Эффективность различных оперативных вмешательств при травме поджелудочной железы в общехирургическом стационаре

Скороход, Андрей Михайлович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эффективность различных оперативных вмешательств при травме поджелудочной железы в общехирургическом стационаре

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Скороход, Андрей Михайлович Саратов 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность различных оперативных вмешательств при травме поджелудочной железы в общехирургическом стационаре

На правах рукописи

Скороход Андрей Михайлович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ТРАВМЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г; ■

Саратов -2008

003458772

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский военно-медицинский институт.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Александров Денис Анатольевич. Официальные опноненты:

доктор медицинских наук, профессор Чалык Юрий Викторович; доктор медицинских наук Шабанов Владимир Васильевич.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение послевузовского профессионального и дополнительного образования Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится 28 января 2009 года в__часов на заседании

диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава.

Автореферат разослан «__»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Маслякова Г. Н.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Закрытые травмы и ранения живота с повреждением поджелудочной железы (ПЖ) сопровождаются высокой (11,5 - 46%) летальностью (Вашетко Р.В., 1993; Молитвословов А.Б., 1994; Соколов В.И., 1998; Chevre F., Tschants P., 2001). Это обусловлено повреждением смежных с железой органов, кровопотерей, развитием посттравматического панкреатита (ПТП) и его разнообразных осложнений. Трудности ранней диагностики этой патологии связаны с недостаточной корреляцией между начальной клинической симптоматикой, результатами дополнительных методов обследования и серьезностью повреждения (Хальзов B.JL, 1996; Arvieux С., 2003; Wolf А., 2005). Несмотря на значительный прогресс в методах диагностики, совершенствование оперативной техники и интенсивной терапии частота осложнений при травме ПЖ может достигать 60% и более, особенно если повреждение её выявлено поздно либо предпринята неадекватная операция (Кулаженков С.А., 1988; Молитвословов АД 1994; Хальзов B.JL, 1996; Иванов П.А., 2004; Bestoun H.A., 2002; Gomez М.А., 2004).

Лечение пострадавших с травмой ПЖ, как правило, проводится в общехирургических стационарах, часто в ночное время, в сложной медико-тактической обстановке, когда главной задачей хирурга является спасение жизни пациента. При этом тяжелое исходное состояние больного, сложность интраоперационной оценки степени повреждения ПЖ и прогнозирования развития ПТП, множество разнообразных вариантов сочетания травмы ПЖ с повреждениями других органов определяют трудность выбора рационального метода оперативного вмешательства у конкретного пострадавшего (Ефименко H.A., 2000; Войновский Е.А., 2004; Махнев A.B., 2004; Алиев С.А., 2006; Arvieux С., 2005; Teh S.H., 2007), поэтому решение вопроса об оптимальной хирургической тактике при травме ПЖ заставляет, хирургов искать наиболее эффективные пути решения данной проблемы..

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пострадавших с травмой поджелудочной железы в общехирургическом стационаре за счет выбора наиболее эффективных оперативных вмешательств.

Задачи исследования

1. На основании ретроспективного анализа оценить эффективность различных оперативных вмешательств по поводу травмы поджелудочной железы в общехирургическом стационаре.

2. Выявить причины неблагоприятных результатов лечения пострадавших с травмой поджелудочной железы.

3. Изучить в эксперименте последствия различных вариантов изолированного повреждения поджелудочной железы.

4. Методом лазерной допплеровской флоуметрии изучить в эксперименте уровень средней перфузии в поджелудочной железе при её травме в разные сроки после повреждения.

5. Разработать методику интраоперационной профилактики тяжелых осложнений травмы поджелудочной железы и оценить эффективность её применения в общехирургическом стационаре.

Научная новизна исследования

В эксперименте установлено, что изолированное повреждение поджелудочной железы не приводит к детальным исходам от посттравматического панкреатита.

Методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) выявлены фазные изменения средней перфузии в поджелудочной железе при развитии экспериментального постгравматического панкреатита. Установлено, что развитие макро- и микроскопических деструктивных изменений совпадает по времени с началом реперфузии в тканях. Локальная гипотермия снижает темп реперфузии и уменьшает степень деструкции поджелудочной железы.

Установлено, что в общехирургическом стационаре при операциях по поводу травмы поджелудочной железы отказ от манипуляций на ней в сочетании с активным дренированием зоны повреждения, местной гипотермией, комплексным применением антисекреторной, антиферментной, реотропной, противовоспалительной и антибактериальной терапии приводит к улучшению результатов лечения.

Практическая значимость

Доказано, что при травме поджелудочной железы ушивание её ранений и разрывов, дистальная резекция, абдоминизация и мобилизация железы не имеют преимуществ перед простыми «дренирующими» операциями.

Установлено, что при операциях по поводу повреждения поджелудочной железы целесообразно примененять полуоткрытые методы дренирования с использованием двухпросветных трубок и широких полос латексной резины, интубировать тонкий кишечник, отказаться от использования тампонов.

Доказано, что применение в общехирургическом стационаре предложенной методики интраоперационной профилактики тяжелых осложнений травмы поджелудочной железы позволяет во время вмешательства свести к минимуму манипуляции на самой железе, сосредоточить усилия на устранении угрожающих жизни осложнений сопутствующей травмы других органов, уменьшить тяжесть развивающегося панкреатита и улучшить результаты лечения пострадавших.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. 82% летальных исходов у пострадавших с травмой поджелудочной железы обусловлены не посттравматическим панкреатитом, а тяжелыми повреждениями других органов. В эксперименте повреждение участка поджелудочной железы не приводило к тяжелому панкреатиту и летальным исходам.

2. Развитие экспериментального посттравматического панкреатита сопровождается фазными изменениями уровня средней перфузии в ткани поджелудочной железы. Развивающиеся в ней макро- и микроскопические деструктивные изменения фиксируются непосредственно после наступления

реперфузии. Локальная гипотермия поджелудочной железы замедляет темп реперфузии и уменьшает тяжесть панкреатита

3. Предложенная методика интраоперационной профилактики тяжелых осложнений травмы поджелудочной железы, включающая отказ от манипуляций на поврежденной железе в сочетании с активным дренированием зоны повреяедения, локальную гипотермию железы и комплексное медикаментозное воздействие позволяет в общехирургическом стационаре улучшить результаты лечения пострадавших.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на:

региональной научно-практической конференции «Решение проблем травматизма в территориальной зоне ответственности Саратовского военно-медицинского института» (г. Саратов, 2006);

региональной научно-практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения В. Ф. Войно-Ясенецкого «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции» (г. Саратов, 2007);

региональной научно-практической конференции на тему: «Острый живот» (г. Саратов, 2007);

юбилейной межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию хирургической службы МУЗ «1 городская больница» (г. Балаково, 2007);

межвузовской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (г. Саратов, 2008);

заседании областного общества хирургов им. С.И. Спасокукоцкого (г. Саратов, 2008).

Внедрение результатов работы

Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в практическую работу клиник хирургии и военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института, первого хирургического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 2 г. Саратова им. В.И. Разумовского», хирургического отделения МУЗ «Энгельсская городская больница скорой медицинской помощи».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ. Две из них - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для опубликования основных результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций,

списка использованной литературы и приложений. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 43 рисунками. Библиографический указатель на 27 страницах содержит 110 работ отечественных и 154 работы иностранных авторов.

Материалы и методы исследования

Основу работы составили результаты обследования и лечения 135 пострадавших с травмой ПЖ за период с января 1990 по май 2008 года включительно. Частота повреждений ПЖ среди всех повреждений органов брюшной полости составила 7,6%. Мужчин было 108, женщин - 27, возраст пострадавших от 15 до 69 лет, в среднем - 36 + 14,7 лет. Согласие пациентов на проведение диагностических и лечебных мероприятий отражалось в историях болезни в установленном порядке. Автор непосредственно участвовал в лечении 89 пострадавших. Проведен ретроспективный анализ 46 историй болезни. Полученные данные сведены в формализованные таблицы и занесены в созданную автором электронную базу данных (программа Microsoft Office Access; Windows XP Home Edition, version 2002; №00049-124-222-765). Статистическая обработка результатов исследования выполнена на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0.437.0 for Windows. Значимость различий двух совокупностей оценивали с использованием параметрических и непараметрических критериев. Различия считали значимыми при р<0,05.

В диагностическую программу включали клиническое обследование, исследование общих и биохимических показателей крови и мочи, рентгенологические, ультразвуковое («Logic») и эндовидеохирургическое («Schtorc», «Азимут») исследования, компьютерную томографию («Siemens Somatom AR. Star»).

В работе использовали международную классификацию повреждений ПЖ согласно шкале органных повреждений Американской Ассоциации хирургов травмы (OIS AAST, 1990г.). К повреждениям I степени относили ушибы (кроме сочетавшихся с травмой двенадцатиперстной кишки (ДПК)), разрывы и ранения капсулы ПЖ; II степени - разрывы и ранения паренхимы без повреждения главного панкреатического протока (ГПГ1); III степени - разрывы и ранения паренхимы с повреждением ГПП; IV степени - панкреатодуоденальные повреждения.

Тяжесть травмы оценивали по двум компонентам: тяжесть повреждения и тяжесть состояния пострадавшего. Для количественной оценки тяжести повреждения использовали шкалы «ВПХ-П(ОР)» и «ВПХ-П(МТ)». У всех пострадавших производили определение тяжести каждого повреждения с последующим суммированием баллов. Полученную сумму оценивали по соответствующим количественным границам традиционных градаций тяжести повреждений. Количественную оценку тяжести состояния пострадавших при поступлении в лечебное учреждение проводили по шкале «ВПХ-СП», в процессе последующего лечения по шкале «ВПХ-СГ». Определяли в баллах значение каждого из симптомов, перечисленных в шкалах, и суммировали. Полученный индекс соотносили с традиционными градациями тяжести состояния.

Оперированы 132 пострадавших (97,8% наблюдений); 3 пациента с изолированным ушибом ПЖ I степени лечились консервативно. Выполненные операции по отношению к ПЖ разделили на 2 группы:

А. «Дренирующие» (91 наблюдение) - гемостаз, дренирование зоны повреждения без дополнительных манипуляций на ПЖ.

Б. «Расширенные» (41 наблюдение) - к ним отнесли все остальные выполненные операции: ушивание ранений (разрывов) ткани железы, дистальные резекции, оментопанкреатопексии, мобилизацию и абдоминизацию ПЖ.

В послеоперационном периоде проводимое лечение включало: инфузионно-трансфузионную, антисекреторную (сандостатин, квамател, 5-фторурацил), антиферментную (контрикал, гордокс, ингитрил), реотропную (антикоагулянты, трентал, реополиглюкин), противовоспалительную (нестероидные противовоспалительные средства, гормоны) и антибактериальную терапию. При этом антибиотикотерапия в период с 1990 по 1996 годы проводилась пенициллинами широкого спектра действия и аминогликозидами. В 1997-2000 годах цефалоспоринами 1-Ш поколений. С 2000 года применяли антибактериальные препараты, концентрация которых в ткани ПЖ превышает минимальную подавляющую концентрацию для большинства микроорганизмов, являющихся возбудителями панкреатогенной инфекции (фторхинолоны или имепенемы в сочетании с цефалоспоринами III поколения и метронидазолом).

Изучали эффективность выполненных операций, послеоперационного лечения, причины осложнений и летальных исходов. Тяжесть развившегося ПТП определяли с использованием критериев, предложенных в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Толстой А.Д. и соавт., 1999).

Экспериментальная часть работы выполнена на 127 белых крысах линии \iVistar массой 200-250 г. Все манипуляции на животных проводили в строгом соответствии с «Правилами проведения качественных клинических испытаний в РФ» (утв. МЗ РФ и введены в действие с 1 января 1999 г.), приложением 3 к приказу МЗ СССР №755 от 10.08.77, положениями Хельсинкской декларации (2000г.) и рекомендациями, содержащимися в Директивах Европейского Сообщества (№86/609ЕС). Операции на животных проводили под ингаляционным наркозом диэтиловым эфиром. Повреждение ПЖ производили в её селезеночной доле. У 24 животных 1-й группы моделировали закрытую травму ПЖ, раздавливая половину доли зажимом Бильрота. У 20 животных 2-й группы скальпелем на протяжении 1,0 см рассекали ткань железы на всю ее глубину вне зоны прохождения крупных сосудов. В 3-й группе животных закрытую травму ПЖ сочетали с полным нарушением кровообращения в зоне травмы, перевязывая артерию (8 животных), вену (б животных), либо оба сосуда (6 животных) селезеночной доли ПЖ. У 20 животных 4-й группы после моделирования закрытой травмы ПЖ вызывали временное (на 15 минут) пережатие питающих артерии и вены, с последующим восстановлением кровотока. В 5-й группе (20 животных) изучили влияние гипотермии на развитие ПТП. У 23 животных 6-й группы моделировали закрытую травму ПЖ и выполняли дренирование зоны повреждения различными способами. Изучали

макро- и микроскопические изменения и среднюю перфузию в травмированной доле ПЖ. Гистологические исследования проведены патологоанатомом медицинского научно-исследовательского отделения кафедры хирургии Саратовского военно-медицинского института. Среднюю перфузию изучали методом ЛДФ. Термин «перфузия» определяется Международным комитетом European Laser Doppler Users Group (1992г.) как произведение скорости движения эритроцитов на их концентрацию. Амплитуда сигнала, пропорциональная указанному произведению, измеряется в относительных или перфузионных единицах (tpu - tissue perfusion units). Для измерений использовали контактный световолоконный датчик и лазерный допплеровский флоуметр, изготовленные на кафедре оптики и биомедицинской физики ГОУ ВПО Саратовский государственный университет им. Н.Г. Чернышевского (заведующий кафедрой — доктор физико-математических наук, профессор Тучин В.В.).

Результаты собственных исследований

У 52 пострадавших (39%) были ранения, у 83 - закрытые повреждения ПЖ (61%). Причиной 92% повреждений ПЖ при открытой травме живота стали колото-резаные ранения. При закрытой травме повреждения ПЖ чаще возникали вследствие удара в живот - у 46% пациентов. У 29 пострадавших (22%) травма ПЖ была изолированной, у 106- сочетанной (78%). В состоянии алкогольного опьянения поступили на лечение 55 человек (41%). Зависимости между летальностью и длительностью дооперационного периода не выявлено

(рис. 1).

Повышение уровня лейкоцитов крови выше 9,0x10 /л отмечено в 71% исследований. Лейкоцитарный индекс интоксикации был выше 1,5 у 73% пациентов.

Повышение уровня амилазы сыворотки крови отмечено лишь у 12% обследованных пациентов. Уровень диастазы мочи был выше нормы у 50% обследованных пациентов.

У 32 пострадавших (24%), из-за неясности диагноза до операции, проведена диагностическая

лапароскопия. У 8 пострадавших показания к оперативному лечению были выставлены по результатам ультразвукового исследования органов

орюшнои полости.

Летальность имела прямую зависимость от степени повреждения ПЖ (рис. 2). При повреждениях ПЖ 1 степени она составила 18,9%, II степени -21,6%, III степени - 38,9%, IV степени - 50%.

>48

О 10 20 30 летальность, %

Рис. 1. Летальность о различные сроки поступления пострадавших в стационар

Однако изолированная травма ПЖ встречается только в 20 - 25% наблюдений. Чаще повреждения ПЖ сочетаются с травмой смежных с ней органов и образований брюшной полости либо с повреждением других областей тела. Средняя тяжесть повреждений по шкалам «ВПХ-П(ОР)» и «ВПХ-П(МТ)» составила 2,37+1,3 балла при изолированной травме ПЖ и 12,13+6,7 баллов при сочетанием её повреждении. Это соответствовало тяжелым (от 1,0 до 12,0

баллов) и крайне тяжелым (> 12,0 баллов) повреждениям.

В наших наблюдениях при ранениях ПЖ наиболее часто повреждались смежные с ней органы и структуры: желудок - 42%, печень - 37%, брыжейки кишечника - 27%, крупные сосуды живота - 13%, селезенка и толстая кишка - по 10%. У 8% пострадавших ранение ПЖ сочеталось с ранением легкого.

При закрытой травме, помимо повреждений смежных с ПЖ образований и органов наблюдалась и травма других областей тела. Наиболее часто повреждались: селезенка - 52%, печень - 19%, брыжейки кишечника - 17%, толстая кишка - 15%, двенадцатиперстная кишка и почки - по 11%. Основными внебрюшными повреждениями были: закрытая травма груди с множественными осложненными переломами ребер (26%), ушибом легкого (7%) и сердца (7%); черепно-мозговая травма - 17%; обширные повреждения мягких тканей - 9% и переломы костей таза - 6%.

Из 106 пострадавших с сочетанной травмой ПЖ 71 пациент (67%) поступил на лечение в состоянии травматического шока. У пациентов с изолированным повреждением ПЖ шока не развивалось. Легальность в группе пациентов поступивших в состоянии шока составила 35,2% (25 человек), из них 16 пациентов (60%), скончались в первые сутки после операции. Летальность среди пострадавших с 1-И степенью шока была 20,9%, при шоке III степени она статистически значимо (р=0,028) увеличилась до 57,1%. У 108 пострадавших (80%) выявлено внутрибрюшное кровотечение. Отмечена зависимость между объемом кровопотери и летальностью: так при гемоперитонеуме объемом до 1000 мл летальность составила 24% (18 пациентов из 75), а из 5 пациентов у которых кровопотеря была больше 2500 мл, скончались 4 (80%). Летальность среди пострадавших с распространенной забрюшинной гематомой составила 46,7% (14 человек из 30), и была статистически значимо выше (р=0,011), чем в группе пациентов с ограниченной гематомой - 20,6% (13 человек из 63).

Степень тяжести состояния 72% пострадавших с изолированной травмой ПЖ (21 пациент из 29) была средней (13-20 баллов по шкале «ВПХ-СП»), остальных - тяжелой (21-31 балл по шкале «ВПХ-СП»). Средняя тяжесть состояния пострадавших с изолированной травмой ПЖ составила 19,2+5,8

степень повреждения ПЖ

□ Всего пострадавших

ЕВ Из них умерло

Рис. 2. Летальность при различной степени повреждения ПЖ

балла. Летальные исходы отмечены только среди пациентов поступивших в тяжелом состоянии (4 человека из 8) - все они поступили с уже развившимся

тяжелым ПТП в сроки позднее 72 часов после травмы.

При сочетанной травме ПЖ летальность напрямую зависела от тяжести состояния пациентов (рис. 3).

Среди пациентов поступивших в состоянии средней степени тяжести она составила 13,9%, и была в 2,2 раза ниже, чем среди пациентов поступивших в тяжелом состоянии, и в 5 раз ниже, чем среди пациентов поступивших в крайне тяжелом состоянии (32-45 баллов по шкале «ВПХ-СП»), различие статистически значимо, р=0,005. Средняя тяжесть состояния пострадавших с сочетанной травмой ПЖ составила 23,3+6,5 балла.

Общая летальность составила 24,4%, послеоперационная - 25%, при этом доля погибших в первые послеоперационные сутки от осложнений тяжелых сопутствующих'повреждений жизненно важных органов составила 57,6%.

ПТП и его осложнения стали причиной смерти лишь в 1,9% наблюдений при ранениях, и в 7,2% наблюдений при закрытой травме ПЖ.

Таким образом, травма живота с повреждением ПЖ в 78% наблюдений является сочетанной, а исход существенно зависит от осложнений травм других органов.

У. 86 пострадавших (17% пациентов с ранениями и 60% с закрытой травмой ПЖ) к моменту операции уже развился ПТП. Жировой ПТП встречался в 6 раз реже геморрагического и смешанного. Наибольшая летальность отмечена при крупноочаговых формах смешанного (30,4%) и геморрагического (57,1%) ПТП.

Результаты представленные на диаграммах (рис.4) показывают, что при открытых повреждениях ПЖ I степени частота развития ПТП после «дренирующих» операций составила 38% и была в 1,8 раза ниже, чем после «расширенных». При закрытых повреждениях ПЖ I степени ПТП развился у 97% пациентов после «дренирующих» операций и у всех пациентов, которым выполнены «расширенные» операции. При открытых повреждениях II степени частота развития ПТП после «дренирующих» операций была на 7% меньше, чем после «расширенных». При открытых повреждениях ПЖ III степени, закрытых повреждениях II-III степеней ПТП развился у всех пациентов независимо от характера выполненной операции. При открытых повреждениях ПЖ IV степени (2 пострадавших) выполнялось ушивание ран ПЖ и ДПК - один пациент скончался в первые сутки после операции, у второго клиники ПТП не отмечено. При закрытой травме ПЖ IV степени выполнялись только «дренирующие» операции - ПТП развился в 83% наблюдений.

□ Средней тяжести

И Тяжелое

й Крайне тяжелое

тяжесть состояния пострадавших

Рис. 3. Летальность при различной тяжести состояния пострадавших с сочетанной травмой ПЖ

Все операции завершались дренированием брюшной полости и забрюшинного пространства, в 86% наблюдений по полуоткрытому типу.

с н с

100 п

с с

Г1

III

степень повреждения ПЖ □ "дренирующие" операции (п = 27) 0 "расширенные" операции (п ~ 25) а)

степень повреждения ПЖ □ "дренирующие" операции (п = 64) Е2 "расширенные" операции (п = 16) б)

Рис. 4. Частота развития ПТП после различных операций: а) ранения ПЖ; б) закрытая травма ПЖ

Тяжелый ПТП при повреждениях ПЖ I степени развивался одинаково часто как после «дренирующих», так и после «расширенных» операций (42% и 43% соответственно). При повреждениях ПЖ II степени после «дренирующих» операций частота развития тяжелого ПТП была в 3 раза ниже, чем после «расширенных» (33 и 100% соответственно). Среди пациентов с травмой ГПП частота развития тяжелого ПТП после различных операций различалась мало (82% после «дренирующих» и 67% после «расширенных» операций). При панкреатодуоденальной травме выполнялись только «дренирующие» операции - у 80% пострадавших развился тяжелый ПТП.

Средний койко-день (Ме (25%; 75%)) составил 19 (12; 25) при ранениях и 22 (13; 35) дня при закрытых повреждениях ПЖ.

Результаты экспериментальных исследований

Встречающееся на практике большое число разнообразных вариантов сочетания травмы ПЖ с повреждениями других органов затрудняет клиническое изучение особенностей развития и рационального лечения осложнений, связанных именно с травмой ПЖ. Сочетанные повреждения ПЖ часто сопровождаются кровопотерей и развитием шока. Низкая перфузия крови в ткани ПЖ при шоке и реперфузия, развивающаяся в ответ на противошоковые мероприятия, усугубляют деструкцию ткани уже поврежденной железы и ведут к прогрессированию ПТП.

Ретроспективный клинический анализ не позволил нам статистически значимо выделить приоритеты в выборе метода оперативного вмешательства при различных повреждениях ПЖ, поэтому в эксперименте изучили непосредственное влияние изолированного повреждения ПЖ на развитие ПТП.

У животных с закрытой травмой ПЖ (1-я группа) сразу после её моделирования наблюдали образование гематомы в зоне повреждения. Через 1,5 - 2 часа в зоне травмы отмечали появление отека ткани, через 3,6, 12 часов - его нарастание. Наибольшие изменения проявлялись, начиная с 24 часов после травмы. В зоне травмы ПЖ наблюдался умеренный отек паренхимы, определялись единичные бляшки стеатонекрозов (рис. 6). Все животные в этой группе выжили.

а) б)

Рис. 7. Микроскопические измеисния при травме ПЖ у крысы: а) 3 часа после травмы; б) 24 часа после травмы. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х 200

Исходный уровень средней перфузии в селезеночной доле ПЖ у животных с моделью закрытой травмы составил 0,686+0,28 гри. В первые 5 минут после травмы средняя перфузия в поврежденной доле Г1Ж увеличилась на

отек гематома

Микроскопически, начиная уже с 5-й минуты после травмы, определялись кровоизлияния, отек стромы, которые нарастали со временем. Максимальные изменения определялись также через 24 часа - некробиозы, жировые некрозы паренхимы, лимфолейкоцитарная инфильтрация в строме по ходу сосудов и вокруг островков Лангерганса (рис. 7).

а) б)

Рис. 6. Макроскопические изменения при закрытой травме ПЖу крысы: а) 6 часов после травмы; б) 24 часа после травмы

31% от исходного уровня (0,897+0,47 tpu) и в течение первого часа возвратилась к первоначальным показателям. К двум часам снизилась, на 40% от исходного уровня (0,275+0,08 tpu), продолжая оставаться такой до шестого часа после травмы (0,351+0,07 tpu). Восстановление показателя до исходных цифр отмечалось к 24 часам после травмы (рис. 8).

времй после травмы, часы Рис. 8. Динамика средней перфузии в ПЖ крысы после травмы

Кривая динамики средней перфузии в травмированной доле ПЖ у животных 2-й группы по форме была сравнима с таковой при закрытых повреждениях, но меньшей по амплитуде: исходный уровень составил 0,667+0,26 1ри; через 5 минут после моделирования травмы,- 0,759+0,33 (ри; через 2 часа - 0,438+0,04 1ри и через 6 часов после травмы. - 0,475+0,09 1ри. Восстановление уровня средней перфузии в травмированной доле ПЖ до исходных показателей при открытой травме происходило к 12 часам после повреждения (рис. 8).

У всех животных с моделью открытой травмы ПЖ (2-я группа) макро- и микроскопические изменения в травмированной доле ПЖ были идентичны изменениям, наблюдаемым при закрытой травме, но оказались менее выраженными. Наибольшие изменения проявлялись также через 24 часа после повреждения (рис. 9). Все животные в этой группе также выжили.

Деструктивные изменения в ПЖ при моделировании и открытой, и закрытой травмы носили локальный характер и ограничивались только зоной повреждения железы. По времени развитие деструкции ткани ПЖ совпадало с началом восстановления кровотока

Для уточнения роли реперфузии в развитии ПТП моделировали травму ПЖ в сочетании с перевязкой питающих сосудов, а также при временном нарушении кровообращения.

У животных 3-й экспериментальной группы травму ПЖ сочетали с полным нарушением кровообращения в травмированной доле железы. При релапаротомии через 24 часа после травмы у животных, которым изолированно перевязывалась артерия, травмированная доля ПЖ была бледная, отмечался умеренный её отек, некротические изменения отсутствовали. У животных, которым перевязывалась только вена либо оба сосуда, развился

геморрагический некроз селезеночной доли ПЖ с некротическими изменениями в селезенке и ферментативным перитонитом (рис. 10).

Рис. 9. Макроскопические изменения при ранении ПЖ у крысы: а) 6 часов после травмы; б) 24 часа после травмы

отек поджелудочной железы

а) б)

Рис. 10. Макроскопические изменения в травмированной доле ПЖ крысы после: а) перевязки артерии; б) перевязки вены;

Подобное полное нарушений артериального или венозного кровообращения в травмированной ПЖ в клинической практике возникает редко, нарушения гемодинамики в железе чаще носят временный характер.

Изучили последствия временного нарушения кровообращения (4-я группа). После восстановления кровотока неповрежденные участки травмированной доли ПЖ в течение 15 - 30 минут восстанавливали свой цвет от серо-синего до розового. В зоне травмы с 30-й минуты визуально определялся отек, цвет поврежденных участков железы продолжал оставаться серым. Эти изменения наблюдались как при ранениях, так и при закрытых повреждениях ПЖ. Через 24 часа у всех животных в брюшной полости - серозно-геморрагический выпот, рыхлые инфильтраты, состоявшие из травмированной доли ПЖ и окружающих органов. Ткань травмированной доли ПЖ серо-синего цвета, отечна, инфильтрирована.

в)

Рис. 10в. Макроскопические изменения в травмированной доле ПЖ крысы после перевязки артерии и вены

изменения в панкреатических дольках (рис. 12).

На Г1Ж, сальнике, брыжейке кишечника - множественные стеатонекрозы. У половины животных развились некротические изменения в селезенке (рис. 11). Это была единственная группа, где погибли животные. Летальность составила 20% (умерли 4 животных из 20 в сроки от 24 до 48 часов).

При гистологическом

исследовании микропрепаратов уже через 6 часов после травмы и при открытых, и при закрытых повреждениях на фоне кровоизлияний и отека стромы отмечались некробиотические и некротические вплоть до формирования стеатонекрозов

а) б)

Рис. 11. Макроскопические изменения в травмированной доле ПЖ крысы после ишемии и реперфузии через 24 часа после травмы: а) закрытая травма ПЖ; б) ранение ПЖ

Динамика средней перфузии в этой группе животных была следующей: уже через 5 минут после возобновления кровотока уровень средней перфузии в поврежденной доле ПЖ составлял 125% от исходного - 0,777+0,13 1ри, после чего стал быстро снижаться. Через 2 часа после травмы уровень средней перфузии составлял всего 51% от исходного - 0,316±0,09 1ри, а через 3 часа достиг минимума и составил всего 23% от исходного показателя - 0,141+0,02 1ри. Позже 24 часов уровень средней перфузии продолжал оставаться низким: 0,269+0,04 1ри - 44% от исходных показателей (рис. 13.)

Моделирование открытой и закрытой травмы ПЖ при сохранении кровообращения показало, что деструктивные изменения в органе ограничивались непосредственно зоной травмы. Распространенные

воспалительно-некротические изменения в травмированной ПЖ возникали только при выраженном нарушении кровообращения в органе на фоне реперфузии.

время после травмы, часы

Рис, 13. Динамика средней перфузии в травмированной ПЖ после ишемии и

реперфузии

Одним из способов замедления темпа реперфузии, по нашим данным, может быть локальная гипотермия ПЖ.

Локальная 15-ти минутная гипотермия поврежденной ПЖ у 10 животных с моделью закрытой травмы ПЖ (5-я группа) привела через 2 часа к статистически значимому снижению средней перфузии в ней на 50%, с 0,406+0,035 до 0,204+0,034 1ри (р=0,0436). Через 24 часа уровень средней перфузии в зоне травмы был ниже уровня, на котором проводилась гипотермия, на 40% и составлял 0,243+0,039 1ри, различие также статистически значимо, р=0,0431(рис. 14).

У 10 животных, которым закрытая травма ПЖ моделировалась в условиях искусственно созданной ишемии с последующей реперфузией, через 2 часа после 15-ти минутной гипотермии железы средняя перфузия уменьшилась на 27% с 0,375+0,033 1ри до 0,276+0,033 1ри. Через 24 часа средняя перфузия

-8-О-

<» Я с о.

о; к г

а.

Рис. 1,4 0,8 0,2

а) б)

12. Микроскопические изменения в травмированной доле ПЖ крысы после ишемии и реперфузии через 6 часов после травмы: а) закрытая травма; б) открытая травма

без реперфузии -—<--•- с реперфузией

составила 0,475+0,047 1ри и была выше уровня, на котором проводилась гипотермия на 26% (рис.15).

Деструктивные изменения в поврежденной доле ПЖ у всех животных, которым проводилась гипотермия ПЖ были минимальными, железа была умеренно отечна, бледно-розового цвета, без некрозов (рис. 16).

О 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 время после травмы, часы Рис. 14. Динамика средней перфузии в травмированной ПЖ крыс после гипотермии (стрелкой указано время проведения гипотермии)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

время после травмы, часы Рис. 15. Динамика средней перфузии в ПЖ крыс после травмы с ишемией -реперфузией и гипотермии (стрелкой указано время проведения гипотермии)

У животных 6-й группы изучили среднюю перфузию в поврежденной доле ПЖ при различных способах дренирования зоны повреждения ПЖ (рис. 17). Исходный уровень средней перфузии в этой группе животных был 0,641+0,21 1ри. Через 48 часов после операции уровень средней перфузии при дренировании зоны повреждения ПХВ трубкой уменьшился на 14% и составил 0,552+0,05 1ри (различие статистически незначимо, р=0,60), при дренировании резиновой полуперчатки снизился на 47% - 0,345+0,04 Три, а при тампонировании на 69% - 0,206+0,01 1ри (оба различия статистически значимы, р=0,027).

Полученные экспериментальные результаты подтверждают положение о том, что дополнительное травмирование ткани ПЖ при манипуляциях на ней ведет к нарушениям микрогемодинамики, и прогрессированию деструкции.

Поэтому при вмешательствах по поводу травмы ПЖ, считаем целесообразным, свести к минимуму манипуляции на ней, обеспечить локальную гипотермию и адекватное дренирование зоны повреждения.

Рис. 16. Макроскопические изменения в травмированной доле ПЖ крысы через 24 часа после травмы и гипотермии

0,6

0,0

■ МеЛап 1 125%-75%

гзп г- Г ^оп-ОШИег..... Яапде

Рис. 17. Средняя перфузия в травмированной доле ПЖ крыс после различных способов дренирования (1-норма, 2-ПХВ-трубка, 3-рсзиновая полуперчатка, 4-тампон)

Методика интраоперационной профилактики тяжелых осложнений травмы ПЖ

Основываясь на результатах анализа клинического материала и экспериментальных данных, нами выработана и применяется в клинике методика интраоперационной профилактики тяжелых осложнений травмы ПЖ, в первую очередь - ПТ11. Данная методика включает в себя:

а) хирургическую профилактику, суть которой сводится к соблюдению принципа «минимальная активность по отношению к ткани железы -максимальная активность по отношению к дренированию зоны повреждения». Применяем полуоткрытые методики дренирования, для которых используем двухпросветные трубки и широкие полоски латексной резины. От применения тампонов отказались. Обязательно выполняем интубацию кишечника для профилактики и/или лечения энтеральной недостаточности и проведения раннего энтерального питания;

б) физическую профилактику - локальная гипотермия ПЖ;

в) медикаментозную профилактику, включающую комплексное применение антисекреторных средств (сандостатин, 5-фторурацил, квамател), ингибиторов протеолитических ферментов (гордокс, контрикал, ингитрил), реотропных, противовоспалительных и антибактериальных препаратов.

Физическую и медикаментозную профилактику начинаем интраоперационно с момента установления факта травмы ПЖ и продолжаем в послеоперационном периоде.

Отек

железы

В последние годы широко применятся сандостатин. Летальность в группе пострадавших, получавших в комплексе терапии этот препарат, составила 14,3%, в группе больных, не получавших - 26,3% (различие статистически незначимо, р>0,05). Летальность в группе пострадавших, которые в комплексе мероприятий профилактики ПТГ1 получали антибиотики, хорошо проникающие в ПЖ, составила 16,7%, а среди пациентов, получавших пенициллины, аминогликозиды или цефалоспорины 1-Ш поколений - 28,3% (различие статистически незначимо, р>0,05).

Такая методика лечения пострадавших с повреждениями ПЖ применяется нами с 2003 года. За этот период находились на лечении 22 пострадавших. Проанализировали результаты их лечения. У 7 пациентов повреждения были открытыми, у 15 - закрытыми. Изолированных повреждений было 4, сочетанных - 22. Повреждения ПЖ I степени выявлены у 14 человек, II - у 4, III - у 2 и IV - у 2. Тяжесть состояния при поступлении в стационар у 8 пострадавших была средней, у 12 - тяжелой и у 2 - крайне тяжелой. Всем выполнены «дренирующие» операции с широким активным дренированием зоны повреждения. У 19 оперированных больных развился ПТП; частота его развития при ранениях ПЖ составила 57%, при закрытой травме - 100%.

Группу сравнения составили остальные 110 оперированных пациентов, которые лечились ранее, в тот период, когда такую методику не применяли. В группе сравнения ПТП развился у 88 человек; частота развития составила 56% и 97% при ранениях и закрытой травме ПЖ соответственно.

После ранений ПЖ в основной группе тяжелый ПТП развивался реже, чем в группе сравнения (25 и 32% соответственно). При закрытой травме ПЖ частота развития тяжелого ПТП и в основной группе и в группе сравнения была одинаковой - 54 и 56% соответственно.

Частота развития гнойных осложнений в основной группе составила 41%,

в группе сравнения - 43%.

Динамика тяжести состояния больных в послеоперационном периоде была идентичной в обеих группах; нормализация состояния до удовлетворительного наступала на 14 сутки после операции.

Средний койко-день (Ме (25%; 75%)) в основной группе был 16 (13; 34) дней, в группе сравнения - 18 (13; 32).

Послеоперационная летальность в основной группе составила 18,1%, а в группе сравнения - 26,3% (рис. 18).

По поводу ПТП и его осложнений в основной группе выполнено 4 повторных операции (18%); в группе основной группе и в группе сравнения сравнения реЛапаротомии выполнялись

чаще - 45 наблюдений (41 %), различие статистически значимо, р<0,05 (рис. 18).

Релапаротомии Летальность □ Основная группа (п=22) Н Группа сравнения(п=110)

Рис.18. Частота выполнения релапаротомий и летальность в

Таким образом, в общехирургическом стационаре предложенная методика профилактики тяжелых осложнений травмы ПЖ позволяет сократить манипуляции в зоне повреждения ПЖ к минимуму, сосредоточить усилия на устранении угрожающих жизни пациента повреждений других органов и улучшить результаты лечения. ,

Выводы

1. По результатам ретроспективного анализа различия результатов лечения пострадавших с травмой поджелудочной железы после «дренирующих» и «расширенных» операций статистически не значимы. Множество вариантов сочетаний травмы поджелудочной железы с повреждениями других органов не позволяет выделить однородные клинические группы и определить наиболее приоритетные методы оперативных вмешательств.

2. Посттравматический панкреатит и его осложнения стали причиной смерти только у 6 из 33 умерших пациентов (18%). Неблагоприятные результаты лечения остальных были обусловлены осложнениями тяжелых повреждений других органов.

3. В эксперименте изолированные ранения и закрытые повреждения ПЖ не привели к летальным исходам от тяжелого посттравматического панкреатита.

4. По результатам лазерной допплеровской флоуметрии установлено, что развитие экспериментального посттравматического панкреатита сопровождается фазными изменениями перфузии в поджелудочной железе. Деструктивные изменения в ней развиваются с началом реперфузии. Локальная гипотермия железы замедляет темп реперфузии и уменьшает тяжесть посттравматического панкреатита.

5. Применение разработанной методики интраоперационной профилактики тяжелых осложнений травмы поджелудочной железы, включающей отказ от манипуляций на железе в сочетании с активным дренированием зоны повреждения, её локальную гипотермию и комплексную медикаментозную терапию позволило уменьшить частоту выполнения релапаротомий с 41 до 18% и снизить послеоперационную летальность с 26,3 до 18,1%.

Практические рекомендации

1. В общехирургическом стационаре приоритет в действиях хирурга при оперативном вмешательстве у пациентов с травмой поджелудочной железы должен быть направлен на борьбу с тяжелыми, угрожающими жизни больного осложнениями сопутствующей травмы. Манипуляции на самой поджелудочной железе при любой степени её повреждения должны быть минимальными, а дренирование зоны повреждения - широким и активным, чтобы в перспективе был обеспечен свободный отток патологического содержимого.

дистального и проксимального его концов. Если дренировать поврежденный проток не удается, следует подвести к разрыву поджелудочной железы двухпросветные дренажи для аспирации отделяемого и формирования наружного панкреатического свища. При панкреатодуоденалыгой травме -ушивание раны двенадцатиперстной кишки, исключение её из пассажа содержимого (путем наложения заглушки по Шалимову и гастроэнтероанастомоза), холецистостомия, стволовая ваготомия и широкое активное дренирование зоны повреждения.

3. Показания к применению тампонов должны быть ограничены только невозможностью добиться устойчивого гемостаза другими методами.

4. При повреждениях поджелудочной железы для предупреждения или лечения энтеральной недостаточности, а также обеспечения раннего энтерального питания показана интубация кишечника.

5. С момента установления факта повреждения поджелудочной железы необходимо начинать мероприятия по профилактике острого посттравматического панкреатита, включающие комплексное применение сандостатина, 5-фторурацила, кваматела, ингибиторов протеолитических ферментов, реотропных, противовоспалительных, антибактериальных препаратов и местную гипотермию поджелудочной железы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хирургическая тактика при травме поджелудочной железы / ДА. Александров, A.M. Скороход, O.A. Стецюк, И.А. Кармишина // Актуальные вопросы военно-медицинского образования: Сб. науч. ст. - Саратов, 2001. - С. 6263.

2. Хирургическая тактика при повреждениях поджелудочной железы / Д. А. Александров, М.С. Громов, A.M. Скороход, П.А. Селиверстов // Военно-медицинский журнал. - 2002. - №3. - С. 53.1.

3. Скороход, A.M. Опыт лечения травм поджелудочной железы / Д.А. Александров, М.С. Громов, A.M. Скороход; Саратовский воен.-мед. ин-т. -Саратов, 2002. -9 с. - Деп. в ВИНИТИ, 951-В 2002.

4. Летальность при травмах поджелудочной железы / Скороход A.M., Александров Д.А., Татауров A.B., Дубривный Д.А. // Актуальные проблемы военной медицины и военно-медицинского образования. Сб. науч. работ. -Саратов, - 2002. - С. 73-74.

5. Скороход, A.M. Хирургическая тактика при повреждениях поджелудочной железы в клинике хирургии СВМИ / Д.А. Александров, A.M. Скороход // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ. - Саратов, 2003. - С. 36-37.

6. Анализ результатов аутопсий при летальных исходах панкреонекроза / П.А. Селиверстов, O.A. Стецюк, A.M. Скороход, И.А. Самедов // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ. -Саратов, 2003.-С. 56-58.

7. Лечебная тактика при кровотечениях, осложняющих панкреонекроз / П.А. Селиверстов, A.M. Скороход, К.А. Александрова, O.A. Стецюк // Актуальные

вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ. - Саратов, 2003. - С. 79-82.

8. Лечение панкреонекрозов с учетом клинических вариантов деструкции поджелудочной железы и забрюшинного пространства / Д.А. Александров, М.С. Громов, A.M. Скороход и др. // Военно-медицинский журнал. - 2003. - №9. -С.61.

9. Скороход. A.M., Тактика в лечении пострадавших с повреждениями поджелудочной железы / A.M. Скороход, Д.А. Александров, O.A. Стецюк // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: Материалы VI Всероссийской науч.-практ. конф. - СПб., 2003.-С. 104-105.

10. Скороход, A.M., Лечение изолированных повреждений поджелудочной железы в клинике хирургии СВМИ / A.M. Скороход, Д.А. Александров, B.C. Тарасенко // Решение проблем травматизма в территориальной зоне ответственности СВМИ: Сб. науч. работ. - Саратов. - 2006. - С.69-71.

П. Диагностика и лечение гнойных осложнений травмы поджелудочной железы / A.M. Скороход. Д.А. Александров, O.A. Стецюк, И.А. Самедов // Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции: Материмы науч. конф.. посвященной 130-летию со дня рождения В.Ф. Войно-Ясенецкого. - Саратов, 2007. - С, 54-55.

12. Закрытые повреждения поджелудочной железы / A.M. Скороход, Д.А. Александров, И.А. Самедов, O.A. Стецюк // Травма груди. Гнойно-септические и другие осложнения в хирургии: Материалы юбилейной межрегиональной науч.-практ. конф. хирургов, посвященной 40-летию хирургической службы МУЗ «1 городская больница». - Балаково, 2007. - С.103-104.

13. Оценка тяжести травмы пострадавших с повреждениями поджелудочной железы / A.M. Скороход, Д.А. Александров, И.А. Самедов, O.A. Стецюк // Травма груди. Гнойно-септические и другие осложнения в хирургии: Материалы юбилейной межрегиональной науч.-практ. конф. хирургов, посвященной 40-летию хирургической службы МУЗ «1 городская больница». -Балаково, 2007. - С.105-106.

14. Результаты хирургического лечения ранений поджелудочной железы / A.M. Скороход, Д.А. Александров, И.А. Самедов и др. // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ. -Саратов, 2007.-С.130-132.

Список принятых сокращений

ГПП - главный панкреатический проток

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

ПЖ - поджелудочная железа

ПТП - посттравматический панкреатит

Подписано в печать 08.12.08 г. Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная. Печать - ризограф. Печ. л. 1,0. Тираж 130. Заказ 123.

Оттиражировано с оригинал-макета

в ООО ЦПУ «Ризоп», 410056, г. Саратов, ул. Шевченко, 2а

Оглавление диссертации Скороход, Андрей Михайлович :: 2009 :: Саратов

1. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА (обзор литературы).

1.1. Классификация, патогенез и клиника повреждений поджелудочной железы.

1.2. Диагностика повреждений поджелудочной железы.

1.3. Лечение повреждений поджелудочной железы.

1.4. Патогенез, клиника, меры профилактики и лечение посттравматического панкреатита.

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика клинических наблюдений. Оценка тяжести травмы пострадавших.

2.2. Характеристика методов оперативного лечения и послеоперационного периода.

2.3. Характеристика экспериментальных исследований.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМОЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ КЛИНИЧЕСКИХ БАЗ САРАТОВСКОГО ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОГО ИНСТИТУТА.

3.1. Влияние различных факторов на летальность у пострадавших с травмой поджелудочной железы.

3.2. Результаты хирургического лечения пострадавших с ранениями поджелудочной железы.

3.3. Результаты хирургического лечения пострадавших с закрытой травмой поджелудочной железы.

3.4. Ранние и поздние осложнения послеоперационного периода.

3.5. Изучение результатов лечения в отдаленные сроки после операции.

4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

4.1 Моделирование изолированных повреждений поджелудочной железы.

4.2 Изменения в поджелудочной железе при нарушениях кровообращения.

5. ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Скороход, Андрей Михайлович, автореферат

Актуальность проблемы:

Закрытые повреждения и ранения живота с повреждением поджелудочной железы сопровождаются высокой (11,5 - 46%) летальностью (Вашетко Р.В., 1993; Молитвословов А.Б., 1994; Соколов В.И., 1998; Chevre F., Tschants P., 2001). Это обусловлено тяжелой травмой смежных с железой органов, кровопотерей, развитием посттравматического панкреатита и его разнообразных осложнений. Трудности ранней диагностики этой патологии связаны с недостаточной корреляцией между начальной клинической симптоматикой, результатами дополнительных методов обследования и серьезностью повреждения (Хальзов B.JI., 1996; Arvieux С. et. al., 2003; Wolf А. et. al., 2005). Несмотря на значительный прогресс в методах диагностики, совершенствование оперативной техники и интенсивной терапии частота осложнений при травме поджелудочной железы может достигать 60% и более, особенно если повреждение поздно диагностировано, либо предпринята неадекватная операция (Кулаженков С.А., 1988; Молитвословов А.Б., 1994; Хальзов В.Л., 1996; Иванов П.А., 2004; Bestoun Н.А.,2002; Gomez М.А. et. al., 2004).

Лечение пострадавших с травмой поджелудочной железы, как правило, проводится в общехирургических стационарах, часто в ночное время, в сложной медико-тактической обстановке, когда главной задачей хирурга является спасение жизни пациента. При этом тяжелое исходное состояние больного, сложность интраоперационной оценки степени повреждения органа и прогнозирования развития посттравматического панкреатита, большое число разнообразных вариантов сочетания травмы железы с повреждениями других органов определяют трудность выбора наиболее рационального метода оперативного вмешательства у конкретного пострадавшего (Ефименко Н.А., 2000; Войновский Е.А., 2004; Махнев А.В., 2004; Алиев С.А., 2006; Arvieux С., 2005; Teh S.H., 2007), поэтому решение вопроса об оптимальной хирургической тактике при травме поджелудочной железы заставляет хирургов искать наиболее эффективные пути решения данной проблемы.

Цель исследования:

Задачи исследования:

2. Выявить причины неблагоприятных результатов лечения пострадавших с травмой поджелудочной железы.

3. Изучить в эксперименте последствия различных вариантов изолированного повреждения поджелудочной железы.

Научная новизна исследования:

В эксперименте установлено, что изолированное повреждение поджелудочной железы не приводит к летальным исходам от посттравматического панкреатита.

Методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) выявлены фазные изменения средней перфузии в поджелудочной железе при развитии экспериментального посттравматического панкреатита. Установлено, что развитие макро- и микроскопических деструктивных изменений совпадает по времени с началом реперфузии в тканях. Локальная гипотермия снижает темп реперфузии и уменьшает степень деструкции поджелудочной железы.

Практическая значимость исследования:

Установлено, что при операциях по поводу повреждения поджелудочной железы целесообразно применять полуоткрытые методы дренирования с использованием двухпросветных трубок и широких полос латексной резины, интубировать тонкий кишечник, отказаться от использования тампонов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

3. Предложенная методика интраоперационной профилактики тяжелых осложнений травмы поджелудочной железы, включающая отказ от манипуляций на поврежденной железе в сочетании с активным дренированием зоны повреждения, локальную гипотермию железы и комплексное медикаментозное воздействие позволяет в общехирургическом стационаре улучшить результаты лечения пострадавших. Апробация работы:

Основные результаты работы доложены на:

VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии, «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2003); региональной научно-практической конференции «Решение проблем травматизма в территориальной зоне ответственности Саратовского военно-медицинского института» (г. Саратов, 2006); региональной научно-практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения В.Ф. Войно-Ясенецкого «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции» (г. Саратов, 2007); региональной научно-практической конференции на тему: «Острый живот» (г. Саратов, 2007); юбилейной межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию хирургической службы МУЗ «1 городская больница» (г. Балаково, 2007); межвузовской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (г. Саратов, 2008); заседании областного общества хирургов им. С.И. Спасокукоцкого (г. Саратов, 2008).

Внедрение результатов работы:

Публикации:

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 43 рисунками. Библиографический указатель на 27 страницах содержит 110 работ отечественных и 154 иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эффективность различных оперативных вмешательств при травме поджелудочной железы в общехирургическом стационаре"

ВЫВОДЫ

1. По результатам ретроспективного анализа различия результатов лечения пострадавших с травмой, поджелудочной железы после «дренирующих» и «расширенных» операций статистически не значимы. Множество вариантов сочетаний травмы поджелудочной железы с повреждениями других органов, не позволяет выделить однородные клинические группы и определить, наиболее приоритетные методы оперативных вмешательств.

3. В эксперименте изолированные ранения и закрытые повреждения поджелудочной железы не привели к летальным исходам от тяжелого посттравматического панкреатита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. При ушибах и поверхностных разрывах (ранениях) поджелудочной железы показано рассечение её капсулы для ревизии и опорожнения гематомы. Раны паренхимы ушивать не следует, в случае кровотечения из раны прецизионно прошить сосуд атравматической иглой. При повреждении главного панкреатического протока показано наружное дренирование дистального и проксимального его концов. Если дренировать поврежденный проток не удается, следует подвести к разрыву поджелудочной железы двухпросветные дренажи для аспирации отделяемого и формирования наружного панкреатического свища. При панкреатодуоденальной травме -ушивание раны двенадцатиперстной кишки, исключение её из пассажа содержимого (путем наложения заглушки по Шалимову и гастроэнтероанастомоза), холецистостомия, стволовая ваготомия и широкое активное дренирование зоны повреждения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Скороход, Андрей Михайлович

1. Александров, Д.А. Пути оптимизации хирургического лечения больных различными формами панкреонекроза: Дис. докт. мед. наук / Д.А. Александров; Саратовский воен.-мед. ин-т. Саратов, 2004. - 296 с.

2. Алиев, С.А. Хирургическая тактика при повреждениях поджелудочной железы / С.А. Алиев // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 2004. - №163(4). - С. 33-38.

3. Алиев, С. А., Хирургическая тактика, профилактика и лечение осложнений при повреждениях поджелудочной железы / С.А. Алиев, Э.С. Алиев // Хирургия. 2006. - №8. - С. 43-50.

4. Альперович, Б.И., Хирургическое лечение травматических повреждений поджелудочной железы / Б.И. Альперович, В.Ф. Цхай, М.Е. Марьина // Анналы хир. гепатологии. 2002. - Т.7. - №1. - С. 45-51.

5. Анисимов, А.Ю. Хирургическая тактика при повреждении поджелудочной железы / А.Ю. Анисимов, Ю.В. Бондарев, Ф.Ш. Галяутдинов // Анналы хир. гепатологии. -2000. -Т.5. №2. - С. 157-158.

6. Бабаев, А.А. Лечение травматических повреждений ПЖ / А.А. Бабаев, Н.С. Сафронов // Материалы Российско Германского симпозиума "Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков". - М., 2000. - С. 10-11.

7. Бежин, А.И. Патогенетическое обоснование операций на поджелудочной железе при её травме и панкреатите, профилактика и лечение послеоперационных осложнений: Дис. докт. мед. наук. Воронеж, 1995. -271 с.

8. Белобородов, В.Б. Проблемы антибактериальной терапии тяжелых и осложненных абдоминальных инфекций / В.Б. Белобородов // Хирургия. Приложение к журналу Consilium-medicum. 2006. - Т.08. - №2. - С. 9-13.

9. Белоконев, В. И, Особенности клиники, тактики и хирургического лечения повреждений органов левого поддиафрагмального пространства / В.И. Белоконев, А.А. Терехин, Е.П. Измайлов и др. // Хирургия. 2006. - №8. -С. 38-42.

10. Берлиба, С. Особенности диагностики и лечения травматических повреждений поджелудочной железы: Автореф. дис. докт. мед. наук / С. Берлиба. Кишинев, 2006. - 25 с.

11. Боженков, Ю.Г. Профилактика панкреатита при повреждении пожелудочной железы / Ю.Г. Боженков, С.А. Шалин // Хирургия. 2003. -№2. - С. 49-52.

12. Брискин, Б.С. Профилактика и лечение гнойно-некротических осложнений панкреонекроза / Б.С. Брискин // Российский журн. гастроэнтерол., гепатол., панкреатол. -2005. Т. 15. -№1. - С. 50-58.

13. Бутров, А.В. Раннее энтеральное питание в комплексной интенсивной терапии больных с острым некротическим панкреатитом / А.В. Бутров, М.М. Гатагажева, А.Ю. Борисов // Хирургия. Приложение к журналу Consilium medicum. 2006. - Т. 08, N 1.

14. Вашетко, Р.В. Морфология местных и общих патологических процессов при остром панкреатите (в приложении к патогенезу, клинике, диагностике): Дис. докт. мед. наук / Р.В. Вашетко. СПб., 1993. - 356 с.

15. Вередченко, В.А. Диагностическая и лечебная видеолапароскопия при повреждениях поджелудочной железы / В.А Вередченко, В.Е. Розанов // Эндоскопическая хирургия. 2002. - №3. - С. 9.

16. Вередченко, В.А. Оптимизация лечебно-диагностической тактики при сочетанной травме поджелудочной железы: Дис. канд. мед. наук / В.А. Вередченко. М., 2000. - 139 с.

17. Веронский, Г.И. Лечение полных разрывов поджелудочной железы и их осложнений / Г.И. Веронский, С.Г. Штофин // Хирургия. 1999. - №4. - С. 36-39.

18. Войновский, В.А. Огнестрельные ранения поджелудочной железы / В.А. Войновский, О.А. Шарова, А.Е. Войновский // Хирургия. 2001. - №10. -С. 70-71.

19. Гринев, М.В. Острые заболевания желчных протоков и поджелудочной железы у пострадавших с тяжелыми травмами и шоком / М.В. Гринев, В.А. Окуличев, А.Д. Толстой // Вестн. хир. 1989. - Т.143. - №11. - С. 71-74.

20. Данилов, М.В. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей / М.В. Данилов, В.Д. Федоров. М.: Медицина, 1995. - 512 с.

21. Диагностика и лечение повреждений поджелудочной железы: Автореф. дис. канд. мед. наук / В.Н. Махутов. Иркутск, 2004. - 25 с.

22. Диагностика и лечение сочетанных повреждений поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки / П.А. Иванов, А.В. Гришин, Д.А. Корнеев, С.А. Зиняков // Скорая мед. помощь. 2004. - №3. - С. 158-159.

23. Диагностика нарушений микрогемодинамики при остром панкреатите / Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев, А;А. Вахрунин // Методология флоуметрии, 1997 г.-С. 93-106.

24. Диагностический и лечебный алгоритм при сочетанной закрытой травме живота с повреждением поджелудочной железы / Я.Г. Колкин, В.В. Хацко, И.В. Мухин и др. // Скорая медицинская помощь. 2004. - №3. - С. 169170.

25. Долгушин, Н.Е. Экстренная панкреатодуоденальная резекция при закрытой травме живота / Н.Е. Долгушин, Д.В. Баранов // Вестн. хир. 1996. - №2. -С. 58-59.

26. Ерамишанцев, А.К. Травматические повреждения поджелудочной железы / А.К. Ерамишанцев, А.Б. Молитвословов, А.В. Филин // Хирургия. 1994. -№4.-С. 13-17.

27. Ефименко, Н.А. Хирургическая тактика при хроническом посттравматическом панкреатите / Н.А. Ефименко, В.Е. Розанов, В.А. Вередченко // Материалы Российско Германского симпоз. "Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков". — М., 2000. - С. 54-55.

28. Жадкевич, М.М. Нарушение гемодинамики при экспериментальном панкреатите / М.М. Жадкевич, В.Е. Богдатьев, В.А. Кубышкин // Хирургия. 1982.-№5.-С. 30-34.

29. Жадкевич, М.М. Транспорт кислорода при экспериментальном панкреатите / М.М. Жадкевич, В.Е. Богдатьев, В.А. Кубышкин // Вестн. хирургии. 1981. - №9. - Т. 127. - С. 52-57.

30. Жук, И.Г. Анатомо-экспериментальное обоснование микрохирургических вмешательств при повреждениях поджелудочной железы: Дис. канд. мед. наук / И.Г. Жук. Гродно, 1986. - 187 с.

31. Западнюк, И.П. Лабораторные животные: разведение, содержание, использование в эксперименте / В.И. Западнюк, Е.А. Захария. Киев: Издательское объединение «Вища школа», 1974. - 2-е изд. - 304 с.

32. Захарова, И.В. Строение поджелудочной железы крысы в норме и после воздействия гравитационных перегрузок: Автореф. дис. канд. мед. наук / И.В. Захарова. СПб, 2006. - 22 с.

33. Иванов, П.А. Хирургическая тактика при дуоденальной травме / П.А. Иванов, А.В. Гришин // Хирургия. 2004. - №12. - С. 28-34.

34. Капралов, С.В. Клинико-экспериментальное обоснование эндохирургической тактики при кровоточащей гастродуоденальной язве: Дис. докт. мед. наук / С.В. Капралов; Саратовский гос. мед. ун-т. -Саратов, 2007. 249 с.

35. Климов, А.Е. Панкреатодуоденальная резекция при проникающем колото-резаном ранении живота / А.Е. Климов, М.А. Манкаров // Хирургия. -2006.-№5.-С. 51-52.

36. Копылов, А.Б. Острый панкреатит в постшоковом периоде у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой: Автореф. дис. канд. мед. наук / А.Б. Копылов. М., 2003. - 22 с.

37. Костюченко, А.Л. Неотложная панкреатология: Справочник для врачей, изд. 2-е, испр. и доп. / А.Л. Костюченко, В.И. Филин СПб.: Изд-во "Деан", 2000.-480 с.

38. Костюченко, А.Л. Энтеральное искусственное питание в клинической медицине / А.Л. Костюченко, О.Г. Железный, А.К. Шведов. -Петрозаводск, 2001. 202 с.

39. Крупаткин, А.И. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови: Руководство для врачей / А.И. Крупаткин, В.В.Сидоров. М.: ОАО Изд-во "Медицина", 2005. - 256 с.

40. Кудрявцев, Б.П. Применение СО-2 лазера при хирургической обработке огнестрельных ранений печени и поджелудочной железы: Дис. канд. мед. наук / Б.П. Кудрявцев. М., 1989. - 142 с.

41. Кулаженков, С.А. Повреждения поджелудочной железы / С.А. Кулаженков, В.Н. Федоров // Хирургия. 1992. - С. 51-57.

42. Кулаженков, С.А. Травматический панкреатит (клинико-экспериментальное исследование): Дис. докт. мед. наук / С.А. Кулаженков. М., 1988.-411 с.

43. Лазерно-допплеровский метод исследования капиллярного кровотока / В.И. Козлов, В.Ф. Морсков, В.И. Кишко др. // Известия Академии Наук, сер. Физическая. Т.59. -№6. - 1995. - С. 179-182.

44. Лечебно-диагностическая тактика при огнестрельных ранениях поджелудочной железы / Е.А. Войновский, М.М. Аббакумов, А.Ю. Васильев, А.Е. Войновский // Хирургия. 2004. - №1. - С. 11-14.

45. Лосев, Р.З. Роль искусственной локальной гипотермии в комплексном лечении больных с панкреонекрозом / Р.З. Лосев, М.Б. Хмара, Н.Ю. Шанина, И.В. Горфинкель. Саратов, 2003. - Режим доступа: http//www.rae.ru/use/pdl72003/ll/Losev.pdf

46. Маев, И. Лекарственная терапия хронического панкреатита / И. Маев, Ю. Кучерявый // Мед. газета. 2005. - № 30-31.

47. Малоинвазивная хирургия поджелудочной железы / А.Н Лотов // Росссийский журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002. - №2. -С. 80-83.

48. Маркизов, П.В. Экспериментальная фармакотерапия полисахаридным комплексом алоэ древовидного повреждений поджелудочной железы: Дис. канд. мед. наук / П.В. Маркизов. Улан-Уде., 2000. - 120 с.

49. Махнев, А.В. Тактика хирургического лечения травм поджелудочной железы / А.В. Махнев, А.И. Созонов, В.М. Мусин // Скорая мед. помощь. -2004.-№3,-С. 179-180.

50. Молитвословов, А.Б. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение посттравматического панкреатита / А.Б. Молитвословов, А.В. Филин // Хирургия. 1994. - №4. - С. 10-12.

51. Недолужко, И.Ю. Значение вариантов кровоснабжения тела и хвоста поджелудочной железы при операциях на желудке / И.Ю. Недолужко, А.С. Силуянова // Вестн. РГМУ. 2003. - №2(28). - С. 60.

52. Новый способ лечения повреждений поджелудочной железы / А.В. Махнев, В.Э. Шнейдер, И.М. Япрынцев и др. // Мед. наука и образование Урала. 2008. - №3. - С. 83-85.

53. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях / Т.С. Попова, А.Е. Шестопалов, Т.Ш. Тамазашвили и др. М., 2002. - 319 с.

54. Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе: Постановление Правительства Российской Федерации от 25.02.2003 г. № 123.-166 с.

55. Обоснование применения криохирургического лечения при повреждениях поджелудочной железы в эксперименте / А.В. Махнев, В.Э. Шнейдер, С.А. Стрелин и др. // Мед. наука и образование Урала. 2008. - №3. - С. 85-86.

56. Одишелашвили, Г.Д. Гемостаз при повреждениях печени, селезенки, почек и поджелудочной железы: Дис. докт. мед. наук / Г.Д. Одишелашвили. — М., 1996.-226 с.

57. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: Руководство для врачей / Р.В. Вашетко, А.Д. Толстой, А.А. Курыгин и др. СПб: «Питер», 2000.-320 с.

58. Острый послеоперационный панкреатит / С.А. Кулаженков, М.А. Анисимов, В.Н. Федоров, Е.В. Кузнецов // Хирургия. 1994. - №1. - С. 610.

59. Панкреонекроз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения (результаты анкетирования хирургических клиник Российской Федерации) / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд и др. // Consilium-medicum. 2000. - Т.2. - №7. - С. 293-298.

60. Плоткин, Д.В. Современные принципы медикаментозного лечения острого панкреатита / Д.В. Плоткин, О.А. Поварихина, О.В. Беленцева // ФАРМиндекс-Практик. 2005. - Вып.7. - С. 64-74.

61. Повреждения органов панкреатодуоденальной зоны / П.А. Иванов, А.В. Гришин, Д.А. Корнеев, С.А. Зиняков // Хирургия. 2003. - №12. - С. 39-43.

62. Применение лазерной допплеровской флоуметрии в эндоскопии и эндохирургии при неотложных заболеваниях органов брюшной полости / Под ред. В.М. Тимербулатова. М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 112 с.

63. Пырлык, А.В. Редкий случай жирового панкреонекроза у пострадавшего с ранением сердца / А.В. Пырлык, И.М. Есмейкин, А.В. Зиннер // Воен.-мед.журн. 1998. -Т.319. - №10. - С. 69.

64. Розанов, В.Е. Хирургическое лечение осложненных посттравматических кист поджелудочной железы / В.Е. Розанов, В.А. Вередченко // Материалы Российско Германского симпозиума "Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков".-М., 2000.-С. 121-122.

65. Роль видеолапароскопии в диагностике и лечении повреждений поджелудочной железы / Н.А. Ефименко, В.Е. Розанов, В.Г. Романовский и др. //Анналы хир. гепатологии. 2000. - Т.5. - №2. - С. 176-177.

66. Роль препаратов соматостатина в комплексном лечении больных панкреонекрозом / М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич и др. // Хирургия. Приложение к журналу Consilium-medicum. 2005. - Т.07. -№1. - С. 69-71.

67. Рылов, А.И. Хирургическое лечение травматических повреждений поджелудочной железы / А.И. Рылов // Клин, хирургия. 2002. - №9. - С. 32-33.

68. Савченко, Е.А. Лучевая диагностика повреждений поджелудочной железы / Е.А. Савченко // Травма. 2001. - Т.2. - №2. - С. 142-145.

69. Саклаков, B.C. Диагностика и классификация повреждений поджелудочной железы / B.C. Саклаков // Хирургия. 2004. - №3. - С. 1012.

70. Салахов, З.А. Тактика хирурга при лечении ранений печени и гепатопанкреатодуоденальной зоны в условиях ВПХГ / Салахов З.А. // Воен.-мед. журнал 2001. - Т.322. - №5. - С. 40.

71. Салехов, С.А. Хирургическая тактика при разрывах головки поджелудочной железы / С.А. Салехов, А.И. Корабельников // Материалы Российско Германского симпозиума "Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков". - М., 2000. - С. 128.

72. Саркисов, К.Г. Лазерная допплеровская флоуметрия как метод оценки состояния кровотока в микрососудах / К.Г.Саркисов, Г.В.Дужак // Методология флоуметрии. 1999. - С. 9-14.

73. Соколов, В.И. Хирургические заболевания поджелудочной железы: Руководство для врачей / В.И. Соколов. М.:Медицина, 1998. - 192 с.

74. Старосек, В.Н. Холецистопанкреатостомия при травме ПЖ / В.Н. Старосек, Г.Г. Чемоданов // Клин, хирургия. 1988. - №11.- С. 57.

75. Стецюк, О.А. Выбор метода хирургического лечения осложнений панкреонекроза: Автореф. дис. канд. мед. наук / О.А. Стецюк. Саратов, 2004. - 24 с.

76. Тактические и технические аспекты в лечении повреждений поджелудочной железы / Е.Г. Григорьев, Е.Ф. Дубинин, Р.И. Расулов и др. // Бюллетень СО РАМН. 2001. - №2. - С. 84-86.

77. Тарасенко, B.C. Качество жизни и отдаленные результаты лечения больных острым панкреатитом: Дис. канд. мед. наук / B.C. Тарасенко -Саратов., 2007. — 155 с.

78. Татауров, А.В. Профилактика и лечение тяжелого острого послеоперационного панкреатита: Автореф. дис. канд. мед.наук / А.В. Татауров. Саратов, 2008. - 22 с.

79. Толстой, А.Д. Возможности "обрыва" деструктивного процесса на ранних стадиях панкреонекроза / А.Д. Толстой, Р.В. Гольцов // Хирургия. Прилож. к журналу Consilium-medicum. 2006. - Т.08. - №2. - С. 29-31.

80. Третьяк, С.И. Трансжелудочная гипотермия в комплексном лечении* острого панкреатита / С.И. Третьяк, В.В. Кирковский, Ю.В. Слободин и др. Режим доступа: http//www.itlab.anitex.by/msmi/bmm/04.2004/36.html

81. Указания по военно-полевой хирургии. М.:МО РФ ГВМУ, 2000. - 416 с.

82. Урман, М.Г. Травма живота / М.Г. Урман. Пермь: ИПК «Звезда», 2003. -259 с.

83. Успешный исход лечения после резекции ПЖ при ее травме / А.Г. Лурин, А.И. Величко // Воен.-мед. журн. 1995. - №8. - С. 25.

84. Хальзов, А.В. Сравнительная оценка эффективности различных способов хирургического лечения больных с полным поперечным разрывом поджелудочной железы: Автореф. дис. канд. мед. наук / А.В. Хальзов. -Новосибирск., 2003. 18 с.

85. Хальзов, В.Л. Диагностика, хирургическая тактика и лечение больных с повреждениями поджелудочной железы: Дис. докт. мед. наук / В.Л. Хальзов. Новосибирск, 1996.

86. Хальзов, B.JI. Панкреатические кисты у больных с изолированным разрывом поджелудочной железы / В. Л. Хальзов // Заболевания поджелудочной железы: Тез. докл. конф. Новосибирск, 1992. - С. 197-198.

87. Хирургическая тактика при повреждениях ПЖ / М.П. Королев, Ф.К. Кутушев, Ш.К. Уракчеев, Д.Б. Волков // Вестн. хир. 2000. - Т. 159. - №3. с. 40-44.

88. Хирургическое лечение изолированных повреждений поджелудочной железы / А.Г. Кононов, Б.А. Сотниченко, Н.И. Макаров, О.Н. Дмитриев // Вестн. хир. 1990. - №5. - С. 70-72.

89. Хирургическое лечение травмы поджелудочной железы: Автореф. дис. докт. мед. наук / А.Б. Молитвословов. М., 1994. - 41 с.

90. ЮЗ.Ходарева, Н.Н. Компьютерно-томографическая семиотика острых заболеваний и повреждений поджелудочной железы и их осложнений: Дис. канд. мед. наук / Н.Н. Ходарева. М., 1999. - 147 с.

91. Чирков, Р.Н. Современная структура панкреатических повреждений / Р.Н. Чирков, В.И. Васютков, B.C. Челноков // Суд.-мед. экспертиза. 2005. -№48(5). - С. 7-9.

92. Чуева, Т.В. Иммунокорригирующие эффекты фторхинолонов в условиях острого экспериментального панкреатита / Т.В. Чуева, А.И. Конопля, Д.А. Пехов // Материалы 2-й Междунар. конф. "Клинические исследования лекарственных средств". М., 2002. — С. 190-191.

93. Швецов, Р.В. Повреждения поджелудочной железы и посттравматический панкреатит: Автореф. дис. канд. мед. наук / Р.В. Швецов. Ярославль, 2003.-21 с.

94. Шевнин, В.А. Хирургическое лечение и профилактика осложнений при изолированной травме поджелудочной железы: Дис. канд. мед. наук / В.А. Шевнин. М., 1995. - 133 с.

95. Шнейдер, В.Э. Новый способ лечения больных с открытой травмой поджелудочной железы в эксперименте / В.Э. Шнейдер, В.М. Мусин, А.И. Созонов // Вестн. РГМУ. 2003. - №2(28). - С. 77-78.

96. Этическая экспертиза биомедицинских исследований: Практическое руководство / Под ред. Ю.Б. Белоусова. 1-е изд. М.: Общество клинических исследователей, 2005. 158 с.

97. ПО.Юрищев, В.А. Профилактика и лечение воспалительных осложнений травмы поджелудочной железы: Дис. канд. мед. наук / В.А. Юрищев. — Рязань., 1997.- 146 с.

98. A population-based study of pancreatic trauma in Scotland / J.M. Scollay, V.S. Yip, O.J. Garden, R.W. Parks // World Journal of Surgeiy. 2006. - № 30 (12). -P. 2136-2141.

99. A rare isolated injury of the pancreas / P. Ziman, J. Marcisin, R. Vateha et.al. // Rozhl Chir. 2004. - № 83(2). - P. 82-84.

100. A ten-year retrospective review: does pyloric exclusion improve clinical outcome after penetrating duodenal and combined pancreaticoduodenal injuries? / M.J. Seamon, P.G. Pieri, C.A. Fisher et. al. // J Trauma. 2007. - № 62(4). -P. 829-833.

101. Alanen, M. Pancreatic injuries in children / M. Alanen, O. Pajulo, M. Reunanen // Ann Chir Gynaecol. 2000. - № 89(4). - P. 277-280.

102. An isolated complete pancreatic fracture primarily diagnosed by ultrasound / F. Kantarci, B. Gurses, R. Albayrak et. al. // Ulus Travma Derg. 2004. -№ 10(2). -P. 138-140.

103. Arvieux, С. Traumatic pancreatic injuries / C. Arvieux, C. Letoublon // Ann Chir. 2005. - № 130(3).-P. 190-198.

104. Aucar, J.A. Primary repair of blunt pancreatic transaction / J.A. Aucar, J.E. Losanoff// Injury. 2004. - № 35(1). - P. 29-34.

105. Averono, P. A case of complete section of the pancreas during closed abdominal trauma / P. Averono, C. Minelli, R. Monico // Minerva-Chir. 2000. - № 55(6). -P. 459-463.

106. Beckingham, I,J. Liver and pancreatic trauma / I,J. Beckingham, J.E.J. Krige // BMJ. 2001. - № 322. - P. 783-785.

107. Bedirli, A. Surgical alternatives in complex pancreatic injuries / A. Bedirli, O. Sakrak, E.M. Sozuer // Ulus Travma Derg. 2003. - № 9(3). - P. 194-198.

108. Bigattini, D. CT of blunt trauma of the pancreas in adults / D. Bigattini, J.H. Boverie, R.F. Dondelinger // Eur-Radiol. 1999. - № 9(2). - P. 244-249.

109. Blast injury to the spleen and pancreas after a non-penetrating gunshot wound-result after 12 years / Z. Busic, D. Lemac, V. Busic, et.al. // Acta Med Croatica. 2006. - № 60(4). - P. 393-395.

110. Blunt pancreatic trauma and pseudocyst: management of major pancreatic duct injury / B.C. Lin, J.F. Fang, Y.C. Wong, N.J. Liu // Injury. 2007. - № 38(5). -P. 588-593.

111. Burton, P. Pancreatic injuries in under-age Australian rules footballers / P. Burton, E. Fenton // Emerg Med Australas. 2007. - № 19(2). - P. 160-162.

112. Chevre, F. Pancreatic injuries: diagnosis and management / F. Chevre, P. Tschantz // Rev-Med-Suisse-Romande. 2001. - № 121(5). - P. 363-366.

113. Chrysos, E. Pancreatic trauma in the adult: current knowledge in diagnosis and management / E. Chrysos, E. Athanasakis, E. Xynos // Pancreatology. 2002. -№ 2(4).-P. 365-378.

114. Cirillo, R.L. Jr. Detecting blunt pancreatic injuries / R.L. Jr. Cirillo, L.G. Koniaris // J Gastrointest Surg. 2002. - № 6(4). - P. 587-598.

115. Common bile duct and pancreatic injury after extracorporeal shock wave lithotripsy for renal stone / S.Y. Hung, H.M. Chen, Y.Y. Jan, M.F. Chen // Hepatogastroenterology. 2000. -№ 47(34). - P. 1162-1163.

116. Complete transection of the pancreas due to a single stamping injury: a case report / K. Higashitani, T. Kondo, Y. Sato et. al. // Int J Legal Med. 2001. - № 115(2).-P. 72-75.

117. Complex duodenopancreatic injuries / Alessandroni L., E.A. Adami, G. Baiano et.al. // Chir-Ital. 2001. - № 53(1). - P. 7-14.

118. Conservative surgical treatment after complete pancreatic neck rupture / V. Bridoux, H. Khalil, O. Foulatier et. al. // J Chir (Paris). 2007. - № 144(2). - P. 153-155.

119. Contrast-enhanced ultrasound in non-operative management of pancreatic injury in childhood / M. Valentino, S.S. Galloni, M.R. Rjmondi et. al. // Pediatric Radiology. 2006. - № 36(6). - P. 558-560.

120. Delayed presentation of handlebar injuries in children / J.P.H. Lam, G.J. Eunson, F.D. Munro, J.D. Orr//BMJ. -2001. — № 322. P. 1288-1289.

121. Diagnosis and management of blunt pancreatic ductal injury in the era of high-resolution computed axial tomography / S.H. Teh, B.C. Sheppard, R.J. Mullins et. al. // Am J Surg. — 2007. — № 193(5).-P. 641-643.

122. Diagnosis and treatment of pancreatic injuries in children / A. Devoitille, F. Domine, A. De Roover et. al. // Rev Med Liege. 2002. - № 57(12). - P. 760764.

123. Diagnostic and therapeutic approach to pancreatic trauma / M. Vidali, G. Doulgerakis, N. Condilis et. al. // Ann Ital Chir. 2005. - № 76(3). - P. 247250.

124. Diagnostic peritoneal lavage: accuracy in predicting necessary laparotomy following blunt and penetrating trauma / P. Henneman, J. Marx, E. Moore et al. //J. Trauma.-1990.-№ Ц.-Р. 1345-1355.

125. Dondelinger, R.F. Diagnosis of pancreatic injury: a need to improve performance / R.F. Dondelinger, J.H. Boverie, O. Cornet // JBR-BTR. 2000. -№83(4).-P. 160-166.

126. Duodenal and pancreatic injuries / P. De-Angelis, C. Bergaminelli, S. Pastore et.al. // Minerva-Chir. 2000. - № 55(4). - P. 239-245.

127. Duodeno-pancreatic trauma. About 14 cases / M.I. Beyrouti, R. Beyrouti, I. Kchaou et. al. // Tunis Med. 2005. - № 83(2). - P. 73-82.

128. Echlin, P.S. Pancreatic injury in the athlete / P.S. Echlin, W.B. Klein // Curr Sports Med Rep. 2005. - № 4(2). - P. 96-101.

129. Endoscopic treatment of pancreatic duct disruption due to blunt abdominal trauma: a case report / S. Bagci, A. Tuzun, A. Erdil et. al. // Mil Med. 2007. -№ 172(5).-P. 548-550.

130. Endoscopic ultrasound guided transgastric stenting of traumatic pancreatic pseudocyst / S. Rout, S.H. Rahman, M.B. Sheridan et.al. // JOP. 2006. - № 7(4). - P. 423-426.

131. Endoscopically placed pancreatic stent in a pacient with concomitant two locations of main pancreatic duct disruption following pancreatic trauma / C.H. Hsieh, N.J. Liu, R.J. Chen et. al. // Hepatogastroenterology. 2003. - № 50(49). -P. 269-271.

132. Fabian, T.C. Infection in penetrating abdominal trauma: risk factors and preventive antibiotics/ T.C. Fabian // Am Surg. 2002. - № 68(1). - P. 29-35.

133. Falconi, M. In vivo octreotide administration acutely reduces exocrine granule size in the human pancreas / M. Falconi, E. Caldironi // Pancreatology. 2001. -№ l.-P. 30-35.

134. Fall from a bicycle: Sixty days in the ICU! Six mounths in the hospital! / H.A. Bestoun, S.N. Mahboob, A.Y. A1 Aali, A.H. Ahmed // The Middle East Journal of Emergency Medicine. 2002. - № 1. - P. 1-6.

135. Fanta, K. Traumatic injury to the pancreas: the challenges of care in the pediatric patient / K. Fanta, B.S. Cook, L. Schweer // J Trauma Nurs. 2003. - № 10(3). - P. 72-78.

136. Focused abdominal ultrasound for blunt trauma in an emergency department without advanced imaging or on-site surgical capability / M. Shuster, R.B. Abu-Laban, J. Boyd et. al. // CJEM. 2004. - № 6. - P. 408-415.

137. Frey, Ch. F. Trauma to the pancreas and duodenum. Abdominal trauma / Ch. F. Frey // Ed. F. Blaisdell.- Stattion, N.-Y.: G. Thieme, 1982. 122 p.

138. Gavin, G. The metabolic and nutritional response to critical illness / G. Gavin, Lavery, P. Glover / Ibid. 2000. - № 6. - P. 233-238.

139. Gillams, A.R. Diagnosis of duct disruption and assessment of pancreatic leak with dynamic secretin-stimulated MR cholangiopancreatography / A.R. Gillams, T. Kurzawinski, W.R. Lees //AJR Am J Roentgenol. 2006. - № 186(2). - P. 499-506.

140. Gupta, A. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosis / A. Gupta, J.W. Stuhlfaut, K.W. Fleming // Radiographics. -2004. -№ 24(5). P. 1381-1395.

141. Harrell, D.J. Selective role for endoscopic retrograde cholangiopancreatography in abdominal trauma / D.J. Harrell, G.C. Vitale, G.M. Larson // Surg Endosc. -1998. -№ 12(5). P. 400-404.

142. Hoffmann, T.F. Protective effect of the somatostatin analogue octreotide in ischemia/reperfusion-induced acute pancreatitis in rats / T.F. Hoffmann, E. Uhl, K. Messmer // Pancreas. 1996. - № 12(3). - P. 286-293.

143. Hp38p management of traumatic pancreatic injury / A.M. Warwick, K. Goonewardene, P.R. Burton et. al. // ANZ J Surg. 2007. - №> 77 Suppl. 1 :A48

144. Ignjatovic, D. Indirect blast rupture of the pancreas with a primary unperforated blast injury of the duodenum / D. Ignjatovic, M. Ignjatovic, M. Jevtic // Vojnosanit Pregl. 2006. - № 63(2). - P. 177-179.

145. Ilahi, O. Efficacy of computed tomography in the diagnosis of pancreatic injury in adult blunt trauma patients: a single-institutional study / O. Ilahi, G.V. Bochicchio, T.M. Scalea // Am Surg. 2002. - № 68(8). - P. 704-707.

146. Imaging of pancreatic trauma / S.V. Patel, J.A. Spencer, S. el-Hasani, M.B. Sheridan // Br J Radiol. 1998. -№ 71(849).-P. 985-990.

147. Isolated main pancreatic duct injuries spectrum and management / I. Buccimazza, S.R. Thomson, F. Anderson et.al. // Am J Surg. 2006. - № 191(4).-P. 448-452.

148. Isolated pancreatic neck rupture / J. Dubois, J. Porcheron, M. Lacroix, N. Menaoui // Ann Chir. 2001. - № 126(9). - P. 863-868.

149. Kienle, A. Non-invasive determination of muscle blood flow in the extremities from laser Doppler spectra / Kienle A. // Phys. Med. Biol. 2001. - Vol. 46. - P. 1231-1244.

150. Kiss, L. Injuries to the duodenum and pancreas in 42 operated cases / L. Kiss, A. Remescu // Chirurgia (Bucur). 2001. -№ 96(1). - P. 23-35.

151. Kitka, M. Isolated complete pancreatic rupture / M. Kitka, R. Morochovic, P. Cibur // Rozhl Chir. 2002. - № 81(6).-P. 308-311.

152. Knoop, M. Successful repair of complete pancreatic rupture and subtotal duodenal avulsion after blunt abdominal trauma in childhood—a case report / M. Knoop, T. Vorwerk // Zentralbl Chir. 2003. - № 128(3). - P. 236-238.

153. Kolar, I. One early and three delayed distal pancreatectomies without splenectomy and with preservation of the splenic vessels after traumatic transection of the distal pancreas in children / I. Kolar // Eur J Pediatr Surg.2005. -№ 15(2).-P. 132-136.

154. Laparoscopic cystojejunostomy as a treatment option for pancreatic pseudocysts in children-a case report / G. Seitz, S.W. Warmann, H.J. Kirschner et. al. // Journal of Pediatric Surgery. 2006.-№ 41(12). - P. 33-35.

155. Laparoscopic spleen-preserving pancreatectomy for traumatic pancreatic transection: a case report / J.C. Li, S.S. Ng, A.Y. Teoh, K.L. Leung // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2006. - № 16(1). - P. 41-43.

156. Laparoscopic treatment for peripheral pancreatic duct injury after blunt abdominal trauma: report of a case / H. Michiaki, M. Yoshinori, K. Toshifumi et. al. // Surgery Today. 2002. - № 32(7). - P. 659 - 662.

157. Laparoscopic treatment for peripheral pancreatic duct injury after blunt abdominal trauma: report of a case / M. Hata, Y. Murao, T. Konobu et. al. // Surg Today. 2002. - № 32(7). - P. 659-662.

158. Lesser-sac lavage for intraoperative detection of blunt pancreatic duct injury / Y.P. Hsu, R.J. Chen, J.F. Fang et. al. // Hepatogastroenterology 2007. - № 54. -P. 570-577.

159. Long-term results of endoscopic stent in the management of blunt major pancreatic duct injury / B.C. Lin, N.J. Liu, J.F. Fang, Y.C. Kao // Surg Endosc.2006.-№20(10).-P. 1551-1555.

160. MacEneaney, P. Update on magnetic resonance cholangiopancreatography / P. MacEneaney, M.T. Mitchell, R. McDermott // Gastroenterol Clin North Am. -2002. № 31 (3). - P. 731 -746.

161. Madiba, Т.Е. Favourable prognosis after surgical drainage of gunshot, stab or blunt trauma of the pancreas see comments. / Т.Е. Madiba, T.R. Mokoena // British Journal of Surgery. 1995. - № 82(9). - P. 1236-1239.

162. Mainly abdominal "complex" polytrauma. Considerations on surgical strategy and clinical case report / E.S. Zito, G. Romagnuolo, M. Maglio et. al. // Ann Ital Chir. 2006. - № 77(1). - P. 33-38.

163. Mallick, I.H. Pancreatic trauma from a book / I.H. Mallick, M.H. Thoufeeq // JOP. 2004. - № 5(4). - P. 217-219.

164. Management of a pancreatic duct injury with an endoscopically placed stent / S.M. Cattaneo, J.D. Sedlack, A.N. Kalloo, K.D. Lillemoe // Surgery. 2004. -№ 135(6).-P. 690-692.

165. Management of blunt duodenal injuries / S. Sriussadaporn, R. Pak-art, S. Sriussadaporn, K. Kritayakirana // J Med Assoc Thai. 2004. - № 87(11). - P. 1336-1342.

166. Management of blunt major pancreatic injury / B.C. Lin, R.J. Chen, J.F. Fang et. al. // J Trauma. 2004. - № 56(4). - P. 774-778.

167. Management of pancreatic trauma / E. Degiannis, M. Glapa, S.P. Loukogeorgakis, M.D. Smith // Injury. 2008. - № 39(1). - P. 21-29.

168. Management of pancreatic trauma and its consequences—guidelines or individual therapy? / H. Cerwenka, H. Bacher, A. El-Shabrawi et. al. // Hepatogastroenterology. 2007 - № 54. - P. 581-584.

169. Management of penetrating pancreatic trauma: an 11-year experience of a level-1 trauma center / J.C. Vasquez, R. Coimbra, D.B. Hoyt, D. Fortlage // Injury. -2001.-№32(10).-P. 753-759.

170. Menger, M.D. Ischemia-reperfusion-induced pancreatic microvascular injury. An intravital fluorescence microscopic study in rats see comments. / Menger, M.D., H. Bonkhoff, B. Vollmar//Dig. Dis. Sci. 1996. -№ 41(5). - P. 821822.

171. MR imaging in the evaluation of blunt pancreatic trauma / M.A. Gomez, M. Besson, B.M. Scotto et. al. //J Radiol. 2004. - № 85(4), Pt 1. - P. 414-417.

172. Non-operative management of blunt abdominal traumas / C. Marmorale, G. Guercioni, W. Siquini et. al. // Chir Ital. 2007. - № 59(1). - p. 1-15.

173. Nonoperative management of blunt pancreatic injury in childhood / K. Kouchi, M. Tanabe, H. Yoshida et. al. // J Pediatr Surg. 1999. - № 34(11). - P. 17361739.

174. Nonoperative treatment of traumatic pancreatic duct disruption in children with an endoscopically placed stent / A. Cay, M. Imamoglu, O. Bektas et. al. //J Pediatr Surg. -2005. -№ 40(12). P. 9-12.

175. Paediatric blunt abdominal trauma: challenges of management in a developing country / L.B. Chirdan, A.F. Uba, S.J. Yiltok, V.M. Ramyil // Eur J Pediatr Surg.- 2007. № 17(2). - P. 90-95.

176. Panasenko, S.I. Diagnosis of pancreatic injuries in closed combined trauma / S.I. Panasenko, N.M. Baramiia, V.M. Dorosh // Klin Khir. 2003. - № 8. - P. 1619.

177. Pancreatic injuries during laparoscopic urologic surgery / I.M. Varkarakis, M.E. Allaf, S.B. Bhayani et. al. // Urology. 2004. - № 64(6). - P. 1089-1093.

178. Pancreatic injury in blunt abdominal trauma: early versus late diagnosis and surgical management / L. Haulik, B. Toth, A. Issekutz, B. Gartner // Magy Seb.- 2001. № 54(5). - P. 309-313.

179. Pancreatic injury in severe trauma: early diagnosis and therapy improve the outcome / J.M. Mayer, R. Tomczak, B. Rau et. al. // Dig Surg. 2002. - № 19(4).-P. 291-297.

180. Pancreatic injury: an unusual complication of laparoscopic cholecystectomy / F.D. Apaydin, T. Colak, C. Ozer et.al. // Surg Endosc. 2001. - № 15(12). - P. 1488.

181. Pancreatic rupture following a bull-head caused blunt abdominal trauma / S. Farese, A.S. Scardigno, A. Guglielmi et. al. // Chir Ital. 2003. - № 55(2). - P. 283-286.

182. Pancreatic stent placement for duct disruption / J.J. Telford, J.J. Farrell, J.R. Saltzman et.al. // Gastrointest Endosc. 2002. - № 56(1). - P. 18-24.

183. Pancreatic transection from blunt abdominal trauma: early versus delayed diagnosis and surgical management / A. Olah, A. Issekutz, L. Haulik, R. Makay // Dig Surg. 2003. - № 20(5). - P. 408-414.

184. Pancreatic trauma / C. Arvieux, F. Guillon, Ch. Letoublon, M. Oughriss //J Chir (Paris). 2003. - № 140(5). - P. 261-269.

185. Pancreatic trauma in children / A.S. Jacombs, M. Wines, A.J. Holland et. al. // J Pediatr Surg. 2004. - № 39(1). - P. 96-99.

186. Pancreatic trauma in Scottish children / C.A. Graham, S.J. O' Toole, A.J.M. Watson et. al. // J.R.Coll.Surg.Edinb. 2000. - № 45. - P. 223-226.

187. Pancreatic trauma: a case report / G. La Greca, G. Castello, F. Barbagallo et.al. // Chir. Ital. 2006. -№ 58(1). - P. 93-99.

188. Pancreaticoduodenectomy in the management of pancreatic and duodenal injuries / G. Icoz, P. Tuncyurek, M. Kilic et. al. // Ulus Travma Derg. 2002. -№8(2).-P. 90-93.

189. Pancreaticoduodenectomy: a rare procedure for the management of complex pancreaticoduodenal injuries / J.A. Asensio, P. Petrone, G. Roldan et. al. // J Am Coll Surg. 2003. - № 197(6). - P. 937-942.

190. Pancreatographic classification of pancreatic ductal injuries caused by blunt injury to the pancreas / T. Takishima, M. Hirata, Y. Kataoka et. al. // J Trauma. -2000. № 48(4). - P. 745-751.

191. Pediatric pancreatic trauma: predictors of nonoperative management failure and associated outcomes / K.D. Mattix, M. Tataria, J. Holmes et. al. // Journal of Pediatric Surgery. 2007. - № 42(2). - P. 340-344.

192. Pharmacologic treatment can prevent pancreatic injury after ERCP: a metaanalysis / A. Andriulli, G. Leandro, G. Niro et. al. // Gastrointest Endosc. -2000.-№51(1).-P. 1-7.

193. Post traumatic injuries of the duodenum and/or pancreas. Perioperative management / M.D. Beye, О. Kane, E. Diouf et. al. // Dakar Med. 2002. - № 47(1).-P. 27-29.

194. Post-traumatic duodenopancreatectomy in a child / F.T. Salman, A. Emre, L. Abbasoglu, S. Carilli // Eur J Pediatr Surg. 2004. - № 14(4). - P. 287-289.

195. Posttraumatic pancreatic fistula: successful endoscopic stent placement / M. El Alaoui, D. Olivie, M. Pagenault et. al. // Presse Medicale. 2006. - № 35(12), Pt l.-P. 1831-1834.

196. Predictors of morbidity after traumatic pancreatic injury / L.S. Kao, E.M. Bulger, D.L. Parks et. al. // J Trauma. 2003. - № 55(5). - P. 898-905.

197. Predictors of outcome in pancreatic duct disruption managed by endoscopic transpapillary stent placement / S. Varadarajulu, T.C. Noone, R. Tutuian et. al. // Gastrointest Endosc. 2005. -№ 61(4). - P. 568-575.

198. Rawls, D.E. Pancreatic trauma: an unusual soccer injury / D.E. Rawls, M.D. Custer// South-Med-J. 2001. -№ 94(7). - P. 741-743.

199. Recent trends in the management of combined pancreatoduodenal injuries / P.P. Lopez, R. Benjamin, M. Cockburn et. al. // Am Surg. 2005. - № 71(10). - P. 847-852.

200. Reynolds, E.M. Laparoscopic distal pancreatectomy for traumatic pancreatic transaction / E.M. Reynolds, A.J. Curnow // J Pediatr Surg. 2003. - № 38(10). -P. 7-9.

201. Rickard, M.J. Pancreatic and duodenal injuries: keep it simple / M.J. Rickard, K. Brohi, P.C. Bautz // ANZ J Surg. 2005. - № 75(7). - P. 581-586.

202. Rosen, M. Application of a new collagen-based sealant for the treatment of pancreatic injury / M. Rosen, R.M. Walsh, J.R. Goldblum // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.- 2004. -№ 14(4).-P. 181-185.

203. Rouge-Maillart, C. Fatal blunt pancreatic trauma secondary to assault and battery: a case report / C. Rouge-Maillart, A. Tracqui, M.C. Tortel // Int J Legal Med. 2001. -№ 115(3).-P. 162-164.

204. Ruszinko, V. Pancreatic injury from blunt abdominal trauma in childhood / V. Ruszinko, P. Willner, A. Olah // Acta Chir Belg. 2005. - № 105(3). - P. 283286.

205. Sadovsky, R. Significance of serum amylase levels after pancreatic injury. (Tips from Other Journals) / R. Sadovsky // Am.Fam.Physician. 1998. - № 1. - P. 1.

206. Sato, M. Reevaluation of ultrasonography for solid-organ injury in blunt abdominal trauma / M. Sato, H. Yoshii // J Ultrasound Med. 2004. - № 23(12). -P. 1583-1596.

207. Sayad, P. Laparoscopic distal pancreatectomy for blunt injury to the pancreas / P. Sayad, R. Cacchione, G. Ferzli // Surg Endosc. 2001. - № 15(7). - P. 759.

208. Schroeppel, T.J. Diagnosis and management of blunt abdominal solid organ injury / T.J. Schroeppel, M.A. Croce // Curr Opin Crit Care. 2007. - № 13(4). -P. 399-404.

209. Sequential CT evaluation of isolated non-penetrating pancreatic trauma / P.S. Brestas, D. Karakyklas, J. Gardelis et. al. // JOP. 2006. - № 7(1). - P. 51-55.

210. Serum amylase and lipase alone are not cost-effective screening methods for pediatric pancreatic trauma / W.T. Adamson, A. Hebra, P.B. Thomas et. al. // J Pediatr Surg. 2003. - № 38(3). - P. 354-357.

211. Serum amylase level on admission in the diagnosis of blunt injury to the pancreas: its significance and limitations / T. Takishima, K. Sugimoto, M. Hirata et.al. // Ann.Surg. 1997. - № 226(1). - P. 70-76.

212. Servaes, S. Characteristic pancreatic injuries secondary to child abuse / S. Servaes, J.O. Haller // Emerg. Radiol. 2003. - № 10(2). - P. 90-93.

213. Spleen-preserving distal pancreatectomy for pancreatic trauma: a series of six cases / T.D. Yadav, S.K. Natarajan, V.M. Kishore et. al. // JOP. 2007. - № 8(4). - P. 422-428.

214. Spontaneous closure of a persistent post-traumatic pancreatic fistula in a child: incidental therapeutic effect of ERCP / C.R. Thambidorai, S. Ismail, K.Y. Chan et. al. // Med J Malaysia. 2004. - № 59(1). - P. 120-122.

215. Stringer, M.D. Pancreatic trauma in children / M.D. Stringer // Br J Surg. -2005. № 92(4). - P. 467-470.

216. Stringer, M.D. Pancreatitis and pancreatic trauma / M.D. Stringer // Semin Pediatr Surg. 2005. - № 14(4). - P. 239-246.

217. Subramanian, A. The management of pancreatic trauma in the modern era / A. Subramanian, C.J. Dente, D.V. Feliciano // Surg Clin North Am. 2007. - № 87(6).-P. 1515-1532.

218. Successful treatment for combined pancreatoduodenal injury by a second-stage pancreatojejunostomy following pancreatoduodenectomy / Y. Sekino, A. Kobayashi, S. Takagi et. al. // Hepatogastroenterology. 2004. - № 51(60). - P. 1674-1675.

219. Surgical management of major pancreatic injury in children / J. Snajdauf, M. Rygl, J. Kalousov6, et.al. // Eur J Pediatr Surg. 2007. - № 17(5). - P. 317-321.

220. Surgical management of transected injury to the pancreatic neck / D.Q. Mu, Q.H. Dong, S.Y. Peng et. al. // Chin J Traumatol. 2003. - № 6(4). - P. 205208.

221. Talving, P. Civilian duodenal gunshot wounds: surgical management made simpler / P. Talving, A.J. Nicol, P.H. Navsaria // World J Surg. 2006. - № 30(4).-P. 488-494.

222. Techniques, indications and early results of splenic preservation during left pancreatectomy / P. Bernard, E. Letessier, F. Denimal et.al. // Ann Chir. 2002. -№ 127(9).-P. 697-702.

223. Testoni, P.A. Endoscopic stenting in benign pancreatic diseases / P.A. Testoni // J Pancreas. 2007. - № 8(1). - P. 141-150.

224. The course of traumatic pancreatitis in a patient with pancreas divisum: a case report / E.G. Chryssou, P. Prassopoulos, J. Mouzas et. al. // BMC Gastroenterolgy. 2003. - № 3(1). - P. 1-4.

225. The management of complex pancreatic injuries / J.E. Krige, S.J. Beningfield, A.J. Nicol, P. Navsaria // S Afr J Surg. 2005. - № 43(3). - P. 92-102.

226. The post-traumatic pancreatitis: about four cases / M. Faroudy, A. Mosadik, S. Mouelhi et.al. // Ann Fr Anesth Reanim. 2006. - № 25(6). - P. 652-656.

227. The role of endoscopic retrograde pancreatography in the treatment of traumatic pancreatic duct injury / H.S. Kim, D.K. Lee, I.W. Kim et.al. // Gastrointest-Endosc. 2001. - № 54(1). - P. 49-55.

228. The use of MRCP in the detection of pancreatic injuries after blunt trauma / A. Ragozzino, R. Manfredi, M. Scaglione et. al. // Emerg Radiol. 2003. - № 10(1).-P. 14-18.

229. The value of endoscopic diagnosis and the treatment of pancreas injuries following blunt abdominal trauma / A. Wolf, J. Bernhardt, M. Patrzyk, C.D. Heidecke // Surg Endosc. 2005. - № 3. - P. 11.

230. Traumatic lesions of the pancreas: diagnosis and treatment / M. Travaglini, F. Caponnetto, A. Cinque et. al. // Chir Ital. 2001. - № 53(5). - P. 673-680.

231. Traumatic pancreatic duct injury in children: minimally invasive approach to management / C.H. Houben, N. Ade-Ajayi, S. Patel et. al. // J Pediatr Surg. -2007. № 42(4). - P. 629-635.

232. Traumatic rupture of the pancreas and duodenum in pre-existing penetrating duodenal ulcer / W. Schroder, I. Kruger, S.P. Monig, A.H. Holscher // Zentralbl-Chir. 2000. - № 125(5). - P. 464-466.

233. Traumatic rupture of the pancreatic isthmus complicated by concomitant rupture of the duodenum and right kidney / A.P. Campagnoni, D. Cossard, F. Biandrate et. al. // Chir Ital. 2005. - № 57(1). - P. 109-113.

234. Travers, B. Rupture of the pancreas / Travers B. // Lancet. 1827. - № 12. - P. 384.

235. Trede, M. Surgery of the pancreas / M. Trede, D. Carter. Hardbound, 1998. -725 p.

236. Venkatesh, S.K. CT of blunt pancreatic trauma-A pictorial essay / S.K. Venkatesh, J.M. Wan // Eur J Radiol. 2007 - № 18. P. 132-140.

237. Wittendorff, H.E. Blunt isolated pancreas trauma.Diagnostic problems a clinical and radiological challange / H.E. Wittendorff, E.M. Fallentin, M.B. Hansen // Ugeskr laeger. - 2002. - № 164. - P. 2760-2764.

238. Wright, M.J. Blunt pancreatic trauma: a difficult injury / M.J. Wright, C. Stanski // South-Med-J. 2000. - № 93(4). - P. 383-385.

239. Wu, C. Laparoscopic removal of a pancreatic foreign body / C. Wu, E.S. Hungness // JSLS. 2006. - № 10(4). - P. 541-543.

240. Wun, L.P. Tsl9p study of the pattern of intra-abdominal solid organ injury a five-year central australia experience / L.P. Wun, J. Jacob, F. Boseto // ANZ J Surg. - 2007. - № 77. - Suppl. 1 :A97

241. Yadav, T.D. Pancreas-sparing duodenectomy for trauma / T.D. Yadav, R. Kaushik // Trop Gastroenterol. 2004. - № 25(1). - P. 34-35.

242. Yadav, T.D. Spleen preserving distal pancreatectomy for blunt abdominal trauma-a case report / T.D. Yadav, R. Khare, R. Kaushik // Trop Gastroenterol. -2002.-Vol. 23.-№4.-P. 196-197.

243. Zamiatin P.N. Choice of surgical tactics in patients with multiple trauma and predominant injury of hollow abdominal organs, diaphragm, and pancreas / P.N. Zamiatin // Klin Khir. 2004. - № 8. - P. 26-28.

244. Zerbib, P. Blunt pancreatic fractures / P. Zerbib, A. Brams, J. Chambon P. // Ann-Chir. -2001. -№ 126(5). P. 421-426.

245. Zhang, S.H. Diagnosis and treatment of pancreatic trauma / S.H. Zhang, S.M. Wang, J.W. Li // Chin J Traumatol. 2005. - № 8(5). - P. 303-305.

Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность различных оперативных вмешательств при травме поджелудочной железы в общехирургическом стационаре

Оглавление диссертации Скороход, Андрей Михайлович :: 2009 :: Саратов

Введение диссертации по теме "Хирургия", Скороход, Андрей Михайлович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Скороход, Андрей Михайлович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций