривых деформации септальной и боковой стенок на базальном и среднем уровне миокарда.

Статистическая обработка проводилась в программе БТАЛБЛСА. При анализе данных определяли средние значения измеряемых величин, стандартные отклонения, моду, медиану, для качественных данных — частоты (%). Проводили анализ на нормальность распределения переменных в изучаемой выборке. Статистическое сравнение средних значений показателей при нормальном распределении проводили, используя Т-критерий. Для проверки различий между двумя выборками сопряженных парных измерений показателей использовали критерий Вилкоксона. Для попарного сравнения двух независимых совокупностей использовали критерии Манна-Уитни. Различия между группами счита-

8

ли достоверными при уровне значимости р < 0,05. Для оценки статистической взаимосвязи величин выполняли кореляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции по Кендаллу и Спирмену.

Результаты работы и их обсуждение Оценка физиологической систолической асинхронии желудочков сердца. В ходе исследования у всех здоровых волонтеров была выявлена систолическая и диастолическая асинхрония миокарда, определяемая по интервалу С^Б, показателям Т580, стрейн, индексам ВЖ и МЖ асинхронии, рассчитанным на уровне базальных и средних сегментов желудочков сердца. Средние значения показателей асинхронии представлены в таблице 1. На основании этих данных можно говорить о несколько большей выраженности как систолической, так и диастолической физиологической ВЖ и МЖ асинхронии на среднем, чем на базальном уровне желудочков.

Таблица 1 Средние значения показателей желудочковой асинхронии у здоровых лиц.

Показатели асинхронии М ± БЕ

ВЖбС 6,8 ± 0,5

ВЖсрС 7,8 ± 0,5

МЖбС 18,3 ± 1,9

МЖсрС 20,6 ± 2,0

Т5-80 4,2 ± 0,2

ВЖбД 8,1 ±0,5

ВЖсрД 9,3 ± 1,2

Те-8 О 22,7 ± 1,8

Согласно принципам биостатистики, основываясь на данных, определенных в группе здоровых, были рассчитаны границы физиологической нормы показателей ВЖ асинхронии индексов асинхронии, полученных с помощью тканевой допплерографии (табл. 2). Для значений МЖ асинхронии расчет по градации нормальных и аномальных значений, аналогичный проведенному расчету для значений ВЖ асинхронии, оказался невозможен, так как они имели

большой разброс индивидуальных значений и, соответственно, большую по-

9

грешность.

Таблица 2 Градация значений систолической и диастолической внутрижелудочковой асинхронии в соответствии с трехчленной системой нормы.

Индексы ВЖ асинхронии нормальное значение субнормальное значение х±(0,67одо2а) аномальное значение х±2а

ВЖбС 4,7-8,8 от 0,6 до 4,7 от 8,8 до 12,9 менее 0,6 более 12,9

ВЖсрС 5,9 - 9,6 от 2,2 до 5,9 от 9,6 до 13,3 менее 2,2 более 13,3

ВЖбД 6,1-10,1 от 2,1 до 6,1 от 10,1 до 14,1 менее 2,1 более 14,1

ВЖсрД 4,8-13,7 от 0 до 4,8 от 13,7 до 22,4 более 22,4

Результаты стандартной эхокардиографии и оценки электромеханического сопряжения миокарда у пациентов с нарушениями ритма и проводимости до и после имплантации одно- и двухкамерных ЭКС.

По данным ЭхоКГ, у 50 (52%) человек была выявлена гипертрофия левого желудочка. У 71 (74%) пациента определялась дилатация левого предсердия, у 4 (4,4%) — левого желудочка, у 6 (6,3%) — правого желудочка. Митральная ре-гургитация, связанная с ишемией миокарда, дегенеративными изменениями створок митрального клапана и дилатацией фиброзного кольца была выявлена у 73 (76%) пациентов, в том числе у 67 (92%) из них 1-2 степени. Снижение ФВ ЛЖ < 55% определялось у 24 (25%) человек.

При определении диастолической функции 1 тип (нарушение релаксации) был найден у 40 (42%), 2 тип (псевдонормальный) — у 26 (27%), 3 тип (ре-стриктивный) — у 30 (31%) пациентов.

В группе в целом до имплантации ЭКС у всех пациентов абсолютные значения систолической асинхронии значительно, в среднем в 4 раза, превышали установленную норму. Среднее значение индекса систолической ВЖ асинхронии левого желудочка составляло 29,4 для средних и 27,6 для базальных сегментов. Индекс систолической МЖ асинхронии составлял 18,8 для средних и

ю

15,9 для базальных сегментов миокарда, соответственно.

Диастолическая асинхрония была выявлена только у половины пациентов данной группы. Среднее значение индекса диастолической ВЖ асинхронии левого желудочка составляло 10,9 для средних и 11,4 - для базальных сегментов.

Сравнение групп здоровых волонтеров и пациентов с нарушениями ритма показало достоверное превышение уровня систолической ВЖ асинхронии в группе с НРС до имплантации ЭКС по сравнению с группой контроля (р < 0,05). Показатели МЖ асинхронии между группами достоверно не различались. По средним значениям показателей диастолической асинхронии выявлены достоверные различия между группами по индексу ВЖбД и Те-ЗЭ (р = 0,016 и 0,017 соответственно). В то же время различия по показателю ВЖсрД оказались не столь значимыми (р > 0,05).

На основании вышеизложенного можно говорить о преобладании нарушения внутрижелудочковой систолической асинхронии у пациентов с нарушением ритма. В то же время статистически недостоверно, но МЖ асинхрония у таких пациентов несколько снижена по сравнению с группой контроля.

Далее был проведен раздельный анализ систолической асинхронии миокарда для подгрупп пациентов с имплантированными однокамерными и двухкамерными кардиостимуляторами. Группе пациентов с показаниями к имплантации однокамерных стимуляторов были имплантированы ЭКС, функционирующие в режиме с показаниями к имплантации двухкамерных ЭКС — в режиме ООБ (48 человек), ОООЯ (6 человек) и АУГОЯ (1 человек).

До имплантации ЭКС значения асинхронии в подгруппах пациентов с нарушениями ритма достоверно не различались (р > 0,5). Однако динамика показателей ВЖ и МЖ асинхронии у пациентов после имплантации ЭКС в правый желудочек при двухкамерной стимуляции в режимах ООО, ПВОЯ и при однокамерной стимуляции в режиме УУ1 оказалась различна (табл. 3).

После имплантации ЭКС внутрижелудочковая систолическая асинхрония достоверно уменьшалась как на базальном, так и на среднем уровне миокарда в группе пациентов с двухкамерными ЭКС и в меньшей степени - в подгруппе

пациентов с однокамерными ЭКС. Кроме того, значения систолической ВЖ асинхронии в подгруппе пациентов с оказались выше, чем у пациентов с двухкамерной стимуляцией.

Таблица 3 Изменения средних значений индексов систоличской асинхронии у

пациентов до и после имплантации ЭКС.

Показатель Пациенты с нарушением ритма сердца Разница значений Р

до ЭКС После имплантации ЭКС

Пациенты с однокамерными кардиостимуляторами (п = 41)

ВЖбС 25,8 ± 2,2 19,5 ± 1,7 6,3 0,046

ВЖсрС 27,8 ± 1,6 21,9 ± 1,7 5,9 0,022

МЖбС 17,2 ±4,6 10,8 ± 1,2 6,4 0,23

МЖсрС 14,2 ± 2,3 11,6 ± 1,7 2,6 0,31

Пациенты с двухкамерными кардиостимуляторами (п = 55)

ВЖбС 29,1 ± 1,8 17,8 ± 1,4 11,3 <0,0001

ВЖсрС 30,4 ±2,1 16,1 ± 1,4 14,3 <0,0001

МЖбС 15,3 ± 1,9 11,5 ± 1,2 3,8 0,14

МЖсрС 21,8 ±3,2 13,8 ± 1,8 8,0 0,036

Возможно, это связано с тем, что ОББ и ОЭПЯ режимы кардиостимуляции являются более физиологичными, так как при этом происходит считывание сигналов, как с предсердий, так и с желудочков, что позволяет координировать между собой стимуляцию этих отделов. В то же время, ЭКС в режиме УУ1 стимулирует работу только желудочков, что может приводить к рассинхронизиро-ванию работы предсердий и желудочков и недостаточной коррекции нарушений электромеханического сопряжения миокарда.

На рисунке 2 представлена частота (%) индивидуальной положительной динамики показателей систолической асинхронии, которая составляла до 76% случаев в зависимости от показателя.

Ts-SD ВЖбС ВЖсрС

Рисунок 2 Индивидуальная динамика (частота, %) показателей желудочковой систолической асинхронии после имплантации ЭКС.

Что касается показателей диастолической внутрижелудочковой асинхронии, то до имплантации значения индексов ВЖбД, ВЖсрД, TeSD составили: 11,4±0,8; 10,9±1,0; 31,1±2,0, соответственно, и после имплантации ЭКС практически не изменялись. Однако, если рассматривать индивидуальную динамику показателей, то положительная динамика в виде уменьшения показателей диастолической асинхронии после имплантации ЭКС наблюдалась у 27 - 47 % пациентов (в зависимости от показателя) (рис. 3).

После имплантации ЭКС показатели МЖ асинхронии значительно уменьшились в обеих подгруппах. Однако вследствие большого разброса индивидуальных значений МЖ асинхронии, статистически достоверное снижение уровня МЖ асинхронии было выявлено только в подгруппе пациентов с DDD на уровне средних сегментов миокарда.

Те-БО ВЖбД ВЖсрД

Рисунок 3 Индивидуальная динамика (частота, %) показателей желудочковой диасто-лической асинхронии после имплантации ЭКС.

Асинхрония миокарда желудочков при ИБС. Для оценки вклада ишемии в асинхронию миокарда нами был определен уровень асинхронии у пациентов с ИБС I - II ФК без НРС. Систолическая внутрижелудочковая асинхрония, превышающая физиологическую норму была выявлена у пациентов с ИБС I - II ФК, при этом значения индексов внутрижелудочковой асинхронии у пациентов с ИБС достоверно (р < 0,001) превышали значения в группе здоровых лиц как на уровне средних, так и на уровне базальных сегментов миокарда (табл. 4).

При этом группы пациентов с ИБС I - II ФК и здоровых лиц не отличались друг от друга ни по одному из показателей диастолической внутрижелудочковой асинхронии. По показателям межжелудочковой систолической асинхронии так же не было выявлено достоверных различий между пациентами с ИБС и здоровыми волонтерами.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что ишемия приводит к нарушению электромеханического сопряжения миокарда, проявляющегося, в том числе, в увеличении систолической внутрижелудочковой асинхронии. Кроме того, на основании полученных результатов можно сделать заключение о ценности индексов внутрижелудочковой систолической асинхронии для диагностики ишемических изменений миокарда у пациентов с ИБС I - II ФК.

14

Таблица 4 Показатели желудочковой асинхронии, определяемые у пациентов с ИБС и в группе здоровых лиц.

Показатель ИБС Здоровые волонтеры Уровень значимо-

п = 33 п = 32 сти р

ВЖбС 18,5 ± 1,7 6,8 ± 0,5 <0,00

ВЖсрС 20,2 ± 2,0 7,8 ± 0,5 <0,00

МЖбС 18,6 ±2,1 18,3 ± 1,9 0,9

МЖсрС 19,7 ±2,1 20,6 ± 2,0 0,8

ВЖбД 8,4 ± 0,8 8,1 ±0,5 0,8

ВЖсрД 8,5 ± 1,0 9,3 ±1,1 0,7

Сравнение групп пациентов с нарушениями ритма, направленных на имплантацию ЭКС, пациентов с ИБС и здоровых лиц. При сравнении всех групп пациентов были выявлены следующие закономерности. Значения систолической ВЖ асинхронии в группе пациентов с ИБС и группе пациентов с НРС были достоверно выше, чем в контрольной группе. После имплантации ЭКС отмечалось снижение уровня асинхронии в группе пациентов с НРС до значений асинхронии в группе с ИБС, вероятно, вследствие уменьшения вклада в асинхронию нарушений ритма и проводимости и остающегося вклада ишемии в асинхронию миокарда (рис. 4).

ВЖбС ВЖсрС МЖбС МЖсрС

Рисунок 4 Значения индексов систолической асинхронии в исследуемых группах.

Уровень межжелудочковой аеинхронии у пациентов с ЭКС становился достоверно ниже уровня межжелудочковой аеинхронии в группе пациентов с ИБС (р < 0,05) и даже здоровых волонтеров (р < 0,05), причем, более значительно в группе с однокамерными ЭКС. Вероятно, это связано с особенностями стимуляции при функционировании искусственного водителя ритма, в том числе, с локализацией стимулирующего электрода в правых отделах сердца, нарушающей физиологический ход волны возбуждения по желудочкам. При этом значение межжелудочковой аеинхронии у пациентов с имплантированным ЭКС ниже нормы соответствует уменьшению физиологической задержки проведения импульса между желудочками, и может неблагоприятно отразиться на функционировании сердца с течением времени.

Сравнение индексов внутрижелудочковой аеинхронии с другими показателями электромеханического сопряжения миокарда. В данной работе нами были впервые использованы индексы внутрижелудочковой аеинхронии ВЖбС и ВЖсрС для определения степени нарушения электромеханических свойств миокарда у изучамых категорий больных. Поэтому был проведен сравнительный анализ показателей систолической аеинхронии с другими показателями: Ts-SD — величина стандартного отклонения электромеханического интервала по всем сегментам и S-L задержка — разница интервалов QS перегородочного и бокового сегментов. Ts-SD и S-L задержка были рассчитаны для групп пациентов с ИБС, группы здоровых лиц и 46 пациентов с НРС.

Индексы систолической ВЖ аеинхронии, рассчитанные в тех же выборках пациентов, выявляли различия между группами с высокой степенью достоверности во всех случаях, что особенно заметно при сравнении групп пациентов с НРС до и после имплантации ЭКС (табл. 5).

Наименее информативными показателями аеинхронии оказалась S-L задержка на базальном и среднем уровне миокарда. Это связано с тем, что данный показатель является абсолютным и представляет собой разницу значений электромеханической задержки всего двух участков миокарда. Показатель Ts-SD оказался сопоставимым с индексами ВЖ аеинхронии, однако несколько хуже

выявлял динамику асинхронии в группе пациентов с НРС после имплантации ЭКС.

Таблица 5 Сравнение показателей внутрижелудочковой асинхронии в изучае-

мых группах пациентов.

Показатель До и после ЭКС ИБС и здоровые

разница значений Р разница значений Р

ВЖбС 6,8 0,004 11,7 <0,0001

ВЖсрС 6,7 0,003 12,4 <0,0001

Тэ-БО 4,1 0,04 7,4 <0,0001

Э-Ьбаз 10,9 0,02 9,5 0,00014

Б-Ьср 0,4 0,5 8,9 0,007

Кроме того, в группах пациентов с ИБС и здоровых волонтеров мы провели измерение асинхронии продольной деформации миокарда, для чего были проведены измерения интервалов между пиками скоростей деформации сеп-тальной и боковой стенок в режиме стрейн-рейт. При проведении статистического анализа с помощью критерия Мана-Уитни не были выявлены достоверные различия между группой здоровых волонтеров и пациентов с ИБС по данному показателю. Значения уровня значимости р были 0,16 и 0,1 для базальных и средних сегментов, соответственно. При сравнении по Т-критерию средних значений разницы скоростей деформации различия между группами были еще менее значимыми: для базального уровня уровень значимости р составил 0,51 и для средних сегментов миокарда р = 0,22. Таким образом, измерение скоростей продольной деформации миокарда в режиме стрейн-рейт не обладает необходимой чувствительностью для выявления асинхронии миокарда при ИБС.

Оценка электромеханического сопряжения миокарда желудочков с учетом теории об однослойном спиральном строении миокарда. Архитектоника миокарда влияет на его свойства, в том числе, на электромеханическое сопряжение. Современная теория однослойного спирального строения сердца представляет миокард как единую свернутую полосу, формирующую механический и электрический синтиций, разделенный на базальный и апикальный цик-

17

лы. Соответственно, разделение миокарда на сегменты, в которых регистрируются интервалы С>8 и С>Е (показатели асинхронии) будет отличаться от классической схемы. В ходе проверки теории «полосы» миокарда полученные нами данные были пересчитаны с учетом апикального и базального цикла и их сегментов. Исходя из соответствия анатомических и эхокардиографических сегментов, к базальному циклу мы отнесли 1, 4, 5 сегмент, а к апикальному - 6, 9, 10 сегменты. Сегменты правого желудочка, или правого сегмента остались неизменными - 3-й на базальном и 8-й - на среднем уровне миокарда. И только 2 и 7 сегменты были исключены из расчетов, как относящиеся к разнонаправленным по отношению к другим сегментам виткам спирали.

При расчете систолической асинхронии согласно теории о «полосе» миокарда значения показателей асинхронии оказались несколько ниже, чем при расчете по стандартным эхокардиографическим сегментам, преимущественно в группе пациентов с ЭКС (рис. 5). Кроме того, обращает на себя внимание меньший разброс значений в каждой из групп и меньшая разница между значениями на базальном и среднем уровне миокарда в каждой группе. Если рассматривать результаты сравнения групп пациентов между собой, то общие тенденции будут аналогичны результатам, полученным на основе расчетов индексов асинхронии по стандартным эхокардиографическим сегментам.

А Пациенты до имплантации ЭКС ^ Здоровые волонтеры

■г' ■ Базальный

х1 ш Базальный | 05 -

5 пп I уровень

I 30 - уровень § 21 1Г

£ щт уровень з ЩЖ

IIIВ £ !к1ы

" вжс мжс вжд нжс мжс вжд

Рисунок 5 Показатели асинхронии миокарда, рассчитанные согласно теории об однослойном спиральном строении миокарда у пациентов до имплантации ЭКС (А) и здоровых волонтеров (Б).

В целом можно отметить, что при расчетах показателей асинхронии по сегментам «полосы» миокарда уменьшается разница между показателями на базальном и среднем уровне миокарда и более четко проявляются различия между группами пациентов с различным типом стимуляции миокарда (ЭОО и У\Ч). Таким образом, полученные в ходе исследования данные о большей выраженности систолической и диастолической асинхронии на среднем уровне желудочков по сравнению с базальным уровнем, а также физиологической диастолической асинхронии по сравнению с систолической, согласуются с положениями теории однослойного спирального строения миокарда.

Информативность показателей. Исходя из полученных данных, была рассчитана информативность показателей систолической и диастолической асинхронии в выявлении асинхронии у пациентов с нарушениями ритма. Среди комплекса показателей систолической желудочковой асинхронии, определяемых при тканевой допплерографии, наилучшей диагностической информативностью обладают индексы внутрижелудочковой асинхронии, оцениваемые на базальном и среднем уровне одновременно (ВЖ6С+ ВЖсрС, табл. 6).

Таблица 6 Информативность показателей асинхронии, определяемых при Р\¥Т01, у

пациентов с нарушениями ритма сердца

Показатель Чувствительность, % Специфичность, %

Ts-SD 91,0 72,2

ВЖбС 88,0 71,0

ВЖсрС 94,0 84,0

ВЖ6С+ ВЖсрС 98,0 87,0

Te-SD 41,4 83,3

ВЖбД 48,3 65,0

ВЖсрД 41,0 80,0

ВЖ6Д+ ВЖсрД 62,0 85,0

Ts-SD + Te-SD 41,4 94,0

ВЖбС + ВЖбД 41,4 94,0

ВЖсрС + ВЖсрД 27,6 98

При выявлении диастоличеекой асинхронии специфичность индексов асинхронии и индекса Те-БО очень близка, но чувствительность наибольшая у ВЖбД, и составляет 48,3%. Одновременное использование показателей систолической и диастоличеекой асинхронии резко повышает специфичность показателей, в то же время несколько снижая их чувствительность (табл. 6). Можно предполагать, что на выявление диастоличеекой асинхронии методом тканевой допплерографии оказывают влияние особенности диастоличеекой функции миокарда, связанные с существующими нарушениями проведения электрического импульса из предсердий в желудочки при рассматриваемой патологии (ФП, СА и АВ блокады).

На основании проведенной работы разработан алгоритм оценки ЭМС у больных с НРС (рис. 6). До имплантации ЭКС следует проводить ЭхоКГ, включающую в себя оценку ЭМС с помощью с расчетом показателей асинхронии. После имплантации ЭКС рекомендовано проводить повторную оценку показателей асинхронии. Эти данные нужно учитывать при изменении параметров кардиостимуляции и коррекции медикаментозной терапии.

До имплантации ЭКС

ЭхоКГ

СТАНДАРТНЫЕ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ (В, М-режим)

ОЦЕНКА ЭМС

БРЕСКЬЕТНАСКГ^С, ЯТКЕ!>'

РАСЧЕТ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ И ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ АСИНХРОНИИ

СТАНДАРТНАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ

СТАНДАРТНЫЕ Э>ЗЭ КАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ (В, М-режим)

ОЦЕНКА ЭМС Т01,

БРВСКЬЕ тлсюгчс, Б-ТОЕда

РАСЧЕТ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ И ДИАСГСЛИЧЕСКОЙ АСИН ХРОН ИИ

КОРРЕКЦИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОИТЕРАПИИ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОГНОЗА

Рисунок 6 Алгоритм оценки электромеханического сопряжения у пациентов с показаниями к имплантации ЭКС.

выводы

1. Метод тканевой допплерэхокардиографии с расчетом комплекса показателей систолической и диастолической асинхронии миокарда позволяет количественно оценить нарушения электромеханического сопряжения миокарда желудочков, разграничить физиологическую и патологическую желудочковую асинхро-нию, при этом установлены пороговые значения индексов физиологической внутрижелудочковой систолической и диастолической асинхронии.

2. До имплантации ЭКС патологическая систолическая асинхрония выявлена у всех пациентов с нарушениями ритма сердца. Получены данные о большей выраженности систолической и диастолической асинхронии на среднем уровне желудочков по сравнению с базальным уровнем, а также диастолической асинхронии по сравнению с систолической, что согласуется с положениями теории однослойного спирального строения миокарда.

3. Правожелудочковая электрокардиостимуляция достоверно уменьшает систолическую внутрижелудочковую и межжелудочковую асинхронию миокарда: индивидуальная положительная динамика систолической асинхронии наблюдалась по показателю Ts-SD у 71%, ВЖбД у 65,5% и ВЖсрД у 75,9% пациентов.

4. Диастолическая внутрижелудочковая асинхрония выявляется у пациентов с нарушениями ритма и проводимости реже, чем систолическая, и претерпевает меньшую динамику в ближайшем послеоперационном периоде после имплантации ЭКС в правый желудочек: по показателю Te-SD у 37,5%, ВЖбД у 46,7% и ВЖсрД у 26,7% пациентов.

5. Имплантация двухкамерных ЭКС в правый желудочек оказывает достоверное положительное влияние на внутрижелудочковую и межжелудочковую асинхронию, однокамерных ЭКС - только на внутрижелудочковую асинхронию.

6. Среди комплекса показателей систолической желудочковой асинхронии, определяемых при TDI, наилучшей диагностической информативностью обладает комплекс индексов систолической асинхронии, оцениваемых на базальном и среднем уровне миокарда: чувствительность ВЖбС + ВЖсрС составляет 98%, специфичность — 87%.

Практические рекомендации

1. При эхокардиографическом обследовании пациентов с нарушениями ритма сердца на этапе до и после имплантации ЭКС рекомендовано использовать алгоритм, включающий оценку электромеханического сопряжения миокарда с определением комплекса показателей желудочковой асинхронии.

2. При определении показателей желудочковой асинхронии с помощью метода тканевой допплерографии следует проводить расчет индексов внутри- и межжелудочковой асинхронии как на базальном так и на среднем уровне миокарда в период систолы и диастолы.

3. При количественной оценке желудочковой асинхронии у пациентов с имплантированными ЭКС необходимо учитывать наличие физиологической систолической и диастолической внутрисердечной асинхронии и вклада ИБС в общую асинхронию миокарда желудочков.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Попова Е.Ю., Баранович В.Ю., Аракелянц A.A., Горохова С.Г. Электромеханическое сопряжение миокарда желудочков до и после имплантации электрокардиостимулятора у пациентов с нарушениями ритма и проводимости. Материалы Российского национального конгресса кардиологов, Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2007,6(5), с. 249.

2. Шабалина Е. Г., Горохова С. Г., Мурасеева Е. В., Попова Е. Ю. Оценка влияния разных режимов ЭКС на кардиоваскулярный риск у пациентов с артериальной гипертонией и нарушениями ритма сердца. Вестник Санкт-Петербургской академии им. И.И. Мечникова, 2009, №2/1, с. 236-237.

3. Попова Е.Ю., Горохова С.Г., Баранович В.Ю., Максимкин Д.А., Веретник Г.И., Мурасеева Е.В., Илларионова Е.В. Влияние различных типов электрокардиостимуляторов на электромеханическое сопряжение миокарда при лечении нарушений ритма сердца. Клиническая геронтология, 2010, № 5 с. 16-21.

4. Атьков О.Ю., Попова Е.Ю., Горохова С.Г. Оценка систолической и диастолической внутрижелудочковой асинхронии миокарда левого желудочка у паци-

ентов с электрокардиостимуляторами. Терапевтический архив, 2012, №1, с. 36-40.

5. Popova Е., Gorokhova S., Baranovich V., Atkov О. Influence of Dual Chamber Pacemakers on Ventricular Myocardium Heterogeneity in Patients with Cardiac Arrhythmia. Abstracts of the 10th International Dead Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias and Device Therapy, February 8-10,2010 P. 103.

6. Popova E., Gorokhova S., Atkov O. Evaluation of systolic and diastolic left ventricular dyssynchrony in patients with cardiac arrhythmia and pacing. J. Cardiovascular Electrophysiology, 2011, Vol. 22, Suppl. 1, S131-132

7. Gorokhova S., Shabalina E., Popova E. Masked Hypertension in Elderly Patients with Cardiac Pacing. Abstracts of the 11th International Dead Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias and Device Therapy, February 26-29, 2012. P. 147.

8. Попова Е.Ю., Горохова С.Г., Атьков О.Ю. Электромеханическая асинхрония в норме и при электрокардиостимуляции у пациентов с нарушениями ритма сердца. Тезисы Зъего съезда врачей железнодорожного транспорта, Ростов-на-Дону, 2012, с. 181.

9. Попова Е. Ю., Горохова С. Г., Атьков О. Ю. Эхокардиографическая оценка желудочковой асинхронии у пациентов с электрокардиостимуляторами, имплантированными по поводу нарушений ритма. Тезисы Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 2012, с. 364.

Подписано в печать: 16.01.2013 Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 853 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, ул. Рождественка, д. 5/7, стр. 1 (495)623-93-06; www.reglet.ru

Актуальность проблемы

Нарушения ритма сердца являются серьезной медицинской проблемой, для решения которой сегодня сосредоточены усилия специалистов разных направлений, включая кардиологов, кардиохирургов, физиологов, фармакологов и пр. Это связано с распространенностью аритмий сердца различного генеза и их социально-экономической значимостью. Они выявляются не менее, чем у трети больных с заболеваниями сердца, приводят к снижению качества жизни пациентов, являются причиной внезапной сердечной смерти [18]. Современный подход к лечению многих видов аритмий включает в себя использование методов временной и постоянной электростимуляции сердца. В России и во многих странах мира в последнее десятилетие ежегодно имплантируют тысячи электрокардиостимуляторов (ЭКС) [7]. Несмотря на накопленный опыт применения ЭКС, сохраняются многие нерешенные вопросы. Одним из них является оценка эффективности ЭКС. Традиционно о ней судят по показателям, характеризующим собственно коррекцию аритмии, и не учитывают другие, отражающие влияние на свойства миокарда. Одним из важнейших свойств миокарда является электромеханическое сопряжение, с которым тесно связаны показатели асинхронии и гетерогенности миокарда. Нарушение электромеханических свойств миокарда является одним из наиболее ранних, доклинических маркеров нарушения систоло-диастолических характеристик миокарда [14]. Исходя из этого, следует проводить оценку влияния ЭКС на миокард, в частности на желудочковую асинхронию, которая играет существенную роль в формировании сердечной недостаточности и определяет прогноз жизни больного [65]. Однако единые критерии оценки межжелудочковой и внутрижелудочковой систолической и диастолической асинхронии миокарда до сих пор не выработаны.

Основным методом для изучения функционального состояния сердца, в том числе желудочковой асинхронии является тканевая допплерография (ТТ)1) [3]. Однако изучению желудочковой асинхронии миокарда посвящено не так много исследований, и подавляющее большинство из них связано с сердечной недостаточностью и ресинхронизирующей терапией [2]. Работ по изучению диастолической асинхронии вкупе с систолической асинхронией миокарда, у пациентов с нарушениями ритма и проводимости фактически нет. Отчасти это связано со сложностями при проведении ТБ1 у данной категории пациентов. Тем не менее, представляется, что определение внутрижелудочковой асинхронии целесообразно для оценки динамики состояния сердца после имплантации ЭКС.

Цель исследования: совершенствование подходов к определению электромеханического сопряжения миокарда желудочков на основе эхокардиографии для улучшения оценки состояния сердца у лиц с нарушениями ритма до и после имплантации электрокардиостимулятора.

Задачи исследования:

1. Изучить электромеханическое сопряжение миокарда желудочков, используя методики эхокардиографии, и сопоставить показатели систолической и диастолической асинхронии миокарда у пациентов с нарушениями ритма сердца, направляемых на имплантацию ЭКС, и у лиц без сердечно-сосудистых заболеваний, определив границы физиологической асинхронии левого желудочка;

2. Оценить динамику систолической и диастолической асинхронии миокарда под влиянием ЭКС в ранние сроки после имплантации ЭКС пациентам с нарушениями ритма сердца;

3. Сопоставить показатели систолической и диастолической асинхронии миокарда при разных типах ЭКС в ранние сроки после имплантации ЭКС;

4. Определить информативность показателей систолической и диастолической асинхронии миокарда, определяемых при эхокардиографии, у пациентов с нарушениями ритма при ЭКС.

Научная новизна исследования:

Впервые проведен анализ динамики систолической и диастолической желудочковой асинхронии у пациентов с нарушениями ритма сердца при разных типах ЭКС с определением комплекса показателей, определяемых при допплерэхокардиографии. Показано клиническое значение метода тканевой допплерографии в оценке влияния кардиостимуляции на ЭМС миокарда при нарушениях ритма сердца в ранние сроки после имплантации ЭКС. Выявлены особенности влияния разных типов ЭКС на желудочковую асинхронию. Впервые продемонстрирована высокая информативность индексов систолической внутрижелудочковой и межжелудочковой асинхронии, рассчитываемых в режиме тканевой допплерографии, у пациентов с ишемией миокарда и нарушениями ритма сердца.

Практическая значимость исследования:

Полученые данные показали, что у больных с нарушениями ритма сердца следует определять состояние желудочковой асинхронии миокарда на этапах до и после имплантации электрокардиостимулятора для оценки его влияния на ЭМС сердца, используя для этого метод допплерэхокардиографии. Показана высокая чувствительность, специфичность и точность индексов внутрижелудочковой систолической асинхронии (ВЖбС и ВЖсрС). Продемонстрирована различная динамика показателей систолической и диастолической желудочковой асинхронии при правожелудочковой кардиостимуляции. Разработан диагностический алгоритм оценки желудочковой асинхронии у пациентов с нарушениями ритма сердца.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эхокардиографическое определение комплекса показателей желудочковой асинхронии необходимо для оценки динамики состояния миокарда у больных с нарушениями ритма сердца на этапах до и после имплантации ЭКС.

2. Правожелудочковая элекгрокардиостимуляция у пациентов с нарушениями ритма сердца уже в первую неделю после имплантации ЭКС приводит к достоверному уменьшению систолической внутрижелудочковой и межжелудочковой асинхронии миокарда ЛЖ.

3. Положительная динамика систолической асинхронии в большей степени выражена при двухкамерной электрокардиостимуляции, чем однокамерной.

4. Диастолическая асинхрония выявляется у пациентов с нарушениями ритма и проводимости реже, чем систолическая, и претерпевает незначительную динамику в ближайшем послеоперационном периоде после имплантации ЭКС в правый желудочек.

Основные положения диссертации представлены: на Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 2007; на XIV Российском национальном Конгрессе «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 2009; 10th International Dead Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias and Device Therapy, 2010; 12th Anniversary of the International Workshop on Cardiac Arrhythmias (Venice Arrhythmias), 2011; 11th International Dead Sea Symposium on Cardiac Arrythmias and Device Therapy, 2012, на 3-ьем съезде врачей железнодорожного транспорта России, Ростов-на-Дону, 2012; на Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 2012.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику работы НУЗ ЦКБ №2 им. H.A. Семашко, НКЦ ОАО «РЖД».

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

1. Попова Е.Ю., Баранович В.Ю., Аракелянц A.A., Горохова С.Г. Электромеханическое сопряжение миокарда желудочков до и после имплантации электрокардиостимулятора у пациентов с нарушениями ритма и проводимости. Материалы Российского национального конгресса кардиологов, Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2007, 6(5), с. 249.

2. Шабалина Е. Г., Горохова С. Г., Мурасеева Е. В., Попова Е. Ю. Оценка влияния разных режимов ЭКС на кардиоваскулярный риск у пациентов с артериальной гипертонией и нарушениями ритма сердца. Вестник Санкт-Петербургской академии им. И.И. Мечникова, 2009, №2/1, с.236-237.

3. Попова Е.Ю., Горохова С.Г., Баранович В.Ю., Максимкин Д.А., Веретник Г.И., Мурасеева Е.В., Илларионова Е.В. Влияние различных типов электрокардиостимуляторов на электромеханическое сопряжение миокарда при лечении нарушений ритма сердца. Клиническая геронтология, 2010, № 5 с. 16-21.

4. Атьков О.Ю., Попова Е.Ю., Горохова С.Г. Оценка систолической и диастолической внутрижелудочковой асинхронии миокарда левого желудочка у пациентов с электрокардиостимуляторами. Терапевтический архив, 2012, №1, с. 36-40.

5. Popova Е., Gorokhova S., Baranovich V., Atkov О. Influence of Dual Chamber Pacemakers on Ventricular Myocardium Heterogeneity in Patients with Cardiac Arrhythmia Abstracts of the 10th International Dead Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias and Device Therapy, February 8-10, 2010 P. 103.

6. Popova E., Gorokhova S., Atkov O. Evaluation of systolic and diastolic left ventricular dyssynchrony in patients with cardiac arrhythmia and pacing J Cardiovascular Electrophysiology, 2011, Vol. 22, Suppl. 1, S131

7. Gorokhova S., Shabalina E., Popova E.

Masked Hypertension in Elderly Patients with Cardiac Pacing. Abstracts of the 11th International Dead Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias and Device Therapy, February 26-29, 2012. P. 147.

8. Попова Е.Ю., Горохова С.Г., Атьков О.Ю. Электромеханическая асинхрония в норме и при электрокардиостимуляции у пациентов с нарушениями ритма сердца. Тезисы Зъего съезда врачей железнодорожного транспорта, Ростов-на Дону, 2012, с.651.

9. Попова Е. Ю., Горохова С. Г. , Атьков О. Ю. Эхокардиографическая оценка желудочковой асинхронии у пациентов с электрокардиостимуляторами, имплантированными по поводу нарушений ритма. Тезисы Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 2012, с.364.

ВЫВОДЫ:

1. Метод тканевой допплерэхокардиографии с расчетом комплекса показателей систолической и диастолической асинхронии миокарда позволяет количественно оценить нарушения электромеханического сопряжения миокарда желудочков, разграничить физиологическую и патологическую желудочковую асинхронию; установлены пороговые значения индексов физиологической внутрижелудочковой систолической и диастолической асинхронии.

2. Получены данные о большей выраженности систолической и диастолической асинхронии на среднем уровне желудочков по сравнению с базальным уровнем, а также диастолической асинхронии по сравнению с систолической, что согласуется с положениями теории однослойного спирального строения миокарда.

3. До имплантации ЭКС патологическая систолическая асинхрония выявлена у всех пациентов с нарушениями ритма сердца. Правожелудочковая электрокардиостимуляция достоверно уменьшает систолическую внутрижелудочковую и межжелудочковую асинхронию миокарда: индивидуальная положительная динамика систолической асинхронии наблюдалась по показателю Ts-SD у 71%, ВЖбС у 65,5% и ВЖсрС у 75,9% пациентов.

4. Диастолическая асинхрония выявляется у пациентов с нарушениями ритма и проводимости реже, чем систолическая, и претерпевает меньшую динамику в ближайшем послеоперационном периоде после имплантации ЭКС в правый желудочек: по показателю Te-SD у 37,5%, ВЖбД у 46,7% и ВЖсрД у 26,7% пациентов

5. Имплантация двухкамерных ЭКС оказывает достоверное положительное влияние на внутрижелудочкоую и межжелудочковую асинхронию, однокамерных ЭКС - только на внутрижелудочковую асинхронию.

6. Среди комплекса показателей систолической желудочковой асинхроиии, определяемых при ТОГ, наилучшей диагностической информативностью обладает комплекс индексов систолической асинхронии, оцениваемых на базальном и среднем уровне миокарда: чувствительность ВЖбС + ВЖсрС составляет 98%, специфичность □ 87%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При эхокардиографическом обследовании пациентов с нарушениями ритма сердца на этапе до и после имплантации ЭКС рекомендовано использовать алгоритм, включающий оценку электромеханического сопряжения миокарда с определением комплекса показателей желудочковой асинхронии.

2. При определении показателей желудочковой асинхронии с помощью метода тканевой допплерографии рекомендуется проводить расчет индексов внутри- и межжелудочковой асинхронии как на базальном так и на среднем уровне миокарда в период систолы и диастолы.

3. При количественной оценке желудочковой асинхронии у пациентов с имплантированными ЭКС необходимо учитывать наличие физиологической систолической и диастолической внутрисердечной асинхронии и вклада ИБС в общую асинхронию миокарда желудочков.