Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Аутовенозное шунтирование in situ в реконструктивной хирургии сосудов нижних конечностей

На правах рукописи

РГб од

з о сен та

Джаббаров Владимир Владимирович

АУТОВЕНОЗНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ IN SITU В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-1999 г.

Работа выполнена в отделении хирургии сосудов Российского научного центра хирургии РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.В.Гавриленко Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.Л. Леменёв Доктор медицинских наук, профессор В.Н. Дан

Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН

Защита состоится «_»_1999 г. в_часов

на заседании диссертационного совета (К.001.29.01) Российского научного центра хирургии РАМН. Адрес: 119874, Москва, Абрикосовский пер., д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН Автореферат разослан «_»_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.В.Гавриленко

Актуальность проблемы.

В настоящей время сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться основной причиной смерти населения в России, заметно превышая шалогичные показатели в экономически развитых странах (Оганов Р.Г., 1994). Согласно результатам Роттердамского исследования, частота оккяюзирующих зоражений периферических артерий нижних конечностей у лиц старше 55 лет юстигает 19,1%, а симптомы хронической ишемии в этой возрастной группе 5стречаются у 1,6% населения (Meijer W.T., 1998). При этом, частота шполнения ампутаций, обусловленных ишемией нижних конечностей, солеблется в пределах 16-46 на 100 ООО населения в год (Van Buskirk A. et al., ■ 994; Kald A. et al., 1998). Особенно высоко число ампутаций у лиц, страдающих сахарным диабетом (Lawee D., Csima А., 1992; Van Buskirk A. et il., 1994). По данным van Houtum W.H. et al. (1996) общее количество мпутаций (включая ампутацию пальцев, стопы, голени и бедра) у диабетиков (остигает 251,7 на 100 ООО населения в год. Смертность при выполнении мпутаций в периоперационный период колеблется от 0,9% до 23,7% (Bunt M., 1985; Mandrup-Poulsen Т., Jensen J.S., 1982; Gutman M., 1982), a ыживаемость больных через 1 и 2 года составили 64-78% и 44-60% оответственно (Laapëri T. et al., 1993; Gréant P., Van den Brande P., 1990) нижаясь к 5 годам до 40% (Frykberg R.G. et al., 1998). Одним из важных ¡акторов, влияющих на смертность при выполнении ампутаций является ровень ампутации (Mandrup-Poulsen Т., Jensen J.S., 1982). Поэтому, даже при евозможности сохранить всю конечность, с целью снижения уровня мпутации рекомендуют проводить реваскуляризующие операции (McCollum .T. et al., 1988). Снизить же общую распространённость ампутаций можно за чёт раннего выявления и лечения сосудистых заболеваний (Larsson P.A.,

Risberg В., 1988).

Поскольку консервативная терапия обеспечивает лишь временный эффект, а возможность проведения эндоваскулярных вмешательств зачастую ограничена распространённостью окклюзирующих поражений сосудов, оперативные вмешательства занимают ведущее место в лечении хронической ишемии нижних конечностей (Покровский A.B., 1979; Sabiston D.C., 1997). При поражении артерий бедренно-подколенно-тибиального сегмента наилучшие результаты достигаются при шунтирующих операциях (De Bakey ML, 1997).

В настоящее время не подлежит сомнению тот факт, что наилучшим материалом для проведения реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей является аутовена (De Bakey М., 1997; Sabiston D.C., 1997). Методике шунтирования реверсированной аутовеной, предложенной KunlLn J. (1949), присущ ряд недостатков, связанных, главным образом, с несоответствием размеров аутовенозного шунта и шунтируемой артерии в областях анастомозов, расширением шунта в дистальном направлении и ишемическим повреждением шунта в процессе подготовки и хранения. В связи с чем, всё больше сторонников среди ангиохирургов находит бедренно-подколенное шунтирование in situ (Гавриленко A.B. и соавт., 1997; Грусс И.. 1995), позволяющее исключить все перечисленные недостатки. Однако, многочисленные публикации, посвященные сравнению указанных методов, не выявляют различия между результатами их применения (Suzuki S. et al., 1994: Veterans Administration Cooperative Study Group 141, 1988), что требует анализ; причин осложнений и поиска путей их предотвращения.

Цель исследования:

Улучшить результаты хирургического ' лечения больных с окклюзионными -поражениями артерий нижних конечностей путём усовершенствования аутовенозного шунтирования по методике in situ.

Задачи исследования:

1. Изучить ближайшие результаты и причины ранних осложнений после операции аутовенозного шунтирования in situ.

2. Выявить факторы, влияющие на развитие ранних осложнений.

3. Провести сравнительную оценку отдалённых результатов использования шунтирований in situ и реверсированной аутовеной.

4. Оптимизировать методику проведения аутовенозного шунтирования in situ при окклюзионных поражениях артерий бедренно-подколенно-тибиального сегмента.

5. Усовершенствовать выполнение вальвулотомии при проведении аутовенозного шунтирования in situ путём разработки оригинальной модели вальвулотома.

6. Определить; роль аутовенозного шунтирования in situ в реконструктивной хирургии сосудов нижних конечностей

Научная новизна.

В настоящей работе впервые проведён подробный анализ причин развития ранних осложнений после аутовенозного шунтирования in situ. Выявлен объективный фактор, определяющий вероятность развития тромбозов аутовенозных шунтов in situ (объёмная скорость кровотока по шунту). Определены оптимальные гемодинамические характеристики кровотока по

ауговенозному шунту in situ (объёмный кровоток по шунту in situ - не менее 120 мл/мин). Разработана тактика проведения аутовенозного шунтирования in situ, обеспечивающая наилучшие гемодинамические характеристики кровотока по шунту. Выявлены недостатки существующих моделей вальвулотомов и определены пути усовершенствования методики вальвулотомии. Показана роль интраоперационной ангиоскопии как ведущего метода в контроле качества и диагностике осложнений вальвулотомии.

Практическая значимость работы.

Объёмная скорость кровотока по шунту - наиболее точный показатель, характеризующий вероятность развития тромбозов в раннем и отдалённом послеоперационных периодах.

Показано, что объёмная скорость кровотока по аутовенозному шунту in situ менее 100 мл/мин сопряжена с высоким риском развития тромбоза в раннем послеоперационном периоде, менее 120 мл/мин - в отдалённом послеоперационном периоде.

Показана возможность достижения оптимального значения объёмной скорости кровотока по ауговенозному шунту in situ при поражении «путей оттока» за счёт формирования артерио-венозных фистул под контролем флоуметрии.

Разработан алгоритм проведения интраоперационной ангиоскопии применительно к аутовенозному шунтированию in situ.

Предложен вальвулотом оригинальной конструкции.

Реализация результатов работы.

Рекомендаций, приведённые в настоящей работе внедрены и используются в хирургической практике отделения хирургии сосудов РНЦХ РАМН и хирургического отделения №3 Московской городской больницы № 56.

Апробация работы.

Апробация работы проведена на научной конференции отделения хирургии сосудов РНЦХ РАМН.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на

- Юбилейной конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени акад.И.П.Павлова. «Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов.» С.-Петербург, 1997,8-11 декабря;

- 23 Всемирном конгрессе международного общества по сердечнососудистой хирургии (23 World Congress International Society for Cardiovascular Surgery), Лондон, 1997,21-26 сентября;

- Совместной научной конференции отделения хирургии сосудов РНЦХ РАМН и кафедры сердечно-сосудистой хирургии №1 ФППО ММА им.И.М.Сеченова, 23 апреля 1999г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ в том числе 1 в зарубежной научной литературе, получено удостоверение на рационализаторское предложение (№ 511, 1997 г.) и получено положительное решение о выдаче свидетельства на полезную модель (9910 /20,1999 г.).

Структура работы.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит отечественных и

иностранных источников. Работа иллюстрирована рисунками и содержит таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика клинического материала

В настоящее исследование включены результаты проведённых в РНЦХ РАМН 169 операций аутовенозного шунтирования по поводу хронической ишемии нижних конечностей. В зависимости от вида используемой техники все случаи были разделены на две группы: 1. По методике in situ выполнено 80, операций у 73 пациентов; 2. Реверсированная аутовена применялась в 89 случаях у 81 пациента.

Возраст больных колебался от 26 до 75 лет и составил в среднем 56,6±9,7 года в группе 1 и 57,0±10,4 в группе 2.

Причиной окклюзионных поражений сосудов в группе 1 были: атеросклероз - в 51 случаях, атеросклероз в сочетании с сахарным диабетом -в 21 случае, тромбангиит - в 8 случаях. Во второй группе: атеросклероз - в 58, атеросклероз в сочетании с сахарным диабетом - в 24, тромбангиит - в 7 наблюдениях.

Степень хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) определялась по классификации R.Fontain в модификации А.В.Покровского. Распределение наблюдений по степени хронической ишемии нижних конечностей было

следующим: в группе 1 ХИНК 2Б наблюдалась в 24 случаях (30%), ХИНК 3 - в 33 (41%), ХИНК4- в 23 (29%) случаях, В группе 2 эти показатели составили 32 (35,9%), 35 (39,4%) и 22 (24,7%) соответственно.

Методы клинических исследований.

Обследование пациентов включало в себя детальный анализ жалоб, анамнеза, физикалыюе обследование, а также инструментальные методы исследований: ультразвуковая доплерография, дуплексное сканирование, изотопная сцинтиграфия, ангиография, интраоперационная флоуметрия и ангиоскопия.

Методы статистической обработки результатов исследования.

Для оценки достоверности различий между признаками использовали методы Хи-квадрат и метод Фишера. Для выявления зависимости между признаками - корреляционный анализ.

Хирургическое лечение

Наличие ишемии нижних конечностей 3 и 4 степени считали абсолютными показаниями к проведению хирургического лечения. Ишемия 26 степени рассматривалась как относительное показание к операции.

Противопоказания для хирургического лечения не отличались от общепринятых в хирургической практике. Возраст больного не относили к противопоказаниям.

Хирургическая тактика зависела от выраженности и распространённости сосудистых поражений. При наличии гемодинамически значимых стенозов (или окклюзии) подвздошных артерий и сосудов бедренно-подколенного сегмента выполняли т.н. «двухэтажные» реконструкции: аорто-бедренное и

бедренно-подколенное шунтирование одномоментно или в два этапа.

При окклюзии поверхностной бедренной артерии (ПБА) и проходимой подколенной артерии выполняли бедренно-подколенное шунтирование с наложением дистального анастомоза выше щели коленного сустава.

При окклюзии подколенной артерии выше или на уровне щели коленного сустава (или сочетании окклюзии ПБА и подколенной артерии в указанных отделах) проводили бедренно-подколенное шунтирование с наложением дистального анастомоза ниже щели коленного сустава.

При тотальных оюсяюзиях подколенной артерии с вовлечением трифуркации выполняли бедренно-тибиальные шунтирования.

В группе 1 было выполнено бедренно-подколенных шунтирований выше щели коленного сустава - 10, бедренно-подколенных шунтирований ниже щели коленного сустава - 62, бедренно-тнбиальных шунтирований - 8.

В группе 2 выполнено бедренно-подколенных шунтирований выше щели коленного сустава - 26, бедренно-подколенных шунтирований ниже щели коленного сустава - 59, бедренно-тибиальных шунтирований - 4.

Все операции на бедренно-подколенно-тибиальном сегменте в представленных наблюдениях были выполнены впервые.

Ближайшие результаты

Под ближайшими подразумевали результаты хирургического лечения в сроки до 1 мес. после операции. При анализе ближайших результатов операций и структуры осложнений все наблюдения, в зависимости от уровня наложения дистального анастомоза, были разделены на 3 категории: бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава, бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава и бедренно-тибиальное шунтирование.

Проходимость бедренно-подколенных шунтов выше щели коленного сустава составила в ближайший послеоперационный период 100% как в группе 1, так и в группе 2 (р>0,05), При проведении-'^едренно-подколенных шунтирований ниже-щели коленного сустава, проходимость шунтов в группах 1 и 2 составила 90,0% и 89,8% соответственно (р>0,05). Проходимость бедренно-тибиальных шунтов была 87,5% и 75,0% (р>0.05).

Спектр осложнений ближайшего послеоперационного периода в сравниваемых группах не различался: тромбоз шунта имел место в 9 (11,3%) случаях в группе I и в 8 (9,0%) в группе 2, кровотечение из шунта - в 5 (6,3%) случаях в группе 1 и в 5 (5,6%) в группе 2, инфицирование операционных ран

- в 2 (2,5%) случаях в группе 1 и в 5 (5,6%) в группе 2, лимфорея - в 4 (5,0%) случаях в группе 1 и в 6 (6,7%) в группе 2.

Однако, несмотря на одинаковую частоту встречаемости тромбозов (11,3% в группе 1 и 9,0% в группе 2) и кровотечений (6,3% - в группе 1 и 5,6%

- в группе 2), причины их развития в исследуемых группах качественно различались: в группе 1 основной причиной развития тромбозов были технические погрешности, связанные с несовершенством существующих моделей вальвулотомов в 6 (66,7%) случаях и поражение «путей оттока» (артерий голени) - в'$ (33,3%), в то время, как в группе 2 спектр причин был шире: технические погрешности (перекрут шунта) - 1 (12,5%), гемодинамические недостатки шунта (малый диаметр аутовенозного шунта в области проксимального анастомоза) - 3 (37,5%) и поражение путей оттока (артерий голени) - 4 (50,0%).

4 (80%) кровотечений в группе 1 были обусловлены погрешностями вальвулотомии, и только 1 (20%) было связано с инфицированием шунта, в то время как все 5 (100%) случаев кровотечений из реверсированных аутовенозных шунтов явились следствием инфицирования и аррозии шунтов.

Выявление факторов, влияющих «а частоту тромбозов в раннем послеоперационном периоде.

В качестве возможных факторов, оказывающих влияние на частоту тромбозов в раннем послеоперационном периоде рассматривали: 1. Исходную степень ишемии нижних конечностей, 2. Величину лодыжечно-плечевого индекса, 3. Этиологию окклюзирующих поражений сосудов, 4. Уровень наложения дистального анастомоза, 5. Величину объёмной скорости кровотока (ОСК) по шунту и 6. Использование интраоперационной ангиоскопии. Для выявления влияния исходной степени хронической ишемии нижних конечностей, величины лодыжечно-плечевого индекса, уровня наложения дистального анастомоза и объёмной скорости кровотока на частоту ранних тромбозов использовали корреляционный анализ, при этом исследуемые факторы ранжировались, а частота тромбозов приводилась в процентном отношении. Для выявления влияния этиологии окклюзирующих поражений артерий и использования ангиоскопии на частоту ранних тромбозов применяли методы Хи-квадрат и Фишера.

При этом, достоверного влияния степени хронической ишемии, величины лодыжечно-плечевого индекса, этиологии окклюзирующих поражений сосудов, уровня наложения дистального анастомоза на частоту ранних тромбозов не выявлено. Коэффициент корреляции между величиной объёмной скорости кровотока по шунту и частотой тромбозов составил -0,97 (р<0,01),что позволило нам рассматривать объёмный кровоток, как основной показатель, определяющий исход аутовенозных шунтирований т эЦи.

При ОСК менее 100 мл/мин отмечается резкое возрастание частоты ранних тромбозов (рис.1).

Использование интраоперационной ангиоскопии позволяло сократить

частоту тромбозов с 12,1% до 7,1%.

Рис.1. Зависимость частоты тромбозов в раннем послеоперационном периоде от величины объемной скорости кровотока (ОСК) -'

вя Г-1 г = - °.97 Р < 0,01

60 :50 ■.............

% 30

менее 70 70-79 S0-89 90-99 100-109 110-119 120 и ОСК (мл/мин) более

Отдалённые результаты.

Отдалённые результаты аутовенозного шунтирования in situ прослежены в интервалы 1 мес., 3 мес., б мес., 12 мес. и 24 мес. В качестве контроля рассматривались результаты аутовенозного шунтирования реверсированной веной в интервалы 12 мес. и 24 мес. Для оценки отдалённых результатов расчитывали кумулятивную проходимость шунтов в указанные временные интервалы в сравниваемых группах (рис.2).

' iVcZ Проходимость центов в отдалённом послеоперационном периоде.

0 1мес Змее 6 мес 12 мес 24 мес

*р<0,05

—0—аутаеенззнсеи^троважетяй) - LiVHX>iX3eaHMepeeepcHpcm+KMar/roeeH»i

Выявление факторов, влияющих на частоту тромбозов в отдалённом послеоперационном периоде.

В качестве возможных факторов, оказывающих влияние на частоту тромбозов в отдалённом послеоперационном периоде рассматривали: 1. Исходную степень ишемии нижних конечностей, 2. Величину лодыжечно-плечевого индекса, 3. Этиологию окклюзирующих поражений сосудов, 4. Уровень наложения анастомоза, 5. Величину объёмной скорости кровотока (ОСК) по шунту и 6. Использование интраоперационной ангиоскопии.

Для выявления влияния исходной степени хронической ишемии нижних конечностей, величины лодыжечно-плечевого индекса, уровня наложения дистального анастомоза и объёмной скорости кровотока на частоту ранних тромбозов использовали корреляционный анализ, при этом исследуемые факторы ранжировались, а частота тромбозов приводилась в процентном отношении. Для выявления влияния этиологии окклюзирующих поражений артерий и использования ангиоскопии на частоту ранних тромбозов применяли методы Хи-квадрат и Фишера.

Проведённый анализ выявил связь сильной степени между ветчиной ОСК и частотой тромбозов. Коэффициент корреляции составил -0,97 (р<0,01), что подтверждает ранее высказанное предположение об объёмном кровотоке, как основном показателе, влияющем на результаты аутовенозного шунтирования in situ. При этом, значительное сокращение частоты тромбозов в отдалённом послеоперационном, периоде отмечено при значении ОСК более 120 мл/мин (рис.3).

Использование ангиоскопии на частоту отдалённых тромбозов не влияло.

Рис.3. Зависимость частоты тромбозов в отдалённом послеоперационном периоде от величины объёмной скорости кровотока (ОСК).

70% 60% 50% | 40%

; зо%

| 20% | 10%

| 0%

Г*-"0,97 р < 0,01

менее 80

80-99

100-119

120 и более

ОСК (мл/мин.)

J

Выбор метода взльвулотомии.

Как было показано ранее, одной из основных причин тромбозов и кровотечений в раннем послеоперационном периоде являются погрешности вальвулотомии, что заставило нас провести анализ причин развития осложнений взльвулотомии и разработать новую оригинальную модель инструмента, лишенную недостатков предшествующих конструкций.

Развитие осложнений вальвулотомии объясняется разницей диаметров аутовенозного шунта в проксимальном и дистальном сегментах, в то время как диаметр рабочей части вальвулотома остаётся постоянным, за счёт чего большой наконечник, соответствующий проксимальному диаметру вены (достигающему 8 мм и более), не проходит через узкий дисталышй отдел вены (проведение инструмента с диаметром, превышающим диаметр дистального отдела аутовенозного шунта возможно вследствие эластических свойств вены, однако сопровождается перфорацией шунта при ретроградном движении), а наконечник меньшего размера, не в состоянии обеспечить полное разрушение створок клапана в проксимальном сегменте.

На основании изложенных вышЪ представлений считаем что для безопасной и полной вальвулотомии необходимо выполнение следующего условия: диаметр рабочей части вальвулотома должен соответствовать диаметру разрушаемого клапана. В соответствии с чем нами предложен вальвулотом оригинальной конструкции основным отличием которого от существующих является возможность смены рабочей части, и описана техника разрушения клапанов.

Для сравнения результатов вальвулотомии с использованием оригинального вальвулотома (РНЦХ) и существующих моделей, было проведено исследование на аутопсийном материале. Частота осложнений, при этом, существенно не отличалась от таковой при клиническом использовании вальвулотомов.

Применение оригинальный вальвулотома (РНЦХ) позволило исключить неполное разрушение клапанов и перфорацию вены, однако риск отслойки интимы сохранялся, что диктует необходимость проведения ангиоскопического исследования после проведённой вальвулотомии с целью своевременного выявления и устранения этого осложнения.

Таблица 1. Сравнение результатов использования различных вальвулотомов да аутопсийном материале. ___

Тип вальвулотома Количество наблюдений Количество случаев неполной вальвулотомии Количество случаев отслоения интимы Количество случаев перфорации вены

Hall 20 2(10%) 5 (25%) 2 (10%)

LeMatrie - 20 1 (5%) 4 (20%) 1 (5%)

Gore-Tex 20 1 (5%) 6 (30%) 2(10%)

Оригинальный (РНЦХ РАМН) 20 0 (0%) 2 (10%) 0 (0%)

Итого: 80 4 (5%) 17(21,3%) 5 (6,3%)

Расчёт оптимальных гемодинамнческих условий.

Как было показано выше, ОСК по шунту является основным показателем, влияющим на частоту тромбозов аутовенозных цгунтов in situ. С целью выявления возможности формирования оптимального объёмного кровотока по шунту in situ (не менее 120 мл/мин) у 14 пациентов проводили измерения ОСК по шунту до и после пережатия притоков БПВ.

Все случаи, в зависимости от степени поражения артерий голени, были разделены на 3 группы: 1 - все артерии голени проходимы (5 наблюдений); 2 -окклюзия 1 артерии голени (5 наблюдений); 3 - окклюзия 2 артерий голени (4 наблюдения). При этом было выявлено, что функционирование артерио-венозных фистул при проходимых артериях голени, приводит к «обкрадыванию» кровотока по шунту (со' 128,0±7,1 мл/мин до 96,0±11,4 мл/мин), в то время как при окклюзионном поражении хотя бы одной артерии голени - позволяет увеличить объёмный кровоток (при пережатии всех притоков большой подкожной вены объёмная скорость кровотока по шунту составила 110,0+14,1 мл/мин в группе 2 и 82,0+9,6 мл/мин в группе 3; при «открытии» всех притоков большой подкожной вены объёмный кровоток возрастал до 136,0±11,4 мл/мин в группе 2 и 132,0+9,6 мл/мин в группе 3). Таким образом, при: проходимых артериях голени, следует стремиться к перевязке всех венозных притоков, в то время как при окклюзии хотя бы одной артерии голени следует формировать артерио-венозный сброс под контролем интраоперационной флоуметрии. Во всех представленных наблюдениях групп 2 и 3 при формировании артерио-венозного сброса было достигнуто значение объёмной скорости кровотока не менее 120 мл/мин, при этом тромбозов в раннем послеоперационном периоде не возникало.

Таким образом, аутовенозное шунтирование по методике in si to

обеспечивает лучшие отдалённые результаты по сравнению с шунтированием реверсированной аутовеной. Одинаковая частота ранних тромбозов и кровотечений объясняется погрешностями существующих способов вальвулотомии. Использование интраоперационной ангиоскопии позволяет своевременно выявлять технические недостатки, применение оригинального вальвулотома значительно сократить риск их развития, а флоуметрический контроль - обеспечить оптимальные гемодинамические характеристики шунта, что приводит к улучшению ближайших и отдалённых результатов.

Выводы.

1. Проходимость шунтов in situ в ближайшем послеоперационном периоде составила 100% для бедренно-подколенных шунтов выше щели коленного сустава, 90% - для бедренно-подколенных шунтов ниже щели коленного сустава и 85,7% - для бедренно-тибиальных шунтов.

2. Недостатки существующих методов вальвулотомии являются основными причинами развития тромбозов (в 66,6%) и кровотечений (в 80%) в раннем послеоперационном периоде после проведения аутовенозного шунтирования in situ.

3. Объективным критерием, определяющим частоту ранних тромбозов после аутовенозного шунтирования in situ является объёмная скорость кровотока по шунту. Показатель ОСК менее 100 мл/мин сопровождается высоким (2550%) риском развития тромбозов в раннем послеоперационном периоде.

4. Отдалённые результаты аутовенозного шунтирования in situ превосходят таковые при использовании реверсированной аутовены. В сроки до 2-х лет проходимость шунтов in situ и реверсированных аутовенозных шунтов составляют 85,1% и 76,7% соответственно (р<0,05). Показатель ОСК менее 120 мл/мин сопряжен с высоким (28,6-60,0%) риском развития тромбозов в

отдаленном послеоперационном периоде (в сроки до 2-х лет).

5. Следует перевязывать боковые ветви большой подкожной вены под контролем интраоперационной флоуметрии. Интраоперационная ангиоскопия позволяет своевременно обнаружить дефекты вальвулотомии и контролировать качество наложения анастомозов.

6. Использование оригинальной модели вальвулотома позволяет исключить неполное разрушение клапанов и перфорацию вены, а также значительно снизить частоту отслойки интимы.

7. Полученные результаты позволяют рекомендовать аутовенозное шунтирование in situ как метод выбора при окклюзионных поражениях артерий бедренно-подколенно-тибиального сегмента.

Практические рекомендации.

1. Для проведения вальвулотомии рекомендуем использовать оригинальный вальвулотом, что позволит снизить риск развития осложнений.

2. Рекомендуем применение интраоперационной ангиоскопии при проведении аутовенозного шунтирования in situ с целью выявления возможных осложнений вальвулотомии (отслойки интимы, неполного разрушения клапанов, перфорации аутовенозного шунта) и контроля качества анастомозов. Ангиоскопическое исследование рекомендуем проводить дважды: после вальвулотомии и после наложения анастомозов.

3. Следует перевязывать максимальное число ветвей большой подкожной вены с целью устранения артерио-венозного сброса при проходимых артериях голени. При наличии поражения "путей оттока" следует сохранять боковые ветви большой подкожной вены в области дистального анастомоза с целью формирования артерио-венозного сброса (т.е. "разгрузки" шунта).

4. Перевязку боковых ветвей большой подкожной вены необходимо

"проводить под контролем интраоперационной флоуметрии, добиваясь

значения объёмной скорости кровотока не менее 120 мл/мин.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Бедренно-подколенное шунтирование in situ при хронической ишемии нижних конечностей. Тез. докладов и сообщений III Съезда сердечнососудистых хирургов. Москва, 1996, 17-20 декабря, (соавт. Гавриленко A.B., Скрылёв С.И.).

2. Удостоверение на рационализаторское предложение, принятое Российским научным центром хирургии РАМН к использованию под наименованием: «Методика чрезпросветной визуализации сосудов с использованием холангиоскопа» № 511 от 03.06.97. (соавт. Вериго A.B., Синявин Г.В.)

3. Место аутовенозного бедренно-дистального шунтирования по методике in situ в реконструктивной хирургии сосудов. Тез. докладов I Международного симпозиума по реконструктивной и пластической хирургии. Грузия, Тбилиси, 1997, 22-25 апреля, (соавт. Гавриленко A.B., Скрылёв С.И., Синявин Г.В.).

4. Интраоперационная оценка эффективности операции аутовенозного шунтирования по методике in situ у больных с критической ишемией нижних конечностей. Современные аспекты реконструктивно-восстановительных операций в сердечно-сосудистой хирургии. Материалы республиканской научно-практической конференции с международным участием. Ташкент, 1997, 17-19 сентября, (соавт. Садовников В.И., Сандриков В.А., Гавриленко A.B., Скрылёв С.И., Амбатьелло Н.Г., Пожарнов A.C., Синявин F.B.).

5. Применение бедренно-подколенного шунтирования in situ при

облитерирующих поражениях сосудов нижних конечностей. Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов. Материалы юбилейной конференции, посвященной 100-летаю Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени акад.И.П.Павлова. С.-Петербург, 1997, 8-11 декабря, (соавт. Гавриленко A.B., Скрылёв С.И.).

6. Прогнозирование результатов бедренно-дистальных аутовенозных шунтирований по методике in situ с помощью оценки объёмной скорости кровотока. Ангиология и сосудистая хирургия. 1998, т.4, №1, с.95-101. (соавт. Гавриленко A.B., Сандриков В.А., Скрылёв С.И., Косенков А.Н., Садовников В.И.).,

7. Использование ангиоскопии в реконструктивной хирургии сосудистых заболеваний нижних конечностей. Хирургия, 1998, №6, с.12-15. (соавт. Константинов Б.А., Гавриленко A.B., Скрылёв С.И., Вериго A.B., Хрусталёва М.В.).

8. Объёмная флоуметрия в прогнозировании результатов бедренно-подколенных аутовенозных шунтирований in situ. Клиническая физиология. Диагностика. Новые методы. 1998, 104-107. (соавт. Гавриленко A.B., Сандриков В.А., Скрылёв С.И., Косенков А.Н., Садовников В.И.).

9. Интраоперационная ангиоскопия в реконструктивной сосудистой хирургии. Вестник Российской Академии Медицинских Наук. Москва 1998, №6, с. 18-20. (соавт. Константинов Б.А., Гавриленко A.B., Скрылёв С.И., Вериго A.B., Хрусталёва М.В.).

10. «Резектор венозных клапанов». Заявка № 9910 /20, по которой принято положительное решение о выдаче свидетельства на полезную модель от

.04.99.. (соавт. Гавриленко A.B.).

11. Assesment of long-term results of femoro-popliteal in situ bypass. 23 World

Congress International Society for Cardiovascular Surgery. UK, London, 1997, Sept.21-26. "Cardiovascular Surgery" P. 17. (coaBT. FaBpujienKo A.B., CKphmeB C.H., KoceHKos A.H.).

Типография РНЦХ РАМН. Заказ № 315 Тираж 100 экз.