Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Эхография в ранней диагностике постинфекционного цирроза печени

На правах рукописи

ГРИГОРЬЕВА Алиса Ильгизаровна

ЭХОГРАФИЯ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ПОСТИНФЕКЦИОННОГО ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань — 2005

Работа выполнена в ГОУВПО "Казанский медицинский университет " Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Клюшкин Иван Владимирович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Акберов Ренат Фазылович;

доктор медицинских наук, профессор Фазылов Вильдан Хайруллаевич.

Ведущее учреждение: Нижегородская государственная медицинская академия (г. Нижний Новгород).

Защита состоится "_"_ 2005 г. в_ч. на заседании диссертационного совета Д.208.033.02 ГОУ ДПО "Казанская медицинская академия" Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (420012, Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО "Казанская медицинская академия" (420012, Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан "_"_ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета канд. мед. наук, доцент

Е.К.Ларюкова

¡mтть

K0&S4

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время в России сложилась крайне неблагополучная санитарно-эпидемиологическая ситуация по вирусным гепатитам В (ВГВ) и С (ВГС). В 1991, 1992 и 1995 гг. отмечался резкий прирост заболеваемости ВГВ — 17,9, 10,1 и 35,4 сличая на 100 тыс. населения соответственно. В последующие 3 года заболеваемость оставалась на прежнем высоком уровне: в 1996 г. — 35,8, в 1997 г. — 36,6, в 1998 г. — 35,7 случаев на 100 тыс. населения. В 1998 г. по сравнению с 1994 г. (первым годом официальной pebi-страции) заболеваемость ВГС возросла с 3,2 до 11,6 случаев на 1Ö0 тыс. населения. Эти данные являются лишь видимой частью "айсберга", т.к. практически не учитываются безжелтушные формы, которые при ВГС составляют 75-80% (Шахгильдян Д.И., 2001).

Рассматриваемая проблема приобретает особое значение в связи с тем, что частота хронизации при ВГВ составляет 5-10%, при суперинфекции ВГО — 60-70%, при ВГС — 75-80% (Яхонтова О.И., Шубина М.Э., Валенкевич Л.Н. и др., 2002; Vilgrain V., 2001). У значительной части больных инфекционный процесс стабилизируется, гепатит становится необратимым. В результате хронические формы ВГ встречаются несравненно чаще, чем острые. По данным ВОЗ в разных странах мира их суммарное количество уже превышает 1 млрд. человек (Ghendon Y.Z., 1993). В России хронический ВГ (ХВГ) и его осложнения прочно занимают 2-4 места среди причин госпитализации и утраты трудоспособности населения в возрасте 20-60 лет (Левитан Б.Н., Дедов A.B., 2002). В России в 2000 г. было впервые выявлено 56.322, а в 2001 г. — 68.911 случаев ХВГ (Хлынов И.Б., Лисов-ская Т.В., Прикмета A.B., Башкова Н.В., 2004).

В то же время доказано, что своевременное назначение современной терапии, включающей препараты интерферонов, обладающие антипролиферативным, иммуномодулирующим, противовирусным действием, а также индуцирующие дифференцировку клеток, способствует достижению стойкой ремиссии и снижает риск развития цирроза печени (ЦП), являющегося заключительной стадией морфогенеза ХВГ (Горбаков В.В., 1998; Шерлок Ш., Дули Дж., 1999). Так среди носителей HBsAg ЦП, по данным динамического клинического наблюдения, формируется в 10% случаев, а при морфологическом контроле биоптатов — в 20-60% (Perrillo R.P., 1993), при ХВГС, по данным клинического обследования, — у 20-25% (Bukh J., Miller R.H., Purcell R.H., 1995; Fried M.W., Hoofnagle J-4LJ995). при гистологическом контроле биоптатов — у ёб^^ННМ^Я'иЛэсоп B.R., 1995).

L ¿KSsfaJ

Доля ЦП вирусной этиологии составляет, по данным различных авторов, 60-90% (Хазанов А.И., Ивлев A.C., Васильев А.П. и др., 1994; Хаза-нов А.И., Васильев А.П., Скворцов C.B., 1996; Vilgrain V., 2001).

При этом необходимо отметить, что при отсутствии декомпенсации более 80% больных ЦП живут 6 и более лет (Майер К.-П., 2000). Соответственно, чем раньше таким пациентам будет назначено адекватное комплексное лечение, тем позднее наблюдается развитие таких тяжелых осложнений как портальная гипертензия (ПГ) и гепа-тоцеллюлярная карцинома, что, в свою очередь, способствует улучшению качества жизни больных (Серов В.В., Войнова Л.В., 2000; Пасечников В.Д., Чуков С.З., 2002).

В то же время ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости является стандартной диагностической процедурой у большого количества пациентов, и внедрение простой технологии, позволяющей выявить лиц с повышенной вероятностью ХВГ и ЦП и назначить им в последующем углубленное обследование, кажется эффективным методом, способствующим ранней диагностике данной патологии.

Другим аспектом проблемы является выраженная оператор-зависимость УЗИ. С этой точки зрения любые технологии, способствующие стандартизации исследования и снижению его субъективности, повысят его диагностическую ценность.

Цель исследования: оценка диагностической ценности ультразвукового исследования в режиме "серой шкалы", цветового доппле-ровского картирования, спектральной допплерографии и эхогисто-графии в ранней диагностике цирроза печени у больных хроническим вирусным гепатитом.

Задачи исследования

1. Определить диагностическую ценность ультразвуковых признаков в режиме "серой шкалы" в ранней диагностике постинфекционного цирроза печени.

2. Определить диагностическую ценность ультразвуковых признаков в режимах цветового допплеровского картирования и спектральной допплерографии в ранней диагностике постинфекционного цирроза печени.

3. Разработать методику эхогистографии у больных постинфекционным циррозом печени.

4. Дать описание эхогистографических параметров паренхимы печени в норме, у больных хроническим вирусным гепатитом и постинфекционным циррозом печени.

5. Определить диагностическую ценность эхогистографии в ранней диагностике постинфекционного цирроза печени и сформулировать показаний к ее проведению.'

Научная новизна. Впервые разработана методика эхогиетографии печени у больных хроническим вирусным гепатитом и постинфекционным циррозом печени. Определена диагностическая ценность предложенной методики и сформулированы показания к ее использованию. Предложено использование ультразвукового исследования в сочетании с эхогистогра-фией во время рутинного исследования органов брюшной полости для вы? явления хронического вирусного гепатита и постинфекционного цирроза печени у пациентов с бессимптомным течением заболевания. !

Практическая значимость. Использование ультразвукового исследования печени в сочетании с эхогистографией позволяет во время рутинного ультразвукового исследования органов брюшной полости выявлять пациентов, вероятно страдающих хроническим вирусным гепатитом и постинфекционным циррозом печени, с целью дальнейшего назначения им углубленного обследования, что, в свою очередь, позволяет на доклинических стадиях диагностировать указанные состояния и, в результате, снизить затраты на их последующие лечение и реабилитацию.

Положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковое исследование в режимах "серой шкалы", цветовой, энергетической и спектральной допплерографии обладает ограниченной диагностической ценностью в ранней диагностике постинфекционного цирроза печени.

2. Ультразвуковое исследование печени в сочетании с эхогистографией позволяет проводить раннюю дифференциальную диагностику хронического вирусного гепатита и постинфекционного цирроза печени.

3. Ультразвуковое исследование печени в сочетании с эхогистографией позволяет диагностировать постинфекционный цирроз печени на всех стадиях.

Апробация результатов исследования. Основные результаты исследования доложены на:

— I конференции с международным участием "Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической медицине" (Москва, 2004).

— IX Российской конференции "Гепатология сегодня" (Москва, 2004).

— Научно-практической конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2004).

— XI Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2004).

— IX Всероссийской научно-практической конференции "Молодые ученые в медицине", посвященной 190-летию Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2004).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделов лучевой диагностики и ультразвуковых исследований Городской клинической больницы №18 МЗ РТ (г. Казань), Казанского гарнизонного военного госпиталя МО РФ и городской студенческой поликлиники г. Казани; в учебный процесс кафедры общей хирургии Казанского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 71 отечественный и 146 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 43 рисунками и 14 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования. С 2000 по 2004 гг. на базе городской инфекционной клинической больницы №1 г. Казани МЗ РТ, Городской клинической больницы №18 г. Казани МЗ РТ и Казанского гарнизонного военного госпиталя МО РФ (в/ч 74001) под нашим наблюдением находилось 135 больных ХВГ в возрасте от 14 до 57 лет (средний возраст — 31,34±11,341 лет; мужчин — 90, женщин — 45; из них 31 (23,0%) страдали ХВГВ, 95 (70,4%) -ХВГС, 6 (4,4%) -ХВГВ+С и 3 (2,2%) — ХВГВ+Э) и 57 больных ЦП в возрасте от 20 до 65 лет (средний возраст — 47,43±13,291 лет; мужчин — 52, женщин — 5), из которых у 29 (50,9%) констатирован ЦП стадии А по СНЮ-РидИ, у 12 (21,1%) больных — стадии В, у 16 (28,0%) — ЦП стадии С.

Контрольную группу составили 25 практически здоровых добровольцев в возрасте 19-44 лет (средний возраст — 30,76±9,176 лет; мужчин — 8, женщин — 17) без анамнестических и клинико-биохими-ческих признаков заболевания печени и портальной системы, а также эхографических изменений при комплексном обследовании органов брюшной полости.

Методы исследования. Всем больным, включенным в настоящее исследование, а также добровольцам контрольной группы было проведено стандартизованное комплексное обследование, включавшее клиническое обследование, исследование на маркеры вирусных гепатитов, оценку лабораторных данных, УЗИ органов брюшной полости с проведением УЗИ в режиме "серой шкалы", ЦДК и эхогистографии;

по показаниям проводили гепатобилисцинтиграфию, эзофагогастро-дуоденоскопию и ректороманоскопию. Всем больным опытной группы, за исключением таковых, у которых диагноз ЦП jie вызывал сомнений после комплексного обследования, произведена чрескож-ная пункционная биопсия печени с последующим гистологическим исследованием пунктата.

Ультразвуковое исследование в режиме "серой шкалы" осуществлялось на аппаратах ATL-Philips HDI 1500 (США), Aloka-5000 (Япония) и Philips Sonodiagnost-360 (Германия) в реальном масштабе времени с использованием конвексных датчиков с частотой 3,5-5 МГц. Контактной средой служил гель для ультразвуковых исследований фирмы Тельтек" (Россия).

УЗИ в режиме "серой шкалы" проводилось по стандартной схеме. При этом оценивались следующие параметры.

1. Размеры исследуемых органов (косой вертикальный правой доли печени по правой среднеключичной линии и краниокаудаль-ный левой доли печени по срединной линии; длина, ширина и толщина селезенки).

2. Контуры и границы органов.

3. Эхогенность органов (эхогенность печени сравнивали с эхоген-ностью паренхимы правой почки, эхогенность селезенки — с эхоген-ностью печени).

4. Наличие очаговых изменений (узлов регенерации) в паренхиме печени.

5. Состояние внутрипеченочных протоков и сосудов.

6. Состояние воротной, печеночной и селезеночной вен (стенок, просвета, диаметра).

Также исследовали состояние желчного пузыря и желчевыводя-щих путей, поджелудочной железы, почек, желудка, аорты и нижней полой вены (Митьков В.В., Брюховецкий Ю.А., 2003).

УЗИ в допплеровских режимах. УЗИ в режиме цветового доп-плеровского картирования и спектральной допплерографии использовалось для качественной и количественной оценки кровотока в сосудах портальной системы, а также для регистрации кровотока по портосистемным коллатералям.

Воротная вена исследовалась в положении больного лежа на спине или левом боку. При этом датчик устанавливали в правом подреберье под углом 45* к срединной линии тела. В некоторых случаях проводили косое сканирование из межреберного доступа. Контрольный объем устанавливали в центр сосуда таким образом, чтобы угол между ультразвуковым пучком и анатомическим ходом сосуда

не превышал 60'. Спектральную характеристику кровотока в воротной вене производили в области ворот печени.

Визуализация селезеночной вены осуществлялась при поперечном сканировании эпигастральной области. Спектральную характеристику кровотока в ней оценивали на восходящем участке вены в проекции хвоста поджелудочной железы, а также в ее начальном сегменте в области ворот селезенки.

Поиск портосистемных анастомозов осуществляли в правом и левом подреберье при косом положении датчика (45* к срединной линии тела), а также при поперечном положении датчика к реберной дуге. Таким образом было возможно визуализировать анастомозы области селезеночно-почечной связки, сплено-ретроперитонеаль-ные, а также проходящие в круглой связке печени. Для визуализации варикозно расширенных вен пищевода и дна желудка проводилось продольное и поперечное сканирование в эпигастральной области. Также для поиска различных типов анастомозов использовали полипозиционное сканирование.

Оценивали наличие внутрипеченочных анастомозов и параметры гемодинамики в них, затем — наличие внепеченочных анастомозов, их состоятельность и параметры кровотока в них.

Регистрация кровотока проводилась в разные фазы дыхания (на фоне глубокого вдоха и выдоха и в спокойном состоянии) (Михайлов М.К., Тухбатуллин М.Г., 2003).

При спектральной оценке кровотока измеряли следующие показатели: максимальную (V^), минимальную (УШл) и усредненную по времени (Vmean) линейную скорость кровотока. Для этого производилась ручная или автоматическая трассировка 2-3 комплексов полученного импульсноволнового спектра сосудистого кровотока с последующим вычислением показателей по стандартной программе УЗ аппарата.

Дополнительно высчитывались также объемная скорость кровотока (ОСК), индекс застоя (ИЗ) и спленопортальный индекс (СПИ) по стандартным формулам (Митьков В.В., 2000).

Эхогистография. УЗИ в режиме эхогистографии обеспечивало количественную характеристику ультразвукового изображения в режиме "серой шкалы", что значительно расширило возможности УЗИ, и проводилось на аппарате Philips Sonodiagnost-360 (Германия) с последующей математической обработкой данных.

Для построения амплитудной гистограммы интересующий участок по возможности выводили в проекцию УЗ-скана таким образом, чтобы он полностью помещался на УЗ-изображении, будучи в центре

его. Аппарат переводили в режим "FREEZE". При этом учитывали общий коэффициент усиления прибора, послойное же усиление устанавливали таким образом, чтобы рычажки потенциометров выстраивались на прямой, соединяющей верхний правый и нижний левый углы зоны потенциометров прибора. Затем выбирали в меню аппарата режим "Гистограмма" с выделением области интереса методом "FREE HAND" — режим "HIST-T" (т.е. с возможностью выделения области интереса неправильной формы). При очерчивании области интереса пытались максимально полно охватить интересующее образование, стараясь, в то же время, не захватывать ткани, не имеющие к нему отношения (Пасынков Д.6., 2003).

Амплитудная гистограмма строилась автоматически после завершения выделения на экране зоны интереса и представляла собой распределение оттенков серого цвета (от 0 до 255) по частоте их встречаемости в выделенной области интереса. Поскольку ранее было установлено, что параметры гистограммы, автоматически рассчитываемые аппаратом (среднее арифметическое, медиана, среднее квадратичное отклонение и т.д.) не дают специфической характеристики ткани (Пасынков Д.В., 2003), мы были вынуждены использовать синтетический эхогистографический показатель, названный нами индексом цирроза (ИЦ), который вычислялся с использованием компьютерной программы "Histography 1.1" на базе персонального компьютера Hewlett Packard Vectra VA стандарта IBM Pentium Pro-200.

Данный показатель рассчитывали при каждом УЗИ органов брюшной полости всем пациентам опытной и контрольной групп.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия производилась при помощи фиброэзофагогастроскопа Olympus-10 (Япония) для оценки состояния подслизистого слоя пищевода и дна желудка. При проведении процедуры оценивали состояние слизистой пищевода, наличие варикозно расширенных вен подслизистого слоя пищевода, степень их выраженности. Степень расширения устанавливали, придерживаясь основных диагностических и прогностических критериев: размера вен, их цвета и наличия "красных знаков" на слизистой.

Для выявления варикозно расширенных вен внутреннего геморроидального сплетения применяли ректороманоскопию с помощью ректороманоскопов Р-50 и Р-60 отечественного производства.

Пункционная биопсия печени с гистологическим исследованием проводилась под контролем УЗИ для исключения попадания иглы в сосуды печени и желчные пути по общепринятой методике "free hand" (Бахтиозин Р.Ф., 1996). Биоптаты окрашивали гематоксилин-эозином, по Ван Гизону, орсеином по Шигату (для выявления

HBsAg) и оценивали с вычислением гистологического индекса активности (Knodell R.G., Ishak K.G., Black W.C. et al., 1981) и стадии хронического гепатита (Scheuer P.J., 1991; Desmet V., Gerber M., Hoofnagle J.M. et al., 1995).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием параметрического t-критерия Стьюдента (Лакин Г.Ф., 1990) с использованием компьютерной программы "Sta-tistica 4.3". После анализа эхографических данных у наблюдаемых больных производилась оценка основных показателей диагностической значимости отдельных показателей и методик — чувствительности, специфичности и точности (Двойрин В.В., Климентов A.A., 1985; Быковский В.А., 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Контрольная группа. При УЗИ в режиме "серой шкалы" у большинства лиц контрольной группы контур печени представлялся виде четкого, ровного, умеренно гиперэхогенного сигнала; паренхима печени визуализировалась однородной, изоэхогенной паренхиме правой почки, селезенки — левой доле печени. Очаговых изменений паренхимы печени и наличия портосистемных коллатералей у лиц контрольной группы выявлено не было. У 4 (16%) пациентов отмечалось умеренное повышение эхогенности паренхимы печени, у 1 (4%) — значительное повышение эхогенности, у 6 (24%) — умеренные пе-рипортальные фиброзные изменения, и у 6 (24%) — умеренное уплотнение эхо вдоль мелких сосудов. Данная эхокартина полностью соответствует норме по данным литературы (Митьков В.В., Брюхо-вецкий Ю.А., 2003).

Результаты измерений в режимах "серой шкалы" и допплерогра-фии приведены в табл. 1, 2.

ИЦ, вычисленный в процессе эхогистографии, находился в пределах 2,35-2,68 (в среднем — 2,43±0,034) — см. табл. 5.

Больные хроническим вирусным гепатитом. Наиболее часто встречавшимся признаком, зарегистрированным у 58 (43,0%) больных ХВГ, явилось усиление эхосигнала вдоль сосудов. Данный признак в виде умеренной выраженности констатирован у 7 (22,6%) больных ХВГВ и 28 (29,5%) больных ХВГС (в целом по выборке — у 35 больных, что составило 25,9%). Выраженное усиление эхо вдоль сосудов констатировано у 6 (19,4%) больных ХВГВ и 17 (17,9%) больных ХВГС (в целом по выборке — у 23 больных, что составило 17,1%).

Перипортапьные фиброзные изменения выявлены нами у 12 (38,7%) больных ХВГВ, у 37 (38,9%) больных ХВГС, у 5 из 6 больны*гХВГВ+С и 2 больных ХВГВ+О. В целом в выборке данный признак зафиксирован, таким образом, у 56 (41,5%) больных ХВГ. Данный признак классифицировался нами в виде умеренно выраженных и выраженных изменений. При этом умеренно выраженные перипортальные фиброзные изменения зафиксированы у 8 (25,8%) больных ХВГВ, у 23 (24,2%) больных ХВГС, у 3 из 6 больных ХВГВ+С и 1 из 3 больных ХВГВ+О (в целом в выборке — у 35 больных, что составило 25,9%). Выраженные перипортальные фиброзные изменения выявлены нами у 4 (12,9%) больных ХВГВ, 14 (14,7%) больных ХВГС, 2 из 6 больных ХВГВ+С и 1 из 3 больных ХВГВ+О (в целом в выборке — у 21 больного, что составило 15,6%).

Повышение эхогенности паренхимы печени выявлено нами у 51 (37,8%) больного ХВГ: у 10 (32,3%) больных ХВГВ, у 38 (40,0%) больных ХВГС, у 2 из 6 больных ХВГВ+С и у 1 из 3 больных ХВГВ+О. Мы классифицировали данный признак в две градации: умеренное и значительное повышение эхогенности. При этом умеренное повышение эхогенности зафиксировано нами у 4 (12,9%) больных ХВГВ, у 16 (16,8%) больных ХВГС и у 2 из 6 больных ХВГВ+С (в целом по выборке — у 22 больных, что составило 16,3%). Значительное повышение эхогенности встретилось у 6 (19,4%) больных ХВГВ, 22 (23,2%) больных ХВГС и у 1 из 3 больных ХВГВ+О, составив в общей выборке 29 больных (21,5%).

Также достаточно часто констатировалась неоднородность структуры паренхимы печени. Так среди всех больных ХВГ данный признак выявлен у 54 (40,0%) больных: у 10 (32,3%) больных ХВГВ, у 38 (40,0%) больных ХВГС, у 5 из 6 больных ХВГВ+С и у 1 из 3 больных ХВГВ+О.

Реже встречалось обеднение сосудистого рисунка печени (у 6 (6,3%) больных ХВГС и 2 из 6 больных ХВГВ+С, что составило 5,9% в общей выборке); сужение печеночных вен по периферии (у 2 (6,5%) больных ХВГВ и у 3 (3,2%) больных ХВГС, что составило в общей популяции 3,7%) и неровность контуров печени, выявленное только у 4 (4,2%) больных ХВГС, что составило в общей популяции 3,0%.

У 2 (2,1%) больных ХВГС констатированы очаговые изменения в виде гиперэхогенных образований с четким, ровным контуром, диаметром до 22 мм (в целом по выборке — 1,5%).

Результаты измерений в режимах "серой шкалы" и допплерогра-фии приведены в табл. 1 и 2.

Таблица 1.

Диапазон вариации и средние значения морфосонографических параметров у больных различных групп.

Параметр Норма хвг ЦП

(п = 25) (п= 135) (п = 57)

Печень:

— косой вертикаль- 91-129 85-170 111-179

ный размер пра- (116,88±9,597) (125,81±17,062)+ (149,86±17,061)"*

вой доли'(мм)

—вертикальный раз- 42-69 40-100 60-119

мер левой доли (55,20±5,795) (66,44±12,133)+++ (91,16±18,560)***

(мм)

— размер хвостатой 17-26 18-42 27-51

доли (мм) (21,28-2,492) (25,63±5,569)+++ (32,20±10,521)*

Селезенка:

—длина (мм) 90-111 75-164 ЦП А: 87-143

(100,56*4,574) (105,48±20,030) (122,86± 19,920) *

ЦП В-С: 126-296

(187,00±57,508)***

— ширина (мм) 37-63 26-63 32-90

(52,88±6,220) (44,97±8,495)+++ (66,81 ±15,540)***

—толщина (мм) 53-76 46-77 44-123

(64,60±5,904) (62,17±10,008) (85,80±34,507)

Диаметр воротной

вены (мм):

— на вдохе 7,3-10,0 8,0-14,0 7,0-18,0

(8,97±0,568) (10,97±1,629)+++ (12,89±2,685)***

— на выдохе 7,9-12,1 9,0-15,0 7,5-18,0

(9,89±0,764) (11,92±1,894)++ (14,40±2,074)***

Диаметр селезеноч-

ной вены (мм):

— на вдохе 5,0-6,7 5,0-12,0 ЦП А: 6,0-11,0

(5,91 ±0,419) (7,20±1,292)+++ (13,56±2,568)

ЦП В-С: 7,0-21,0

(11,55±4,017)***

— на выдохе 5,6-7,1 6,0-13,0 ЦП А: 6,5-12,0

(6,33±0,583) (8,43±1,564)+++ (7,21±1,733)

ЦП В-С: 7,5-21,0

(11,98±4,213)***

Примечания:+ — Р (норма-ХВГ) < 0,05; ++ — Р (норма-ХВГ) < 0,01; — Р (норма-ХВГ) < 0,001; * - Р (ХВГ-ЦП) < 0,05; *** - Р (ХВГ-ЦП) < 0,001.

Абсолютно нормальной была признана эхокартина у 23 (17,0%) больных ХВГ, т.е. у данных пациентов не было выявлено никаких Ткак качественных, так и количественных) отклонений от нормальной эха-картины в режимах "серой шкалы" и допплерографии со спектральной характеристикой кровотока.

Весьма интересным и важным на практике является определение степени перекрывания численных значений отдельных признаков по сравнению с данными контрольной группы и выделение качественных признаков, выявление которых свидетельствовало бы в пользу или ■ против наличия ХВГ с максимальной специфичностью и точностью.

Что касается качественных признаков, то специфичных признаков для ХВГ нами зафиксировано не было. Такие признаки как умеренное и значительное повышение эхогенности паренхимы печени, умеренные перипортальные фиброзные изменения и умеренное уплотнение эхо вдоль мелких сосудов встречались и в контрольной группе, т.е. в норме; все остальные качественные признаки встречались также у больных ЦП.

При рассмотрении количественных показателей интервалом, характерным для ХВГ, считали диапазон между максимальным значением, зарегистрированным в контрольной группе, и минимальным значением, зарегистрированным в группе больных ЦП при условии, что значения исследуемого признака возрастают при ЦП по отношению к норме и ХВГ. При снижении признака при ЦП относительно ХВГ и нормы интервал, характерный для ХВГ, вычисляли как диапазон между минимальным значением, характерным для контрольной группы, и максимальным значением, зарегистрированным у больных ЦП. При таком подходе единственным выявленным интервалом значений, зафиксированных только у больных ХВГ, оказался диапазон значений 0,07 > ИЗ > 0,05 смхс. Чувствительность его при 100% специфичности и точности составила 25,9%.

Среднее значение ИЦ у больных ХВГ составило 2,80±0,120 при , диапазоне колебаний 2,59-2,98 (Р<0,001 по сравнению с показателями контрольной группы) — см. табл. 5.

Больные циррозом печени. Неровности контура печени при УЗИ не отмечалось ни в одном случае ЦП А по СЫИ-РидИ, но встретилась у 5 (41,7%) больных ЦП В и у 10 (62,5%) больных ЦП С. У 23 (79,3%) больных ЦП А, 11 (91,7%) больных ЦП В и 16 (100%) больных ЦП С отмечалась неоднородность паренхимы печени. Умеренное повышение эхогенности паренхимы печени было констатировано у 6 (20,7%) больных ЦП А и не констатировалось у больных ЦП В и ЦП С. Значительное повышение эхогенности паренхимы печени

1Я

Таблица 2.

Диапазон вариации и средние значения параметров спектральной допплерографии у больных различных групп.

Параметр Норма (п = 25) хвг (п= 135) МП (п = 57)

V |Г в воротной вене (см/с): — на вдохе 13,1-29,7 (20,27±3,240) 7,3-18,7 (12,91±2,739)+++ 6,9-15,2 (10,14±2,222)**

— на выдохе 15,7-33,5 (25,01 ±3,980) 8,1-20,2 (14,23±2,547)+++ 7,5-16,7 (11,76±2,577)**

ОСК в воротной вене (мл/минуту): — на вдохе 329-1133 (757,45± 150,956) 301-1338 (752,80±248,003) 346-1800 (869,72±400,931)

— на выдохе 452-1548 427-1562 486-2055 (1264,44±209,177) (1123,75±314,213) (1056,44±533,830)

V в селезеночной вене (см/с): — на вдохе 16,2-33 (23,30-3,660) 7,4-36 (15,71±4,878)+++ ЦП А: 9-12,5 (10,18±1,394) ЦП В-С: 5,4-18,0 (13,88 ±4,879)**

— на выдохе 16,7-34,8 (24,47±3,843) 7,8-45,3 (16,92±4,327)+++ ЦП А: 10,3-13,7 (12,56±1,552) ЦП В-С: 6,2-19,3 (14,43±5,033)**

ОСК в селезеночной вене (мл/минуту): — на вдохе 225,5-603,0 (384,00±74,168) 126,0-936,0 162,8-997,3 (383,32±147,436) (561,48±262,523)**

— на выдохе 246,3-659,7 (431,43±87,276) 178,6-1087,0 187,9-1024,7 (522,18± 165,780) (623,48±294,368)**

ИЗ (смхе) 0,02-0,05 (0,03±0,006) 0,03-0,17 (0,08±0,035)+++ 0,07-0,43 (0,19±0,094)***

СПИ (%) 28,7-153,0 (56,29±26,111) 17,0-123,0 (55,22±21,870) 28,47-221,90 (76,40±57,360)*

Примечания: +++ — Р (норма-ХВГ) < 0,001; * — Р (ХВГ-ЦП) < 0,05; ** — Р (ХВГ-ЦП) < 0,05; *** — Р (ХВГ-ЦП) < 0,001.

зафиксировано у 22 (79,3%) больных ЦП А и всех (100%) больных ЦП В и ЦП С. Обедненный сосудистый рисунок имел место у 20 (68,9%) больных ЦП А, 9 (75%) больных ЦП В и всех (100%) больных ЦП С. Сужение печеночных вен по периферии отмечалось у 14 (48,3%) больных ЦП А, 10 (83,3%) больных ЦП В и всех (100%) больных ЦП С. Умеренные перипортальные фиброзные изменения имели место у 17 (58,6%) больных ЦП А, у 5 (41,7%) больных ЦП В и у 3 (18,8%) больных ЦП С. Выраженные перипортальные фиброзные изменения констатированы у 12 (41,4%) больных ЦП А, 7 (58,3%) больных ЦП В и 13 (81,2%) больных ЦП С. Умеренное усиление эхо вдоль мелких сосудов выявлено нами у 12 (41,4%) больных ЦП А, 3 (25,0%) больных ЦП В и 1 (6,3%) больного ЦП С. Выраженное усиление эхо вдоль мелких сосудов имело место у 17 (58,6%) больных ЦП А, 8 (66,7%) больных ЦП В и 15 (83,7%) больных ЦП С. Очаговых изменений у больных ЦП А не визуализировалось, но были обнаружены у 3 (25,0%) больных ЦП В и 4 (25,0%) больных ЦП С.

Специфичным при диагностике ЦП у больных с верифицированным диагнозом ХВГ можно считать выявление свободной жидкости в брюшной полости, обусловленное развитием ПГ. В наших исследованиях данный признак визуализировался у 7 (58,3%) больных ЦП В и у всех (100%) больных ЦП С.

При исследовании в режимах цветового допплеровского картирования и энергетической допплерографий важным признаком ЦП является выявление внутри- и внепеченочных портокавальных шунтов. Данный признак свидетельствует о развившейся ПГ, что, в свою очередь, при установленном диагнозе ХВГ можно расценивать как специфичный признак ЦП. В наших исследованиях такие коллатерали были выявлены у 2 (6,8%) больных ЦП А, 4 (25%) больных ЦП В и 14 (87,5%) больных ЦП С.

Абсолютно специфичным признаком ЦП явилось как по нашим, так и по литературным данным, наличие гепатофугального кровотока в воротной вене. Данный признак визуализировался у 2 (12,5%) больных ЦП С, что составило 3,5% всех больных ЦП.

Обсуждая диагностическую ценность полученных качественных данных, необходимо отметить, что такие ультразвуковые признаки как неоднородность паренхимы печени, умеренное и значительное повышение ее эхогенности, умеренные и выраженные перипортальные фиброзные изменения, умеренное и выраженное усиление эхо вдоль мелких сосудов встречаются достаточно часто не только у больных ХВГ и ЦП, но даже и у нормальных субъектов и, поэтому, не могут служить дифференциально-диагностическими критериями.

Не встречаются в норме и редко встречаются у больных ХВГ неровность контуров печени, обеднение еесосудистого рисунка и сужение печеночных вен по периферии (при* ХВГ соответственно в 3,1%, 6,2% и 3,9%), поэтому констатация данных признаков может с достаточно большой вероятностью свидетельствовать о наличии ЦП у пациентов с верифицированным ХВГ (чувствительность, специфичность и точность соответственно 26,0%, 96,9%, 88,1%; 73,3%, 93,7%, 91,7%; 60,0%, 96,1%, 92,4%). Более достоверен диагноз при наличии всех трех указанных признаков, что констатировано у 2 (16,7%) пациентов с ЦП В и у 4 (25,0%) пациентов с ЦП С. Визуализация асцита, порто-системных анастомозов и гепатопетального кровотока в воротной вене достоверно свидетельствует о наличии ЦП у больных ХВГ, однако встречается не ранее стадии В по Child-Pugh.

Данные измерений в режимах "серой шкалы" и допплерографии приведены в табл. 1 и 2.

Поскольку основной целью нашей работы явилась разработка критериев ранней дифференциальной диагностики ХВГ и ЦП нас в большей степени интересовало выделение пороговых значений дифференциальной диагностики ХВГ и ЦП. Поскольку достоверным оказалось различие между лишь некоторыми показателями у больных ХВГ и ЦП (размерами правой, левой и хвостатой долей печени; длиной и шириной селезенки; диаметром воротной вены; Утып в воротной и селезеночной венах; ОСК в селезеночной вене; ИЗ и СПИ), то для дальнейшего выделения пороговых значений мы использовали только их. В результате нами были определены следующие пороговые значения и признаки (табл. 3 и 4).

Видно, что наибольшую чувствительность в подтверждении диагноза ЦП имеют толщина селезенки более 63 мм (56,3%), длина селезенки более 164 мм (45,5%) и ИЗ более 0,17 см*с (45,5%); в исключении диагноза ЦП у больных ХВГ наиболее чувствителен размер хвостатой доли менее 27 мм (77,8%). Чувствительность же остальных критериев при условии 100% специфичности и точности настолько низка, что использовать их для постановки диагноза ЦП у больных ХВГ достаточно затруднительно, а применение их в рутинной клинической практике мало полезно. При этом необходимо обратить внимание на то, что для расчетов в большинстве случаев были взяты значения показателей всех больных ЦП, при выделении же показателей только ЦП А по Child-Pugh результаты окажутся еще менее оптимистичными. В целом, по наши данным, у 19 (65,5%) больных ЦП А и 6 (50%) больных ЦП В признаков, специфичных для ЦП, по данным УЗИ выявлено не было, и диагноз ставился на основании

Чувствительность количественных параметров традиционной сонографии в диагностике ЦП при 100% специфичности и точности.

Параметр Чувствительность

Толщина селезенки более 63 мм 56,3%

Длина селезенки более 164 мм 45,5%

ИЗ более 0,17 см х с 45,5%

Вертикальный размер левой доли печени более 100 мм 21,1%

Толщина хвостатой доли печени более 42 мм 20,0%

СПИ более 123% 18,2%

Диаметр воротной вены на вдохе более 14 мм 10,5%

Диаметр воротной вены на выдохе более 15 мм 9,7%

Ушт в воротной вене на выдохе менее 8,1 см/с 9,7%

V в воротной вене на вдохе менее 7,3 см/с 9,1%

ОСК в селезеночной вене на вдохе более 936 мл/минуту 9,1%

ОСК в селезеночной вене на выдохе более 1087 мл/минуту 8,3%

Косой вертикальный размер правой доли печени более 170 мм 5,3%

V ,в селезеночной вене на выдохе менее 6,2 см/с 1,2%

Таблица 4.

Чувствительность количественных параметров традиционной сонографии в исключении ЦП при 100% специфичности и точности.

Параметр Чувстви-

тельность

Толщина хвостатой доли менее 27 мм 77,8%

Вертикальный размер левой доли печени менее 60 мм 29,8%

У в воротной вене на выдохе более 16,7 см/с 19,1%

Уа......в воротной вене на вдохе более 15,2 см/с 18,5%

У в селезеночной вене на вдохе более 18 см/с 18,2%

Вертикальный косой размер правой доли печени менее 111 мм 17,9%

Ужт в селезеночной вене на выдохе более 19,3 см/с 17,7%

Длина селезенки менее 87 мм 12,9%

СПИ менее 28,5% 6,1%

ОСК в селезеночной вене на выдохе менее 187,9 мл/минуту 5,2%

ИЗ менее 0,07 см*с 5,0%

ОСК в селезеночной вене на вдохе менее 162,8 мл/минуту 4,5%

Диаметр воротной вены на выдохе менее 7,5 мм 3,2%

Толщина селезенки менее 32 мм 3,2%

других методов исследования. Последнее обстоятельство свидетельствует о том, что проблема точной дифференциальной диагностики

Диапазон вариации и средние значения ИЦ у больных различных групп.

Параметр Норма ХВГ ЦП

1 (п = 25) (п= 135) <п=57)

Индекс цирроза 2,35-2,68 2,59-2,98 3,0-3,5

(2,43±0,034) (2,80±0,120)+++ (3,31±0,141 )***

Примечания: +++ — Р (норма-ХВГ) < 0,001 ;*** — Р (ХВГ-ЦП) < 0,001.

ХВГ и ЦП А по данным УЗИ в режимах "серой шкапы", цветовой и спектральной допплерографии остается нерешенной.

Статистической разницы между ИЦ больных различных классов ЦП по СЫ1с1-Рид11 зафиксировано не было. При этом среднее значение ИЦ у больных ЦП составило 3,31±0,141 при диапазоне колебаний 3,0-3,5 (Р<0,001 по сравнению с данными у больных ХВГ). При этом в нашем исследовании перекрывания значений ИЦ у больных ЦВГ и ЦП зафиксировано не было, т.е. в диагностике ЦП у больных ХВГ данный показатель имеет 100% чувствительность, специфичность и точность — табл. 5.

Приведенное исследование позволило обобщить данные о диагностической ценности УЗИ в различных режимах и выявить признаки и параметры, констатация которых позволяет проводить достоверную дифференциальную диагностику ХВГ и ЦП.

Показано, что качественная характеристика параметров "серой шкалы" и допплеровских режимов мало значима в диагностике и дифференциальной диагностике ХВГ и ЦП, а диагностика ЦП, основанная на выявлении признаков ПГ, обречена на выявление только терминальных стадий ЦП. Кроме того, значительное влияние на диагностику по качественным признакам оказывает выраженная оператор-зависимость метода, когда даже при исследовании одного и того же пациента на одном и том же приборе возможны различные трактовки визуальных изменений специалистами с различным уровнем подготовки. Если же принять во внимание широкий спектр диагностических приборов, эксплуатируемых в лечебных учреждениях, то данная проблема приобретает особое значение, поскольку стандартизировать результаты таких исследовании невозможно.

Определена группа количественных критериев по данным УЗИ в режимах "серой шкалы" и допплерографии, которые могут быть полезны при обследовании больных с верифицированным диагнозом ХВГ, однако чувствительность их в целом достаточно низка. Кроме

того, ряд параметров (ОСК, ИЗ, СПИ) автоматически на большинстве приборов не рассчитываются, что требует дополнительных вычислений и вносит дополнительные ошибки. Что касается количественных параметров допплерографии, то весьма значительная погрешность в них обусловлена неправильной оценкой допплеровского угла. При этом диапазон значений угла в 30-60', используемый опытными специалистами, не обеспечивает требуемой точности исследования, поскольку значения cos 30" и cos 60', входящие в формулу определения скорости кровотока, составляют соответственно 0,866 и 0,5, что, в свою очередь, дает погрешность конечных результатов примерно в 1,7 раза. Для достижения необходимой точности и сог1бс^вимости количественных данных допплерографии необходимо имЩ доппле-ровский угол ё пределах 0-10', что прак+ически недостижимо при исследовании органов брюшной полости, либо 30±5* (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993), что также весьма сложно исполнимо в рутинной клинической практике. Кроме того, оперируя данным углом, следует иметь в виду, что реально данный угол представляет собой трехмерный угол, а на экране прибора визуально определяется только его двумерная проекция, третье же измерение представлено углом между боковой плоскостью корпуса датчика и сосудом, четко определить который крайне затруднительно, соответственно, третье измерение при подобного рода исследованиях, как правило, бывает утеряно, что также приводит к существенным погрешностям.

Другой причиной, ограничивающей использование количественной допплерографии, является существенное различие показателей, получаемых с использованием различной аппаратуры, что требует стандартизации исследования, проблема которой до сих пор не решена. В целом количественная допплерография, по-видимому, может использоваться в рутинной клинической практике лишь ограниченно, например, при обследовании одного и того же больного с использованием одного и того же прибора, да и то с большой осторожностью.

На основе наших исследований были вычислены чувствительность, специфичность и точность традиционного УЗИ в диагностике ХВГ, ЦП А, ЦП В и ЦП С. Были получены следующие данные. Для комплексного УЗИ, включающего УЗИ в режиме "серой шкалы", цветового допплеровского картирования со спектральной допплерографией с измерением Vmean в воротной и селезеночной венах на вдохе и выдохе и расчетом ОСК в воротной и селезеночной венах на вдохе и выдохе, ИЗ и СПИ, чувствительность в диагностике ХВГ, ЦП А, ЦП В, ЦП С и ЦП всех классов соответственно составила 25,6%, 27,6%, 83,3%,

100 80 60 40

20 -I

%

100,0

83,3

25,6 ЩА

чувствительность -ХВГ

83,7

32,4

85,4

"<'< У.

92,3

100,0

специфичность

84,2

точность

-ЦП А -ЦП В

■ЦП С

Рис. 1. Чувствительность, специфичность и точность комплексного УЗИ в режимах "серой шкалы", цветового допплеровского картирования и спектральной допплерографии в диагностике ХВГ и ЦП различных классов по СЫМ-РидИ.

100% и 59,6%. Специфичность данной методики при диагностике ХВГ, ЦП А, ЦП В, ЦП С и ЦП всех классов соответственно составила 32,4%, 83,7%, 85,4%, 92,3% и 86,3%. Точность данной методики методики при диагностике указанных выше патологических состояний соответственно составила 25,6%, 28,1%, 84,2%, 100,0% и 87,9% (рис. 1).

Обращает на себя внимание тот факт, что только при диагностике ХВГ чувствительность существенно увеличивается при дополнительном использовании допплеровских методик, при диагностике же ЦП всех классов вклад допплерографии в повышение чувствительности, специфичности и точности не существенен. В целом достаточно достоверная и чувствительная диагностика ЦП по данным обсуждаемых методик возможна лишь на стадии классов В и С по СЫН-РидЬ, что же касается ХВГ и ЦП А, то говорить о точной диагностике и дифференциальной диагностике по данным УЗИ в режимах "серой шкалы" и допплерографии не представляется возможным. Кроме того, дополнительное использование допплерографии требует дополнительных временных затрат и занимает при измерении указанных параметров и последующем расчете параметров, не рассчитываемых автоматически прибором, около 15-20 минут, что не учитывается действующими нормативами и соответствует 3-4 условным единицам трудозатрат. Таким образом, тщательное комплексное УЗИ при обсуждаемой

чувствительность специфичность точность

Рис. 2. Чувствительность, специфичность и точность эхогистографии с вычислением ИЦ в диагностике ХВГ и ЦП.

патологии, включающее УЗИ в режимах "серой шкалы" и допплеро-графии с вычислением всех указанных параметров, занимает около 25-30 минут и соответствует 5-6 условным единицам трудозатрат и требует определения и дополнительного ручного вычисления множества малочувствительных параметров, что достаточно неудобно и малоинформативно.

Многообещающей альтернативой комплексному УЗИ видится, по данным настоящего исследования, эхогистография. Полученные диапазоны колебаний ИЦ практически не перекрываются между различными группами пациентов, за исключением пациентов с ХВГ и фиброзом печени, оцениваемым по данным гистологического исследования в 0 баллов, и здоровыми субъектами (см. табл. 5). Таким образом, с помощью эхогистографии кажется невозможным диагностировать ХВГ у таких пациентов. П^установленном же диагнозе ХВГ это ограничение может служить преимуществом, констатируя отсутствие фиброза в печени. Во всех остальных случаях возможна четкая дифференциальная диагностика ХВГ и ЦП различных классов, при этом чувствительность методики практически не зависит от класса ЦП по СИНй-РидЬ, т.е. вполне возможна ранняя дифференциальная диагностика ХВГ и ЦП А.

Чувствительность эхогистографии с вычислением ИЦ, по данным настоящего исследования, составила при диагностике ХВГ, и ЦП всех

классов соответственно 84,2% и 100%. Специфичность эхогистогра-фии при диагностике ХВГ и ЦП всех классов оценена соответственно в 87,6% и 96,5%. Точность исследования при обсуждаемой патологии соответствует 87,8% и 95,2% — рис. 2.

Обращают-на себя внимание значительно более высокие значения чувствйтел&йости, специфич1$$гги и точности исследования с использованием предложенной методики. Кроме того, данЙое исследование, с учетом переноса УЗ-изоб{*$жения на внешнйй компьютер и расчета ИЦ, занйМает не более 5*7;минут, достаточно просто, требует вычисления всего одного чувствительного параметра и потому более

удобно в рутйнной клинической практике, нежели традиционное УЗИ.

.* »^ ***

" ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковое исследование в режиме "серой шкалы" имеет ограниченную диагностическую ценность в ранней диагностике инфекционного цирроза печени у больных хроническим вирусным гепатитом (чувствительность — 27,6%, специфичность — 81,6%, точность — 24,1%).

2. Ультразвуковое исследование в режимах цветового допплеров-ского картирования, энергетической и спектральной допплерогра-фии имеет ограниченную диагностическую ценность в ранней диагностике инфекционного цирроза печени у больных хроническим вирусным гепатитом (чувствительность — 27,6%, специфичность — 83,7%, точность — 28,1%).

3. Разработанная методика эхогистографии достаточно эффективна в ранней диагностике инфекционного цирроза печени у' больных хроническим вирусным гепатитом (чувствительность — 100%, специфичность — 96,5%, точность — 95,2%).

4. Значения индекса цирроза, рассчитываемые при эхогистогра-фии, достоверно и с минимальным перекрыванием значений отличаются между пациентами контрольной группы и больными хроническим вирусным гепатитом и инфекционным циррозом печени.

5. Проведение эхогистографии в комплексе планового рутинного ультразвукового исследования органов брюшной полости показано у больных хроническим вирусным гепатитом с целью ранней диагностики у них инфекционного цирроза печени, а также во всех случаях при подозрении на наличие цирроза печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во время каждого ультразвукового исследования органов брюшной полости у больных хроническим вирусным гепатитом следует вычислять индекс цирроза по разработанной нами методике с целью ранней диагностики постинфекционного цирроза печени.

2. При подозрении на наличие постинфекционного цирроза печени целесообразно в первую очередь определить предложенный нами индекс цирроза, что повышает достоверность исследования и уменьшает трудозатраты на его проведение.

3. При обследовании пациентов с неясным диагнозом и наличии признаков, свидетельствующих о возможной патологии печени, во всех случаях следует определять индекс цирроза по предложенной нами методике с целью исключения у них цирроза печени.

4. Допплерографическое исследование в режимах цветовой, энергетической и спектральной допплерографии у больных постинфекционным циррозом печени следует использовать только в тех случаях, когда другие ультразвуковые методики не дают исчерпывающей информации либо в процессе контроля за эффективностью лечения при условии использований одной и той же аппаратуры и проведения исследования одним и тем же специалистом.

4

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

,1. Григорьева А.И. Ранняя ультразвуковая диагностика постинфекционного цирроза печени / А.И.Григорьева, Д.В.Пасынков // Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии. — Казань, 2004. — С. 119-120.

2. Григорьева А.И. Комплексная эхография в диагностике постинфекционного цирроза печени / А.И.Григорьева, И.В.Клюшкин, Д.В.Пасынков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, ко-лопроктологии. — 2004. — Т. XIV. — №1, Приложение 22. — С. 73.

3. Григорьева А.И. Диагностическая ценность печеночно-венозного индекса в диагностике постинфекционного цирроза печени / А.И.Григорьева, И.В.Клюшкин, Д.В.Пасынков // Тезисы докладов XI Российского национального конгресса "Человек и лекарство". — М., 2004. — С. 434.

4. Пасынков Д.В. Печеночно-венозный индекс в диагностике постинфекционного цирроза печени / Д.В.Пасынков, А.И.Григорьева // Тезисы докладов IX Всероссийской научно-практической конференции "Молодые ученые в медицине", посвященной 190-летию Казанского государственного медицинского университета. — Казань, 2004. - С. 44.

5. Григорьева А.И. Комплексная сонография в ранней диагностике постинфекционного цирроза печени / А.И.Григорьева, И.В.Клюшкин, Д.В.Пасынков, В.В.Якубов // Сборник научных работ I конференции с международным участием "Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической медицине". — М., 2004. — С. 32.

6. Григорьева А.И. Значение индекса цирроза в ранней диагностике инфекционного цирроза печени / Григорьева А.И. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2004. - №5. - Т. 14. - С. 77.

7. Клюшкин И.В. Комбинированная сонографическая диагностика постинфекционного цирроза печени / Клюшкин И.В., Григорьева А.И. // Успехи современного естествознания. — 2004. — №12. — С. 49-50.

8. Григорьева А.И. Новое в ультразвуковой диагностике цирроза печени / А.И.Григорьева, И.В.Клюшкин // Казанский медицинский журнал. — 2005. — №3. — С. 230-232.

с

I

»11019

РНБ Русский фонд

2006-4 10654

отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ООО "Знак-Полиграф" объем 1п.л., тираж 100 экз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во время каждого ультразвукового исследования органов брюшной полости у больных хроническим вирусным гепатитом следует вычислять индекс цирроза по разработанной нами методике с целью ранней диагностики инфекционного цирроза печени.

2. При подозрении на наличие инфекционного цирроза печени целесообразно в первую очередь определить предложенный нами индекс цирроза, что повышает достоверность исследования и уменьшает трудозатраты на его проведение.

3. При обследовании пациентов с неясным диагнозом и наличии признаков, свидетельствующих о возможной патологии печени, во всех случаях следует определять индекс цирроза по предложенной нами методике с целью исключения у них цирроза печени.

4. Допплерографическое исследование в режимах цветовой, энергетической и спектральной допплерографии у больных инфекционным циррозом печени следует использовать только в тех случаях, когда другие ультразвуковые методики не дают исчерпывающей информации либо в процессе контроля за эффективностью лечения при условии использования одной и той же аппаратуры и проведения исследования одним и тем же специалистом.