Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эффективность рекомбинантного эритропоэтина в комплексной профилактике и лечении ранней анемии недоношенных

На правах рукописи

Пригожина Татьяна Александровна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕКОМБИНАНТНОГО ЭРИТРОПОЭТИНА В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАННЕЙ АНЕМИИ НЕДОНОШЕННЫХ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Г.М. Дементьева Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г. А. Самсыгана доктор медицинских наук Е.С. Кешишян

Ведущая организация: НИИ педиатрии Научного Центра здоровья детей

Защита состоится « 24 » апреля 2002 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 при Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации (127412 город Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ педиатрии и детской хирургии.

Автореферат разослан "_"_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук З.К.Землянская

Научный руководитель:

РАМН.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Анемия является одной из наиболее частых патологий у недоношенных детей. Частота ранней анемии недоношенных, развивающейся в первые 4-10 недель жизни вследствие более быстрого и значительного по сравнению с доношенными детьми физиологического падения гемоголобина, составляет по данным разных авторов от 50 до 100% случаев (Краснидкая Л.Н.,1986, Бисярина В.И., Казакова А.М.,1979, Мосятна Е.Н., 1961, Strauss R.G.,1991).

До настоящего времени одним из основных методов лечения ранней анемии недоношенных являются гемотрансфузий. У глубоко недоношенных детей частота гемотрансфузий достигает 80% (Strauss R.G., 1991; Zuppa А.А. et. al., 1995 и др.). По данным Flos A.M. et al. (1986), дети с очень низкой массой тела получают в среднем до 12,9 переливаний крови в год.

В то же время, применение гемотрансфузий сопряжено с наличием множества неблагоприятных воздействий в виде возможной передачи вирусных инфекций (Fain J. et al., 1995), торможения собственного эритропоэза (Shannon KM. et al., 1995), a также такими осложнениями как перегрузка жидкостью, развитие состояния трансплантат-против-хозяина, электролитный дисбаланс и дисбаланс КОС (кислотно-основного состояния), гемолиз, иммуносупрессия и Ap.(Sttauss R.Y. et al, 1990; Sanders M.R., Graeber J.E., 1990; Shaw J.C.Z, 1982; Adamkin D.H. et al, 1977; Williams R.A. et al., 1989; Paliwa S, et al., 1985; Beajchmann VA. et aL, 1984 и др.).

Поэтому важен поиск альтернативных путей профилактики и лечения анемии. Среди факторов, способствующих развитию ранней анемии недоношенных, таких как более быстрое по сравнению с доношенными разрушение эритроцитов, в связи с особенностями структуры их мембран,

высокая скорость увеличения массы тела и объема циркулирующей крови, несоизмеримых с уровнем эритропоэза и других, важная роль отводится недостаточной продукции эритропоэтина у недоношенных детей (Besk D., 1990; Stockman J.A., 1986). Эта гипотеза была подтверждена результатами научных исследований, установивших, что эритропоэтин матери не проходит через плацентарный барьер и эритропоэз плода регулируется автономно эрятропоэтином фетального происхождения, чпго у недоношенных детей наблюдается низкий уровень эритропоэтина в крови в первые недели жизни, несмотря на падение гемоглобина (Polin К.Л., Fox W.W., 1986).

Хотя гипотеза о важной роли эритропоэтина в генезе ранней анемии недоношенных активно обсуждается, начиная с 80-х годов, терапевтические подходы в этом направлении стали возможны только после открытия структуры эритропоэтина, клонирования его генов и промышленного получения лекарственных препаратов рекомбинантного эритропоэтина (Jacobs et al.; Wieczorek et al, Mainen M. et aL).

В последние годы в литературе появились сведения об эффективности применения зарубежных препаратов рекомбинантного эритропоэтина у недоношенных детей (Shannon К. М., 1995; Williamson Р. et all, 1996; Дмитриев А. В. и соавт., 1998 и другие).

Отечественный препарат рекомбинантного эритропоэтина — Эритростим был создан в 90-х годах XX века и разрешен для лечения анемии, связанной с дефицитом эритропоэтина у взрослых, решением Фармакологического комитета Минздрава России от 31.011997 года, приказ № 91 (per. № 97.91.6, ВФС № 42-2840-97). Однако, об использовании отечественного рекомбинантного эритропоэтина у новорожденных детей, страдающих анемией, имеются буквально единичные сообщения (Буслаева Г.Н., Самсыпгна Г.М., 1996). Кроме того, в существующих зарубежных исследованиях по изучению эффективности рекомбинантного эритропоэтина, внимание

уделялось в основном лабораторным показателям красной крови и недостаточно изучались другие параметры состояния здоровья ребенка, в том числе показателя морфо-функциояалыгой и нервно-мышечной зрелости, которые являются важным отражением степени развития недоношенных детей.

Исходя из вышесказанного, мы определили цель и задачи исследования.

Цель исследования

Повысить эффективность профилактики и лечения ранней анемии у глубоконедоношенных путем применения рекомбинаятного Эритропоэтина.

Задачи исследования

1. Проследить динамику гематологических показателей у глубоко недоношенных детей с первой недели жизни на фоне применения Эритросшма.

2. Проследить динамику клиническою состояния, показателей морфо-функциональной и нервно-мышечной зрелости (шкала Баллард), течения заболеваний, физического и нервно-психического развития у глубоко недоношенных детей, получавших и ire получавших Эритростим.

3. Выяснить зависимость между тяжестью анемии у глубоко недоношенных детей и уровнем зрелости с учетом морфо-функциональньгх и нервно-мышечных признаков (шкала Баллард).

4. Провести сравнение частоты развития анемии недоношенных и применения гемотрансфузий у детей с очень низкой массой тела при рождении, получавших и не получавших Эритростим.

5. Оценить эффективность применения Эритростима с целью профилактики и лечения анемии недоношенных.

Научная новизна

Установлено, что применение Эритростима у большинства глубоко недоношенных детей сопровождается достоверным увеличением ретикулоцитов в возрасте 1-2 месяцев, что указывает на стимуляцию эритропоэза.

Выявлена зависимость между степенью снижения гемоглобина и показателями зрелости по морфо-функциональным и нервно-мышечным признакам в первые месяцы жизни с учетом перинатальных поражений ЦНС. У всех глубоко недоношенных детей в возрасте 38-42 недель скорришрованного возраста, соответствующего сроку доношенной беременности (2-3 и 3-5 месяцев постнатального возраста), наблюдается задержка морфо-функционального и нервно-мьгшечнош развития, наиболее выраженная при развитии ранней анемии, особенно у детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями и сочетавшими (шпемически-геморрагическими) поражениями ЦНС. Применение Эритростима способствует уменьшению отставания в развитии.

Научно обоснованна эффективность применения отечественного рекомбинантного эритропоэтина - Эритростима в комплексной профилактике и лечении ранней анемии недоношенных. Применение Эритростима способствует снижению частоты встречаемости ранней анемии у глубоконедоношенных детей, предотвращает снижение гемоглобина до критических цифр, требующего гемотрансфузий и сопровождается положительной динамикой массы тела и показателей морфо-функциональной и нервно-мышечной зрелости.

Практическая значимость

Применение препарата Эри-гростим глубоконедоношенным детям с 1-й недели жизни способствует профилактике ранней анемии, снижению ее тяжести и уменьшению количества гемотрансфрий при ее лечении. Применение препарата Эритросшм улучшает динамику показателей морфо-функциональной и нервно-мышечной зрелости, массы тела и способствует сокращению длительности пребывания в стационаре в 1-е месяцы жизни.

Решение поставленных задач

Решение поставленных задач осуществлялось в отделе физиологии и патологии новорожденных (руководитель — доктор медицинских наук, профессор, Дементьева Г.М.) Московского НИИ педиатрии и детской хирурши Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор — доктор медицинских наук , профессор, Царегородцев АД.) на базе отделения для недоношенных ГКБ №13 КЗ г. Москвы (главный врач Лронов Л.С., зам. главного врача по детству Фролова М.И.). Электроэнцефалографическое исследование проводилось в лаборатории возрастной физиологии мозга Института Мозга РАМН (зав. лабораторией - доктор психологических наук Малых С. Б.). Автор выражает глубокую признательность сотрудникам детских отделений ГКБ №13 и лаборатории возрастной физиологии мозга Института Мозга РАМН доктор биологических наук Строгановой Т.А. и Посикера И.Н. за содействие и помоют» в проведении научных исследований.

Наши исследования проводились в рамках клинических испытаний препарата для профилактики и лечения ранней анемии недоношенных.

Апробация и внедрение результатов работы

Практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в клиническую практику в отделении для недоношенных детей городской

клинической больницы № 13 Комитета Здравоохранения г. Москвы. Предоставлен отчет Фармакологическому комитету МЗ РФ, на основании чего и внесены изменения в Инструкцию по применению препарата Эритросгим с разрешением его использования у недоношенных детей, утвержденной Фармкомитетом Минздрава России от 17 декабря 2000 года, протокол 7Б.

Основные положения диссертации обсуждены на совместном методическом совещании отдела физиологии и патологии новорожденных и отделения коррекции развития недоношенных детей МНИИПцДХ. Материалы диссертации были представлены на V Конгрессе Педиатров России «Здоровый ребенок», (Москва, 1999) и Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, содержащих собственные исследования, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 25 работ отечественных и 77 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 40 рисунками.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика обследованных детей

Под наблюдением находились 80 недоношенных детей, которые были разделены на 3 группы: в первую группу вошли 32 ребенка, родившихся с

массой тела 1342,7±32,5 г, длиной 38,2±0,65 см при гестационном возрасте 29,5+0,02 недели, которые в неонатальном периоде получали Эртростим с целью профилактики ранней анемии недоношенных.

Вторую группу составили 30 недоношенных детей с аналогичной массой, длиной тела и гестационным возрастом (1321,5+43,7 г, 37,6+0,55 см и 29,5+0,02 недели соответственно, р>0,05), которые не получали Эритросгим.

В третью ipynny вошли 18 недоношенных детей, родившихся с массой тела 1321,0+58,3г, длиной 38,1±0,73и гестационпом возрастом 29,8±0,5недели, у которых была диагностирована ранняя анемия недоношенных, в лечении которой был использован Эритросгим.

В исследование не включались дети с тяжелыми поражениями ЦНС, в том числе с внутрижелудочковыми кровоизлияниями III — IV степени, тяжелыми инфекциопно-воспалнтельными заболеваниями, внутриутробной инфекции, с врожденными пороками, ABO и Rh- иммунизацией, хромосомной патологаей.

Большинство обследованных недоношенных детей родились у женщин с отягощенным соматическим и акушерско-пшеколопгческим анамнезом, осложненным течением беременности и родов. Наиболее часто настоящей беременности предшествовали воспалительные заболевания репродуктивных органов (29), мед. аборта (16), самопроизвольные выкидыши (14). В большинстве случаев беременность осложнялась неоднократной угрозой прерывания (19), токсикозом (23), возникновением острых заболеваний (14). Роды путем кесарева сечения были у 4 женщин, быстрые — у 10. Из двойни были 7 детей.

Состояние всех детей при рождении оценивалось как тяжелое в связи с глубокой незрелостью органов и систем и низкой оценкой по шкале Апгар на первой минуте.

У 28 детей в первые дни жизни был диагностирован РДС средней степени тяжести, в связи с чем 21 ребенок находился на ИВА, длительность которой не превышала 7 дней. На основании ультразвукового исследования мозга и неврологического статуса у 12 детей были диагностарованы ВЖК I или 1-П степени, у 38 — умеренное повышение эхогенности паренхимы перивенгрикулярных областях, соответствующие церебральной ишемии I и 1-П степени, у 12 было сочеташюе шнемически-геморрагическое поражение ЦНС (ВЖК I степени или субарахноидальное кровоизлияние и перивешрикулярное повышение эхогенносга).

В последующие дни первого месяца жизни у 31 ребенка была диагностирована пневмония, развившаяся преимущественно у детей с РДС, которая была средней степени тяжести и протекала без осложнений, у 4-х детей субарахноидальное кровоизлияние протекало с реактивным плеоцитозом, у 4-х - омфалит, у 2-х - гнойный конъюнктивит, у 2-х — флебит периферических сосудов. Следует отметить, что в исследование не включались дети с тяжелыми формами инфекционно-воспалительных заболеваний. Течение вышеперечисленных заболеваний было без осложнений. Антибактериальная терапия в среднем составила 18,42 ± 8,03 дня.

Все дети получали комплексную терапию включающую выхаживание в условиях кувеза, вскармливание нативным материнским молоком через зонд в сочетании с парентеральным питанием, оксигенотерапию, коррекцию нарушений гомеостаза.

Сравнение особенностей анамнеза, состояния детей при рождении и в неонатальном периоде в выделенных группах достоверных различий не выявило, что указывает на их репрезентативность.

Методы исследования

1. Анализ общего и акушерскою анамнеза матерей.

При этом обращали внимание на состояние здоровья матери до и во время беременности, на особенности акушерского и гинекологического анамнеза. Большое внимание уделяли течению беременности и послеродовому периоду, осложнениям, приводящим к рождению ребенка с очень низкой массой тела и развивающего раннюю анемию недоношенных.

2. Клинические наблюдения за детьми в условиях стационара и в катамнезе до возраста 6-12 месяцев (скорригированных).

• Физическое развитие детей оценивалось по таблицам, разработанным Дементьевой Г.М. (Дементьева Г.М. и соавт., 1984).

• Исследование показателей морфо-функциональной и нервно-мышечной зрелости проводился по специализированной шкале Баллард в возрасте 1-2 недель жизни, в 2-3 месяца и в 4-6 месяцев. (Ballard J.L. étal., 1991).

При оценке состояния ребенка наряду с результатами клинических осмотров учитывались результаты лабораторных и инструментальных исследований.

3. Определение показателей периферической крови.

■ Уровень гемоглобина НЬ (г/л) определялся калориметрическим гемоглобтю-цианидным методом на гемоглобинометре OSM-3 (фирма «Радиометр», Дания)

■ Определение количества эритроцитов и тромбоцитов методом подсчета в камере Горяева.

■ Подсчет ретикулоцитов крови по Ветке и Клейхауэру (1950).

■ Показатель гематокрита методом центрифугирования.

4. Определение насыщения крови кислородом (SaO?) методом пульсоксиметрии с помощью пульсоксиметра Datex Satlite trans, tipe OSP-200 (Финляндия).

5. Определение газового и кислотно-основного состояния крови проводилось на аппарате «ABL-ЗЗО» (фирма «Радиометр», Дания).

6. Ультразвуковое обследование головного мозга проводилось всем детям в динамике до возраста 4-5 месяцев жизни и осуществлялась с помощью ультразвукового аппарата «Microimiger-ЮОО» (фирмы Ausonicks, Австралия).

7. Электроэнцефалографическое исследование было проведено 20 глубоко недоношенным детям в возрасте 5 месяцев и 1 года (скорригировашюго возраста) в лаборатории возрастной физиологии мозга НИИ Мозга РАМН (зав. лабораторией - д.п.н. С. Б. Малых). Регистрировалась поверхностная ЭЭГ в основных 12 отведениях в утренние и дневные часы после кормления ребенка в соответствии с основными методическими требованиями регистрации ЭЭГ для детей и взрослых (Зенков, 1997). Результаты, полученные у 20 глубоко недоношенных детей, находившихся под нашим наблюдением, сравнивались с показателями 18 доношенных детей того же возраста, которые наблюдались в НИИ Мозга по поводу легких постшпоксических поражений мозга.

8. Анализ полученных данных проводился с применением методов вариационной статистики путем подсчета средней арифметической (М), средней ошибка средней арифметической (т), сигмальных отклонений (8), критерия Стыодента (t). При сравнении относительных чисел частоты и оценки значимости различий между ними применялся критерий согласия (хи-

квадрат), предложенный Пирсоном. Также использовались методы математической обработки данных программы STAHSHCA for Windows, 1995, такие как: метод дисперсионного анализа с факторами повторных измерений, дискрименантные функции.

Метод применения Эритростима

Применялся препарат рекомбинантнош эритропоэтина человека -Эритростим, выпускаемый МПЦ Медицинская Биотехнология (заведующий лабораторией М.Г. Зеленин). Эритростим применялся в дозе 200 ЕД/кг массы тела один раз в день 3 раза в неделю (понедельник, среда, пятница), всего 600 ЕД/кг в неделю, в течение 4-6 недель. Данная доза была отработана в мировой практике по аналогичным препаратам рекомбннантного эритропоэтина человека на основании рандомизированных мультицентровых исследований, проведенных в Европе (241 ребенка), в США (157 детей) и Южной Африке (80 детей) (Shannon К., 1995).

В основном препарат вводили подкожно. Однако 7 детей, находившихся на продленной инфузионной терапии получали от 2 до 10 инъекций внутривенно, а затем Эритростим вводился подкожным методом.

С профилактической целью препарат вводился начиная с 6-14 дня жизни, с лечебной целью - при развитии ранней анемии (средний возраст 27,8 ±1,77 дней).

Все дети, начиная со второй недели жизни получали витамин Е в дозе 50 мг/кг/сут. и фолиевую кислоту 1 мг в неделю, а с 3-4 недель препараты железа 2мг/кг/сут.

Всем детям до начала применения препарата, каждые 10 дней в период его применения и после окончания курса определяли показатели красной крови,

КОС и насыщение крови кислородом, проводили оценку зрелости и психомоторного развития по шкале Баллард.

Диагностика ранней анемии недоношенных осуществлялась с учетом существующих критериев (Казаковой Л.М., 1979; Oski F.A, 1982; Forestier F., 1986; Stockman L., 1991 и Калмановой В. П, 2000).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценку эффективности Эритросгама с целью профилактики ранней анемии недоношенных проводили путем сравнительного анализа двух групп детей: получавших Эритросшм (1-я группа, п=32), и не получавших препарата (2-я группа, п=30).

Оценка динамики средних показателей НЬ, эритроцитов и гематокрита в целом по группам не зависимо от частоты развитая анемии и применяемых гемотрансфузий не выявила достоверной разницы в этих показателях у детей сравниваемых групп в первые 3 месяца жизни за исключением тенденции к более низкому количеству эритроцитов и более низкому показателю Ht во 2-ой группе в возрасте 1, 2 и 3 месяцев. Однако, у детей 2-й группы наблюдались значительные колебания показателей красной крови, а именно снижение гемоглобина и эритроцитов ниже критического уровня для определенного возраста и резкое их повышение после переливаний, что давало усредненные показатели, сопоставимые с показателями детей 1-й труппы. Таким образом, у детей 2-й группы показатели красной крови поддерживались более частыми и неоднократными гемотрансфузиями. Что же касается динамики

регикулоцитов, то у детей, получавших рекомбинантный эритропоэтин к возрасту 1-2 месяца жизни отмечены достоверно более высокие показатели как в процентном отношении, так и по абсолютному количеству. Так в возрасте 1 месяца ретикулоциты у детей 1-ой группы составили 15,7 + 2,52%о против 9,5 +

1,19%о во 2-ой группе (р<0,05), а в возрасте 2,5 месяца - 19,8 ± 2,69%о и 10,06 ± 1,27%о (р<0,01).

Абсолютное количество ретикулоцитов в возрасте 2-х месяцев у детей, получавших рекомбинантный эритропозтин, составило 67182,8 против 30250,0 у детей 2-ой группы (р<0,01). Эти данные указывают на то, что рекомбинантный эритропозтин вызывает активацию гемопоэза у глубоконедоношенных детей в возрасте 1-2 месяцев жизни.

Что касается остальных показателей периферической крови, то обращало на себя внимание то, что к концу курса рекомбинантного эритропоэтина (2-3 месяца жизни) отмечены более высокие показатели количества тромбоцитов у 38 из 32 детей 1-ой группы по сравнению с 14 из 30 детей 2-ой группы (р<0,02). Однако, уже к 4-6 месяцам жизни эти различия исчезали. Аналогичные изменения со стороны количества тромбоцитов наблюдали и другие авторы при применении рекомбинантного эритропоэтина (Burstain S.A., Ishibashi Т.; 1989 и др.). Они полагают, что это может быть связано с прямым воздействием на мегакариоцитопоэз, по аналогии с экспериментальными данными.

Определение насыщения крови кислородом (ваОг) проведено у 31 ребенка 1-ой группы и 21 ребенка 2-ой группы. Периоды снижения SaOi (до 93-97) отмечены у 11 из 31 ребенка 1-ой группы и у 15 из 21 ребенка 2-ой группы, то есть у детей получавших рекомбинантный эритропоэпш снижение ЭаОг наблюдалось более, чем в 2 раза реже, чем во 2-ой группе (р<0,0015). Средние показатели Sa02 у детей 1-ой группы составили 96,7 + 0,05% против 93,4 + 0,07% - во 2-ой группе (р<0,01).

Таким образом, насыщение гемоглобина кислородом у детей, получавших рекомбинантный эритропозтин, было более адекватное по сравненшо с детьми, не получавшими препарат, но находившимися на более частых гемотрансфузиях.

Выявленные изменения в показателях насыщения крови кислородом согласуются с результатами полученными На1регш'ым О.Б. (1990) о том, что введение рекомбинаиггаого эритропоэтина поддерживает стабильный уровень НЬР, а у некоторых детей вызывает его активное увеличение. Эти данные позволили автору полагать, чгго рекомбинантаый эритропоэтин поддерживает продукцию НЬБ-содержащих эритроцитов, которые обладают большим по сравнению с НЬА сродством к кислороду.

Определение частоты встречаемости ранней анемии недоношенных в группах детей получавших и не получавших Эритростим, показало следующее. Было выявлено, что у детей 1-ой группы к возрасту 3-х месяцев развитие ранней анемии наблюдалось у 11 из 32 детей, в том числе у 4-х - к возрасту 1 месяца со снижением НЬ до 125 - 100 г/л, у б - к возрасту 2-х месяцев со снижением НЬ до 98 - 80 г/л и еще у одного ребенка к возрасту 3-х месяцев НЬ 92 г/л. Во 2-ой группе развитие ранней анемии недоношенных отмечено у 25 из 30 детей, в том числе у 12 - к возрасту 1 месяца жизни со снижением НЬ до 112 — 82 г/л, у 10 — к возрасту 2-х месяцев (НЬ 98-98 г/л), и еще у 3-х - к возрасту 3-х месяцев жиз1ш (НЬ 84 г/л). Таким образом, частота встречаемости ранней анемии недоношенных в первые 3 месяца жизни была достоверно ниже у детей, получавших рекомбинаптный эритропоэтин (р<0,01).

Сравнение обследованных групп выявило, что у детей, получавших рекомби н антный эритропоэтин достоверно реже наблюдалось развитие анемии как в возрасте 1, так и 2 месяцев жизни (р<0,05). Тогда как в возрасте 3-х месяцев достоверной разницы не наблюдалось.

При сравнении средних показателей НЬ, количество эритроцитов, ретикулоцптов и № у детей с ранней анемией недоношенных 1-ой и 2-ой групп было выявлено, что все показатели у детей 1-ой группы били достоверно выше. Так, средние показатели НЬ и количества эритроцитов у детей 1-ой группы

составили 104,8+1,23 г/л и 3,1±0,1б-1012/л, против 97,4±2,53 г/л и 2,59+0,18-1012/л соответственно во второй (р<0,05), ретикулоцитов -24,8±5,7%о и 10,7+0,24%о соответственно (р<0,05).

Эти данные указывают на то, что тяжесть анемия на фоне применяемого рекомбинангаого эрнтропоэтина была меньше, что определило и достоверное снижение количества гемотрансфузий в группе детей, получавших Эритростим (р<0,01).

Эти данные определили достоверное снижение количества гемотрансфузий в группе детей, получавппгх Эритростим (р<0,01). Так, в 1-ой группе переливание эритромассьг получили 10 детей, причем не более 1-2 раз (всего 12 переливаний), тогда как во 2-ой труппе — 23 ребенка (всего 42 переливания), р<0,001).

Сравнительный анализ индивидуальных особенностей детей 1-ой группы с анемией и без анемии показал, что дети, у которых развилась анемия имели более низкие показатели массы тела и гестационного возраста при рождении (1296,7+68,1г и 29,4 + 0,56 нед. против 1436,3±35,8г и 30,6 ± 0,59 нед. у детей без анемии). Кроме того, они стали получать препарат в более позднем возрасте, большинство с 20-26 дня жизни (средний возраст 17,8+1,9 дня против 13,3±1,42 дня соответственно) и только половина детей получила полный курс Эритростима (4-6 недель), тогда как среди детей без анемии полный курс получили V* детей (17 из 22), причем у детей без анемии, получивших получила полный курс препарата, отмечалась тенденция к более высоким показателям ретикулоцитов: 31,6±5,9%о против 22,2+7,1%о у детей с анемией.

Т.о. для более эффективной профилактики было важно назначение препарата в более раннем возрасте (первая неделя жизни) и проведение полного курса (4-6 недель), особенно у детей с массой тела менее 1300г.

Анализ динамики показателей физического развитая, нервно-мышечной и морфо-функциональной зрелости, а также особенности течения неонатального периода у детей, получавших и не получавших Эритростим показало следующее. Оценка показателей физического развития обследованных детей не выявила достоверной разницы к возрасту 1 месяца жизни, однако, к возрасту 2-х месяцев отмечена тенденция к более высокой прибавке массы и длины тела у детей 1-ой группы (430±0,79 г и 5,0 ±0,9 см против 380 ±0,5 г и 3,0 ±0,17 см соответственно). Тенденция к аналогичной разнице сохранялась и в возрасте 6 месяцев жизни.

При анализе показателей зрелости и нервно-мышечного развития по шкале Баллард было установлено, что исходные показатели (возраст 1-2 недели жизни) у детей обеих групп не различались. Дети обеих трупп имели оценку по шкале Баллард на 1,3 недели ниже долженствующих в их гестационном возрасте, что было обусловлено наличием посггипоксических поражений ЦНС.

В 2, 3 и 4-6 месяцев посгаатального возраста в 1-ой группе отмечена стойкая положительная динамика с уменьшением отставания в развитии по сравнению с долженствующими показателями, тогда как во 2-ой группе наряду с положительной динамикой сохранялось отставание от долженствующих показателей в среднем на 1,5 недели. Методом дисперсного анализа с факторами повторных измерений была установлена достоверная разница в оценке зрелости 1-ой и 2-ой групп. Дети 1-ой группы имели достоверно более высокую оценку зрелости в возрасте 2 и 4-6 месяцев (р<0,003).

Анализ изучаемых показателей был проведен также с учетом степени тяжести ранней анемии, развившейся у детей обеих групп. Как было указано выше, развитие анемии в первые 3 месяца жизни наблюдалось у 11 из 32 детей 1-ой группы (в том числе легкая форма у 7, средней тяжести у 4) и у 25 из 30 2-ой группы (в том числе легкая форма у 3, средней тяжести у 22). У детей с анемией

в обеих группах наблюдалось отставание по показателям зрелости и нервно-мышечного развития, которое было более выраженным при анемия средней тяжести по сравнению с лепкой. При анемии средней тяжести у детей 1-ой группы в динамике первых 3-х месяцев жизни отставание по показателям зрелости достоверно уменьшалось (р<0.02), в то время как у детей 2-ой группы оставалось на том же уровне.

Учитывая, что в опенке по пгкале Баллард важное место отводится состоянию нервно-мъппечной системы, мы провели анализ с учетом нозологической формы поражения ЦНС у обследованных детей, выделив детей в внутрижелудочковыми кровоизлияниями I пли 1-П степени шпоксического геиеза, детей с постгипоксической церебральной ишемией I или 1-П степени и детей с сочетанными повреждениями легкой степени. Следует еще раз подчеркнуть, что обследованные дети были со среднетяжелыми и легкими формами заболеваний.

Анализ проведенный методом дисперсного анализа с факторами повторных измерений, показал, что у детей 1-ой группы при всех трех клинических формах поражения ЦНС отставание бальной оценки зрелости в первые 3-4 месяца жизни уменьшалось особенно значительно у детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями. У детей 2-ой группы отставание в показателях зрелости либо оставалось на том же уровне при положительной динамике, либо нарастало (в случаях сочетанных поражениях ЦНС).

Анализ показателей оценки по шкале Баллард был проведен также с учетом степени тяжести ранней анемии недоношенных, развившийся у обследованных детей. Как было указано выше, развитие анемии в первые 3 месяца жизни наблюдалось у 11 из 32 детей 1-ой группы (в том числе легкая форма у 7, средней тяжести у 4) и у 25 из 30 2-ой группы (в том числе легкая форма у 3, средней тяжести у 22). У детей с анемией в обеих группах наблюдалось отставание по показателям зрелости и нервно-мышечного развитая, которое

было более выраженным при анемии средней тяжести по сравнению с легкой. При анемии средней тяжести у детей 1-ой группы в динамике первых 3-х месяцев жизни отставание по показателям зрелости достоверно уменьшалось (р<0.02), в то время как у детей 2-ой группы оставалось на том же уровне.

Результаты анализа поверхностной ЭЭГ, проведенного в возрасте 5 месяцев и 1 года (скоришрованного) у 20 глубоко недоношенных детей, показали, что у всех детей наблюдались более низкие по сравнению с доношенными детьми (п=18) темпы созревания биоритмов ЭЭГ сна и бодрствования и повышенный уровень возбуждения активирующих мезенцефальных структур. Однако различий по группам не было выявлено, что возможно было связано с небольшим количеством наблюдений.

Для лечения ранней анемии недоношенных Эритросгам был использован у 18 детей, в том числе у 6 из тех, которые получали его с профилактической целью.

Применение Эритростима с лечебной целью у детей с ранней анемии недоношенных, развившейся в возрасте 25-39 дней жизни (12 детей), способствовало задержке темпов снижения гемоглобина, предотвращая его падение до кригпгческих цифр и сопровождалось повышением количества ретикулоцитов. Так, исходные показатели гемоглобина у этих детей составили 102,2+2,02г/л, количество эритроцитов 3,35±0,98-1012/л, ретихулодитов 9,8+1,06%о. После курса Эритростима к возрасту 2-2,5 месяцев был: НЬ 123,0+4,2г/л (р<0,05), количество эритроцитов 3,6+0,11-1012/л, регикулодитов 13,92+2,45%о, .т.е. удавалось поддерживать нормальные показатели в пределах возрастной нормы. Однократная гемотрансфузия была проведена 1 ребенку, родившемуся с массой тела 1150г, гесгоционным возрастом 28 нед. при снижении гемоглобина до 103г/л к возрасту 1м. 24 дняпри развитии у него инфекционно-воспалительнош заболевания (артрит). В то же время у детей с

анемией, наблюдавшейся с первых дней (б) жизни в результате фето-фетальной и фето-материнской трансфузий, которым до назначения Эритросгима уже проводились 1-2 гемотранфузии, применение препарата было менее эффективным и 5 из 6 детям понадобились повторные \ -кратные гемотранфузии.

На фоне лечения Эриггросгамом отмечалась ежедневная положительная динамика массы тела, которая была достоверно больше, чем до введения препарата (21,9+2,99г против 9,8+2,1г, р<0,05).

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что Эритростим, применяемый у глубоко недоношенных детей с целью профилактики и лечения ранней анемией недоношенных, способствует достоверному снижению частоты встречаемости анемии в 2,2 раза, положительно влияет на темпы физического и психомоторного развитая а также клиническое течение анемии, предотвращая падение НЬ до критических цифр, тем самым снижая количество гемотранфузии, а также уменьшает длительность инфекщюнно-воспалительных процессов, сокращая пребывание детей в стационаре.

выводы

1. Применение Эритросгима в комплексном лечении ранней анемии глубоконедоношенных детей способствует снижению показаний для гемотрансфузий в 3 раза и сокращению количества дней, проведенных в стационаре (в среднем на 14 дней), а также улучшению физического и нервно-мышечного развития.

2. Профилактическое применение Эритросгима у глубокопедоношеппых детей с первой педели жизни способствует снижению частоты встречаемости анемии в 2,2 раза, улучшению показателей зрелости по шкале Баллард и динамики массы тела, а также сокращению длительное™ пребывания детей в стационаре.

3. Применение Эритросгима у большинства глубоконедоношенных детей сопровождается достоверно более высокими показателями содержания ретикулоцитов в возрасте 1-2 месяцев с тенденцией к повышению показателей гемоглобина и эритроцитов на фоне естественного их снижения по сравпению с аналогичными детьми, не получавшими препарат. Выявленная тенденция к более высоким показателям тромбоцитов в возрасте 2 месяцев на фоне применения Эритросгима носит кратковремешшй характер и не превышает верхней границы нормы. У детей, получавших Эритросгам, наблюдались более высокие показатели насыщения крови кислородом по сравнению с детьми, не получавшими препарата и находившимися па гемотрансфузиях.

4. Развитие ранней анемии у глубоконедоношенных детей сопровождается снижением показателей зрелости по шкале Баллард, выраженность которой зависела от тяжести анемии и сопутствующих поражений ЦНС и была наиболее выражена при наличии в неонатальный период

внутрижелудочковых кровоизлияний и сочетапных (ишемически-геморрашчкских) поражений ЦНС.

5. Выявленное к возрасту 1 гола (скорришрованного) у глубоконедоношенных детей снижение темпов созревания биоритмов ЭЭГ сна и бодрствования и повышение уровня возбуждения активирующих мезенцефальных структур, по данным ЭЭГ, по сравнешпо с доношенными детьми, находилось в прямой зависимости от степени недоношенности и тяжести ранней анемии недоношенности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Глубоконедоношенньш детям с массой тела менее 1500 грамм рекомендуется вводить Эритростим подкожно в дозе 200 ЕД/кг массы тела один раз в день 3 раза в неделю, всего 600 ЕД/кг в неделю, в течение 6 недель (с профилактической целью начиная с первой недели жизни).

2. Эритростим вводится под контролем показателей красной крови (гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, ретикулоцитов) до назначения препарата, каждые 2 педели в период его применения и после окончания курса, а также темпов развития, определяемых по шкале Баллард.

3. Курс Эритросшма проводится на фоне перорального введения витамина Е в дозе 50 мг/сут. и фолиевой кислоты 1 мг в неделю со второй недели жизни, а в 4-6 недель - препаратов железа 2 мг/кг/сут.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анемия недоношенных, ее профилактика и лечение с помощью препарата рекомбинантного эритропоэтина // Тезисы докладов. Материалы V Конгресса Педиатров России «Здоровый ребенок»: -Москва; - 1999. - с. 390, (соавт. Г.М. Дементьева, Е.П. Житова).

2. Применение Эритростима (отечественный рекомбинантный эритропоэпш человека) для профилактики и лечения ранней анемии глубоконедоношенных детей. // Тезисы докладов. Материалы Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство»; - Москва;

- 2000, - с. 346, (соавт. Г.М. Дементьева, Е.П. Житова, С.Г. Пугачева, И.А.

Митропольская).

3. Применение рекомбинантного эритропоэтина (Эритростима) для лечения и профилактики ранней анемии недоношенных детей. // Сборник научных работ «Актуальные вопросы практической медицины»:

- Москва; - 2000, - с. 449-453, (соавт. Г.М. Дементьева, М.И. Фролова, О.И. Дедушкина, Л.А. Кузнецова, Т.С. Салмова, М.Г. Зеленин).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние ИВА - искусственная вентиляция легких КОС - кислотно-основное состояние РДС - респираторный дисгресс-ашдром ЦНС - центральная нервная система ЭЭГ - электроэнцефалография

Актуальность

Анемия является одной из наиболее частых патологий у недоношенных детей. Частота ранней анемии недоношенных, развивающейся в первые 4-10 недель жизни вследствие более быстрого и значительного по сравнению с доношенными детьми физиологического падения гемоголобина, составляет по данным разных авторов от 50 до 100% случаев [4,11,13,14,116].

До настоящего времени одним из основных методов лечения ранней анемии недоношенных являются гемотрансфузии. У глубоко недоношенных детей частота гемотрансфузий достигает 80% [116, 117, 137]. По данным Flos A.M. et. al. (1986), дети с очень низкой массой тела получают в среднем до 12,9 переливаний крови в год.

В то же время, применение гемотрансфузий сопряжено с наличием множества неблагоприятных воздействий в виде возможной передачи вирусных инфекций [46], торможения собственного эритропоэза [101], а также такими осложнениями как перегрузка жидкостью, развитие состояния трансплантат-против-хозяина, электролитный дисбаланс и дисбаланс КОС (кислотно-основного состояния крови), гемолиз, иммуносупрессия и др.[18,31, 77,86,99,105,110,115].

Поэтому важен поиск альтернативных путей профилактики и лечения анемии. Среди факторов, способствующих развитию ранней анемии недоношенных, таких как более быстрое по сравнению с доношенными разрушение эритроцитов, в связи с особенностями структуры их мембран, высокая скорость увеличения массы тела и объема циркулирующей крови, несоизмеримых с уровнем эритропоэза и других, важная роль отводится недостаточной продукции эритропоэтина у недоношенных детей [26, 113]. Эта гипотеза была подтверждена результатами научных исследований, установивших, что эритропоэпгин матери не проходит через плацентарный барьер и эритропоэз плода регулируется автономно эритропоэтином фетального происхождения, а также что у недоношенных детей наблюдается низкий уровень эритропоэтина в крови в первые недели жизни, несмотря на падение гемоглобина [90].

Хотя гипотеза о важной роли эритропоэтина в генезе ранней анемии недоношенных активно обсуждается, начиная с 80-х годов, терапевтические подходы в этом направлении стали возможны только после открыт* структуры эритропоэтина, клонирования его генов и промышленного получения лекарственных препаратов рекомбинантного эритропоэтина [130].

В последние годы в литературе появились сведения об эффективности применения зарубежных препаратов рекомбинантного эритропоэтина у недоношенных детей [9, 100, 102, 109, 126, 129, 132]. Отечественный препарат рекомбинантного эритропоэтина - Эритростим был создан в 90-х годах XX века и разрешен для лечения анемии, связанной с дефицитом эритропоэтина у взрослых, решением Фармакологического комитета Минздрава Российской Федерации от 31.011997 года, приказ № 91 (per. № 97.91.6, ВФС № 42-2840-97). Об использовании этого препарата у новорожденных детей, страдающих анемией, сообщалось в работе Г.Н. Буслаевой, Г.А. Самсыгиной и др. (1996) [6]. Однако, исследований по применению препарата с целью профилактики и лечения ранней анемии недоношенных не проводилось. Кроме того, в существующих зарубежных исследованиях по изучению эффективности рекомбинантного эритропоэтина, внимание уделялось в основном лабораторным показателям красной крови и недостаточно изучались другие параметры состояния здоровья ребенка, в том числе показатели морфо-функциональной и нервно-мышечной зрелости, которые являются важным отражением степени развития недоношенных детей.

Исходя из вышесказанного, мы определили цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Повысить эффективность профилактики и лечения ранней анемии у глубоконедоношенных детей путем применения рекомбинантного Эритропоэтина.

Задачи исследования

1. Проследить динамику гематологических показателей у глубоко недоношенных детей с первой недели жизни до 4-6 мес. жизни на фоне применения Эритростима.

2. Проследить динамику клинического состояния, показателен морфо-функциональной и нервно-мышечной зрелости (шкала Баллард), течения заболеваний, физического и нервно-психического развития у глубоко недоношенных детей, получавших и не получавших Эритростнм.

3. Выяснить зависимость между тяжестью анемии у глубоко недоношенных детей и уровнем зрелости с учетом морфо-функциональных н нервно-мышечных признаков (шкала Баллард).

4. Провести сравнение частоты развития анемии недоношенных н применения гемотрансфузий у детей с очень низкой массой тела при рождении, получавших и не получавших Эритростим.

5. Оценить эффективность применения Эритростима с целью профилактики и лечения анемии недоношенных.

Научная новизна

1. Установлено, что применение Эритростима у глубоконедоношенных детей сопровождается достоверным увеличением ретикулоцитов в возрасте 1-2 месяцев, что указывает на стимуляцию эритропоэза.

2. Выявлена зависимость между степенью снижения гемоглобина и показателями зрелости по морфо-функциональным и нервно-мышечным признакам в первые месяцы жизни с учетом перинатальных поражений ЦНС. У всех глубоко недоношенных детей в возрасте 38-42 недель скорректированного возраста, соответствующего сроку доношенной беременности (2-3 и 3-5 месяцев постнатального возраста), наблюдается задержка морфо-функционального и нервно-мышечного развития, наиболее выраженная при развитии ранней анемии, особенно у детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями и сочетанными (ишемически-геморрагическими) поражениями ЦНС. Применение Эритростима способствует уменьшению отставания в развитии.

3. Научно обоснованна эффективность применения отечественного рекомбинантного эритропоэтина - Эритростима в комплексной профилактике и лечении ранней анемии недоношенных. Применение Эритростима способствует снижению частоты встречаемости ранней анемии у глубоконедоношенных детей, предотвращает снижение гемоглобина до критических цифр, требующего гемотрансфузий и сопровождается положительной динамикой массы тела и показателей морфо-функциональной и нервно-мышечной зрелости.

Практическая значимость

Применение препарата Эритростим глубоконедоношенным детям с 1-й недели жизни способствует профилактике ранней анемии, снижению ее тяжести и уменьшению количества гемотрансфузий при ее лечении. Применение препарата Эритростим улучшает динамику показателей морфо-функциональнон и нервно-мышечной зрелости, массы тела и способствует сокращению д.иггельности пребывания в стационаре в 1-е месяцы жизни.

Решение поставленных задач

Решение поставленных задач осуществлялось в отделе физиологии и патологии новорожденных (руководитель - доктор медицинских наук, профессор, Дементьева Г.М.) Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор - доктор медицинских наук , профессор, Царегородцев А.Д.) на базе отделения для недоношенных ГКБ №13 КЗ г. Москвы (главный врач Аронов Л.С., зам. главного врача по детству Фролова М.И.). Электроэнцефалографическое исследование проводилось в лаборатории возрастной физиологии мозга Института Мозга РАМН (зав. лабораторией - доктор психологических наук Малых С. Б.). Автор выражает глубокую признательность сотрудникам детских отделений ГКБ №13 и лаборатории возрастной физиологии мозга Института Мозга РАМН доктору биологических наук Строгановой Т.А. и Посикера И.Н. за содействие и помощь в проведении научных исследований.

Внедрение в практику

Практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в клиническую практику в отделении для недоношенных детен городской клинической больницы № 13 Комитета Здравоохранения г. Москвы. Предоставлен отчет Фармакологическому комитету МЗ РФ, на основании чего н внесены изменения в Инструкцию по применению препарата Эритростим с разрешением его использования у недоношенных детей, утвержденной Фармкомитетом Минздрава России от 17 декабря 2000 года, протокол 7Б.

Основные положения диссертации обсуждены на совместном методическом совещании отдела физиологии и патологии новорожденных и отделения коррекции развития недоношенных детей МНИИПиДХ.

Публикации

1. Анемия недоношенных, ее профилактика и лечение с помощью препарата рекомбинантного эритропоэтина / / Тезисы докладов. Материалы V Конгресса Педиатров России «Здоровый ребенок»: - Москва; - 1999. - с. 390, (соавт. Г.М. Дементьева, Е.П. Житова).

2. Применение Эритростима (отечественный рекомбинантный эритропоэтин человека) для профилактики и лечения ранней анемии глубоконедоношенных детей. / / Тезисы докладов. Материалы Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство»: - Москва; - 2000, - с. 346, (соавт. Г.М. Дементьева, Е.П. Житова, С.Г. Пугачева, И.А. Митропольская).

3. Применение рекомбинантного эритропоэтина (Эритростима) д.чя лечения и профилактики ранней анемии недоношенных детей. // Сборник научных работ «Актуальные вопросы практической медицины»: - Москва; - 2000, - с. 449-453, (соавт. Г.М. Дементьева, М.И. Фролова, О.И. Дедушкина, Л.А. Кузнецова, Т.С. Салмова, М.Г. Зеленин).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, содержащих собственные исследования, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 18 работ отечественных и 118 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 33 рисунками.

выводы

1. Применение Эритростима в комплексном лечении ранней анемии глубоконедоношенных детей способствует снижению показаний для гемотрансфузий в 3 раза и сокращению количества дней, проведенных в стационаре (в среднем на 14 дней), а также улучшению физического и нервно-мышечного развития.

2. Профилактическое применение Эритростима у глубоконедоношенных детей с первой недели жизни способствует снижению частоты встречаемости анемии в 2,2 раза, улучшению показателей зрелости по шкале Баллард и динамики массы тела, а также сокращению длительности пребывания детей в стационаре.

3. Применение Эритростима у большинства глубоконедоношенных детей сопровождается достоверно более высокими показателями содержания ретикулоцитов в возрасте 1-2 месяцев с тенденцией к повышению показателей гемоглобина и эритроцитов на фоне естественного их снижения по сравнению с аналогичными детьми, не получавшими препарат. Выявленная тенденция к более высоким показателям тромбоцитов в возрасте 2 месяцев на фоне применения Эритростима носит кратковременный характер и не превышает верхней границы нормы. У детей, получавших Эритростим, наблюдались более высокие показатели насыщения крови кислородом по сравнению с детьми, не получавшими препарата и находившимися на гемотрансфузиях.

4. Развитие ранней анемии у глубоконедоношенных детей сопровождается снижением показателей зрелости по шкале Баллард, выраженность которой зависела от тяжести анемии и сопутствующих поражений ЦНС и была наиболее выражена при наличии в неонатальный период внутрижелудочковых кровоизлияний и сочетанных (ишемически-геморрагических) поражений ЦНС.

5. Выявленное к возрасту 1 года (скорригированного) у глубоконедоношенных детей снижение темпов созревания биоритмов ЭЭГ сна и бодрствования и повышение уровня возбуждения активирующих мезенцефальных структур, по данным ЭЭГ, по сравнению с доношенными детьми, находилось в прямой зависимости от степени недоношенности и тяжести ранней анемии недоношенности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Глубоконедоношенным детям с массой тела менее 1500 грамм рекомендуется вводить Эритростим подкожно в дозе 200 ЕД/кг массы тела один раз в день 3 раза в неделю, всего 600 ЕД/кг в неделю, в течение 6 недель (с профилактической целью начиная с первой недели жизни).

2. Эритростим вводится под контролем показателей красной крови (гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, ретикулоцитов) до назначения препарата, каждые 2 недели в период его применения и после окончания курса, а также темпов развития, определяемых по шкале Баллард.

3. Курс Эритростима проводится на фоне перорального введения витамина Е в дозе 50 мг/сут. и фолиевой кислоты 1 мг в неделю со второй недели жизни, а в 4-6 недель - препаратов железа 2 мг/кг/сут.