Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Эффективность сорбционно-аппликационной терапии при вестибулопластике у детей

На правах рукописи

ХАФИЗОВА Лилия Наилевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОРБЩГОННО-АИПЛИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ВЕСТИБУЛОШ1АСТИКЕ У ДЕТЕЙ

14.01.14 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

* | (мГ 2015

Казань-2015

005563498

005563498

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ксембаев Сайд Сальменович Научный консультант:

кандидат технических наук, доцент Мусин Ильдар Наилевич Официальные оппоненты:

Безруков Сергей Григорьевич — Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» Министерства образования и науки Российской Федерации, заведующий кафедрой хирургической стоматологии, доктор медицинских наук, профессор.

Фролова Лола Бахрамовна - Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, кандидат медицинских наук.

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермский государственный медицинский университет им. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится Ж« // 2015 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49 «б», \vw\v. ксп. ги

Автореферат разослан " @ " / 0 2015 г. Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы и степень ее разработанности. Как известно, послеоперационный период - важный и сложный этап любого хирургического вмешательства, от которого во многом зависит результат операции.

Особую сложность представляет ведение операционных ран после вестибулопла-стики в детском возрасте, ввиду важности безболезненности манипуляций у ребенка вследствие его чувствительности к боли, и вероятности возникновения, из-за этого психологической травмы.

В свою очередь, необходимо учитывать, как у взрослых, так и у детей, невозможность закрытия достаточно обширной раневой поверхности местными тканями, вследствие их дефицита, что приводит к заживлению операционной раны по типу вторичного натяжения. Кроме того, сопутствующий болевой синдром вызывает нарушение функции жевания, что требует назначения таким пациентам протертой пищи, приводящей к загрязнению раневых покрытий и, вкупе с нарушением процесса самоочищения рта, значительному снижению уровня индивидуальной гигиены рта, что создает благоприятные условия для роста различных микроорганизмов, вызывающих инфицирование раны. В конечном итоге это приводит к образованию деформирующей рубцовой ткани (Ксемба-ев С.С., Мамаева Е.В., 2002; Шинкевич Д.С., 2008; Вольф Г.Ф., Ратейцхак Э.М., Ратейц-хак К., 2008; Артюшкевич A.C., 2011: Sikkerimath B.C., 2012).

Операционную рану после вестибулопластики закрывают марлевыми повязками с различными антибактериальными, кератопластическими мазями, коллагеновыми пленками, консервированной брюшиной крупного рогатого скота, тканевыми мембранами направленной регенерации и др. Их общими недостатками являются трудности фиксации повязки, послеоперационные боли, болезненность перевязок, воспалительные осложнения (Шинкевич Д.С., 2008; Арсенова И.А., 2012; Cilio J.E., Finn R., 2009).

До настоящего времени множество разработанных раневых покрытий не сумели преодолеть, на наш взгляд, их главный недостаток - возможность купирования болевого синдрома, отсутствие которого крайне важно для ведения послеоперационного периода при вестибулопластике, особенно у детей. Это укладывается в один из главных принципов современной медицины: не только лечить, но и не снижать при этом качество жизни пациента, особенно если это ребенок.

Следовательно, необходим новый подход к ведению послеоперационных ран при вестибулопластике, в частности использования для этого сорбционно-аппликационной терапии.

Цель исследования: улучшение результатов вестибулопластики у детей включением в нее сорбционно-апликационной терапии на основе «Целоформа».

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и клинико-функциональные параметры мелкого преддверия рта у детей.

2. Определить возможность использования «Целоформа» для сорбционно-аппликационной терапии при вестибулопластике, для чего изучить его адгезивные, дренирующие свойства и паропроницаемость.

3. Установить природу адгезии сорбента «Целоформ» к раневой поверхности.

4. Определить клиническую эффективность сорбционно-аппликационной терапии на основе «Целоформа» при вестибулопластике у детей.

5. Разработать алгоритм действия по применению сорбционно-аппликационной терапии на основе «Целоформа» при вестибулопластике у детей.

Научная новизна

Обоснована техническая возможность использования «Целоформа» для проведения сорбционно-аппликационной терапии при вестибулопластике - установлены его высокие адгезивные (29,3 г/см2), паропроницаемые (5,85 мг/см2 ч) свойства и хорошая (45 сек) дренирующая способность.

Установлена природа адгезии сорбента «Целоформ» к раневой поверхности, заключающаяся в химической близости глюкозных фрагментов сорбента и коллагена тканей.

Разработана универсальная, технологичная и эффективная методика защиты и лечения раневой поверхности при вестибулопластике у детей с прогнозируемыми результатами.

Обоснована высокая клиническая эффективность использования сорбционно-аппликационной терапии на основе «Целоформа» при вестибулопластике, заключающаяся в обеспечении надежной изоляции раневой поверхности на весь период заживления, полном отсутствии, как выраженной воспалительной реакции на операционную

травму, так и болевого синдрома, а также сокращении сроков лечения на 2,1±0,8 дня и отсутствии осложнений.

Теоретическая и практическая значимость

Теоретическая значимость работы заключается в научно-методическом обосновании нового подхода к улучшению результатов вестибулопластики включением в нее сорбционно-аппликационной терапии на основе «Целоформа».

Проведенные исследования позволили обосновать возможность использования «Целоформа» для сорбционно-апликационной терапии при вестибулопластике ввиду его выраженных адгезивных, паропроницаемых и дренирующих свойств, что предопределяет направление дальнейшего научного развития.

Практическая значимость результатов исследования заключается в высокой клинической эффективности использования сорбционно-аппликационной терапии на основе «Целоформа» при проведении вестибулопластики в детском возрасте.

Разработанный алгоритм действия по применению сорбционно-аппликационной терапии на основе «Целоформа» при вестибулопластике позволяет улучшить ее результаты.

Результаты исследования внедрены в работу ООО «Городская стоматология» (г. Казань), ООО «Комплекс пластической и реконструктивной хирургии» (г. Казань), ОАО «Стоматологическая поликлиника №9 Азино» (г. Казань), ООО «Унидент» (г. Казань), ООО «РасДент» (г. Казань), а также в учебный процесс кафедры стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России и кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России.

Положения, выносимые на защиту

1. Обоснована возможность использования «Целоформа» для сорбционно-аппликационной терапии при вестибулопластике, вследствие его высоких адгезивных, паропроницаемых свойств и хорошей дренирующей способности.

2. Использование сорбционно-аппликационной терапии на основе «Целоформа» при операциях вестибулопластики у детей способствует благоприятному протеканию послеоперационного периода и повышает эффективность хирургического лечения.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность результатов исследования обоснована достаточным объемом исследуемого материала, его репрезентативностью и использованием адекватных, поставленным задачам, современных методов исследования.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на:

- III-й Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта», (Казань, 2011);

- XVI Всероссийской научн.-практ. конф. «Молодые ученые в медицине», (Казань, 2011);

- Республиканской конференции стоматологов «Актуальные вопросы стоматологии», посвящ. 80-летию Башкирского гос. мед. университета (Уфа, 2012);

- VI Российской научн.-практ. конф. «Профилактика и лечение стоматологических заболеваний. Медицинские материалы и изделия», (Казань, 2013);

- Международном конгрессе стоматологов «Кариес зубов и его осложнения в возрастном аспекте. Инновации в стоматологии» (Казахстан, Алматы, 2015).

Публикации по теме диссертации

По результатам проведённого исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 работы - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Общий объем публикаций 1,85 у.п.л., в том числе авторский вклад - 78%.

Личный вклад автора

Диссертант лично участвовала в планировании, постановке цели и задач исследования. Подбор и анализ литературы, разработка рабочих карт и балльной системы оценки выраженности воспалительных изменений, изучение состояния преддверия рта, оперативные вмешательства проводились непосредственно соискателем. Диссертантом самостоятельно проведена статистическая обработка результатов исследования.

Научные положения и выводы диссертации базируются на результатах собственного исследования автора.

Структура н объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, результаты исследований иллюстрированы 9 таблицами и 30 рисунками. Список литературы

включает 299 источников, из них 181 отечественных и 118 - иностранных.

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач исследование было разделено на 3 основных блока: диагностический - клинико-функциональная оценка состояния преддверия рта у детей; технологический - изучение физико-химических свойств «Целоформа» для обоснования возможности его использования в сорбционно-аппликационной терапии при операции вестибулопластике; клинический - оценка эффективности сорбционно-аппликационной терапии при вестибулопластике.

Методология работы была основана на создании универсальной, технологичной, простой и достаточно эффективной методики защиты и лечения раневой поверхности при вестибулопластике у детей с прогнозируемыми результатами.

В работе поэтапно использовались и применялись физико-химические, аппаратурный, клинический и статистический методы исследовании (таблица 1).

Таблица 1 — Характеристика этапов исследования

№ Этапы исследования Источники Информации Методы исследования Объем наблюдений, результаты

1 2 3 4 5

1. Изучение отечественной и зарубежной литературы Периодические издания, монографии, авторефераты диссертаций, электронные издания Аналитический 299 литературных источников, в том числе 118 иностранных авторов.

2. Исследование состояния преддверия рта Осмотр Диагностический 650 детей в возрасте 8-12 лет, выявлена распространенность мелкого преддверия рта

3. Изучение микроциркуляции тканей паро-донта Протокол опыта Функциональный 39 протоколов, установлены нарушения Мц у детей с мелким преддверием рта и их нормализация после вестибулопластики

4. Изучение адгезивных свойств сорбента «Целоформ» Протокол опыта Физико-химический 1 протокол опыта, установлен высокий уровень адгезии к раневой поверхности

5. Изучение воздухо- и паропрошщаемости «Целоформа» Протокол опыта Физико-химический 1 протокол опыта, установлено наличие паропрошщаемости

6. Изучение дренирующей способности «Целоформа» Протокол опыта Физико-химический 1 протокол опыта, установлено наличиие дренирующей способности

На базе кафедры неорганической химии ФГБОУ ВПО «Казанский национальный ис-

следовательский технологический университет» изучали физико-химические свойства сорбента «Целоформ». Поскольку «Целоформ» предполагалось использовать в качестве раневого покрытия, то и анализ его физико-химических свойств проводился с учетом Национального стандарта Российской Федерашш ГОСТ Р 53498-2009 «Средства перевязочные пластырного типа. Общие технические требования. Методы испытаний». При этом для оценки в качестве ключевых были выбраны адгезивные свойства, паропроницаемость и дренирующая способность сорбента «Целоформ». Испытания проводились в лабораторных условиях.

На базе стоматологической клиники ООО «Городская стоматология» (г. Казань) для определения степени распространенности мелкого преддверия рта у детей было обследовано по обращаемости 650 детей в возрасте 8-12 лет (мальчиков - 289, девочек -361), которое проводили по общепринятой схеме. Обследование включало общеклинические (анамнез, оценка общего и местного статуса) и специальные (инструментальные) методы исследования. Глубину преддверия рта измеряли градуированным зондом в области передних зубов, в расчет брали величину наименьшего расстояния от десневого края к начал)' переходной складки - подвижной части слизистой оболочки у одноименного измеряемого зуба. За основу были приняты известные величины глубины преддверия: мелкое (до 5 мм); среднее (6- 10 мм); глубокое (более 10 мм).

У 12 детей с мелким нижним преддверием рта, осложненным рецессией десны, до- и после оперативного вмешательства было проведено исследование состояния микроциркуляции (Мц) с использованием метода лазерной допплеровской флоуметрии (ДДФ) с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК-01»» В качестве контроля была исследована иитактная десна у 15 детей того же возраста с глубоким преддверием рта.

Состояние Мц оценивали по его показателю (ПМ), характеризующему уровень капиллярного кровотока, параметру 5, определяющему величину потока эритроцитов, а также коэффициенту вариации (Ку), характеризующему вазомоторную активность мик-рогемососудов.

Клиническая часть исследования проведена на базах стоматологической клиники ООО «Городская стоматология» и клиники ООО «Центр челюстно-лицевой хирургии и пародонтологии» (г. Казань). При этом 177 пациентам с мелким нижним преддверием рта в возрасте 8-12 лет (мальчиков - 86, девочек - 91), автором диссертационного исследования проведена операция вестибулопластика по Эдлану-Мейхеру. Из них в основную группу (ОГ) вошли 90 пациентов (для обработки раневой поверхности у них ис-

пользовался сорбент «Целоформ»), в группу сравнения (ГС) - 87 детей, идентичных по возрасту и половому признаку (для закрытия раневой поверхности использовалась повязка из хирургической марли, выбранная с учетом того, что она, как и сорбент «Целоформ» изготавливается из того же сырья - хлопковой целлюлозы).

Для оценки динамики послеоперационного периода разработана бальная система оценки выраженности клинических признаков при вестибулопластике (таблица 2).

Таблица 2 - Бальная система оценки выраженности клинических признаков при вестибулопластике__

№ Признаки Баллы

1 2 3

1. Общее состояние Неудовлетворительное 1

Удовлетворительное 0

2. Температура субфебрильная (37-38°С) 1

в пределах нормы 0

3. Аппетит Отсутствует 2

Нарушен 1

нет нарушений 0

4. Сон Бессонница 2

Нарушен 1

нет нарушений 0

5. Отек мягких тканей подбородка Есть 1

Нет 0

6. Гематома подбородочной области Есть 1

Нет 0

7. Регионарные лимфатические узлы Увеличены 1

не увеличены 0

8. Ограничение открывание рта Имеется 1

Нет 0

9. Гиперемия лоскута выраженная разлитая 2

Слабая 1

Нет 0

10. Перифокальный воспалительный отек в Выраженный 2

области операционной раны Умеренный 1

Отсутствует 0

11. Наличие болезненности в области опера- Выраженная 3

ционной раны Умеренная 2

Слабая 1

Отсутствует 0

Неприятный запах изо рта Выраженный 2

Слабый 1

Отсутствует 0

13 Чувство «стягивания» Имеется 1

Отсутствует 0

Максимально возможная сумма баллов 20

Градация признаков состаапяла от 0 до 3 баллов.

Больным ОГ проводили аппликацию операционной поверхности порошком «Це-лоформа», после чего сорбент пропитывался кровью, и образовывалось раневое покрытие. У больных ГС рану покрывали марлевым тампоном. Всем больным назначались щадящее питание и ротовые ванночки с 0,1% раствором хлоргексидина биглкжоната. Контрольные осмотры с регистрацией балльных показателей проводили через 1, 3, 5, 7, 10, 14 и 30 суток. Для определения уровня воссозданной глубины преддверия рта последний осмотр проводили через б мес. после операции.

Математическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере методом вариационной статистики. В оценку брались средние арифметические значения и на их основе вычислялись средняя ошибка средней арифметической, среднее квадратическое отклонение. Полученные цифровые данные исследований анализировали с определением достоверности средних значений по критерию Стьюдента.

Содержание работы

Из 650 обследованных у 149 (22,9%) детей установлено наличие мелкого нижнего преддверия рта Их состав с распределением по полу и возрасту приведен в таблице 3.

Таблица 3 — Распределение детей с мелким преддверием рта по возрасту и полу

Возраст Мальчики Девочки Оба пола

абс. % абс. % абс. %

8 17 26,6 22 25,9 39 26,2

9 12 18,7 17 20,0 29 19,5

10 12 18,7 14 16,5 26 17,4

11 11 17,3 15 17,6 26 17,4

12 12 18,7 17 20,0 29 19,5

Всего 64 100 85 100 149 100

Анализ распределения детей по возрастным группам в зависимости от пола свидетельствовал о достоверном преобладании пациентов группы 8-ми лет, по сравнению с остальными группами (р<0,05). При этом остальные различия были недостоверными (р>0,05).

Из 149 детей с мелким нижним преддверием рта у 12 (мальчиков - 5, девочек - 7) выявлено осложнение - рецессия десны, что составило 7,8% (рисунок 1).

Рисунок 1 - Мелкое нижнее преддверие рта, осложненное рецессией десны

Полученные с помощью метода ЛДФ. данные о состоянии Мц у пациентов с мелким нижним преддверием рта. осложненным рецессией десны, до операции вестибуло-пластики свидетельствовали о достоверном снижении уровня всех ее параметров: уровня капиллярного кровотока (ПМ). среднеквадратичного отклонения колебаний кровотока (5). а также вазомоторной активности микрососудов (Ку) (р<0,01-0,001) (таблица 4).

Таблица 4 - Показатели гемодинамических механизмов микроциркуляции

Параметры Контрольная группа (п=15) Основная группа (п=12)'

1 2

ПМ (перф.ед.) 17,28±0,94 10.88±0.91

р,-р2<0,001

5 (перф.ед.) 1,61±0,19 | 0,72±0,21

Р!-Р2<0,001

КУ (%) 8.87±0.69 | 6,12±0,58

ргр2<0,001

Таким образом, у детей с мелким нижним преддверием рта выявлено уменьшение вазомоторной активности микрососудов и тканевого кровотока, которые сопровождают патологию тканей пародонта и требуют своевременного хирургического вмешательства с применением современных методик и средств.

Перед клинической апробацией сорбента «Целоформ» необходимо было исследовать его следующие параметры: уровень адгезии к ране, паропроницаемость и дренирующие свойства.

Исследование адгезивных свойств. В опыте нами оценена адгезия «Целоформа» к модельной раневой поверхности, роль которой исполняли срезы свежих куриных око-рочков. Оборудование: Электронный цифровой динамометр « ОС-РА88ЕВ» (0-1000г.) с подвеской, филе курицы, лейкопластырь, порошок «Целоформа».

Ход работы: Фиксировали филе к столу, освобождали от кожи. Насыпали на него порошок «Целоформа», покрывали лейкопластырем, выдерживали 10 мин. Затем закрепляли динамометр к лейкопластырю, медленно тянули и фиксировали, по показаниям динамометра, максимальную силу воздействия, при котором нарушалось сцепление.

Результаты: S (площадь поверхности, обработанной порошком «Целоформа») =2,5x1,5=3,75 см. Р (среднее показание динамометра, из трёх параллельных) = 1 Юг. Вычисляем силу сцепления: P/S = 110/3,75=29,3 г/см2. Показатель адгезии сорбента «Цело-форм» к раневой поверхности равен 29,3 г/см2.

Аналогично проведено исследование адгезии марлевой повязки: S =5,0 х 4,0 см. Среднее показание динамометра (из трёх параллельных) = 60г. Вычисляем силу сцепления: P/S= 60/20=3,0 г/см2. Показатель адгезии марлевой повязки к раневой поверхности равен 3,0 г/см2.

Как известно, существенным недостатком повязочного способа является адгезия марлевой повязки к раневой поверхности, болезненное отделение повязки и травматиза-ция раневой поверхности при этом. В случае же с «Целоформом» такой высокий уровень адгезии (29,3 г/см2) в 9,8 раз превышающий показатель адгезии марлевой повязки, обеспечивает оптимальное фиксирование и удержание апликационного покрытия на поверхности ран слизистой оболочки рта после хирургических вмешательств, не вызывая, при этом, их травмирования, вследствие отсутствия необходимости удаления аппликационного слоя.

Углеводные компоненты коллагена тканей химически близки к аналогичным фрагментам целлюлозы (рисунок 2).

Рисунок 2 - Углеводные компоненты коллагена (а) и целлюлозы (б)

Взаимодействие глюкозных фрагментов «Целоформа» и коллагена, на наш взгляд, и обеспечивает достаточно высокую адгезию сорбента к раневой поверхности.

NHi'

а)

б)

Таким образом, природа адгезии «Целоформа» к раневой поверхности заключается в химической близости глгакозных фрагментов сорбента и коллагена, что подтверждено экспериментальным исследованием, позволившим установить высокий уровень адгезии сорбента.

Определение уровня паропропицаемости. Паропроницаемость - это способность материала пропускать или задерживать пар в результате разности парциального давления водяного пара при одинаковом атмосферном давлении на обеих сторонах слоя материала. Сущность использованного нами метода — определение количества водяного пара, проходящего через материал в течение установленного времени при заданной температуре и влажности воздуха.

Расчет: Потеря массы контрольного образца за время эксперимента (20,5ч.) составила 1017,5 мг; потеря массы испытуемого образца составила 1152 мг. Внутренний диаметр бюкса 35 мм. Площадь рабочей поверхности обеих хирургических повязок составляет: 9,62 см2. Скорость прохождения паров воды сквозь указанные хирургические повязки составила: Контрольный образец: (1017,5:9,62):20,5 =5,15 мг/см2 ч, испытуемый образец: (1152:9,62):20,5 = 5,85 мг/см2-ч

Таким образом, паропроницаемость сорбента «Целоформ» оказалась приблизительно на 12-15% больше, чем у повязки на основе хирургической ваты. Как правило, материалы, обладающие хорошей паропроницаемостью, называют «дышащими». Это означает, что материал способен пропускать через себя как воздух, так и пар. Данное свойство является важным для любой раневой повязки или покрытия, так как оно позволяет «дышать» операционной ране.

Изучение дренирующих свойств. Для определения дренирующей способности хирургических материалов использовали 3 образца: 1 — жгут из бинта; 2 —жгут из хирургической ваты; 3 - столбик уплотненного порошка «Целоформа». Все образцы находились в стеклянных трубках одинакового диаметра (6 мм). Каждую трубку кончиком погружали в 0,5% раствор марганцевокислого калия и измеряли время подъёма окрашенной жидкости до уровня в 2 см за счет капиллярных свойств материала. Время подъёма составило: образец 1 (жгут из бинта) - 15 с; образец 2 (жгут из ваты) - 35 с; образец 3 («Целоформ») — 45 с.

Таким образом, установлено, что дренирующая способность сорбента «Целоформ» превышает показатели времени подъема 0,5% раствора марганцевокислого калия

дренажем из бинта и хирургической ваты. Это свидетельствует о том, что «Целоформ» обладает высокой дренирующей и сорбционной способностью, к тому же пролонгированной, т.е. процесс дренирования и сорбции продолжается и после видимого насыщения сорбента жидкостью. Это подтверждается ранее установленным фактом хорошего уровня сорбционной ёмкости данного сорбента по отношению к биологическим жидкостям (кровь).

Эффективность сорбционио-апликационной терапии на основе «Целоформа» при вестибулопластике. В ходе послеоперационного периода зафиксирована динамика клинических показателей в сравнительном аспекте, отраженная в таблице 5.

Таблица 5 — Динамика клинических показателен эффективности сорбционно-апликационной терапии в сравнительном аспекте

Клинические показатели Основная группа Группа сравнения

1 2

Болевой синдром отсутствовал купировался на 2,3±0,6 день

Послеоперационный отек подбородочной области отсутствовал купировался на 4,2±0,6 день

Гематома подбородочной области отсутствовала имелись у 9 из 87 детей

Отек и гиперемия перемещенного лоскута отсутствовали сохранялись до 9,4±0,9 дней

Чувство «стягивания» в области операционной раны отсутствовало сохранялось до 28,3±2,9 дней

Полная эпителизация раны 11,4±0,7 день 13,5±0,9 день

Р1-Р2<0,01

Сроки лечения 12,9 ±0,6 дней | 15,0±0,9 дней

р,-р2<0,05

В послеоперационном периоде мы не наблюдали развития осложнений у пациентов основной группы (ОГ). На следующий день после оперативного вмешательства у всех пациентов ОГ отсутствовали жалобы на болезненность в области операционной раны. Из опроса их родителей было установлено, что ни в одном случае не было необходимости в приеме обезболивающих препаратов. Кроме того, отсутствовали послеоперационный отек и гематома подбородочной области после проведения вести-булопластики. При осмотре рта отмечалось отсутствие воспалительных признаков и в области операционной раны, изолированной раневым покрытием (фибринная пленка + сорбент).

В свою очередь, у пациентов группы сравнения (ГС) в течение первых суток после операции 47 детям (54,1%) потребовался прием обезболивающих средств. При

внешнем осмотре у всех больных ГС регистрировался отек мягких тканей подбородка (в среднем до 4 дней), у части больных (9 детей) - гематомы подбородочной области. Имелись отек и гиперемия перемещенного с губы лоскута (сохранялись 9.4±0,9 дней). Рана на губе была покрыта фибринной пленкой; заживление происходило в результате постепенного наползания эпителия с краев раны. Дети отмечапи чувство «стягивания» и неловкости, которое постепенно уменьшапось и затем полностью исчезало в среднем к 1 месяцу после операции.

Различие течения послеоперационного периода у пациентов ОГ и ГС мы наблюдали и по динамике выраженности клинических признаков (рисунок 3).

1-е сутки 3-е суши 5-е сутки 7-е сутки 10-е сутки

Рисунок 3 - Динамика выраженности клинических признаков послеоперационного периода при вестибулопластике (в баллах)

Как видно из рисунка на 1-е сутки значительно более выраженные показатели

воспалительных признаков отмечались у представителей ГС по сравнению с показателями С)Г(р>0.001).

На 3-й сутки произошло снижение значений этих показателей - более выраженное у больных ОГ и менее, у лиц ГС. хотя и недостоверное в обеих случаях (р>0Д)5). Однако между собой разность величин данных показателей была достоверной (р<0.001).

На 5-е сутки наблюдения снижение значений этих показателей продолжилось: у больных ОГ статистически значимое (р<0,05). у ГС - недостоверное (р>0,05). Разность величин данных показателей между собой была достоверной (р<0,01). При этом снижения значений показателей (по сравнению с 3-ми сутками наблюдения) не было статистически значимым, как у больных ОГ, так и ГС (р>0,05), тогда как разность величин показателей ОГ и ГС между собой была достоверной (р<0,001).

На 7-е сутки у лиц ОГ продолжилось достоверное снижение показателей (р<0,05), а разность величин показателей ОГ и ГС на этом этапе наблюдения также продолжала оставаться статистически значимой (р<0,01).

На 7-8 день после операции удаляли раневое покрытие, которое легко отходило от эпителизирующейся раны. Полная эпителизация операционной раны у больных ОГ наступала на 11-12 (в среднем 11,4±0,7), у пациентов ГС - на 12-14 сутки (13,5±0,9). Сокращение сроков лечения составило 2,1±0,8 дня.

На 30-й день сохранялась разница бальных показателей у представителей ОГ и ГС, в основном за счет чувства «стягивания» у последних (р<0,05).

В результате оперативного вмешательства у всех детей ОГ были устранены аномалии прикрепления мягких тканей - глубина преддверия увеличилась до 9,2±0,8 мм за счет образовавшихся рубцовых соединений с удержанием слизистой оболочки. Кроме того, через 1 месяц произошла нормализация, как клинических индексов, так и показателей ЛДФ (таблица 6).

Таблица 6 - Послеоперационная нормализация показателей мпкроциркуляцпи

Параметры Контрольная Основная группа (п=12)

группа(п=15) до операции Через 1 мес после операции

1 2 3

ПМ (перф. ед.) 17,28+0,94 10,88±0,91 22,35+1,72

р2-р3<0,001

8 (перф. ед.) 1,61±0,19 0,72±0,21 2,48+0,36

р2-р3<0,001

КУ(%) 8,87±0,69 6,12±0,58 14,5111,55

р2-р3<0,001

Как видно из таблицы после оперативного вмешательства произошло значительное повышение уровня параметров Мц: капиллярного кровотока (ПМ), среднеквадратичного отклонения колебаний кровотока (8), а также вазомоторной активности микрососудов (Ку) (р<0,001). Что касается сравнения с показателями КГ, то хотя нормализовавшиеся параметры превышали эти показатели, однако не были статистически значимы.

Полученные результаты показателей ЛДФ свидетельствуют о том, что оперативным путем были устранены условия, ухудшающие процессы Мц тканей преддверия рта.

Динамическое наблюдение пациентов проводили в течение 6 мес. У всех детей произошло углубление преддверия рта на планируемую величину. Осложнений в виде Рубцовых деформаций за этот период не было.

Таким образом, можно заключить, что вследствие включения сорбционно-аппликационной терапии на основе «Целоформа» в операцию вестибулопластика:

• рана защищена от агрессивной среды рта, включая микрофлору, остатки пищи и др., что исключает возможность ее вторичного инфицирования;

• отсутствует болевой синдром, послеоперационный воспалительный отек и гематомы;

• в послеоперационном периоде повышается качество жизни ребенка;

• сокращаются сроки заживления операционной раны;

• отсутствуют противопоказания, нет побочных и аллергических реакций.

На наш взгляд это связано с установленными нами хорошими адгезивными, паро-

проницаемыми и дренирующими свойствами сорбента «Целоформ», который позволяет «дышать» операционной ране и в то же время защищает ее от негативного воздействия агрессивных факторов рта.

Разработан алгоритм проведения сорбционно-аппликационной терапии при вес-тибулопластике с использованием «Целоформа»:

Аппликация, по окончании оперативного вмешательства, всей раневой поверхности порошком сорбента «Целоформ» —» на следующий и последующие дни подсыпание, по необходимости, порошка по всей поверхности раневого покрытия —> назначение туалета рта с использованием растворов антисептика —> удаление раневого покрытия на 7-8 день при его полном отхождении от эпителизнрующейся поверхности операционной раны.

Дальнейшие перспективы исследования по данной тематике связаны с изучением механизма противомикробного действия сорбента «Целоформ».

ВЫВОДЫ

1. Изучена распространенность мелкого нижнего преддверия рта у 650 детей в возрасте 8-12 лет, составившая 22,9%.

2. Проведенное клинико-функциональное исследование состояния мелкого преддверия рта у 149 детей в возрасте 8-12 лет позволило выявить у 12 из них (7,8%) сопутствующую рецессию десны в области фронтальных зубов и достоверное ухудшение показателей микроциркуляции: уменьшение вазомоторной активности микрососудов и тканевого кровотока (р<0,01-0,001).

3. Обоснована значимость использования «Целоформа» для сорбционно-аппликационной терапии при вестибулопластике, ввиду его выраженных адгезивных (29,3 г/см2), паропроницаемых (5,85 мг/ см2-ч) и дренирующих свойств (45 сек).

4. Установлена природа высокого уровня адгезии сорбента «Целоформ» к раневой поверхности, заключающаяся в химической близости глюкозных фрагментов сорбента и коллагена тканей.

5. Установлена клиническая эффективность сорбционно-аппликационной терапии на основе «Целоформа» при вестибулопластике, заключающаяся в обеспечении надежной изоляции раневой поверхности на весь период заживления, полном отсутствии болевого синдрома и выраженной воспалительной реакции, а также сокращении сроков лечения на 2,1±0,8 дня.

6. Разработан алгоритм действия по проведению сорбционно-аппликационной терапии на основе «Целоформа» при вестибулопластике, позволяющий повысить ее эффективность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При проведении вестибулопластцки, для улучшения результатов оперативного вмешательства, рекомендуется использовать для сорбционно-аппликационной терапии «Целоформ», который позволяет устранить болевой синдром и существенно снизить послеоперационную воспалительную реакцию, что положительно сказывается на качестве жизни ребенка в послеоперационном периоде.

Включение сорбционно-аппликационной терапии в комплекс лечебных мероприятий при вестибулопластике оправдано и экономически, так как существенно снижает затраты времени врача, исключает необходимость назначения дополнительных лекарственных препаратов и сокращает срок лечения.

Разработанный алгоритм действия по проведению сорбционно-аппликационной терапии на основе «Целоформа» при операции вестибулопластике способствует повышению ее эффективности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хафизова, Л. Н. Сравнительная оценка эффективности различных видов френуло-пластик у детей /JI.H. Хафизова, С.С Ксембаев //Материалы Ш-й Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта». — Казань, 2010. — С. 203-206.

2. Хафизова, JI. Н. Состояние микрогемоциркуляции пародонта при мукогингиваль-ных аномалиях у детей / JI.H. Хафизова, О.В. Нестеров, С.С. Ксембаев, Е.В. Мамаева // Материалы IV-й Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта». — Казань, 2011. - С. 158-161.

3. Хафизова, JI. Н. Оценка эффективности биосорбционной раневой повязки в профилактике воспалительных осложнений при операциях в полости рта у детей /Л.Н.Хафизова,О.В. Нестеров, С.С. Ксембаев // Сборник научных статей V-й Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта». - Казань, 2012. - С. 136-140.

4. Хафизова, JI.H. Разработка и оценка эффективности использования биосорбционной раневой повязки при мукогингивальных операциях у детей / Л.Н.Хафизова, С.С. Ксембаев, О.В. Нестеров, В.К. Половняк // Сборник материалов Республиканской конференции стоматологов «Актуальные вопросы стоматологии», посвящ. 80-летию Башкирского гос. мед. Университета-Уфа, 2012. - С. 220-221.

5. Половняк, В.К. Природа адгезии биосовместимого сорбента «Целоформ» к раневым поверхностям //В.К. Половняк, JI.H. Хафизова, С.С. Ксембаев, О.В. Нестеров //Научно-технический вестник Поволжья. — 2013. — Xsl. — С. 11-13.

6. Хафизова, Л.Н. Свойства защитной биосовместимой повязки из «Целоформа» для операций в полости рта у детей /Л.Н. Хафизова, С.С. Ксембаев, О.В. Нестеров, В.К. Половняк //Профилактика и лечение стоматологических заболеваний. Медицинские материалы и изделия /Сборник научных статей VI-й Российской научно-практической конференции. - Казань: Издательство «Отечество», 2013.- С. 100-106.

7. Хафизова, Л.Н. Состояние микроциркуляции тканей пародонта при мелком преддверии полости рта у детей в периоде сменного прикуса /Л.Н. Хафизова, О.В. Нестеров, С.С. Ксембаев, Е.В. Мамаева //Практическая медицина. - 2013.-Х»7 (76). -С. 151-153.

8. Нестеров, О.В. Уровень и природа адгезии биосовместимого сорбента «Целоформ» к раневым поверхностям /О.В. Нестеров, Л.Н. Хафизова, С.С. Ксембаев // Вестник Чувашского университета. - 2014. - Х»2 — С. 389-391.

9. Хафизова Л.Н. Эффективность использования сорбента «Целоформ» в качестве раневого покрытия при вестибулопластике в детском возрасте /Л.Н. Хафизова, С.С. Ксембаев, И.Н. Мусин //Стоматология Казахстана. - 2015. - JVsl (7). - С. 43-49.

10. Хафизова, Л.Н. Физико-химическое обоснование эффективности сорбента «Целоформ» для защиты и лечения открытой раневой поверхности /Л.Н. Хафизова, И.Н. Мусин, С.С, Ксембаев, О.В. Нестеров //Вестннк технологического университета. - 2015. - Т.18, Xs9. - С. 178-182.

Список условных сокращений

ГС - группа сравнения

КГ - контрольная группа

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

Мц - микроциркуляция

ОГ — основная группа

ПМ - уровень перфузии объема ткани за единицу времени

Ку - коэффициент вариации, характеризующий вазомоторную активность микрососудов 5 — среднеквадратичное отклонение колебаний кровотока

Подписано в печать 26.09.15. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Усл. печ. л. 1,16 Тираж 125 экз. Заказ 1/9.

Отпечатано в типографии «Цвет в цифре» (ИП Егоров Д.И.) 420054, г. Казань, ул. Тракторная, 3. e-mail: colordigital@mail.ru