Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МАТОЧНЫХ ТРУБАХ
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.01
Автореферат диссертации по медицине на тему ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МАТОЧНЫХ ТРУБАХ
На правах рукописи
004608954
УСКОВА МАРИЯ АЛЕКСАНДРОВНА
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МАТОЧНЫХ ТРУБАХ
14.01.01 - акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
'26 АВ Г 2010
Москва - 2010
004608954
Работа выполнена в отделении сохранения и восстановления репродуктивной функции и отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия Федерального государственного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Леонид Николаевич Кузьмичев
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Ксения Владиславовна КРАСНОПОЛЬСКАЯ
(Московский областной НИИ акушерства и гинекологии)
доктор медицинских наук Александр Юрьевич ДАНИЛОВ
(ФГУ «НЦ АГиП им.В.И. Кулакова)
Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Университет дружбы народов
Защита диссертации состоится «21» сентября 2010 г. в 13 ч. на заседании диссертационного совета Д.208.125.01 при ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.
«-/3 >>шМ
Автореферат разослан «7У » ул-^ и /Ы ; 2010г.
Ученый секретарь
диссертационного совета доктор медицинских наук
Елена Анатольевна Калинина
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
Восстановление репродуктивного здоровья населения, определяющего возможность его воспроизводства и сохранения нормального генофонда -важная и достаточно сложная медико-социальная проблема, занимающая особое место в современной медицине (Кулаков В.И. 2006). Частота бесплодных браков в России превышает 15%, что, по данным ВОЗ, является критическим уровнем (Казанцева Т.А. 2007).
Ведущее место в генезе нарушений репродуктивной функции занимает трубно - перитонеальный фактор (43%), несколько реже встречается генитальный эндометриоз, эндокринное бесплодие, доброкачественные новообразования органов малого таза (Исайкин Д.Н. 2008).
Изучение отечественной и зарубежной литературы показало, что до настоящего времени отсутствует четкая методика лечения больных трубно-перитонеальным бесплодием, что сказывается не только на недостаточной эффективности лечения, но и на частом рецидивировании заболевания.
В последние годы в литературе широко обсуждается вопрос об эффективности повторных оперативных вмешательств на маточных трубах у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием (ТПБ) и о влиянии их на овариальный резерв пациентки (Боярский К. Ю. 2005, Кулаков В.И. 2004, Маргиани Ф.А. 2003). Актуальным представляется вопрос об изучении состояния овариального резерва уже в ранние сроки после перенесённых оперативных вмешательств.
Таким образом, в настоящее время отсутствует четкая методика лечения больных с ТПБ, не определены длительность периода «ожидания» возможного наступления беременности после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах и сроки применения ВРТ.
Цель исследования: оптимизировать тактику лечения бесплодия трубно -перитонеального генеза на основании изучения репродуктивного потенциала и эффективности программ ВРТ у женщин, перенесших оперативные вмешательства на маточных трубах.
Задачи исследования
1. Оценить эффективность выполненных реконструктивно-пластических операций на маточных трубах в течение 1 года наблюдения после хирургического лечения.
2. Оценить состояние репродуктивной системы и овариальный резерв у женщин, перенёсших операции на маточных трубах.
3. Определить особенности фолликулогенеза и стероидогенеза в программах ВРТ у обследуемых больных.
4. Оценить эффективность лечения бесплодия методами ВРТ у женщин, перенёсших операции на маточных трубах.
5. Оценить характер связи цитокинов фолликулярной жидкости у пациенток с ТПБ с процессами созревания яйцеклетки, имплантации и развития эмбриона.
6. Внести изменения в существующие алгоритмы ведения пациенток с ТПБ.
Научная новизна
В работе впервые проведена комплексная оценка овариального резерва, стероидогенеза и фолликулогенеза у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, в зависимости от количества перенесенных оперативных вмешательств на маточных трубах.
Исследованы уровни цитокинов в фолликулярной жидкости у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.
Полученные результаты позволили обосновать индивидуальные сроки периода «ожидания» наступления беременности у женщин с бесплодием, перенёсших оперативные вмешательства на маточных трубах в зависимости от
распространения спаечного процесса в малом тазу, а также определены показания для проведения программы ЭКО.
Проведённая работа позволила определить место хирургических методов и методов ВРТ (КИО, ЭКО) в лечении трубно-перитонеального бесплодия в зависимости от функционального состояния репродуктивной системы женщины, выраженности патологических изменений органов малого таза.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования определено место оперативных методов лечения трубно-перитонеального бесплодия, а также обоснованы показания для раннего проведения программы ЭКО.
Изучено состояние репродуктивной системы и овариальный резерв, особенности фолликулогенеза и стероидогенеза в программах ВРТ у женщин, перенёсших операции на маточных трубах, определен характер связи цитокинов фолликулярной жидкости у пациенток с ТПБ с процессами созревания яйцеклетки, имплантации и развития эмбриона.
Оценена эффективность лечения бесплодия методами ВРТ у женщин, перенёсших операции на маточных трубах.
Разработан алгоритм ведения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.
Положения, выносимые на защиту
1. У пациенток с 1-П степенью спаечного процесса в малом тазу эффективно проведение реконструктивно-пластических операций на маточных трубах в сочетании с методами ВРТ (КИО). При наличии спаечного процесса Ш-1У степени распространения проведение РПО на маточных трубах малоэффективно. Для достижения беременности целесообразно использование метода ЭКО, а эндоскопическую операцию рассматривать как коррекцию состояния органов репродуктивной системы перед проведением программ ВРТ.
2. Пациентки с 3 и более оперативными вмешательствами на маточных трубах в анамнезе, характеризуются снижением параметров овариального резерва, что проявляется снижением концентраций АМГ, базального уровня Е2, уменьшением количества антральных фолликулов, числа полученных ооцитов, зрелых ооцитов и ооцитов на двух пронуклеусах.
3. Частота наступления беременности в программе ЭКО и ПЭ у пациенток с оперативными вмешательствами на маточных трубах не зависит от количества проведенных операций. Однако пациентки с 3 и более операциями на маточных трубах характеризуются высокой частотой репродуктивных потерь (56%), по сравнению с женщинами с 1-2 операциями (17%).
Апробация материалов диссертации
Работа обсуждена на межклинической конференции сотрудников отделений сохранения и восстановления репродуктивной функции и вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГУ «НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий» 04.03.2010 и заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий» 05.04.2010.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции и отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГУ «НЦ АГ и П им. академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий».
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах компьютерного текста, состоит из введения и 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследований и обсуждение полученных результатов), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа
иллюстрирована 30 таблицами и 10 рисунками. Использованная литература включает 79 источников на русском и 72 источника на английском языках.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы
В соответствии с целью исследования и поставленными для ее решения задачами было ретроспективно проанализировано 1560 историй болезни пациенток с бесплодием, из которых было отобрано 276 пациенток с трубно-перитонеальным фактором. По результатам анкетирования были отобраны 58 женщин с ТПБ, у которых были оценены результаты проведенных реконструктивно-пластических операций в течение 1 года после вмешательств. Проспективно обследованы 83 пациентки в программе ЭКО, имевших в анамнезе 1 и более оперативных вмешательств на маточных трубах.
Методы обследования включали общее клиническое обследование, которое включало: изучение данных анамнеза, характера менструальной функции, репродуктивной функции, общий и гинекологический осмотр, ультразвуковое обследовании на 2-5 день менструального цикла. УЗИ включало в себя определение объема яичника и количество антральных фолликулов диаметром 2-10мм. Гормональное обследование проводилось на 25 день менструального цикла, определяли сывороточных концентраций ФСГ, ЛГ, эстрадиола, АМГ; на 5-7 день стимуляции суперовуляции - концентраций ЛГ, эстрадиола; в день введения овуляторной дозы чХГ - уровней ЛГ, эстрадиола. Во время трансвагинальной пункции яичников проводился забор фолликулярной жидкости с целью определения в ней цитокинов: 1Ь-4,11.-6,1Ь-12 и Т№-а.
На первом этапе работы проводился ретроспективный анализ историй болезни за 2002-2004 года и анкетирование пациенток. По выраженности спаечного процесса в малом тазу 58 пациенток ретроспективной группы были разделены на 2 группы. 1 группу составили 31 женщина, у которых интраоперационно был выявлен спаечный процесс в малом тазу 1-П степени
распространения, 2 группу - 27 пациенток, у которых установлен спаечный процесс ПЫУ степени распространения.
На втором этапе работы, проведено изучение зависимости эффективности программы ЭКО и ПЭ с повторными оперативными вмешательствами на маточных трубах. С этой целью проведено обследование и лечение бесплодия с использованием метода ЭКО 83 пациенток с ТПБ. По количеству перенесенных операций на маточных трубах женщины были разделены на 2 группы. 1 группу составили 54 пациентки с 1-2 операциями, 2 группу - 29 пациенток с 3 и более операциями в анамнезе (рис.1).
Рисунок 1. Схема выполнения исследования и разделения пациенток на группы.
Стимуляция суперовуляции у пациенток проспективной группы проводилась по длинному протоколу с 21 дня нормального менструального цикла с использованием агонистов ГнРГ и препаратов чМГ/рФСГ.
Гормональное обследование проводили в лаборатории эндокринологии ФГУ «НЦ АГ и П им. академика В.И. Кулакова» Росмедтехнологий
8
(руководитель проф. Н.Д. Фанченко). Определение концентрации ФСГ, ЛГ, эстрадиола и прогестерона проводилось с помощью наборов тест - систем фирмы «Hoffmann - La Roche, Ltd.» (Швейцария), АМГ - с помощью тест -системы фирмы «Diagnostic Systems Laboratories, Inc.» (США).
Исследование цитокинов (IL-4, IL-6, IL-12 и TNF-a) в фолликулярной жидкости проводилось с помощью иммуноферментных наборов фирмы Biosource в лаборатории иммунологии ФГУ «НЦ АГ и П им. академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий» (руководитель академик РАМН, проф. Сухих Г.Т.).
Статистическая обработка данных выполнена с помощью пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 7.0, StatSoft Inc..
Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (8), ошибка среднего (т), медиана (Me), 95% доверительный интервал, для качественных данных -частоты (%).
Для сравнения параметрических данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) использовали метод дисперсионного анализа ANOVA (для нескольких групп) и t-критерий Стъюдента для 2-х независимых выборок.
Для непараметрических данных применяли попарное сравнение с помощью критерия Манна-Уитни (для 2-х групп) для несвязанных совокупностей.
Статистически значимыми считались отличия при р<0,05 (95%-й уровень значимости) и при р<0,01 (99%-й уровень значимости).
Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Спирмена (R) и последующим установлением его значимости по критерию t. Выявленные
взаимоотношения обозначили как имеющие «сильную» связь при Я = 0,6-1, «умеренную» связь при Я = 0,3-0,6 и «слабую» связь при II < 0,3.
Результаты исследования и их обсуждение
Возраст пациенток ретроспективной группы не различался между женщнами с 1-П степенью спаечного процесса и с Ш-1У степенью и колебался от 20 до 35 лет, составляя в среднем 29,2±4,6 лет.
Для оценки спаечного процесса использовалась классификацией Ни1ка .Г.Р. (1978), в соответствие с которой, оценивалось распространение спаек, проходимость труб, складчатость слизистой оболочки трубы.
Средняя продолжительность бесплодия колебалась от 1 до 13 лет, в среднем 4,2±3,8 года. Частота первичного бесплодия в группах исследования составила 38%, вторичного - 62%. Данные показатели статистически значимо не различались, однако была выявлена тенденция к более высокой частоте вторичного бесплодия. Характер менструальной функции, перенесенных гинекологических заболеваний достоверно не различался у пациенток исследуемых групп. Наиболее часто в анамнезе были отмечены ИППП - у 62%.
Во время операции проводился анализ состояния маточных труб. Было выявлено, что у пациенток 2 группы преобладала двусторонняя непроходимость труб в ампулярном отделе, в то время как у женщин 1 группы чаще выявлялся односторонний фимоз фимбрий (табл. 1).
Таблица 1
Оценка состояния маточных труб_
Параметры 1 группа, п=31 2 группа, п=27
Фимоз фимбрий односторонний двусторонний, число женщин (%) 14(45%) 12 (39%) 5(19%)* 14 (52%)
Непроходимость труб в интрамуральном отделе односторонняя двусторонняя, число женщин (%) 1(3%) 1(3%) 2(7%) 1(4%)
Непроходимость труб в ампулярном отделе односторонняя двусторонняя, число женщин (%) 1(3%) 1(3%) 5(19%) 11(41%)*
*р<0,05 статистически значимые различия по сравнению с 1 группой.
Всем пациенткам выполнялись реконструктивно-пластические операции. Так, во 2 группе преобладал сальпингоовариолизис, в 1 группе -фимбриолизис/фимбриопластика. Каждой второй пациентке во 2 группе была
2 группа
1 группа
1и% I
рт
J52%^
22%» I
1юо%*
Односторонняя тубэктомия
39%
81%
а Сальпингостомия
I Фимбриолизис/фимбри
опластика IСальпингоовариолизис
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Рисунок 2. Характер оперативных вмешательств на маточных трубах
(*р<0,05 статистически значимые различия по сравнению с 1 группой).
Проходимость маточных труб была восстановлена у 94% пациенток 1 группы и у 78% женщин 2 группы, что согласуется с данными литературы, о том, что при 1-П степени спаечного процесса восстановление проходимости маточных труб происходит в 1,5-2 раза чаще, чем при Ш-1У степени (Кулаков В.И. 2002).
В течение первого года, после проведенного оперативного лечения, в спонтанном цикле беременность наступила у 42% пациенток с наличием спаечного процесса 1-П степени распространения и только у 22% женщин с III-IV степенью спаечного процесса (р<0,05). Полученные результаты совпадают с данными других исследователей (Кириченко А.К. 2004, Краснопольская К.В. 2001, Кулаков В.И. 2002, Мачанските О.В. 2001, Медведева Е.Н. 2007).
У 53% из 38 женщин, у которых беременность не наступила в спонтанном цикле, проведено лечение с использованием методов ВРТ (КИО, ЭКО). В результате проведенного лечения беременность наступила у 55% пациенток 1 группы и у 33% женщин 2 группы.
Своевременные роды в 1 группе произошли у 84% женщин, что достоверно больше по сравнению со 2 группой- 44%. Обращает на себя
11
внимание высокий процент внематочной беременности во 2 группе пациенток. В то время как, в 1 группе не было ни одной внематочной беременности. Наступление внематочной беременности во 2 группе, по-видимому, связано с более выраженным поражением маточных труб и большим распространением спаечного процесса в малом тазу, а так же с тем, что у пациенток 2 группы больше было выполнено сальпингостомий (рис. 3).
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Рисунок 3. Исходы беременностей (*р<0,05 статистически значимые различия по сравнению с 1 группой).
По данным литературы после сальпингостомии эктопическая беременность наблюдается почти у каждой четвёртой пациентки (25-27%), что обусловлено грубыми повреждениями дистальных отделов трубы с вовлечением в деструктивный процесс всех слоёв её стенки, вплоть до образования сактосальпинкса (Гаспаров A.C. 2001).
На 2 этапе проведено изучение зависимости эффективности программы ЭКО и ПЭ от количества операций на маточных трубах. С этой целью проведено обследование и лечение с использованием метода ЭКО и ПЭ 54 пациенток с 1 -2 операциями и 29 пациенток с 3 и более операциями в анамнезе. Возраст пациенток в группах исследования колебался от 20 до 35 лет, и в среднем составил 31,5±3,0 лет. Анализ клинико-анамнестических данных обеих групп пациенток не выявил статистически значимых различий. Длительность бесплодия у пациенток обеих групп находилась в пределах от 1 до 17 лет, в среднем 6,2±3,9 лет. В структуре бесплодия первичное бесплодие выявлено у
12
39% пациенток 1 группы и лишь у 7% пациенток 2 группы. В обеих группах преобладало вторичное бесплодие, 61% в 1 группе женщин и подавляющее большинство (93%) пациенток во 2 группе.
При анализе причин проведенных оперативных вмешательств обращает на себя внимание высокая частота внематочной беременности у пациенток с 3 и более операциями на маточных трубах по сравнению с 1 группой женщин, что свидетельствует о низкой эффективности повторных РПО на маточных трубах, что согласуется с данными, полученными другими исследователями (Здановский В.М. 2000, Краснопольская К.В. 2001, Волосенок И.В. 2002) (рис.
4).
2 группа
1 группа
Внематочная беременность
1 Гидро'/пиосальпипксы
1 Непроходимость одной или обеих маточных труб по данным гистсросал ьп типографии
20% 40% 60% 80%
Рисунок 4. Причины проведения оперативных вмешательств (*р<0,05 статистически значимые различия по сравнению с 1 группой).
С целью изучения возможного влияния оперативных вмешательств на функциональное состояние яичников, нами проведено сравнение параметров овариального резерва у женщин с одной-двумя операциями и пациенток с повторными оперативными вмешательствами на маточных трубах.
Уровни ФСГ и ЛГ в обеих группах соответствовали нормальным показателям для этой возрастной группы и достоверно не различались. Выявлено статистически значимое различие в показателях АМГ и базального уровня Е2 у женщин с 1-2 операциями на маточных трубах по сравнению с пациентками с 3 и более операциями, что расценено нами как тенденция к
снижению овариального резерва в группе женщин, перенесших 3 и более операций на маточных трубах (табл. 2).
Таблица 2
Основные гормональные параметры пациенток _исследованных групп _
Показатель 1 группа, п=54 2 группа, п= 29
ФСГ (МЕ/л) 5,3±1,7 6,3±4,8
ЛГ (МЕ/мл) 3,9±2,4 2,7±2,0
Эстрадиол (пмоль/л) 151,6±100,0 91,5±63,1*
АМГ (нг/мл) 2,6±1,4 1,6±0,7*
*р<0,05 статистически значимые различия по сравнению с 1 группой.
Подтверждением данного положения можно считать зарегистрированное снижение числа антральных фолликулов в циклах стимуляции. На 2-5 день спонтанной менструации у пациенток 2 группы нами зарегистрировано в 1,5 раза меньшее число антральных фолликулов (в 1,5 раза), по сравнению с женщинами с 1-2 операциями в анамнезе (табл. 3).
Таблица 3
Эхографические характеристики яичников пациенток исследованных
групп
Показатель 1 группа, п = 54 2 группа, п = 29
Число антральных фолликулов <1=2-10 мм в правом яичнике 8,1±3,1 6,3±2,3*
Число антральных фолликулов <1=2-10 мм в левом яичнике 8,1±3,3 6,2±3,1*
Среднее число антральных фолликулов <1=2-10 мм 8,1±3,1 6,3±2,5*
*р<0,05 статистически значимые различия по сравнению с 1 группой.
Полученные данные подтверждают неблагоприятное влияние операций на маточных трубах на состояние овариального резерва (Lass А. 1998, Shelton К 1996), причем, негативные последствия очевидны у пациенток перенесших 3 и более операций.
При оценке ответа яичников на стимуляцию суперовуляции в 83 циклах стимуляции суперовуляции в программе ЭКО и ПЭ было установлено, что уровень ЛГ на 5-7 день стимуляции, преовуляторный уровень ЛГ, преовуляторный уровень Е2 достоверно не различались по группам (табл. 4).
Таблица 4
Сравнительная оценка циклов стимуляции суперовуляции пациенток двух групп
Концентрация гормонов 1 группа, п=54 2 группа, п=29
Уровень ЛГ, МЕ/л на 5-7 день стимуляции 2,3±2,9 1,7 ± 0,9
Преовуляторный уровень ЛГ, МЕ/л 2,2±2,3 1,8±0,8
Преовуляторный уровень Е2, пкмоль/л 12442±14602,3 6194,2±5472,9
Вместе с тем у женщин с 3 и более операциями на маточных трубах средняя стартовая и суммарная доза препаратов гонадотропина, затраченных на стимуляцию суперовуляции была достоверно выше по сравнению с 1 группой (табл. 5), а уровень Е2 на 5-7 день стимуляции в 3 раза ниже, по сравнению с 1 группой (2539,5±3717,3 пкмоль/л в 1 группе и 790,1±997,3 пкмоль/л во 2 группе).
Таблица 5
Средняя доза рФСГ/чМГ для стимуляции суперовуляции
Показатель 1 группа, п = 54 2 группа, п = 29
Средняя стартовая доза препаратов гонадотропина, МЕ 209,8±45,4 233±43,1*
Суммарная доза препаратов гонадотропина, МЕ 2098,6±482,2 2534±711,8*
*р<0,05 статистически значимые различия по сравнению с 1 группой.
Число фолликулов диаметром 18мм и более на момент введения чХГ было достоверно меньше в группе женщин с 3 и более операциями на маточных
трубах (6,5±2,9) по сравнению с группой пациенток, имеющих 1-2 операции (11,4±5,1).
Наименьшее число аспирированных фолликулов из обоих яичников зарегистрировано во 2 группе - 9,5±3,9, что более чем в 1,5 раза меньше по сравнению с 1 группой (14,8±7,4) (р<0,05).
Число полученных ооцитов из двух яичников также достоверно отличается: в 1 группе оно соответствует - 10,1±5,3, во 2 - 6,9±3,1. Число зрелых ооцитов достоверно меньше получено во 2 группе (5,5±2,6) по сравнению с 1 группой (7,8±3,9) (р<0,05). В количестве незрелых и дегенеративных ооцитов статистически значимых различий выявлено не было.
Подтверждением полученных нами данных об относительном снижении овариального резерва у женщин с повторными операциями на маточных трубах явился проведенный анализ корреляционных связей между отдельными показателями овариального резерва, количеством операций на маточных трубах, для этого использовался коэффициент Спирмена (Я). Было выявлено наличие «умеренных» отрицательных связей между числом проведенных операций на маточных трубах с уровнем АМГ, толщиной эндометрия в периовуляторный период, количеством аспирированных фолликулов, полученных ооцитов и числом ооцитов на двух пронуклеусах (табл. 6).
Таблица 6
Корреляционная зависимость между АМГ и другими показателями
овариального резерва
Показатели Коэффициент ранговой корреляции Спирмена(Я) Р
Число операций на маточных трубах &АМГ -0,35 р<0,05
Число операций на маточных трубах & толщиной эндометрия в день введения ХГ -0,3 р<0,05
Число операций на маточных трубах & Число аспирированных фолликулов -0,4 р<0,05
Число операций на маточных трубах & Число полученных ооцитов -0,3 р<0,05
Число операций на маточных трубах & Число ооцитов на двух пронуклеусах -0,4 р<0,05
Вместе с тем,,частота наступления беременности не отличалась между исследуемыми группами (43% в 1 группе и 31% во 2 группе), что согласуется с мнением с Т. А. веШауа и соавт (2006).
Однако при анализе исходов наступивших беременностей было выявлено, что частота репродуктивных потерь (самопроизвольный выкидыш, неразвивающаяся беременность) у пациенток с 3 и более оперативными вмешательствами на маточных трубах в 3 раза превышала данный показатель по сравнению с 1 группой пациенток (56% и 17% соответственно). Своевременные роды произошли у 83% пациенток 1 группы, в то время как у пациенток 2 группы - только у 44% пациенток.
Во время трансвагинальной пункции яичников у 58 пациенток проводился забор фолликулярной жидкости с целью определения в ней уровня содержания цитокинов (1Ь-4,1Ь-6,1Ь-12, ТОТ-а). Предполагается, что некоторые цитокины с провоспалительной активностью участвуют в регуляции созревания яйцеклетки. В свою очередь, цитокины с
противовоспалительной/иммуносупрессорной активностью, по-видимому, обеспечивают имплантацию эмбриона и способствуют его нормальному развитию в ранние сроки беременности (Ргсснн М.Р. 2001, К^ЬираШу II. 2001).
Анализ уровня цитокинов в ФЖ на пике овуляции позволил идентифицировать медиаторы с прововоспалительной активностью (1Ь-6, 1Ь-12, ТЫР-а). При этом 1Ь-4, цитокин с противовоспалительной активностью определялся в ФЖ в минимальной концентрации (табл.7).
Таблица 7
Уровень цитокинов в фолликулярной жидкости_
Показатели 1Ь-4, пг/мл 1Ь-6, пг/мл 1Ь-12, пг/мл ■ШР-а, пг/мл
Концентрация цитокинов в фолликулярной жидкости. 0,8±1,0 32,1±29,8 84,9±36,0 9,6±6,9
Минимальное — Максимальное значение. 0,2-5,2 6,8-169,7 28,1-195,6 4,3-55,1
Однако в исследовании Хониной Н.А и соавт. (2005) у женщин в овуляторный период доминировали цитокины с иммуносупрессорной активностью.
Проведенный корреляционный анализ выявил наличие «умеренных» положительных связей между концентрацией 1Ь-6 в ФЖ и количеством внематочных беременностей, отмеченных в анамнезе у пациенток, уровнем ЮТ-а, а так же наличие «умеренных» положительных связей между концентрацией ЮТ-а в ФЖ и ИППП, количеством внематочных беременностей, отмеченных в анамнезе у пациенток, количеством перенесенных операций на маточных трубах (табл.8).
Таблица 8
Корреляционный анализ 1Ь-6 и ТОТ-а
Показатели 1Ь-6, Коэффициент ранговой корреляции Спирмена(Я) ТОТ-а, Коэффициент ранговой корреляции Спирмена(Я) Р
1Ь-6 - 0,46 р<0,05
ТЫР-а 0,46 - р<0,05
Количество внематочных беременностей 0,34 0,5 р<0,05
Количество перенесенных операций на маточных трубах - 0,4 р<0,05
ИППП - 0,3 р<0,05
Однако, при этом не было выявлено связи между уровнями цитокинов (1Ь-6, ЮТ-а) и показателями овариального резерва, количеством полученных ооцитов, эффективностью оплодотворения и имплантации эмбрионов.
Корреляционный анализ между концентрацией 1Ь-12 в фолликулярной жидкости и показателями, характеризующими овариальный резерв, количеством полученных ооцитов, эффективностью оплодотворения и имплантации эмбрионов, количеством операций на маточных трубах достоверных взаимосвязей не выявил.
Полученные данные свидетельствуют, что, возможно, цитокины с провоспалительной активностью (1Ь-6, 1Ь-12, ТОТ-а) не оказывают
существенного влияния на процесс созревания яйцеклетки. Однако их связь с количеством оперативных вмешательств, внематочных беременностей и частотой ИППП возможно указывает на наличие хронических воспалительных процессов в малом тазу.
Таким образом, проведенная работа показала, что у женщин со спаечным процессом в малом тазу 1-П степени распространения эффективно выполнение РПО на маточных трубах и достижение беременности возможно в спонтанном цикле. Проведение КИО у этих пациенток способствует повышению эффективности лечения бесплодия до 58%. У пациенток со спаечным процессом Ш-1У степени распространения частота наступления маточной беременности в спонтанном цикле и циклах КИО низкая и составляет - 19%, следовательно, таким пациенткам целесообразно проводить программу ЭКО и ПЭ. Проведение более двух оперативных вмешательств на маточных трубах не целесообразно, поскольку повторные операции приводят к снижению овариального резерва, увеличению стартовых и суммарных доз гонадотропинов, затраченных на цикл стимуляции, уменьшению количества полученных ооцитов, зрелых ооцитов и увеличению неблагоприятных исходов беременности после программы ЭКО и ПЭ.
На основании полученных результатов разработан алгоритм ведения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием (рис. 5).
Рисунок 5.Алгоритм ведения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.
выводы
1. РПО эффективны при наличии спаечного процесса 1-П степени, беременность наступает у 58% пациенток в спонтанном цикле и циклах КИО. Эффективность РПО при ПНУ степени спаечного процесса не превышает 18%, а частота наступления внематочных беременностей достигает 37,5%.
2. Повторные (3 и более) оперативные вмешательства на маточных трубах коррелируют со снижением овариального резерва, что проявляется уменьшением концентраций АМГ, базального Е2, а также числа антральных фолликулов более чем в 1,5 раза, по сравнению с пациентками, имеющими 1-2 операции в анамнезе.
3. Несмотря на большую суммарную дозу гонадотропинов (в 1,5 раза) затраченных на стимуляцию суперовуляции в циклах ЭКО и ПЭ у пациенток, перенесших 3 и более операции на маточных трубах, наблюдается тенденция к снижению (в 1,5 раза) количества полученных ооцитов, зрелых ооцитов и ооцитов на 2 пронуклеусах, по сравнению с пациентками с 1 -2 оперативными вмешательствами на маточных трубах.
4. Частота наступления беременности в программе ЭКО и ПЭ у пациенток с оперативными вмешательствами на маточных трубах не зависит от количества проведенных операций.
5. Частота репродуктивных потерь у пациенток с 3 и более оперативными вмешательствами в 3 раза превышает данный показатель по сравнению с пациентками с 1-2 операциями на маточных трубах и соответствует 56% и 17% соответственно по группам.
6. Отсутствие взаимосвязи цитокинов с провоспалительной активностью (1Ь-6, 1Ь-12, ТОТ-а) с показателями овариального резерва и количеством полученных ооцитов, возможно, свидетельствует об отсутствии их влияния на процесс созревания яйцеклетки, однако не исключает провоспалительного повреждения яйцеклетки, что может определять
высокие репродуктивные потери у пациенток с 3 и более операциями на
маточных трубах.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия при наличии спаечного процесса в малом тазу 1-П степени распространения целесообразно проведение РПО, с последующим достижением беременности в спонтанном цикле и циклах КИО.
2. Пациенткам со спаечным процессом малого таза Ш-1У степени распространения проведение РПО малоэффективно. Возможно наблюдение пациенток не более 6 циклов естественной фертильности, и при отсутствии беременности необходимо проводить программу ЭКО.
3. У пациенток со спаечным процессом Ш-1У степени распространения частота внематочной беременности достигает 37,5%. При наличии внематочной беременности в оперированной ранее трубе, трубу целесообразно удалить и планировать программу ЭКО.
4. У пациенток с ТПБ, проведение более 2-х операций на маточных трубах не целесообразно, поскольку повторные оперативные вмешательства приводят к снижению овариального резерва, увеличению стартовых и суммарных доз гонадотропинов, затраченных на цикл стимуляции, уменьшению количества полученных ооцитов, зрелых ооцитов и увеличению неблагоприятных исходов беременности после программы ЭКО и ПЭ.
5. Лечение бесплодия трубно-перитонеального генеза целесообразно проводить в подразделениях, где налажена преемственность в работе между оперирующими гинекологами и специалистами, владеющими методами ВРТ.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Ускова М.А. Рациональные подходы к лечению трубно-перитонеального бесплодия (обзор литературы) [Текст] / М.А. Ускова, Л.Н. Кузьмичев // Проблемы репродукции. - 2009. - №4. - С. 24 - 28.
2. Ускова М.А. Оптимизация тактики лечения женщин, перенесших оперативные вмешательства на маточных трубах, на основании оценки репродуктивного потенциала [Текст] / М.А. Ускова, Л.Н. Кузьмичев // Материалы XXII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - Москва, 2009. - С. 80 - 81.
3. Ускова М.А. Роль антимюллерова гормона в оценке овариального резерва у женщин с повторными оперативными вмешательствами на маточных трубах [Текст] / М.А. Ускова, Л.Н.Кузьмичев, А.Н. Абубакиров, Н.Р. Мамедова // Материалы IV Международный конгресс по репродуктивной медицине. - Москва, 2010. - С. 48 - 49.
4. Ускова М.А. Особенности программы ЭКО и ПЭ у женщин с оперативными вмешательствами на маточных трубах [Текст] / М.А. Ускова, Л.Н.Кузьмичев, А.Н. Абубакиров, Н.Р. Мамедова // Маетриалы XVII Российского национального конгресса «Человек и Лекарство». -Москва,2010.-С. 280.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
а-ГнРГ - агонист гонадотропин релизинг гормона ант-ГнРГ - антогонист гонадотропин релизинг гормона АМГ - антимюллеров гормон ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии Е2 - эстрадиол
ИППП - инфекции передающиеся половым путем КИО - контролируемая индукция овуляции
ЛГ - лютеинизирующий гормон ПЭ - перенос эмбриона
РПО - реконструктивно - пластические операции
рФСГ - рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон
ТПБ - трубно-перитонеальное бесплодие
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
чМГ - человеческий менопаузальный гормон
чХГ - человеческий хорионический гормон
ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение
1Ь - интерлейкин
ЮТ-а- фактор некроза опухоли-а
Оглавление диссертации Ускова, Мария Александровна :: 2010 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
БЕСПЛОДИЕ В БРАКЕ. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ
1.1. Современные представления об эпидемиологии и этиологии бесплодия в браке.
1.2. Выбор тактики лечения трубно-перитонеального бесплодия.
1.3. Овариальный резерв. Методы оценки.
1.4. Влияние оперативных вмешательств на состояние овариального резерва.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Клинико-анамнестическая характеристика пациенток ретроспективной группы и анализ проведенного лечения.
3.2. Клинико-лабораторная характеристика пациенток проспективной группы и анализ предшествующего лечения.66 3.2.1. Клинико - анамнестическая характеристика женщин исследуемых групп.
3.2.2 Сравнительный анализ параметров, характеризующих овариальный резерв.
3.2.3 Оценка эффективности программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в трех группах.
3.2.4 Определение характера взаимосвязи между показателями овариального резерва.
3.3. Характеристика цитокинового профиля в фолликулярной жидкости.
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ
РЕЗУЛЬТАТОВ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Ускова, Мария Александровна, автореферат
Восстановление репродуктивного здоровья населения, определяющего возможность его воспроизводства и сохранения нормального генофонда - важная и достаточно сложная медико-социальная проблема, занимающая особое место в современной медицине (Кулаков В.И., 2006). Частота бесплодных браков в России превышает 15%, что, по данным ВОЗ, является критическим уровнем (Казанцева Т.А., 2007).
Ведущее место в генезе нарушений репродуктивной функции занимает трубно-перитонеальный фактор, несколько реже встречается генитальный эндометриоз, эндокринное бесплодие, доброкачественные новообразования органов малого таза (Исайкин Д.Н., 2008).
Увеличение частоты заболеваний передающихся половым путем является одним из важнейших факторов, ведущих к возникновению трубно-перитонеального бесплодия (Кулаков В.И., 2005) Среди женщин страдающих бесплодием у 43% имеет место трубно-перитонеальный фактор.
Частота образования послеоперационных спаек после различных видов гинекологических операций, без реабилитации достигает 82-95% (Исайкин Д.Н., 2008) и у 51% больных, которым проводилась различная профилактическая терапия (Кулаков В.И., 2000).
Средняя частота наступления беременности после лечения бесплодия не превышает 40% (Кулаков В.И., 2002 г).
Изучение отечественной и зарубежной литературы показало, что до настоящего времени отсутствует четкая методика лечения больных трубно-перитонеальным бесплодием, что сказывается не только на недостаточной эффективности лечения, но и на частом рецидивировании заболевания.
При отсутствии положительного эффекта от проведенного хирургического лечения и сохраняющемся нарушении проходимости маточных труб у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием повторное эндоскопическое лечение или физиотерапия являются малоэффективными и пациенткам должно быть рекомендовано экстракорпоральное оплодотворение (Кулаков В.И., 2001).
Программы экстракорпорального оплодотворения' (ЭКО) преовуляторных ооцитов и переноса дробящихся эмбрионов в полость матки пациентки, как метод вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) получает всё большее распространение как во всём мире, так и в нашей стране (Кулаков В.И., 2000). Как правило, первым этапом лечения является проведение реконструктивно-пластических операций (РПО) на маточных трубах. Эффективность проведённого оперативного лечения оценивается по частоте наступления беременности и колеблется, по данным разных авторов, в широких пределах - от 5 % до 39,2 % (Краснопольская К. В., 2000; Савельева Г. М., 2002; Маргиани Ф. А., 2003).
Как свидетельствуют результаты клинических наблюдений, эффективность операции зависит не только от объёма операции и техники хирургического вмешательства, но и от индивидуальных особенностей характера репаративных процессов пациента в 7 послеоперационном периоде. Показано что, на эффективность РПО влияет длительность бесплодия, возраст больной, частота перенесённых воспалительных заболеваний органов малого таза, распространенность спаечного процесса в малом тазу и брюшной полости. Так, у больных, оперированных при 1-2-й степени распространения спаечного процесса, самостоятельная беременность наступает у 26-45 % пациенток, при 3-4-й степени -у 9-20 % (Маргиани Ф. А., 2003; Кулаков В.И., 2005). Повторное хирургическое лечение, как правило, неэффективно (Кулаков В. И., 2004).
В последние годы в литературе обсуждается вопрос о влиянии оперативных вмешательств на органах малого таза на овариальный резерв пациентки, что может сказываться на ответной реакции яичников на индукцию овуляции и эффективность программы ЭКО (Боярский К. Ю., 2005). В исследованиях, проведённых А. С. Калугиной и К. В. Краснопольской, было выявлено повышение базального уровня ФСГ и снижение числа ооцитов при проведении программы ЭКО у пациенток, перенёсших оперативные вмешательства по поводу воспалительных заболеваний придатков и матки. В связи с этим актуальным представляется вопрос об изучении состояния овариального резерва уже в ранние сроки после перенесённых оперативных вмешательств, что позволит дифференцированно определять длительность периода «ожидания» возможного наступления беременности. В настоящее время этот период отслеживания результатов операций составляет, по данным разных авторов, от 1 года до 3 лет (Савельева Г. М., 2002).
Имеются единичные сообщения о том, что у больных, перенёсших безуспешные реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, эффективность последующего ЭКО снижается по сравнению с пациентками, которым ЭКО назначается в более ранние сроки после РПО или сразу же после установления соответствующего диагноза (Краснопольская К. В., 2001).
В связи с этим на сегодняшний момент в репродуктивной медицине сложилось достаточно неоднозначное отношение к проведению реконструктивно - пластических операций при трубном бесплодии. Ряд исследователей, опираясь на несомненные успехи программы ЭКО, негативно относятся к хирургическим методам лечения трубно - перитонеального бесплодия, считая их малоэффективными. Другие учёные отдают должное преимуществам этих методов, когда в случае положительного исхода можно говорить о полном восстановлении репродуктивной функции пациентки.
Немаловажным является и экономический аспект лечения. Более того, доступность и малоинвазивность хирургических методов лечения эндоскопическим доступом привели к их широкому и не всегда обоснованному использованию, когда пациентка подвергается оперативному лечению несколько (до 5) раз. Учитывая данный факт, проблема лечения трубно-перитонеального бесплодия остается актуальной. Очевидно, что существует необходимость чёткого определения места хирургического вмешательства при лечении трубно перитонеального бесплодия, объективной оценки его эффективности и отрицательных последствий.
Цель исследования
Оптимизировать тактику лечения бесплодия трубно-перитонеального генеза на основании изучения репродуктивного потенциала и эффективности программ ВРТ у женщин, перенесших оперативные вмешательства на маточных трубах.
Задачи исследования
1. Оценить эффективность выполненных реконструктивно-пластических операций на маточных трубах в течение 1 года наблюдения после хирургического лечения.
2. Оценить состояние репродуктивной системы и овариальный резерв у женщин, перенёсших операции на маточных трубах.
3. Определить особенности фолликулогенеза и стероидогенеза в программах ВРТ у обследуемых больных.
4. Оценить эффективность лечения бесплодия методами ВРТ у женщин, перенёсших операции на маточных трубах.
5. Оценить характер связи цитокинов фолликулярной жидкости у пациенток с ТПБ с процессами созревания яйцеклетки, имплантации и развития эмбриона.
6. Внести изменения в существующие алгоритмы ведения пациенток с ТПБ.
Научная новизна
В работе впервые проведена комплексная оценка овариального резерва, стероидогенеза и фолликулогенеза у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, в зависимости от количества перенесенных оперативных вмешательств на маточных трубах.
Исследованы уровни цитокинов в фолликулярной жидкости у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.
Полученные результаты позволили обосновать индивидуальные сроки периода «ожидания» наступления беременности у женщин с бесплодием, перенёсших оперативные вмешательства на маточных трубах в зависимости от распространения спаечного процесса в малом тазу, а также определены показания для проведения программы ЭКО.
Проведённая работа позволила определить место хирургических методов и методов ВРТ (КИО, ЭКО) в лечении трубно-перитонеального бесплодия в зависимости от функционального состояния репродуктивной системы женщины, выраженности патологических изменений органов малого таза.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования определено место оперативных методов лечения трубно-перитонеального бесплодия, а также обоснованы показания для раннего проведения программы ЭКО.
Изучено состояние репродуктивной системы и овариальный резерв, особенности фолликулогенеза и стероидогенеза в программах ВРТ у женщин, перенёсших операции на маточных трубах, определен характер связи цитокинов фолликулярной жидкости у пациенток с ТПБ с процессами созревания яйцеклетки, имплантации и развития эмбриона.
Оценена эффективность лечения бесплодия методами ВРТ у женщин, перенёсших операции на маточных трубах.
Разработан алгоритм ведения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.
Положения, выносимые на защиту
1. У пациенток с I-II степенью спаечного процесса в малом тазу эффективно проведение реконструктивно-пластических операций на маточных трубах в сочетании с методами ВРТ (КИО). При наличии спаечного процесса III-IV степени распространения проведение РПО на маточных трубах малоэффективно. Для достижения беременности целесообразно использование метода ЭКО, а эндоскопическую операцию рассматривать как коррекцию состояния органов репродуктивной системы перед проведением программ ВРТ.
2. Пациентки с 3 и более оперативными вмешательствами на маточных трубах в анамнезе характеризуются снижением параметров овариального резерва, что проявляется снижением концентраций АМГ, базального уровня Е2, уменьшением количества антральных фолликулов, числа полученных ооцитов, зрелых ооцитов и ооцитов на двух пронуклеусах.
3. Частота наступления беременности в программе ЭКО и ПЭ у пациенток с оперативными вмешательствами на маточных трубах не зависит от количества проведенных операций. Однако пациентки с 3 и более операциями на маточных трубах характеризуются высокой частотой репродуктивных потерь (56%), по сравнению с женщинами с 1-2 операциями (17%).
Реализация и внедрение полученных результатов
Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции и отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова».
Апробация работы
Работа обсуждена на межклинической конференции сотрудников отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» 04.03.2010 и заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ 05.04.2010.
Структура и объем диссертации
Заключение диссертационного исследования на тему "ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МАТОЧНЫХ ТРУБАХ"
выводы
1. РПО эффективны при наличии спаечного процесса I-II степени, беременность наступает у 58% пациенток в спонтанном цикле и циклах КИО. Эффективность РПО при III-IV степени спаечного процесса не превышает 18%, а частота наступления внематочных беременностей достигает 37,5%.
2. Повторные (3 и более) оперативные вмешательства на маточных трубах коррелируют со снижением овариального резерва, что проявляется уменьшением концентраций АМГ, базального Е2, а также числа антральных фолликулов более чем в 1,5 раза, по сравнению с пациентками, имеющими 1-2 операции в анамнезе.
3. Несмотря на большую суммарную дозу гонадотропинов (в 1,5 раза) затраченных на стимуляцию суперовуляции в циклах ЭКО и ПЭ у пациенток, перенесших 3 и более операции на маточных трубах, наблюдается тенденция к снижению (в 1,5 раза) количества полученных ооцитов, зрелых ооцитов и ооцитов на 2 пронуклеусах, по сравнению с пациентками с 12 оперативными вмешательствами на маточных трубах.
4. Частота наступления беременности в программе ЭКО и ПЭ у пациенток с оперативными вмешательствами на маточных трубах не зависит от количества проведенных операций.
5. Частота репродуктивных потерь у пациенток с 3 и более оперативными вмешательствами в 3 раза превышает данный показатель по сравнению с пациентками с 1-2 операциями на маточных трубах и соответствует 56% и 17% соответственно по группам.
6. Отсутствие взаимосвязи цитокинов с провоспалительной активностью (IL-6, IL-12, TNF-a) с показателями овариального резерва и количеством полученных ооцитов, возможно, свидетельствует об отсутствии их влияния на процесс созревания яйцеклетки, однако не исключает провоспалительного повреждения яйцеклетки, что может определять высокие репродуктивные потери у пациенток с 3 и более операциями на маточных трубах.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. У пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия при наличии спаечного процесса в малом тазу III степени распространения целесообразно проведение РПО, с последующим достижением беременности в спонтанном цикле и циклах КИО.
2. Пациенткам со спаечным процессом малого таза III-IV степени распространения проведение РПО малоэффективно. Возможно наблюдение пациенток не более 6 циклов естественной фертильности, и при отсутствии беременности необходимо проводить программу ЭКО.
3. У пациенток со спаечным процессом III-IV степени распространения частота внематочной беременности
115 достигает 37,5%. При наличии внематочной беременности в оперированной ранее трубе, трубу целесообразно удалить и планировать программу ЭКО.
4. У пациенток с ТПБ, проведение более 2-х операций на маточных трубах не целесообразно, поскольку повторные оперативные вмешательства приводят к снижению овариального резерва, увеличению стартовых и суммарных доз гонадотропинов, затраченных на цикл стимуляции, уменьшению количества полученных ооцитов, зрелых ооцитов и увеличению неблагоприятных исходов беременности после программы ЭКО и ПЭ.
5. Лечение бесплодия трубно-перитонеального генеза целесообразно проводить в подразделениях, где налажена преемственность в работе между оперирующими гинекологами и специалистами, владеющими методами ВРТ.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Ускова, Мария Александровна
1. Адамян JI.B. Лапароскопия в оперативной гинекологии Текст.: / Л.В. Адамян, С.Е. Белоглазова, З.Р. Зурабиани // Акуш. и Гинекол. 1990. -№10.-С. 69 - 74.
2. Азиев О.В. Осложнения лапароскопической хирургии в гинекологии (диагностика, лечение, профилактика) Текст.: автореф. дис. . докт. мед. наук: 14.00.01 / Азиев Олег Владимирович; [Рос. Гос. Мед. Ун-т].- Москва, 2004. 41 с. - Библиогр.: с. 37 - 40.
3. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии Текст.: / Э.К. Айламазян, И.Т. Рябцева. М.: Медицинская книга; Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2003, с. 184. -Библиогр.: с. 175 - 180.
4. Алдангарова Г.А. Лапароскопическая коррекция трубно-перитонеального бесплодия Текст. Г.А. Алдангарова // 2-й Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии.- науч.- практ. конгр., (23-25 апр. 1997 г.) Москва, 1997. - С. 126 — 128.
5. Алдангарова Г.А. Хирургическая коррекция трубного бесплодия Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01./ Алдангарова Гулим Ахметовна; [] Алматы, 1996, с.24. - Библиогр.: с. 23.
6. Альтернативные методы преодоления трубно перитонеального бесплодия Текст.: / Г.М. Савельева [и др.] // Акуш. и Гинекол. - 2002.- №2. — С. 10-13.
7. Альтернативный подход к хирургической коррекции трубного бесплодия Текст.: / Н.А. Радченко [и др.] // Акуш. и Гинекол. 1995. -№5.-С. 18-20.
8. Белобородов С.М. Цилиарная дискинезия в патогенезе трубного бесплодия Текст.: / С.М. Белобородов // Проблемы репрод. 2001. -№ 1.-С. 39-44.
9. Бесплодный брак Текст. / Под ред. В.И. Кулакова. М., издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2005. - 616с.
10. Боярский К.Ю. Функциональные тесты, определяющие овариальный резерв, и вспомогательные репродуктивные технологии Текст.: (обзор) / К.Ю. Боярский // Проблемы репрод. 1998. - № 3. - С. 32 - 37.
11. П.Бронштейн А.С. Малоинвазивная хирургия Текст.: / А.С. Бронштейн, В.А. Ривкин М.: «Лаком», 1998. - с. 310.
12. Влияние резекции яичников на их функциональный резерв Текст.: / B.C. Корсак [и др.] // Проблемы репрод. 1996. - №4. - С. 63 - 67.
13. Внематочная беременность Текст.: / А.И. Давыдов [и др.] // Вопросы гинекол., акуш. и перинатологии. — 2003. №3. — С. 45 — 55.
14. Воробьёва О.А. История создания и основные принципы технологии ЭКО Текст.: / О.А. Воробьёва, B.C. Корсак // Проблемы репрод. -1997.1. — с. 46-50.
15. Гаспаров А.С. Эндоскопия в сохранении и восстановлении репродуктивной функции Текст.: / А.С. Гаспаров, Н.И. Волков, Т.А.
16. Назаренко // Журнал акушерства и женских болезней 2001. - Т. 50, № З.-С. 90-95.
17. Гладышев В.Ю. Лечение перитонеальной формы бесплодия с использованием оперативной лапароскопии Текст.: / В.Ю. Гладышев, А.И Мацуев., В.И. Липовка // Акуш. и Гинекол. 1987. - № 11. - С. 47 -48.
18. Диагностика и терапия трубно перитонеального фактора бесплодия у женщин Текст.: / А.С. Гаспаров [и др.] // Акуш. и Гинекол. - 1997. - № 3. —С.20-21.
19. Дифференциальная диагностика различных форм бесплодия в амбулаторных условиях Текст.: пособие для врачей / ; [Т.А. Назаренко [и др.]]; [] [Москва]:, 2000. - 28 с.
20. Дячук А.В. Лечение проксимальной окклюзии маточных труб у больных с трубно-перитонеальным фактором бесплодия Текст.: / А.В. Дячук, Л.А. Шулико, П.В. Лятошинская // Журнал акушерства и женских болезней. 2006. - № S. - С. 27 — 28.
21. Исайкин Д.Н. Ранняя реабилитация больных трубным бесплодием после лапароскопических операций: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 / Исайкин Денис Николаевич; Волгогр. Гос. Мед. Универ.. -Волгоград, 2008. 31 с. - Библиогр.: с. 30 - 31.
22. Исходы реконструктивно-пластических операций при трубно-перитонеальном факторе бесплодия Текст.: / К.В. Краснопольская [и др.] //Проблемы репрод. — 2001. № 3. — С. 12-15.
23. Ищенко Е.Н. Результативность метода ЭКО после оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы Текст.: / Е.Н. Ищенко, А.В. Морозова. //Вопросы гинекол., акуш. и перинатологии. -2007.-№4.-С. 115-126.
24. Казаков Б.И. Оценка эффективности лапароскопической сальпингостоматопластики при лечении бесплодия трубного генеза120
25. Кириченко А.К. Современные представления о патогенезе трубной беременности (обзор) Текст.: / А.К. Кириченко, А.П. Милованов, М.И. Базина // Проблемы репрод. 2004. - № 2. - С. 15 - 19.
26. Корнеева И.Е. Современная концепция диагностики и лечения бесплодия в браке Текст.: автореф. дис. . докт. мед. наук: 14.00.01 / Корнеева Ирина Евгеньевна; [ГУ НЦ АГ и П РАМН]. Москва, 2003. -38 с. - Библиогр. с. 34 - 38.
27. Краснопольская К.В. Длительность непроходимости маточных труб и эффективность программ ЭКО и ПЭ Текст. / К.В. Краснопольская.
28. A.С. Калугина // Акуш. и Гинекол. 1999. - №6. - С.31 - 33.
29. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье: проблемы, достижения, перспективы Текст.: / В.И. Кулаков // Проблемы репрод. 1999. - № 2. - с. 6 - 9.
30. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России Текст.: /
31. B.И. Кулаков // Акуш. и Гинекол. 2002. - №2. - С. 4 - 7.
32. Кулаков В.И. Хирургическая лапароскопия в гинекологии Текст. / В.И.Кулаков, JI.B. Адамян // Акуш. и Гинекол. 1995. - №5. - С. 3 — 5.
33. Кулаков В.И Эндоскопия в гинекологии Текст.: / В.И. Кулаков, JI.B. Адамян. М.: «Медицина», 2000. - 384 с. - Библиогр.: с 374 - 383.
34. Кулаков В.И. Послеоперационные спайки (этиология, патогенез и профилактика) Текст.: / В.И. Кулаков, JI.B. Адамян, О.А. Мынбаев. -М., «Медицина», 1998. 528 с. - Библиогр.: с. 517 - 523.
35. Кулаков В.И. Значение лапароскопии в клинике бесплодия: структура и частота патологии; эффективность лечения Текст.: / В.И. Кулаков, Т.В. Овсянникова // Проблемы репрод. 1996. - № 2. — С. 35 - 37.
36. Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве Текст. / Под. ред. В.И. Кулакова. М.: «ПАНТОРИ», 2002. - с. 633.
37. Лятошинская П.В. Оптимизация хирургических методов лечения трубно-перитонеального бесплодия Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 / Лятошинская Полина Валерьевна Санкт-Петербург, 2004. - с. 20. - Библиогр.: с. 20.
38. Маргиани Ф.А. Диагностика и оперативное лечение различных форм женского бесплодия Текст.: Автореф. дис. . докт. мед. наук: Маргиани Фатима Абдурашидовна [НЦАГиП РАМН] Москва, 2004. - 45 с. - Библиогр.: с 43 - 44.
39. Маргиани Ф.А. Роль эндоскопической хирургии в диагностике и лечении различных форм женского бесплодия Текст.: / Ф.А. Маргиани // Проблемы репрод. 2003. - № 1. — С. 61 - 64.
40. Мачанските О.В. Эндоскопические хирургические методы подготовки пациенток к экстракорпоральному оплодотворению и переносу эмбрионов Текст.: / О.В. Мачанските // Российский Вестник акушера-гинеколога 2001. - №2. - С. 39 - 41.
41. Назаренко Т.А. Стимуляция функции яичников Текст. / Т.А. Назаренко. М. : МЕДпресс-информ, 2008. - 272 с. - Библиогр.: с. 243 -271.
42. Назаренко Т.А. Роль антимюллерова гормона в оценке овариального резерва Текст.: / Т.А.Назаренко, Н.Г. Мишиева, Н.Д. Фанченко // Пробл. репрод. 2005. - № 3. - С. 15 -19.
43. Ннаури Д.А. Овариальная недостаточность при хроническом неспецифическом сальпингоофорите Текст.: / Д.А. Ннаури // Физиология человека. 1995. - Т. 21, № 3. - С. 166-169.
44. Петровский Б.В. Микрохирургия Текст.: / Б.В. Петровский, B.C. Крылов. -М.: «Медицина», 1976. 187 с.
45. Повторная лапароскопия в комплексной терапии трубно-перитонеального бесплодия Текст.: / Г.А. Палади [и др.] // Акуш. и Гинекол. 1999. - № 5. - С. 42 - 44.
46. Пшеничникова Т.Я. Бесплодный брак Текст.: / Т.Я. Пшеничникова, Г.Т. Сухих // Акуш. и Гинекол. 1994. - № 4. - С. 57 - 58.
47. Регуляторные факторы и цитокины в сыворотке и фолликулярной жидкости у женщин при контролируемой овариальной гиперстимуляции Текст.: / Н.А. Хонина [и др.] // Цитокины и воспаление — 2005. № 2. - С. 38 — 44.
48. Роль лапароскопии в диагностике и лечении бесплодия у женщин Текст.: / В.И.Кулаков [и др.] // Акуш. и Гинекол. 1997. - №3. - С. 25 -27.
49. Роль оперативной лапароскопии в восстановлении репродуктивной функции у женщин с трубной беременностью Текст.: / И.Б. Цраева [и др.] // Проблемы репрод. 1999. - № 2. - С. 45 - 47.
50. Смирнова JI.E. Профилактика и лечение спаечной болезни у женщин после операций на органах малого таза Текст.: / JI.E Смирнова, М.М. Умаханова, A.M. Торчинов // Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. 2007 -№ 5. — С. 78-82.
51. Современные аспекты эндоскопической хирургии в гинекологии Текст.: / Г.М. Савельева [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. 2001. - № 3. С. 19 - 22.
52. Соловьёва Н.Г. Оценка функционального состояния яичников при определении тактики лечения бесплодия у женщин Текст.: дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 / НЦ АГ и П РАМН; Соловьева Наталья
53. Геннадьевна; науч. рук. Т.А. Назаренко. Москва, 2005. - 139 с. -Библиогр.: 117-139.
54. Сметник В.П. Неоперативная гинекология Текст.: / В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович. М.: «Медицинское информационное агенство», 2000. — 592 с. - Библиогр.: с. 583 - 591.
55. Стрижаков А.Н. Оперативная лапароскопия в гинекологии Текст.: / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов. -М.: «Медицина», 1995. 184 с.
56. Стрижаков А.Н. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки Текст.: / А.Н. Стрижаков , А.И. Подзолкова. М.: ,1997. - с. 256. - Библиогр.: с. 251 - 255.
57. Структура женского бесплодия и прогноз восстановления репродуктивной функции при использовании современных эндоскопических методов Текст.: / В.И. Кулаков, [и др.] // Акуш. и Гинекол. 2001. - №3. - С. 33-36.
58. Трубно перитонеальное бесплодие у женщин Текст.: / А.С. Гаспаров [и др.] // Проблемы репрод. - 1999. - № 2. - С. 43 - 44.
59. Хубоншоева Л.Ю. Эндоскопия в сохранении и восстановлении репродуктивной функции при внематочной беременности (отдалённые результаты) Текст.: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 /
60. Хубоншоева Лейла Юрьевна; ГУ НЦАГиП РАМН. Москва, 2005. -25 с. - Библиогр.: с.25.
61. Цой А.С. Значение лапароскопии в восстановлении фертильности при женском бесплодии Текст.: / А.С. Цой // Проблемы репрод. 1996. -№ 4. - С. 39-41.
62. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия (теоретические и практические подходы) Текст. / Под. ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова М.: Медицинское информационное агентство, 2000. - с.
63. Эндохирургичекое лечение гидросальпинксов у женщин с бесплодием трубно-перитонеального генеза Текст. / B.C. Горин [и др.] // Сибир. Мед. Журнал. 2007. - № 6. - С. 31 - 33.
64. Aboulghar М.А. Controversies in the modern management of hydrosalpinx Text.: / M.A. Aboulghar, R.T. Mansour, G.I. Serour // Hum. Reprod. Update 1998. - № 6. - P. 882 - 890.
65. Age and ovarian reserve are distinct predictive factors of cycle outcome in low responders Text.: / J. Galey-Fontaine [et al.] // Reprod. Biomed. Online.-2005.-№ 10.-P. 194-199.
66. Anti-Mullerian hormone: a new marker for ovarian function Text.: / J.A. Visser [et al.] // Reproduction. 2006. - № 1. - P. 1-16.
67. Antimulleran hormone serum levels: a putative marker for ovarian aging Text.: / de Wet A. [et al.] // Fertile. Steril. 2002. - Vol. 77. - P. 357 -362.
68. Assessment of ovarian and uterine blood flow by transvaginal color Doppler in ovarian-stimulated women: correlation with the number of follicles and steroid hormone levels Text.: / Weiner Z. [et al.] // Fertil. Steril. 1993. -№4.-P. 743-749.
69. Battaglia С. Perifollicular Doppler flow and follicular fluid vascular endothelial growth factor concentration in poor responders Text.: / C. Battaglia, A.D. Genazzani, G. Regnani // Fertil. Steril. 2000. - № 4. - P. 809-812.
70. Bilateral salpingectomy does not compromise ovarion stimulation in an in-vitro fertilizarion/embryo transfer programme Text.: / Verhulst G. [et al.] // Hum. Reprod. 1994. - № 4. - P. 624 - 628.
71. Biolatti B. The epithelian pathology of bovine genital tuberculosis Text.: / B. Biolatti, S. Pau, M. Galloni // J. Comp Pathol. 1989. - №2. - P. 137 -144.
72. Bontis J.N. Management of hydrosalpinx: reconstructive surgery or IVF? Text.: / J.N. Bontis, K.D. Dinas // Ann. N.Y. Acad, Sci. 2000. - № 9. - P. 260-271.
73. Chlamydia trachomati and chlamydial heat shock protein 60 specific antibody and cell - mediated reponses predict tubal factor infertility Text.: / A. Tiitinen [et al.] // Hum. Reprod. - 2006. - № 6. - P. 1533 - 1538.
74. Cytokines in the follicular fluid of stimulated and nonstimulated human ovaries; is ovulation a suppressed inflammatory reaction? Text.: / U. Buscher [et al.] // Hum. Reprod. 1999. - Vol. 6. - P. 162 - 166.
75. Conservative laparoscopic treatment of 321 ectopic pregnancies Text.: /J.L. Pouly // Fertil. Steril. 1986. - № 6. - P. 1093 - 1097.
76. Cook C.L. Serum mullerian -inhibiting substance levels during normal menstrual cycles Text.: / C.L. Cook, S. Siow, S. Taylor // Fertil. Steril. -2000. -№4. P. 859-861.
77. Creus M. Day 3 serum inhibin В and FSH and age as predictors of assisted reproduction treatment outcome Text.: / M. Creus, J. Penarrubia, F. Fabregues // Hum. Reprod. 2000. - № 11. - P. 2341 - 2346.
78. Danforth D.R. Dimeric inhibin: a direct marker of ovarian aging Text.: / D.R. Danforth, L.K. Arbogast, J. Mrouch // Fertil. Steril. 1998. - Vol. 70. -P. 119-123.
79. Day 3 serum inhibin-B predictive of assisted reproductive technologies outcome Text.: / D.B. Seifer [et al.] // Fertil. Steril. 1997. - Vol. 67. - P. 110-114.
80. Day 4 estradiol levels predict pregnancy success women undergoing controlled ovarian hyperstimulation for IVF Text.: / J. Phelps [et al.] // Fertil. Steril. 1998. - № 6. - P. 1015 - 1019.
81. Defective production of LIF , M-CSM, and Th2-type cytokines by T cells at fetomaternal interface is associated with pregnancy loss Text.: / M.P. Piccini [et al.] // J. Reprod. Immunol. 2001. - Vol. 52. - P. 35 - 43.
82. De Placido G. Recombinant follicle stimulating hormone is effective in poor responders to highly purifired follicle stimulating hormone Text.: / G. De Placido, C. Alviggi, A. Molla // Hum. Reprod. 2000. - № 15. - P. 17-20.
83. Distal tubal surgery: a critical rewiew of laparoscopic distal tuboplasties Text.: / F. Filippini [et al.] // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 1996. - № 5. - P. 471 - 478.
84. Early follicular serum mulleran inhibiting substance levels are associated with ovarian response during assisted reproductive technology cycles Text.: / D.B. Seifer [et. al.] // Fertil. Steril. - 2002. - № 3. - P. 468 -471.
85. Ectopic pregnancy diagnosis in very hight risk patients Text.: / G. Jasiel [et al.] // Ginekol. Pol. 1998. -№ 7. - P. 575 - 579.
86. Effect of salpingectomy on ovarion response to superovulation in an in vitro fertilization-embryo transfer program Text.: / A. Lass [et al.] // Fertil. Steril. 1998. - № 6. - P. 1035 - 1038.
87. Effects of the severity of tubo-ovarian desease and previous tubal surgery on the results of in vitro fertilization and embiyo transfer Text.: / Oehninger S. [et al.] // Fertil. Steril. 1989. - № 1. - P.126 - 130.
88. Fertility after ectopic pregnancy Text.: / S.J. Ory [et al.] // Fertil. Steril. 1993. - № 2. - P. 231 - 235.
89. Fertility after ectopic pregnancy: 10-year results in the Auvergne Registry Text.: / J. Bouyer [et al.] // J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2003. -№ 5. — P. 431 -438.
90. Fraser I.S., Guidelines for training in advanced laparoscopy Text.: / I.S. Fraser, O.M. Petrucco // Gynecol. Endoscopy. 1994. - № 3. - P. 133 -134.
91. Fredricsson В. Surgical correction of female infertility/An analisis of results and failures in 101 cases Text.: / B. Fredricsson, L. Rosenborg // Acta Obstetr. Gynecol. Scand. - 1986. - № 5. - P.421 - 425.
92. Hall J.E. Inhibin A and inhibin В reflect ovarian function in assisted reproduction but are less useful at predicting outcome Text.: / J.E. Hall, C.K. Welt, D.W. Cramer // Hum. Reprod. 1999. - № 2. - P. 409 - 415.
93. Healy D. Female infertility: course and treatment Text.: / D. Healy, A.O. Trounson, A.N. Andersen // The Lancet. 1994. - Vol. 343. - P. 1539 - 1544.
94. Hydrosalpingeal fluid inhibits in vitro embryonic development in a murine model Text.: / S.A. Beyler [et al.] // Hum. Reprod. 1997. - № 12. -P. 2724-2728.
95. Immunoglobulins and cytokines level in follicular fluid in relation to etiology of infertility and their relevance to IVF outcome Text.: / M.E. Hammadeh [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. 2002. - Vol. 47. - P. 82 -90.
96. Inhibitory effect of human hydrosalpingeal fluid on mouse preimplantation embryonic development is significantly reduced by the addition of lactate Text.: / C.A. Murray [et al.] // Hum. Reprod. 1997. -№ 11.-p. 2504-2507.
97. Lass A. What effect does hydrosalpinx have on assisted reproduction? What is the preferred treatment for hydrosalpinges? The ovary's perspective Text.: / A.Lass // Hum. Reprod. 1999. - № 14. - P. 2762 - 2769.
98. Lavy G. Ectopic pregnancy: its relationship to tubal reconstructive surgery Text.: / G. Lavy, M.P. Diamond, A.H. DeCherney // Fertil. Steril. -1987.-№4.-P. 543-556.
99. Loumaye E. Prediction of individual response to controlled ovarian hyperstimulation by means of a clomiphene citrate challenge test Text.: / E. Loumaye, J.-M. Billion, J.-M. Mine // Fertil. Steril. 1990. - Vol. 53. - P. 295-301.
100. Luteal phase oestradiol and progesterone level are stronger predictors than follicular phase FSG for the outcome for IVF treatment in women with tubal infertility Text.: / G. Csemickzky [et al.] // Hum. Reprod. 1996. - № 11.-P. 2396 — 2399.
101. Management of unruptured ectopic gestation by linear salpingostomy: a prospective randomized clinical trial of laparoscopy versus laparotomy. / Vermesh M. et al. // Obstetr. Gynecol. 1989. - № 3. - P. 400 - 404.
102. Moller LB. Laparoscopic treatment of ectopic preagnancyText.: 7 L.B. Mailer, P. Lundorff // Ugeskr Laeger. 2004. - № 9. - P. 801 - 802.
103. Nargund G., The impact of ovarian cystectomy on ovarian respose to stimulation during IVF cycles Text.: / G. Nargund, C.W. Cheng, J. Parson // Hum Reprod. 1996. - № 1. - P. 81 - 83.
104. Ovarian reserve test with the aGnRG buserelin: correlation with IVF outcome Text.: / F. Galtier-Dereure [et al.] // Hum. Reprod. 1996. - № 11.-P. 1393-1398.
105. Ovarian response to gonadotropins after laparoscopic salpingectomy or the division of fallopian tubes for hydrosalpinges Text.: / A. Gelbaya Tarek [et al.] // Fertil. Steril. 2006. - № 5. p. 1464 - 1468.
106. Plazma inhibin levels during gonadotropin-induced ovarian hyperstimulation for IVF: a new index of follicular function? Text.: / R.I. McLachlan [et al.] // Lancet. 1986. - № 1. - P. 1233 - 1234.
107. Power and color Doppler ultrasonography for the evaluation of the vasculature of the human corpus luteum Text.: / T. Miyazaki [et. al.] // Hum. Reprod. 1998. - № 13. - P. 2836 - 2841.
108. Pregnancy rates after IVF in cases of tubal infertility with and without hydrosalpinx: meta-analisis of published comparative studies Text.: / E. Camus [et al.] // Hum. Reprod. 1999. - № 14, - P. 1243 - 1249.
109. Prophylactic salpingectomy does not impair the ovarian response in IVF treatment Text.: / A. Strandell [et al.] // Hum. Reprod. 2001. - № 6 -P. 1135-1139.
110. Proximal tubal occlusion and salpingectomy result in similar improvement in in vitro fertilization outcome in patients with hydrosalpinx Text.: / A. Kontoravdis [et al.] // Fertil. Steril. 2006. - № 6. - P. 1642 -1649,
111. Raghupathy R. Pregnancy: success and failure within the Thl/Th2/Th3 paradigm Text.: / R. Raghupathy // Semin. Immunol. 2001. -Vol. 13.-P. 219-227.
112. Rantala M. Tubal patency and fertility outcome after expectant management of ectopic pregnancy Text.: / M. Rantala, J. Makinen // Fertile. Steril. 1997. -№ 6. - P. 1043 - 1046.
113. Relevance of anti-Mullerian hormone measurement in a routine IVF program Text.: / C. Gnoth [et al.] // Hum Reprod. 2008. - № 6. - P. 1359 - 1365.
114. Salpingectomy improves the pregnancy rate in in-vitro fertilization patients with hydrosalpinx Text.: / Shelton K. [et al.] // Hum. Reprod. -1996.-№3.-P. 523-525.
115. Seifer D.B. Mullerian Inhibiting Substance is an ovarian growth factor of emerging clinical significance Text.: / D.B. Seifer, D.T. Maclaughlin // Fertil. Steril. 2007. - Vol. 88. - P. 539 - 546.
116. Serum anty-Mullerian hormone dynamics during controlled ovarian hyperstimulation Text.: / R. Fanchin [et al.] // Hum. Reprod. 2003. — № 18.-P. 328-332.
117. Sharara F.I. The role of hydrosalpinx in IVF: are we getting closer to an answer? Text.: / F.I. Sharara // Fertil Steril. 1999. - № 3. - P. 567 -568.
118. Strandell A. Risk factors for ectopic pregnancy in assisted reproduction Text.: / A. Strandell, J. Thorburn,L. Hamberger // Fertil. Steril. 1999. - № 2. - P. 282 - 286.
119. Strandell A. Treatment of hydrosalpinx in the patient undergoing assisted reproduction Text.: / Strandell A. //Curr. Opin. Obstet. Gynecol. -2007.-№4.-P. 360-365.
120. Surgery for tubal infertility Text.: / Z. Pandian jet al.] // Cochrane Database Syst Rev. 2008. - № 3.
121. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation Text.: / N. Johnson [et. al.] // Cochrane Database Syst Rev. ~ 2010.-№1.
122. The cohort of antral follicles measuring 2-6 mm reflects the quantitative status of ovarian reserve as assessed by serum levels of anti
123. Mullerian hormone and response to controlled ovarian stimulation Text.: / K. Jayaprakasan [et al.] I I Fertil. Steril. 2009. - Nov 18.
124. The effect of hydrosalpinges on IVF-ET outcome Text.: / L.I. Barmat [et al.] // J Assist. Reprod. Genet. 1999. - № 7. - P. 350 - 354.
125. The human preovulatory follicleis a source of the chemotactic cytokine IL-8 Text.: / E. Runnesson [et. al.] //Mol. Hum. Reprod. 1996. -Vol. 2.-P. 245-250.
126. The number of antral follicles in normal women with proven fertility is the best reflection of reproductive age Text.: / G.L. Scheffer [et. al.] // Hum. Reprod. 2003. - № 18 - P. 700 - 706.
127. The value of basal and /or stimulated serum gonadotropin level in prediction of stimulation response and in vitro fertilization outcome Text.: / S J. Muasher [et al.] // Fertil. Steril. 1988. - № 2. - P. 298 - 307.
128. Tomas C. Pretreatment transvaginal ultrasound examination predicts ovarian responsiveness to gonadotropins in IVF Text.: / C. Tomas, S. Nuojua-Huttunen, H. Martikainen // Hum. Reprod. 1997. - № 2. - P. 220 -223.
129. Van Blercom J. Intrafollicular influences on human oocyte developmental competence: perifollicular vascularity, oocyte metabolism and mitochondrial function Text.: / J. Van Blercom // Hum. Reprod. -2000. №2.-P. 173-188.