Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Эхография в планировании автоматизированной лучевой терапии рака матки и яичников

МИНИСТЕРСТЯО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИИ

к I ^ у!• '

На правах рукописи

'..[ О . . . . .1 'СГЛ УДК 618 174-02: 616-073.756.48

СКРЫПКИН ЮРИЙ ЛЕОНИДОВИЧ

ЭХОГРАФИЯ В ПЛАНИРОВАНИИ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ РАКА МАТКИ И ЯИЧНИКОВ (14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени ( кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена ь Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии МЗ РФ.

Научные руководители: лауреат Государственной премии СССР,

заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В. П.ХАРЧЕНКО, домгор медицинских наук В. А. ТИТОВА

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Г.А.Зубовский доктор медицинских наук ЛА.Марыша

Ведущее учреждение: Медицинский научный радиологический центр РАМН.

Защита диссертации состоится « »..............1997 г. на заседании

диссертационного Совета Д 084.07.01 при Московском НИИ диагностики и хирургии МЗ РФ, (117837, Москва, ул. Профсоюзная, д.86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Афтореферат разослан « » ■ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских паук

ЕЖПолитова

Актуальность проблемя

Устойчивый рост частоты возникновения злокачественных новообразований органов женской половой системы, среди которых рак матки и яичников составляет 95%, вызывает глубокую озабоченность у специалистов различных областей, т.к. онкопатологня все чаще диагностируется у женщин репродуктивного возраста, а у четверти обратившихся впервые уже имеются распространенные формы рака Ш-1У клинической стадии (Я.В.Бохман,1989,2агсопеД.е( а1.1994).

Особые надежды в ранней диагностике гинекологического рака и, в частности, рака трудно доступной для клинического исследования локализации (рак эндометрия и яичников) в последние годы связаны с эхографией (В.П.Харченко с соавт. 1994 ДА. Ашрафян, 1995,ОзтегеД.е! 81.1993, 5сЬоепГеМ,А.« а1.1990).

Предпринимаемые попытки широко внедрить эхографию как метод популяционного скрининга преследуют цель обнаружить гинекологические опухоли не только на ранних стадиях развития, но и выявить бессимптомный рак и, так называемых, предшественников рака, обеспечив своевременное лечение патологических состояний шейки, тела матки и яичников (Е.Н.Андреева 1992, МазсагеШ,0. а а1.1994,МШап<1,У.е1 а1.1991).

Исследования последних лет, посвященные эхографии, позволяют предпринять ряд принципиально новых шагов в стратегии массового обследования женщин, которые дают возможность считать эхографию в сочетании с гистероскопией и аспирацнонной биопсией высоко информативной в диагностике причин аномальных маточных кровотечений (Л.А.Ашрафян, 1989, В. Л.Огрызкова, 1996, "Птог-Тг^Ь, К. 1994). Эти исследования способствуют эффективному использованию эхографии в первичной диагностике патологии эндометрия и популяционном скриш1ге женщин в

менопаузальном периоде жизни (М.Ю.Соболь, 1995, ЬеЬЮ\тПа, Р 1987).

Важным этапом эволюционного развития эхографии в онкогинекологии является достижение высокого уровня информативности во внутри-нозологической диагностике рака матки и яичников, что обусловлено совершенствованием аппаратуры и методических приемов. Это касается сочетанного применения трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии, Допплеровской эхографии и методик ультразвукового исследования внутренних половых органов внутриматочно или через прямую кишку с помощью специальных трансдюссеров (В.Н.Демидов с соавт.1990, Д.С.Иртышков с соавт.1995, М.В.Медведев с соавт.1995, Натори М.с соавт. 1993, Оеи^ег, а1.1989, Рогкеса, Е.е1 а1.1993, НоПипвег.У. 1984, Кидак, А. 1995, ЯозепЬе^Де! а1.1989).

Указанные способы визуализации внутренних половых органов и развившихся в них новообразований способствуют изучению эхоструктуры и метрических характеристик матки и придатков, определению локализации и размеров расположенных в органах патологических тканей (миома, эндометриоз, рак), а также - оценке состояния окружающих опухоль нормальных органов. Следует подчеркнуть, что информация об объеме и локализации первичной опухоли, определение глубины инвазии миометрия на этапе выбора рациональной тактики лечения - являются основой для достижения максимально высоких терапевтических результатов благодаря оптимальному выбору последовательности реализации различных этапов и объема комплексного воздействия (хирургическое, гормональное, лучевое и фармакологическое).

Рассматривая вопросы внутринозологической диагностики рака матки и яичников, нельзя не отметить исключительную важность уточнения и внеорганного распространения опухоли, исключения случаев двухстороннего

юражсния придатков и асцита при раке яичников, а также - оценки »стояния лимфоузлов, мочевого пузыря, обнаружения спаечного процесса в л алом тазу, что достигается сочетанием эхографии, KT и ЯМР-томографии И.В.Горицкая, 1993, Э.Н.Шелкопляс, 1993,С.А.Леваков, 1996,М.С.Сидорова : соавт.1996, Н.В.Харченко, 1997, Nakayama, T.et al. 1986,Mitchel, D.et al. 1990, Schmidt, B.et al. 1991, Hanabayashi, T. et al. 1994).

Однако, несмотря на широкие программы скрининга, частота )аспространенных форм рака матки и яичников сохраняется высокой, юстигая 40% от обратившихся впервые, что позволяет рассматривать 1учевую терапию в качестве ведущего метода лечения неоперабельных форм >ака, отметить ее важную роль в комбинированном лечении рака шейки и хла матки 1-П стадии в пред/послеоперационном периоде и, наконец, вновь годнять вопрос об использовании лучевой терапии с учетом все юзрастающего контингента больных распространенным раком яичников и «цидивами заболевания в тех случаях, когда предшествующее сирургическое. и фармакологическое лечение не имело успеха В.В.Горбунова, 1997, Dauns,P.1991, Voller,T.1991).

клинико-диагностическая основа планирования лучевой терапии

инекологического рака в течение многих десятилетий опиралась на лучевые

методы (ангиография, гистеросальцингография, лимфо-флебография и

>ентгенография в условиях пневмоперитонеума) - высокоэффективных И

■-пособах прижизненЪй визуализации опухолей (В.М.Перельман с соавт.1987, I.А.Ашрафян, 1982, В.П.Рыкова, 1980, А.С.Павлов с соавт.1983, FianzaA et J. 1991).

Сегодня возможности комплексной диагностики расширились благодаря шедрению новых медицинских технологий (эхография, MPT), не связанных с >адиационным воздействием, неинвазивных и способных (благодаря

многократному использованию в реальном режиме времени) сопровождал консервативные методы лечения, одним из которых являет« автоматизированная лучевая терапия-AJlT (А.С.Павлов с соавт.1987 Н.В.Зайцева соавт. 1990, Г .Л.Доронин с соавт.1991, С-Л.Кобелева, 1992 К.Н.Костромина с соавт.1995, В.А.Титова с соавт.1995, 1996, Bertaglia, А. е al. 1978). Широкое внедрение эхографии в онкологическую практик] позволило подробнее изучить информативность метода в новом аспекте планировании и диагностическом сопровождении реализуемой в течение 6-8 недельного периода времени лучевой терапии.

Приходится констатировать, что число посвященных этой проблем! научных исследований ограничено.материал не конкретизирован и не може быть непосредственно перенесен в практику клинической радиалогк* Между тем, большинство оикогинекологических больных сегодня находятс в трудоспособном возрасте и должны рассчитывать не только н значительную продолжительность жизни после лечения, но и на высоки качественные ее характеристики. Однако частота рецидивов в группа неблагоприятного прогноза достигает 30%, а осложнений средней и тяжело степени 5-8% (Н.ВЛеонова,1993, Gao Ju-Zhen, 1989, Cikaric,S.199] Greven,R.et al.1991, Gadducci A et al Л995).

Анализ причин рецидивнрования опухоли н осложнений показывает, чп определенная их доля обусловлена погрешностями планирования реализации самой лучевой терапии (ВАКосшлев с соавт. 199: М.А.Сущихина, 1995, В.В.Горбунова,1997).

Изложенное выше позволило считал, целесообразным изучение эх графических признаков первичного опухолевого роста у больных, по, лежащих лучевой терапии в рамках радикального лучевого или комбин ровшшого лечения, и, основываясь на полученной информации, - о ме

рических характеристиках областей, которые должны быть включены в изодозный контур, символизирующий значение разовой очаговой дозы-РОД (В.В.Горбунова, 1997, Ю. Л.Скрыпкин, 1997).

Необходимость разработки данного направления в онкогинекологии обусловлена еще и тем, что в последние десятилетия в отечественную практику был внедрен комплекс аппаратов, основанных на частичной или полной автоматизации процесса облучения на основе многопараметровой оптимизации планов (А.С.Павлов с соавт. 1987, В.А.Титова с соавт. 1986, 1988, 1995, К.Н.Костромина с соавт. 1995).

Это позволило на базе индивидуализированных по форме и объему изодозных распределений эффективно воздействовать на опухоли принципиально любой геометрической конфигурации и протяженности. Особенно важным при этом является гарантия не только существенного по сравнению с традиционными методиками снижения на 20-30% величин поглощенных доз в окружающих нормальных органах и тканях, но и приоритетный. характер самой защиты, основанной на том, что терапевтические изодозные объемы строго соответствуют форме очага (мишени облучения), а снижение доз в полостных органах проводится дифференцированно в зависимости от степени реального риска их повреждения (В.А;Титова, И.Н.Бриккер,1986). '

Использовавшиеся ранее методы визуализации на основе контрастирования объемных органов, обладая достаточным уровнем информативности, тем не менее, являются инвазивными и не могут быть рекомендованьI многократно для оценки динамики регрессии опухоли под влиянием лучевой терапии или ввиду общих соматических противопоказаний, коюрые диагностируются у трети больных гинекологическим раком.

Таким образом, внимание в первую очередь было обращено на неимаазивный пгрспективный метод прижизненной визуализации гинекологических опухолей-эхографию.что позволило сформулировать ЦЕЛЬ настоищего научного исследования: изучение еохиожностей и условий эффективного использования эхографии в планировании автоматизированной лучевой терапии рака матки и яичников. Для достижения этой цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

/, Изучить зхографические признаки местнораснространенного рака мамки и яичников, способные оказать влияние на концептуальные принципы тонирования лучевой терапии.

¡¡.Разработать методические принципы получения количественной информации об объемах тканей, включаемых в терапевтический юодозный контур при автоматизированной лучевой терапии.

Ш,Разработать методические приемы динамической эхографии в сопровождении автоматизированной лучевой терапии и контроле состояния опухоли после лечения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Эхографмческие признаки местаораспространенного рака метки и жичникоь, влияющие на выбор физико-технических параметров

облучения.

2. Методология трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии для планирования лучевой терапии.

3. Динамическая эхография в определении объемов облучения (опухоли] и нх сопоставлении с объемом терапевтического изодозного контура.

4. Эхография как метод сопровождения лучевой терапии и оценки ее эффективности.

Изучаемые явления.

Информативность трансабдоминальной и трансвагинальной сонографии для определения "терапевтического" объема и физико-технических параметров облучения.

Объект исследования

Результаты динамического ультразвукового исследования 295 пациенток (175 больных раком шейки, тела матки и яичников и 120 женщин контрольной группы без онкогинекологической патологии).

Методы исследования

Трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени для оценки качественных характеристик опухоли и степени ее регрессии под влиянием лучевой терапии.

Научная новизна '

Основные этапы настоящей работы велись в рамках перспективной научной тематики МНИИ диагностики и хирургии МЗ РФ: "Разработка новых методических подходов к лучевой терапии больных онкологическими и неопухолевыми заболеваниями с применением модификаторов и ускоренных курсов фракционирования дозы излучения, внутритканевой лучевой терапии, планирование и стандартизация различных видов лучевой терапии в зависимости от клинической ситуации" и "Стандартизация технологий самостоятельного лучевого лечения, предлучевой топометрии и сочетанного облучения злокачественных новобразований полостных органов (трахеи, желудка, шейки и тела матки, яичников) с использованием модификаторов" до 2000 года.

В работе проанализированы современные возможности онкогинекологической диагностики с помощью неннвазивного диагностического метода эхографии трансабдоминальным и трансвагинальным доступом и его

вклад в проблему индивидуализации подходов к определению необходимого объема тканей, включаемого в терапевтический изодозный контур (внутрнполостная и дистанционная автоматизированная гамма-терапия), а также - органов, неизбежно вовлекаемых в зону облучения в силу их анатомического положения.

В работе впервые:

1) систематизированы эхографические признаки, позволяющие сформулировать клинические требования к определению типизированных объемов тканей (форма и размеры опухоли-мишени) при месгнораспространенном раке матки и яичников;

2) разработаны методические принципы определения объемов тканей, подлежащих включению в терапевтический изодозный контур;

3) разработаны эхографические критерии, характеризующие эффективность проведенной лучевой терапии и состояние окружающих опухоль нормальных органов и тканей.

Практическая значимость

Разработаны и внедрены ж клиническую практику новые подходы к широкому привлечению неинвазивного метода трансабдоминалыюй г трансвагинальной эхографии к процессу планирования для оптимизация многопараметрового облучения больных месгаораспросггранешшм раком матки и яичников. Это позволило повысить эффективность лучевой терапии I "реально снизить частоту и тяжесть лучевых осложнений. Настоящие научны* разработки рекомендованы к внедрению в практику работы онходиспансеро! и диагностических центров России.

Область применения

Радиологические отделения онкодиспансеров и областных клинически больниц, кабинеты УЗИ поликлиник и диагностических центров.

Объем и структура диссевтаиии.

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (183 наименования). Диссертация иллюстрирована б таблицами, 1 схемой-диаграммой и 31 рисунком.

Апробация работы

Состоялась на научно-практической конференции отдела лучевой терапии МНИИ диагностики и хирургии МЗ РФ 13 июня 1997 года.

Основные результаты исследования доложены:

• на конференции "Актуальные вопросы радиологии" г. Челябинск 1997 год,

• на конференции молодых ученых МНИИ диагностики и хирургии "Актуальные вопросы онкологии и радиационной медицины" г. Москва 1997 год.

• на конференции с международным участием "Новые технологии в лучевой терапии" г.Обнинск,1997 год.

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Планируя настоящее научное исследование, считали основной его целью получение качественно новой информации, способной оказать реальное влияние на принципы индивидуального планирования AJ1T как экономически рентабельного и повсеместно используемого метода для всех программ облучения-радикальной, паллиативной и симптоматической, а также обеспечение условий оптимального сочетания облучения с другими, обладающими токсическими свойствами специальными методами (полихимиотерапия) без риска увеличения частоты осложнений тяжелой степени.

Основные тенденции в клинической радиологии с учетом современного

аппаратурного оснащения и вопросы клинического радиобиологического планирования определили круг задач настоящего исследования, решение которых имело бы научное и практическое значение.

Клиническую основу настоящей работы составили наблюдения за 295 пациентками, из которых 175 больных раком матки и яичников подвергались АЛТ в 1990-1997 гг., а 120- не имели онкогинекологической патологии и составили группу контроля по изучению эхографических признаков, характеризующих структуру тела и шейки матки, придатков, мочевого пузыря, а также-' диапазон значений линейных размеров и объема исследуемых органов.

Из 85 больных раком шейки матки женщины моложе 50 лет составили 38,5%, старше 70 лет-16,5%; из 70 больных раком эндометрия моложе 50 лет было 44,3% и от 60 до 70 лет - 14,3%; из 20 больных распространенным раком яичников Моложе 50 лет было 45% и старше 70 лет • 20% обследованных (Рис.1),

По местному распространению рак шейки матки Ш-1У стадии был диагностирован у 38,8%; рак эндометрия П-Ш стадии - 21,4%; рак яичников Ш-1У ст. и рецидивы опухоли - у всех 20 обследованных больных (Рис 2).

Таким образом, исследуемый контингент имел обширное органное и внеогранное распространение, что создавало реальные трудности в реализации АТЛ как методического, так и радиобиологического характера, толерантность и репарационные возможности окружающих опухоль органов и тканей были существенно снижены, а сама опухоль имела признаки распада с явлениями общей интоксикации организма.

Изложенное выше явилось аргументом для привлечения неинвазивного диагностического метода эхографии к уточнению количественных характеристик опухоли для построения типизированных мишеней, т.е. тех

Рис.1

20-29

Стадия заболевания ФИГО

Рис.2

СМ

180

150 120 90 60 30

Объем первичного очага

_ %

Рис.3

40 50

анатомических областей, которые должны быть заключены в изодозный контур, точно соответствующий значению разовой очаговой дозы (РОД).

I. В качестве первой и основной била решена задача определения эхографических признаков местнораспространенного рака шейки и тела матки, яичников, которые оказывают непосредственное влияние на планирование автоматизированной внутриполостной и дистанционной гамма-терапии, что является новым научным направлением в онкогинекологии и радиологии (М.А.Сущихина 1995, В.АЛитова с соавт.' 996, В.В.Горбунова 1997, Опта]' Б. е1 а1Л984, ЬеЫо\тПаД е1 аП987).

Эхография была избрана в качестве неинвазивного, современного, радиационно безопасного метода визуализации внутренних половых органов на основе многократного использования в различных клинических ситуациях и способного предоставить информацию о плоскостных размерах и объемах исследуемых органов.

Анализируя спектр сопутствующих раку матки и яичников других заболеваний по данным эхографии, отмечали, что на выбор физико-технических параметров АЛТ непосредственно оказывают влияние следующие:

1. при раке шейки матки- киста яичников, подслизистая миома, цистит,, воспалительные тубовариальные образования и вторичная гемато-пиометра;

2. при раке тела матки-миома матки (интерстициальная или подслизистая), вторичная пиометра;

3. при раке яичников - спаечный процесс кишечника, гидронефроз (одно/двухсторонний).

Эти патологические состояния определяют методику АЛТ (статическая, много/малопольная; подвижная: равномерная/оптимизированная ротация);

предпочтение на первом этапе внутриполостной или дистанционной АЛТ; ритм фракционирования контактного и дистанционного облучения (традиционный /укрупненные / крупные фракции и др.).

Анализируя спектр эхографических признаков, характеризующих местнораспространенный опухолевый процесс, констатировали, что на выбор концепции курса АЛТ (радикальный, паллиативный, симптоматический) оказывают влияние следующие:

1. при раке шейки матки-состояние внешних границ очага (нечеткость контуров и деструкгуризация тканей за пределами матки,ограничение подвижности задней стенки мочевого пузыря и увеличение толщины ретровезикальной клетчатки,увеличение внешних размеров и полости матки без признаков миоматоза), как свидетельство вне-внутриорганног» распространения и большого объема поражения;

2. при раке тела матки - толщина всех стенок матки, размеры полоста матки в трех плоскостях; толщина неизмененной стенки матки, протяженность этой зоны; размеры экзофитаого компонента опухоли и его локализация в полости матки, признаки метастатического поражения яичников;

3. при раке яичников - преобладание жидкостного/солидного компонента, локализация и протяженность асцита (осумкованный, разлитой), "связь" опухали с тонкой и толстой кишкой.

Эта данные в сочетании с гистерометрией позволили определить возможности и удельный вес внутриполостной и дистанционной гамматерапии в курсе АЛТ, последовательность и ритм их чередования, методику и тип эндостатических устройств, а также-обозначить зоны медицинского интереса, требующие увеличения в их проекции

интенсивности лучевого воздействия; определить форму и размеры мишени облучения и значение изодозного контура, символизирующего величину РОД; определить условия радиобиологического планирования с учетом реальных объемов тканей.

II. Кроме того, нас интересовала возможность получения с помощью ультразвукового метода значений объемов тканей, которые должны быть заключены в терапевтический изодозный контур по значению суммарной очаговой дозы (СОД), чтобы радиолог имел возможность оценить адекватность избранного им режима облучения с учетом РОД, числа фракций, СО^ и значений фактора ВДФ.

Позтому^дамког решения второй задачи настоящего исследования с помощью эхографии у 175 больных гинекологическим раком были определены объемы опухолевого очага на базе сопоставления линейных трехмерных показателей с учетом площадей и периметров отдельных зон тела, шейки матки и опухолей яичников и расстояния между ними по имеющимся в литературе математическим формулам раочета объема для различных геометрических фигур (О.Б.Тарарухина, 1995).

Сопоставление линейных метрических характеристик первичного очага по данным эхографии у женщин контрольной группы и онкологических больных показано, что по мере роста и распространения опухоли наблюдается увеличение размеров шейки и тела матки (с тенденцией к увеличению трех размеров нижнего сегмента матки при распространении опухоли с шейки на истмическую часть матки и значительное увеличение всех трех размеров срединных маточных структур (М=эхо), особенно у женщин в периоде менопаузы, когда М=эхо в норме визуализируется в виде линейной структуры до 4 мм. У больных распространйшм раком яичников размеры патологических образований варьировали от 8 до 11 см.

Исследуя объемы тела и шейки матки с помощью трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии у здоровых женщин, констатировали, что, несмотря на незначительные колебания их значений в зависимости от возрастной физиологической нормы/значения объема не превышают 22 - 38 куб. см.

Вместе с тем, у больных гинекологическим раком этот диапазон варьирует в пределах 54-160 куб.см, т.е. превышает норму в 2,5-4 раза (Рис.3).

С помощью эхографии были также определены объемы геометрических фигур, заключенных в изодозный контур, соответствующий значению РОД, согласно принятым в клинической радиологии принципам нормировки (АС.Павлов, К.Н.Костромина 1993)- 100% для внутриполостной (Таблица 1) и 90% для дистанционной АЛТ.

Таблица 1

Объемы терапевтического изодозного контура у больных раком шейки матки

Длина матки см Число больных (%) Линейные размеры 100% изодозного контура Объем, куб.см

длина: ширина: передне/задний

6 16(18,8%) 64 38 45. 50

7 8(10,0%) 75 40 45 70,3

8 19(22,0%) 82 44 45 85,6

9 9(10,4%) 93 44 45 95,8

10 15(17,6%) 102 44 44 103,2

11 17(20,0%) 112 45 44 116,4

12 1(1,2%) 121 44 43 119,9

Всего 85(100%)

Наши исследования показали, что при традиционном планировании AJIT по результатам гистерометрии первичного очага, в 25% случаев возможно несовпадение избранного терапевтического объема с реально существующим, подлежащим лучевому воздействию по результатам эхографии. Превышение этого объема приводит к вовлечению в зону интенсивного лучевого воздействия нормальных тканей, находящихся в непосредственной близости к опухолевому очагу, что является причиной осложнений особенно в условиях нетрадиционного фракционирования РОД и интенсивных курсов AJIT.

С другой стороны, занижение этого объема - причина рецидивов заболевания, частота которых не снижается в последние годы и достигает 2540% (В.В.Горбунова, 1997, Horiot, J at al., 1996, Black, Р. 1996).

Таким образом, полученная с помощью эхографии дополнительная информация о линейных размерах и объемах опухолей матки и яичников, оказывается весьма значимой в решении проблемы индивидуального планирования AJIT. Кроме того, существующая зависимость между объемом облучения и избираемым режимом фракционирования с позиции толерантности и ее резервов также позволяет не только прогнозировать развитие поздних лучевых осложнений, но и обеспечить их профилактику, применяя рациональные методические приемы AJ1T, а также внося соответствующие коррективы в значения СОД.

Ш. Характеризуя ультразвуковое исследование как метод неинвазивный и радиационно безопасный, в рамках третьей задачи изучили его возможности в диагностическом сопровождении AJ1T, используемой в самостоятельном и комбинированном лечении рака матки и яичников.

.С этих позиций, систематизирована количественная информация, которую этот метод может предоставить радиологу в процессе мониторинга

за степенью регрессии опухоли, в сочетании с динамической гистерометрией. На материале более 700 исследований было показано, что:

1 - при раке шейки матки эхография объективно регистрирует темпы регрессии первичной опухоли, , позволяя корректировать геометрию размещения источников излучения при внутриполостной гамма-терапии и методические приемы размещения эндостатов, что приводит к снижению поглощенных доз в зонах высокого радиационного риска (мочевой пузырь, прямая кишка) в среднем до 15-25% от терапевтической.

2 - при аденогенном. раке эндометрия, проявляющем умеренную радиочувствительность, различия в линейных характеристиках опухоли в зависимости от СОД -невелики. Однако возможность детализации размеров и структурных характеристик полости матки с помощью трансвагинальной эхографии способствует индивидуальному подбору метрастатов и направленной ориентации излучателей относительно зоны роста опухоли. Информация об инвазии миометрия позволяет, осуществляя дополнительное локальное лучевое воздействие, исключить риск перфорации стенки матки на этапе внутриматочного разведения звеньев метрастата или избежать усиления некроза в проекции глубокой инфильтрации стенки матки.

Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать проявления острой лучевой реакции в виде эндометрита, как следствия высоко интенсивного внутрнполоспюго воздействия источниками повышенной активности (более 1 Ки) в режиме укрупненных РОД 8-9-12 Гр по терапевтическому изодозному контуру. Эта информация позволяет радиологу своевременно провести консервативное лечение и санацию полости для профилактики осложнений тяжелой степени.

3 - при местнораспростраиенном раке яичников, когда АЛТ проводится после многократных курсов полихимиотерапии, ультразвуковой контроль

обеспечивает радиолога необходимой информацией о степени реакции высокорадиочувствительных окружающих опухоль органов (тонкая и толстая кишка) на АЛТ. Было отмечено, что в условиях реализуемых СОД 30-40 Гр значительных изменений в метрических характеристиках н объемах самой опухоли не происходит. Ультразвуковое исследование в ходе АЛТ

■ ч-

информирует радиолога о стабилизации асцита или его накоплении в брюшной полости.

Что касается оценки состояния окружающих опухоль органов и тканей по данным эхографии в динамике, то этот метод можно оценить как высокоинформативный и чрезвычайно полезный в клинической радиологии. Он позволяет изучить проявления острой лучевой реакции в матке (эндометриты) и в полостных органах (цистит, меньше ректит) и своевременно информировать радиолога о необходимости внесения изменений в условия облучения или прекращения лучезой терапии, а также -назначения симптоматического антибактериального или дезинтокси-кационного лечения.

В поздние сроки данные эхографии позволили в сочетании с ретроспективным анализом условий реализации лучевой терапии установить характер изменений в полостных органах и исключить неоправданные хирургические вмешательства и повторные биопсии органов с эхографическими признаками тяжелых лучевых осложнений.

Ультразвуковые признаки излеченного после радикальной АЛТ опухолевого процесса шейки и тела матки демонстрируют:

• четкость внешних контуров и уменьшение линейных размеров / объемов исследуемых органов,

• реструктуризацию шейки и стенок матки,

• уменьшение размеров полости матки в трех плоскостях (фронтальной,

сагиггальной и поперечной) с наличием небольшого жидкостного

выпота у 3% больных.

При распространенном раке яичников изменений размеров опухоли за исключением случаев недифференцированного рака не наблюдали.

По нашим данным трансвагинальная эхографи^ несет дополнительную диагностическую информацию преимущественно при раке эндометрия. В случаях рака шейки матки ее роль ограничена маточным вариантом распространения.

Персистенция опухоли в процессе лучевой терапин и возникновение рецидива заболевания диагностируется при эхографии своевременно и четко:

• увеличиваются внешние размеры органа (или опухоли) в трех плоскостях,

• увеличиваются размеры полости матки,

• наряду с увеличением толщины стенки матки, в полости на фоне прогрессивного выпота визуализируются экзофитные вегетации опухоли, площадь которых возрастает, что подтверждается повторным ультразвуковым исследованием.

Таким образом, результаты исследования позволяют констатировать, что современный неинвазивный, радиационно безопасный; метод - высоко информативен не только в первичной диагностике гинекологических злокачественных опухолей основных локализаций, но и в решении прикладной клинической задачи особой важности - индивидуальном планировании внутриполостной и дистанционной гамма-терапии.

Предложенные методики определения линейных размеров и объема исследуемых органов, а также динамический мониторинг в процессе АЛТ -гарантируют индивидуализацию радиобиологических и физико-технических параметров облучения, последовательности реализации компонентов

сочетанного облучения, своевременную коррекцию терапевтической программы в соответствии с темпами регрессии опухоли для снижения лучевых нагрузок на полостные органы. Эхография позволяет определить в соответствии с реальным объемом опухоли оптимальный режим облучения без превышения толерантности тканей, ответственных за репарационные возможности организма.

ВЫВОДЫ

I. Эхография • современный неинвазивный высокоинформативный метод определения линейных размеров и объема исследуемых органов для индивидуального выбора терапевтических изодозных контуров при внутриполостной и дистанционной гамма-терапии рака матки и яичников.

II. Эхография позволяет диагностировать сопутствующие раку заболевания (кисты яичников, гемато-пиометра, воспалительные тубовариальные образования, спаечный процесс, миома), что оказывает непосредственное влияние на последовательность реализации и удельный вес внутриполостной и дистанционной гамма-терапии в комбинированном и комплексном лечении рака матки и яичников.

III. Трансвагинальная эхография расширяет информационные возможности метода в оценке трехллоскостных размеров полости матки, глубины инвазии миометрия, локализации и протяженности внутриорганного распространения опухоли, что позволяет рационально разместить эндостаты и обеспечить высокоинтенсивное лучевое воздействие в зонах медициискогс интереса без риска развития лучевых осложнений.

IV. Эхография как метод сопровождения лучевой терапии позволяет регистрировать темпы регрессии опухоли и корректировать физико технические параметры облучения, что позволяет снизить уровни доз i полостных органах на 15-20%.

V. Эхография - высокоэффективный метод контроля исхода лучевой тералии, ранних и поздних осложнений и оценки результатов их консервативного лечения.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ В ПРАКТИКУ

I. В целях эффективного планирования лучевой терапии и повышения рентабельности эхографии необходимо уже при первичном ультразвуковом исследовании онкогинехологических больных предоставлять информацию о трехплоскостных размерах полости и внешних контуров матки и яичников, а также • состоянии окружающих опухоль органов н тканей (мочевой пузырь, параметрии, придатки матки) в рамках диагностической компетенции метода.

II. Ультразвуковой мониторинг в курсе лучевой терапия целесообразно проводить с интервалом в одну-две недели для контроля параметров опухоли и лучевых осложнений.

III. Для врачей, занимающихся ультразвуковой диагностикой, подготовлены легаши н семинары по использованию эхография в планировании лучевой терапия рака метки и яичников.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Возможности трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии в индивидуальном планировании автоматизированной внутриполостной гамма-терапии рака матки. Материалы межрегиональной конференции Актуальные вопросы медицинской радиологии. Челябинск, 1997, с. 229230 (соавт.).

2. Индивидуальное планирование сочетанной лучевой терапии местнораспространенного рака шейки и тела матки. Там же, с. 126-127 (соавт.).

3. Эхография в планировании автоматизированной лучевой терапии рака матки. Тезисы докладов конференции молодых ученых "Актуальные

' вопросы онкологии и радиационной медицины". - Москва, 1997. - С.14-15

4. Индивидуальное планирование сочеташ'ой лучевой терапии местнораспространенного рака шейки и тела матки на основе факторов ТОР и ВЛО (вероятности возникновения лучевых осложнений). Тезисы докл. конференции "Новые технологии в лучевой терапии" - г.Обнинск,

■ 1997. С. ЪЦ

3. Индивидуальное планирование автоматизированной лучевой терапии рака матки и яичников с учетом реальных объемов тканей. Там же.

с.