Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:ЭФИ-диагностика и результаты хирургического лечения атриовентрикулярных тахикардий, обусловленных функционированием "медленных" дополнительных предсердно-желудочковых соединений

На правах рукописи

РГБ ОД

2 6 ФЕВ 2002

МЕЛИКУЛОВ Азиз Холмурадович

ЭФИ ДИАГНОСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕМ "МЕДЛЕННЫХ" ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВЫХ СОЕДИНЕНИЙ

14.00.44 - сердечно - сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2001 г

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева РАМН.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Ревишвили А.Ш.

Научный консультант:

Академик РАМН, профессор Бокерия JI.A.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Скопин И.И. Доктор медицинских наук, профессор Жданов A.M.

Ведущее учреждение:

Российский Научный Центр хирургии РАМН.

Защита состоится <<$$» 200УЬ-

В «1Ь » часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.15.01., по защите диссертаций при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии РАМН (121552), г.Москва Рублевское шоссе 135, конференц-зал № 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.

Автореферат разослан »_

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

ведущий научный сотрудник Газизова Д.Ш.

. Ъ£ь. чо , 0

Актуальность проблемы

По данным различных авторов (Бредикнс Ю.Ю и соавт.,1986; Holmes D.R.,1985) частота синдрома предвозбуждения колеблется от 0,1 до 0,3% на 1000 населения, причем у больных с врожденными пороками сердца она несколько выше и составляет 0,5%. ДГТЖС выявляется более чем у 60% детей, обращающихся в стационары с жалобами на пароксизмы наджелудочковых тахикардий. По данным A.Wallace и соавт.,1974, 30-70% людей, у которых наблюдается "феномен WPW" (ЭКГ-признаки синдрома), страдают приступами тахиаритмий. J.H.Viadalette с соавт., 1987, провели статистическое исследование и выявили, что у родственников первого поколения больного синдромом WPW в 3,4% встречается ДПЖС. Однако при этом не учитывались скрытые формы ДПЖС, что дало бы более высокий процент встречаемости.

Скрытый дополнительный путь с медленным проведением является причиной возникновения ортодромной АВ риентри тахикардии и является основным механизмом непароксизмальной атрио-вентрикулярной риентри тахикардии (Coumel Р., et al.,1967; Gallagher JJ., et al.,1985; Critelli G., et al.,1984), представленной вариантом форм синдромов предвозбуждения. По данным педиатрической клиники Мичиганского университета она встречается в 1% случаев суправентрикулярных тахикардий. Gaita F., et a!.,1995 и Shih-Ann Chen, et a!.,1996 наблюдали непароксизмальную тахикардию в 3,2% случаев у пациентов с синдромом ВПУ. Теперь известно, что у детей такая разновидность тахикардии составляет более половины всех случаев НЖТ (Epstein М., et ai., 1979). D.Heglein и соавт., 1984 наблюдали эту тахикардию у 26 больных в возрасте от 1 года до 18 лет. Правда, постепенно увеличивается число описаний непароксизмальной АВ риентри тахикардии и у взрослых людей (Brugada P., et al.,1984; Gallagher J.,1985). В исследованиях Th.Guamiery et al.,1984 тахикардия была зарегистрирована у 9 пациентов. Причем возраст 6 больных варьировал от 5 до 24 лет. Остальные 3 пациентов были в возрасте 39,50 и 54 лет.

Впервые описание тахикардии с участием "медленного" ДПЖС было дано L.Gallavardin и P.Veil еще в 1927 г., однако она оставалась малоизвестной до 1967 г., пока Ph.Coumel и соавт.,1967 и Gallagher et al.,1978 не указали свойственные этой тахикардии клинико-электрокардиографические признаки. Ими был предложен термин для обозначения данной тахикардии (permanent form of junctional peciprocating tachycardia) "перманентной АВ риентри тахикардией АВ соединения" и которая наблюдается преимущественно у молодых людей и ошибочно трактуется как предсердная (нижнепредсердная) эктопическая тахикардия. На стандартной ЭКГ

регистрируется постоянная "узкокомплексная" QRS тахикардия с соотношением атрио-вентрикулярного проведения 1:1, отрицательным ретроградным Р-зубцом в отведениях II,III, aVF (рис.1).

PucNs 1. ЭКГ пациентки с НАВРТ. Р-зубцы отрицательные во 11, 111, AVF отведениях. P-R интервал короче, чем R-P интервал.

Хотя характеристики декрементного проведения в ретроградном колене

циркуляции тахикардии были описаны в оригинальной статье Coumel и соавт.,1967, но точный анатомический и электрофизиологический субстрат аритмии оставался неизвестным длительное время. В связи с этим были выдвинуты следующие гипотезы:

1). Необычная ("fast-slow") AB узловая риентри (Wu D., et al.,1977; Wolff GS., et al.,1979);

2). Наличие добавочного или раздвоенного AB узла (Gallagher JJ., et al.,1978; Guarniery Th.et al., 1984; P.Denes., et al.,1979);

3) риентри, обусловленное септальным вентрикуло-атриальным ДПП, схожим со свойствами AB узла (Epstein ML., et al.,1979).

Только в течение последних десятилетий исследователи пришли к единому мнению, что скрытый медленно проводящий ДПП является аритмогенным субстратом клинической аритмии, известной как непароксизмальная атрио-вентрикулярная риентри тахикардия. До успешного выполнения в 1968 году в медицинском центре Дьюкского университета профессором Will C.Sealy эпикардиальным доступом пересечения правостороннего ДПЖС в условиях ИК, фармакологический подход был единственным методом лечения тахикардий, обусловленных синдромом WPW.

После того, как исследовательская группа из Сан-Франциско во главе с профессором M.Scheinman впервые успешно в клинике применили в 1981 году метод катетерной фулгурации для создания ППБ с энергией 50 Дж, начали бурно развиваться катетерные методы устранения аритмий. Дальнейшая разработка метода многократной эндокардиальной фулгурации привела к внедрению в клиническую практику метода эпикардиальной деструкции, так как ДПЖС расположен, как правило, с

эпикардиальной стороны от ФК, что подтверждается данными анатомических исследований R.Anderson и A.Becker (1981). Данная методика в институте сердечнососудистой хирургии им.А.Н.Бакулева применялась с 1984 года под руководством Л.А.Бокерия до появления метода радиочастотной аблации. Положительный результат при применении методики эпикардиальной электроимпульсной деструкции превышал 96% (Bockeria L., et al., 1987,1988; Л.А.Бокерия,1990).

С тех пор, как в 1985 г Huang S., и соавт., впервые сообщили о применении радиочастотной аблации для создания полной АВ блокады у собаки без вскрытия грудной клетки, данная методика нашла широкое применение для лечения пациентов с хроническими АВ тахикардиями, идиопатическими желудочковыми тахикардия и различнми видами предсердных тахикардий с многообещающими результатами. Эффективность процедуры РЧА в лечении атрио-вентрикулярных риентри и атрио-вентрикулярных риентри узловых тахикардиях составляет более 95 % (Nath S, et al., 1994). Со времени внедрения в хирургию аритмий метода радиочастотной аблации появились сообщения о пользе радиочастотной и в лечении непароксизмальных атрио-вентрикулярных риентри тахикардий с участием функционально "медленного" ДПЖС (Ticho BS., et al., 1992; Smith RT Jr., et a!., 1986; O'Neill BJ„ et al„ 1989; Chin WW., et al„ 1992).

Ближайшие и отдаленные результаты лечения непароксизмальной АВ риентри тахикардии в различных клиниках разные. Радикальный эффект колеблется от 83% до 99%, рецидивы приступов непароксизмальной тахикардии от 1% до 25%, что несомненно больше, чем в случаях других форм синдрома WPW, осложнения связанные с развитием атрио-вентрикулярной блокады III степени встречаются от 5% до 17%, что требует дальнейшего накопления материала как по изучению свойств функционально "медленного" ДПЖС, ответственного за развитие непароксизмальной тахикардии, так и методов радикального устранения и определения показаний к ним. Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику катетерных методов в устранении аритмий за последние десятилетия, в том числе и непароксизмальной атрио-вентрикулярной тахикардии с участием "медленного" ДПЖС, не утратила своего значения и активно используется в нашем центре операция Сили, дополненная электрокоагуляцией или криодеструкцией. В силу того, что данная патология является довольно редкой и в некоторых случаях ошибочно трактуется как предсердная (нижнепредсердная) эктопическая тахикардия, в литературе нечасто встречаются сообщения, касающиеся сложностей радикального устранения данной патологии.

Цель исследования: Проведение сравнительного анализа и изучение эффективности катетерных методов устранения ДПЖС и операций на "открытом" сердце на основании ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения непароксизмальных атрио-вентрикулярных (предсердно-желудочковых) риентри тахикардий (НАВРТ), обусловленных функционированием "медленного" дополнительного предсердно-желудочкового соединения (ДПЖС).

Задачи исследования:

1. Определить ЭКГ и ЭФИ диагностические критерии НАВРТ.

2. Определить локализацию "медленных" ДПЖС у пациентов с НАВРТ.

3. Оценить эффективность "открытых" и "закрытых" методов операций для устранения "медленных" ДПЖС у пациентов с НАВРТ с использованием инвазивного или транспищеводного ЭФИ, Холтеровского мониторирования, ЭКГ, Эхо-КГ в ближайшие и отдаленные сроки после операции.

4. Разработать показания к применению "открытых" и "закрытых" методов операций для устранения "медленных" ДПЖС у пациентов с НАВРТ.

Научная новизна: Представленная автором диссертация является обобщающим исследованием, направленным на оценку хирургического лечения больных с НАВРТ. Впервые в отечественной литературе проанализированы результаты операций на открытом сердце с использованием ИК и трансвенозной РЧА.

Практическая значимость: На основании углубленного анализа ближайших и отдаленных результатов устранения приступов НАВРТ в условиях ИК и трансвенозной РЧА, установлены рациональные пути достижения благоприятных результатов. Проведенные исследования позволили определить показания к применению данных методик и определить критерии успешных эффективных РЧ воздействий для устранения "медленных" ДПЖС.

Реализация результатов работы Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации А.Х.Меликулова, внедрены в клиническую практику и нашли применение в отделе хирургического лечения нарушений ритма сердца НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.

Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования можно рекомендовать в клиническую практику кардиохирургических и кардиологических центров, занимающихся лечением больных с нарушениями ритма сердца.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конгрессе Кардиостим-2000 г.Санкт-Петербург 10-12 февраля 2000г.; Четвертой ежегодной сессии НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых г.Москва 14-16 мая 2000 г.; Шестом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов г.Москва 5-8 декабря 2000 г.; 3rd World Congress of Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery, may 27-31, 2001, Toronto, Ontario, Canada.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 142 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 33 отечественных и 142 иностранных источника. Иллюстративный материал представлен 48 рисунками, 6 таблицами и двумя диаграммами.

Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, достаточно полно отражающих содержание диссертации.

Основное содержание работы.

Методы исследования

Для решения поставленных задач было проведено комплексное клинико-диагностическое, лабораторное и функциональное исследование больных с непароксизмальными предсердно-желудочковыми риентри тахикардиями, обусловленными наличием функционально "медленных" ДПЖС в дооперацнонном, ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах с использованием современных высокоинформативных ЭКГ, электрофизиологических и статистических методов исследования с применением новейшей аппаратуры. Полное исследование проводилось поэтапно: клинико-анамнестическое, электрокардиографические методы исследования, метод поверхностного картирования, электрофизиологические методы.

Электрокардиографические и функционально-диагностические методы исследования.

Для анализа электрокардиографических данных использовались методы обычной регистрации ЭКГ в покое и суточное холтеровское ЭКГ-мониторирование.

ЭКГ-исследование проводилось на 4-камерном электрокардиографе "]Vlingograf-Cardiorex-6" фирмы "Siemens" со скоростью лентопротяжного механизма 25-50 мм/сек. При регистрации ЭКГ использовалось 12 стандартных отведений. Запись проводилась по общепринятой методике на приступе и в межприступном периоде. При наличии преходящих нарушений ритма длительность ЭКГ-регистрации доводилась до

3 мин. При анализе ЭКГ-лент определяли ритм сердечной деятельности (синусовый, предсердный, узловой, идиовентрикулярный), продолжительность зубца Р, интервалов Р-(}, (ЗЯБ, <3-Т, морфологию QRS комплекса, положение ЭОС. Кроме того, производилась оценка АВ-проводимости (наличие АВ-блокад, их степень), признаков гипертрофии левых и правых отделов сердца с использованием критериев А.З.Чернова (1971), Орлова (1984) и др. После анализа ЭКГ-лент производилось сопоставление со старыми ЭКГ кривыми для анализа морфологии тахикардитических комплексов, а также для выявления динамических сдвигов, с учетом всего комплекса клинико-анамнестических данных.

Холтеровское ЭКГ-моиитарирование - суточная запись на магнитную ленту с помощью системы Холтера осуществлялась портативным магнитофоном фирмы "Не^е" (Германия). Регистрировали модифицированные отведения и У5. Анализ длительной записи ЭКГ производился на дешифраторе той же фирмы с помощью визуального контроля. При необходимости обнаруженное отклонение регистрировали на бумажную ленту. Предварительно на дешифраторе устанавливали время начала записи, что позволяло анализировать ЭКГ-изменения и аритмии во времени, сопоставляя их с записями в дневнике больного. Суточное ЭКГ-мониторирование по возможности проводилось дважды: в дооперационном периоде и ближайшем послеоперационном периоде после операции. С помощью данного метода диагностировались преходящие нарушения ритма, АВ и внутрижелудочковые блокады, редкие предсердные и желудочковые экстрасистолы, преходящие ишемические изменения миокарда.

Поверхностное ЭКГ-картирование мы часто использовали для определения локализации ДПЖС перед операцией, а также в большинстве случаев в раннем послеоперационном периоде (до 1 недели) и в отдаленном послеоперационном периоде (более б месяцев) для определения пути проведения импульсов, а также для выявления сдвигов в проводящей системе сердца, которые отсутствовали до операции.

Для этого использовали специальные многоэлектродные пояса, обработку и анализ данных проводили на ЭВМ "Микрон-2000". Картирование проводилось с поверхности тела пациентов путем регистрации 90 отведений ЭКГ (по Вильсону) - 60 отведений с передней и 30 отведений с задней поверхности тела, а у детей - 60 отведений ЭКГ. Исследование проводилось на компьютерной системе "Кардиаг" (Чехия). На специальных картах - развертках грудной клетки строилось распределение потенциалов, анализировалось распределение их максимумов и минимумов в последывательные моменты сердечного цикла. Метод поверхностного ЭКГ-

картирования является единственным неинвазивным способом определения локализации дополнительных предсердно-желудочковых соединений путем выявления зоны наиболее раннего возбуждения предсердий и желудочков. Для установления локализации ДПЖС использовались критерии, описанные Л.А.Бокерия и соавт.,1992. Локализация "пучков Кента" в последующем определялась при проведении электрофизиологического исследования или интраоперационного картирования. Несомненно, метод поверхностного картирования имеет ряд преимуществ по сравнению с обычной ЭКГ в диагностике синдрома WPW и локализации ДПЖС. При его использовании с большей точностью, чем на ЭКГ-ленте, возможно определение продолжительности зубцов и интервалов, морфологии зубцов и комплексов QRS на синусовом ритме и на тахикардии, оценка атрно-вентрикулярной проводимости, наличие АВ-блокад и блокад ножек "пучка Гиса", диагностика ишемии миокарда. Эти параметры нами были использованы как вспомогательные диагностические.

Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (ЧПЭС). Для чреспищеводной диагностической стимуляции сердца использовали специальный многоцелевой программируемый ЭКС, который содержит функционально-расширенный блок. Диапазон амплитуд выходных импульсов составлял от 20-30 мА. Программируемый электрокардиостимулятор позволяет проводить чреспищеводную диагностическую и лечебную стимуляцию в следующих режимах:

1. Постоянная асинхронная ЭКС;

2. Учащающая ЭКС (150 имп/мин);

3. Частая ЭКС (150-250 имп/мин);

4. Сверхчастая (более 250 имп/мин);

5. R-запрещающая ЭКС (в режиме «demand");

6. Парная сочетанная ЭКС;

7. Конкурирующая (асинхронная) ЭКС с частотой на 20%-25% меньше частоты спонтанного ритма;

8. Программированная ЭКС нанесением от 1-8 тестирующих импульсов после 8-

10-го спонтанного или навязанного ритма.

Чреспищеводная электрокардиостимуляция предсердий и желудочков начинается с частоты, на 10% превышающей исходный ритм, постепенно повышая амплитуду импульсов до устойчивого ритмовождения. После навязывания предсердиям или желудочкам сердца ритма кардиостимулятора, определяется порог стимуляции - наименьшая амплитуда импульса, обеспечивающая устойчивое ритмовождение. Для предсердий он равен 14-30 В, для желудочков -30-60 В.

Наименьший порог ЧПЭКС достигается при удлинении электрического импульса (от 6 до 10 мс) и улучшении контакта стимулирующего электрода со слизистой пищевода и достижения его оптимальной локализации. Для проведения ЧПЭКС устанавливается амплитуда импульсов, превышающая порог на 3-5 В. Затем проводили диагностическую ЧПЭКС.

Ингазивное электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ). Внутрисердечное ЭФИ сердца проводили в кабинете для электрофизиологических исследований (рентгеноперационной). Введение всех антиаритмических препаратов отменяли за 48-74 часа до проведения ЭФИ, кордарон отменяли за 14 дней, а дигоксин за 3-5 дней до исследования. Главной задачей ЭФИ являлась оценка интервалов проведения и индукция аритмии, если она имела пароксизмальиый характер.

Оценка интервала проведения - это определение времени, необходимого для распространения электрической активности в исследуемой области сердца. По длительности зубца Р, интервала Р - Я и комплекса СЖЭ на поверхностной ЭКГ можно грубо определить предсердное, предсердно - желудочковое и желудочковое проведение. Использование нескольких электродов и высокоскоростная регистрация на перфоленте или мониторе компьютера позволяют точно измерить различные интервалы внутрисердечного проведения. Чаще всего определяются интервалы Р - А, А - Н, Н - V и Гис-потенциал (Н).

Электроды пункционно, по методике Сельдингера чаще через правую, левую бедренные и подключичные вены, редко через локтевые или наружные югулярные вены, проводят в полость сердца под рентгенскопическим контролем ("Агсовсор 1 ¡00-81етеп5", Германия), у взрослых под местной анестезией, а у детей под общим наркозом.

Четырехполюсный электрод устанавливают в верхних отделах правого предсердия, дистальная пара используется для проведения электростимуляции, вторая пара для записи электрограммы правого предсердия.

Второй трех или четырехполюсный электрод устанавливают у перегородочной створки ТК для регистрации спайка пучка Гиса (Н) по методике ЗсИег^.

Третий четырехполюсный электрод проводят в полость правого желудочка для регистрации электрограммы правого желудочка и проведения ЭС.

Четвертый многополюсный электрод проводят в коронарный синус через левую подключичную вену для регистрации электрограмм и ЭС задне-базальных отделов левого предсердия и желудочка. Межэлектродные расстояния составляли от 0,5 до 5 мм.

Частотный фильтр устанавливали в диапазоне 30-500 Гц, помимо внутрисердечных электрограмм регистрировались стандартные I, II, III и грудные VI.V5-6 отведения, которые записывались на оборудовании для ЭФИ «Prucka engineering» (США). Эндокардиальную стимуляцию проводили с порогом 2 раза-превышающим диастолнческий порог. Стимуляционный протокол включал использование: учащающей, частой, программированной стимуляции с одним или двумя-тремя экстрастимулами с уменьшением интервала сцепления на 10- 20 мс.

Во время ЭФИ определяли исходную длительность цикла (ДЦ), время восстановления функции синусно-предсердного узла (ВВФСУ), корригированное время восстановления функции синусно-предсердного узла (КВВФСУ), время сино-атриального проведения, время впутрипредсердного проведения возбуждения (Р-А4), время внутриузлового проведения (А4-Н), оценивали время проведения по специализированной внутрижелудочковой проводящей системе Гиса-Пуркинье (H-V), эффективный рефрактерный период правого предсердия (ЭРП), антеградный и ретроградный эффективный период AB соединения (АЭРП ABC и РЭРП ABC), функциональный рефрактерный период AB соединения (ФРП ABC), эффективный рефрактерный период правого желудочка (ЭРП ПЖ).

Для определения ВВФСУ проводится учащающая стимуляция правого предсердия, при этом стимулирующий электрод устанавливают в непосредственной близости от СПУ. Для определения функции достаточно 30 секундной стимуляции сердца. После этого измеряется длительность постстимуляционной паузы, т.е. интервал от последнего вызванного электрическим импульсом зубца Р (артефакта импульса) до следующего за ним зубца Р (или спайка А), вызванного спонтанным импульсом из сино-предсердного узла.

При определении времени восстановления функции синусно-предсердного узла, проводимого в состоянии покоя, рассчитывают следующие параметры:

1) максимачьиое ВВФСУ - соответствует самой длительной постстимуляционной паузе между последним индуцированным ЭКС зубцом Р и спонтанным синусно-предсердным зубцом Р, независимо от длительности стимуляционного цикла (в норме не превышает 1500 мс);

2) корригированное ВВФСУ (КВВФСУ) - разница между ВВФСУ и длительности спонтанного синусового цикла (в норме не превышает 550 мс),

С целью определения истинного синусового ритма или собственной частоты СПУ на фоне фармакологической денервации сииусно - предсердного узла (A.Jose,

1966) (внутривенное введение 0,04 мгЛкг сульфата атропина и обзидана 0,2 мг\кг) проводят повторное определение функции СПУ.

Интервал Р - А4 отражает время проведения от синусового узла до базальных отделов межпредсердной перегородки, т.е. соответствует времени межузлового проведения и составляет в норме от 9 до 45 мс. Интервал Р - А4 измеряется от начала зубца Р на поверхностных ЭКГ - отведениях до начала нижнепредсердной активности на электрограмме пучка Гиса.

Интервап А4-Н отражает время внутриузлового проведения, т.е. время проведения по нижней части предсердий и АВ узлу и по данным разных авторов в норме составляет от 54 до 130 мс. Измеряется на электрограмме пучка Гиса от начала нижнепредсердной активности (спайка А) до начала спайка пучка Гиса на электрограмме, электрод которой расположен в проекции треугольника Коха.

Н - потенциал определяет время проведения по пучку Гиса и его продолжительность колеблется от 10 до 20 мс.

Время проведения в специализированной системе Гиса-Пуркинье характеризует интервал Н-У, который в норме остается постоянным независимо от режима стимуляции. Измерение производят на электрограмме пучка Гиса: от начала спайка Гиса (Н), до желудочкового спайка (V). В норме этот интервал составляет от 30 до 55 мс.

Во время стимуляции правого желудочка определяют наличие или отсутствие ретроградного проведения на предсердия (У-А диссоциация). При его наличии производят измерение интервала У-А на электрограмме пучка Гиса, данный интервал характеризует время желудочко-предсердного проведения. При программированной стимуляции правого желудочка, если отсутствуют дополнительные предсердно-желудочковые соединения, происходит постепенное удлинение У-А интервала с последующей блокадой проведения через АВУ в ретроградном направлении на предсердия. В то же время при наличии ДПЖС время У-А проведения при программированной стимуляции ПЖ существенно не меняется и при достижении ретроградного ЭРП ДПЖС следует блокада проведения через ДП в ретроградном направлении, и далее ретроградное проведение осуществляется через АВУ (при наличии проведения).

Эффективный рефрактерный период правого предсердия (ЭРП ПП) - наиболее длинный отрезок времени (интервал 5(1-812), в течение которого Б12 не способен вызвать ответное возбуждение предсердия (отсутствует спайк А2). Функциональный

рефрактерный период (ФРП) - самый короткий отрезок времени (интервал А1-А2), достигаемый при возбуждении предсердия Stl- St2.

Антеградный эффективный рефрактерный период АВ соединения (АЭРП ABC)

- наиболее длинный отрезок времени (интервал А1-А2), в течение которого импульс А2 не способен преодолеть АВ соединение и вызвать возбуждение ствола пучка Гиса (отсутствует Н2). Антеградный ФРП АВ узла -самый короткий интервал (Н1-Н2), который достигается при проведении через АВ соединение двух предсердных импульсов А1и А2.

Ретроградный эффективный рефрактерный период АВ соединения (РЭРП ABC)

- наиболее длинный отрезок времени (интервал V1-V2), в течение которого экстрастимул V2 не способен преодолеть АВ соединение и вызвать возбуждение предсердия (за ретроградным потенциалом Н если он есть, отсутствует спайк А2). Ретроградный ФРП - самый короткий отрезок времени (интервал V1-V2), который достигается при проведении через АВ соединение двух последовательных стволовых ретроградных импульсов.

Эффективный рефрактерный период правого желудочка (ЭРП ПЖ) - наиболее длинный отрезок времени (интервал StVl-StV2), в течение которого StV2 не способен вызвать ответное возбуждение желудочка (отсутствует V2). ФРП правого желудочка -самый короткий отрезок времени (интервал V1-V2), который достигается при возбуждении желудочка StVl-StV2. ЭРП ПЖ измеряют от стимула до экстрастимула, тогда как ФРП ПЖ - от ответа на стимул до ответа на экстрастимул.

Антеградная точка Венкебаха - определялась как минимальная частота навязанного ритма, при которой нарушается проведение 1:1 по АВ соединению с предсердий на желудочки. Ретроградная точка Венкебаха определяется как минимальная частота ритма, при котором нарушается проведение 1:1 с желудочков на предсердия. С целью локализации очага тахикардии обязательным этапом дооперационного ЭФИ являлось эндокардиальное картирование. Эндокардиальный мэпинг осуществляли путем последывательного перемещения картирующего электрода по поверхности АВБ, в различных зонах предсердий, что позволяло локализовать аритмогенную зону.

Методы диагностики сопутствующих заболеваний сердца.

Велоэргометрическая проба (ВЭМ-проба) проводилась в дооперационном периоде у ряда больных для диагностики ишемической болезни сердца, определения функционального класса ишемических больных, определения толерантности к физическим нагрузкам. Основными показаниями к выполнению этого теста служили:

Дифференциальная диагностика ИБС и толерантности к физической к нагрузке, а также возможности появления аритмий во время проведения теста. Исследование проводилось на велоэргометре фирмы "Не1ще" (Германия) с непрерывной ЭКГ-записью в 12 стандартных отведениях, ежеминутной регистрацией ЧСС и АД. При проведении ВЭМ пробы нами была использована методика многоступенчатой непрерывно-возрастающей нагрузки. Исходная нагрузка составляла 25 Вт, возрастала постепенно, каждая новая ступень нагрузки менялась минимум через 3 минуты; симптомы (прекардиальные боли) и артериальное давление, ЧСС, и ЭКГ регистрировались в течение всего теста и по крайне мере в течение 6-8 минут после его окончания.

Для прекращения ВЭМ - пробы использовались критерии, разработанные и принятые в НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Критериями прекращения пробы с дозированной физической нагрузкой были клинические и электрокардиографические признаки.

К клиническим симптомам относились: загрудинная боль разной интенсивности, выраженная одышка, головокружение, общая слабость, утомляемость, ощущение боли и чувство усталости в мышцах, повышение систолического артериального давления свыше 200 мм.рт.ст., увеличение частоты сердечных сокращений до субмаксимальных величин.

Электрокардиографическими признаками прекращения пробы были: смещение сегмента ЙТ> 2 мм вверх или вниз от изоэлектрической линии через 0,08 с после комплекса СЖЙ, инверсия или реверсия зубца Т, возникновение нарушений ритма сердца.

Посредством данного исследования определяли уровень толерантности миокарда к физической нагрузке с использованием нормограммы 811ер11ап1 (1969), где представлены соответственно возрасту, полу и массе тела данные должной субмаксимальной пороговой мощности (в кг/мин) и субмаксимальной должной ЧСС (в мин). Это позволяло устанавливать, насколько мощность фактически выполненной работы отстает от должных нормативов. В процессе ВЭМ-пробы определялся тип реакции центральгной гемодинамики на физ нагрузку по данным сдвигов показателей перефирической гемодинамики (ЧСС, АДд, Аде, ПД) и электрической активности сердца (ЭКГ).

При проведении ВЭМ-теста определяли ФК пациентов страдающих ИБС. Критерием определения ФК являлась максимальная мощность выполненной нагрузки (1ФК->100 Вт, НФК- 75-100 Вт, ШФК-50-75 Вт, 1УФК-<50 Вт.

Эхокардиография выполнялась на аппарате "Магк-5" (Голландия) и "Toshiba" (Япония) с использованием датчиков с частотой 2,25 мГп (для детом) и 3,5 мГц (для взрослых). Исследование проводилось у пациентов исследуемой группы трижды: до операции; после устранения ДПЖС (сразу после РЧА на предмет "выпота" в полости перикарда) и по возможности в отдаленном послеоперационном периоде. ЭхоКГ проводилось в одномерном (М) и двумерном (Д) режимах. При исследовании оценивались: клапанный аппарат сердца, размеры стенок и полостей различных камер сердца в систолу и диастолу, наличие врожденных или приобретенных пороков сердца, локальная сократительность миокарда, фракция выброса ЛЖ с использованием модифицированного метода Симпсона (Н.М.Мухарлямов и соавт.,1987). Регистрация эхокардиограммы в М - режиме производилась на светочувствительную бумагу фирмы "Kodak", а двумерное изображение снималось на поляроидные фотоснимки с экрана осциллоскопа или видеомагнитофона. Определялись следующие эхокардиографические параметры: КСР, КДР, КСО, КДО, УО,ФВ,ФУ.

Ангиокардиография и катетеризация полостей сердца проводилась с целью идентифицировать или исключить сопутствующие органические пороки сердца, уточнить гемодинамические и морфофункциональные особенности уже известного порока перед операцией. Ангиокардиографию и катетеризацию полостей сердца выполняли по методике Сельдингера через центральные вены и артерии. После чего определяли газовый состав крови, давление в полостях сердца и магистральных сосудах, измерялся сердечный выброс, системный и легочной кровоток (их соотношение), величину шунтового сброса и его направление. На ангиокардиографии определяли размеры полостей, выраженность клапанной недостаточности или стеноза, направление и величину сброса.

Результаты исследований

В основу работы положены данные клинических наблюдений и различных диагностических исследований, выполненных в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева 1983 по сентябрь 2000 гг. Было обследовано и прооперировано 37 пациентов с непароксизмальными предсердно-желудочковыми риентри тахикардиями, обусловленными функционированием "медленных" ДПЖС.

Возраст больных составил от 4 до 60 лет (22,1+14,5). Из них пациенты мужского пола составили 13 (35,1 %), женского 24 (64,9 %). В возрасте до 16 лет находилось 45,9% (17 пациентов). Из диаграммы №1 видно, что большинство пациентов обследованных и прооперированных по поводу непароксизмальных предсердно-

желудочковых риентри тахикардии находились в возрасте до 20 лет (р<0,05), что свидетельствует о большой частоте выявления НАВРТв этом возрастном периоде.

Диаграммам? 1. Распределение больных с непароксизмалъными предсердно-желудочковымириентри тахикардиями по возрасту.

Прием антиаритмических препаратов I, II, III, IV групп был неэффективным у 27

(84,3%) из 32 пациентов принимающих антиаритмические препараты. Количество принимаемых антиаритмических препаратов составляло от ! до 6, в среднем 2,4±1,5. Пять пациентов (13,5%) не принимали ААП (два пациента вследствие молодого возраста (4 и 8 лет) и длительности анамнеза тахикардии 1 и 3 года соответственно и остальные вследствие отсутствия субъективных ощущений, кроме учащенного сердцебиения). Положительный терапевтический эффект при антиаритмической терапии различными ААП у остальных больных с данной патологией был неустойчивым и кратковременным, что приводило по мере снижения их эффективности к возврату пароксизмов тахикардии и частой смене ААП.

до 5 лет 6-10 лет П-15лет 16-20лет 21-25 лет 26-30лет 31-35 лет 36-40лет 41-45лет

Диаграмма^! 2. Представлен возраст пациентов, когда впервые возникли приступы НАВРТ.

Длительность анамнеза тахикардии варьировала от 'Л года до 36 лет (10,2+8,1). Частота сердечных сокращений на тахикардии составила от 110 до 220 ударов в минуту (167,6±28,8).

Возраст пациентов, при котором впервые возникли пароксизмы НАВРТ составил от рождения до 45 лет (в среднем 11,9±11,8). Как видно из диаграммы №2, приступы НАВРТ у большинства пациентов возникли в возрасте до 15 лет (р<0,05).

У 17 (45,9%) пациентов тахикардия имела пароксизмальный характер, у 8 (21,6%) пациентов тахикардия имела непароксюмальный характер и у остальных 12 (32,4%) пациентов тахикардия имела непрерывно-рецидивирующий характер. 1 ¡риступы тахикардии у пациентов с пароксизмальной и непрерывно рецидивирующей формой возникали с периодичностью от 1 раза в месяц до 12 раз в сутки. Тахикардия купировалась у 7 (18,9%) пациентов самостоятельно, у 3 (8,1%) - вагусными пробами, у остальных пациентов тахикардия либо купировалась внутривенным введением ААП на короткое время, либо была рефрактерна к проводимой антиаритмичекой терапии. Только у 3 (8,1%) пациентов аритмия не влияла на общее самочувствие и переносилась относительно благоприятно.

Основными предъявляемыми жалобами были: учащенное сердцебиение - у 26 (70,3%), общую слабость отмечали - 21 (56,7%), одышку при физической нагрузке - 12 (32,4%), периодически возникающее головокружение - 9 (24,3%), перебои в работе сердца - 7 (18,9%), повышенную утомляемость - 6 (16,2%) пациента. Пресинкопальные состояния были отмечены у 4 (10,8%), а потери сознания, связанные с приступами тахикардии были у 9 (24,3%) пациентов (у двух больных неоднократно, причем у одного из них они периодически возникали каждые 2 месяца).

Сопутствующая кардиальная патология была представлена в виде частичного аномального дренажа правых легочных вен в верхнюю полую вену и реканализации ДМПП у 1 (2,7%) пациентки и дефекта межпредсердной перегородки типа открытого овального окна от 4 мм до 1,5 см - у 7 (18,9%). Сопутствующие нарушения ритма сердца были у 8 (21,6%) пациентов: синдром ВПУ у 1 (2,7%) пациента, непрерывно-рецидивирующая предсердная тахикардия - 1 (2,7%), фибрилляция предсердий - I (2,7%), трепетание предсердий - 2 (5,4%), пароксиз.чальная АВУРТ- 2 (5,4%), синдром слабости синусового узла - 1 (2,7%). Сопутствующая патология, не требующая хирургической коррекции, была выявлена у 26 (70,3%) пациентов. Включая ИБС у 2 (5,4%) пациентов, гемодинамически незначимые ДМПП - у 3 (8,1%), синдром слабости синусового узла-у 1 (2,7%), пролапс МК и/или ТК (1+- 2,5+)-у 20 (54%).

Показаниями к хирургическому лечению больных с НАВРТ являлись: синкопальные и иресикопальные состояния в 24,3%, сопутствующая кардчалытя патология, требующая одномоментной хирургической коррекции - в 13,5%, неэффективность антиаритмической терапии - 84,5%, желание устранить тахикардию и отказ от приема антиаритмических препаратов-100%.

Все пациенты перед оперативным вмешательством наряду с общеклиническими методами исследования подвергались эхокардиографическому, рентгенографическому и электрофизиологическому исследованию. Основанием для постановки диагноза, прежде всего, служили данные инвазивного ЭФИ, а также указание на непароксизмальный или непрерывно-рецидивирующий характер тахикардии в анамнезе заболевания, клинический статус больного; данные стандартной ЭКГ и холтеровского мониторирования в течение суток. ЭФИ отводилась решающая роль в диагностике непароксизмальной предсердно-желудочковой реентри тахикардии (НАВРТ) и дифференциальной диагностике других форм наджелудочковых тахикардии. Пациентам, которым для устранения ДПЖС применялись "открытые" методы операций с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК), выполнялось также и интраоперационное картирование для более точной локализации ДПЖС.

В зависимости от сочетания или отсутствия сопутствующей кардиальной патологии, особенностей выполненных операций, при оценке ближайших и отдаленных результатов, пациенты были разделены на 2 группы. В I группу вошли пациенты которым выполнялись операции на открытом сердце в условиях ИК ("открытые" методы), во II группу вошли пациенты, которым выполнялись катетерные методы устранения аритмий ("закрытые" методы).

Ближайшие и отдаленные результаты "открытых" и "закрытых" методов устранения "медленного" ДПЖС у пациентов с НАВРТ изучались на основании данных: анкетного опроса, ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровского мониторирования, инвазивного или транспищеводного электрофизиологического исследования сердца.

С использованием "открытых" методов операций (операция Сили, эпикардиальная ЭИД ДПЖС, криодеструкция) было прооперировано 18 (48,6%) пациентов (11 женского и 7 мужского пола) с НАВРТ. В 72,2% случаев операцию производили в условиях гипотермического ИК с охлаждением больного до 24-28°С и в 27,8% случаев операция выполнялась в условиях нормотермического ИК. Использование криогенной техники по сравнению с классической операцией Сили позволило сократить время ИК, время пережатия аорты и сократить госпитальную летальность. Так, время ИК при выполнении операции Сили составило 76,9±23,8 минут,

время пережатия аорты - 56,9±23,7 минуты, а при применении методики криодеструкции соответственно время ИК составило 48,4+9,7 минуты и время пережатия аорты - 31,2±6,9 минуты.

В группе пациентов, которым были выполнены "открытые" методы операций НК-0-1 степени была у 3 (16,7%) и НК - НА степени у 2 (11,1%) пациентов. Признаки аритмогенной дилатационной кардиомиопатии в этой группе пациентов были выявлены у 2 (11,1%) пациентов. Гипертрофия ЛЖ была по данным ЭКГ исследования у 5 (27,8%) и комбинированная гипертрофия правого и ЛЖ - у 2 (11,1%) пациентов. Неполная блокада ПНПГ наблюдалась у 4 (22,2%)пациентов, а блокада ЛНПГ - у 2 (11,1%) пациентов. Правожелудочковая экстрасистолия 2-3 градаций по Лауну наблюдалась у 2 (! 1,1 %) и желудочковая аллоритмия из выводного отдела ПЖ - у 1 (5,5%) пациента.

Сопутствующие нарушения ритма в дооперационном периоде, в виде АВ блокады 1 степени были выявлены у 2 (11,1%) пациентов. АВУРТ и пароксизмальная форма трепетания предсердий I типа - у 1 (5,5%) пациентки. Множественные ДПЖС были у 2 (11,1%) пациентов: в одном случае задне-септальной локализации (ранее до "открытой" методики операции Сили по устранению правого бокового ДПЖС, была выполнена двухкратная эффективная трансвенозная ЭИД задне-септального ДПЖС) и в другом случае передне-септальной локализации (была выполнена операция Сили с одномоментным устранением задне-септального и передне-септального ДПЖС). Одному пациенту (5,5%) была выполнена операция Сили, дополненная электрокоагуляцией и эпикардиальной РЧА, после неэффективной двукратной процедуры эндокардиальной РЧА ДПЖС правой задне-боковой локализации. При синдроме ВПУ по данным Бокерия Л.А. и соавт.,1984; Sealy W., Gallagher J.J.,1981 в 15% обнаруживаются множественные ДПЖС и до 50% в сочетании синдрома ВПВ с аномалией Эбштейна.

Одномоментная пластика обнаруженного ДМПП типа "открытого овального окна" во время выполнения "открытых" методов операций для устранения функционально "медленного" ДПЖС, была выполнена 4 (22,2%) пациентам. У 2 (11,1%) пациентов были выявлены на КГ локальные изменения венечных артерий от 25% до 40%), не требовавших выполнения операции аорто-коронарного шунтирования. У 1 (5,5%) пациентки, во время выполнения радикальной коррекции аномального дренажа правых легочных вен в ВПВ, создания ППБ методом криоизоляцни АВ соединения по поводу непрерывно-рецидивирующей предсердной тахикардии из верхней части МПП, пароксизмальной формы мерцательной аритмии и преходящей АВ блокады II степени, криодеструкции передне-септального ДПЖС и имплантации ЭКС-500М наблюдалось кровотечение из верхней правой легочной вены.

У 14 (77,8%) пациентов был зарегистрирован гладкий послеоперационный период. У 2 (11,1%) пациентов осложнился пневмонией, причем у одной пациентки с гнойным медиастенитом, сепсисом, остеомиелитом грудины и ребер. У 3 (16,7%) пациентов наблюдались явления послеоперационного перикардита. У 2 (11,1%) пациенток после операции возникла АВ блокада III степени, что в одном случае потребовало имплантации постоянного кардиостимулятора в режиме УУ1. У второй пациентки в реанимационном отделении восстановился стойкий синусовый ритм с неполной блокадой ПНПГ.

Ближайший послеоперационный период у 2 (11,1%) пациентов осложнился пневмонией, причем у одной пациентки с гнойным медиастенитом, сепсисом, остеомиелитом грудины и ребер. У 3 (16,7%) пациентов наблюдались явления послеоперационного перикардита и у 1 (5,5%) пациентки в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались явления сердечной недостаточности. У другого (5,5%) - наблюдались частые желудочковые экстрасистолы 3 градации по Лауну, купировавшиеся введением лидокаина.

У 2 (11,1%) пациенток после операции возникла АВ блокада III степени, что в одном случае потребовало имплантации постоянного кардиостимулятора в режиме УУ1. У второй пациентки в реанимационном отделении восстановился стойкий синусовый ритм с неполной блокадой ПНПГ.

У 3 пациентов после выполнения "открытых" методов операций для устранения НАВРТ, обусловленной функционированием "медленного" ДПЖС, сохранялись единичные наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы, по поводу которых они принимали антиаритмические препараты И-1У группы.

Однако, несмотря на наблюдавшиеся осложнения, летальных исходов не было, аномальный "медленный" ДПЖС был устранен у всех пациентов в этой группе и данных за непароксизмальную атрио-вентрикулярную тахикардию у них получено не было. У 16 (88,9%) пациентов наблюдался синусовый ритм. Двум пациенткам (11,1%) в связи с АВ блокадой III степени были имплантированы ЭКС в режиме УУ1. Все пациенты были свободны от приступов НАВРТ и приема антиаритмических препаратов по поводу основного заболевания. Таким образом, в ближайшем послеоперационном периоде радикальная эффективность "открытых" методов операций для устранения "медленных" ДПЖС составила 88,9%.

В отдаленном послеоперационном периоде по данным ЭКГ исследования у 15 (83,3%) пациентов регистрировался синусовый ритм без нарушения АВ проводимости. У одной (5,5%) пациентки наблюдается преходящая АВ блокада I степени, не

требующая имплантации постоянного ЭКС и у 2 (11,1%) пациентов ритм навязан от постоянного внутреннего ЭКС в режиме VVI.

Пациенты с пре- и синкопальными состояниями полностью от них избавились. Пациенты с НАВРТ в прошлом и аритмогенноГГ кардиомиопатией отмечали значительное уменьшение одышки, отеков, отсутствие болей в сердце, сердцебиений и улучшение общего состояния после устранения НАВРТ.

Транспищеводное ЭФИ и холтеровское мониторирование в связи с неясными жалобами на эпизоды сердцебиения было выполнено 5 (27,8%) пациентам. Нарушения ритма были выявлены у 2 (11,1%) пациентов в виде пароксизмальной формы фибриляции предсердий и редкой наджелудочковой экстрасистолии и у одного (5,5%) пациента - пароксизмальная форма трепетания предсердий. У двух (11,1%) пациентов наблюдается редкая наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия. Эти пациенты принимают ААП I-IV группы. Данных за двойные пути внутриузлового AB проведения и дополнительного предсердно-желудочкового соединение у них не обнаружено. Все пациенты свободны от приступов непароксизмальной атрио-вентрикулярной риентри тахикардии.

Таким образом, хороший результат в отдаленном послеоперационном периоде

составил 83,3% в группе пациентов, которым для устранения "медленного" ДПЖС выполнялись "открытые" методы операций в условиях ИК.

Удовлетворительный результат получен у 3 (16,7%) пациентов. У пациентки, у которой после операции наблюдается преходящая AB блокада I степени не требующая имплантации ЭКС и у двух пациентов, которым в связи с AB блокадой III степени были имплантированы ЭКС в режиме VVI с первичной эндокардиальной системой. У них наблюдаются удовлетворительные гемодинамические показатели, они свободны от приступов НАВРТ.

Неудовлетворительного результата в группе пациентов, которым были выполнены "открытые" операции получено не было.

С использованием "закрытых" методов операций (трансвенозная катетерная фулгурация, радиочастотная аблация ДПЖС) было прооперировано 20 (54%) пациентов (13 женского и 7 мужского пола) с НАВРТ.

В нашем исследовании, радиочастотные воздействия у пациентов с задне-септальной локализацией "медленного" ДПЖС (п=13) были эффективны: у 3 (23,1%) пациентов - внутри ВС на расстоянии до 1 см; у 2 (15,4%) - у устья ВС и остальных 8 (61,5%) - в заднесептальной области (области медленных путей AB проведения).

У 11 (61,1%) пациентов с НАВРТ, которым была выполнена процедура РЧА функционально "медленного" ДПЖС нами были зарегистрированы вероятные

потенциалы "медленного" ДПЖС, однако их наличие и регистрация для эффективной РЧА "медленного" ДПЖС, было статистически незначимо (р>0,05).

Сторона ранней ретроградной предсердной активации в нашем исследовании у пациентов с НАВРТ на ЭФИ и РЧА при эндокардиальном картировании АВ борозды определялась локализацией "медленного" ДПЖС (по классификации Cosío F.G., 1999): в 77,8 % (14 пациентов) - правой нижней парасептальной области около устья ВС; в 5,5% (1 пациент) - правой передней; в 11,1% (2 пациента) - левой нижней парасептальной области и в 5,5% (1 пациент) - левой задней.

У трех (16,7%) пациентов, которым была выполнена РЧА для устранения "медленного" ДПЖС, НАВРТ была обусловлена "медленным" ДПЖС левосторонней локализации, что потребовало пункции правой бедренной артерии для проведения аблационного электрода и выполнения эффективной РЧА.

Устранение дополнительного предсердно-желудочкового соединения с "медленными" свойствами происходит как правило в течение первых секунд с начала РЧ воздействия (Baruch S.Ticho, et al.,1992; Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., 1999), что и наблюдалось нами во время РЧА "медленного" ДПЖС у пациентов с НАВРТ (рис.2).

1-1 r*it 4 яшсдттаы» КЧЛ ЖКЛНМ

4 У ,

'.•"Г '.Г"-", ч ' " 1 - г ^ ^'íy ?______

»-«I« «>к ...i .¡...i.... . -1, . ■!.-.- ..- -i..,- -• 1

П-С» LI i 'i'-.

IK1 14 L 1 . И | i • | - . -!->■■ i -И.....iv ¡ • i i ' ¡ ■

It-ct 1М 1 1 i ■' 1 ' ----- v- -i-----h- i--

i»•$»!■ I

Рис№ 2. Представлена ЭГ, записанная во время проведения эффективной РЧА "медленного" ДПЖС. Хорошо видно окончание тахикардии в первые секунды РЧ воздействия с переходом в синусовый ритм.

В группе пациентов, которым были выполнены "закрытые" методы операций НК-0-1 степени была у 4 (20%) и НК-11А степени - 2 (10%) пациентов. Признаки аритмогенной дилатационной кардиомиопатии были у 3 (15%) пациентов.

Умеренное увеличение ЛЖ наблюдалось у 5 (25%) пациентов, неполная блокада ПНПГ наблюдалась у 2 (10%) пациентов и у 1 (5%) - преходящая блокада ЛНПГ. Сопутствующие нарушения ритма в дооперационном периоде, в виде АВ блокады I

степени - были у 2 (10%) пациентов, АВУРТ и пароксизмальная форма трепетания предсердий - соответственно у 2 (10%) пациентов (была выполнена одномоментно эффективная РЧА "медленных" путей АВ проведения в одном случае и в области истмуса- в другом), СССУ - у 1 (5%) пациента.Гемодинамически незначимые ДМПГТ типа "открытого овального окна" во время ЭхоКГ исследования были обнаружены у 3 (15%) пациентов.

Множественные ДПЖС в группе пациентов, которым выполнялась процедура РЧА были обнаружены у двух (11,1%) пациентов, причем все они оказались "медленными". У одного пациента после устранения правого заднесептального "медленного" ДПЖС был выявлен второй ДПЖС правой задне-боковой локализации. Однако вследствие неиндуцибельности тахикардии и хорошего эффекта от ААТ, была рекомендована повторная госпитализация и впоследствии была выполнена эффективная процедура РЧА "медленного" ДПЖС правой задне-боковой локализации. У второй пациентки после устранения левого бокового "медленного" ДПЖС был выявлен второй "медленный" левой задне-боковой локализации, который был устранен одномоментно. При проведении программированной стимуляции ПЖ, было выявлено проведение через третий "медленный" правый задне-септальный ДПЖС. Однако вследствие большой рефрактерности ДПЖС (РЭРП "медленного" ДПЖС=510 мсек), неиндуцибельности тахикардии, маленьким возрастом пациентки и количеством выполненных РЧ воздействий ДП было решено на данный момент его не устранять.

В группе пациентов, которым выполнялись "закрытые" методы операций, одному (5%) пациенту с правым заднесептальным ДПЖС (по данным эндокардиального картирования) дважды выполнялась процедура трансвенозной РЧА, с применением "горячей" и "холодовой" аблации и получением хороших критериев, однако с кратковременным эффектом. Поэтому данному пациенту была выполнена успешная операция Сили, дополненная электрокоагуляцией и эпикардиальной РЧА. После восстановления сердечной деятельности, тахикардия не индуцируется. Послеоперационный период протекал гладко. Рецидивов тахикардии не было. Неэффективность процедуры радиочастотной аблации мы связываем с эпикардиальным расположением "медленного" ДПЖС и его большой шириной (до 9 мм).

Процедура устранения "медленного" ДПЖС методом РЧА считалась успешной,

когда:

" НАВРТ не могла быть индуцирована стимуляцией (п=12), до и после в/в введения астмопента (п=5) в течение длительного времени (от 30 минут и более) после эффективной аблации ДПЖС;

■ Проведение через "медленный" ДПЖС, на который проводилось РЧ воздействие отсутствовало;

■ При отсутствии множественных ДПЖС (п=15), во время программируемой желудочковой стимуляции наблюдалась V-А диссоциация (73,3%) или;

" У-А проведение осуществлялось во время программируемой желудочковой стимуляции через АВУ (ретроградные быстрые пути АВ проведения) (26,7%).

Критерии эффективных РЧА "медленных" ДПЖС у пациентов с НАВРТ приведены в таблице №1.

Таблица № 1. Критерии эффективных РЧА "медленных" ДПЖС (п=17).

Длительность эффективного РЧ воздействия, сек 45,4 ± 10,4 Локальный У-А интервал, мсек 252+48

Средняя температура, "С 52,8 ± 7,2

Средние показатели энергии эффективных воздействий, Вт 33,4 ± 8,2

Количество, выполненных апликаций 3,9 ± 2,3

Процедуру ЧЭИД или РЧА "медленного" ДПЖС все пациенты перенесли хорошо. У пациента с правым передне-септальным "медленным" ДПЖС до процедуры РЧА наблюдалась АВ блокада I степени с Р-(2=220 мсек до РЧА ДПЖС и Р-<3=240 мсек после, что однако не требовало имплантации электрокардиостимулятора. Других осложнений в данной группе пациентов не наблюдалось, хотя они могут иметь место при катетерном устранении "медленного" ДПЖС. Так Aguinaga Ь., е! а1.,1998 получил осложнение в виде АВ блокады 3 степени у двух пациентов (5,5%) с задне-септальным и средне-септальным "медленным" ДПЖС. Оок^каг Р.С., е1 а1.,1999 получил ППБ в результате смещения электрода при воздействии у устья ВС. Во всех случаях потребовалась имплантация постоянного ЭКС.

Таким образом, в ближайшем послеоперационном периоде синусовый ритм наблюдался у 18 пациентов и радикальный эффект "закрытых" методов операций для устранения "медленного" ДПЖС составил 90%.

Удовлетворительный результат был получен у пациента (5%) с правым передне-септальным "медленным" ДПЖС, у которого после процедуры РЧА наблюдалась АВ блокада I степени с Р-С2=240 мс.

Неудовлетворительный результат был получен у одного пациента (5%) с правым заднесептапьным ДПЖС, которому "закрытыми" методами устранить его не удалось, как мы предполагаем вследствие эпикардиального расположения ДПЖС. Ему была выполнена эффективная операция Сили. Рецидивов тахикардии и других осложнений,

связанных с процедурами ЧЭИД и РЧЛ "медленных" ДПЖС в ближайшем послеоперационном периоде не было.

В отдаленном послеоперационном периоде всем пациентам, которым были выполнены успешные "закрытые" методы операций для устранения функционально "медленных' ДПЖС, проведено анкетирование, по данным которого все они свободны от приступов НАВРТ. Период наблюдения составил 2,6±3,4 лет.

На ЭКГ у 94,7% пациентов зарегистрирован синусовый ритм с частотой сердечных сокращений от 58 до 124 ударов в минуту. Одной пациентке был имплантирован электрокардиостимулятор в режиме VVI с ЧЖС-75 уд/мин по поводу СССУ. 89,5% пациентов в группе с эффективно устраненными "медленными" ДПЖС "закрытыми" методами операций не предъявляли никаких жалоб: вели активный образ жизни, не принимали ЛАП (только в течение 1-2 месяцев после процедуры РЧА ДПЖС) и в терапии не нуждались. Периодически возникающие приступы неритмичного сердцебиения, связанные с пароксизмапьной формой мерцательной аритмии отмечала 1 (5,3%) пациентка. Как и в дооперационном периоде, у одного (5,3%) пациента сохраняется синусовый ритм с АВ блокадой I степени и максимальным P-Q 230 мс не требующей приема антиаритмиков и имплантации постоянного электрокардиостимулятора. Синусовая тахикардия наблюдалась у 4 пациентов (21%). 6 (31,6%) пациентов с пре- и синкопальными состояниями полностью от них избавились.

У пациентов с "аритмогенной кардиомиопатией" в обеих группах (п=5) в отдаленном послеоперационом периоде отмечалось уменьшение КДО, КСО сердца и увеличение ФВ левого желудочка (до - 32,6±6,1% и после - 52,6±9,3%, р<0,02) после операции устранения НАВРТ. У них отмечается значительное улучшение состояния, уменьшение жалоб и улучшение показателей центральной и периферической гемодинамики.

Холтеровское ЭКГ мониторирование было выполнений 4 (21%) пациентам в связи с жалобами на учащенное сердцебиение, что в двух случаях (10,5%) было обусловлено рецидивом НАВРТ. Случаи рецидивов непароксизмальной тахикардии по сообщениям Baruch S.Ticho, et al.,1992; Gaita F., et al., 1998; Haissaguerre M., et al., 1991, Aguinaga L., et al., 1998; Dorostkar P.C., et al., 1999 наблюдаются от 1,8% до 25%, в сроки наблюдения до 18 месяцев. По их мнению, это намного больше, чем у пациентов с недекрементными ДПЖС.

Чреспищсводное электрофизиологическое исследование было по показаниям проведено 2 (10,5%) пациентам и в одном случае была индуцирована пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, спонтанно купировавшаяся. АЭРП АВУ=250мс±20мс; Антеградиая точка Венкебаха=290мс±30мс; ВВФСУ=750мс±40мс. У пациентов

сохранились прежние значения антеградного эффективного рефрактерного периода АВ

соединения и ретроградно наблюдалась У-А диссоциация.

Осложнений связанных с проведением ЭИД и РЧА "медленного" ДПЖС, а

также летальных исходов в отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось. Пациентам, которым для устранения "медленного" ДПЖС выполнялись

"закрытые" методы операций в отдаленном послеоперационном периоде хороший

результат был достигнут в 84,2% случаев.

Удовлетворительный результат получен в 15,8% случаев. Два пациента вновь

поступили в отделение хирургического лечения тахиаритмий с " рецидивами

тахикардии, обусловленной участием "медленного" ДПЖС правой заднесептапыюй у

одного и левой задне-боковой локализации у другого, через месяц и полгода после

эффективной РЧА "медленного" ДПЖС соответственно. Обоим пациентам выполнена

повторная процедура РЧА с получением эффективных критериев. У другого пациента

сохраняется АВ блокада I степени с Р-<3=220 мс, не требующая приема антиаритмиков

или имплантации постоянного ЭКС. В дальнейшем, в этой группе пациентов рецидивов

тахикардии ни у кого не наблюдалось.

Неудовлетворительных результатов в данной группе больных в отдаленном

послеоперационном периоде не было.

Выводы.

1. ЭКГ диагностическими критериями непароксизмальной атрио-вентрикулярной риентри тахикардии (НАВРТ) являются:

> Наджелудочковая тахикардия с узкими (<80 мс) комплексами (ЗЯБ, которая в 24,3% случаев сочетается с "тахизависимой" блокадой ножек пучка Гиса (чаще правой).

> Атрио-вентрикулярное проведение во время НАВРТ всегда соответствует I: I.

> Зубцы Р' имеют отрицательную полярность в отведениях II, III, аУР, У6 и двухфазную или отрицательную полярность в I отведении.

> На тахикардии интервал II - Р' > Уг (Я - Я), или Я - Р' > Р' - Я.

2. Электрофизиологическими критериями непароксизмальной атрио-вентрикулярной риентри тахикардии (НАВРТ) являются:

> Отсутствие признаков антеградного предвозбуждения желудочков при проведении программированной стимуляции предсердий.

> Соотношение интервалов У-А>А-У или У-А> 1 /2 (У-У) на тахикардии.

> Проявление признаков предвозбуждения предсердий при нанесении желудочкового экстрастимула во время рефрактерности пучка Гиса.

> Купирование НАВРТ при нанесении программируемого экстрастимула с критическим интервалом сцепления на желудочек.

3. Локализация "медленных" ДПЖС преимущественно правая нижняя парасептальмая - 72,9 %, однако их расположение вдоль колец трикуспидалыюго и митрального клапанов также возможно: в правой верхней парасептальной области -8,1%, правой передней - 2,7%, левой нижней парасептальной - 13,5% и левой задней - 2,7% случаев.

4. РЧА "медленного" ДПЖС показано всем пациентам вне зависимости от возраста для предупреждения развития признаков аритмогенной кардиомиопатии. Эффективность "закрытых" методов операций в отдаленном периоде составила 84,2%.

5. Показаниями к операциям на "открытом" сердце пациентам с НАВРТ являются: сопутствующая кардиальная патология и неэффективная РЧА "медленного" ДПЖС или сопутствующих тахиаритмий. Эффективность операций на "открытом" сердце

в отдаленном периоде составила 83,3%.

6. При РЧА "медленного" ДПЖС у пациентов с НАВРТ в отличие от "открытых" методов операций наблюдается меньший процент осложнений (5% против 16,7%), но больший процент рецидивов (10 % против 0 %).

Практические рекомендации.

1. Всем пациентам с НАВРТ для предупреждения развития аритмогенной кардиомиопатии необходимо обязательное проведение ЭФИ и устранение "медленного" ДПЖС "открытыми" (при одномоментной коррекции сочетанной кардиальной патологии) или " закрытыми" методами операций.

2. РЧА "медленного" ДПЖС у детей предпочтительнее проводить под постоянным флюороскопическим контролем положения аблационного электрода, для избежания развития АВ блокады сердца вследствие непароксизмального характера тахикардии.

3. При РЧА "медленных" ДПЖС рекомендуется использование электрода в коронарном синусе для введения контрастного вещества, улучшения рентген-анатомической визуализации правой нижней парасептальной области (область преимущественной локализации "медленных" ДПЖС) во время РЧА и проведения дифференциальной диагностики с другими формами НЖТ.

4. При РЧА "медленных" ДПЖС, не обязательным является запись спайка "медленного" ДПЖС, как маркера успешного устранения НАВРТ. Однако его наличие, как правило, свидетельствует о нахождении аблационного электрода в эффективной точке воздействия.

5. При РЧА "медленного" ДПЖС его устранение при нахождении аблационного электрода в эффективной точке и адекватном контакте кончика катетера с тканью, как правило, происходит в первые 5 секунд после начала процедуры.

6. Поскольку в 10% случаев возможен рецидив тахикардии в ближайшие п/о сроки, подвергшимся оперативному лечению следует в течение 6 месяцев находиться под амбулаторным наблюдением и при рецидиве НАВРТ проведение повторной процедуры РЧА.

7. Раннее выявление и устранение НАВРТ у пациентов с "аритмогенной кардиомиопатией" позволяет нормализовать функцию левого желудочка. В сроки от 3 до 18 месяцев фракция выброса левого желудочка достоверно увеличилась с 32,6±6,1% до.52,6±9,3%.

Список опубликованных работ

1. "Результаты хирургического лечения непароксизмальных атрио-вентрикулярных тахикардий, обусловленных участием ретроградно функционирующего "медленного" ДПЖС. Пятый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений. 23-26 ноября 1999 г., г.Новосибирск, стр.88 (Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Меликулов А.Х.).

2. "Диагностика и результаты хирургического лечения непароксизмальных АВ тахикардий с участием ДПЖС с "медленными" свойствами". Кардиостим-2000. Программа, тезисы. Вестник аритмологии №15 2000, г.Санкт-Петербург, стр.60 (Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Базаев В.А., Меликулов А.Х.).

3. "Результаты устранения функционально "медленных" ДПЖС у пациентов с непароксизмальной АВ риентри тахикардией методом РЧА". Четвертая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Тезисы докладов и сообщений. 14-16 мая 2000 г., г.Москва, стр.221. (Меликулов А.Х.)

4. "Результаты устранения функционально "медленных" ДПЖС у пациентов с непароксизмальной АВ риентри тахикардией методом радиочастотной аблации". Шестой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов 5-8 декабря 2000 г.,

г.Москва. Сердечно-сосудистые заболевания №2 2000, стр.77 (Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Базаев В.А., Меликулов А.Х., Бокерия О.Л., Кабаев У.Т.).

5. Успешная катетерная аблация пациентки с непароксизмальной атрио-вентрикулярной риентри тахикардией и множественными дополнительными предсердно-желудочковыми соединениями с "медленными" свойствами. Журнал "Вестник аритмологии", №22 2001 г, стр.81-83 (Ревишвили А.Ш., Меликулов А.Х., Рзаев Ф.Г., Давтян К.В., Ежова И.В.).

6. ЭФИ диагностика и результаты РЧА синдромов предвозбуждения желудочков, обусловленных правосторонними ДПЖС. Пятая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Тезисы докладов и сообщений, май 2001 г., г.Москва (Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Давтян К.В., Купцов В.В., Меликулов А.Х.).

7. Случай успешного лечения пациента с пароксизмальной атрио-вентрикулярной риентри тахикардией, обусловленной множественными дополнительными предсердно-желудочковыми соединениями с помощью катетерной радиочастотной аблации. Журнал "Вестник врача общей практики". № 4 (20), г.Самарканд, 2001 г., стр.17-21 (Л.А.Бокерия, В.А.Базаев, М.Л.Ермоленко, А.Г.Филатов, Меликулов А.Х., У.Т.Кабаев).

8. Results of treatment radiofrequency transcatheter ablation in patients with permanent junctional reciprocating tachycardia. Cardiology in the young. Volume 11. Supplement 1. May 2001. Toronto, Ontario, Canada, р.311. Leo A. Bockeria, Amiran Sh. Revishvili, Aziz H. Melikulov.

Введение

Наджелудочковая тахикардия в структуре всех видов тахикардий составляет 4/5 от всего числа тахиаритмий. Она регистрируется у 1,1% всех госпитализируемых больных. По данным педиатрической клиники Мичиганского университета в 1% случаев суправентрикулярных тахикардий встречается непароксизмальная атрио-вентрикулярная риентри тахикардия, обусловленная функционированием "медленного" ДПЖС и представленная вариантом форм синдрома WPW. Теперь известно, что у детей такая разновидность тахикардии составляет более половины всех случаев НЖТ (Epstein М., et al.,1979). Непароксизмальная тахикардия у ряда пациентов может индуцировать кардиомиопатию, характеризующуюся снижением фракции выброса левого желудочка, увеличением размеров сердца, нарастанием сердечной недостаточности, что в большинстве случаев имеет обратимый характер после эффективной терапии.

С момента первой успешной операции по пресечению ДПЖС эпикардиальным доступом на открытом сердце у больного с синдромом WPW, выполненной в условиях ИК профессором W.C.Sealy в Дьюкском университете в 1968 году, кардиохирургическая аритмология насчитывает более трех десятков лет. За этот период были успешно выполнены тысячи операций при резистентных к медикаментозной терапии пароксизмальных и непрерывно-рецидивирующих, хронических тахикардиях у больных с синдромом WPW.

На данном этапе развития кардиохирургической аритмологии радикальное лечение синдрома WPW может быть выполнено двумя способами: "открытым" и "закрытым". И именно в хирургическом лечении синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта достигнуты наилучшие результаты. Из "закрытых" методов в настоящее время наиболее распространена радиочастотная аблация. "Открытый" (с применением торакотомии) метод выполняется эндокардиальным и эпикардиальным доступом.

5 Введение

Хирургическое устранение ДПЖС дает радикальное излечение и устранение приступов НЖТ больных синдромом WPW в 95% случаев. Хорошие результаты обусловлены достоверной диагностикой данной патологии: характерной формой комплекса QRS, разработкой диагностической программированной стимуляции сердца, разработкой техники проведения эпикардиального картографирования (Бокерия Л.А. 1989).

Принципиально новым направлением в развитии хирургических методов лечения тахиаритмий в последние годы явилась радиочастотная аблация (РЧА) аритмогенных зон. По сравнению с операциями в условиях ИК, главным достоинством этой методики является относительная безопасность, минимальная травматичность, короткий срок пребывания больного в стационаре. Радиочастотная аблация первоначально используемая как катетерный метод прерывания проведения по пучку Гиса, в последнее время широко применяется для устранения ДПЖС у больных с синдромом WPW, медленных или быстрых путей АВ проведения у пациентов с АВУРТ, мерцания и трепетания предсердий, а также в лечении больных с предсердной или желудочковой тахикардией.

В то же время, на сегодняшний день не в полной мере уточнены показания к применению того или иного способа устранения непароксизмальных атрио-вентрикулярных риентри тахикардий, обусловленных функционированием "медленных" ДПЖС, не определены критерии успешной аблации. В силу того, что данная патология является довольно редкой и в некоторых случаях ошибочно трактуется как предсердная (нижнепредсердная) эктопическая тахикардия, в литературе нечасто встречаются сообщения, касающиеся сложностей радикального устранения данной патологии. Ближайшие и отдаленные результаты лечения непароксизмальной АВ риентри тахикардии в различных клиниках разные. Радикальный эффект колеблется от 83% до 99%, рецидивы приступов непароксизмальной тахикардии от 1% до 25%,

6 Введение осложнения связанные с развитием атрио-вентрикулярной блокады III степ' ни от 5% до 17%, что требует дальнейшего накопления материала по изучению механизмов непароксизмальной атрио-вентрикулярной реципрокной тахикардии, предотвращении рецидивов, методов радикального устранения и определения показаний к ним.

В связи с этим становится очевидным актуальность выполненной темы и ее научно-практическая значимость.

Выражаю искреннюю и глубокую благодарность моему научному консультанту - лауреату Ленинской и Государственной премий, академику РАМН, профессору Бокерия Лео Антоновичу; научному руководителю -заведующему отделением хирургического лечения тахиаритмий, профессору, доктору медицинских наук Амирану Шотаевичу Ревишвили.

Благодарю сотрудников НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева, оказавших мне помощь в выполнении данной работы.

130 Выводы

5. Показаниями к операциям на "открытом" сердце пациентам с НАВРТ являются: сопутствующая кардиальная патология и неэффективная РЧА "медленного" ДПЖС или сопутствующих тахиаритмий. Эффективность операций на "открытом" сердце в отдаленном периоде составила 83,3%.

6. При РЧА "медленного" ДПЖС у пациентов с НАВРТ в отличие от "открытых" методов операций наблюдается меньший процент осложнений (5% против 16,7%), но больший процент рецидивов (10 % против 0 %).

Практические рекомендации.

1. Всем пациентам с НАВРТ для предупреждения развития аритмогенной кардиомиопатии необходимо обязательное проведение ЭФИ и устранение "медленного" ДПЖС "открытыми" (при одномоментной коррекции сочетанной кардиальной патологии) или " закрытыми" методами операций.

2. РЧА "медленного" ДПЖС у детей предпочтительнее проводить под постоянным флюороскопическим контролем положения аблационного электрода, для избежания развития АВ блокады сердца вследствие непароксизмального характера тахикардии.

3. При РЧА "медленных" ДПЖС рекомендуется использование электрода в коронарном синусе для введения контрастного вещества, улучшения рентген-анатомической визуализации правой нижней парасептальной области (область преимущественной локализации "медленных" ДПЖС) во время РЧА и проведения дифференциальной диагностики с другими формами НЖТ.

4. При РЧА "медленных" ДПЖС, не обязательным является запись спайка "медленного" ДПЖС, как маркера успешного устранения НАВРТ Однако его наличие, как правило, свидетельствует о нахождении аблационного электрода в эффективной точке воздействия.

5. При РЧА "медленного" ДПЖС его устранение при нахождении аблационного электрода в эффективной точке и адекватном контакте кончика катетера с тканью, как правило, происходит в первые 5 секунд после начала процедуры.

6. Поскольку в 10% случаев возможен рецидив тахикардии в ближайшие п/о сроки, подвергшимся оперативному лечению следует в течение 6 месяцев находиться под амбулаторным наблюдением и при рецидиве НАВРТ проведение повторной процедуры РЧА.

7. Раннее выявление и устранение НАВРТ у пациентов с "аритмогенной кардиомиопатией" позволяет нормализовать функцию левого желудочка. В сроки от 3 до 18 месяцев фракция выброса левого желудочка достоверно увеличилась с 32,6±6,1% до 52,6±9,3%.