Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Эхография в диагностике внутреннего и ретроцервикального эндометриоза

од

} о на правах рукописи

ХАЧАТРЯН АРТУР КОЛЯЕВИЧ

ЭХОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ВНУТРЕННЕГО И РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНОГО ЭНД0МЕТРИ03А

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Авторефер'ат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -.1996

Работа выполнена в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Научные руководители: д.м.н., профессор В.Н.ДЕМИДОВ д.м.н.. профессор Л.В.АДАЧЯН

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор Л.П.БАКУЛЕВА д.м.н.. профессор Е.А.БОГДАНОВА

Ведущее учреждение - Российский Государственный Медицинский Университет им. Н.И.Пирогова

Защита состоится "_ ".....1996 -г. в - часов - на " •

заседании Диссертационного Совета (К 074.. 06.01) при Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН ( Адрес: 117815. Москва, ул. Опарина, 4.).

С диссертацией моано ознакомиться в библиотеке НЦ АГиП РАМН.

Автореферат разослан "_"_:_ 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Т. А. Назаренхо

ОБИАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

\

Актуальность проблемы.Генитальный эндометриоз является одним ! наиболее распространенных заболеваний органов репродуктивной [стекы.

В структуре гинекологических заболеваний он занимает третье ;сто после воспалительных заболеваний и миомы, встречаясь у !-50% жешцин детородного возраста(Баскаков В.П..1990,Muse N..Wilson Е.А..1982, Roch J.. 1992. Williams T.J.,1985,Barbieri L.. 1990,Wheeler J.M..1992,Chatman D.L. ,1993.).

По данным В.П.Баскакова(1966) и Б.И.Железнова(1985), эндо-:триоз наблюдается соответсвенно у 27,6% и у 27.4% гинекологи-¡ских больных,подвергшихся чревосечению, и у 14 - 17%(Железнов И..Баскаков В.П.) оперированных женщин,у которых производится ¡отологическое исследование.

. Увеличение-размеров матки, дисменоррея и меноррагия рассмат-¡ваются как основные клинические признаки зндометриоза матки (елезнов Б. И., Стрижаков А.Н., 1985. Erkola R., 1984, Azziz R., )89, Popp L.W.. 1993, Vercellini P., 1993,Fraser I.S.,1994. ).Тем î менее, зти проявления заболевания совпадают с гистологическим ш-нозом только в 22%-&5% случаев(Emge L. А. 1962. Lee N. С. ,1992. >рр L.W.,Schwiedessen J.P., 1993). Кроме того.не установлено ïtkoh взаимосвязи между степень» распространенности зндометриоза клинически»® сипмтомами заболевания.

Одной из характерных особенностей зндометриоза является от-ггсвие вокруг него соединительнотканной капсулы и способность у. ¡фильтрующему •• проникающего росту в окружающие органы и ткани с ¡струкцен последних(Баскаков В.П.,1966.1990).

Метастазирование и рецидивирование достигает 30-50% после

- г -

нерадикального удаления патологического очага,что сближает эндо-метрио^ с опухолевым процессом (Баскаков В.П.. 1982, Колосов А.Е.,1985, Адамян Л.В., 1990, Кулаков В.И.. 1992, Barber! R.L.. 1993). A.McCausland(1992) и A.B.Copperman et al.(1993) подчеркивают что эндометриальные железы под рубцом не только могут кровоточить и вызвать боль, но и подвергаться малигнизации(Бохман Я.В., 1980, Вишневская Е.Е.,1994).Эндометриоз часто поражает сигмовидную и прямую кишку,значительно реже в процесс вовлекается тонкий кишечник.Иногда эндометриоидная ткань проникает в серозный и мышечный покров кишки,тогда как слизистая оболочка поражается редко (Савицкая JI.К.. 1960.Баскаков В.П., 1978,Weed J.С..Ray J.E.. 1987, Ozumba B.C. .Ojukviu J.O. ,1993,) и это приводит к тому, что только в редких случаях представляется возможным диагностировать инфильтрацию кишки с помощью эндоскопических методов исследования.

Выраженные анатомические и функциональные изменения происходящее в организме женщины. в значительном числе случаев являются причиной выраженных тазовых болей, анемии, бесплодия, потери трудоспособности, а также нередко симулируют другие заболевания,такие как миома матки.хроническое воспаление придатков матки, дисфункция яичников, патология кишечника и мочевого пузыря.

В настоящее время имеется довольно болькое количество работ, посвященных ультразвуковой диагностике внутреннего и ретроцерви-кального эндометриоза( Демидов В.Н.,Зыкин Б.И., 1990. Стри^аков А.Н., Давыдов А.И. .1992, Ермак. А.В.. 1994. Иценко А.И. .К. А.Белоусов. 1990,Талипа И.Е.,1390,Дамирова H.H.,Бакулева Л.П.,1994. Walsh J.Vi. ,1979, Bohlman М.Е.1987,Dodson H.G.,1991, L.Fedele. 1992. Brosens J.J.,1995). Однако в основном они посвящены диагностике

внутреннего эндометриоза Шст. распространения и узловой форме заболевания.Поэтому, в настоящей работе мы решили основное внимание сосредоточить на разработке новых ультразвуковых критериев, использование которых могло бы способствовать выявлению внутреннего эндометриоза I и II степени распространения, очаговой формы заболевания, а так. яе диагностики ретроцервикального эндометриоза и его осложнений.

Цель исследования. Целью настоящего исследования явилось разработка новых критериев и определение диагностической ценности эхографии в уточнении формы и степени распространенности внутреннего и ретроцервикального эндометриоза.

Задачи- исследования.

1. Разработать ультразвуковые критерии различных форм и степени распространенности внутреннего эндометриоза.

2. Оценить информативность эхографии в диагностике ретроцер-зикального эндометриоза.

3. Определить вогмозкности эхографии в выявлении прорастания ретроцервикального эндомзтриоза в соседние органы к ткани.

Научная новизна. Разработаны новые ультразвуковые критерии знутреннего-и ретроцервикального эндометриоза.Впервые показана зысокая информативность данного метода в выявлении начальных ставя"! внутреннего и небольших размеров ретроцервикального эндсмет-эиоза. Установлены ультразвуковые критерии, позволяйте с большой точностью определить эвдонетриоидную инфильтрацию прямой кишки.

Представленные зхографические критерии позволяют дифференцировать внутренний и ретроцервикальный эндометриоз от другие завоеваний, имеющих схожие ультразвуковые признаки и клиническую ¡имптокатику.Показана значительно более высокая информативность

трансвагинальной эхографии по сравнению с трансабдомияальной в выявлении рассматриваемой патологаи.

Практическая значимость.Показано, что эхография может быть с успехом использована для диагностики внутреннего и ретроцерви-кального эндометриоза. Установлена достаточно высокая информативность данного метода в определении степени распространения патологического процесса и выялении отдельных его форм.Отмечено, что применение эхографии в подавляющем большинстве случаев позволяет выявить эндометриоидную инфильтрацию прямой кишки, мочевого пузыря, с давление мочеточника и диагностировать гидронефротическук трансформацию почек. Важное значение имеет эхография в выборе оптимальной тактики лечения эндометриоза, а также для контроля за проводимой терапией.

Апробация диссертации.Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Конференции молодых ученых НЦ .АГиП (1994).2-у

Съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в меди*

цине (1995),межклинической конференции НЦ АГиП (1995).Диссертация обсуждена на апробационной комиссии НЦ АГиП РАМН 9 декабря 1995г.

Внедрение в практику-. Результаты работы внедрены в лабораторию функциональной диагностики НЦ АГиП РАМН. Для повышения квалификации, врача по ультразвуковой диагностике под руководством профессора В.Н. Демидова подготовлен электронный (компьютерный) атлас "Эхография органов малого таза у женщин" с отдельными главам;; внутренний и ретроцервикальный эндометриоз.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на НЕ страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомгнда-

ций и указателя литературы.Указатель литературы содержит 91 работ отечественных и 131 зарубежных авторов.

Положения, выносимые на защиту:

1Лрансвагннальная эхография может существенно способствовать повышению точности диагностики внутреннего эндометриоза.При этом основное внимание следует обратить на состоите базального слоя эндометрия, толщину матки.асснметрию ее стенок,зон повышенной эхогенности в миометрии и наличие в нем небольших эхонегативных включений и кистозных полостей.

2. ретроцервикальный эндометриоз на эхограммах изображается в виде плотного, пониженной эхогенности неоднородной структуры, образования с нечеткими и неровными контурами, при надавливании на которое датчиком определяется болезненность.

3. Применение эхографии позволяет установить прорастание(инфильтрацию) эндометриозом прямой кишки. На сканогракмах это проявляется появлением в месте расположения очага эндометриоза и стенки клики удлиненно-овальной формы зоны низкой эхогености и отсутствием смещения кишки при надавливании на нее датчиком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

В целях улучшения диагностики внутреннего эндометриоза обследовано 156 женщин.У 106 из них установлен внутренний эндометриоз и 50 составили контрольную группу.

Для выяснения возможностей ультразвуковой диагностики ретро-церьнкального эндометриоза обследовано 144 женщин.У 50 из них при морфологическом исследовании установлена данная патология. 94

составили контрольную группу.

В результате гкстерзктомил было установлено.что внутренний эндомотриоз I степени распространения имелся в 26 наблюдениях, II ст.- в 20, III ст.(аденомиоз) - в 26,у 15 больных констатирована узловая и у 19 - очаговая форма аденомиоза.

Перед операцией всем пациенткам было проведено общеклиническое обследование, включавшее осмотр и бимануальное исследование (в том числе ректо-вагинальное исследование).

Из специальных исследований применяли эхографию, гистеро-сальпингографию, рентгенологическое исследование желудка и кишечника, гистероскопию, лапароскопию, кольпоскспиа, ректороманоско-пию, цистоскопию. У отдельных пациенток осушествляли маммографию.

Эхографическое исследование осуществлял! при помощи ультразвуковых приборов фирмы "Aloka" SSD-650 и "Toshiba" SSA-240A с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков частотой 3,5 и 5МГц. У всех пациенток первоначально проводили трансабдоминальное, а затем трансвагинальное сканирование.

В процессе обследования определяли расположение матки и яичников,- вычисляли их размеры, по возможности оценивали состояние маточного эха. Измеряли длину,ширину,передне-задний размер матки н толщину.передней и задней стенок.Определение этих размеров производили у женщин только с"чистой" формой эндометриоза, а также при наличии субсерозных или небольших интерстициальных узлов,не превышающих в диаметре 1см. Отмечали наличие шоматозных узлов, а таза:е оценивали эхогсяность и структуру миометрия. Особое внимание при проведении эхографии обращали на состояние базального слоя эндометрия и стуктуру миометрия.

Обрашали внимание на состояние позадииеечной области,контуры

задней стенки матки и прямой кишки. Ультразвуковое исследование осуществляли во вторую фазу цикла( в ближайшие дни перед менструацией) .

При определении степени внутренного эндометриоза мы исполь-зозали классификации Б.И. Железнова и А.Н.Стрижаксза(1935).

У 8 женщин в связи с подозрением на прорастание эндометриозом стенки прямой кишки (выделение слизи и крови из прямой кишки, запоры, тенезмы. .боль в кишке, нарушения акта дефекации во время менструапии) проводили крригоскопню. колоноскопию и ректороманос-когага , а у двух больных - прицельную биопсию с последующим гистологическим исследованием иссеченной ткани. У части больных(Э) осуществлено ультразвуковое исследование почек и произведена экскреторная урографк.ч. У одной больной при ректороманоскопии на расстоянии 9г.м от ануса обнаружено подслкзистое образование диаметром 2,5см без изменения.слизистой, и. у 2 отмечена деформация и сужение просвета прямой кишки.У 2 пациенток произведена биопсия измененного участка пряной кишки(диагноз эндометриоза подтверзден гистологически).В одном наблюдении сужение и деформация прямой кишки установлены при колоноскопии.

Чувствительность и специфичность метода вычислена по 31ет-ре1(1982).

Результаты исследования.

Возраст обследованных больных варьировал от 20 - 52 лет, при зтсм средний возраст больных с внутренним эндометриозом составил в среднем 40,93+5,90 года, с ретроцервикальннм эндометриозом -35,92+5,32 года.

Характерными жалобами у больных с внутренним эндометриозом были боли внизу живота и пояснице,носящие в основном циклический характер и усиливающиеся накануне или во время менструаций.У 38(35,8%) пациентов отмечалась диспареуния и различные сексуальные растройства. 47(44,3%) жаловались на плохое самочувствие, слабость, раздражительность, быструю утомляемость, головные боли.

Наиболее характерным нарушением менструальной функции у больных с внутренним эндометриозом были болезненные (83,9%) и обильные(87;82%) менструации, а также перименструальные скудные кровянистые выделения (57;53,7%).

Первичное бесплодие констатировано у 8(7,54%) пациенток. Вторичное бесплодие имело место у 8(7,54%) и привычное невынашивание у 5(4,7%).

Сочетание ретроцервикального и внутреннего эндометриоза отмечено у 12 больных.

Сочетание миомы матки и внутренного эндометриоза имело место в 55(51,8%) наблюдениях.

Патология эндометрия констатирована у 28(26,4%) пациенток (полипы эндометрия - в 11 случаях и гиперплазия эндометрия в -17).

При двуручном влагалищном исследовании увеличение матки выявлено у 81,1% пациентов.

Несмотря на выраженность симптомов, чувствительность клинических методои обследования при внутреннем эндометриозе составила 51,8%, специфичность 80%. Средняя точность правильной диагностики оказалась равной 65,9%. _ ■

Наиболее частыми ¡галобами у всех (50) пациенток с ретроцерви-кальным эндометриозом были боли различного характера внизу живота

и пояснице, с иррадиацией в пряную кишку, влагалище. нижние конечности. В основном боли носили циклический характер:они усиливались накануне и во время менструации, при половом сношении и иногда при акте дефекации.У части больных отмечалась субфебриль-нал температура до менструации,нарушение функцш кизечника (запоры, тенезмы).

У 4 больных ¡телись жалобы на боли внизу гивота во время менструации, иррадиируюцне в прямую кишку, затруднение дефекации, запоры или поносы, иногда кровянистые или серозно-слизистые выделения из прямой кишки.

Наиболее характерным нарушением менструальной функции у больных ретроцервикальным эндометриозом были болезненные менструации (7455) и скудные кровянистые выделения из половых путей до и после менструации (53%).

При двуручном влагалищном исследовании, позади иейки матки у 30% пациенток определялось плотное мелкобугристое. болезненное у 60% при пальпации образование диаметром от 1,0 - 5,0 см. Образование, как правило, располагалось позади иейки мата!, имело плотную консистенцию и ограниченную подвижность. Прорастание ретро-церзккального эндометриоза в стенку влагалища с образованием кист("глазки" темно-синего цвета) и рубцами в слизистой над образованием имелось у 17. больных.

При ректальном исследовании слизистая прямой кишки была неподвижней в 3-х наблюдениях.

Чувствительность клинической диагностики ретроцервикального эндометриоза составила 85 % (из них в 14 случаев не было обнаружено распространение патологического процесса в смежные органы) и специфичность 91,5%.Б среднем точность диагностики составила

88.7%.

Внутренний эндометриоз I степени распространения имелся у 26 больных из них у 18 он сочетался с миомой матки.

Толщина матки у этой группы женщин колебалась от 3.6см до 5,6см,составляя в среднем 4,59+0,59см(при норме- 3,7+0,36),а различие между толщиной передней и задней стенки оказался равным 0.3+0,21см.

Выполненные нами исследования позволили выявить следующие наиболее характерные признаки I ст. распространения эндометриоза: 1) появление небольших (диаметром около 1мм) эхонегативных трубчатых структур, идущих от эндометрия по направлению к миомет-рии: 2)наличие в области базального слоя эндометрия небольших круглой или овальной формы гипо-и анэхогенных структур диаметром около 1-2мм;3)неравномерность толщины базального слоя эндометрия; 4) зазубренность или изрезанность базального слоя эндометрия; 5) появление в миометрии,непосредственно примыкающем к полости матки, отдельных участков повышенной эхогенности толщиной до Змм.

Использование предложенных нами критериев позволило выявить эндометриоз у этой группы больных в 88,5% наблюдений. Однако точный диагноз степени его распространения оказался возможным в значительно меньшем числе случаев (65,4%).

Ложноотрицательные результаты отмечены в 3 наблюдениях. Последнее, с нашей точки зрения, было обусловлено наличием у этих больных множественных миоматозных узлов, что значительно затрудняло выявление эхографических критериев, характерных для данной патологии. • -•'••' ^

Ошибочно эндометриоз Ист. у этой группы больных поставлен в 6 наблюдениях.В одном наблюдении это было обусловлено, выраженной

гипертрофией миометрия и в 5 - множественным миоматозом матки.

Эндометриоз II степени констатирован у 20 больных.У 7 он сочетался с миомой.

Передне-задний размер матки у больных этой группы составил в среднем 5,14+0.65см(индувидуальное колебание 4,0 - 6,4см),а различие между толщиной стенок матки оказалось равным - 0,8+0.25см.

Наиболее характерными признаками эндометриоза - Пет. распространения, с нашей точки зрения,являлись:1) увеличение, толщины матки, превышающее верхнюю границу нормы{4,2см) в 65% наблюдениях) :2)утолщение одной из стенок матки на 0,4см и более по сравнению с другой(53,3%); 3)появление в миометрии, непосредственно примыкающем к полости катки различной толщины зоны повышенной зхо-генности(85%);4)наличие в зоне повышенной зхогенности небольших округлых анэхогенных включений диаметром 2-5™(30%),а также жидкостных полостей,содержащих мелкодисперсную взвесь(кровь) диаметром 5-11мм(15 %).

В основном(62,5%) ассиметрично была утолщена задняя стенка матки, только в 37,5% передняя.

Диагноз эндометриоза у данной группы больных правильно поставлен в 90% наблюдего5ях. а степень его распространения - в 75%.

Лозщоотрицателышй результат отмечен только в одном наблюдении. У двух больных при эхографии эндометриоз Пст.распростране-ния ошибочно принят за Шст.и у одной - за узловую форму адено-миоза.Множественные миоматозные узлы,а также выраженный сосудистый рисунок матки (в 1 наблюдении).как показал ретроспективный анализ, явились, с нашей точки зрения,причиной ошибочного опреде-. ления в данных случаях формы и степени распространения внутреннего эндометриоза.

Эндометриоз III степени распространения отмечен у 26 больных; у 10 он сочетался с гломон матки. В 1 наблюдении имелся эндо-метриоз функционирующего замкнутного рудиментарного рога.

Передне-задний размер матки у больных этой группы колебался от 4.2 до 8.5см (в среднем 5.99+1,18см).Ассиметрия толщины стенок равнялась 2,03+1.17см.

Эндометриоз Шстепени распространения(аденомиоз),как показал проведенный нами проспективный анализ,характеризовался:!)увеличением матки в основном передне-заднего размера(80,1%); 2)преи-муыественкым увеличением одной из ее степок(81,8%);3)наличие в миометрии зоны повышенной эхогенности(96%).занимавшей более половины толщины стенки матки:4)обнаружением в области эхогекной зоны анэхогенных включений диаметром 2-6мм(23,Ш и в ряде случаев жидкостных полостей диаметром от 6 до 3, Змм, содер:каших мелкодисперсную взвесь(11,5%);5)появлением в месте расположения патологического образования множественных средней и низкой эхогенности близко расположенных полос,ориентированных перпендикулярно к плоскости сканировашя{53,8%):6)выявлением в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности и анэхогенной в области дальнего фронта(57,6%).

Преимущественное увеличение одной из ее стенок выявлено в 19(73%) наблюдениях - передней у 3(1. Ш и задней у 16(61,5%).

В 6(23)3 случаях отмечено диффузное поражение обоих стенок.В одном случае имелась эндометриодная инфильтрация передней стенки мочевого пузыря. 4 '

Эндометриоз Шст. не выявлен только в одном наблюдении у больной с множественной миомой матки.Ошибочный диагноз эндометриоза Шст.распространения отмечен в 2 наблюдениях. В одном из них

при патоморфологическом исследовании установлен эндометриоз 1ст. распространения в сочетании с множественной миомой матки и в другом - констатирована узловатая форма эндометриоза.

Правильный диагноз эндометриоза у этой группы больных был поставлен в 96,2%(25),а форма и степень распространения - в 92.3%.

Очаговый эндометриоз имелся у 19 женщин: в 10 наблюдениях он сочетался с миомой матки. .Толщина катки у больных с этой формой эндометриоза составляла в среднем 4,92+0.66см(индувидуальные колебания 3,6 - 5,9см),а различие в толщине передней и задней стенок равнялось 0,8+0,42см. Эта форма эндометриоза(аденомиоза) характеризовалась:!) появлением в одном из участков миометрия зоны повышенной неоднородной эхогенности(84,2%) с нечеткими и неровными контурами;2) преимущественным увеличением одной стенки матка по сравнению с другой(50%):3)наличием.внутри этой, зоны отдельных округлей и овальной формы кистозных включений диаметром 2-6мм(26,3%) и кистозных полостей диаметром 7-15мм(15,3%).

Эндометриоидпые очаги в основном располагались в задней стенке - 53%; в передней они были установлены - 37%. и в обоих стенках - 10%.

Диагноз эндометриоза у больных данной группы правильно поставлен в 89.5%.Однако точный'диагноз очаговой формы оказался возможен только у 21% больных.

Лохноотрицателышй диагноз отмечен в 2 наблюдениях при сочетании очаговой формы эндометриоза со множественной миомой матки. В 4 наблюдениях очаговая форма эндометриоза ошибочно расценена как-эндометриоз Ист., в 4 - как Шст. и у 3 -пациенток как диффуз-но-узловая форма аденомиоза.

Узловая Форма эндометриоза(аденомиоза) имелась у 15 больных. У 10 из них наряду с эндометриозом констатирована миома матки. Величина аденомиозных узлов варьировала от от 1,5 до 5,4см(в среднем 3,15 +1,2см). В основном узлы располагались межмышечно. однако у 2 пациенток отмечено интерстициально-субсерозное и у - 2 субмукозное их расположение.Передне-задний размер матки у этих больных был равен в среднем 5,6+1,1см(индавудуалыше колебания),а различие между толщиной передней к задней.стенки составило в среднем 1,85+1,07см.

Наиболее характерными признаками узловой формы являлись: 1)появление в стенке матки зоны повышенной эхогенности округлой или овальной формы(73%);2)напичие в ней небольших(диаметром 0,2-0,6см) анэхогенных включений(20%) или кистозных полостей диаметром 0,7-3, Зсм, содержащих мелкодисперсную взвесь (33 , 355); 3)роз-ные и не всегда четкие контуры. образования(60Z); 4)повышенная эхо-, генность возле переднего контура образования и пониженное возле дальнего(58,3%); 5)вьгавление в патологическом очаге средней и низкой эхогенности близко расположенных полос, ориентированных перпендикулярно к плоскости сканирования(33,3%).

Множественные аденомиотические узлы обнаружены в одном наблюдении. Узлы с одинаковой частотой располагались в задней (8) и передней стенке(7) матки.

Диагноз эндометриоза при этой форме заболевания правильно поставлен в 93,3% наблюдениях. В одном случае кальцинированный ин-терстициальный и в другом- субмукозно расположенный аденомиознкй узел были ошибочно расценены как миома. В 1 случае аденомиозный узел ошибочно расценен как диффузный эндометриоз IИст. распространения.

Точный диагноз узловой формы эндометриоза оказался возможным в 80% наблюдений.

Ложноположительный ультразвуковой диагноз внутреннего эндометриоза констатирован в 7 наблюдениях.В 5 случаях ошибочный диагноз внутреннего эндометриоза был поставлен при множественной интерстициальной миоме матки, в 1-при выраженном расширении сосудов матки и в 1- при высокодифференцированной аденокарциноме с глубоким инфйльтративным ростом в миометрин.

В целом точный диагноз эндометриоза(чувствительность) поставлен в 91,5 % наблюдений и его отсутсвие(специфичность) - в 86%.Средняя точность правильной диагностики составила -88,7%. Однако, точность определения формы заболевания и его распространено ста оказалось значительно ниже(67%).

Несколько худшие результаты в диагностике внутреннего эндометриоза получены .при миоме матки. Так при отсутствии .миомы диагноз эндометриоза правильно поставлен в 94.3% и при ее наличии -в 88.7%.

Проведенные нами исследования показали,что наиболее характерными ультразвуковыми признаками внутреннего эндометриоза являются следующие:

1)' появление в миометрии отдельных участков повышенной эхо-генности:

2) зазубренность и неравномерность толщины базалъного слоя эндометрия;

3) преимущественное увеличение передне-заднего размера матки и ассиметричное утолщение одной из ее стенок;

4) наличие в зоне повышенной эхогенности округлых анэхоген-ных включений диаметром 2-5мм,а такте жидкостных полостей диамет-

ром 6-ЗЗмм.содержащих мелкодисперстную взвесь;

5) повышение эхогенности в зоне переднего, фронта образования и' пониженные в области дальнего;

6)выявление близко, расположенных повышенной и пониженной эхогенности полос ориентированных перпендикулярно к плоскости сканирования.

Проведенные нами исследования показали,что наиболее характерным для реттюцервнкального эндометриоза является наличие плотного образования,расположенного в ректовагинальной клетчатке позади шейки матки. Оно может локализоваться как. непосредсвенно под шейкой матки,так и эксцентрично по отнопенкк к пси.Размеры образования колебались в широких пределах - от 0,7 до 4,5 см(в среднем 1,72+0,71см).У 8 (17%) пациенток его величина колебалась в диаметре от 0,7 до 1см, у 28(61%) от 1,1 до 2см. у 6 (13%) от 2,1 до 3,0см, у 2(4%) 3,1-4,0 и у 2 (4%) оно превышала 4 см. Еще у двух больных(4%) образование в диаметре менее 1,0см не было обнаружено при эхографии.

Эхогенность патологического образования была различной.Преимущественно гипоэхогенное образование на зхограмне констатирование у 29 {63%)кени,ш1, средней эхогенности - у 9 (20%) и" повышенной у - 8 (17%). Одной из наиболее характерных особенностей ретроцер-Енкального эндометриоза являлась неоднородность внутренней структуры образования(82»). Наряду с неправильной формой гипоэхогенных участков, в нем обычно выявлялись зоны повышенной эхогенности и наоборот. Б отдельных наблюдениях в паренхиме образования определялись также отдельные небольшие гиперэхогенные включения.

Е подавляющем большинстве случаев(86%) эндометриоидные гете-ротопии данной локализации имели неровные контуры и только в 14%

- ровные. Четкие внутренние границы образования констатированы у 3 (17%) больных и нечеткие - у 40(83%).Средний уровень звукопроводимости ретроцервикального эндометриоза отмечен в 17(35%) наблюдениях. несколько повышенной- - в 12(25%) и пониженной - в 19(40%).

Болезненность при надавливании влагалищным датчиком в зоне расположения ретроцервикального эндометриоза констатирована у 60% больных.

Прорастание (инфильтрация) эндометриозом прямой кишки.как бьшо установлено на операции,имелось у 17 женщин. На сканограммах это проявлялось в виде появления в месте расположения ретроцервикального эндометриоза в • стенке кишки полулунной или удлиненно-овальной формы эхснегативной зоны толщиной от 0,3 до 1,9см и протяженности от 1,0 до 3,5см.

0 вовлечении в патологический процесс ректо-сигмовидного отдела кишки свидетельствовало так же отсутствие смещения ее стенки при надавливании на пораженный участок злагалищным датчиком.

Эти пациентки жаловались на боли внизу живота, отдаюшие в прямую кишку во время менструации, затруднение дефекации,запоры или поносы, иногда циклические кровянистые или серозно-слизистые выделения из прямой кишки(4).

У одной больной с ретроцервикапьным эндометриозом больших размеров, превышающим в диаметре 4см, отмечена выраженная инфильтрация прямой кишки и сдавленно нижнего отдела мочеточника, приводящих к его расширению и предтерминальной стадии гндронефротичес-кой трансформации левой почки'. Еще у одной'женщины при экскреторной урографии обнаружен изгиб правого мочеточника (во время операции рубцево-спаечныл изгиб за счет инфильтрации эндометриоза в

боковые стенки таза).

По совокупности полученных ультразвуковых данных диагноз ретрбцервикальный эндометриоз с распространением патологического процесса в стенку прямой кишки был поставлен в 17 случаях .

Проведенные нами исследования показали,что наиболее характерными ультразвуковыми признаками рстроцервккального- эндометрпо-за являются следующие:

1) наличие в ректовагиналыюй клетчатке- плотного образования, расположенного как непосредсвенно под шейкой матки, тазе и эксцентрично по отношению к ней;

2) в основнои(63%) пониженная его эхогенность;

3) неоднородность внутренней структуры образования(82%);

4) неровные(86%) и нечеткие контуры границы образования (82%);

5) болезненность при надавливании влагалищным датчиком в зоне расположения ретроцервикглыюге экдомстриоза (60%);

6) наличие зхографических признаков прорастания прямой кишки.

Несоответствие зхографического и хирургического диагноза констатировано у 6 женщин.Ложноположительный результат отмечен у 4 женщин.У 2 пациенток за ретроцервикалькый зкдометриоз ошибочно приняты интерстициальио-субсерозные миомы, локализующиеся в области перешейка и у 2 - узловые формы внутреннего эндометриоза с низким расположением узлов.сочетающиеся со спаечным процессом в малом тазу.

Лоиноотрнцателышй результат получен з 2 наблюдениях. В одном случае не выявлен патологический процесс диаметром около 1 си при рстрофлексированной катке. В другом наблюдении ошибочный результат

был обусловлен тожественной миомой матки, причем часть из узлов располагалась в области нижнего сегмента и задней стенки матки, что существенно затрудняло визуализацию эндометриоза.

Использование установленных нами критериев показало,что точность ультразвуковой диагностики ретроцервикалького эндометриоза оказалась довольно высокой.Чувствительность метода при проспективном анализе составила 96 % и специфичность - 95,7 %.В среднем точность правильного определения наличия или отсутствия ретроцер-викального эндометриоза оказалась равной 95,8 %.

Для ультразвуковой диагностики ретроцервикального эндометриоза предпочтительным является трансвагинальная эхография,использование которой позволяет., обнаружить небольшие образования (диаметром до 2см).а также в подавляющем большинстве случаев установить прорастание прямой кишки.

Ошибочные результата в диагностике эндометриоза,с нашей точки зрения,могут быть обусловлены двумя основными причинами - либо неподготовленностью врача, либо недостаточно тшательно проведенным исследованием.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее характерными ультразвуковыми признаками внутреннего эндометриоза 1ст. распространения являются: 1)появление в области базального слоя эндометрия небольших(диаметром около 1мм) эхонегативных трубчатых структур и неболызих круглой или овальной формы гипо-и анэхогенных включений диаметром около 1-2мм: 2)пе-ровномерность толщины базального слоя эндометрия;3)зазубренность или изрезанность базального слоя эндометрия.;4) появление в мио-метрии.непосредсвенно примыкающего к полости матки,отдельных

участков повышенной эхогенности толщиной до Змм.

2. Внутренний эндометриоз II и Шст. распространения характеризуется: 1)преимущественны! увеличением передне-заднего размера матки; 2)ассиметрией толщины стенок матки; 3)появление в кио-метрии различной толщины зоны повышенной эхогенности; 4)обнаружением в зоне повышенной эхогенности анзхогенных включений диаметром 2-6мм или жидкостных полостей, содержащих мелкодисперсную взвесь:5)появлением в месте расположения патологического образования множественных средней и низкой эхогенности близко расположенных полос, ориентированных перпендикулярно к плоскости сканирования: 6) выявлением в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности и анэхогенной в области дальнего фронта.

3. Очаговая форма эндометриоза на скодограммах проявляется: 1) появлением в одном из участков миометрия зоны повышенной неоднородной эхогенности с нечеткими и неровными контурами;2) преимущественным увеличением одной стенки матки по сравнению с другой; 3)наличием внутри этой зоны отдельных округлой и овальной формы кистозных включений.

4. При узловой форме эндометриоза(аденомиоза) отмечается: 1)появление в стенке матки зоны повышенной эхогенности округлой или овальной формы: 2)наличие в ней небольших анзхогенных включений или кистозных полостей, содержащих мелкодисперсную взвесь; 3)ровные и невсегда четкие контуры образования: 4)повышенная эхо-генность возле переднего фронта образования к пониженное возле дальнего; 5)выявление в патологическом очаге средней и низкой эхогенности близко расположенных полос,расположенных перпендикулярно к плоскости сканирования.

5. Правильный эхографический диагноз внутреннего зндометрио-

за при Ict. его распространения возможен в 88,5% наблюдениях, а установление его распространенности в 65,4%.при II ст. эти показатели составили соответсвенно 90% и 75%.при III ст.- 96,2% и 92.3%, при очаговой форме - 89,5% и 21%, и при узловой - 93,3% и 80%. В целом точный диагноз внутреннего эндометриоза(чувствительность) поставлен в 91,5 % наблюдениях и его отсутсвие(специфичность) - в 86%.Средняя точность правильной диагностики составила -88,7%. Точность определения формы заболевания и его распростра-нености оказалось значительно ниже(67%).

6.Эхография позволяет . повысить диагностику внутреннего и ретрсцервикального эндометриоза в среднем соответсвенно на 22,8% и 7,1 % , уточнить форму и степень распространения заболевания.

7.Клиническое обследование недостаточно информативно при выявлении внутреннего эндометриоза.Чувствительность диагностики внутреннего.эндометриоза при. использовании- клинических призна-ков_составляет 51,8% и специфичность - 80%.

8.Чувствительность и специфичность диагностики ретроцерви-кального эндометриоза при использовании клинических признаков заболевания (наличие в ретроцервикальной области плотного болезненного образования, альгоменорея, боли внизу живота, болезненность при смещении матки) является довольно высокой и составляет соответсвенно 86% и 91,555.

9. Ретроцервикальный эндометриоз на эхограммах изображается в виде плотного.пониженной эхогенности неоднородной структуры образования с нечетким! и неровными контурами, при надавливании на которые датчиком определяется болезненность. - ■ -

10. Прорастание (инфильтрация) эндометриозом прямой кишки на сканограммах проявляется появлением в месте расположения очага

эндометриоза и стенки кишки удлиненно-овальной формы зоны низкой зхогенности и отсутствием смещения кишки при надавливали на .нее датчиком.

11. Точность эхографии в диагностике наличия ретроцервикаль-ного эндометриоза(чувствительность метода) составляет 96 % и его отсутсвия(специфичность) - 95,7 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациенткам, имеющим, болезненные, длительные, обильные менструации, перименструальные кровянистые выделения, увеличение матки, а также опухолевидные образования в шеечно-перешеечной области для установления или исключения внутреннего и ретроцервикального эндометриоза показано применение эхографии.В целях более точной диагностики исследование следует проводить в ближайшие дни перед менструацией.Ввиду значительно более высокой информативности трансвагинальной эхографии, предпочтение следует отдавать именно этому методу исследования. При проведении ультразвукогого исследования следует особое внимание обращать на толщину натки, ассимет-рию ее стенок,структуру миометрия и базального слоя эндометрия, а также состояние ретроцервикальной области, позадиматочной клетчатки и прямой кишки. Эхографию целесообразно осуществлять так же для контроля за эффективностью медикаментозной и хирургической терапии.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ •

1. Трансвагинальная эхография в диагностике ретроцерви-кального эндометриоза. ( Доклад на Конференции молодых ученых НЦ АГИП,1994.)

2. Лечение распростаненных форм наружного генитального эндометриоза путем хирургической лапароскопии.//Доклады I Российской научно-практической конференции гинекологов-эндоскопистов.1993. (соавт. Адамян Л.В..Киселев С.И..Ткаченко Э. Р. .Андреева Е.Н.).

3.Новые возможности ультразвуковой диагностики внутреннего наружного • эндометриоза и редких его форм.//Доклады 2-й Сьезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине : заседание круглого ' стола"Ультразвуковая диагностика эндометриоза". 1995.С.28( соавт. Демидов В.Н.,Гус А.И.). . .....

4.Ультразвуковая диагностика эндометриоза.ретроцервикальнкй эндометриоз(собщение I). " Ультразвуковая диагностика". -1995. Н.2.С.52-60(соавт.Демидов В.Н..Адамян Л.В.).

5.Ультразвуковая диагностшса эндометриоза.Внутренний эндо-метриоз(собщение II)."ультразвуковая диагностика" -1996. N.1. С.44-54( соавт. В.Н. Демидов,Л.В. Адамян).

6.Внутренний зндометриоз.// Эхография органов малого таза у женщин. Электронный(компьютерный) атлас.-Зеленоград, 1994. ( соавт. В.Н. Демидов,Л.В. Адамян,А.И. Гус).

7.Ретрсцёрвикалъный зндометриоз. // Эхография органов малого таза у женщш. Электронньй(кс!'Льютернкй)' атлас.-Зеленоград, 1994. (соавт. В.Н. Демидов.Л.В. Адамян.А.И.Гус).