Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эффективность ступенчатой базисной терапии и образовательных программ у детей с бронхиальной астмой

На правах рукописи

ГРЕБЕНЕВА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

Эффективность ступенчатой базисной терапии и образовательных программ у детей с бронхиальной астмой.

14. 00. 09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва 2002

Работа выполнена на кафедре детских болезней Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор H.A. Геппе

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ревякина В.А.

Кандидат медицинских наук, Лев Н.С.

Ведущее учреждение: Российский Государственный Медицинский Университет им. Н.И.Пирогова

Защита состоится « »__2002 года

В_13_часов на заседании диссертационного совета

Д.208.040.10 в Московской Медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу:

119435, г. Москва, ул, Большая Пироговская, д. 19

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова (Москва , Зубовская пл., 1)

Автореферат разослан « »_2002 года

Ученый секретарь Диссертационного совета,

Кандидат медицинских наук Эрдес С.И.

2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы.

Бронхиальная астма у детей, на современном этапе, характеризуется ростом заболеваемости, более тяжелым течением, высокой инвалидизацией (Cock D. Vi. 1991г., Дрожжев М.Е. и др. 1995г., Ковалевская H.H., Розинова H.H. 1997г., Konig Р., 1997г.). Сохраняющийся рост числа детей, больных бронхиальной астмой, определяет актуальность этой проблемы и необходимость использования адекватных схем лечения, в соответствии с современными представлениями о патогенезе БА. Терапевтический подход к бронхиальной астме у детей различен: от активного и даже агрессивного воздействия на хронический воспалительный процесс (Резник И.Б. и др., 1997; Foucard Т., 1996; Varzano I. Et al., 1997) до осторожного использования лекарственных средств с выдвижением концепции «разумного консерватизма» и недопущения полипрогмазии (Каганов С.Ю., 1997).Основные цели терапии ВА, декларированные в международных руководствах (GINA) и в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» включают: минимизацию или ликвидацию симптомов БА с ограничением или исключением необходимости в симптоматической терапии, нормализацию ФВД у больных детей, предотвращение развития необратимых изменений легочной функции, а так же сохранение или достижение соответствующей возрасту физической активности и качества жизни (Геппе H.A.,1997, Ревякина В.А., 1997). Необходимо отметить, однако, что прослеживается тенденция «недооценки» степени тяжести заболевания у детей, и как следствие применение неадекватных схем базисной терапии, неправильная трактовка полученных результатов. В связи с этим особую актуальность приобретает определение степени эффективности базисной терапии, изучение течения и прогноза заболевания у детей в зависимости от применения различных алгоритмов

лечения, а так же причин, приводящих к тому, что эффект от профилактического лечения БА недостаточен.

В последние годы в России сделаны первые шаги по созданию образовательных программ для больных бронхиальной астмой. Сложность болезни, повторяемость симптомов, угрожающих жизни, создает условия эмоционального напряжения, психологического надлома, истощающих силы больных детей и родителей, влияет на качество жизни пациентов (Сенкевич Н.Ю.,1998, Геппе Н.А.,1999). Образование является необходимой составной частью комплексной программы лечения больных детей с бронхиальной астмой, а качество жизни характеризует эффективность проводимой терапии (Juniper F., Guyatt Я., Медведева С.С., 1998). В отечественной литературе до сих пор остается дискутабельным вопрос о форме проведения целевого антиастматического образования пациентов, практически отсутствуют данные о роли КЖ в оценке " эффективности образовательных программ при БА. Недостаточно освещен вопрос о клиническом эффекте и влиянии антиастматических образовательных программ на психологическое состояние детей больных БА.

Цель работы.

Оценить эффективность ступенчатой Оазисной

противовоспалительной терапии бронхиальной астмы у детей и вклад в терапию образовательной антиастматической программы.

Основные задачи исследования.

1. Оценить эффективность ступенчатой базисной терапии у детей с бронхиальной астмой различной степени тяжести при длительном наблюдении.

2. Оценить динамику функциональных показателей у детей с различной степенью тяжести бронхиальной астмы в зависимости от применяемого алгоритма терапии.

3. Изучить эффективность антиастматических образовательных программ по клинико-функциональным показателям и их вклад в общую программу лечения.

4. Оценить параметры качества жизни детей с бронхиальной астмой и их динамику после курса занятий в «Астма -школе».

Научная новизна.

На большом клиническом материале у детей 4-16 лет, больных бронхиальной астмой различной степени тяжести, за период с 1998 по 2001 год, была изучена клиническая эффективность ступенчатой базисной противовоспалительной терапии.

Сопоставление полученных результатов с данными архивных историй болезни за период с 1980 по 1986 год показало, что современная комплексная терапия с использованием патогенетически обоснованных противовоспалительных препаратов более эффективна и благоприятно влияет на прогноз БА у детей, чем только симптоматическая терапия.

Стабилизация состояния и длительная ремиссия получена у 76% пациентов, против 14,7% в контрольной группе. У 24% детей, преимущественно с тяжелым и среднетяжелым течением БА, проводимая терапия остается недостаточно эффективной.

Выявлено, что причинами недостаточной эффективности терапии являются неправильная техника использования ингаляционных препаратов, невыполнение детьми и родителями рекомендаций врача, использование препаратов и доз не соответствующих тяжести заболевания, дисбаланс в трактовке результатов проводимого лечения врачом и родителями пациентов.

Показана зависимость снижения уровня КЖ у детей с БА от тяжести течения заболевания. Такие показатели КЖ, как дистресс, ощущение тяжести заболевания, реактивность у подростков, были тем выраженнее, чем тяжелее протекает у этих детей БА. Не было выявлено прямой корреляции тяжести БА с показателями КЖ, характеризующими физическую активность и

повседневную, социальную активность детей. Эти показатели зависели от социального уровня семьи, материального положения.

Включение целевых антиастматических образовательных программ в комплекс терапии детей с бронхиальной астмой способствовало повышению эффективности базисной

противовоспалительной терапии при ВА и положительно влияло на качество жизни большинства детей.

Выявленное нарастание показателей тревожности у 18% детей после обучения в «Астма-школе» связанно с длительным течением заболевания, психологическими особенностями детей и предполагает участие в комплексе лечебных и образовательных антиастматических мероприятий психолога.

Научно-практииеская значимость работы и реализация результатов исследования.

Установлено, что ступенчатая базисная терапия, учитывающая тяжесть заболевания при БА, имеет высокую эффективность и влияет на течение и прогноз заболевания в сравнении с использованием только симптоматического лечения.

- Выявлено, что такие факторы, как недостаточный уровень взаимодействия пациента и врача, невыполнение врачебных рекомендаций больными и членами их семьи, отсутствие навыков правильного использования ингаляционных препаратов, неверная трактовка результатов лечения, способствует снижению эффективности проведения базисной терапии ВА.

- Установлено, что показатели КЖ, отражающие физическую и повседневную социальную активность детей с БА, зависят в большей степени не от тяжести течения заболевания, а от социального уровня семьи пациента, её внутреннего уклада. Привлечение к работе с больными детьми и членами их семьи психологов способствует повышению уровня КЖ детей, страдающих более тяжелым течением БА.

- Показано, что целевое антиастматическое образование детей с БА и членов их семей способствует повышению эффективности базисной терапии, и улучшает КЖ пациентов.

Оптимизация количества занятий в Астма - школе, предоставление материала на занятиях в компактном виде, выделение наиболее важных моментов, приводит к повышению посещаемости, лучшему усвоению знаний.

до начала образовательного курса целесообразно проведение психологического тестирования для выявления детей с эмоциональной тревожностью и проведение у них образования по индивидуальной схеме. В соответствии с полученными результатами проведена оптимизация программы образовательного курса в «Астма-школе», проводимой на базе клиники детских болезней КМА им. И.М. Сеченова для пациентов с БА и их родителей по длительности и содержанию. Методика внедрена в детской поликлинике г. Долгопрудного, где была открыта «Астма-школа», в психолого-медико-социальном центре Северо-Западного региона г.Москвы. Результаты исследования представлены на семинарах для практических врачей, научных конференциях, включены в материалы практических и факультативных занятий со студентами на кафедре детских болезней ММЛ им. И.М.Сеченова. Материалы и результаты исследования были использованы при написании пособия для врачей «Образовательные программы. «Аллергия у детей. Основа лечения и профилактика»», М. 2001год. Положения, выносимые на защиту:

1. Ступенчатая Оазисная противовоспалительная. 'терапия, является высокоэффективным средством терапии бронхиальной астмы у детей, позволяющим длительно контролировать течение заболевания и улучшать его прогноз у большинства пациентов при правильной трактовке тяжести заболевания и назначении адекватных доз лекарственных препаратов.

2. Образовательные программы при бронхиальной астме повышают эффективность профилактической базисной терапии за счет

более тщательного выполнения назначений врача пациентами, правильного использования средств доставки лекарственных препаратов, объективизации отношения к заболеванию у детей и членов их семей.

3. Образовательные программы для пациентов с бронхиальной астмой улучшают их качество жизни и должны проводиться с учетом психологического «портрета» детей.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены на заседании кафедры детских болезней ММА им. И.М. Сеченова 11 сентября 2001 года. Материалы диссертации доложены на заседании пульмонологической секции московского ^общества детских врачей (Москва, февраль 2000г), на научно-практической конференции, посвященной проблемам детской пульмонологии (ММА им. И.М. Сеченова, Москва, июнь 2000г).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Объем и структура работы.

Диссертация написана по общепринятому плану и состоит из введения, литературного обзора, главы, посвященной материалам и методам исследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 69 отечественных и 144 зарубежных источников. Диссертация изложена на "150 страницах, иллюстрирована 1 схемой, 20 рисунками и 22 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы.

Работа выполнена на базе клиники детских болезней ММА им. И.М. Сеченова (зав. Кафедрой - академик РАМН Баранов A.A.). С целью оценки эффективности комплекса медикаментозных методов лечения и антиастматической образовательной программы проведен анализ клинико-функциональных данных, лабораторных

показателей и показателей качества жизни 160 детей, больных бронхиальной астмой, находившихся под наблюдением с 1998 по 2001 год, а так же данных историй болезни 75 детей с БА, находившихся под наблюдением в клинике детских болезней ММА им. И.М.Сеченова за период 1980-86г.г.

Оценка тяжести БА у детей проводилась в соответствии с критериями Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». Учитывались частота приступов БА, частота ночных приступов, показатели ФВД в период обострения, способ купирования приступов, которые оценивались за последний год перед началом наблюдения, а так же через 6 месяцев, 1 и 2 года. По этим же параметрам проводилась оценка влияния на течение БА образовательного курса в «Астма-школе» (АШ). Сравнение проводилось в группе «образованных» детей и детей, получавших сходную терапию, но не проходивших обучение в АШ. Эффективность АШ оценивалась так же по качеству жизни (КЖ). КЖ пациентов изучали с помощью анкетирования по русифицированному адаптированному опроснику D. French, рекомендованному к применению МЗ РФ, позволяющему оценить параметры КЖ в баллах в различных возрастных группах. КЖ оценивали у детей 8-12 лет (форма В) и у детей 13-16 лет (форма С). Параметры КЖ оценивались в процентах от их максимальной величины в баллах (таблица 1).

Таблица 1.

Шкалы опросников качества жизни для детей с бронхиальной астмой.

Форма Е Форма С

Качество активной жизни (КАЖ) - участие в активных играх, занятиях физкультурой, спортом и т.д.(max значение -35) Качество пассивной жизни (КПЖ) - удовлетворение от чтения, просмотра телевизора, спокойного времяпровождения дома и т.д.(шах значение - 20) Дистресс - эмоциональное ощущение ребенком симптомов БА и социальные проблемы, связанные с заболеванием.(шах значение - 30) ' Тяжесть - частота симптомов БА, мнение ребенка о тяжести своего заболевания, пропущенных школьных днях, ночных пробуждениях, эпизодах одышки, кашля.(шах значение -23) Качество активной жизни (КАЖ) - участие в активных играх, занятиях физкультурой, спортом и т.д. .(max значение - 36) Качество подростковой жизни (КПодЖ) - удовлетворение от типичной для подростков социальной активности.(шах значение - 23) Дистресс - эмоциональное ощущение ребенком симптомов БА и социальные проблемы, связанные с заболеванием.(шах значение - 60) Тяжесть - частота симптомов БА, мнение ребенка о тяжести своего заболевания, пропущенных школьных днях, ночных пробуждениях, эпизодах одышки, кашля.(шах значение -34) Реактивность самоограничение вследствие болезни, воздействия триггеров. .(шах значение 24)

Проводилось так же дополнительное анкетирование родителей, с использованием специально разработанных анкет, с целью выяснения частоты и тяжести дневных и ночных приступов у детей, информированности родителей о заболевании, которым страдают их дети, отношения к медикаментозной терапии и способам контроля результатов лечения, социального уровня семьи, внутреннего уклада жизни.

Для оценки влияния обучения в АШ на КЖ пациентов и течение основного заболевания через 6 месяцев после образовательного курса проводилось повторное анкетирование детей и их родителей. Полученные показатели сопоставлялись с

исходными, а так же с показателями пациентов, не проходивших обучение в «АШ» (40 детей).

Исходный уровень тревожности у пациентов с БА перед прохождением обучения в АШ изучался нами совместно с психологами с помощью указанного выше опросника D. French, а так же при помощи цветового теста Люшера, который основан на экспериментально установленной зависимости между предпочтением человеком определенных цветов (оттенков) и его текущим состоянием и позволяет, за короткий промежуток времени, дать характеристику внутренних диспозиций испытуемого в независимости от его возраста, пола, интеллекта.

Функциональное состояние легких исследовалось с помощью различных параметров, которые в комплексе позволяют оценить обструктивные и рестриктивные изменения. Больные исследовались в послеприступном и в межприступном периоде БА. Спирография проводилась на спирографе "Pulmonett" с компьютером "Godomatis" фирмы "Gould - Godart" (Голландия). Измеряли и оценивали следующие показатели: форсированная жизненная емкость легких - ФЖЕЛ, объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФЕ1), максимальная объемная скорость на уровне 2575% (М0С25, МОС50, М0С75), пиковая скорость форсированного выдоха (ПСВ). С помощью портативных пикфлоуметров производилась пикфлоуметрия - самостоятельное ежедневное измерение пиковой скорости выдоха с оценкой утренних и вечерних показателей в % от должного нормативного значения, а так же с учетом вариабельности показателей в течение суток. Данные интерпретировали с учетом всего комплекса показателей.

Из общей группы больных (160 детей) нами было выделено 7 5 человек (группа А), которые к началу наблюдения получали только симптоматическую бронхолитическую терапию. Им была назначена базисная противовоспалительная терапия в соответствии с рекомендациями Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». Детям, страдающим легкой и среднетяжелой БА, в

качестве начальной терапии назначались недокромил или кромогликат натрия. Все дети с тяжелой БА в качестве базисной терапии получали ИГКС (флютиказона пропионат) в различных дозах. Коррекция дозы проводилась в зависимости от эффективности терапии.

В группу Б (75 детей) вошли дети, наблюдавшиеся в клинике детских болезней ММА им. И.М. Сеченова с 1980 по 1990 годы. Анализ заболевания у детей в группе Б проводился по данным историй болезни и их дневникам самоконтроля. В лечении этих детей использовались только симптоматическая брохолитическая терапия и эпизодически глюкокортикоиды в период обострения, а так же комплекс дыхательных упражнений. Дети в группах А и Б были сопоставимы по" анамнезу жизни, преморбидному фону, возрасту начала заболевания, форме и тяжести течения БА, причинам возникновения приступов и обострений БА, что позволило сравнивать эффективность проводимой терапии у этих детей.

Статистическую обработку проводили с помощью методов вариационной статистики с учетом достоверности полученных результатов по Т-критерию Стьюдента.

Собственные результаты.

Возраст детей к началу заболевания колебался от 4 до 15 лет (в среднем 9,84+1,09). У большинства детей БА началась в раннем возрасте (3,83+0,82). Легкое течение заболевания диагностировано у 16,3% детей, среднетяжелое - у 51,3%, тяжелое течение БА отмечалось у 32,5% детей.

Анализ показал, что у больных с легкой астмой вариант применяемой терапии существенно не влиял на динамику течения заболевания: короткие курсы кромонов (интал, тайлед) или только симптоматическая терапия в период обострения в совокупности с немедикаментозными методами лечения. Как в группе А так и в группе Б с течением времени отмечалось снижение частоты приступов, однако достоверного различия между

ними не получено (р>0,1). У детей со среднетяжелой БА непрерывное в точение 6-9 месяцев использование нестероидных противовоспалительных антиастматических средств приводит к достоверному (на 65,5%, р<0,001) сокращению числа приступов в год, по сравнению с использованием только симптоматической терапии (на 13,4%, р>0,1)(рисунок №1).

кол-во/год

фуппа А | группа Б Легкая БА

группа А I группа Б Среднетяжелая БА

группа А I группа Б Тяжелая БА

□ исходно Пч/згод '-различия достоверны

Рисунок 1. Частота приступов (количество/год) у детей с БА различной степени тяжести (М+гв) .

У детей с тяжелой БА, получавших 6-9 месячные курсы ИГКС, существенно снизилось количество приступов (на 81,05%, р<0,001), а так же частота госпитализации в отделение реанимации (на 98,6%, р<0,001), частота Еызова скорой помощи (на 94,2%, р<0,001). На фоне симптоматического лечения (группа Б) клиническая картина заболевания при тяжелой БА существенно не менялась, либо даже ухудшалась (у 46,5% детей) (рисунки №1,2) .

0,8

0,6

кол-во/год

0,2

0,4

0

группа А

группа Б

□исходно □ через год ■ - различия достоверны

Рисунок 2. Динамика числа госпитализаций (кол-во/год) в отделение реанимации детей с тяжелой БА (М+ т).

Анализ данных ФВД показал, что у детей с легкой БА, на фоне профилактического противовоспалительного^'лечения (группа А), при отсутствии достоверного снижения частоты приступов, значимо повышались показатели функции внешнего дыхания (прирост 0ФВ1 на 17%, р<0,001). Положительная клиническая симптоматика на фоне базисной терапии у детей со среднетяжелым течением ЕА сочеталась с улучшением показателей ФВД. В группе Б у детей с легкой и среднетяжелой БА показатели ФВД достоверно не изменялись с течением времени (рисунок К'З). При тяжелой БА в группе А противоастматическая терапия сопровождалась возрастанием динамических показателей ОВД (ОФВ1 с 71,9+6,3% до 101,5+7,7% от должных показателей, р<0,001; ПСВ с 76,05+3,4% до 99,67+5,8% от должных показателей, р<0,001). Полученные данные свидетельствуют о восстановлении показателей ФВД при адекватной противовоспалительной терапии с нормализацией, несмотря на длительный анамнез заболевания. При использовании бронхолитиков и системных кортикостероидов по необходимости существенного изменения показателей ФВД не отмечено, при спирометрии сохранялись признаки

бронхообструкции и частота обострений заболевания у детей

группы Б с тяжелой БА снижалась в течение года не достоверно (р>0,1) (рисунок 3,4).

ОФВ1

120 100 ^—_ 80 60 40 20 0

легкая | среднетяжелая *

Группа А

легкая | среднетяжелая Группа Б

□ исходные 01 год "-различия достоверны, р< 0,05

Рисунок 3. Динамика показателей ОФВ1 у детей групп А и Б с легкой и среднетяжелой астмой (М+ш % от должного)

120 100 80 60 40 20 0

группа А | группа Б ОФВ1

группа А | группа Б ПСВ

□ исходно В1 год * - различия достоверны, р< 0,05

Рисунок 4. Динамика показателей ФВД (0ФВ1 и ПСВ)у детей с тяжелой астмой в группах А и Б (М+ш % от должного)

Через год от начала наблюдения, регулярное использование

базисной противовоспалительной терапии оказывало положительное

влияние на течение БА у 76% детей. Анализ недостаточной

эффективности терапии у 23% детей позволил выделить ряд

факторов, способствующих этому: недооценка тяжести заболевания с неадекватным выбором противовоспалительных препаратов и продолжительностью курсов терапии; невыполнение пациентами рекомендаций врача (т.н. низкий уровень комплайнса) , неправильная техника ингаляций препаратов. Это в свою очередь остро ставит вопрос об образовании детей с БА и их родителей. У больных группы Б заболевание прогрессировало в 32% случаев, выраженность и частота симптомов оставались прежними у 53,3% детей (таблица 2).

Таблица 2.

Динамика заболевания у детей с БА в группах А и Б через год от начала наблюдения.

Динамика заболевания Группа А, п=7 5 Группа Б, п=75 Р {с учетом 2 * величины х )

Улучшение 57 (76%) 11 (14,7%) р<0,001

Отсутствие динамики 14 (18,7%) 40 (53,3%) р<0,01

Ухудшение 4 (5,3%) 24 (32%) р<0,01

Выявленные тенденции в развитии заболевания сохранялись

у пациентов группы А и группы Б при дальнейшем наблюдении в последующие 1-1,5 года.

Эффективность включения в программу терапии БА у детей образовательного курса в Астма-школе оценивалась у 120 детей (1 группа): 60-ти (50%) детям профилактическая терапия была назначена одновременно с началом занятий в АШ (1А группа); 60 детей (1Б группа) к началу обучения получали противовоспалительные препараты длительностью не менее 6 месяцев. Эффективность оценивалась через 1 год после проведенного курса обучения в АШ. Полученные данные сопоставлялись с исходными, а так же с показателями 40 детей, не обучавшихся в АШ (2 группа) : 20 пациентов (2А группа) до начала наблюдения не получали профилактического лечения, другие 20 детей (2Б группа) к началу наблюдения получали профилактическую терапию в соответствии с тяжестью течения БА длительностью не менее 6 месяцев (схема 1).

Схема 1.

Распределение детей по группам в зависимости от применяемой терапии и обучения в Астма-школе. N=160

1 группа обучались в АШ п=120

2 группа не обучались в АШ п=40

1А группа п=60

не получали

базисную

терапию

1Б группа п=60 базисная терапия

2А группа п=20

не получали

базисную

терапию

2Б группа п=20

базисная терапия

Цели образования в Астма-школе включают: повышение эффективности терапии БА вследствие большей информированности больного и родителей и более тщательного выполнения назначений врача (т.е. достижения высокого уровня комплайнса), правильное использование средств доставки лекарственных препаратов; обучение самоконтролю за течением болезни с регулярным измерением пикфлоуметрии, поведению в период обострения заболевания; повышение КЖ пациентов. Реализация этой программы осуществляется путем предоставления больным и членам семьи информации о сущности заболевания, симптомах обострения, сведений о медикаментозной терапии обострения и профилактическом лечении, обучение навыкам пользования пикфлоуметром, технике ингаляций, элементам самоконтроля, релаксации и методике тренировки дыхания. Курс обучения включал 4 занятия длительностью 1,5 часа.

Проводимое перед началом занятий анкетирование выявило чрезвычайно низкий уровень информированности у 95% пациентов и членов их семей о заболевании, предрасполагающих и

провоцирующих факторах; выполняли рекомендации врачей и регулярно использовали препараты базисной терапии 50% пациентов.

Через 1 год после прохождения обучения в АШ отмечалась положительная динамика клинического течения заболевания у детей в 1А и 1Б группах за счет достоверного уменьшения кол-ва приступов (р<0,01) (рисунок №5).

У детей в 1А группе положительное влияние на течение болезни обусловлено суммарным эффектом базисной противовоспалительной терапии и курса обучения в АШ. В 1Б группе усиление положительного эффекта можно считать, в значительной степени, аддитивным результатом образования, т.к. характер профилактического лечения существенно не изменялся. В группе сравнения указанные характеристики менялись только у детей во 2А подгруппе, которым было назначено профилактическое лечение, в то время как во 2Б подгруппе состояние сохранялось на стабильном уровне, т.к. лечение не менялось.

45

40 +

5 35 ~

е зо-

¡25-

Р 20 т

" 105 -0 -

0 6 месяцев 1год

—1А группа —2— 2А группа —¿г—1 Бгруппа —з<"-2Б группа

Рисунок №5 Частота приступов (количество/год) у детей с БА в зависимости от комплекса лечебно-профилактических мероприятий,

М+ш.

Таким образом, полученная в процессе образования информация помогает родителям детей, больных БА более

объективно и правильно оценивать состояние детей и эффект от терапии. До обучения в Астма-школе 96% родителей считали, что их дети получают правильную терапию БА и заболевание контролируемо. В действительности лишь 50% детей, до начала наблюдения в клинике, получали профилактическое лечение БА, а эффективная адекватная базисная терапия была назначена 79% из них. Самостоятельно отменяли противовоспалительные препараты 43% родителей. Объективизация отношения к заболеванию ребенка, понимание сущности заболевания способствовали более тщательному выполнению рекомендаций врача, что, в свою очередь, повышало эффективность терапии у этих детей.

Определение параметров КЖ у 160 детей с БА (легкая БА -16,3%, среднетяжелая - 51,3%, тяжелая БА - 32,5%)показало, что КЖ зависит от степени тяжести заболевания. Однако прямой зависимости таких параметров, составляющих понятие КЖ, как качество активной жизни (характеризующего Физическую активность! и качество пассивной жизни (характеризующего повседневную социальную активность), от тяжести течения заболевания, нами выявлено не было. Указанные параметры были ниже у детей в семьях с более низким социальным уровнем и зависимы от внутреннего уклада жизни, семейных привычек. В то же время у подростков отмечено, что чем тяжелее протекает БА, тем ниже качество подростковой жизни, отражающее характерную для этого возраста социальную активность и выше реактивность, отражающая степень самоограничений вследствие болезни. Показатели тяжести заболевания и дистресс, отражающие эмоциональные проблемы ребенка, связанные с заболеванием, коррелировали с тяжестью БА и были достоверно выше у детей с тяжелой БА (р<0,01) (рисунок 6) .

Указанные выше тенденции прослеживались как у детей, получавших базисную противоастматическую терапию (группы 1Б и 2Б), так и среди детей, не использовавших её до начала исследования (группы 1А и 2А).

С легкая ЕА □ ср.ттакелая БА □тяжелая ЕА

Рисунок №6. Показатели качества жизни детей с бронхиальной астмой (в % от максимального значения)(»-различия достоверны, р<0,05).

Мы провели сравнения показателей КЖ в. группах 1Б и 2Б, у детей длительно получавших (не менее 6 месяцев) профилактическое лечение, для выявления влияния на КЖ курса обучения в Астма-школе (1Б группа). После обучения в АШ через 6 месяцез нами было установлено, что у 81,7% детей 1Б группы достоверно улучшились показатели качества жизни (р<0,01) (рисунок 7). У детей группы сравнения, не проходивших обучения в АШ (группа 2Б), параметры КЖ с течением времени практически не менялись (р>0,5). В группе 1А так же отмечалось достоверное улучшение параметров КЖ, однако оно было обусловлено суммарным эффектом от назначения базисной терапии и проведения антиастматического образования. Во 2А группе положительная динамика значений параметров КЖ было обусловлено только эффектом регулярной адекватной профилактической терапии.

1Б группа

Группа 2Б

□ исходно Очерез 6 месяцев различия не достоверны, р>0,1

Рисунок№ 7 Изменение значений параметров КЖ детей с БА в зависимости от возраста (группа В - 8-12 лет и группа С - 1316 лет), проходивших обучение в АШ (1Б группа) и не обучавшихся (2Б группа)(в % от максимального значения).

Через 6 месяцев после занятий в Астма-школе у 18% детей из групп 1А и 1Б мы отметили ухудшение таких показателей КЖ, как дистресс и тяжесть, без отрицательной динамики в течении БА.

Анализ клинических особенностей этой группы «тревожных» детей позволил выявить у них более раннее начало БА, чем в целом по группе (у 81,8% «тревожных» детей заболевание дебютировало до 3 лет, в целом по группе, исключая «тревожную» группу, дебют БА до 3 лет отмечался у 60% пациентов, р<0,001) , а так же более выраженные показатели тревожности, чувства страха и напряжения, определяемые с помощью психологических тестов (тест Люшера) - у 90,9% «тревожных» детей, против 48,6% детей в целом по группе, р<0,01. Полученные данные свидетельствуют о необходимости индивидуального подхода к плану занятий и объему информации у детей с БА и привлечения к работе в Астма-школе психологов. Для детей с повышенной тревожностью рекомендуется сократить объем информации, посвященной причинам возникновения и сущности заболевания, и акцентировать их внимание на обучении правильного использования средств доставки медикаментозных препаратов, выработке алгоритма поведения при приступе.

Таким образом, адекватная терапия БА и использование в комплексе лечебно-профилактических мероприятий

целенаправленного образование детей и членов их семей, способствует улучшению клинического течения заболевания, повышает качество жизни большинства больных; способствует большей социальной и физической активности, создает мотивацию на излечение от болезни и уменьшение самоограничений.

Выводы.

1. Проведение базисной противовоспалительной терапии при БА у детей в соответствии с тяжестью заболевания существенно снижает частоту и выраженность обострений заболевания, улучшает функцию внешнего дыхания, прогноз заболевания.

2.У детей с легкой БА на фоне базисной антиастматической терапии значительно улучшаются показатели ФВД.

3. У 24% пациентов профилактическое лечение БА остается недостаточно эффективным вследствие: недооценки эффекта терапии врачом и родителями ребенка, выбора терапии без учета тяжести бронхиальной астмы; невыполнения родителями назначений врача (плохой комплайнс), неправильной техники ингаляции препаратов.

4. Чрезвычайно низкая информированность детей, больных БА, и их родителей о своем заболевании является фактором, способствующим снижению эффективности проводимого лечения.

5. Бронхиальная астма оказывает влияние на качество жизни детей, зависящее от тяжести заболевания, и преимущественно ухудшает показатели, отражающие психоэмоциональную сферу их жизни, влияя в меньшей степени на показатели, отражающие физическую активность.

7. На качество активной жизни и повседневную активность детей с БА в большей степени влияет социальный уровень семей, внутренний уклад их жизни, и в меньшей степени тяжесть заболевания.

8. Образовательная программа в Астма-школе положительно влияет на течение БА у детей, повышая эффективность базисной противовоспалительной терапии, улучшая качество жизни пациентов, их физическую и эмоциональную активность.

9. Повышения психоэмоционального напряжения после занятий в Астма-школе у 18% детей, обусловленного длительностью заболевания и психологическими особенностями пациентов, возможно избежать при использовании у этих детей видоизмененного образовательного курса.

Практические рекомендации.

1. При назначении базисной противовоспалительной терапии детям с БА необходимо учитывать тяжесть течения и длительность заболевания. Снижение частоты приступов не является основанием для прекращения терапии. У детей с легкой БА, несмотря на редкие обострения, показаны курсы профилактической терапии, существенно улучшающей ФВД. Длительность базисной терапии должна определяться такими критериями, как стабильность состояния больного и показатели ФВД.

2. С целью повышения эффективности терапии БА, а так же для улучшения качества жизни (КЖ) пациентов, в схему лечебно-профилактических мероприятий необходимо включать обучение пациентов в АШ. '

3. Оценка параметров КЖ может служить критерием эффективности проведения антиастматических образовательных курсов.

4. Первичный образовательный курс в Астма-школе состоит из 4-6 занятий, длительностью по 1,5 часа и включает:

информацию о сущности заболевания, провоцирующих факторах, симптомах обострения;

сведения о медикаментозной терапии обострения и профилактическом лечении БА;

обучения навыкам использования пикфлоуметра, технике ингаляции, элементам самоконтроля, релаксации и методике тренировки дыхания. 7. Рекомендуется привлекать к работе в АШ психологов; выявление психологических особенностей детей («повышенная тревожность») перед началом обучения позволяет осуществить индивидуальный подход к обучению таких пациентов, акцентируя их внимание в процессе обучения на практических навыках в использовании лекарственных средств, отработки алгоритмов поведения во время приступа, уменьшая блок информации, посвященной сущности заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Роль «Астма - школы» в комплексе лечебно-профилактических мероприятий у детей с бронхиальной астмой.// «Российский вестник педиатрии и перинатологии»,2000г -№5-с 29-34 (соавторы Геппе H.A., Карпушкина A.B.)

2. Эффективность образовательных антиастматических программ в стационаре и амбулаторной практике.//. «Медицинская помощь», 2001 - №1- с. 18-21 (соавторы Карпушкина A.B., Путято Т.Г.)

3. Качество жизни детей, страдающих бронхиальной астмой. Необходимость образовательных программ.// Материалы научно-практической конференции «Болезни органов дыхания у детей: диагностика, лечение, профилактика» М., 1999 - с.13.

4. Фармакоэкономические аспекты применения недокромила натрия у детей и взрослых - больных бронхиальной астмой.// «Пульмонология», 2001, том 11, №1, стр. 73-76 (соавторы Геппе H.A., Эрдес С.И., Дашкова Н.Д., Комарова В.П.).

5. Образовательные программы. «Аллергия у детей. Основа лечения и профилактика».// Методическое пособие, М. 2001год (соавторы Геппе H.A., Ревякина В.А., Карпушкина A.B. и гр. соавторов).

6. Нарушение микробиоценоза толстого кишечника у детей с бронхиальной астмой.//Материалы VII конгресса педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее» М., 2002 -с.355-354.