Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Эффективность циклов экстракорпорального оплодотворения у больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия и наличием серологических признаков перенесенной хламидийной инфекции

На правах рукописи

МЮЛЛЕР Валерия Сергеевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЦИКЛОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ФОРМОЙ БЕСПЛОДИЯ И НАЛИЧИЕМ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ПЕРЕНЕСЕННОЙ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук 2 I/ |']Д[~| 2015

Санкт-Петербург - 2015

005569205

005569205

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отга».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»

Минздрава РФ, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский

университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ, заведующая кафедрой репродуктивного здоровья женщин

Коган Игорь Юрьевич Савичева Алевтина Михайловна

Гайдуков Сергей Николаевич

Сафронова Маргарита Михайловна

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-Медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ

Защита состоится « 2015 г. в ^^ часов на заседании

диссертационного совета Д 001.021.01 при ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «НИИ АГиР им.

Д.О. Отта».

Автореферат разослан » _

2015 г..

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

И /

: /Р^у/? ^^ Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хламвдийная инфекция является одной из актуальных проблем акушерства и гинекологии. Это обусловлено ее широкой распространенностью, латентным или малосимптомным клиническим течением, частым вовлечением в патологический процесс верхних отделов половых органов, такими негативными последствиями для репродуктивного здоровья женщины, как бесплодие и невынашивание беременности, а также неблагоприятными перинатальными исходами (Савичева A.M., Башмакова М.А., 1998; Arsovic А. et al., 2014; Baud D. et al., 2011; Linhares I.M., Witkin S.S., 2010).

В последние годы были получены данные о том, что патогенез бесплодия у больных после перенесенной хламидийной инфекции связан не только с анатомическими изменениями в верхних отделах репродуктивной системы (спаечной болезнью), но и с нарушением процессов имплантации. Это может быть обусловлено изменением экспрессии факторов имплантации в результате развития хронического эндометрита и сальпингооофорита и опосредовано аутоиммунными реакциями иммуноглобулинов (Ig) к белкам теплового шока хламидий молекулярной массой 60 кДа (хБТШбО) с такими же белками человека (чБТШбО), представленными на клетках эмбриона и трофобласта (Neuer А. et al., 2000), а также перекрестными реакциями антител к хБТШ массой 10 кДа (хБТШЮ) с ранним фактором беременности (EPF) (Betsou F. et al., 2003).

Многие больные с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ), в том числе обусловленными хламидийной инфекцией, с целью преодоления бесплодия нуждаются в применении методов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Однако до настоящего времени не определены факторы, прогнозирующие эффективность их использования и исходы беременности у данной группы пациенток. Остаются неоднозначными данные о взаимосвязи между наличием антител к антигенным детерминантам Chlamydia trachomatis (С.trachomatis) в сыворотке крови (основному белку наружной мембраны — МОМР, хБТШбО и др.) и характеристиками стимуляции яичников (Keay S.D. et al., 1998), показателями эмбрионального развития (Pacchiarotti А. et al., 2009), результативностью протоколов ЭКО и ЭКО с применением внутрицитоплазматической инъекции сперматозоида в яйцеклетку (ICSI) (Cortinas Р. et al., 2004; Keltz M.D. et al., 2013). Данные о присутствии антихламидийных антител в

(Y

фолликулярной жидкости яичников, их диагностическом или прогностическом значешга представлены лишь в единичных зарубежных исследованиях (Jakus S. et al., 2008; Neuer A. et al., 1997). Крайне мало сведений о показателях оплодотворения и развития эмбрионов in vitro у пациенток с наличием серологических признаков перенесенной хламидийной инфекции. Ограниченность вышеперечисленных данных не позволяет разработать способы дифференцированной подготовки пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия (ТФБ) к протоколу ЭКО (ЭКО/ICSI), в том числе с использованием эмпирической антибактериальной терапии.

Целью исследования явилось изучение влияния перенесенной хламидийной инфекции на эффективность программ ЭКО и ЭКО/ICSI у больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия.

Задачи исследования:

1. Определить частоту выявления антител к антигенам хламидий (МОМР хламидий, хБТШбО) в сыворотке крови и фолликулярной жидкости яичников у больных с трубно-перитонеальным фактором бесплодия.

2. Выявить взаимосвязь между титром антител к антигенным детерминантам хламидий и клинико-анамнестическими особенностями больных с бесплодием трубно-перитонеального генеза.

3. Оценить показатели стимуляции яичников и развития эмбрионов in vitro у больных с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, имеющих серологические признаки перенесенной хламидийной инфекции.

4. Определить результативность протоколов ЭКО и ЭКО/ICSI у женщин с бесплодием трубно-перитонеального генеза и наличием серологических признаков перенесенной хламидийной инфекции.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования. Впервые проведен симультанный анализ содержания и титра антител к МОМР и БТШ60 C.trachomatis (CT) в сыворотке крови и фолликулярной жидкости яичников у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия; определена взаимосвязь между наличием антихламидийных антител и клинико-анамнестическими особенностями больных (степенью тяжести спаечной болезни органов малого таза, наличием хронического эндометрита, хронического цистита); доказано, что перенесенная хламидийная инфекция не оказывает специфического влияния на показатели стимулированного фолликулогенеза в протоколах ЭКО (ЭКО/ICSI) и

темпы развития эмбрионов in vitro; установлено влияние метода оплодотворения на эффективность программ ЭКО (ЭКО/ICSI); выявлено, что наличие серологических признаков перенесенной хламидийной инфекции у больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия ассоциировано со снижением результативности протоколов ЭКО (частоты клинической беременности и родов) и увеличением риска недостаточного ответа яичников на гонадотропную стимуляцию и частоты неразвивающейся беременности в циклах ЭКО (ЭКО/ICSI).

Практическая значимость работы. Результаты исследования усовершенствовали алгоритм обследования больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия; определена диагностическая значимость выявления серологических признаков перенесенной хламидийной инфекции в отношении степени тяжести воспалительных заболеваний органов малого таза; разработаны прогностические критерии эффективности циклов ЭКО и ЭКО/ICSI у больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия; установлены пороговые значения титров антител к МОМР C.trachomatis в сыворотке крови, при которых повышен риск неразвивающейся беременности, наступившей в результате протокола ЭКО (ЭКО/ICSI); предложены критерии прогноза недостаточного ответа яичников на гонадотропную стимуляцию у пациенток с бесплодием трубно-перитонеального генеза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наличие антител к антигенным детерминантам хламидий в сыворотке крови определяется у половины, а в фолликулярной жидкости яичников - у каждой третьей женщины с трубно-перитонеальной формой бесплодия; при этом наиболее часто выявляются IgG к основному белку наружной мембраны C.trachomatis.

2. Показатели гонадотропной стимуляции яичников и динамика развития эмбрионов in vitro в протоколах ЭКО (ЭКО/ICSI) у пациенток с бесплодием трубно-перитонеального генеза и наличием или отсутствием антихламидийных антител в сыворотке крови не имеют статистически значимых различий.

3. Наличие серологических признаков перенесенной хламидийной инфекции у больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия ассоциировано со снижением эффективности протоколов ЭКО (ЭКО/ICSI): уменьшением частоты клинической беременности и родов в циклах ЭКО; увеличением частоты неразвивающейся беременности и недостаточного ответа яичников на стимуляцию в протоколах ЭКО (ЭКО/ICSI).

Апробация работы и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертационной работы доложены на LXXIII ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины -2012», Санкт-Петербург, 2012 г.; IV ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов «Репродуктивная медицина: взгляд молодых - 2013», Санкт-Петербург, 2013 г.; LXXIV ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины - 2013», Санкт-Петербург, 2013 г.; Ш Санкт-Петербургском международном экологическом форуме «Окружающая среда и здоровье человека: фундаментальные, клинические и экологические аспекты современной микробиологии», Санкт-Петербург, 2014 г.. Разработанные методы обследования внедрены в практику отделения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), лаборатории микробиологии ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России.

По теме диссертационной работы опубликовано 11 печатных работ, в том числе четыре - в рецензируемых журналах и изданиях.

Личный вклад автора в исследование. Диссертантом самостоятельно изучены и проанализированы истории болезни женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, которые проходили лечение с использованием процедуры ЭКО (ЭКО/ICSI). Сбор материала, анализ и обобщение результатов исследования, статистическую обработку данных автор выполнил самостоятельно.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 25 отечественных и 275 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 38 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящая работа проводилась на базе отделения ВРТ (рук. отд. д.м.н. Гзгзян A.M.) и лаборатории микробиологии (зав. лабораторией проф. Савичева А.М.) ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта». Исследование было проспективным (когортным, продольным) и носило сравнительный характер.

С целью решения поставленных задач были обследованы 242 пациентки. Критериями включения в исследование являлись: возраст женщин от 18 до 40 лет; наличие бесплодия трубно-перитонеального генеза (признаки хронического сальпингоофорита и/или спаечной болезни органов малого таза по данным лапароскопического исследования, проведенного не позднее трех лет до включения в настоящее исследование); лечение бесплодия методом ЭКО или ЭКО/ICSI; стимуляция яичников в протоколе с антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона (анта-ГнРГ). Критериями исключения были: оперативное вмешательство на яичниках в анамнезе; наличие наружного генитального эндометриоза по данным лапароскопии; индекс массы тела >35 кг/м2; уровень антимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке крови <0,5 нг/мл; гипер- или гипогонадотропная недостаточность яичников, а также тяжелые нарушения сперматогенеза (азооспермия и астенозооспермия тяжелой степени по ВОЗ (2010); MAR-test > 50%).

Всем женщинам проводили клиническое обследование, которое включало оценку жалоб, анамнеза заболевания, акушерско-гинекологического и соматического анамнеза, стандартное физикальное и гинекологическое обследование. При гормональном обследовании радиоиммунным и иммуноферментным методами определяли содержание в крови: фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего гормона (JIT) и эстрадиола - на 2-4-й день менструального цикла; прогестерона и пролактина - в лютеиновую фазу; AMT - независимо от фазы менструального цикла и не позднее шести месяцев до вступления в протокол ЭКО (ЭКО/ICSI). При значениях AMT <0,8 нг/мл выявляли сниженный резерв яичников.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполняли на аппарате Samsung Medison (Корея) с использованием вагинального датчика 7,5 МГц на нескольких этапах про1раммы ЭКО (ЭКО/ICSI): в течение стимуляции яичников (КССО), при трансвагинальной пункции (ТВП) фолликулов, на этапе переноса эмбрионов в полость матки (ПЭ), — а также с целью диагностики клинической беременности (определяемой по наличию сердцебиения плода) через 3-4 недели после ПЭ.

Стимуляцию яичников в цикле ЭКО (ЭКО/ICSI) проводили, начиная со 2-3-го дня менструального цикла, с использованием препаратов анта-ГнРГ и гонадотропинов. Мониторинг роста фолликулов осуществляли на 5-6-е сутки стимуляции, а далее — индивидуально, в зависимости от динамики фолликулогенеза. При достижении как

минимум трех фолликулов размера 17 мм вводили триггер овуляции, после чего через 35-37 ч проводили ТВП фолликулов.

Клиническими материалами для исследования были: сыворотка крови, фолликулярная жидкость (аспирированная при ТВП) яичников и соскоб эпителия цервикального канала. Микробиологическое исследование этих материалов включало молекулярно-биологический (полимеразная цепная реакция в реальном времени, ПЦР-РТ) и иммуноферментный анализы (ИФА). Методом ПЦР-РТ проводили исследование соскоба эпителия цервикального канала (взятого не позднее 30 дней до начала КССО) и фолликулярной жидкости на наличие ДНК C.trachomatis. Для анализа использовали комплект реагентов для ПЦР-амплификации ДНК в режиме реального времени (ЗАО «ДНК-технология», Россия) и амплификатор с оптическим блоком iQ iCycler (Bio-Rad, США). В сыворотке крови (полученной в 1-й день стимуляции) и фолликулярной жидкости методом ИФА определяли наличие Ig классов G, М, А к МОМР хламидий и IgG к хБТШбО. Для анализа использовали тестовые системы ЗАО «Вектор-Бест» (Россия) и автоматические анализаторы TECAN (Австрия) и miniVIDAS (BIOMERIEUX, Франция).

При оценке эффективности программ ЭКО (ЭКО/ICSI) учитывали эффективность стимуляции яичников, эмбриологического этапа и этапа переноса эмбрионов в полость матки, а также показатели результативности проведенного цикла. Эффективность стимуляции яичников оценивали по следующим параметрам: суммарная доза гонадотропинов (ФСГ), длительность стимуляции, количество фолликулов на момент введения триггера овуляции, количество полученных при ТВП ооцитов. При наличии трех и менее фолликулов на момент введения триггера овуляции в программе ЭКО (ЭКО/ICSI) определяли «бедный», или недостаточный, ответ яичников на стимуляцию (БОЯ).

При анализе эффективности эмбриологического этапа использовали микроскопический метод для оценки показателей эякулята супруга (партнера), фолликулярной жидкости яичников на предмет наличия ооцит-кумулюсных комплексов, оплодотворения половых клеток, стадии развития и качества эмбрионов. Оплодотворение яйцеклеток осуществляли двумя способами: ЭКО, т.е. оплодотворение ш vitro путем инсеминации ооцитов спермой супруга (партнера), и ЭКО с применением техники ICSI при количественных и качественных отклонениях в показателях спермы (ВОЗ, 2010). При оплодотворении методом ICSI долю незрелых

ооцитов вычисляли как отношение количества ооцитов на стадии метафазы I (MI) к общему числу полученных ооцитов, выраженное в процентах. Эффективность оплодотворения (in vitro или методом ICSI) оценивали через 18-20 ч как отношение количества двупронуклеарных зигот (2р, правильное оплодотворение) к общему числу зигот на 1 -е сутки культивирования, выраженное в процентах. Эмбрионами хорошего качества считали: на 2-й день культивирования - эмбрионы класса А с 2-6 бластомерами, на 3-й день культивирования - класса А, содержащие 6-10 клеток (по Van Steiterghem А. et al., 1995), на 4-й день культивирования - морулы Grade 3 и 4 (по Тао J. et al., 2002). Долю эмбрионов хорошего качества рассчитывали как отношение эмбрионов хорошего качества к общему числу эмбрионов на соответствующий день развития, выраженное в процентах. При наличии эмбрионов хорошего качества, оставшихся после ПЭ, проводили их криоконсервацию методом витрификации с использованием сред ЗАО «Протеинсинтез» (Россия).

Оценку результативности программ ЭКО (ЭКО/ICSl) осуществляли по показателям частоты клинической беременности в расчете на проведенный цикл и на перенос эмбрионов в полость матки; частоты родов - в расчете на проведенный цикл. По отношению к диагностированной клинической беременности определяли (до I триместра гестации) частоту самопроизвольных абортов, неразвивающейся и невынашивания беременности. Частоту неудачных попыток рассчитывали как отношение числа всех циклов ЭКО (ЭКО/ICSI), не завершившихся родами, к общему количеству проведенных программ, выраженное в процентах.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета прикладных программ "STATISTICA v 7.0 for Windows" (StatSoft Inc., США). Методы описательной статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М) и его 95% доверительного интервала (ДИ), средней ошибки среднего (т) в формате М±ш -для количественных признаков с нормальным распределением; медианы (Me), нижнего (LQ) и верхнего квартилей (UQ) в формате Me (LQ;UQ) - для качественных порядковых и количественных признаков с распределением, отличающимся от нормального; абсолютной (абс.), относительной частоты (отн.) и ее 95%ДИ - для биноминальных признаков. При оценке межгрупповых различий с учетом степеней свободы (df) применяли дисперсионный анализ (ANOVA, F, Н), критерии Вальда-Вольфовица, Манна-Уитни (U), хи-квадрат (х2), %2 с поправкой Иетса (Y-%2), у2 Пирсона (Pearson-x2) и точный двусторонний критерий Фишера (F-exact 2sd). Анализ

связи (ассоциации, корреляции) проводили с использованием коэффициентов Пирсона (R), Спирмена (rs) и контингенции (С), критериев фи (ф) и Крамера (V). Для качественной оценки силы связи руководствовались шкалой Чеддока. Отношение шансов (ОШ), его 95%ДИ вычисляли с помощью "Comprehensive Meta-Analysis v 3.0" (Biostat Inc., США). Оценку влияния факторов и разработку модели прогнозирования проводили с использованием метода логистической регрессии; в качестве показателя согласия использовали процент правильной переклассификации (Concordant), величину коэффициента D-Зоммера (Somers'D). Критическое значение уровня значимости (p-Ievel, р) для проверки нулевых гипотез принимали р<0,05; вывод о статистической значимости различий делали в случае, если получали сходные результаты при применении нескольких статистических критериев.

Серологическими признаками перенесенной хламидийной инфекции считали выявление в сыворотке крови и/или фолликулярной жидкости яичников (ИФА) различных сочетаний антител: IgG к МОМР C.trachomatis — в титре <1/64; IgA к этому хламидийному белку - в титре <1/8; IgG к хБТШбО - в титре <1/40 (Башмакова М.А. и др., 1999; Dietrich W. et al., 2010). На основании результатов ИФА обследованные пациентки были разделены на две группы: в основную группу (N= 122) были включены женщины с наличием серологических признаков перенесенной хламидийной инфекции (АТ+); группу сравнения (N=120) составили обследованные, у которых антитела к хламидийным антигенам выявлены не были (АТ-).

Результаты исследования

При молекулярно-генетическом исследовании методом ПЦР-РТ ни у одной из женщин в фолликулярной жидкости и соскобе, полученном со слизистой цервикального канала, ДНК C.trachomatis выявлена не была, что свидетельствует об отсутствии микроорганизма в клетках яичника и нижних отделах генитального тракта у обследованных пациенток.

Иммуноферментный анализ сыворотки крови и фолликулярной жидкости яичников на наличие антнхламидийных антител. В результате ИФА в сыворотке крови у 122 из 242 женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия (50,4%) выявили IgG к МОМР хламидий; у 10,7% больных - IgA к тому же белку; у 5,8% пациенток - IgG к хБТШбО. В фолликулярной жидкости эти антитела определяли с частотой: 37,1%, 4,6% и 5,6%, соответственно. Антихламидийные IgM не были выявлены ни у одной из обследованных женщин. Таким образом, было установлено,

что антитела к антигенным детерминантам С.trachomatis в сыворотке крови определяются у половины, а в фолликулярной жидкости яичников - у каждой третьей больной с ТФБ. Полученные результаты не расходятся с представленными в литературе данными (Semberovä J. et al., 2004) и свидетельствуют в пользу того, что ВЗОМТ, обусловленные хламидийной инфекцией, являются наиболее частой причиной бесплодия трубно-перитонеального генеза.

В ходе исследования как IgG, так и IgA к МОМР CT, определяли значительно чаще в сыворотке крови, чем в фолликулярной жидкости яичников (х2=7,85, р=0,005 и х2=5,64, р=0,018, соответственно), а частота выявления IgG к хБТШбО в этих биологических материалах оказалась сопоставимой (F-exact 2sd, р=0,574). Полученные результаты, очевидно, обусловлены тем, что иммуноглобулины, вследствие избирательной проницаемости гемато-фолликулярного барьера, выявляются в фолликулярной жидкости в меньших, чем в сыворотке крови концентрациях (Guraya S.S., 1985; Sui М.К., Cheng C.Y., 2012), а их содержание может также зависеть от зрелости фолликула (Spitzer D. et al., 1996).

У женщин с наличием серологических признаков перенесенной хламидийной инфекции (основная группа) IgG к МОМР хламидий как в сыворотке крови, так и фолликулярной жидкости, определяли чаще, чем другие исследованные антитела: IgA к МОМР CT и IgG к хБТШбО (100% в сравнении с 21,3% и 11,5%, соответственно, р<0,001; 92,4% в сравнении с 11,4% и 13,9%, соответственно, р<0,001). Результаты позволяют заключить, что у пациенток с бесплодием трубно-перитонеального генеза иммунодоминантными являются антитела (IgG) к основному белку наружной мембраны хламидий, а не к хБТШбО, как предполагается некоторыми исследователями (den Hartog Е. et al., 2005; Hjelholt A. et al., 2011). Согласно полученным нами данным, частота выявления IgG к хБТШбО - низкая (11,5-13,9%), только у 1/5 больных с трубно-перитонеальным бесплодием после перенесенной инфекции определяются антитела к этому хламидийному белку.

В настоящей работе был проведен анализ содержания (титров) антихламидийных антител в исследованных биологических материалах (рисунок 1).

титры ^С к МОМР _жламидий

65,6%

26,2%

8.2%

1/64

1/32

1/16

39,2%

40,5%

Ш

титры ^А к МОМР хламидий

21.3%

1/8

11 -

титры к БТШ60 хламиднй_

1/40 1/20 1/1Й

0,8%

3,3%

1/5

13%

11,4%

сыворотка фолликулярная сыворотка фолликулярная сыворотка фолликулярная крови жидкость крови жидкость крови жидкость

Рисунок 1 - Частота выявления различных титров антихламидийных антител у пациенток основной группы в сыворотке крови и фолликулярной жидкости яичников

Частота выявления ^О к МОМР СТ оказалась выше в сыворотке крови в титре 1/64 (р<0,001), в фолликулярной жидкости яичников - в титре >1/32 (р<0,001). ^А к МОМР хламидий в обоих исследованных материалах выявляли у сопоставимого количества больных (р=0,086) и только в титре 1/8. к хБТШбО в фолликулярной жидкости определяли наиболее часто в титре 1/5 (р=0,010), а в сыворотке крови частота определения различных титров этих иммуноглобулинов не отличалась (для всех р>0,1).

Клиническая характеристика обследованных женщин. Анализ взаимосвязи между клинико-анамнестическими характеристиками больных и наличием антихламидийных антител. Обследованные пациентки с наличием серологических признаков перенесенной хламидийной инфекции (основная группа) и с отсутствием таковых (группа сравнения) были сопоставимы по возрасту (32,0±0,4 и 32,9±0,4 года, соответственно, Р=2,28, р=0,132), длительности бесплодия (5 (4;6) и 5 (3,5;7) лет, соответственно, 11=6855, р=0,142), индексу массы тела (23 (21;24) кг/м2 для обоих групп, и=6958, р=0,507), данным акушерско-гинекологического анамнеза, параметрам менструального цикла, структуре его нарушений и частоте сопутствующих гинекологических заболеваний, в том числе - миомы матки (10,7% и 15,8%, соответственно, %2=1,41, р=0,235), доброкачественных заболеваний шейки матки (19,7% и 12,5%, соответственно, %2=2,30, р=0,129) и синдрома поликистозных яичников (2,5% и 3,3%, соответственно, Б-ехас!: 2эс1, р=0,721).

Не было выявлено значимых различий между женщинами основной и группы сравнения по сывороточным уровням ФСГ (6,55±0,16 и 6,78±0,16 МЕ/л, соответственно, F=0,98, р=0,323), ЛГ (4,63±0,17 и 4,88±0,18 МЕ/л, соответственно, F=0,99, р=0,321), пролактина (330,70±14,49 и 332,05±13,39 мМЕ/л, соответственно, F=0,004, р=0,949), эстрадиола (112,60±6,17 и 117,34±7,06 пмоль/л, соответственно, F=0,25, р=0,616), прогестерона (24,17±1,71 и 26,30±1,56 нмоль/л, соответственно, F=0,84, р=0,359), а также АМГ (1,52±0,08 и 1,62±0,09 нг/мл, соответственно, F=0,60, р=0,439). Частота сниженного овариального резерва у обследованных больных составила 27,9% в основной и 26,7% в группе сравнения (х2=0,04, р=0,833). Полученные данные позволяют сделать вывод об отсутствии специфического влияния перенесенной хламидийной инфекции на гормональную функцию и показатели резерва яичников.

Указание в анамнезе на перенесенную гонорею имелось у семи, трихомониаз -у восьми больных с наличием серологических признаков перенесенной хламидийной инфекции; эти заболевания не встречались среди женщин группы сравнения (F-exact 2sd, р=0,014 и р=0,007, соответственно). Такие результаты, очевидно, обусловлены частым сочетанием хламидийной инфекции с другими заболеваниями, передаваемыми половым путем (Сафронова М.М. и др., 1999; van Voorst Vader Р.С. et al., 1991).

Выявлена прямая корреляция между титром IgG к МОМР С Г; наличием IgG к хБТШбО в сыворотке крови и количеством эктопических беременностей (rs=0,15, р=0,018 и V=0,23, р=0,001, соответственно), искусственных абортов в анамнезе (rs=0,15, р=0,018 и V=0,15, р=0,019, соответственно). Установленные взаимосвязи свидетельствуют о значимости определения сывороточных антител к антигенам C.trachomatis для оценки риска эктопической беременности и перед проведением внутриматочных вмешательств (Makmillan S., 2002; Sziller I. et al., 1998).

При анализе структуры сопутствующей соматической патологии выявлены значимые различия по частоте хронического цистита, который был диагностирован у 12,3% больных основной группы и у 4,2% женщин группы сравнения (Y-x2=4,25, р=0,039). Определена ассоциация между этим заболеванием и наличием IgG к МОМР СТв сыворотке крови (ф=0,94, р<0,001); IgG к хБТШбО (ф=0,18, р=0,011) и IgG к МОМР СТ (ф=0,18, р=0,013) в фолликулярной жидкости. Результаты подтверждают данные об этиологической значимости C.trachomatis в развитии патологии мочеполовой системы (Савичева A.M., Селимян Н.К., 2000; Fioriti D. et al., 2005).

Согласно данным гистологического и/или иммуногистохимического исследований признаки хронического эндометрита были выявлены в 2 раза чаще у пациенток основной группы, чем у женщин группы сравнения (43,3% и 23,1%, соответственно, х2=5,81, р=0,016). Установлена ассоциация между этим заболеванием и наличием IgG к МОМР CT и IgG к хБТШбО в сыворотке крови (ф=0,24, р=0,007 и ф=0,21, р=0,021, соответственно) и фолликулярной жидкости яичников (ф=0,28, р=0,004 и ф=0,32, р=0,001, соответственно). В основе хронического воспаления в эндометрии, ассоциированного с иммунитетом к хБТШбО, могут лежать перекрестные реакции с чБТШбО, которые, даже при отсутствии самого возбудителя хламидийной инфекции, приводят к индукции экспрессии провоспалительных цитокинов эндометриальными Т-клетками и макрофагами (Linhares I.M., Witkin S.S., 2010).

Анализ результатов лапароскопической диагностики, проведенной у больных обследованных групп, представлен в таблице 1.

Таблица 1 - Результаты лапароскопического исследования у пациенток обследованных групп

Группы Степень тяжести спаечной болезни (по AFS, 1988)

I II III IV

основная (АТ+) 16,4% (20/122) 36,8% (45/122) 27,1% (33/122) 19,7% (24/122)

сравнения (АТ-) 53,3% (64/120) 38,4% (46/120) 3,3% (4/120) 5,0% (6/120)

P-level df=l Х2=36,43 р<0,001 Х2=0,05 р=0,816 Y-x2=24,47 р<0,001 Y-x2= 10,68 р=0,001

(Pearson-x2=56,58, df=3, p<0,001)

Группы Сактосальпинкс Непроходимость маточных труб

не выявлен одно/двусторонний не выявлена одно/двусторонняя

основная (AT+) 67,2% (82/122) 32,8% (40/122) 31,9% (39/122) 68,1% (83/122)

сравнения (AT-) 92,5% (111/120) 7,5% (9/120) 67,5% (81/120) 32,5% (39/120)

P-level, df=l Х2=23,95, р<0,001 Х2=30,56, р<0,001

Как видно из данных, приведенных в таблице 1, у пациенток с наличием серологических признаков перенесенной хламидийной инфекции частота выявления умеренной и тяжелой степени тяжести спаечной болезни была в 6 раз (ОШ: 9,65 (95%ДИ: 4,61 -20,19), р<0,001), одно- и двустороннего сактосальпинкса - в 4 раза (ОШ: 6,02 (95%ДИ: 2,77-13,09), р<0,001), непроходимости маточных труб (одно- или двусторонней) - в 2 раза (ОШ: 4,42 (95%ДИ: 2,58-7,59), р=0,001) выше, чем у женщин

без антихламидийных антител. Также была установлена прямая корреляция между степенью тяжести спаечной болезни органов малого таза и титрами IgG к МОМР СТ и IgG к хБТШбО в сыворотке крови (rs=0,50, р<0,001 и rs=0,16, р=0,010, соответственно) и фолликулярной жидкости (rs=0,47, р<0,001 и rs=0,17, р=,018, соответственно). Полученные результаты свидетельствуют о том, что хламидийная инфекция является фактором риска развития тяжелой степени тяжести спаечной болезни малого таза.

В проведенной работе не было установлено ассоциации между непроходимостью маточных труб и титрами IgG к хБТШбО в обоих исследованных материалах (r¡¡=0,09, р=0,186 и rs=0,07, р=0,335, соответственно), что не соответствует мнению ряда авторов, высказывающихся в пользу информативности определения антител к этому антигену хламидий для диагностики патологии маточных труб (Ault К.А. et al., 1998; Claman P. et al., 1997; Hjelholt A. et al., 2011).

Показатели стимуляции яичников у пациенток обследованных групп.

Количество антральных фолликулов (регистрируемое в начале КССО) составило 10 (4; 13) фолликулов у пациенток основной и 8 (5; 12) фолликулов у женщин группы сравнения (U=7124, р=0,756). Не было выявлено различий между больными с наличием и отсутствием серологических признаков перенесенной хламидийной инфекции по показателям эффективности стимуляции яичников: длительности стимуляции (9(10;11) и 9 (10;10) дней, соответственно, U=6858, р=0,387), курсовой дозе гонадотропинов (1200 (1450;1800) и 1200 (1400; 1880) ME, соответственно, U=7284, р=0,948), количеству фолликулов на момент введения триггера овуляции (9 (4; 12) и 8 (5;11) фолликулов, соответственно, U=7172, р=0,791) и полученных при пункции ооцитов (7 (4; 10) и 8 (4; II) ооцитов, соответственно, U=7116, р=0,708). Результаты свидетельствуют об отсутствии специфического влияния инфекции, вызванной C.trachomatis в анамнезе, на показатели эффективности стимуляции яичников.

У пациенток с наличием серологических признаков перенесенной хламидийной инфекции в 2 раза чаще регистрировали «бедный» ответ яичников на гонадотропную стимуляцию (рисунок 2), ОШ: 2,03 (95%ДИ: 1,04-3,97), р=0,039. Выявление БОЯ оказалось ассоциировано с наличием IgG к МОМР СТ в сыворотке крови, определяемых без сочетания с другими антихламидийными антителами (ф=0,18, р=0,0006), и не было связано со значением титра этих антител (V=0,14, р=0,196).

и недостаточный ответ □ нормальный ответ

Рисунок 2 - Частота недостаточного ответа яичников на стимуляцию у пациенток

обследованных групп

Очевидно, недостаточный фолликулогенез в ответ на гонадотропную стимуляцию яичников в цикле ЭКО (ЭКО/ICSI) у пациенток в настоящем исследовании обусловлен именно последствиями перенесенной хламидийной инфекции - неоднократными операциями и спаечной болезнью органов малого таза, приводящими к нарушению архитектоники питающей сети сосудов (Краснопольская К.В., Калугина А.С., 2004), неравномерному распределению циркулирующих гонадотропинов (Nagata Y. et al., 1998), и, в конечном итоге, ухудшению количественных показателей активности фолликулогенеза. Негативное влияние на фолликулогенез может быть также связано с предшествующей персистенцией С.trachomatis в клетках яичника (Toth М. et al., 2000), а также с развитием аутоиммунного оофорита (Назаренко Т.А., Краснопольская К.В., 2012).

При использовании регрессионного анализа были выявлены наиболее значимые факторы риска недостаточного ответа яичников на стимуляцию (в порядке убывания значимости): уровень АМГ в сыворотке крови, значение индекса Кетле >25 кг/м2 (избыточная масса тела и ожирение) и наличие серологических признаков перенесенной хламидийной инфекции (IgG к МОМР СТ в сыворотке крови). Проведенное исследование позволило выявить новые, не включенные в Болонские (ESHRE, Ferraretti А.Р. et al., 2011), прогностические критерии недостаточного ответа яичников на КССО в циклах ЭКО (ЭКО/ICSI) у пациенток с ТФБ и разработать формулу, позволяющую с 91,3% вероятностью (Somers'D=0,83) прогнозировать БОЯ.

Показатели этапа in vitro и переноса эмбрионов в полость матки программы ЭКО (ЭКО/ICSI) у пациенток обследованных групп. Количественные и

качественные показатели спермы супруга (партнера), используемой для оплодотворения в программе ЭКО (ЭКО/ICSI), были сопоставимы у женщин обследованных групп (U, для всех р>0,1). Оплодотворение in vitro (ЭКО) осуществили у 60,5% женщин основной и у 47,4% пациенток группы сравнения; с использованием техники ICSI - у 39,5% и 52,6% обследованных, соответственно (х2=4,05, р=0,044). Проведение обобщенной оценки показателей эффективности циклов ЭКО и ЭКО/ICSI соответствует общепринятой практике (Omland A.K. et al., 2005), однако, выявленные различия предполагают необходимость проведения субанализа результативности лечения бесплодия у обследованной когорты больных с учетом метода оплодотворения, т.е. в программах ЭКО и ЭКО/TCSI.

Статистически значимых различий между пациентками обследованных групп по количеству ооцитов на стадии метафазы II (зрелых), доли незрелых ооцитов, эффективности оплодотворения, общему количеству зигот на 1-е сутки культивирования обнаружено не было (U, для всех р>0,1). При оценке развития эмбрионов in vitro было установлено, что общее количество и доля эмбрионов хорошего качества на 2-4-е сутки культивирования не отличались среди обследованных женщин, в том числе в подгруппах (ЭКО или ЭКО/ICSI) с учетом метода оплодотворения (U, ANOVA, Н, для всех р>0,1).

Перенос одного эмбриона в полость матки был осуществлен 22,7% женщинам основной и 10,2% — группы сравнения в циклах ЭКО; 28,6% и 17,5% пациенткам, соответственно, в программах ЭКО/ICSI (Pearson-x2=5,45, df=3, р=0,142). Статистически значимых различи! по толщине эндометрия на день ПЭ, качеству перенесенных в полость матки эмбрионов, количеству и качеству криоконсервированных эмбрионов между больными с наличием серологических признаков перенесенной хламидийной инфекции и не имеющими таковых, в том числе в подгруппах по методу оплодотворения, установлено не было (U, Н, для всех р>0,05).

Таким образом, сравнительный анализ параметров эффективности этапа in vitro и переноса эмбрионов в полость матки программы ЭКО (ЭКО/ICSI) не выявил различий между пациентками обследованных групп. Очевидно, перенесенная хламидийная инфекция не влияет на качество женских половых клеток и полученных в результате их оплодотворения эмбрионов. Сходные выводы были сделаны в некоторых зарубежных публикациях (Liccardi F. et al., 1992; Spandorfer S.D., Neuer A., LaVerda D„ 1999).

Результативность протоколов ЭКО и ЭКОЛС81 у пациенток обследованных групп. В результате переноса эмбрионов в полость матки в программе ЭКО (ЭКО/1С81), проведенного у 108 пациенток основной и у 106 больных группы сравнения, клиническую беременность зарегистрировали у 25 и 30 женщин, соответственно.

Не было установлено различий между пациентками с наличием и отсутствием серологических признаков перенесенной хламидийной инфекции по основным показателям результативности программ ЭКО (ЭКО/ГСЙ!): частоте клинической беременности (на цикл и перенос эмбрионов), родов, самопроизвольных абортов, неудачных попыток ЭКО (таблица 2) и невынашивания беременности (36,0% в сравнении с 16,7%, соответственно, Р-ехай 2э<1, р=0,092).

Таблица 2 - Результативность циклов ЭКО (ЭКОЛС81) у пациенток обследованных групп

Группа Частота, %

беременности на цикл беременности на ПЭ самопроизвольных абортов неразвивающейся беременности родов неудачных попыток ЭКО (1С81)

основная (АТ+) 20,5 23,2 8,0 28,0 13,1 86,9

сравнения (АТ-) 25,0 28,3 13,3 3,3 20,0 80,0

Р-1еуе1 ам Х2=0,70 р=0,403 3(2=0,74 р=0,388 Р-ехай р=0,678 Р-ехас1 р=0,018 Х2=2,08 р=0,149 Х2=2,08 р=0,149

Как видно из данных, представленных в таблице 2, перенесенная хламидийная инфекция оказалась ассоциирована с частотой неразвивающейся беременности после ЭКО (ЭКО/1С81), которая была выявлена у семи из 25 пациенток основной (28,0%) и только у одной из 30 женщин группы сравнения (3,3%), Б-ехас! р=0,018. Анализ взаимосвязи показал, что только наличие к МОМР СТ (а не других

антихламидийных антител) в титре >1/32 как в фолликулярной жидкости (ф=0,43, р=0,007), так и в сыворотке крови (ф=0,35, р=0,012), ассоциировано с этим показателем результативности циклов ЭКО (ЭКОЛС81). Очевидно, причиной неразвивающейся беременности у пациенток основной группы являются последствия перенесенной хламидийной инфекции: патология эндометрия и изменение резистентности локальных иммунологических механизмов, - приводящие к недостаточной инвазии хориона и, как следствие, остановке развития эмбриона О. е1 а1., 2006; ОеЬаШ51а 1 е1 а1., 2003; Ъ¡е§еП М. е! а1., 1999). Взаимосвязи между титрами исследованных

антихламидийных антител как в сыворотке крови, так и фолликулярной жидкости, и сроками прерывания беременности установлено не было (г8, для всех р>0,1).

У одной из 16 женщин основной группы (6,3%) и у пяти из 24 пациенток группы сравнения (20,8%) роды были преждевременными (Р-ехай 28(1, р=0,373). Родоразрешение путем операции кесарева сечения выполнено семи (43,8%) пациенткам основной и 15 (62,5%) женщинам группы сравнения (Р-ехай 28(1, р=0,344). В результате родилось 18 (17 девочек, один мальчик) и 28 (15 девочек, 13 мальчиков) детей, соответственно. Не было обнаружено взаимосвязи между росто-весовыми показателями детей, рожденных в результате программы ЭКО (ЭКО/1С81), срочностью родоразрешения и наличием, а также титрами исследованных антихламидийных антител в обоих биологических материалах (ф, г5, для всех р>0,1). Известно, что хламидийная инфекция приводит к преждевременным родам, патологии плода и новорожденного (Айламазян Э.К., 1995; Евсюкова И.И., 1997). Очевидно, перенесенное заболевание (в анамнезе) не ассоциировано с неблагоприятными перинатальными исходами и сроком родоразрешения.

При анализе результативности лечения бесплодия в подгруппах больных с учетом метода оплодотворения были установлены значимые различия (рисунок 3) по частоте клинической беременности (Реагеоп-х2=12,58, (11=3, р=0,006) и родов (Реагеоп-5(2=10,35, (М=5, р=0,016) на цикл ЭКО или ЭКО/1С81. Частота невынашивания беременности не была ассоциирована с методом оплодотворения (Реаг50п-%2=3,31, <11=3, р=0,346).

частота клинической беременности частота родов

□ АТ+(ЭКО)

□ АТ-(1С81)

Реаг5оп-х2=10,35, <№=3,р=0,016

10,6% П,5%

40,0%

22,2%

® АТ-(ЭКО) я АТ+СГСБ!)

30,9%

15,3%

Рисунок 3 - Частота клинической беременности и родов на цикл ЭКО или ЭКО/1С81 у пациенток основной и группы сравнения

Как видно из данных, представленных на рисунке 3, у пациенток с наличием серологических признаков перенесенной хламидийной инфекции частота клинической беременности (х2=4,70, р=0,030) и родов (х2=4,43, р=0,035) в циклах ЭКО оказалась в 2 раза ниже, а неудачных попыток ЭКО - значительно выше (84,7% в сравнении с 69,1%, соответственно, /2=4,43, р=0,035), чем у пациенток, антихламидийные антитела у которых выявлены не были. В циклах ЭКО/ICSI эти показатели не отличались: 19,2% и 13,1% (Y-x2=0,730, р=0,393); 10,6% и 11,5% (Y-x2=0,029, р=0,864); 87,2% и 85,3% (Y-Х2=0,09, р=0,768), соответственно. Полученные результаты противоречат данным исследований, в которых указывается на отсутствие взаимосвязи между эффективностью программ ВРТ и наличием антител к антигенным детерминантам хламидий (de Barbeyrac В., Papaxanthos-Roche А., 2006; Driscoll G.L., Dodd J., Tyler J.P., 1991; Mieltinen A. et al., 1990). Установлено, что применение ICSI (ЭКО/ICSI) ассоциировано с более низкой частотой родов и беременности на проведенный цикл по сравнению с оплодотворением in vitro (ЭКО) (Boulet S.L. et al., 2015; ASRM, 2012). Такие данные обуславливают необходимость раздельного анализа результативности лечения бесплодия в протоколах ЭКО и ЭКО/ICSI, что было выполнено в настоящем исследовании, и не приводится ни в одной из представленных в литературе публикациях по исследуемой теме.

Таким образом, можно заключить, что перенесенная хламидийная инфекция у больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия ассоциирована со снижением эффективности протоколов ЭКО (ЭКО/ICSI): увеличением частоты неразвивающейся беременности и «бедного» ответа яичников на стимуляцию в циклах ЭКО (ЭКО/ICSI); снижением частоты клинической беременности и родов в протоколах ЭКО. Причинами низкой результативности программ ЭКО (ЭКО/ICSI) у пациенток с наличием серологических признаков перенесенной хламидийной инфекции могут быть: хронический эндометрит (Askienazy-Elbhar M., 1996) с нарушением рецептивности эндометрия (Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н., Пальченко H.A., 2013; Witkin S.S. et al., 1996), аутоиммунная перекрестная реакция с эмбриональными БТШ60 и EPF (Betsou F. et al., 2003; Neuer A. et al., 1999), а также наследственная предрасположенность к «неудачам» ЭКО (ЭКО/ICSI) у пациенток с бесплодием трубно-перитонеального генеза (Vardhana P.V. et al., 2004).

ВЫВОДЫ

1. У пациенток с бесплодием трубно-перитонеальното генеза антитела к основному белку наружной мембраны (МОМР) хламидий (IgG, IgA) встречаются в сыворотке крови с частотой 50,4% и 10,7%, соответственно; к белку теплового шока молекулярной массой 60 кДа (IgG к хБТШбО) - в 5,8%. В фолликулярной жидкости яичников частота выявления IgG, IgA к МОМР С. trachomatis, IgG к хБТШбО составляет 37,1%, 4,6% и 5,6%, соответственно. IgG, IgA к МОМР хламидий определяются в сыворотке крови чаще, чем в фолликулярной жидкости (р=0,005 и р=0,018, соответственно), а частота выявления IgG к хБТШбО в этих биологических материалах сопоставима (р=0,574).

2. У женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия и наличием серологических признаков перенесенной хламидийной инфекции частота выявления III-IV степени спаечной болезни малого таза в 6 раз, одно- или двухстороннего сактосальпинкса в анамнезе - в 4 раза, хронического эндометрита - в 2 раза, хронического цистита — в 3 раза превышает частоту этих заболеваний у пациенток, в сыворотке крови которых антитела к С.trachomatis отсутствуют. Степень тяжести спаечной болезни органов малого таза имеет прямую корреляцию с титрами антихламидийных антител: IgG к МОМР хламидий и в сыворотке крови (rs=0,50, р<0,001) и фолликулярной жидкости (rs=0,47, р<0,001); IgG к хБТШбО в сыворотке крови (rs=0,16, р=0,010) и фолликулярной жидкости (rs=0,17, р=,018). Наличие хронического эндометрита ассоциировано с выявлением IgG к МОМР С.trachomatis, IgG к хБТШбО в сыворотке крови (ф=0,24, р=0,007 и ф=0,21, р=0,021, соответственно) и фолликулярной жидкости яичников (ф=0,28, р=0,004 и ф=0,32, р=0,001, соответственно).

3. Наличие хламидийной инфекции в анамнезе, определяемой при выявлении антихламидийных антител в сыворотке крови, у пациенток с бесплодием трубно-перитонеального генеза, не влияет на длительность стимуляции яичников гонадотропинами, их курсовую дозу, среднее количество фолликулов и ооцитов. Частота недостаточного ответа яичников на стимуляцию у женщин с IgG к МОМР C.trachomatis в сыворотке крови в 2 раза выше, чем у пациенток без антихламидийных антител (23,8% и 13,3%, соответственно, р=0,037).

4. Доля эмбрионов хорошего качества на 2-4-й день развития в протоколах ЭКО и ЭКО/ICSI не имеет отличия у пациенток с наличием серологических признаков

перенесенной хламндийной инфекции и отсутствием таковых как в сыворотке крови, так и фолликулярной жидкости яичников.

5. Частота клинической беременности в протоколах ЭКО у пациенток с наличием серологических признаков перенесенной хламидийной инфекции в 2 раза ниже, чем у женщин, в сыворотке крови которых антихламидийные антитела не выявляются (22,2% и 40%, соответственно, р=0,030), и не имеет статистически значимого отличия в протоколах ЭКО/1С81 (19,2% и 13,1%, соответственно, р=0,393).

6. Частота неразвивающейся беременности в протоколах ЭКО и ЭКО/1С81 выше у женщин с наличием к МОМР СЛгасУютаПь в сыворотке крови и/или фолликулярной жидкости (в титре 1/32 и более), чем у женщин без антихламидийных антител (28,0% и 3,3%, соответственно, р=0,018).

7. Частота родов в протоколах ЭКО у женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия и наличием серологических признаков перенесенной хламидийной инфекции ниже, чем у пациенток, не имеющих антител к С.П-асИотаНэ (15,3% и 30,9%, соответственно, р=0,035), и не имеет отличия в протоколах ЭКО/1С81 (10,6% и 11,5%, соответственно, р=0,864).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Объем обследования больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия перед протоколом ЭКО (ЭКОЛС81) целесообразно дополнить иммуноферментным анализом сыворотки крови на наличие 1§0, ^А, ^М к основному белку наружной мембраны С-П-асИотаНя и 1§С к белку теплового шока хламидий массой 60 кДа.

2. У пациенток с бесплодием наличие серологических признаков перенесенной хламидийной инфекции является фактором риска: тяжелой степени тяжести спаечной болезни органов малого таза, хронического эндометрита, хронического цистита, неразвивающейся беременности после протокола ЭКО (ЭКОЛС81), снижения частоты беременности и родов после протокола ЭКО.

3. Риск неразвивающейся беременности после цикла ЭКО и ЭКО/1С81 повышается при обнаружении к МОМР С-Ь-асИотаНэ в сыворотке крови и/или фолликулярной жидкости в титре 1/32 и выше.

4. Риск недостаточного ответа яичников на гонадотропную стимуляцию в протоколах ЭКО (ЭКОЛС81) у больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия зависит от трех факторов: наличия к МОМР Слгаскотайв в сыворотке крови, уровня АМГ, а также величины индекса массы тела 25 кг/м2 и более.

5. Расчет риска недостаточного ответа яичников на гонадотропную стимуляцию в циклах ЭКО (ЭКО/1С81) у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия следует проводить согласно следующей формуле с использованием кодировочной таблицы:

ехр*"** ЬеШ = Во + В1*Х1 + В2*Х2+ Вз*Хз,

^ 1+ехрь"а

где р - вероятность недостаточного («бедного») ответа яичников на стимуляцию; Во — свободный член (Во=2,497); Виз - коэффициенты признаков; Хиз - коды признаков; ехр - экспонента (ехр=2,718).

Кодировочная таблица

Номер Коэффициент, В Признак Код

1 0,989 Выявление IgG к МОМР СТ в сыворотке крови (ИФА) (Xi)

в титре 1/16 и выше 1

отсутствие антител 0

2 1,427 Индекс массы тела, кг/м2 (Х2)

более или равный 25 кг/м2 1

менее 25 кг/м2 0

3 -5,083 Уровень АМГ в сыворотке крови, нг/мл (Хз) число

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мюллер, B.C. Частота выявления антихламидийных антител в сыворотке крови у больных с бесплодием трубно-перитонеального генеза в протоколах ЭКО / B.C. Мюллер, И.Ю. Коган, A.M. Савичева // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы XXVII Международного конгресса с курсом эндоскопии. - М., 2014. - С. 94 - 95.

2. Мюллер, B.C. Эффективность программ ЭКО у пациенток с перенесенной хламидийнон инфекцией (систематический обзор и метаанализ) / B.C. Мюллер, A.M. Савичева, И.Ю. Коган // Доктор.Ру. - 2014. - Т. 1, № 8(96). - С. 18 - 23.

3. Мюллер, B.C. Эффективность циклов ЭКО у пациенток с наличием антихламидийных антител в фолликулярной жидкости яичников / B.C. Мюллер, И.Ю. Коган, A.M. Савичева // Материалы VII регионального научного форума «Мать и дитя» Геленджик, 2014. - М., 2014. - С. 256 - 257.

4. Мюллер, B.C. Эффективность циклов экстракорпорального оплодотворения у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия и перенесенной хламидийной инфекцией / B.C. Мюллер, И.Ю. Коган, A.M.

Савичева // Журнал акушерства и женских болезней. — 2014. — Т. ЬХШ, вып. 4. -С. 54 - 59.

5. Пашина, A.A. «Бедный» ответ яичников на стимуляцию овуляции в программах ЭКО и ПЭ / A.A. Пашина, B.C. Самулыжко // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины — 2012: материалы LXXIII научно-практической конференции. - СПб., 2012. - С. 4.

6. Пашина, A.A. «Бедный» ответ яичников на стимуляцию овуляции в программах ЭКО и ПЭ / A.A. Пашина, B.C. Самулыжко // Репродуктивная медицина: взгляд молодых - 2013: материалы IV ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов. - СПб., 2013. - С. 75 - 77.

7. Пашина, A.A. Частота выявления антихламидийный антител в крови и эффективность программ экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО и ПЭ) у больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия / A.A. Пашина,

B.C. Самулыжко // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины -2013: материалы LXXIV научно-практической конференции. - СПб., 2013. - С. 9.

8. Самулыжко, B.C. Влияние перенесенной хламидийной инфекции на течение и исходы программ экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов / B.C. Самулыжко // Журнал акушерства и женских болезней. - 2012. -Т. LXI, вып. 5. - С. 68 - 79.

9. Самулыжко, B.C. Синдром «пустых» фолликулов в программах вспомогательных репродуктивных технологий (обзор литературы) / B.C. Самулыжко, И.Ю. Коган // Проблемы репродукции. - 2013. - № 2. - С. 66 - 70.

10. Самулыжко, B.C. Частота выявления антихламидийных антител в крови и фолликулярной жидкости яичников у больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия / B.C. Самулыжко, И.Ю. Коган, A.M. Савичева // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы XXVI Международного конгресса с курсом эндоскопии. — М., 2013. — С. 220.

11. Самулыжко, B.C. Частота выявления антихламидийных антител и эффективность циклов экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО и ПЭ) у больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия / B.C. Самулыжко, A.A. Пашина // Репродуктивная медицина: взгляд молодых - 2013: материалы IV ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов. - СПб., 2013. —

C. 84 - 86.

Подписано в печать 21.04.2015 Формат 60x84 V]6 Цифровая Печ. л. 1.4 Тираж 100 Заказ № 33/04 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2, Сайт: falconprint.ru)