Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эффективность вальвулотомов различных конструкций при аутовенозном шунтировании "in situ"

На правах рукописи

Родионов Петр Анатольевич

Эффективность вальвулотомов различных конструкций при аутовенозном шунтировании "in situ"

14 00 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск - 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Росздрава, ОГУЗ «Амурская областная клиническая больница»

Научный руководитель

заслуженный врач РФ, д м н, профессор

Яновой Валерий Владимирович

Официальные оппоненты

заслуженный врач РФ, д м н , профессор Николаев Евгений Витальевич к м н, доцент Воронов Александр Викторович

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» (г Владивосток)

Защита диссертации состоится «02» ноября 2007 г на заседании диссертационного совета Д 208 026 01 при ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный университет Росздрава» (680000, Хабаровск, ул Муравьева-Амурского, 35)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета Автореферат разослан «21 » сентября 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Добрых Вячеслав Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Актуальность проблемы лечения больных хроническими обл итерирующим и заболеваниями артерий нижних конечностей определяется, прежде всего, их распространенностью и прогрессирующим течением (Покровский А В , 2004) Данная патология составляет более 20% от всех видов сердечно-сосудистых заболеваний, что соответствует 2-3% от общей численности населения (Кугеев А В и соавт, 2006) При этом количество больных с ишемией конечностей тяжелой степени регистрируется у 100-120 человек на 100 000 жителей в России (Савельев В С , Кошкин В М , 1997, Казьмин 3 В , 2006)

Бедренно-подколенно-берцовый сегмент в настоящее время остается наиболее частой локализацией облитерирующих поражений артерий нижних конечностей Реконструктивные операции при этой патологии, по мнению Е Р Лысенко и соавт (2001) и А В Покровского (2004), являются основным способом лечения Однако, по данным А В Гавриленко и соавт (1998), Ю И Бузиашвили и соавт (2004), Т Г Гюрджиян (2006), результаты этих операций не столь блестящи

Для реконструкций указанного артериального сегмента наиболее часто применяют шунтирование, протезирование, эндартерэктомию,

эндоваскулярную ангиопластику и стентирование (Фокин А А и соавт, 2001, Покровский А В , 2004)

Аутовенозное шунтирование большой подкожной веной по методике "in situ" является операцией выбора, по мнению В Н Дан и соавт (2001), Curi М A etal (2002)

Наилучшим материалом для проведения реконструктивных операций при окклюзионных поражениях артерий ниже паховой связки служит аутовена (ДанВ Н и соавт, 2001, ScheltmgaMR et al, 2003, Metcalfe M J et al, 2007)

Методика «m situ», впервые предложенная CG Rob (1956), подразумевает оставление большой подкожной вены в ее собственном ложе без выделения на всем протяжении При этой методике не нарушается кровоснабжение венозной стенки и происходит лучшая адаптация дистального конца вены к более мелкому диаметру артерии соответствующего уровня (Покровский А В 2004, Odench G S et al, 2001)

Ключевым этапом данного способа шунтирования является — разрушение клапанов большой подкожной вены с помощью специальных устройств - вальвулотомов (Лосев РЗ и соавт, 1990, Белов ЮВ , 2000, Грус Й Д , 1995, Schanzer Н , Skladany М , 1998)

Большой проблемой реконструктивной сосудистой хирургии до сих пор остается развитие тромботического процесса в реконструируемых артериях, шунтах и протезах, из-за несовершенства методик операций и вальвулотомных конструкций (Кузнецова MP и соавт, 2002) Несовершенство последних в ряде случаев является причиной технических неудач - это пропущенные или частично разрушенные створки клапанов, перфорация стенки вены (Dardik Н et al, 1995, Malmstedt J et al, 2005) Ряд авторов относят к техническим погрешностям и неадекватное устранение артерио-венозного сброса по перфорантным и коммуникантным ветвям большой подкожной вены (Гавриленко А В , и соавт, 1998, Покровский А В , 2002, Бокерия Л А и соавт, 2004)

За последние полвека развитие техники "in situ" совпадает с эволюцией инструментов для атравматичного и адекватного разрушения клапанов, способов ликвидации артерио-венозного сброса и методов контроля, позволяющих оценить готовность аутовены к использованию ее в качестве шунта (Балацкий О А , 1993, Грусс И Д, 1995, Schanzer Н , Skladany М, 1998)

Вальвулотомы А А Шалимова (1979), ИД Грус (1995), К V Hall (1964), GD LeMaitre (1996), N Mills (1976) полностью не решают проблему адекватной и атравматичной вальвулотомии

Все вышесказанное определило актуальность темы, постановку цели и задач исследования и явилось побудительным мотивом для их выполнения

Цель исследования: Улучшить непосредственные результаты операции аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования in situ за счет создания принципиально новой конструкции вальвулотома, позволяющей эффективно и атравматично выполнять разрушение клапанов в аутовенозном шунте

Задачи исследования

1 Проанализировать наиболее распространенные устройства для вальвулотомии, положительные стороны и недостатки, эффективность их применения в клинической практике

2 Улучшить непосредственные результаты операций выполняемых по методике "in situ" за счет уменьшения времени и повышения качества подготовки аутовенозного шунта, разработав вальвулотом отвечающий требованиям максимальной атравматичности, адекватности и простоты использования

3 Апробировать устройство в эксперименте и оценить его эффективность

4 Внедрить устройство в клинику и дать всестороннюю клиническую оценку его эффективности

5 Повысить эффективность операций выполняемых по методике in situ и снизить количество типичных «раневых» осложнений разработав новый аппаратный способ быстрого, атравматичного устранения артерио-венозного сброса по притокам большой подкожной вены

Научная новизна исследования

Выявлены недостатки и преимущества существующих моделей ва чьвулотомов различных конструкций Дана сравнительная клинико-экспериментальная оценка их эффективности

Впервые разработано новое устройство, отличающееся от известных аналогов принципом обеспечения атравматичности венозной стенки в момент разрушения клапана В эксперименте доказана высокая эффективность и атравматичность новой конструкции вальвулотома Обоснована целесообразность применения разработанного устройства в клинике

Впервые разработан аппаратный, атравматичный, быстрый способ клиппирования притоков большой подкожной вены для устранения сброса артериальной крови в притоки БПВ, обоснована его эффективность и возможность избежания типичных осложнений

Практическая значимость

Внедрение в клиническое применение разработанного устройства для разрушения клапанов позволило широко применять методику in situ, как наиболее оптимальную для реконструкции бедренно-подколенно-берцового артериального сегмента, благодаря более простой и более эффективной подготовке аутовенозного шунта Следовательно и снизить процент осложнении связанных с неадекватной и травматичной вальвулотомией, что уменьшило количество тромбозов аутовенозных шунтов в послеоперационном периоде, и соответственно улучшило непосредственные результаты лечения пациентов с окклюзионными поражениями бедренно-подколенного api ериального сегмента

Внедрение нового аппаратного способа устранения притоков БПВ во время операций "m situ" позволило значительно сократить длительность

операции, уменьшить количество типичных «раневых» осложнений, повысить эффективность данного метода оперативного лечения

Основные положения выносимые на защиту:

1 Основной причиной развития тромбозов аутовенозного шунта в послеоперационном периоде в реконструктивной хирургии бедренно-подколенно-берцового артериального сегмента является неадекватная и травматичная вальвулотомия

2 Новое устройство для разрушения клапанов при аутовенозном бедренно-подколенному шунтировании m situ является высокоэффективным и атравматичным

Публикации

По геме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 6 в журналах рекомендуемых ВАК РФ Получен 1 патент на изобретение, 1 положительное решение на выдачу патента

Апробация работы

Материалы работы представлены на 57-й итоговой студенческой конференции Амурской ГМА г Благовещенск 2004 г, IX ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых г Москва 2005, XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов г Москва 2006 г, Пленуме общества эндоскопических хирургов России г Барнаул 2006 г, VII региональной межвузовской научно-практической конференции «Молодежь XXI века шаг в будущее» г Благовещенск 2006 г, заседании научного медицинского общества хирургов Амурской области в 2007 г

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, главу собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации В указателе литературы приведено 127 отечественных и 103 зарубежных источников Работа иллюстрирована 10 таблицами, 52 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Экспериментальная часть работы выполнена на 42 подколенно-бедренных сегментах большой подкожной вены от 21 трупа людей умерших от различных заболеваний, не связанных с приобретенными или врожденными заболеваниями и травмой вен нижних конечностей

Вены после предварительно выполненного разрушения клапанов, извлекались из трупа методом препарирования и рассекались сосудистыми ножницами по боковой поверхности Мы акцентируем внимание на этот нюанс, тк большинство клапанов в БПВ двухстворчатые и створки, как правило, расположены по передней и задней полуокружностям вены Такой прием позволяет более объективно оценить эффективность вальвулотомии и исключить артефакты возникающие при вскрытии вены

Для описания и характеристики найденных клапанов в сегментах вен использовали терминологию и классификацию предложенную В Н Ванковым (1974) Согласно его рекомендациям мы в составе клапанной створки различаем два края — свободный и прикрепленный к стенке Обе боковые части створки обозначали как рожки Соседние рожки двух створок своими верхушками образуют комиссуральное возвышение Линейное выпячивание венозной стенки в месте прикрепления клапанной створки

обозначали как клапанный валик, а участок венозной стенки ограниченный клапанным карманом - клапанным синусом

По количеству створок различали одно, двух, трех и четырехстворчатые клапаны Клапаны, у которых створки прикрепляются по всей окружности просвета мы считали полными, а остальные - неполными Вы [неотмеченные анатомические особенности строения клапанного аппарата во многом определяют эффективность вальвулотомии

Адекватность вальвулотомии оценивали под бинокулярным микроскопом МБС-9 Производили подсчет количества разрушенных и пропущенных створок венозных клапанов Результаты фиксировали в разработанной нами карте эксперимента Микрофотографии клапанов выполнялись цифровым фотоаппаратом Nikon CoolPix 4300 с трехкратным оптическим увеличением

На окрашенных гематоксилином-эозином гистологических препаратах изучали общую архитектонику венозной стенки в области клапанного валика и клапанного синуса Обращали внимание на состояние интимы (эндотелий, субэндотелиальный слой, внутренняя эластическая мембрана), медии (циркулярный мышечный слой) и адвентиции (соединительная ткань, продольные мышечные волокна)

Клинические исследования проведены на 145 пациентах с окклюзионными поражениями бедренно-подколенного артериального сегмента, находившихся на лечении в отделении сосудистой хирургии Амурской областной клинической больницы в период с 1998 по 2007

Средний возраст больных 57,3±9,2 лет Мужчин было - 136 (93,8%), женщин - 9 (6,2%) Из всех пациентов 133 (91,3%) госпитализированы первично, 12 (8,7%) повторно Основной причиной патологического процесса был атеросклероз артерий нижних конечностей - 134 (92,4%), аортоартериит - 6 (4,1%) и тромбангиит Бюргера - 5 (3,4%)

По характеру ишемии распределении было следующим - у 121 (83,4%) пациентов ишемия была хронической, у 24 (16,6%) острой

С целью установления характера основного заболевания проводилось предоперационное обследование пациентов с использованием анамнестических, физикальных, лабораторных и инструментальных методов Предоперационное обследование, предоперационная подготовка, и послеоперационное ведение пациентов было одинаково во всех группах

Пациентам производилось аутовенозное бедренно-подколенное (берцовое) шунтирование большой подкожной веной по методике in situ выше и ниже уровня суставной щели

Все больные были разделены на три группы, в зависимости от использованного во время операции вальвулотома В первой группе (п=100) использовано устройство предложенное JE Connolly (1965) Во второй группе (п=32) вальвулотом собственной конструкции В третьей (п=5) расширяющийся вальвулотом LeMaitre Пациенты в группах были рандомизированы, достоверно не отличались друг от друга

Анамнестические методы - сбор жалоб и анамнеза заболевания у обследуемых пациентов с фиксированием их в разработанной карте Тяжесть хронической артериальной недостаточности нижних конечностей определяли в соответствии с классификацией А В Покровского (А В Покровский, 2004). Тяжесть острой артериальной недостаточности определяли с использованием классификации В С Савельева (В С. Савельев, 1985)

Физикальные методы - осмотр нижних конечностей, определение пульсации магистральных сосудов и их аускультация. Измерение артериального давления на всех конечностях по методу Короткова

Лабораторные методы - проводили общеклиническое обследование, включающее в себя клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови на билирубин, глюкозу, белок, гематокрит, холестерин Определяли группу крови и резус фактор, время свертывания крови по Ли-Уайту, длительность кровотечения, агрегацию тромбоцитов, содержание антитромбина-Ш

Инструментальные методы Наиболее важным моментом в предоперационном обследовании считаем комплексную ангиологическую ультразвуковую диагностику, включавшую ультразвуковую допплерографию (УЗДГ), ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным картированием ультразвукового сигнала (УЗДС)

Ультразвуковое дуплексное сканирование проводили с целью предоперационной оценки пригодности большой подкожной вены для шунтирования бедренно-подколенного сегмента При этом определяли диаметр большой подкожной вены в ее устье, верхней, средней и нижней третях, количество стволов большой подкожной вены, дополнительно маркировали клапаны и притоки вены Данные фиксировались в разработанном протоколе

У ряда больных, с сочетанным поражением бедренного и берцового артериальных сегментов, выполняли рентгеноконтрастную ангиографию Для ограничения показаний к ангиографии мы руководствовались следующими соображениями небезопасность метода и возможность возникновения осложнений, инвазивность, достаточная сложность, дороговизна, а также невысокая информативность в целом ряде случаев Ангиографию производили на ангиографической установке SINANTEC (Германия), стандартно, чаще всего через трансфеморальный доступ по Сельдингеру, реже транслюмбальный Использовали водорастворимые рентгеноконтрастные вещества - триомбраст, тразограф, урографин, омнипак, телебрикс При этом исследовали степень стеноза артерий нижних конечностей, локализацию и протяженность поражения, этажные поражения берцового и бедренного сегментов

В интраоперационном периоде использовалась техника шунтирования большой подкожной веной m situ (Балацкий О А, 1990, Гавриленко А В , 1997, Белов ЮВ 2000, Покровский АВ, 2004, Gruss JD 1995) Первым этапом операции производилась ревизия подколенной артерии (в проксимальном или дистальном сегментах) и артерий голени Определялась

пригодность большой подкожной вены для шунтирования При этом использовали доступы к проксимальному отделу подколенной артерии в нижней трети бедра и медиальный доступ к сосудистому пучку в верхней трети голени (Белов Ю В , 2000, Покровский А В , 2004) Выполняли доступ по передней поверхности бедра в верхней трети, от паховой связки по линии Кэна, длиной до 10 см Всегда выделяли общую, глубокую и поверхностную бедренные артерии, и большую подкожную вену в ее устье Осуществляли кроссэктомию большой подкожной вены, оставляя на проксимальной части шунта верхний приток для последующей ангиографии Формировали анастомоз большой подкожной вены с бедренными сосудами После чего «на кровотоке» осуществляли вальвулотомию Формировали дистальный анастомоз Притоки большой подкожной вены перевязывали или клиппировали по предложенной нами методике

Разрушение клапанов выполняли с использованием вальвулотомов собственной конструкции (патент на изобретение №2251392 от 10 05 2005 «Устройство для разрушения клапанов флеботрансплантата»), LeMaitre Expandable фирмы LeMaitre (1997) и вальвулотома J Е Connolly (1965)

Адекватность вальвулотомии оценивали при помощи

интраоперационной ар!ериографии

В послеоперационном периоде, на пятые сутки, всем пациентам производили ультразвуковое дуплексное сканирование Выполнялся контроль зоны проксимального и дистального анастомозов, регистрировали объемную скорость кровотока по аутовенозному шунту, характер кровотока в шунте и артериях дистальнее анастомоза

Непосредственные результаты операций оценивали комплексно по степени изменения клинического статуса по отношению к дооперационному периоду За основу была принята шкала изменений в клиническом статусе Rutheford et al (1997), рекомендованная в качестве стандарта консенсусом Российского общества аншологов и сосудистых хирургов

Статистическая обработка полученных результатов - весь цифровой материал был занесен в электронные таблицы Microsoft Excel 2003 и Microsoft Access 2003 там же производилось вычисление основных статистических показателей среднее арифметическое -ц, стандартное отклонение среднего - q, ошибку среднего арифметического - ш , для сравнения достоверности различий в группах использовали критерий Стьюдента -1, на основании которого определяли достоверность различий — Р

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенный эксперимент дал следующие результаты эффективность вальвулотомии при использовании устройства J Е Connolly достигает 72,5%, а при использовании модели LeMaitre Expandable 90,9%, полученная разница достоверна (р<0,001) Перфорация стенки вены была зарегистрирована в 3 (21,4%) случаях в первой группе и в 4 (28,6%) случаях во второй

При анализе функциональности этих устройств в эксперименте выявлены следующие закономерности

1 При прохождении устройств в просвете вены, возможен контакт режущей кромки с ее стенкой

2 Вальвулотом JE Connolly полностью иссекает не только створку клапана, но и клапанный валик под его основанием Вальвулотом LeMaitre Expandable не иссекает створку, а продольно рассекает ее Благодаря этому последняя «выворачивается» в обратную сторону по току крови

3 Устройство J Е Connolly на достаточно протяженном расстоянии повреждает интиму вены, а под основание клапанного валика и поверхностные слои медии создавая предпосылки к ее расслоению с последующим тромбозом шунта После прохождения вальвулотома LeMaitre в ряде случаев отмечено врезание режущей кромки в стенку вены с ее перфорацией, при попытке разрушить клапан, расположенный в 2 см от дистального ее конца

С целью создание оптимального инструмента для интраоперационной вальвулотомии и профилактики повреждения интимы в области основания створки клапана и перфорации стенки трансплантанта нами было проведено макро-микроскопическое и гистологическое исследование клапанов большой подкожной вены (п=106) с последующей морфометрией Установлено, что отношение ширины створки клапана к ее длине постоянно и соответствует в среднем - 1,66±0,3 При изучении гистологических препаратов мы обратили внимание на разную степень выраженности клапанных валиков Для их оценки предлагаем использовать высотно-широтный индекс (отношение высоты клапанного валика к ширине его основания) По высотно-широтному индексу классифицировали клапанные валики на слабо выраженные (менее 0,25), хорошо выраженные (0,3-0,5) и очень хороши выраженные (более 0,6) Клапанные валики имеющие индекс 0,5 и выше мы относим к группе высокого риска, так как вальвулотомы существующих конструкций срезают их у самого основания, повреждая стенку вены вплоть до меди Повреждение последней создает предпосылки к расслоению венозной стенки или ее перфорации

Исходя из этих результатов нами смоделирован вальвулотом собственной конструкции (авторское свидетельство на изобретение №2251392) Режущая кромка которого имеет соотношение высоты и ширины - 1,66, как и у клапана вены Устройство содержит канал для подачи жидкости непосредственно в синус клапана, в результате чего образуется гидроподпор, исключающий контакт режущей кромки устройства с клапанным валиком вне зависимости от степени его выраженности Отсекается только клапанная створка у места ее прикрепления к клапанному валику

Устройство апробировано в эксперименте на сегментах большой подкожной вены (п=14) Эффективность вальвулотомии составила - 91,8% Повреждений стенки вены с ее перфорацией не было зарегистрировано При

анализе функциональности собственного устройства в эксперименте выявлены следующие закономерности

1 При прохождении устройства в просвете вены, контакта режущей кромки со стенкой не происходит

2 При прохождении в области клапана и подачи жидкости в надклапанную область - режущая кромка практически не контактирует с основанием клапанного валика, а срезает непосредственно сам клапан

3 После прохождения вальвулотома клапанный валик остается целым, но с небольшим по протяженности участком поврежденной интимы по линии прикрепления основания створки

Протяженность повреждения интимы и характер отсечения створки подтверждены макромикроскопическим и гистологическим исследованием препаратов клапанов БПВ.

Экспериментальные данные свидетельствуют о высокой эффективности устройства Все это позволило нам внедрить его в практическое применение и дать клиническую оценку

Всего было выполнено 145 оперативных пособий Из них шунтирование выше уровня суставной щели произведено в 30 (20,7%), ниже уровня суставной щели - 97 (66,9%), с берцовыми артериями в 18 (12,4%) случаях Одномоментные реконструкции аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегмента были выполнены 28 (21,5%) пациентам Из них аорто-бедренное бифуркационное аллошуитирование произведено в 24 (18,5%) случаях, а аорто-бедренное линейное аллошуитирование в 4 (3%)

В группе с использованием устройства собственной конструкции -вальвулотомию осуществляли следующим образом после наложения проксимального анастомоза БПВ с ОБА, снимались зажимы с бедренных артерий При этом появлялась отчетливая пульсация на аутовене до первого неразрушенного клапана Через дистальный конец вены в проксимальном направлении проводился вальвулотом до анастомоза После чего

осуществлялось обратное движение вальвулотома одновременно с подачей шприцем физиологического раствора в область клапанного валика через канюлю устройства При появлении ощущения сопротивления, свидетельствующего о контакте режущей кромки с клапаном - подачу физиологического раствора увеличивали и продолжали движение вальвулотома, разрушая створки

Во всех трех группах операцию завершали послойным ушиванием ран с их дренированием перчаточными дренажами Последние удаляли на следующие сутки Все операции выполнялись одной и той же бригадой хирургов

В послеоперационном периоде все пациенты получали адекватную терапию направленную на коррекцию скрытых и явных нарушений системы гемостаза и профилактику периоперационных тромботических осложнений

В качестве антикоагулянтов использовали как нефракцанированный гепарин, так и низкомолекулярные гепарины (клексан, фрагмин, фраксипарин) Антикоагулянтная терапия проводилась под контролем показателей коагулограммы

Для контроля функционирования аутовенозного шунта, в послеоперационном периоде всем пациентам делали ультразвуковое триплексное сканирование Состояние анастомозов оценивали по их геометрическим и гемодинамическим параметрам При сканировании аутовены особое внимание уделяли наличию неустраненных притоков БПВ, и местам где были локализованы клапаны вены

При наличии крупных притоков производили их устранение по оршинальной методике (положительное решение на выдачу патента на изобретение №2006115279) Данная методика, позволяющая производить чрескожное их клиппирование металлическими скобками через формируемую кожную складку Этот прием дает возможность сократить общую длительности операционного пособия, улучшить косметический и

асептический эффекты в противовес лигатурной перевязки притоков через отдельные разрезы кожи Контроль эффективности клиппирования осуществляли с помощью ультразвукового триплексного сканирования в послеоперационному периоде Предложенный способ позволяет быстро устранять сброс артериальной крови после выполнения аутовенозного шунтирования по методике m situ

Анализ послеоперационных осложнений показал следующее В первой группе (вальвулотом J Е Connolly) тромбоз аутовенозного шунта диагностирован в 38 (38%) случаях Причинами развития тромботических осложнений в 12 (31,5%) случаях явились неадекватные пути оттока, оценить которые до операции не представлялось возможным по различным причинам, в 3 (7,9%) - нарушения гемореологии, в 3 (7,9%) - перфорация стенки шунта вальвулотомом, у 20 (52,6%) неадекватная вальвулотомия Последняя категория достоверно преобладала над остальными (р<0,05) Во второй группе (вальвулотом собственной конструкции) зарегистрировано 6 (17,5%) тромбозов аутовенозных шунтов, причинами которых в 5 (83,3%) явилось неудовлетворительное состояние путей оттока, и у 1 (16,7%) пациента нарушение гемореологии Не отмечено ни одного случая неадекватной вальвулотомии и травмы интимы вены В третьей группе (вальвулотом LeMaitre Expandable) тромбозов аутовенозных шунтов не было Послеоперационная летальность составила 2%, пациенты погибли от острого инфаркта миокарда

При анализе результатов лечения полученных в первой jpynne пациентов, выявлено, что улучшение разной степени (+3,+2,+1) достигнуто у 58 (58%) пациентов, без динамики (0) - 7 (7%), ухудшение (-1,-2,-3) в 35 (35%) случаях Количество положительных результатов достоверно выше отрицательных (р<0,05)

При статистической обработке результатов лечения второй группы, выявлено, что улучшение разной степени (+3,+2,+1) было у 33 (82,5%) пациентов, без динамики (0) - 2 (5%), ухудшение (-1,-2,-3) в 5 (12,5%)

случаях Количество положительных результатов достоверно выше отрицательных (р<0,001)

В третьей группе осложнений нами не было зарегистрировано При сравнительном анализе результатов лечения всех трех групп можно сделать вывод о том, что наиболее лучшие результаты (+3, +2, +1) получены во второй и третьих группах

Таким образом, применение вальвулотома собственной конструкции, разработанного с учетом морфометрических параметров клапанов яены и наличием гидроподпора, позволило улучшить непосредственные резучьтагы операций выполняемых по методике m situ, за счет снижения процента осложнений связанных непосредственно с вапьвулотомией

ВЫВОДЫ

1 Сравнительный клинико-экспериментальный анализ наиболее широко используемых вальвулотомов, позволил отметить, что их конструктивные особенности могут явится причиной неадекватной вальвулотомии (до 50%), повреждения стенки вены (до 30%), тромбоза аутовенозного шунта в послеоперационном периоде (до 38%)

7 Использование разработанной в клинике оригинальной новой конструкции вальвулотома дает возможность эффективно иссекать створки клапанов не повреждая интиму вены в области клапанного валика, за счет создания гидроподпора в клапанном синусе

3 Экспериментальная апробация устройства собственной конструкции показала высокую эффективность вальвулотомии - 91,8%, сопоставимую с устройством LeMaitre Expandable - 90,9%, и достоверно (р<0,001) выше результатов полученных при использовании вальвулотома J Е Connolly (72,5%)

4 Внедренная в клиническую практику оригинальная конструкция вальвулотома позволила улучшить непосредственные результаты операций по методике ш situ Значительное улучшение и умеренное улучшение получены в 77,5% случаев, что достоверно выше (р<0,001), чем в группе с применением вальвулотома J Е Connolly (55%)

5 Разработанный в клинике аппаратный способ устранения сброса артериальной крови по притокам БПВ является наиболее быстрым, простым, эффективным и косметичным, что повышает результаты операций выполняемых по методики in situ в реконструктивной хирургии бедренно-подколенного артериального сегмента

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При окклюзиониых поражениях бедренно-подколенного сегмента, наличии адекватных путей притока и оттока, а так же соразмерном диаметре большой подкожной вены методом выбора реконструкции является аутовенозное шунтирование по методике in situ

2 При подготовке большой подкожной вены для использования ее в качестве шунта при аутовенозном шунтировании по методике m situ необходимо применять вальвулотом, обеспечивающий максимальную эффективность и атравматичность вапьвулотомии

3 После выполнения аутовенозного шунтирования по методике in situ устранять сброс артериальной крови в притоки большой подкожной вены целесообразно с помощью чрескожного аппаратного клиппирования

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Родионов, П А Новый инструмент для интравазальной атравматичной вальвулотомии Первые результаты и возможные перспективы /ПА Родионов // Материалы 57-й итоговой студенческой конференции -Благовещенск, 2004 - С 79-80

2. Родионов, П А Ранние тромботические осложнения после бедренно-подколенного-берцового шунтирования большой подкожной веной по методике "in situ /ПА Родионов // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - Москва, 2005 -Том 6 - №3 - С 256

3 Мазуренко, А А Результаты реконструктивных операций у больных с поражением бедренно-подколенного сегмента / А А Мазуренко, Ю А Коновец, П А Родионов, П В Толпыгин, А П Сахарюк, Р Б Колотова,

М В Хотченков, В В Ляшко, И А Ачкасов // Бюллетень НЦОСХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - Москва,

2005 -Том 6 - №3 - С 77

4 Родионов, П А Устройство для разрушения клапанов флеботрансплантата /ПА Родионов, В В Яновой, А А Мазуренко, М В Хотченков, В П Мухин, А П Сахарюк, Ю А Коновец // Патент на изобретение №2251392 -2005

5 Родионов, ПА Атравматичная вальвулотомия при шунтировании in situ / П А Родионов // Материалы Двенадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - Москва, 2006 - Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» -2006 -№5 - С 138

6 Коновец, Ю А Новый способ подготовки аутовенозного трансплантата при шунтировании in situ / ЮА Коновец, А А Мазуренко, IIВ Толпыгин, Р Б Колотова, П А Родионов, И А Ачкасов // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» -Москва, 2006 -№5 - С 127

7 Яновой, В В Атравматичное разрушение клапанов большой подкожной вены при шунтировании по методике m situ / В В Яновой, А А Мазуренко, П А Родионов //Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии Материалы Пленума Общества эндоскопических хирургов России, посвященного 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского медицинского университета - Барнаул, -

2006 - С 196

8 Родионов, П А Новое устройство для вальвулотомии при шунтировании большой подкожной веной m situ / ПА Родионов // Молодежь XXI века шаг в будущее Материалы VII региональной межвузовской научно-практической конференции посвященной 3 5 0-летию основания г Благовещенска - Благовещенск, 2006 - Книга 1 -С 111

9 Мазуренко, А А Новые технологии в лечении окклюзионных поражений артерий нижних конечностей / А А Мазуренко, П А Родионов, Ю А Коновец, П В Толпыгин, Р Б Колотова, И А Ачкасов // Вестник Амурской областной клинической больницы -Благовещенск, 2006 -№29 - С 9-10

10. Мазуренко, А А Опыт двух-этажных реконструкций при поражении аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов / А А Мазуренко, Ю А Коновец, П А Родионов, П В Толпыгин, Р Б Колотова, И А Ачкасов // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - Москва, 2007 - Том 8 - №3 -С 81

11 Родионов, П А Эффективность расширяющегося вальвулотома ЬеМайге в эксперименте /ПА Родионов // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - Москва, 2007 -Том 8 - №3 - С 252

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БПВ - большая подкожная вена

ОБА - общая бедренная артерия

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

Отпечатано в типографии ИП Сажинова А А Заказ от 18 09 07 Усл-печл 1,5 Тираж!00экз Тел 44-44-04

Актуальность исследования. Актуальность проблемы лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей определяется, прежде всего, их распространенностью и прогрессирующим течением (Покровский А.В., 2004). Данная патология составляет более 20% от всех видов сердечно-сосудистых заболеваний, что соответствует 23% от общей численности населения (Кугеев А.В. и соавт., 2006). При этом количество больных с ишемией конечности тяжелой степени регистрируется у 100-120 человек на 100 000 жителей в России (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Казьмин З.В., 2006).

Бедренно-подколенно-берцовый артериальный сегмент в настоящее время остается наиболее частой локализацией облитерирующих поражений артерий конечностей. Реконструктивные операции при этой патологии являются, по мнению Е.Р. Лысенко и соавт. (2001) и А.В. Покровского (2004), основным способом лечения. Однако, по данным А.В. Гавриленко и соавт. (1998), Ю.И. Бузиашвили и соавт. (2004), Т.Г. Гюрджиян (2006), результаты этих операций не столь блестящи.

Для реконструкций данного артериального сегмента наиболее часто применяют шунтирование, протезирование, эндартерэктомию, эндоваску-лярную ангиопластику и стентирование (Данилин Е.Н., 1981; Рабкин И.Х. и соавт., 1987; Абзианидзе Г.А. и соавт., 1989; Осипов Н.Г., 1990; Мареев Е.П., 1992; Малахов Ю.С., 1992; Герасимов В.Г. и соавт., 1995; Абрамов И.С. и соавт., 1996; Аракелян B.C. и соавт., 1996; Вырвыхвост А.В., 1997; Гавриленко А.В. и соавт., 1997; Есипенко В.В. и соавт., 1997; Боровиков Э.В., 1998; Евдокимов А.Г., Тополянский В.Д., 1999; Белов Ю.В., 2000; Фокин А.А. и соавт., 2001; Логуш И.О. и соавт., 2004; Покровский А.В., 2004).

Аутовенозное шунтирование большой подкожной веной по методике "in situ" является операцией выбора, по мнению В.Н. Дан и соавт. (2001),

Ю.А. Коновец и соавт. (2001), А.В. Троицкого и соавт. (2003), Р. Mastroroberto et al. (1996), Curi M.A. et al. (2002).

Наилучшим материалом для проведения реконструктивных операций при окклюзионных поражениях артерий ниже паховой связки является ауто-вена (Круглов Н.Л., 1996; Дан В.Н. и соавт., 2001; Дударев В.Е. и соавт., 2001; Мухамадеев И.С. и соавт., 2001; Троицкого А.В. и соавт., 2003; Veith F.J. et al., 1986; Mastroroberto P. et al., 1996; Gruss J.D., 2001; Scheltinga M R. et al., 2003; Metcalfe M.J. et al., 2007).

Методика «in situ», впервые предложенная C.G. Rob (1956), подразумевает под собой оставление большой подкожной вены в ее собственном ложе без ее выделения на всем протяжении. При этой методике происходит лучшая адаптация дистального конца вены к более мелкому диаметру соответствующего уровня артерии и сохраняется кровоснабжение венозной стенки. (Крылов B.C. и соавт., 1968; Шалимов А.А. и соавт., 1977; Покровский А.В. 2004; Samuels Р.В. et al., 1968; Skagseth Е. et al., 1973; Qvarfort P., Ribbe E., Thome J., 1988; Oderich G.S. et al., 2001).

Ключевым этапом данного способа шунтирования является — разрушение клапанов большой подкожной вены (Лосев Р.З. и соавт., 1990; Покровский А.В. и соавт., 1996; Емельянов В.В., 2003; DardikH. et al., 1995; Schan-zer H., Skladany M., 1998). Это достигается применением специальных устройств — вальвулотомов (Белов Ю.В., 2000; Skagseth Е., Hall K.V., 1973; Leather R.P. et al., 1986; Грус Й.Д., 1995).

Большой проблемой реконструктивной сосудистой хирургии является развитие тромботического процесса в реконструируемых артериях, шунтах и протезах, из-за несовершенства методик операций и вальвулотомных конструкций (Гусак В.К. и соавт., 2001; Кузнецова А.В. и соавт., 2001; Кузнецова М.Р. и соавт., 2002). Несовершенство конструкций последних в ряде случаев является причиной технических неудач. Из них большую часть составляют пропущенные или частично разрушенные створки клапанов, перфорация стенки вены по данным Н.Ф. Дрюк (1981), Р.З. Лосева и соавт. (1990), Н.В.

Круглова (1996), А.В. Троицкого и соавт. (1998), А.В. Вериго и соавт. (1999), Э.С. Атаевой (2000), Е.П. Кохан и соавт. (2001), Р.В. Samuels, W.G. Plested, J.C. Haberfelde et al. (1968); X.M. Gannon et al. (1986), M.C. Donaldson et al. (1991), H. Dardik et al. (1995), J. Malmstedt et. al. (2005). Ряд авторов относят к техническим погрешностям и неадекватное устранение артерио-венозного сброса по перфорантным и коммуникантным ветвям большой подкожной вены (Гавриленко А.В., и соавт., 1998; Константинов Б.А. и соавт., 1998; Сте-пура А.П. и соавт., 1999; Дибиров М.Д. и соавт., 2001; Покровский А.В., 2002; Троицкий А.В. и соавт., 2003; Бокерия JI.A. и соавт., 2004).

За последние полвека развитие техники "in situ" совпадает с эволюцией инструментов для атравматичного и адекватного разрушения клапанов, способов ликвидации артерио-венозного сброса и методов контроля, позволяющих оценить готовность аутовены к использованию ее в качестве шунта (Ба-лацкий О.А., 1993; Грусс Й.Д., 1995; SchanzerH., SkladanyM., 1998).

Вальвулотомы А.А. Шалимова (1979), А.В. Гавриленко (1993), Й.Д. Грус (1995), K.V. Hall (1964), G.D. LeMaitre (1996), N. Mills (1976), судя по данным литературы, полностью не решают проблему адекватной и атравматичной вальвулотомии.

Существующие способы устранения артерио-венозного сброса: открытые методики, закрытые эндоскопические или эндоваскулярные способы либо трудоемки, либо требуют наличия высокотехнологичной аппаратуры. Все это заставляет исследователей искать новые оптимальные способы ликвидации притоков БПВ.

Успешное решение вышеизложенных проблем позволит улучшить результаты лечения окклюзионных поражений в бедренно-подколенно-берцовой зоне с использованием методики «in situ».

Все вышесказанное определило актуальность темы, постановку цели и задач исследования и явилось побудительным мотивом для их выполнения.

Цель исследования: Улучшить непосредственные результаты операции ау-товенозного бедренно-подколенного шунтирования in situ за счет создания принципиально новой конструкции вальвулотома, позволяющей эффективно и атравматично выполнять разрушение клапанов в аутовенозном шунте.

Задачи исследования

1. Проанализировать наиболее распространенные устройства для вальву-лотомии, положительные, стороны и недостатки, эффективность их применения в клинической практике.

2. Улучшить непосредственные результаты операций выполняемых по методике "in situ" за счет уменьшения времени и повышения качества подготовки аутовенозного шунта, разработав устройство отвечающее требованиям максимальной атравматичности, адекватности и простоты использования.

3. Апробировать устройство в эксперименте и оценить его эффективность

4. Внедрить устройство в клинику и дать всестороннюю клиническую оценку его эффективности.

5. Повысить эффективность операций выполняемых по методике in situ и снизить количество типичных «раневых» осложнений разработав новый аппаратный способ быстрого, атравматичного устранения артерио-венозного сброса по притокам большой подкожной вены.

Научная новизна исследования

Выявлены недостатки и преимущества существующих моделей вальвулотомов различных конструкций. Дана сравнительная клинико-экспериментальная оценка их эффективности.

Впервые разработано новое устройство, отличающееся от известных аналогов принципом обеспечения атравматичности венозной стенки в момент разрушения клапана. В эксперименте доказана высокая эффективность и атравматичность. новой конструкции вальвулотома. Обоснована целесообразность применения разработанного устройства в клинике.

Впервые разработан аппаратный, атравматичный, быстрый способ клиппирования притоков большой подкожной вены для устранения сброса артериальной крови в притоки БПВ, обоснована его эффективность и возможность избежания типичных осложнений.

Практическая значимость

Внедрение в клиническое применение разработанного устройства для разрушения клапанов позволило широко применять методику in situ, как наиболее оптимальную для реконструкции бедренно-подколенно-берцового артериального сегмента, благодаря более простой и более эффективной подготовке аутовенозного шунта. Следовательно и снизить процент осложнений связанных с неадекватной и травматичной вальвулотомией, что уменьшило количество тромбозов аутовенозных шунтов в послеоперационном периоде, и соответственно позволило улучшить непосредственные результаты лечения пациентов с окклюзионными поражениями бедренно-подколенного артериального сегмента.

Внедрение нового аппаратного способа устранения притоков БПВ во время операций "in situ" позволило значительно сократить длительность операции, уменьшить, количество типичных «раневых» осложнений, повысить эффективность данного метода оперативного лечения.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Основной причиной развития тромбозов аутовенозного шунта в послеоперационном периоде в реконструктивной хирургии бедренно-подколенно-берцового артериального сегмента является неадекватная и травматичная вальвулотомия.

2. Новое устройство для разрушения клапанов при аутовенозном бедрен-но-подколенному шунтировании in situ является высокоэффективным и атравматичным.

Апробация работы

Материалы работы представлены на 57-й итоговой студенческой конференции Амурской ГМА г. Благовещенск 2004 г., IX ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых г. Москва 2005, XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов г. Москва 2006 г., Пленуме общества эндоскопических хирургов России г. Барнаул 2006 г., VII региональной межвузовской научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее» г. Благовещенск 2006 г., заседании научного медицинского общества хирургов Амурской области в 2007 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 6 в рецензируемых журналах из списка ВАК. Получен 1 патент на изобретение, 1 положительное решение о выдаче патента на изобретение.

Реализация работы в практическом здравоохранении

Основные положения и разработки исследования внедрены в практику отделения сосудистой хирургии Амурской областной клинической больницы г. Благовещенска, Амурского областного центра микрохирургии Областной детской клинической больницы г. Благовещенска, Кардиохирургического центра при ГОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии и используют в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсом анестезиологии и реанимации, курсом детской хирургии и кафедре ФПК и ППС ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия.

Объем и структура диссертации

выводы

1. Сравнительный клинико-экспериментальный анализ наиболее широко используемых вальвулотомов, позволил отметить, что их конструктивные особенности могут явится причиной неадекватной вальвуло-томии (до 50%), повреждения стенки вены (до 30%), тромбоза аутове-нозного шунта в послеоперационном периоде (до 38%).

2. Использование разработанной в клинике оригинальной новой конструкции вальвулотома дает возможность эффективно иссекать створки клапанов не повреждая интиму вены в области клапанного валика, за счет создания гидроподпора в клапанном синусе.

3. Экспериментальная апробация устройства собственной конструкции показала высокую эффективность вальвулотомии — 91,8%, сопоставимую с устройством LeMaitre Expandable - 90,9%, и достоверно (р<0,001) выше результатов полученных при использовании вальвулотома J.E. Connolly (72,5%).

4. Внедренная в клиническую практику оригинальная конструкция вальвулотома позволила улучшить непосредственные результаты операций по методике in situ. Значительное улучшение и умеренное улучшение получены в 77,5% случаев, что достоверно выше (р<0,001), чем в группе с применением вальвулотома J.E. Connolly (55%).

5. Разработанный в клинике аппаратный способ устранения сброса артериальной крови по притокам БПВ является наиболее быстрым, простым, эффективным и косметичным, что повышает результаты операций выполняемых по методики in situ в реконструктивной хирургии бедренно-подколенного артериального сегмента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При окклюзиоиных поражениях бедренно-подколенного сегмента, наличии адекватных путей притока и оттока, а так же соразмерном диаметре большой подкожной вены методом выбора реконструкции является аутовенозное шунтирование по методике in situ.

2. При подготовке большой подкожной вены для использования ее в качестве шунта при аутовенозном шунтировании по методике in situ необходимо применять вальвулотом, обеспечивающий максимальную эффективность и атравматичность вальвулотомии.

3. После выполнения аутовенозного шунтирования по методике in situ устранять сброс артериальной крови в притоки большой подкожной вены целесообразно с помощью чрескожного клиппирования.